Quy trình – Bệnh việnThanh Oai

Tác dụng của bó bột trong điều trị bảo tồn trong chấn thương chỉnh hình là điều không phải bàn cãi. Ngay cả ở các nước phát triển, trình độ phẫu thuật có tiến bộ đến mấy thì việc bó bột điều trị bảo tồn cũng vẫn được coi trọng. Nhưng nếu việc bó bột không được chuẩn bị tốt, đặc biệt nếu không tuân thủ những nguyên tắc nghiêm ngặt thì có thể xảy ra những tai biến đáng tiếc. Tai biến của bó bột có nhiều, với nhiều mức độ khác nhau, nhẹ là mất hoặc giảm chức năng của chi, nặng hơn là cắt cụt, nặng nữa có thể nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân gây suy đa tạng dẫn đến tử vong. Nguyên nhân của tai biến do bó bột có thể do khách quan (có tổn thương sẵn từ lúc đầu), nhưng cũng có thể gây ra do sự thiếu hiểu biết hoặc thái độ cẩu thả, tắc trách của thầy thuốc.

Chúng tôi chia tai biến của bó bột ra 3 loại sau, theo thời gian:

1. Tai biến tức thì

Choáng (shock) do đau đớn trong quá trình nắn, bó bột.
Choáng phản vệ do thuốc tê, thuốc mê.
Co thắt khí phế quản, hội chứng xâm nhập hoặc hiện tượng trào ngược khi người bệnh gây mê, ngừng thở, ngừng tim dẫn đến tử

2. Tai biến sớm

Tổn thương mạch máu, thần kinh. Ở chi trên có thể gặp tổn thương động mạch cánh tay, thần kinh giữa, thần kinh quay, thần kinh trụ, đám rối thần kinh cánh tay. Ở chi dưới có thể gặp ở động mạch khoeo, động mạch chầy sau, thần kinh mác chung… (tuy hiếm xảy ra).
Xương chọc ra gây gẫy hở thứ phát: lúc đầu là gẫy kín, nhưng do thiếu cẩn thận hoặc động tác vận chuyển hoặc kéo nắn thô bạo có thể làm đầu xương nhọn chọc thủng da gây gẫy hở (thường là gẫy hở độ 1).
Gẫy thêm xương, đặc biệt với người bệnh cao tuổi và người có bệnh lý về xương (ví dụ có thể ban đầu là chỉ gẫy xương chầy đơn thuần, nhưng nắn thô bạo có thể làm gẫy thêm xương mác, hay ở những người bệnh cao tuổi xương loãng khi nắn trật khớp vai không cẩn thận có thể làm gẫy xương cánh ..).
Phù nề, rối loạn dinh dưỡng, hội chứng chèn ép khoang cấp gây hoại tử chi có thể xảy ra (bó bột cấp cứu không rạch dọc bột, không theo dõi sát để nới bột kịp thời, không tổ chức khám lại, không dặn dò hướng dẫn người bệnh phối hợp cùng thầy thuốc theo dõi và săn sóc người bệnh…).
Gây liệt tủy với gẫy cột sống không vững (kéo nắn cột sống thô bạo có thể gây đứt tủy, dập tủy, phù nề tủy gây liệt tủy, đặc biệt nguy hiểm ở tủy cổ).

3. Tai biến muộn

Rối loạn dinh dưỡng bán cấp và rối loạn dinh dưỡng từ từ: không đến mức độ làm hoại tử chi nhưng để lại hậu quả đáng tiếc: sưng nề kéo dài, cứng khớp, ảnh hưởng đến cơ năng của
Thiếu máu bán cấp và mãn tính còn gây xơ hóa các cơ, cơ không còn độ chun giãn đàn hồi nữa, đó chính là biểu hiện của hội chứng Volkmann, Sudeck… Sau này điều trị rất khó khăn, tốn kém, mà kết quả cuối cùng cũng không được như ý muốn.
Can lệch: do nắn không tt, bất động không đúng quy cách…
Khớp giả: do nắn không tốt, bất động chưa đủ thời gian, do tuổi cao, do không được tư vấn về chế độ ăn uống cũng như hướng dẫn cách tập trong và sau thời gian mang bột.
Viêm xương: do gẫy xương hở, tụ máu nhiễm trùng, loét do tỳ đè…

II. PHÒNG NGỪA TAI BIẾN DO BÓ BỘT

Để giảm thiểu tối đa các tai biến của bó bột chúng ta phải:

1. Thăm khám kỹ người bệnh trước khi bó bột

1.1. Tình trạng toàn thân

Tình trạng chung:

+ Tri giác (dựa vào thang điểm Glasgow, ở người bình thường:15 điểm): để tránh tình trạng thầy thuốc mải nắn bó bột, người bệnh hôn mê dẫn đến tử vong mà không biết, hoặc nắn gây đau dẫn đến hậu quả người bệnh nặng lên về toàn thân.

+ Mạch, huyết áp, có biểu hiện mất máu trong hay không: nếu mạch nhanh nhỏ, khó bắt; huyết áp thấp hoặc khó đo, da niêm mạc nhợt…thì không được nắn bó bột, mà phải báo ngay cho bác sỹ trực cấp cứu ngoại khoa XỬ TRÍ.

+ Nhịp thở: bình thường nhịp thở người lớn 16-20 lần/1 phút. Nếu nhịp thở bất thường cũng không được làm thủ thuật nắn bó bột, phải báo bác sỹ ngay.

+ Có rối loạn cơ tròn không (khi gẫy cột sống): nếu có, nghĩ đến tổn thương đứt tủy, dập tủy, choáng tủy.

– Có tổn thương phối hợp không.

+ Tổn thương ở các tạng khác: sọ não (tri giác), ngực (khó thở, rối loạn nhịp thở), bụng (đau bụng, chướng bụng, bí trung đại tiện…), tiết niệu (đái máu, không tiểu tiện tự chủ được…).

+ Tổn thương ở các chi khác (có thể 1 chân hoặc tay bị gẫy trong tình trạng nặng có thể làm chúng ta quên hoặc bỏ sót các tổn thương ở các chi còn lại).

Tại chi gẫy: cần thăm khám
- Gẫy hở hay gẫy kín.
- Mầu sắc của chi gẫy. Nếu mầu da hồng là tốt.
- Nhiệt độ chi gẫy. Nếu sờ thấy ấm là tốt.
- Bắt mạch chi gẫy (ở tay: bắt mạch quay, ở chân: bắt mạch mu chân hoặc chầy sau ở ống gót, phía sau mắt cá trong).
- Tình trạng cử động và cảm giác của chi gẫy: rất quan trọng, đôi khi người bệnh chỉ thấy cảm giác tê chân, đó cũng có thể là dấu hiệu của tổn thương mạch máu, chứ không chỉ là biểu hiện của tổn thương thần kinh đơn thuần.

Nếu có nghi ngờ tổn thương mạch máu hoặc thần kinh thì không được bó bột, mà chỉ làm tối thiểu: máng bột, nẹp bột, bất động nhanh và tối thiểu để chuyển đến cơ sở cấp cứu ngoại khoa cho bác sỹ trực mổ cấp cứu.

Bó bột đúng nguyên tắc và đúng chỉ định. Các tiêu chí cụ thể là:
- Bó bột theo đúng các mốc đã được quy định đối với cụ thể từng loại bột.
- Bột bó thành một khối vững chắc (nhất là các loại bột lớn phải bó nhiều thì).

Bất động chi gẫy phải trên 1 khớp, dưới 1 khớp (trừ 1 vài trường hợp đặc biệt).
Không tỳ đè (đặc biệt vùng khớp, phải đệm lót nhiều để tránh loét).
Đủ độ dầy: tùy loại bột cụ thể, thường trung bình từ 5-8 lớp.
Không chặt quá (gây chèn ép bột), không lỏng quá (không có tác dụng bất động).
Bó đều tay (không lồi, không lõm bột).
Bột cấp cứu (dưới 7 ngày): phải rạch dọc bột, rạch không bỏ sót dù chỉ là 1 sợi gạc (chỉ có các loại bột không rạch dọc là: Minerve, Cravate, Corset, Ngực-vai-cánh tay, bột Cẳng-bàn chân ôm gối; nhưng phải độn lót dầy. Các loại bột rạch dọc từ gốc chi trở xuống là: Chữ U, Chậu-lưng-chân, Ngực-chậu-lưng chân).

3. Tổ chức khám kiểm tra bột, phát hiện sớm và XỬ TRÍ kịp thời các tai biến.

3.1. Tổ chức kiểm tra bột.

Thời gian nào kiểm tra: thường là 24 giờ, nặng thì 12 giờ, thậm chí từng giờ.
Khám kiểm tra những gì?

+ Bột bó có đúng quy định chưa, có bị gẫy bột hoặc long lở bột ra không?

+ Tình trạng chi gẫy (lưu ý vùng ngoại vi như bàn ngón chân, bàn ngón tay): ngoài các điểm như phần thăm khám chi gẫy đã nói ở phần trên, cần xem:

Có đỡ đau hơn trước khi bó bột không? Nếu đau tăng lên cần kiểm tra cẩn thận.
Có phỏng nước không? Phỏng nước sớm: có rối loạn dinh dưỡng nặng.
Với trẻ em: có quấy khóc không? Nếu quấy khóc, cần phải xem xét kỹ.

III. XỬ TRÍ TAI BIẾN CỦA BÓ BỘT

Mức độ nhẹ: Nới bột, gác cao chi bó bột.
Mức độ vừa: Như trên, kèm thêm thuốc chống nề, phong bế gốc ..
Mức độ nặng (có dấu hiệu chèn ép khoang, hoặc có tổn thương mạch máu, thần kinh): chuyển mổ cấp cứu để XỬ TRÍ theo tổn thương (giải ép, nối hoặc ghép mạch…)

2. BỘT CẲNG-BÀN TAY

I. I. ĐẠI CƯƠNG

Bột cẳng – bàn tay là loại bột bó từ khuỷu tay xuống đến bàn tay…
- Trên được giới hạn bởi: phía sau là mỏm khuỷu, phía trước là dưới nếp khuỷu khoảng 1 cm, để mục đích khi người bệnh gấp khuỷu tay mép bột không gây đau.
- Dưới được giới hạn bởi khớp bàn- ngón tay.
Bột Cẳng-bàn tay ngoài tư thế cơ năng, còn có một số tư thế đặc biệt:

Gẫy Pouteau- Collès: bó bột tư thế cổ tay gấp nhẹ và nghiêng trụ (15 – 20^o).
Gẫy Goyrand (hoặc gẫy Smiths): bó bột duỗi cổ tay, ngửa cẳng tay, bàn
Gẫy Bennett: bó bột ôm ngón 1, dạng đốt bàn 1, đốt 1 ngón
Với trật khớp quay trụ dưới: bó bột duỗi cổ tay và ngửa cẳng tay, bàn

II. CHỈ ĐỊNH BÓ BỘT CẲNG- BÀN TAY

Gẫy đầu dưới xương quay hoặc đầu dưới xương trụ, (kể cả 2 mỏm trâm).
Gẫy 1 hoặc nhiều xương thuộc khối tụ cốt cổ
Gẫy xương bàn tay, gẫy xương đốt 1 các ngón tay (có kèm nẹp Iselin).
Các tổn thương phần mềm vùng cổ tay: bong gân, tổn thương dây chằng…).
Các tổn thương viêm nhiễm: lao khớp cổ tay, viêm khớp cổ
Nắn chỉnh kiểu giai đoạn trong hội chứng Volkmann, co gân…
Sau một số phẫu thuật vùng cổ, bàn tay. Sau chọc hút bao hoạt dịch cổ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gẫy hở xương độ II theo Gustilo trở lên chưa được XỬ TRÍ phẫu thuật.
Gẫy xương có kèm đụng dập nặng phần mềm.
Có tổn thương mạch máu hoặc thần kinh, hội chứng chèn ép

IV. CHUẨN BỊ

Bài này chúng tôi mô tả kỹ, để các bài sau có thể xem lại.

1. Người thực hiện

Trường hợp không gây mê: 03 người (01 kỹ thuật viên nắn chính, 02 kỹ thuật viên phụ, trong đó 01 phụ nắn, 01 chạy ngoài). Ở tuyến cơ sở, có thể là 03 kỹ thuật viên.
Với trường hợp có gây mê: cần thêm 01 bác sỹ, 01 kỹ thuật viên gây mê.

2. Phương tiện

1 bàn nắn thông thường, tốt nhất như kiểu bàn mổ (chắc, nặng, để khi kéo nắn bàn không bị chạy). Ở nơi không có điều kiện, có thể dùng bàn sắt, bàn gỗ, nhưng chân bàn phải được cố định chắc xuống sàn nhà. Bàn kéo nắn cần có các mấu ngang để mắc các đai đối lực khi kéo nắn.

Đai đối lực: bằng vải mềm, dai, to bản (như kiểu quai ba lô) để tránh gây tổn thương cho da khi kéo nắn.
Thuốc tê hoặc thuốc mê: số lượng tùy thuộc người bệnh là trẻ em hay người lớn, trọng lượng người bệnh. Kèm theo là dụng cụ gây tê, gây mê, hồi sức (bơm tiêm, cồn 70o, thuốc chống sốc, mặt nạ bóp bóng, đèn nội khí quản…).
Bột thạch cao chuyên dụng: với người lớn cần 3-4 cuộn cỡ 10 cm là đủ (kể cả 1 phần trong đó dùng để rải thành nẹp bột, trẻ em dùng ít hơn, bột nhỏ hơn tùy theo tuổi). Ở những tuyến có điều kiện, tốt nhất là dùng loại bột đóng gói sẵn. Ở những nơi không có điều kiện, sử dụng bột tự sản xuất cũng tốt, với điều kiện bột sản xuất ra không để quá lâu, bột sản xuất quá lâu sẽ bị bão hòa hơi nước, không đảm bảo độ vững chắc nữa, bột bó xong sẽ nhanh rã, nhanh hỏng.
Giấy vệ sinh, bông cuộn hoặc bít tất vải xốp mềm để lót (jersey). Lưu ý, nếu dùng giấy vệ sinh, có thể gây dị ứng da người bệnh. Ở những nước phát triển, người ta thường dùng jersey, rất tiện lợi, vì nó có độ co giãn rất tốt, không gây chèn ép và có thể dùng cho nhiều kích cỡ chân tay to nhỏ khác
Dây rạch dọc (dùng cho bột cấp cứu, khi tổn thương 7 ngày trở lại): thường dùng một đoạn băng vải có độ dài vừa phải, vê săn lại để đảm bảo độ chắc là đủ, không cần dây chuyên dụng.
Dao hoặc cưa rung để rạch dọc bột trong trường hợp bó bột cấp cứu (tổn thương trong 7 ngày đầu). Nếu dùng dao rạch bột, dao cần sắc, nhưng không nên dùng dao mũi nhọn, đề phòng lỡ tay gây vết thương cho người bệnh (mặc dù tai biến này rất hiếm gặp). Nếu dùng cưa rung để rạch bột, cần lưu ý phải chờ cho bột khô hẳn mới làm, vì cưa rung chỉ cắt đứt các vật khô cứng, cũng chính vì thế chúng ta không lo ngại cưa rung làm rách da người bệnh, có chăng, nên cẩn thận khi cưa bột mà ngay ở dưới lưỡi cưa là các mấu xương (ví dụ các mắt cá, xương bánh chè…).
Nước để ngâm bột: đủ về số lượng để ngâm chìm hẳn các cuộn bột. Lưu ý, mùa lạnh phải dùng nước ấm, vì trong quá trình bột khô cứng sẽ tiêu hao một nhiệt lượng đáng kể làm nóng bột, có thể gây hạ thân nhiệt người bệnh, gây cảm lạnh. Nước sử dụng ngâm bột phải được thay thường xuyên để đảm bảo vệ sinh và tránh hiện tượng nước có quá nhiều cặn bột ảnh hưởng đến chất lượng bột.
1 cuộn băng vải hoặc băng thun, để băng giữ ngoài bột, khi việc bó bột và rạch dọc bột đã hoàn thành.

3. Người bệnh

Được thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương, nhất là những tổn thương lớn có thể gây tử vong trong quá trình nắn bó bột (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, vỡ tạng đặc, vỡ tạng rỗng…).
Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật, để người bệnh khỏi bị bất ngờ, động viên để họ yên tâm, hợp tác tốt với thầy thuốc. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ vùng xương gẫy, cởi hoặc cắt bỏ tay áo bên tay gẫy.

Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5 – 6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược (nước hoặc thức ăn từ dạ dầy tràn sang đường thở gây tắc thở).

4. Hồ sơ bệnh án

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH BÓ BỘT CẲNG BÀN TAY

Ở đây chỉ nêu cách bó bột, còn cách nắn sẽ xem ở các bài về điều trị gẫy cụ thể cho từng loại xương gẫy.

1. Người bệnh

Tư thế người bệnh: nằm ngửa, 1 đai vải đối lực đặt trên nếp khuỷu, càng sát nếp khuỷu càng tốt. Nếu đặt quá cao trên nếp khuỷu, khi kéo nắn có thể gây gẫy xương cánh tay). Đai vải đối lực được cố định chắc vào mấu của bàn nắn.
Kỹ thuật viên chính: đứng bên phía tay định bó bột của người bệnh. Trợ thủ viên 1: một tay cầm ngón cái, một tay cầm vào 3 hoặc 4 ngón còn lại của người bệnh kéo xuống theo trục cơ thể người bệnh. Kỹ thuật viên chính sẽ là người trực tiếp bó bột. Trợ thủ viên 1: kéo giữ tay người bệnh, trợ thủ viên 2: giúp việc.

2. Các bước tiến hành bó bột

Bước 1: Quấn giấy vệ sinh hoặc bông lót, hoặc lồng bít tất jersey, đặt 1 dây rạch dọc chính giữa mặt trước cẳng bàn tay. Không đặt dây rạch dọc sang 2 bên hoặc ra sau cẳng tay. Giấy, bông hoặc jersey bao giờ cũng làm rộng hơn bột.
Bước 2: Rải nẹp bột: lấy 1 trong số những cuộn bột đã được chuẩn bị, rải lên bàn, xếp đi xếp lại hình Zích-zắc khoảng 4-6 lớp, độ dài của nẹp được đo trước (từ mỏm khuỷu đến khớp bàn-ngón), cuộn hoặc gấp nhỏ lại, ngâm nhanh trong nước, vớt ra, bóp nhẹ cho ráo nước, gỡ ra và vuốt cho phẳng, đặt nẹp bột ra sau tay theo mốc đã định, vuốt dọc nẹp bột vào sau cẳng bàn tay cho phẳng.
Bước 3: Quấn bột: quấn vòng tròn quanh tay và nẹp bột đã đặt từ trước, quấn đều tay theo kiểu xoáy trôn ốc từ trên xuống dưới rồi từ dưới lên trên cho đến hết cuộn bột. Nếu thấy bột chưa đủ dày, vừa quấn bột vừa thả tiếp 1 cuộn bột nữa vào chậu, lưu ý là nếu ngâm bột quá lâu hoặc quá vội mà vớt lên sớm đều không tốt. Thường thấy rằng, cuộn bột ngâm khi nào vừa hết sủi tăm là tốt. Bó bột nên lăn đều tay, nhẹ nhàng, không tỳ ngón tay vào một vị trí của bột quá lâu dễ gây lõm bột, quấn đến đâu vuốt và xoa đến đấy, độ kết dính sẽ tốt hơn, bột sẽ nhẵn và đẹp. Thấy bột đã đủ dày, xoa vuốt, chỉnh trang cho bột nhẵn, đều và đẹp. Cần bộc lộ mô cái để tập sớm (trừ 1 số trường hợp đặc biệt, bột ôm cả mô cái và đốt 1 ngón cái như khi gẫy xương thuyền, xương bàn 1, đốt 1 ngón 1).
Bước 4: Rạch dọc bột và băng giữ ngoài bột: có thể rạch bột từ trên xuống hoặc từ dưới lên. Một tay cầm đầu dây nâng cao vuông góc với mặt da, một tay rạch bột theo đường đi của dây, cẩn thận không làm đứt dây. Để dây không bị tuột, nên quặt đầu dây, quấn qua ngón 2 hoặc ngón 3. rạch từ trên xuống và rạch từ dưới lên, đến khi 2 đường rạch gần gặp nhau thì túm cả 2 đầu dây lên để rạch nốt, khi cầm dây lên xem, dây còn nguyên vẹn thì chắc chắn rằng bột đã được rạch dọc hoàn toàn. Băng giữ ngoài bột. Cuối cùng, đừng quên lau chùi sạch các ngón tay để tiện theo dõi mầu sắc ngón tay trong quá trình mang bột.

VI. THEO DÕI

Nặng hoặc có tổn thương phối hợp: cho người bệnh nhập viện để theo dõi
Nhẹ và vừa: theo dõi điều trị ngoại trú.

Dặn dò kỹ và hướng dẫn người bệnh có thể tự theo dõi: nhiệt độ, mầu sắc, vận động, cảm giác: dấu hiệu tê bì hoặc kiến bò, trẻ em quấy khóc…
Hẹn khám lại sau 24 giờ, để phát hiện và XỬ TRÍ sớm những biến chứng.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Nhẹ nhất là sưng nề, rối loạn dinh dưỡng: nới bột, kê tay cao, thuốc chống nề.
Nặng hơn, có thể gặp: choáng do quá sợ hãi hoặc choáng do thuốc tê: truyền dịch, an thần, thuốc chống shock, hô hấp hỗ trợ (thở ô xy), bóp bóng…
Nặng nữa, có thể gặp: co thắt khí phế quản, trào ngược, ngừng thở, ngừng tim: ngoài các động tác trên, cần hô hấp chỉ huy (đặt nội khí quản, mở khí quản), hút đờm dãi, trợ tim, bóp tim ngoài lồng ngực…và nhanh chóng chuyển người bệnh đến cơ sở cấp cứu cấp trên gần nhất.

3. BỘT CÁNH-CẲNG-BÀN TAY

I. I. ĐẠI CƯƠNG

Bột Cánh- cẳng- bàn tay là bột bó từ vai đến bàn
- Trên: được giới hạn bởi phía ngoài là cực trên cơ Delta (ôm lấy cơ Delta), phía trong là dưới hõm nách 1-2 cm (để khi khép vai, mép bột không làm đau nách).
- Dưới: được giới hạn bởi khớp bàn ngón (tương tự như bột Cẳng – bàn tay).

Bột Cánh- cẳng- bàn tay thường ở tư thế cơ năng (khuỷu gấp 90o), 1 vài trường hợp bột để tư thế duỗi (gẫy trên lồi cầu xương cánh tay di lệch ra trước, vỡ mỏm khuỷu, sau mổ đục xương sửa trục do vẹo khuỷu, sửa trục 1/3 trên cẳng tay…).
Trong 1 số trường hợp, có thể bó bột Cánh- cẳng- bàn tay ôm vai để giữ chắc hơn (3 mặt: trước, ngoài và sau vai được phủ kín bột, tương tự như giới hạn đầu trên của bột Ôm gối ở chân).

II. CHỈ ĐỊNH BÓ BỘT CÁNH – CẲNG – BÀN TAY

Gẫy xương cẳng tay ở mọi vị trí (gẫy 1 hoặc 2 xương cẳng tay, gẫy mỏm khuỷu, mỏm vẹt, đài quay, chỏm quay, đầu dưới 2 xương cẳng tay…). Riêng gẫy đầu dưới 1 trong 2 xương cẳng tay, gẫy mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ có thể bó bột Cẳng-bàn tay cũng được.
Gẫy trên lồi cầu xương cánh tay hoặc gẫy liên lồi cầu xương cánh
Trật khớp khuỷu đã nắn.
Các tổn thương khác vùng khuỷu (chạm thương, bong gân, tổn thương dây chằng, vết thương thấu khớp khuỷu đã XỬ TRÍ phẫu thuật…).
Các tổn thương viêm nhiễm ở cẳng tay và vùng khuỷu (viêm xương cẳng tay chưa có chỉ định mổ, lao khớp khuỷu).
Sau 1 số trường hợp phẫu thuật vùng cẳng tay, vùng khuỷu.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH (tương tự như với bó bột Cẳng-bàn tay)

Gẫy hở xương độ II theo Gustilo trở lên chưa được XỬ TRÍ phẫu thuật.
Gẫy xương có kèm đụng dập nặng phần mềm.
Có tổn thương mạch máu hoặc thần kinh, hội chứng chèn ép

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

cchuyên khoa xương: 3-4 người, chuyên khoa gây mê: 02 (khi người bệnh cần gây mê).

2. Phương tiện

01 bàn nắn thông thường, tốt nhất như kiểu bàn mổ (chắc, nặng, để khi kéo nắn bàn không bị chạy). Ở nơi không có điều kiện, có thể dùng bàn sắt, bàn gỗ, nhưng chân bàn phải được cố định chắc xuống sàn nhà. Bàn kéo nắn cần có các mấu ngang để mắc các đai đối lực khi kéo nắn.
Đai đối lực: bằng vải mềm, dai, to bản (như kiểu quai ba lô) để tránh gây tổn thương cho da khi kéo nắn.
Thuốc tê hoặc thuốc mê: số lượng tùy thuộc người bệnh là trẻ em hay người lớn, trọng lượng người bệnh. Kèm theo là dụng cụ gây tê, gây mê, hồi sức (bơm tiêm, cồn 70o, thuốc chống sốc, mặt nạ bóp bóng, đèn nội khí quản…).
Bột thạch cao chuyên dụng: với người lớn cần 2-3 cuộn cỡ 15 cm và 3-4 cuộn cỡ 10 cm là đủ (kể cả 1 phần trong đó dùng để rải thành nẹp bột, trẻ em dùng ít hơn tùy theo tuổi). Ở những tuyến có điều kiện, tốt nhất là dùng loại bột đóng gói sẵn. Ở những nơi không có điều kiện, sử dụng bột tự sản xuất cũng tốt, với điều kiện bột sản xuất ra không để quá lâu, bột sản xuất quá lâu sẽ bị bão hòa hơi nước, không đảm bảo độ vững chắc nữa, bột bó xong sẽ nhanh rã, nhanh hỏng.
Giấy vệ sinh, bông cuộn hoặc bít tất vải xốp mềm để lót (jersey). Lưu ý, nếu dùng giấy vệ sinh, có thể gây dị ứng da người bệnh. Ở những nước phát triển, người ta thường dùng jersey, rất tiện lợi, vì nó có độ co giãn rất tốt, không gây chèn ép và có thể dùng cho nhiều kích cỡ chân tay to nhỏ khác
Dây rạch dọc (dùng cho bột cấp cứu, khi tổn thương 7 ngày trở lại): thường dùng một đoạn băng vải có độ dài vừa phải, vê săn lại để đảm bảo độ chắc là đủ, không cần dây chuyên dụng.
Dao hoặc cưa rung để rạch dọc bột trong trường hợp bó bột cấp cứu (tổn thương trong 7 ngày đầu). Nếu dùng dao rạch bột, dao cần sắc, nhưng không nên dùng dao mũi nhọn, đề phòng lỡ tay gây vết thương cho người bệnh (mặc dù tai biến này rất hiếm gặp). Nếu dùng cưa rung để rạch bột, cần lưu ý phải chờ cho bột khô hẳn mới làm, vì cưa rung chỉ cắt đứt các vật khô cứng, cũng chính vì thế chúng ta không lo ngại cưa rung làm rách da người bệnh, có chăng, nên cẩn thận khi cưa bột mà ngay ở dưới lưỡi cưa là các mấu xương (ví dụ các mắt cá, xương bánh chè…).
Nước để ngâm bột: đủ về số lượng để ngâm chìm hẳn các cuộn bột. Lưu ý, mùa lạnh phải dùng nước ấm, vì trong quá trình bột khô cứng sẽ tiêu hao một nhiệt lượng đáng kể làm nóng bột, có thể làm hạ thân nhiệt người bệnh, gây cảm lạnh. Nước sử dụng ngâm bột phải được thay thường xuyên để đảm bảo vệ sinh và tránh hiện tượng nước có quá nhiều cặn bột ảnh hưởng đến chất lượng bột.
1 cuộn băng vải hoặc băng thun, để băng giữ ngoài bột, khi việc bó bột và rạch dọc bột đã hoàn thành.

3. Người bệnh

Được thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương, nhất là những tổn thương lớn có thể gây tử vong trong quá trình nắn bó bột (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, vỡ tạng đặc,vỡ tạng rỗng…).
Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật, để người bệnh khỏi bị bất ngờ, động viên để họ yên tâm, hợp tác tốt với thầy thuốc. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ vùng xương gẫy, cởi hoặc cắt bỏ tay áo bên tay gẫy.
Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, tránh nôn sặc hoặc hiện tượng trào ngược (1 biến chứng rất nguy hiểm dẫn đến tử vong tức khắc).

4. Hồ sơ

Ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, cách xử trí, dặn dò, hẹn khám lại. Với người bệnh gây mê cần có giấy cam kết chấp nhân thủ thuật, người bệnh là người lớn trong tình trạng hoàn toàn tỉnh táo thì tự ký tên, người bệnh nặng và trẻ em thì người nhà ký (cha hoặc mẹ, hoặc người bảo hộ hợp pháp).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH BÓ BỘT CÁNH – CẲNG – BÀN TAY

Ở đây chỉ nêu cách bó bột, còn cách nắn sẽ xem ở các bài về điều trị gẫy cụ thể cho từng loại xương gẫy.

1. Người bệnh

Tư thế người bệnh: nằm ngửa, 1 đai vải đặt ở hõm nách. Đai vải đối lực này được cố định chắc vào mấu của bàn nắn. Khuỷu tay gấp 90o, cổ tay, bàn tay ở tư thế cơ năng (ngón tay cái chỉ mũi). Trong trường hợp gẫy cẳng tay, có thể đai vải đặt trên khuỷu để giữ xương tốt hơn để bó thì 1, đến khi bó thì 2 rời đai lên nách hoặc tháo bỏ đai để bó tiếp.
Kỹ thuật viên chính: đứng bên phía tay định bó bột của người bệnh. Trợ thủ viên 1: một tay cầm vào 4 ngón tay dài của người bệnh, một tay đỡ vùng khuỷu. Kỹ thuật viên chính sẽ là người trực tiếp bó bột. Trợ thủ viên 1 kéo giữ tay người bệnh, trợ thủ viên 2 chạy ngoài (giúp việc). Với bó 2 thì trong gẫy cẳng tay, trợ thủ 1 chỉ cần kéo đỡ bàn tay người bệnh, phần khuỷu đã có đai đối lực kéo giữ.

Thực hiện kỹ thuật bó bột Cánh-cẳng-bàn tay gồm có các bước sau:

Bước 1: Quấn giấy vệ sinh hoặc bông lót, hoặc lồng bít tất jersey và đặt dây rạch dọc (tương tự như với bột Cẳng-bàn tay). Dây rạch dọc đặt phía trước cánh-cẳng-bàn tay, đầu trên để thò dài, đầu dưới cài qua kẽ ngón 2-3, quặt lại vòng qua ngón 3 để khỏi bị tuột khi rạch bột.
Bước 2: Rải nẹp bột: nẹp từ vai đến khớp bàn-ngón.
Bước 3: Quấn bột: quấn vòng tròn quanh tay và nẹp bột đã đặt từ trước, quấn đều tay theo kiểu xoáy trôn ốc từ trên xuống dưới rồi từ dưới lên trên cho đến hết cuộn bột. Nếu thấy bột chưa đủ dày, vừa quấn bột vừa thả tiếp 1 cuộn

bột nữa vào chậu, lưu ý là nếu ngâm bột quá lâu hoặc quá vội mà vớt lên sớm đều không tốt, thường thấy rằng, cuộn bột ngâm khi nào vừa hết sủi tăm là tốt. Bó bột nên lăn đều tay, nhẹ nhàng, không tỳ ngón tay vào một vị trí của bột quá lâu dễ gây lõm bột, quấn đến đâu vuốt và xoa đến đấy, độ kết dính sẽ tốt hơn, bột sẽ nhẵn và đẹp. Thấy bột đã đủ dày, xoa vuốt, chỉnh trang cho bột nhẵn, đều và đẹp. Cần bộc lộ mô cái để tập sớm (trừ 1 số trường hợp đặc biệt, bột ôm cả mô cái và đốt 1 ngón cái như khi gẫy xương bàn 1, gẫy đốt 1 ngón 1). Gẫy cẳng tay nên bó 2 thì: thì 1 bó Cẳng-bàn tay ôm khuỷu, đai vải đặt ngay trên khuỷu, bó xong bột ôm khuỷu rồi bỏ đai đối lực bó tiếp thì 2. Gẫy xương quay, phải giữ tay ở tư thế ngửa để chống lại lực co của các cơ sấp.

– Bước 4: Rạch dọc bột và băng giữ ngoài bột.

VI. THEO DÕI

Nặng: khi có tổn thương phối hợp, cần cho nhập viện theo dõi nội trú.
Nhẹ và vừa:
- Dặn dò kỹ và hướng dẫn người bệnh có thể tự theo dõi: sưng nề? Nhiệt độ và mầu sắc ngón tay, vận động? Cảm giác? Tê bì? Trẻ em quấy khóc?…
- Hẹn khám lại trong 24 giờ đầu để XỬ TRÍ kịp thời các tai biến có thể xảy

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Nhẹ nhất là sưng nề, rối loạn dinh dưỡng: nới bột, kê tay cao, thuốc chống nề.
Nặng hơn, có thể gặp: choáng do quá sợ hãi hoặc choáng do thuốc tê: chuyền dịch, an thần, thuốc chống shock, hô hấp hỗ trợ (thở ô xy), bóp bóng…
Nặng nữa, có thể gặp: co thắt khí phế quản, trào ngược, ngừng thở, ngừng tim: ngoài các động tác trên, cần hô hấp chỉ huy (đặt nội khí quản, mở khí quản), hút đờm dãi, trợ tim, bóp tim ngoài lồng ngực…và nhanh chóng chuyển người bệnh đến cơ sở cấp cứu cấp trên gần nhất.

4. BỘT CHỮ U

I. ĐẠI CƯƠNG

Bột Chữ U là loại bột có hình chữ U mà 3 nét của chữ U được tạo bởi: lồng ngực, cánh tay, cẳng
Bột Chữ U giới hạn dưới cùng là khớp bàn-ngón, bó lên đến vai như 1 bột cánh cẳng bàn tay, rồi vòng qua vai và vòng quanh thành ngực (thành ngực trước và thành ngực sau) để rồi kết thúc ở nách bên đối diện. Nghĩa là, phần bột từ vai trở xuống, không khác gì 1 bột Cánh-cẳng-bàn tay, chỉ khác là có thêm 1 phần bột cố định qua lồng ngực để tăng thêm phần chắc chắn của bột.
Tư thế bột Chữ U: khuỷu 90o, vai dạng nhẹ (khoảng 25-30o), đưa ra trước nhẹ (25-30o).
Bột Chữ U khác với bột Ngực-vai-cánh tay ở chỗ: bột Chữ U, phần bột chạy qua lồng ngực chỉ là 1 dải bột có bề rộng không lớn lắm, còn bột Ngực-vai- cánh tay, phần bột tương ứng có bề rộng ôm lấy cả khung xương của lồng ngực (xương ức, xương sườn, cột sống). Bột Chữ U cấp cứu: rạch dọc từ nách xuống.
Bột Chữ U được dùng bất động gẫy thân xương cánh tay (nhất là 2/3 dưới).

II. CHỈ ĐỊNH

Gẫy thân xương cánh tay: gẫy 1/3 giữa, 1/3 dưới.
Gẫy kín, gẫy hở độ 1, gẫy hở độ 2 trở lên đã được XỬ TRÍ phẫu thuật.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gẫy hở độ 2 trở lên chưa được XỬ TRÍ phẫu thuật.
Có thương tổn mạch máu, thần kinh hoặc theo dõi tổn thương mạch máu, thần kinh.
Đụng dập, sưng nề nhiều ở vai, cánh tay, cẳng tay, bàn
Có tổn thương ngực, đa chấn thương, chấn thương sọ não, có nguy cơ suy thở.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Trường hợp không gây mê: chuyên khoa xương: 3 người (1 chính, 2 phụ)
Với người bệnh gây mê: cần chuyên khoa gây mê hồi sức: 2 (1 gây mê, 1 phụ mê).

2. Phương tiện

Một bàn nắn thông thường, bàn như kiểu bàn mổ là tốt nhất. Nếu không có thì dùng bàn gỗ hoặc bàn sắt, nhưng phải được cố định chắc xuống sàn nhà, phải có mấu ngang để mắc đai đối lực khi kéo nắn.
Cần thêm 1 ghế đẩu, để người bệnh ngồi khi bó bột (với người bệnh gây mê thì ghế này dùng để kê đầu người bệnh, nằm bó bột).
Nếu người bệnh gây mê, cần thêm 1 nẹp gỗ hoặc nẹp kim loại, to bản, mỏng, nhưng đủ độ cứng để đỡ lưng người bệnh khi nằm ngửa bó bột.
Một đai đối lực: bằng vải mềm, dai, to bản (như kiểu quai ba lô) để tránh gây sây sát da người bệnh khi kéo nắn.
Thuốc tê hoặc thuốc mê: tùy thuộc người bệnh là trẻ em hay người lớn, tùy trọng lượng cơ thể người bệnh. Kèm theo là dụng cụ gây tê, gây mê, dụng cụ hồi sức (bơm tiêm, dịch truyền, dây truyền dịch, cồn 70o, thuốc chống shock, mặt nạ bóp bóng, đèn nội khí quản…).
Bột thạch cao: với người lớn cần 5-6 cuộn cỡ 10- 12 cm và 3-4 cuộn cỡ 15
Giấy vệ sinh, bông cuộn lót. Lưu ý, nếu dùng giấy vệ sinh có thể gây dị ứng da người bệnh.
Dây rạch dọc (dùng cho bó bột cấp cứu, khi tổn thương 7 ngày trở về): thường dùng 1 đoạn băng vải có độ dài phù hợp, vê săn lại cho chắc, không cần dây chuyên dụng.
Dao hoặc cưa rung để rạch dọc bột: nếu dùng dao, dao cần sắc, nhưng không nên dùng dao mũi nhọn, để đề phòng cắt phải da người bệnh. Nếu dùng cưa rung rạch dọc bột: cần chờ cho bột khô hẳn mới làm, vì cưa rung chỉ làm đứt các tổ chức khô cứng. Cần cẩn thận những nơi có mấu xương ở dưới da có thể tổn thương khi dùng cưa rung (như mắt cá, xương bánh chè).
Nước để ngâm bột: đủ số lượng để ngâm chìm 3-4 cuộn bột 1 lúc, nước phải sạch sẽ để khỏi nhiễm bẩn cho da và các vết thương, nước phải được thay thường xuyên. Mùa đông, phải dùng nước ấm tránh cảm lạnh cho người bệnh.
Một cuộn băng vải hoặc băng thun để băng ngoài bột khi bột bó

3. Người bệnh

Được thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương, nhất là các tổn thương lớn có thể gây tử vong (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, vỡ tạng…).
Được giải thích kỹ mục đích thủ thuật, quá trình tiến hành thủ thuật để người bệnh yên tâm và phối hợp tốt với thầy thuốc. Với trẻ em cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân, người bảo hộ hợp pháp.
Được vệ sinh sạch sẽ vùng định bó bột, cởi hoặc cắt bỏ áo bên tay gẫy.
Với người bệnh gây mê: cần dặn nhịn ăn ít nhất 5-6 giờ, để tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược.

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, cách xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH BÓ BỘT

Chỉ mô tả cách bó bột (cách nắn, xem bài điều trị nắn gẫy xương cánh tay, song về sơ bộ việc nắn xương cánh tay người ta cũng không chú trọng đến kết quả sửa chữa di lệch chồng cho lắm, vì xương cánh tay có bị ngắn 1 chút cũng không ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ và cơ năng, nhưng quan trọng nhất là giữ trục cho tốt.

Có 2 cách bó bột Chữ U, tùy thuộc người bệnh được gây mê hay không.

Không gây mê (gẫy không lệch, ít lệch, gây tê nắn): người bệnh ngồi bó bột.

– Thì 1: bó bột Cánh-cẳng-bàn tay, nẹp bột tăng cường phải đủ dài, ôm lên vai.

+ Người bệnh: nằm trên bàn, nắn xương xong thì bó bột Cánh-cẳng-bàn tay cho người bệnh, tương tự như bó 1 bột Cánh-cẳng-bàn tay thực thụ.

+ Trợ thủ 1: 1 tay đỡ ở bàn tay, 1 tay đỡ dưới khuỷu và kéo giữ cánh tay theo trục của nó để người nắn chính tiến hành bó bột.

+ Trợ thủ 2: ngâm và vớt bột, chạy ngoài( giúp việc).

+ Người nắn chính: tiến hành bó bột cho người bệnh như bó bột Cánh- cẳng-bàn tay ôm vai: đặt dây rạch dọc phía trước cánh-cẳng-bàn tay, quấn giấy hoặc bông lót, đặt nẹp bột phía sau cánh-cẳng-bàn tay, quấn bột từ trên xuống dưới rồi từ dưới lên trên theo kiểu xoáy trôn ốc dến khi đủ độ dày, bó đến đâu xoa vuốt bột đến đó cho bột liên kết tốt. Rạch dọc bột (nếu bột cấp cứu), tư thế khuỷu 90o.

– Thì 2: bó tiếp bột ở vùng ngực: nhẹ nhàng đỡ người bệnh ngồi trên 1 ghế đẩu.

+ Người bệnh: ngồi ngay ngắn, nhìn thẳng, tay lành đưa lên đầu hoặc sau gáy. dạng.

+ Trợ thủ 1: 2 tay đỡ khuỷu và bàn tay bột, đưa nách người bệnh hơi

+ Trợ thủ 2: giúp việc (ngâm bột, vớt bột, chạy ngoài).

+ Kỹ thuật viên chính:

. Rải 1 nẹp bột khổ lớn và đủ dài (đo trước), làm sao đủ vòng qua nách đối diện, 2 đầu còn đủ dài để vắt chéo lên vai bên bó bột. Ngâm nhanh, vắt ráo bột, vuốt phẳng, luồn qua nách đối diện, 2 đầu nẹp bột được bắt chéo lên phần bột ôm vai của bột đã bó ở thì 1.

. Dùng 2 nẹp bột cỡ nhỏ, 1 để tăng cường ở trước vai, 1 để tăng cường ở sau nách, chỗ nối nhau của bột 2 thì. Vuốt và xoa để bột 2 thì liên kết tốt với nhau.

. Dùng những cuộn bột còn lại bó tăng cường cho phần bột bó ở thì 2, đặc biệt chỗ gặp nhau của 2 thì bột. Xong rồi, chỉnh trang xoa vuốt cho bột nhẵn và đẹp.

2. Có gây mê

Thì 1: tương tự như trường hợp không gây mê.
Thì 2: gây mê, người bệnh không ngồi để bó bột được, mà phải nằm. Sau khi bó xong thì 1, đỡ người bệnh cho giải phóng toàn bộ phần ngực và cổ bằng cách dùng 1 bàn hoặc ghế có độ cao tương tự bàn nắn, kê nẹp gỗ hoặc nẹp kim loại đã được chuẩn bị, 2 đầu của nẹp đỡ cần được đặt vững chắc trên 2 bàn để đỡ lưng và cổ người bệnh, khoảng cách giữa 2 bàn tùy thuộc thể hình người bệnh. Nếu dùng bàn nắn là kiểu bàn mổ, thì quay vô lăng cho phần đuôi bàn thõng xuống dưới để giải phóng toàn bộ ngực và cổ người bệnh, cũng dùng nẹp đỡ như trên.

Việc bó bột thì 2 và liên kết bột 2 thì với nhau cũng tương tự như bó bột khi người bệnh ngồi bó vậy. Bó bột xong, bột gần khô thì rút bỏ nẹp đỡ, nắn sửa bột khỏi lồi lõm do nẹp đỡ gây ra, nhanh chóng đưa người bệnh trở về nằm trên bàn nắn như ban đầu để tiện cho việc theo dõi sau mê.

VI. THEO DÕI

Nhẹ thì theo dõi điều trị ngoại trú.
Nặng hoặc tay sưng nề nhiều thì cho vào viện theo dõi nội trú, kiểm tra đánh giá tình trạng của tay hàng giờ: mạch, cử động, cảm giác, màu da…

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Nếu tay sưng nề cũng nới bột từ nách trở xuống.
Cần theo dõi cẩn thận trường hợp gây mê, nếu có triệu chứng khó thở thì phải cắt mở dọc phần bột ở ngực để tiện lợi cho việc tiến hành cấp cứu cần thiết.

5. BỘT NGỰC-VAI-CÁNH TAY

I. ĐẠI CƯƠNG

Bột Ngực-vai-cánh tay (Thoraco) về cơ bản, như bột Chữ U, bột Ngực- vai-cánh tay khác bột Chữ U ở 2 điểm:

+ Một là: ở phần bột ở lồng ngực rất rộng, bao gồm toàn bộ phần ngực, phía trước và 2 bên là xương ức và xương sườn, phía sau là xương cột sống. Bột Ngực-vai-cánh tay kể cả bó cấp cứu chỉ độn lót dầy, không rạch dọc.

+ Hai là: tư thế vai của bột Ngực-vai-cánh tay: vai dạng nhiều hơn (50- 60o), đưa ra trước so với mặt phẳng lưng nhiều hơn (khoảng 30-45o).

Bột Ngực-vai-cánh tay hiện nay ít được sử dụng do tư thế gây ít nhiều khó chịu, nên trong nhiều trường hợp người ta chọn cách điều trị là phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

Gẫy 1/3 trên xương cánh
Gẫy cổ xương cánh
Một số gẫy mấu động lớn xương cánh tay có di lệch.
Sau nắn sửa góc xương cánh
Gẫy kín, gẫy hở độ 1, hở độ 2 trở lên đã được XỬ TRÍ phẫu thuật.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gẫy hở độ II theo Gustilo trở lên.
Có tổn thương mạch máu, thần kinh, hội chứng
Có tổn thương ngực, đa chấn thương.
Chống chỉ định tương đối: trường hợp người bệnh đang cho con bú, cần cân nhắc kỹ lợi hại của việc bó bột, nếu vẫn bó, phải khoét bột ở 2 bên ngực.

IV. CHUẨN BỊ (Tương tư như bó bột Chữ U)

1. Người thực hiện

Chuyên khoa xương: 3 (1 kỹ thuật viên chính, 2 trợ thủ).
Nếu người bệnh gây mê: 1 bác sỹ gây mê, 1 phụ mê.

2. Phương tiện

Một bàn nắn thông thường, bàn như kiểu bàn mổ là tốt nhất. Nếu không có thì dùng bàn gỗ hoặc bàn sắt, nhưng phải được cố định chắc xuống sàn nhà, phải có mấu ngang để mắc đai đối lực khi kéo nắn.
Cần thêm 1 ghế đẩu, để người bệnh ngồi khi bó bột (với người bệnh gây mê thì ghế đẩu này dùng để kê đầu người bệnh, nằm bó bột).
Nếu người bệnh gây mê, cần thêm 1 nẹp gỗ hoặc nẹp kim loại, to bản, mỏng, nhưng đủ độ cứng để đỡ lưng người bệnh khi nằm ngửa bó bột.
Một đai đối lực: bằng vải mềm, dai, to bản (như kiểu quai ba lô) để tránh gây sây sát da người bệnh khi kéo nắn.
Thuốc tê hoặc thuốc mê: tùy thuộc người bệnh là trẻ em hay người lớn, tùy trọng lượng cơ thể người bệnh. Kèm theo là dụng cụ gây tê, gây mê, dụng cụ hồi sức (bơm tiêm, dịch truyền, dây truyền dịch, cồn 70o, thuốc chống shock, mặt nạ bóp bóng, đèn nội khí quản…).
Bột thạch cao: với người lớn cần 5-6 cuộn cỡ 10- 12 cm và 3-4 cuộn cỡ 15
Giấy vệ sinh, bông cuộn lót. Lưu ý, nếu dùng giấy vệ sinh có thể gây dị ứng da người bệnh.
Nước để ngâm bột: đủ số lượng để ngâm chìm 3-4 cuộn bột 1 lúc, nước phải sạch sẽ để khỏi nhiễm bẩn cho da và các vết thương, nước phải được thay thường xuyên. Mùa đông, phải dùng nước ấm tránh cảm lạnh cho người bệnh.
Có thể chuẩn bị 1 gối mỏng để độn trước ngực, bó xong bột thì rút bỏ.
Một cuộn băng vải hoặc băng thun để băng ngoài bột khi bột bó

3. Người bệnh

Được thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương, nhất là những tổn thương lớn có thể gây tử vong trong quá trình nắn bó bột (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, vỡ tạng đặc,vỡ tạng rỗng…). Vì người bệnh bó bột hoàn toàn lồng ngực, nên việc này đặc biệt quan trọng.
Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật, để người bệnh khỏi bị bất ngờ, động viên để họ yên tâm, hợp tác tốt với thầy thuốc. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ vùng xương gẫy, cởi bỏ hoàn toàn áo.
Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, tránh nôn sặc hoặc hiện tượng trào ngược (1 biến chứng rất nguy hiểm dẫn đến tử vong tức khắc).

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, cách xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH BÓ BỘT

Có 2 cách bó bột tùy theo người bệnh có gây mê hay không. Tương tự như bó Bột Chữ U. Nhưng bột Ngực-vai-cánh tay khác với bột Chữ U ở 3 điểm là:

Có thể bó 1 thì.
Có thể bó 2 thì:Thì 1, dùng bột cỡ lớn bó ôm lấy toàn bộ lồng ngực, đến giữa cẳng tay. Thì 2: bó tiếp bột cẳng bàn tay. (Ngược lại, bột Chữ U thì 1 bó bột Cánh-cẳng-bàn tay trước, thì 2 bó bột ở lồng ngực sau).
Tư thế vai: cánh tay dạng 60o, đưa ra trước cũng khoảng 45o. Tư thế khuỷu gấp 90o, ngón tay cái chỉ mũi.

1. Với người bệnh không gây mê

1.1. Bó bột 1 thì

Sau khi nắn, người bệnh được đỡ ngồi ngay ngắn trên ghế đẩu, mắt nhìn thẳng, tay lành đưa lên đầu hoặc sau gáy.
Trợ thủ 1: một tay đỡ khuỷu tay, một tay kéo giữ các ngón 2,3,4,5 làm sao cho vai dạng 60o, đưa ra trước 30-45o, khuỷu 90o, ngón tay cái chỉ mũi.
Trợ thủ 2 chạy ngoài, giúp việc.
Kỹ thuật viên chính:

+ Đặt 1 nẹp bột cỡ trung bình (15 cm) phía sau cánh-cẳng-bàn tay, từ khớp bàn-ngón đến vai (phủ lên trên vai một ít càng tốt). 1 nẹp ke (kiểu ke cửa) ở nách để đỡ cánh tay, giúp cánh tay dạng ra được vững hơn.

+ Dùng bột khổ trung bình (15 cm) rải 1 nẹp và đặt từ dưới hõm nách bên lành bắt chéo lên trên, sang vai bên kia, để làm sao cho 2 đầu nẹp gặp nhau và gối lên nhau ở trên vai bên tổn thương (như để bó bột Chữ U).

+ Dùng bột khổ lớn (20 cm) rải 1 nẹp lớn đặt từ đường nách giữa thành ngực bên tổn thương chạy ngang qua lồng ngực sang bên lành.

+ Quấn bột đồng thời cả ở lồng ngực lẫn ở vai, cánh tay. Quấn đến đâu vuốt và sửa sang đến đó cho bột liên kết tốt. Đến vùng cẳng tay trở xuống thì chuyển dùng bột cỡ nhỏ. Trong lúc quấn bột đến vùng nách có thể rải bột hình Zích-zắc ở trước nách và sau vai để tăng cường bột. Chỉnh trang lần cuối cho đẹp.

Bó bột 2 thì: tương tự như bó 1 thì,
- Thì 1 bó bột vùng ngực đến giữa cẳng tay
- Thì 2 bó tiếp xuống cho hết cẳng, bàn

2. Với người bệnh gây mê

Tương tự bó bột Chữ U có gây mê (người bệnh nằm, dùng nẹp cứng đỡ sau lưng), việc quấn bột như với bó bột 1 thì hoặc 2 thì ở phần bó bột không gây mê. Bó xong rút bỏ nẹp đỡ, sửa sang bột cho đẹp, nhất là không bị móp bột ở lưng do nẹp đỡ gây ra.

VI. THEO DÕI

Nhẹ thì theo dõi điều trị ngoại trú.
Nặng hoặc tay sưng nề nhiều thì cho vào viện theo dõi nội trú, kiểm tra đánh giá tình trạng của tay hàng giờ: mạch, cử động, cảm giác, màu da…

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Như với bó bột Chữ
Lưu ý thêm: đây là loại bột mà phần bột ở ngực rất lớn, có thể cản trở hô hấp, nên chỉ định cần chặt chẽ và theo dõi sát sao, tránh việc người bệnh xảy ra ngừng thở rồi chúng ta mới luống cuống đi tìm dao, tìm kìm để phá bột.

6. BỘT DESAULT

I. ĐẠI CƯƠNG

Bột Desault là loại bột bó ôm cánh tay, cẳng tay vào thân người ở tư thế cơ năng (cánh tay để dọc xuống theo đường nách giữa, cẳng tay để ngang trước thành ngực bên).
Bột Desault được bó trong các trường hợp tổn thương ở vùng

II. CHỈ ĐỊNH

Gẫy cổ xương cánh
Gẫy mấu động lớn xương cánh
Gẫy xương đòn.
Gẫy xương bả
Trật khớp cùng đòn.
Trật khớp vai đã nắn.
Chấn thương khớp vai: dây chằng, cơ xoay vai (coiffe rotateur).
Viêm hoặc lao khớp
Sau mổ 1 số thương tổn vùng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có tổn thương lồng ngực, đa chấn thương.
Gẫy xương hở độ 2 trở lên chưa XỬ TRÍ phẫu thuật.
Có tổn thương đụng dập nặng phần mềm vùng
Có tổn thương mạch máu, thần kinh, theo dõi hội chứng
Có chấn thương ngực, chấn thương sọ não, đa chấn thương, người bệnh đang trong trạng thái khó thở, shock, hôn mê…
Gẫy xương hở độ 2 trở lên chưa được XỬ TRÍ phẫu thuật.
Chống chỉ định tương đối: người bệnh đang cho con bú, cần thận trọng và cân nhắc. Nếu vẫn phải bó bột, nên giải phóng rộng rãi vùng trước ngực để cho con bú được thuận lợi. Trường hợp khác, nên chọn phương pháp bất động khác, như mặc áo chỉnh hình, phẫu thuật.
Với người già, người gù, cong vẹo cột sống, hen phế quản mãn: hết sức cân nhắc. Nên cho các đối tượng này mặc áo chỉnh hình bằng vải mềm.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Chuyên khoa xương: 3 (1 nắn chính là bác sỹ hoặc kỹ thuật viên, 2 trợ thủ là kỹ thuật viên).
- Người bệnh có gây mê: 1 bác sỹ gây mê, 1 phụ mê.

2. Phương tiện

Bàn nắn: 1 bàn nắn thông thường.
1 ghế đẩu để người bệnh ngồi bó bột (khi không gây mê) và kê đầu bó bột (khi gây mê, người bệnh nằm trên nẹp đỡ để bó bột, đầu nẹp đỡ kê lên ghế đẩu này).
1 nẹp gỗ hoặc kim loại to bản, đủ dài, đủ cứng để kê lưng khi người bệnh gây mê phải nằm bó bột, bó xong thì rút bỏ.
1 gối mỏng độn ở ngực, bó xong thì rút bỏ, để người bệnh dễ thở và không gây khó chịu khi mang bột.
Bột thạch cao: với người lớn cần 3-4 cuộn bột cỡ 20 cm, 3-4 cuộn bột cỡ 15
Các dụng cụ, phương tiện thông thường khác: bông, băng, dây rạch dọc, cồn tiêm, thuốc gây tê (hoặc gây mê), dụng cụ cấp cứu hồi sức, dao rạch bột, nước ngâm bột…

3. Người bệnh

Được thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương, nhất là những tổn thương lớn có thể gây tử vong trong quá trình nắn bó bột (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, vỡ tạng đặc,vỡ tạng rỗng…). Vì người bệnh bó bột kín hoàn toàn lồng ngực, nên việc này đặc biệt quan trọng.

Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật, để người bệnh khỏi bị bất ngờ, động viên để họ yên tâm, hợp tác tốt với thầy thuốc. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
- Được vệ sinh sạch sẽ vùng xương gẫy, cởi bỏ hoàn toàn áo.
- Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, tránh nôn sặc hoặc hiện tượng trào ngược (1 biến chứng rất nguy hiểm dẫn đến tử vong tức khắc).

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, cách xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH BÓ BỘT

Người bệnh
- Với người bệnh không gây mê: người bệnh ngồi ngay ngắn trên ghế đẩu, mắt nhìn thẳng, tay lành đưa lên đầu hoặc sau gáy. Sau khi nắn xương hoặc khớp, để xuôi cánh tay dọc đường nách giữa, cẳng tay áp nhẹ vào thành ngực bên, khuỷu 90o. Đặt 1 gối mỏng trước ngực, sau khi bó bột xong sẽ rút bỏ.
- Với người bệnh gây mê: như bó bột Ngực-vai-cánh tay có gây mê (nằm, kê nẹp gỗ hoặc nẹp kim loại đỡ lưng, giải phóng toàn bộ ngực).

2. Các bước tiến hành bó bột Desault

Dù ngồi bó bột hay nằm bó bột thì thứ tự quấn bột cũng theo trình tự sau: nách bên lành à vai bên đau à xuống khuỷu bên đau, rồi lại sang nách bên lành…và một chu trình mới, cho đến xong thì thôi.

2.1. Khi người bệnh ngồi bó bột

Quấn giấy vệ sinh hoặc bông lót toàn bộ ngực, vai, cánh tay, cẳng tay bên đau. – Không cần làm nẹp bột, nếu có làm nẹp bột nên đặt nẹp bột từ trên vai đến trên cổ tay, ở phía sau cánh-cẳng tay. Trường hợp gẫy cổ xương cánh tay mở góc ra ngoài nên chèn 1 cuộn giấy vệ sinh vào hõm nách để đỡ bị di lệch thứ phát.
Trợ thủ 1: đỡ tay người bệnh áp nhẹ vào thành ngực bên.
Trợ thủ 2: giúp việc (ngâm bột, vớt bột, chạy ngoài…).
Kỹ thuật viên chính: Dùng bột to bản quấn luôn theo thứ tự: nách bên lànhà vai bên đauà xuống khuỷu bên đau (như trình tự quấn bột đã nói ở phần trên) nhiều lần đến khi thấy đủ độ dầy thì được. Bên tổn thương nên tăng cường bột từ vai xuống mặt sau cánh tay, khuỷu tay và phần trên cẳng tay rồi lại vòng ra trước, lên vai, để treo đỡ khuỷu- cẳng tay lên cao. Có thể bó kín để che phủ toàn bộ cánh tay, cũng có thể để hở phía trước ngoài và sau ngoài cánh tay để tiện theo dõi mầu da của cánh tay (và 1 phần là để đỡ tốn bột). Có thể quấn vài vòng bột quanh cổ tay để bất động cho cẳng tay khỏi trôi về phía trước, cánh tay sẽ được bất động tốt hơn, nhưng khi bột gần khô nhớ cầm bàn tay người bệnh thực hiện động tác sấp ngửa bàn tay nhằm tạo khuôn cho cổ tay được rộng và thoải mái khi mang bột. Xoa vuốt, sửa và chỉnh trang bột cho nhẵn và đẹp.

2.2. Khi người bệnh gây mê

Tư thế nằm bó bột tương tự bó bột Ngực-vai-cánh tay có gây mê. Cách bó như bột Desault khi ngồi để bó.

VI. THEO DÕI

Nhẹ thì theo dõi điều trị ngoại trú.
Nặng hoặc tay sưng nề nhiều thì cho vào viện theo dõi nội trú, kiểm tra đánh giá tình trạng của tay hàng giờ: mạch, cử động, cảm giác, màu da…

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Các trường hợp gây tê nắn thì không có gì đặc biệt, ít tai biến.
Nên nhớ là các trường hợp gây mê: người bệnh có thể xảy ra biến chứng ngừng thở, mà bột Desault lại bao trùm toàn bộ lồng ngực, nên cần theo dõi sát sao, thời gian theo dõi hồi sức, hậu phẫu cũng cần lâu hơn để XỬ TRÍ kịp thời các biến chứng của gây mê gây ra. Lúc này cần cắt phá bột khẩn cấp để việc thực hiện các biện pháp hô hấp hỗ trợ mới đạt kết quả tốt.

7. BỘT YẾM

I. ĐẠI CƯƠNG

Bột Yếm (bột Corset) là loại bột bao phủ toàn bộ ngực, bụng, khung chậu.
Giới hạn phía trên: ở trước là 2 khớp ức-đòn (với nữ trưởng thành là nền phía trên của bầu vú), ở sau là đáy 2 xương bả vai, ở 2 bên là dưới hõm nách 3-4 cm.

Giới hạn phía dưới: ở trước là xương mu, ở sau là xương cùng cụt, 2 bên là mào chậu.
Bột Yếm thường được sử dụng trong gẫy cột sống lưng thấp (D10, D11, D12), cột sống thắt lưng (từ L1 đến L3). Tổn thương cột sống lưng cao, do có các xương lồng ngực (12 xương sườn mỗi bên và xương ức) liên kết với nhau tạo thành 1 bộ khung vững chắc, nên gẫy thường ít lệch, gẫy vững, không cần thiết bó bột, còn đối với gẫy di lệch hoặc gẫy mất vững thường được chỉ định phẫu thuật. Gẫy L4-L5, thường làm Gaine bột hoặc áo chỉnh hình, áo hỗ trợ cột sống.

II. CHỈ ĐỊNH

Gẫy cột sống lưng thấp (D10, D11, D12).
Gẫy cột sống thắt lưng (L1, L2, L3).
Các trường hợp gẫy cột sống lẽ ra thì có chỉ định phẫu thuật (gẫy di lệch, gẫy mất vững, gẫy có chèn ép tủy…) nhưng vì lý do nào đó người bệnh không chấp nhận phẫu thuật (bệnh rối loạn đông máu, tiểu đường nặng, huyết áp cao, hoàn cảnh kinh tế khó khăn, từ chối mổ…).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có chấn thương ngực (gẫy xương sườn, vỡ xương ức, tràn máu tràn khí màng phổi, mảng sườn di động, xẹp phổi…).
Có chấn thương bụng hoặc theo dõi chấn thương bụng.
Có chấn thương sọ não, hôn mê hoặc tiền hôn mê.
Đa chấn thương, có
Người bệnh sau mổ làm hậu môn nhân tạo.
Các thương tổn người bệnh không thể nằm sấp được (vỡ xương chậu, gẫy xương đùi chưa phẫu thuật…).

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Chuyên khoa xương: 3 (1 kỹ thuật viên chính là bác sỹ hoặc kỹ thuật viên, 2 trợ thủ gồm 1 người phụ, 1 chạy ngoài giúp việc).
Chuyên khoa gây mê hồi sức: 1 người, không phải để gây mê, mà để hồi sức khi cần thiết.

2. Phương tiện

Các thứ tương tự bó bột khác, nhưng bên cạnh đó có nhiều điểm giống với bó bột Ngực-vai-cánh tay:

1 bàn để người bệnh nằm, bàn này có 2 phần: phần cố định để người bệnh nằm, 1 phần di động có thể quay vô lăng cho các thanh đỡ gập xuống dưới nhằm giải phóng 1 phần thân thể người bệnh để thực hiện các thủ thuật chuyên khoa.
1 ghế đẩu (nhưng ghế đẩu này không phải để kê đầu như trong bó bột Ngực-vai-cánh tay), mà để người bệnh kê cằm, có các then ngang giằng giữa các chân ghế để người bệnh cầm giữ cho vững trong khi bó bột. Ghế đẩu thường cao hơn bàn nằm để lưng người bệnh ưỡn được nhiều hơn.
Giữa bàn nằm và ghế đẩu cũng là 1 khoảng trống để thuận lợi khi bó bột, nhưng khoảng cách giữa bàn và ghế đẩu trong bó bột Yếm cần xa hơn, vì ngoài bột bó cả lồng ngực như bột Ngực-vai-cánh tay, còn phải bó bột cả phần bụng và xuống tận xương mu và xương cùng cụt nữa.
Bột thạch cao: 15 cuộn bột cỡ 20 cm, kèm theo 3-4 cuộn bột cỡ 15

3. Người bệnh

Tương tự như bó các loại bột khác ở lồng ngực. Chú ý:

Thăm khám kỹ tình trạng toàn thân để không bỏ sót tổn thương như trong phần chống chỉ định.
Được cởi bỏ hoàn toàn áo, quần tụt xuống giữa đùi.

4. Hồ sơ

Như với bó bột khác. Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, cách xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH BÓ BỘT YẾM.

Người bệnh

Đưa người bệnh lên bàn, đầu tiên là nằm ngửa, đến khi thực hiện bó bột thì nằm sấp, lưng người bệnh sẽ dần dần được ưỡn ra. Có 2 khả năng:

Bó trên bàn như kiểu bàn mổ (bàn có 2 phần: phần về phía đầu là phần cố định, phần về phía chân là phần di động có thể xoay cho gập xuống dưới).

+ Ban đầu, người bệnh nằm ngửa trên bàn, phần thân thể định bó bột (ngực, bụng, chậu hông) quay về phía đầu bàn di động, gây tê ổ gẫy, chờ 5-7 phút cho thuốc tê có tác dụng rồi nhẹ nhàng lật sấp người bệnh lại, chỉnh lại tư thế ngay ngắn vào giữa bàn, từ từ dùng vô lăng quay cho phần bàn di động gập xuống để giải phóng toàn bộ phần bụng và ngực người bệnh. Mặt trước đùi, gối, cẳng chân tỳ lên phần bàn cố định. Từ xương mu trở lên được giải phóng. Cố định phần trên 2 đùi người bệnh vào bàn bằng 1 đai vải.

+ Cần quay vô lăng thật nhẹ nhàng, t một, tý một, để bụng và ngực người bệnh có thời gian ưỡn ra từ từ. Động tác này chính là động tác nắn cho cột sống khỏi lệch, khỏi trật (dùng chính trọng lượng của người bệnh để nắn cho người bệnh).

Bó trên bàn nắn thông thường:

+ Cũng nằm ngửa, sau đó nhẹ nhàng lật sấp người bệnh, chỉnh ngay ngắn người bệnh vào giữa bàn, gây tê ổ gẫy, đợi thuốc tê ngấm và có tác dụng (5-7 phút).

+ Kỹ thuật viên chính và 1 trợ thủ nữa: kéo vào 2 bên nách người bệnh để kéo người bệnh theo chiều tịnh tiến với chiều dọc của bàn, hướng về phía chiếc ghế đẩu được đặt từ trước.

+ Trong lúc kéo nách người bệnh về phía trước như vậy, 2 trợ thủ còn lại đứng 2 bên người bệnh, quàng tay nhau đỡ lấy bụng người bệnh để tránh động tác thô bạo có thể gây đau, gây shock, gây liệt tủy. Kéo đến khi phần xương mu người bệnh được giải phóng hoàn toàn, lúc này 2 trợ thủ đỡ bụng người bệnh từ từ bỏ tay ra để bụng người bệnh ưỡn dần ra. Ghế đẩu cao hơn bàn thì nắn ưỡn lưng ra tốt hơn.

2. Các bước tiến hành bó bột Yếm

Sau khi người bệnh nằm sấp 7-10 phút, thời gian đủ để dùng chính trọng lượng của người bệnh tự kéo ưỡn lưng người bệnh ra, đó chính là động tác tự nắn đơn giản, lại an toàn. Có thể bó bột luôn 1 thì không cần rải nẹp. Có thể bó 4 bước:

Bước 1: Rải và đặt 1 nẹp bột to bản dọc sau cột sống từ D3-D4 đến cùng cụt.

Bước 2: Rải và đặt tiếp 3 nẹp bột to bản:

+ 1 nẹp bột vòng qua lồng ngực, 2 đầu gặp nhau và gối lên nhau ở giữa sau lưng. Mép trên nẹp bột ngang mức dưới hõm nách vài cm.

+ 1 nẹp bột vòng qua khung chậu, 2 đầu nẹp cũng gặp nhau và gối lên nhau ở giữa sau thắt lưng.

+ 1 nẹp bột còn lại ngắn hơn 2 nẹp bột trên chừng 15-17 cm, đặt giữa 2 nẹp bột trên, đặt từ giữa thắt lưng vòng ra phía trước ngực, nẹp bột này ngắn hơn nhằm tạo 1 khoảng trống ở phía trước ngực (2 đầu nẹp cách nhau 15cm), chỗ sau này khoét mở cửa sổ bột khi bột sắp hoàn thành. (Có thể 3 nẹp bột dài bằng nhau cũng được, nhưng sau này khoét bỏ cửa sổ bột bỏ đi, sẽ lãng phí bột). 3 nẹp bột này đặt sát nhau hoặc gối lên nhau 1 chút cũng được, miễn là không gây cộm.

Bước 3: Quấn bột. Dùng bột to bản quấn từ trên xuống dưới, rồi lại từ dưới lên trên theo các nẹp bột đã đặt và các mốc đã định hướng ban đầu. Bó được nửa chừng thì đặt 2 dải băng vắt qua 2 bên vai, từ phía trước ra phía lưng, bó bột tiếp đè lên đầu của các dải băng đó, mục đích các dải băng này cho bột đỡ bị xệ khi người bệnh đứng và đi lại. Dùng các cuộn bột cỡ nhỏ tăng cường cho những chỗ còn yếu, còn mỏng. Xoa vuốt chỉnh trang bột phía sau lưng và 2 bên cho đẹp.

Bước 4: Lật ngửa người bệnh lên bàn như tư thế ban đầu (lúc này nếu bàn nắn là kiểu bàn mổ thì cũng được chỉnh lại, quay vô lăng cho thanh đỡ nâng lên cao để người bệnh nằm ngửa trong tư thế bình thường), cho nhẵn các mép bột, đặc biệt 2 nách, vùng xương mu, 2 bên mào chậu. Nhớ khoét bỏ 1 cửa sổ bột hình tròn, đường kính chừng 15-17 cm ở vùng bụng trên rốn của người bệnh để người bệnh dễ chịu khi ăn no. Chỉnh trang, sửa sang cho đẹp cho nhẵn các mép bột, đặc biệt là cắt lượn 2 bên nách, vùng xương mu, 2 bên mào chậu… Ngày xưa, người ta kéo nắn gẫy cột sống kiểu chim bay: người bệnh nằm sấp, 2 nách được buộc 2 đai vải chéo nhau, treo kéo vào 1 ròng rọc được gắn ở góc tường, 2 chân người bệnh được kéo xuôi theo chiều ngược lại, toàn thân người bệnh được giải phóng, trong tư thế ưỡn để bó bột. Phương pháp này về ưu điểm là nắn chỉnh tốt, nhưng có thể có biến chứng nguy hiểm vì động tác có phần thô bạo, nhất là khi hệ thống ròng rọc bị tuột hoặc đai treo kéo bị đứt. Ngày nay phương pháp này ít còn được sử dụng, vì các trường hợp cột sống bị tổn thương nặng hầu hết đã được phẫu thuật, các trường hợp nhẹ và vừa, chỉ cần bó bột trên bàn như mô tả ở trên là đã đạt kết quả tốt.

VI. THEO DÕI

Nhẹ thì có thể điều trị ngoại trú, nặng hoặc liệt tủy nên cho vào viện điều trị nội trú 1 vài tuần đầu, săn sóc, hướng dẫn người nhà để họ phối hợp chăm sóc và biết cách chăm sóc người bệnh sau khi ra viện.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Rối loạn cơ tròn (giai đoạn đầu thường bí đái là do choáng tủy): đặt thông tiểu, nên rút sau 5-7 ngày, để lâu có thể biến chứng viêm đường tiết niệu.
Người bệnh khó thở hoặc đau bụng: tháo bột, banh rộng hoặc thay bằng áo chỉnh hình để chuyển ngay đến cơ sở cấp cứu.
Liệt tủy thứ phát do nắn thô bạo: tháo bột, chuyển cơ sở cấp cứu để có thể phẫu thuật giải ép tủy, kết hợp xương, ghép xương…
Loét: loét do tổn thương tủy sống rất khó lành. XỬ TRÍ: thay đổi tư thế liên tục.

8. BỘT CẲNG – BÀN CHÂN

I. ĐẠI CƯƠNG

- Bột Cẳng – bàn chân là loại bột được giới hạn bởi:

+ Phía trên: ở trước là cực dưới của lồi củ trước xương chầy (còn gọi lồi củ chầy), ở sau là dưới nếp gấp khoeo chừng 2 cm (để khi gối gấp, mép bột không gây đau cho da vùng khoeo).

+ Phía dưới là khớp bàn-ngón chân.

Khi gẫy chỏm các xương bàn chân hoặc gẫy xương các ngón chân, nhiều khi người ta bó bột Cẳng – bàn chân ngắn (Bottine). Trong trường hợp này người ta thường làm đế bột dài hơn để đỡ toàn bộ các ngón chân. Bột Cẳng – bàn chân ngắn chỉ bó từ giữa cẳng chân trở xuống.
Trong 1 số trường hợp khác, người ta bó bột Ôm gối (Sarmiento). Thực chất bột Ôm gối cũng là 1 loại bột Cẳng-bàn chân, nhưng bột được bó quá lên trên gối ở 3 phía: trước gối bột ôm lấy xương bánh chè, 2 bên gối bột ôm lấy 2 lồi cầu của xương đùi, phía sau gối được để ngỏ như bột Cẳng-bàn chân. Mục đích bột Ôm gối là khi người bệnh duỗi chân để đi thì gối được vững vàng, nhưng khi cần gấp chân thì gối vẫn gấp được thuận lợi. Bột Ôm gối thường ít khi rạch dọc.
Tư thế cổ chân của bột Cẳng – bàn chân, Cẳng – bàn chân ngắn và Ôm gối đều là 90o (trừ 1 số tư thế đặc biệt có thể để cổ chân duỗi hoặc co quá 90o). Với gẫy Dupuytren: bó vẹo cổ chân vào trong, gẫy trật cổ chân vào trong: bó vẹo ngoài.

II. CHỈ ĐỊNH

Gẫy các xương ở vùng cổ chân (gẫy 1 hoặc nhiều mắt cá, xương sên, xương gót, các xương khác thuộc khối tụ cốt ở cổ chân).
Gẫy các xương bàn chân, ngón chân.
Chấn thương, bong gân, tổn thương dây chằng, bao khớp cổ chân.
Viêm nhiễm vùng cổ chân (viêm, lao).
Nắn chỉnh các dị tật (chân khoèo, co gân ..).
Sau phẫu thuật vùng cổ chân (tạo hình, kết hợp xương không đủ vững, mổ làm cứng khớp, mổ chỉnh khoèo…).
Gẫy kín, gẫy hở độ 1, gẫy hở độ 2 trở lên đã được phẫu thuật.
Gẫy xương di lệch, nhưng tình trạng toàn thân không cho phép, từ chối mổ.

3c11858f-b03d-44d0-b93c-c937f62347a5

Gẫy hở độ II trở lên.
Có tổn thương mạch máu, thần kinh, hoặc hội chứng chèn ép

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Như với bó các bột ở trên (chuyên khoa xương: 03, nếu có gây mê: thêm bác sỹ gây mê và phụ mê).

2. Phương tiện

– 1 bàn nắn thông thường, tốt nhất như kiểu bàn mổ (chắc, nặng, để khi kéo nắn bàn không bị chạy). Ở nơi không có điều kiện, có thể dùng bàn sắt, bàn gỗ, nhưng chân bàn phải được cố định chắc xuống sàn nhà. Bàn kéo nắn cần có các mấu ngang để mắc các đai đối lực khi kéo nắn.

Với trường hợp khó, gẫy phức tạp: cần bàn nắn của Boehler, có hệ thống ren xoắn để căng chỉnh.
Đai đối lực: bằng vải mềm, dai, to bản (như kiểu quai ba lô) để tránh gây tổn thương cho da khi kéo nắn.
Thuốc tê hoặc thuốc mê: số lượng tùy thuộc người bệnh là trẻ em hay người lớn, trọng lượng người bệnh. Kèm theo là dụng cụ gây tê, gây mê, hồi sức (bơm tiêm, cồn 70o, thuốc chống sốc, mặt nạ bóp bóng, đèn nội khí quản…).
Bột thạch cao: với người lớn cần 6-8 cuộn, cỡ 15 cm, trẻ em thì tùy theo tuổi.

Giấy vệ sinh, bông cuộn hoặc bít tất vải xốp mềm để lót (jersey). Lưu ý, nếu dùng giấy vệ sinh, có thể gây dị ứng da người bệnh. Ở những nước phát triển, người ta thường dùng jersey, rất tiện lợi, vì nó có độ co giãn rất tốt, không gây chèn ép và có thể dùng cho nhiều kích cỡ chân tay to nhỏ khác nhau.

Dây rạch dọc (dùng cho bột cấp cứu, khi tổn thương 7 ngày trở lại): thường dùng một đoạn băng vải có độ dài vừa phải, vê săn lại để đảm bảo độ chắc là đủ, không cần dây chuyên dụng.
Dao hoặc cưa rung để rạch dọc bột trong trường hợp bó bột cấp cứu (tổn thương trong 7 ngày đầu). Nếu dùng dao rạch bột, dao cần sắc, nhưng không nên dùng dao mũi nhọn, đề phòng lỡ tay gây vết thương cho người bệnh (mặc dù tai biến này rất hiếm gặp). Nếu dùng cưa rung để rạch bột, cần lưu ý phải chờ cho bột khô hẳn mới làm, vì cưa rung chỉ cắt đứt các vật khô cứng.
Nước để ngâm bột: đủ về số lượng để ngâm chìm hẳn 3-4 cuộn bột cùng 1 lúc. Lưu ý, mùa lạnh phải dùng nước ấm, vì trong quá trình bột khô cứng sẽ tiêu hao một nhiệt lượng đáng kể làm nóng bột, có thể làm hạ thân nhiệt người bệnh, gây cảm lạnh. Nước sử dụng ngâm bột phải được thay thường xuyên để đảm bảo vệ sinh và tránh hiện tượng nước có quá nhiều cặn bột ảnh hưởng đến chất lượng và thẩm mỹ của bột.
1 cuộn băng vải hoặc băng thun, để băng giữ ngoài bột, khi việc bó bột và rạch dọc bột đã hoàn thành.
1 độn gỗ kê dưới khoeo chân khi bó bột.

3. Người bệnh

Được thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương, nhất là những tổn thương lớn có thể gây tử vong trong quá trình nắn bó bột (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, vỡ tạng đặc,vỡ tạng rỗng…).
Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật, để người bệnh khỏi bị bất ngờ, động viên để họ yên tâm, hợp tác tốt với thầy thuốc. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ vùng xương gẫy, cởi hoặc cắt bỏ tay áo bên tay gẫy.

Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược (nước hoặc thức ăn từ dạ dày tràn sang đường thở).

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH BÓ BỘT

Ở đây chỉ đề cập cách bó bột, cách nắn mời xem ở các bài điều trị gẫy xương cụ thể của từng xương.

1. Người bệnh

nằm ngửa. Với người bệnh không nắn trên khung Boehler thì chỉ cần kê chân lên độn gỗ, độn gỗ đặt ở khoeo. Trợ thủ 1 đứng ở cuối chân để kéo giữ chân, trợ thủ 2 chạy ngoài giúp việc. Kỹ thuật viên chính đứng bên ngoài chân người bệnh để tiến hành bó bột.

2. Các bước tiến hành

Bước 1: Quấn giấy vệ sinh hoặc bông độn hoặc jersey. Đặt dây rạch dọc, ở chính giữa trước cẳng bàn chân. Vùng cổ chân có nhiều mấu xương, nên độn lót nhiều hơn.
Bước 2: Rải nẹp bột và đặt nẹp bột. Dùng cuộn bột to bản xếp hình Zích-zắc, dầy 6-8 lớp, độ dài theo mốc đã đo (từ sau khoeo đến tận cùng các ngón chân, có thể nẹp làm hơi dài 1 chút, phần thừa ra nên để ở phía dưới ngón chân, sau này cuộn lại tạo mũi đế bột, bột sẽ đẹp hơn). Nẹp bột đặt sau cẳng bàn chân.
Bước 3: Quấn bột.

+ Nên quấn bột xuất phát điểm ở vùng cổ chân, quấn kiểu xoáy trôn ốc từ trên xuống dưới rồi từ dưới lên trên theo nẹp bột, vừa bó đến đâu vừa xoa và vuốt bột đến đó, bột sẽ liên kết tốt hơn và đẹp hơn. Khi nào thấy bột đủ dày thì được.

+ Quấn bột vừa tay, không miết cht tay. Vùng trước cổ chân dễ bị căng bột, muốn bột không bị căng thì dây rạch dọc nên để chùng, nếu vẫn căng thì dùng kéo xẻ tà (cắt đứt bán phần băng bột) để bó, bột sẽ đẹp, không bị căng nữa. Phần nẹp bột chúng ta chủ ý để thừa từ trước, sẽ vê cuộn lại làm mũi đế bột cho đẹp. Sau đó băng bột bọc 1-2 lớp ra ngoài đế bột, xoa và vuốt chỉnh trang lần cuối.

– Bước 4: Rạch dọc bột (nếu là bột cấp cứu), lau chùi sạch các ngón chân. Trường hợp bó trên khung Boehler, bó tương tự, đến cổ chân-bàn chân thì nhớ rút bỏ băng quấn cố định vào khung khi kéo nắn, nếu để quên dễ gây chèn ép.

VI. THEO DÕI

– Nhẹ thì điều trị ngoại trú.

– Sưng nề nhiều hoặc có tổn thương phối hợp thì theo dõi điều trị nội trú.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Hội chứng chèn ép khoang rất hay gặp: theo dõi sát để phát hiện sớm, chuyển mổ cấp cứu giải ép khoang, XỬ TRÍ mạch máu theo tổn thương, kết hợp xương.
Bỏ sót băng buộc vòng quanh ở cổ chân khi nắn bó bột trên khung Boehler: cách đề phòng tốt nhất là đặt dây rạch dọc ở trong cùng, khi rạch tiến hành rạch từ trên xuống dưới, nửa chừng thì rạch từ dưới lên trên, khi 2 đường rạch gần gặp nhau thì túm cả 2 đầu dây kéo lên mà rạch nốt. Khi cầm dây rạch dọc kiểm tra, nếu dây còn nguyên vẹn không bị đứt, nghĩa là bột đã được rạch không sót dù chỉ là 1 sợi gạc.

9. BỘT ĐÙI – CẲNG – BÀN CHÂN

I. ĐẠI CƯƠNG

- Bột đùi – cẳng – bàn chân (Gouttière) là loại bột bó từ gốc đùi đến khớp bàn-ngón các ngón chân.
- Bột đùi – cẳng – bàn chân được giới hạn bởi:

+ Phía trên: bên ngoài là cực dưới của mấu chuyển lớn xương đùi, bên trong là dưới nếp bẹn chừng 2 cm.

+ Phía dưới là khớp bàn-ngón các ngón chân (giống như bột cẳng – bàn

chân).

Bột đùi – cẳng – bàn chân được sử dụng chủ yếu trong các thương tích

vùng gối, cẳng chân.

Để chống di lệch xoay, người ta bó bột đùi – cẳng – bàn chân có que ngang.
Bột Đùi-cẳng-bàn chân là 1 bột lớn, phải bó 2 thì, cần có nhiều người tham

II. CHỈ ĐỊNH

Gẫy đầu dưới xương đùi (1 hoặc 2 lồi cầu xương đùi, liên lồi cầu).
Gẫy đầu trên xương cẳng chân (mâm chầy, chỏm hay cổ xương mác).
Gẫy xương cẳng chân (1 hoặc 2 xương ở mọi vị trí, trừ mắt cá).
Gẫy kín hoặc gẫy hở độ I theo
Sau một số phẫu thuật vùng đùi, gối, cẳng chân (gẫy xương, viêm xương…).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gẫy hở độ II trở lên.
Có tổn thương mạch máu, thần kinh, có hội chứng chèn ép

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Chuyên khoa chấn thương: 4 (1 chính, 2 trợ thủ viên). Người bệnh gây mê: chuyên khoa gây mê hồi sức: 2 (1 gây mê, 1 phụ mê).

2. Phương tiện

Bàn nắn:

+ Trường hợp đơn giản, ít lệch: bàn nắn bình thường (như bàn nắn bó bột Cẳng-bàn chân). Cần 1 độn gỗ để kê dưới khoeo người bệnh.

+ Trường hợp khó, phức tạp: bàn nắn chỉnh hình có hệ thống kéo và căng chỉnh (bàn Pelvie).

Thuốc gây tê hoặc gây mê: tùy theo người bệnh là trẻ em hay người lớn, thể hình to hay bé để dự trù lượng thuốc dùng cho hợp lý. Kèm theo là các dụng cụ để gây tê, gây mê, hồi sức…Nắn xương cẳng chân rất vất vả do nhiều cơ lớn và khỏe, nên nhiều trường hợp phải gây mê, thậm chí còn phối hợp thuốc giãn cơ.

Bột thạch cao: bột đùi – cẳng – bàn chân là 1 bột lớn, nên cần dùng bột khổ lớn. Số lượng chừng 8-10 cuộn. Trong đó: 4 – 5 cuộn khổ 20 cm, 3-4 cuộn khổ 15
Các dụng cụ khác tương tự như để bó bột khác đã nêu ở các bài trên.

3. Người bệnh

Thăm khám kỹ, giải thích kỹ, vệ sinh sạch sẽ, nhịn ăn nếu gây mê.

4. Hồ sơ

Ghi cẩn thận, đầy đủ. Gây mê nắn: cần có cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH BÓ BỘT ĐÙI – CẲNG – CẲNG – BÀN CHÂN

Người bệnh

Tư thế nằm ngửa, cởi hoặc cắt bỏ quần bên chân bó bột.

2. Các bước tiến hành

2.1. Bó bột trên bàn nắn thông thường:

Bước 1: Quấn lót chân bằng giấy vệ sinh, hoặc bông, hoặc đi bít tất vải Jersey. Vùng khớp gối và cổ chân cần độn lót dầy hơn tránh đau và sự tỳ đè gây loét.

Đặt dây rạch dọc trước đùi, gối, cẳng bàn chân (cho bột cấp cứu). Dây rạch dọc nên để dài một chút cả về 2 đầu, đầu trên lên quá nếp bẹn chừng 20-30 cm, đầu dưới nên cài vào kẽ ngón 2-3, vòng quanh ngón 2 để dây khỏi tuột khi rạch bột.

Bước 2: bó bột thì 1 (bó bột Cẳng-bàn chân): Dùng độn gỗ kê dưới khoeo người bệnh. Rải và đặt 1 nẹp bột tăng cường ở phía sau cẳng, bàn chân để tiến hành bó bột cẳng – bàn chân. Quấn bột xuất phát điểm là từ cổ chân, quấn từ dưới lên trên rồi từ trên xuống dưới theo kiểu xoáy trôn ốc, bó đến đâu xoa và vuốt đến đó cho bột kết dính tốt hơn, khi cảm thấy bột đủ độ dầy thì được. Lưu ý 3 điểm:

+ Một là: vùng trước cổ chân cũng giống như vùng trước của khuỷu tay, nếu bó không khéo thì bột sẽ bị căng như 1 dây cung, vừa xấu bột, vừa không bất động được tốt. Nên dùng bột cỡ nhỏ và nhiều khi dùng kéo cắt xẻ tà (cắt bán phần băng bột khi bó bột đến cổ chân), để XỬ TRÍ hiện tượng căng bột, bột sẽ đẹp hơn.

+ Hai là: Nơi mép trên của bột bó thì 1, nên bó mỏng dần, nếu bó dầy vuông thành sắc cạnh, khi bó bột thì 2 nối vào, bột dễ bị cộm hoặc dễ long lở, gẫy bột.

+ Ba là: nên làm nhanh tay, vì bột bó 2 thì, nếu làm chậm, bột thì 1 đã khô cứng hẳn, sẽ khó kết dính tốt với bột bó ở thì 2 (giống như thợ xây đổ bê tông 2 thì, họ cũng phải làm như vậy thì khối bê tông mới vững chắc được).

– Bước 3: bó bột thì 2 (bó tiếp bột lên đùi): Bỏ độn gỗ, 1 trợ thủ viên cầm cổ chân kéo chếch chân người bệnh lên, 1 trợ thủ viên dùng 2 tay đỡ dưới đùi người bệnh và kỹ thuật viên chính tiến hành bó bột. Rải tiếp 1 nẹp bột to bản, ngâm nhanh, vắt ráo nước và đặt phía sau đùi, đầu dưới nẹp gối lên mép bột vừa bó ở thì 1. Dùng bột khổ to quấn đè lên 1 phần bột đã bó, cũng quấn bột vòng tròn, xoáy trôn ốc từ dưới lên trên, rồi từ trên xuống dưới, đến khi thấy đủ độ dầy thì thôi, theo mốc đã định từ ban đầu. Chú ý tăng cường chỗ bột nối 2 thì để bột khỏi bị long lở.

Bó bột trên bàn chỉnh hình (Pelvie): vẫn bó 2 thì, nhưng khác là:

+Thì 1: bó ống bột trước (xem bài Ống bột). Bột ở gần cổ chân cũng bó mỏng dần, để khi bó bột thì 2 nối vào, bột khỏi bị cộm, đẹp và không bị đau.

+Thì 2: Bó nối thêm bột ở cổ chân, bàn chân: sau khi bó xong ống bột, đỡ người bệnh khỏi bàn Pelvie, đặt nằm trên bàn thường, bó nối tiếp phần bột ở cổ, bàn chân (như bó bột Cẳng-bàn chân). Bàn Pelvie chúng tôi sẽ mô tả kỹ cấu tạo và cách sử dụng trong bài Bột Chậu-lưng-chân. Nếu bột cấp cứu thì rạch dọc bột.

2.3. Bột đùi – cẳng – bàn chân que ngang: để chống di lệch xoay, bằng cách bó đến cổ chân được 4-5 lớp thì đặt 1 que ngang dưới vùng gót (que ngang này đặt song song với mặt phẳng nằm ngang), bó tiếp bột ra ngoài, đến khi xong.

VI. THEO DÕI

– Nhẹ thì điều trị ngoại trú.

– Sưng nề nhiều hoặc có tổn thương phối hợp thì theo dõi điều trị nội trú.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Hội chứng chèn ép khoang rất hay gặp: theo dõi sát để phát hiện sớm, chuyển mổ cấp cứu giải ép, kết hợp xương.
Sưng nề, có phỏng nước: nới rộng bột, gác cao chân, hết sưng nề mới thay bột.

10. BỘT ỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

– Bột ống hoặc còn gọi là ống bột (Tuteur), là bột hình ống được giới hạn bởi:

+ Phía trên là: ở ngoài là cực dưới mấu chuyển lớn xương đùi, ở trong là dưới nếp bẹn chừng 2 cm (giống giới hạn đầu trên của bột đùi – cẳng – bàn chân).

+ Phía dưới là cổ chân, trên nếp gấp trước cổ chân 1- 2 cm (để khi gấp cổ chân mép bột không gây đau).

– Ống bột được sử dụng khi tổn thương vùng gối và vùng gần gối. Các tổn thương vùng xa gối: nếu gần cổ chân người ta thường bó bột cẳng – bàn chân, nếu thân xương đùi thì ngược lại, bó bột chậu – lưng – chân.

II. CHỈ ĐỊNH

Gẫy xương bánh chè, trật khớp xương bánh chè do chấn thương (đã nắn).
Gẫy 1 hoặc 2 lồi cầu đùi, liên lồi cầu xương đùi ít di lệch hoặc không lệch.
Gẫy đầu trên 1 hoặc 2 xương cẳng chân ít di lệch hoặc không lệch (mâm chầy, đầu trên xương mác, gai chầy).
Các loại gẫy xương kể trên có lệch nhưng vì lý do nào đó không mổ được (thể trạng yếu, có bệnh toàn thân nặng như ung thư di căn, tiểu đường, tim mạch, huyết áp, rối loạn đông máu, tâm thần phân liệt, các trường hợp từ chối mổ…).
Tổn thương các loại dây chằng và bong chỗ bám của các dây chằng vùng khớp gối (dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, dây chằng bên ngoài, dây chằng bên ..).
Sau nắn trật khớp gối, sau mổ khớp gối (gẫy hở, vết thương khớp gối, đứt gân bánh chè, đứt gân tứ đầu đùi, dẫn lưu mủ, hàn khớp gối…).
Chấn thương, chạm thương, tụ máu khớp gối.
Một số bệnh lý vùng khớp gối (viêm, lao, hư khớp, Osgood ..).
Sau một số phẫu thuật ở vùng gối.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tương tự như với các loại bột đã nói ở các bài trên.

Gẫy xương hở từ độ II trở lên, trật hở khớp gối.
Có tổn thương mạch máu, thần kinh, hội chứng chèn ép

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Chuyên khoa xương: 3 người (1 kỹ thuật viên chính, 2 trợ thủ viên).
- Nếu có gây mê: 1 hoặc 2 chuyên khoa gây mê.

2. Phương tiện

-1 Bàn nắn thông thường, 1 độn gỗ cao để kê cao gót chân.

Bột thạch cao: 5 – 6 cuộn bột cỡ lớn.
Các dụng cụ khác (giống như để bó các loại bột khác).

3. Người bệnh

Được thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương, nhất là những tổn thương lớn có thể gây tử vong trong quá trình nắn bó bột (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, vỡ tạng đặc, vỡ tạng rỗng…).
Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật, để người bệnh khỏi bị bất ngờ, động viên để họ yên tâm, hợp tác tốt với thầy thuốc. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ vùng xương gẫy, cởi hoặc cắt bỏ tay áo bên tay gẫy.

Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5 – 6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược (nước hoặc thức ăn từ dạ dầy tràn sang đường thở gây tắc thở).

Hồ sơ:
- Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
- Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH BÓ BỘT

Người bệnh
- Nằm ngửa, gót chân kê cao trên độn gỗ.
- Được cởi hoặc cắt bỏ quần bên bó bột.
- Nếu hút dịch hoặc máu tụ khớp gối, phải đảm bảo nguyên tắc vô trùng: vệ sinh bằng xà phòng, sát trùng cồn 70o rộng rãi, trải toan lỗ đã hấp tiệt trùng, đi găng hấp. Chọc hút: dùng bơm tiêm 20 ml hoặc to hơn, kim to và dài, chọc ở vị trí túi cùng cơ tứ đầu đùi ngoài (phần căng phồng ở phía trên-ngoài của cực trên xương bánh chè). Chỉ cần chọc hút ở 1 vị trí trên, do các túi cùng thông nhau, dịch hoặc máu tụ sẽ ra tốt. Không cố hút hết dịch hoặc máu, còn một ít, dịch hoặc máu sẽ tự tiêu trong 1 vài tuần.
Các bước tiến hành bó bột: sau khi nắn xương (nếu gẫy có di lệch) và làm các thủ thuật khác (hút máu tụ, hút dịch…), kê gót chân người bệnh lên độn gỗ, rồi:

– Bước 1: Quấn giấy hoặc bông lót, hoặc lông tất jersey, đặt dây rạch dọc mặt trước đùi, gối, cẳng chân. Vùng khớp gối và cổ chân nên độn dầy hơn để đỡ đau và đỡ chèn ép. Đặt dây rạch dọc (với bột cấp cứu) ở phía trước đùi, gối, cẳng chân).

– Bước 2: Đặt nẹp bột: Rải 1 nẹp bột bằng bột khổ rộng theo độ dài đo trước, theo mốc đã định, chú ý vuốt cho nẹp bột phẳng phiu, đỡ cộm khi bó bột.

– Bước 3: Quấn bột: trong khi trợ thủ 1 giữ nẹp bột vào mặt sau đùi, 1 tay dưới đầu trên nẹp, 1 tay dưới khoeo người bệnh, trợ thủ 2 giữ nẹp bột, 1 tay dưới mặt sau cẳng chân, 1 tay dưới đầu nẹp ở cổ chân. Kỹ thuật viên chính tiến hành quấn bột. Dùng bột to bản quấn từ giữa gối, quấn từ dưới lên trên, rồi từ trên xuống dưới kiểu xoáy trôn ốc, quấn đến đâu, trợ thủ viên nhấc tay ra đỡ chân người bệnh ở vị trí khác, 2 trợ thủ viên nhớ dùng cả lòng bàn tay để đỡ bột và thay đổi liên tục vị trí đỡ bột để bột khỏi bị móp,bị lõm. Thường thì bó 6-8 lớp là đủ. Xoa, vuốt, chỉnh trang cho bột nhẵn, phẳng và đẹp. Đỡ bột cho khô dần ở tư thế duỗi (nhưng không để ưỡn tối đa, gây khó chịu khi mang bột).

– Bước 4: Rạch dọc bột (nếu bột cấp cứu).

VI. THEO DÕI

– Nhẹ thì điều trị ngoại trú.

– Sưng nề nhiều hoặc có tổn thương phối hợp thì theo dõi điều trị nội trú.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Lưu ý: với các thương tổn vùng 1/3 trên cẳng chân, mâm chầy, lồi cầu xương đùi…cần theo dõi sát sao nhằm phát hiện sớm các biểu hiện của hội chứng chèn ép khoang hoặc rối loạn dinh dưỡng nặng để có biện pháp XỬ TRÍ kịp thời.

11. BỘT CHẬU-LƯNG-CHÂN

I. ĐẠI CƯƠNG

- Bột chậu-lưng-chân (Pelvie) là loại bột gồm 2 phần: một phần ôm vòng quanh khung chậu và bụng dưới được liên kết với một phần là toàn bộ chân bên tổn thương (phần bột ở chân về bản chất không khác gì 1 bột Đùi-cẳng-bàn chân).
- Bột chậu-lưng-chân là 1 loại bột lớn, muốn bó được cần phải có bàn đặc dụng (bàn chỉnh hình Pelvie), và cần nhiều người phục vụ.
- Bột chậu-lưng-chân thường sử dụng trong các thương tổn ở vùng háng và vùng đùi, trong đó hay sử dụng nhất là để bất động gẫy xương đùi ở trẻ
- Bột chậu-lưng-chân cấp cứu cũng phải rạch dọc, rạch dọc từ bẹn trở xuống.
- Gẫy xương đùi ở vị trí 1/3 giữa, 1/3 trên, người ta thường bó bột cả phần đùi bên đối diện nữa, mục đích để bất động được tốt hơn (bột chậu-lưng-chân- đùi).
- Trong gẫy xương đùi, giai đoạn đầu bắt buộc phải bó bột chậu-lưng- chân. Nhưng khi đã có can, để bất động thêm 1 thời gian nữa tùy theo vị trí gẫy cao hay thấp, có thể thay bằng bột chậu-lưng-đùi (đến gối) hoặc chậu-lưng-cổ chân (đến cổ chân). Bột ếch cũng là 1 kiểu bột chậu-lưng-chân, giống với tư thế sản khoa, dùng cho cho người bệnh dưới 2 tuổi, để dễ săn sóc khi trẻ đại tiểu tiện.

II. CHỈ ĐỊNH

Gẫy xương đùi trẻ em, ở mọi vị trí.
Gẫy cổ xương đùi, vỡ chỏm xương đùi ít lệch (hoặc di lệch nhưng đã được phẫu thuật).
Gẫy ổ cối : Trong một số trường hợp vỡ xương chậu, toác khớp
Gẫy mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé, gẫy liên mấu chuyển.
Sau nắn trật khớp háng (cả khớp háng tự nhiên và khớp háng nhân tạo).
Bệnh lý về khớp háng: viêm khớp háng, lao khớp háng, Perthès…
Sau mổ các thương tổn và bệnh lý vùng háng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gẫy hở xương độ II theo Gustilo trở lên chưa được XỬ TRÍ phẫu thuật.
Có tổn thương đụng dập nặng phần mềm vùng háng, đùi, khoeo, cẳng chân.
Có tổn thương mạch máu, thần kinh, theo dõi hội chứng
Có tổn thương bụng hoặc theo dõi tổn thương bụng, đa chấn thương, người bệnh đang trong trạng thái
Người bệnh có

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Chuyên khoa xương: 4-5 người, ít nhất cũng là 4 (1 chính, 3 phụ).
- Nếu người bệnh cần gây mê: 1 hoặc 2 chuyên khoa gây mê.

2. Phương tiện

Tương tự như bó bột đùi-cẳng-bàn chân. Khác là:

Thuốc gây tê hoặc gây mê: Thường là gây mê. Tùy theo người bệnh là trẻ em hay người lớn, thể hình to hay bé để dự trù lượng thuốc dùng cho hợp lý. Kèm theo là các dụng cụ để gây tê, gây mê, hồi sức…Do có nhiều cơ lớn và khỏe (các cơ vùng đùi, kèm theo đó là các cơ chậu hông-mấu chuyển), nên việc kéo nắn và bó bột chậu-lưng-chân gặp khó khăn hơn tất cả các loại bột khác, phải gây mê, thậm chí cuộc gây mê có thể kéo dài hơn, nhiều khi phải sử dụng cả thuốc giãn cơ mới đạt kết quả.
Bàn nắn: bó bộ chậu-lưng-chân dù có phải nắn xương hay không, nặng hay nhẹ, thì cũng đều bắt buộc phải có bàn chuyên dụng (bàn chỉnh hình Pelvie). Cấu tạo 1 bàn chỉnh hình gồm 3 phần chủ yếu:

+ Phần 1: Bộ phận phía đầu: là 1 bàn để người bệnh nằm, mặt bàn phải phẳng, rộng, chắc chắn và cố định, để đỡ toàn bộ lưng, cổ và đầu người bệnh. Có 2 giá đỡ 2 tay.

+ Phần 2: Bộ phận trung tâm: là 1 giá đỡ xương cùng cụt và 2 mông, có 1 ống kim loại hình trụ, đường kính chừng 4-5 cm, cao chừng 15-17 cm theo chiều thẳng đứng, để giữ vững vùng xương cùng cụt lại làm đối lực khi ta kéo nắn ở 2 chân. Ống đối lực bằng kim loại này thường được bọc lót đủ êm để khi kéo nắn không gây loét vùng cùng cụt. Giá đỡ này không cố định hẳn, khi rỗi có thể thu gọn lại ở gầm bàn đã mô tả ở phần 1.

+ Phần 3: Bộ phận phía cuối: là 2 khung đỡ 2 chân, choãi ra 2 bên như hình chữ V, có gắn 2 đế giầy bằng kim loại để cố định 2 chân người bệnh và kèm theo mỗi đế giầy là 1 bộ vô lăng, trục xoắn để căng chỉnh. Bộ phận này không cố định, có thể tháo lắp tùy khi sử dụng hay không.

– Bột thạch cao: bột Chậu-lưng-chân là 1 bột rất lớn, nên cần: 15 cuộn bột khổ 20 cm. Có thể chuẩn bị thêm vài cuộn bột cỡ nhỏ hơn (15 cm) để bó vùng cổ chân, bàn chân.

Người bệnh: được thăm khám kỹ tránh bỏ sót tổn thương, được giải thích kỹ, vệ sinh sạch sẽ, cởi bỏ quần, nếu gây mê phải dặn nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ.
Hồ sơ: ghi đầy đủ ngày giờ xảy ra tai nạn, ngày giờ bó bột, hướng dẫn dặn dò người bệnh, nếu gây mê phải có giấy cam kết thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH BÓ BỘT CHẬU – LƯNG – CHÂN

Người bệnh

– Tư thế: Nằm ngửa trên bàn chỉnh hình.

+ Lưng trở lên đặt nằm trên phần 1 của bàn.

+ Vùng cùng cụt được đặt trên giá đỡ thuộc phần 2 của bàn. Bụng, thắt lưng, cùng cụt được giải phóng hoàn toàn xung quanh để bó bột vùng chậu.

+ 2 chân của người bệnh được cố định vào phần 3 của bàn, nơi có 2 đế giầy gắn vào khung. Lông mu cần được che phủ khỏi bị dính bột, gây đau khi tháo bột.

Các bước tiến hành: Sau khi quấn giấy vệ sinh hoặc bông lót, bó bột 2 thì

Thì 1: bó bột Chậu-lưng-đùi: (bó xuống đến gối hoặc1/3 dưới cẳng chân).

Người bệnh được đặt nằm trên bàn như đã mô tả ở trên, hai bàn chân được cố định chặt vào 2 đế giầy của khung kéo. Với người bệnh nam, nhớ vén bìu người bệnh lên để khi kéo nắn bìu không bị kẹt vào ống đối lực.
Quay vô lăng để căng chỉnh, nắn xương gẫy. Chân bên lành cũng được căng chỉnh làm đối lực, nhưng lực căng thường giảm hơn bên chân có tổn thương.
Chỉnh 2 khung đỡ 2 chân cho chân dạng ra hoặc khép vào, xoay vào hoặc xoay ra theo ý muốn rồi cố định khung lại (bằng cờ-lê có sẵn). Quấn giấy vệ sinh hoặc bông lót toàn bộ vùng định bó bột (nên quấn lót rộng rãi hơn phần bó bột).
Đo chu vi khung chậu và dùng bột khổ lớn nhất (20 cm) để rải 1 đai bột to, rộng (thường rộng từ 20 cm trở lên, tùy hình thể người bệnh), đủ dài để bó vòng quanh khung chậu và bụng. Ngâm bột nhanh, vắt ráo nước, vuốt phẳng đai bột, luồn qua dưới lưng người bệnh. Bên kia, trợ thủ viên đón đầu đai bột. Đưa 2 đầu đai bột gặp nhau và gối lên nhau ở trước giữa bụng. Nên đặt 1 gối mỏng trước bụng, bó xong thì rút bỏ để tránh bột chặt khi người bệnh ăn
Rải tiếp 2 nẹp bột to bản nữa, đủ dài:

+ 1 nẹp đặt từ trước bụng bên tổn thương, gối lên phần đai bột đã đặt trước đó (đai bột vòng quanh khung chậu và bụng). Quấn bắt chéo qua cung đùi ra ngoài, để ra sau đùi, quấn chéo từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong cho hết nẹp bột.

+ 1 nẹp bột nữa tương tự, nhưng quấn chéo và xoáy trôn ốc theo chiều ngược lại với nẹp bột trên. Xuất phát điểm từ sau mào chậu, quấn vòng từ trên xuống dưới, qua mào chậu để từ ngoài vào trong, từ trước ra sau và cuối cùng từ trong ra ngoài cho hết chiều dài của nẹp bột. Mép trên của nẹp bột trùng với cung đùi. Có thể đặt 2 nẹp bột trên song song nhau, cùng chiều, gối nhau 1 ít, đỡ bị cộm.

Dùng bột rải kiểu Zích-zắc tăng cường vùng trước bẹn. Đến đây coi như xong phần rải và đặt các nẹp bột.
Quấn bột: dùng bột to bản (cỡ 20 cm) quấn từ trên xuống dưới, đến 1/3 dưới cẳng chân hoặc gần cổ chân thì dừng lại, quấn ngược lên trên, quấn lên quấn xuống như vậy đến khi cảm thấy đủ dầy thì được. Nhớ quấn bổ sung cho đai bột ở xung quanh bụng và khung chậu đã được đặt ban đầu. Sửa sang, chỉnh trang cho đẹp. Cũng như các loại bột bó 2 thì khác, chỗ bột nối nhau giữa 2 thì nên bó mỏng dần để khi bó bột thì 2 gối lên khỏi bị cộm.

Nếu bó bột Chậu-lưng-chân-đùi, phần bột đùi đối diện được bó đồng thời với bên đùi tổn thương, đặt các nẹp và kỹ thuật bó tương tự như bên đùi tổn thương.

2.2. Thì 2

Cắt băng cố định cổ bàn chân khỏi đế giày.
Đưa người bệnh sang bàn nắn thường để bó nốt bột Cẳng-bàn chân. Tăng cường bột ở chỗ nối giữa 2 thì. Xong rồi thì xoa cho bột đẹp và mịn. Lau chùi sạch các ngón chân để dễ theo dõi. Nếu bó bột cấp cứu, vẫn rạch dọc bột từ bẹn trở xuống. Trẻ em dưới 2 tuổi: bó bột Ếch để dễ săn sóc khi vệ

VI. THEO DÕI

Nhẹ: theo dõi điều trị ngoại trú (chủ yếu trong điều trị gẫy xương đùi ở trẻ em).
Nặng, có tổn thương phối hợp, sưng nề: cho vào viện theo dõi điều trị nội trú.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tương tự như với các loại bột khác, lưu ý thêm:

Khi người bệnh đau bụng, cần nhanh chóng rạch dọc bột ở phần bụng và rạch dọc bột từ bẹn trở xuống, để tiện cho việc theo dõi, thăm khám và xử trí. Theo dõi, nếu không phải XỬ TRÍ cấp cứu ngoại khoa, sẽ quấn tăng cường để trả lại nguyên trạng của bột
Bột bó 2 thì, thì 1 bột được bó khi chân được kéo rất căng trên khung, bó xong rồi chân người bệnh được giải phóng sức căng, chân sẽ dồn lên do lực co của cơ, dễ gây chèn ép và mép bột có thể thúc vào bẹn gây đau hoặc loét, nên phải quấn độn lót cho dầy, nhất là vùng bẹn, gối, cổ chân. Bó xong nên sửa mép bột ở bẹn cho rộng rãi.

12. NẸP BỘT VÀ MÁNG BỘT

I. ĐẠI CƯƠNG

Nẹp bột là nẹp bằng bột để bất động đơn giản và tối thiểu, được dùng trong các tổn thương vùng khớp, đường kính nẹp bột không quá 1/3 chu vi của chi.
Nẹp bột có thể dùng để bất động 1 khớp hoặc nhiều khớp trên cùng 1 chi thể (nẹp bột Cẳng-bàn tay chỉ để bất động khớp cổ tay, nẹp bột Cánh-cẳng-bàn tay để bất động khớp khuỷu và khớp cổ tay, nẹp bột Đùi-cẳng-bàn chân để bất động nhiều khớp cùng bị tổn thương 1 lúc: khớp gối, khớp cổ chân và cả các khớp bàn-ngón chân nữa…).
Máng bột là loại nẹp bột rộng hơn, đường kính máng bột không quá 1/2 chu vi của chi. Độ dài của nẹp bột và máng bột không có ý nghĩa so sánh.
Máng bột thường để bất động những khớp lớn, hoặc những khớp nhỏ có tổn thương nặng hơn hoặc trong 1 số trường hợp đặc biệt và cụ thể (ví dụ khi muốn dạng ngón 1 của tay, người ta làm máng bột Cẳng-bàn tay về phía gan tay để tách ngón 1 dạng ra xa ngón 2 trong phẫu thuật tạo hình sẹo khép ngón1).
Nẹp bột và máng bột về tác dụng bất động thì không nhiều, bất động không vững chắc, nhưng ưu điểm là rất hiếm gây biến chứng chèn ép bột, là loại phương tiện được sử dụng phổ biến hàng ngày nhất là trong các tổn thương nhẹ và việc tăng cường, hỗ trợ bất động sau phẫu thuật hoặc bất động tạm chờ mổ.

II. CHỈ ĐỊNH

Tổn thương khớp nhẹ (chạm thương, bong gân, tụ máu…).
Bất động tạm thời để chờ mổ.
Sau mổ các tổn thương hoặc bệnh lý về khớp.
Hỗ trợ bất động sau mổ kết hợp xương không vững chắc.
Sau mổ chuyển vạt da, vá

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH. Không có chống chỉ định tuyệt đối.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

02 người (1 kỹ thuật viên chính, 1 trợ thủ viên đỡ tay hoặc chân người bệnh, và giúp việc). Với nẹp bột lớn (ĐCBC) có thể cần 2 trợ thủ viên.

2. Phương tiện

1 bàn có mặt phẳng để rải bột.
Bột thạch cao: tùy tuổi, kích cỡ của chi, hình thể người bệnh, nẹp hoặc máng bột làm ở tay hay ở chân, nẹp bột gì, hoặc máng bột gì (tên gọi của nẹp bột, máng bột) mà chuẩn bị bao nhiêu bột, kích cỡ bột.
Giấy vệ sinh hoặc bông lót để bột không dính trực tiếp vào da và đặc biệt vào lông chân hoặc lông tay của người bệnh.
Nước ngâm bột (mùa lạnh cần dùng nước ấm, khoảng 30-350).
1 vài cuộn băng vải hoặc băng thun để băng giữ ngoài bột.

3. Người bệnh

Được vệ sinh sạch sẽ vùng định làm nẹp bột hoặc máng bột.
Nếu có vết thương, cần được XỬ TRÍ và băng vô trùng trước khi đặt nẹp bột, máng bột.

Hồ sơ: như với các loại bột khác.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH LÀM NẸP BỘT, MÁNG BỘT (xin nhắc lại, máng bột hay nẹp bột chỉ khác nhau về bề rộng, không khác nhau về chiều dài, nên chỉ lưu ý sử dụng cỡ bột to nhỏ khác nhau là đủ). Sau đây chúng tôi trình bầy cách làm nẹp bột làm đại diện, cho từng loại cụ thể như như sau:

Nẹp bột Cẳng-bàn tay: giới hạn từ mỏm khuỷu đến khớp bàn- ngón
- Quấn giấy vệ sinh hoặc bông lót từ trên khuỷu xuống quá khớp bàn- ngón (giấy hoặc bông bao giờ cũng dài, rộng hơn mức bột bó, các phần sau chúng tôi không nhắc lại nữa).
- Đo hoặc ước lượng độ dài từ mỏm khuỷu đến khớp bàn-ngón của người bệnh.

Dùng bột cỡ nhỏ hoặc trung bình (thường dùng 2 cuộn), rải bột lên bàn

theo kiểu Zích-zắc (hoặc kiểu xếp mèche) theo độ dài đã định (khoảng 7-8 lớp), cuộn hoặc gấp đôi, rồi gấp tư lại, ngâm nước rồi vớt nhanh, bóp nhẹ cho ráo nước, duỗi bột ra như nẹp rải ban đầu, vuốt cho phẳng phiu và đặt vào sau cẳng- bàn tay theo mốc đã định. Có thể dùng bột còn lại rải đi rải lại kiểu Zích-zắc sau khuỷu để tăng cường cho nẹp bột đủ dầy, không bị gẫy sau này. Tư thế cổ tay của nẹp bột Cẳng-bàn tay là tư thế cơ năng (tư thế trung bình), trừ 1 số tư thế đặc biệt theo đặc điểm của tổn thương và yêu cầu cụ thể của phẫu thuật viên (ví dụ như sau phẫu thuật nối gân gấp, phải để cổ tay gấp nhẹ).

Vuốt dọc sau nẹp bột cho bột liên kết tốt và phẳng bột, sửa mép bột cho phẳng, quấn băng giữ ngoài nẹp bột, lau sạch bột dính ở da người bệnh.
Trong 1 số trường hợp, đặt nẹp bột về phía gan tay (như sau nối gân duỗi), lúc này nẹp bột phải để cổ tay ở tư thế duỗi cổ tay. Sau cùng, dùng băng vải hoặc băng thun băng bên ngoài để giữ nẹp.

2. Nẹp bột Cánh-cẳng-bàn tay

Tương tự như nẹp bột Cẳng-bàn tay. Khác về chiều dài nẹp bột là lên đến cực dưới cơ Delta, nên bột cần thêm 1-2 cuộn. Tư thế khuỷu 90o, cổ tay trung bình. Còn các tư thế đặc biệt khác thì tùy theo đặc điểm tổn thương và yêu cầu cụ thể của phẫu thuật viên.

3. Nẹp bột Cẳng-bàn chân

Giới hạn: phía trên là dưới nếp khoeo khoảng 2 cm, phía dưới là tận cùng các ngón chân.
Bột thạch cao: 3-4 cuộn, cỡ 15
Quấn giấy vệ sinh hoặc bông lót.
Đo hoặc ước lượng độ dài nẹp bột như đã định ở trên.
Rải và đặt nẹp bột: cách làm như với nẹp bột Cẳng-bàn tay, đặt phía sau cẳng, bàn chân. Chú ý dùng 1 độn gỗ cao ở dưới khoeo người bệnh (như để bó bột Cẳng-bàn chân) để dễ làm. Nếu người bệnh cho phép nằm sấp được thì để người bệnh nằm sấp, dễ làm hơn, khi người bệnh nằm sấp sau khi đặt xong nẹp thì dùng bột còn lại rải zích-zắc tăng cường ở sau gót và cổ chân.
Vuốt, sửa sang mép bột, quấn băng vải hoặc băng thun giữ bột ở bên ngoài, lau chùi sạch bột dính ở da người bệnh.

4. Nẹp bột Đùi- cẳng- bàn chân

Giới hạn: bên trên bởi nếp lằn mông, bên dưới giống như nẹp bột Cẳng- bàn chân: bởi tận cùng của các ngón chân.
Là loại nẹp bột rất dài, nếu người bệnh nằm ngửa thì rất khó thực hiện kỹ thuật (kể cả có nhiều trợ thủ giúp việc), nên người ta thường để người bệnh trong tư thế nằm sấp (nếu điều kiện người bệnh cho phép) để thực hiện kỹ thuật này.
Kỹ thuật đặt nẹp tương tự đặt nẹp bột Cẳng-bàn chân. Vùng sau gót cũng được tăng cường bột để khỏi bị gẫy bột.
Trường hợp người bệnh không thể nằm sấp được (như bị hôn mê, người bệnh gây mê để phẫu thuật, đa chấn thương, hoặc có kèm vỡ xương chậu…) thì để người bệnh nằm ngửa thực hiện kỹ thuật. Lúc này có 2 cách:

+ Cách 1: dùng nhiều người giúp việc để đỡ chân người bệnh, vừa đỡ vừa xoa và vuốt cho nẹp bột được phẳng phiu, nếu ít người đỡ nẹp bột, bột sẽ bị võng, bị lõm, bột sẽ xấu và có thể các chỗ lõm bột gây phiền toái cho người bệnh.

+ Cách 2: bó 1 bột Đùi-cẳng-bàn chân, có đặt 2 dây rạch dọc ở 2 bên, bó xong bột thì rạch dọc bột theo 2 dây đặt ở trên, lấy bỏ phần nửa trước của bột, phần nửa sau của bột được gi lại làm 1 máng bột.

Máng bột này ưu điểm là bất động khá tốt, chân và máng bột vào đúng phom nên người bệnh thường cảm thấy dễ chịu, nhưng nhược điểm là tốn bột.

5. Nẹp bột Đùi-cổ chân

Cách làm tương tự như nẹp bột Đùi-cẳng-bàn chân, nhưng chỉ làm đến cổ chân.

6. Giường bộ.

Giường bột bản chất là 1 loại máng bột cực lớn để bất động cả thân người.
Giường bột để bất động trong các trường hợp tổn thương phức tạp ở cột sống.
Còn sử dụng giường bột bất động trong điều trị lao cột sống.
Hiện nay việc mổ cột sống đã có rất nhiều tiến bộ, người ta tiến hành phẫu thuật cho tất cả những trường hợp nặng và phức tạp (kể cả chấn thương và bệnh lý) nên giường bột còn rất ít nơi sử dụng. Chủ yếu còn được sử dụng ở các tuyến y tế vùng sâu vùng xa không có điều kiện mổ, không có điều kiện vận chuyển lên tuyến trên, hoặc bất động tạm bằng giường bột để vận chuyển.
Tiến hành làm giường bột:

+ Người bệnh nằm sấp, bỏ hết quần áo.

+ Bông lót rộng toàn bộ sau lưng, từ 2 bờ vai xuống hết nếp lằn mông và cùng cụt, hai bên thành ngực đến đường nách giữa.

+ Bột thạch cao: ≥ 20 cuộn bột cỡ lớn (20 cm). Rải kiểu Zích-zắc theo chiều dọc cơ thể, lớp nọ gối và chồng lấn lớp kia, theo mốc đã tả ở phần lót bông (trên từ 2 bờ vai, xuống toàn bộ 2 bả vai, cột sống lưng, thắt lưng, khung chậu, cùng cụt, 2 bên rộng rãi để vòng ra trước, đến đường nách giữa. Rải Zích- zắc đến đâu xoa vuốt đến đấy cho bột liên kết tốt, sửa sang bột cho đẹp. Đợi khoảng 15 phút bột khô, nhẹ nhàng gỡ giường bột khỏi lưng người bệnh, cất giữ nơi tĩnh tại và thoáng mát, 1 vài hôm sau bột đủ độ cứng mới dùng cho người bệnh nằm.

THEO DÕI. Chủ yếu là theo dõi tình trạng toàn thân.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến chỉ có thể xảy ra khi làm giường bột.

Tai biến chủ yếu xẩy ra khi lật sấp người bệnh để rải và làm bột ở lưng. Nên phải cử người theo dõi sắc mặt người bệnh, tình trạng hô hấp, mạch, huyết áp…
Khi có biểu hiện rối loạn thở, mạch, huyết áp cần nhanh chóng lật ngửa người bệnh, áp dụng các biện pháp cấp cứu cần thiết (truyền dịch, hô hấp hỗ trợ…).

13. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRẬT KHỚP VAI

I. ĐẠI CƯƠNG

Khớp vai là 1 khớp chỏm (có chỏm khớp và ổ khớp), chỏm khớp thì to, ổ khớp lại nhỏ và nông nên khớp vai rất dễ bị trật (chiếm 50-60% , hay gặp nhất trong tất cả các loại trật khớp). Bao khớp và dây chằng rộng và yếu ở phía trước và phía trước trong, nên hay gặp trật khớp vai kiểu ra trước và vào
Người ta phân loại trật khớp vai ra nhiều loại, theo kiểu trật và theo thời gian đến sớm hay muộn. Về kiểu trật, hầu hết gặp kiểu trật ra trước và vào
Nguyên nhân thường là lực tác động gián tiếp (ngã chống tay).
Nếu đến sớm việc nắn rất đơn giản và hiệu quả, nếu đến muộn (vài tuần trở lên) việc điều trị trở nên rất khó khăn, kể cả bằng điều trị bằng phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH NẮN BẢO TỒN TRẬT KHỚP VAI

Trật khớp kín.
Trật khớp vai đến sớm (3 tuần trở lại).
Trật khớp vai đơn thuần (không có kèm gẫy xương vùng vai).
Trật khớp vai có kèm gẫy xương vùng vai nhưng không di lệch, ít di lệch.
Trật khớp vai kèm gẫy xương vùng vai di lệch, có chỉ định mổ kết hợp xương nhưng chưa thể mổ được, hoặc người bệnh không đủ điều kiện mổ, không chấp nhận mổ…Trường hợp này cần phải nắn khớp vai vào đã, việc mổ xương tính sau (mổ kết hợp xương có chuẩn bị).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trật khớp hở chưa XỬ TRÍ phẫu thuật.
Trật khớp vai đến quá muộn (trên 01 tháng).
Không phải chống chỉ định tuyệt đối, nhưng cần cân nhắc trong các trường hợp trật khớp vai kèm gẫy các xương vùng vai có di lệch (gẫy cổ xương cánh tay, gẫy xương bả ..).

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Chuyên khoa chấn thương: 3 người (1 chính, 2 trợ thủ viên). Nếu gây mê: thêm 2 chuyên khoa gây mê (1 gây mê, 1 phụ mê).

2. Phương tiện

01 bàn nắn thông thường (tốt nhất là bàn kiểu bàn mổ), bàn bằng chất liệu gì thì cũng đòi hỏi phải nặng, được cố định chắc chắn xuống sàn nhà, để khi kéo nắn bàn không bị trôi theo lực kéo. Bàn có 1 mấu ngang để giữ đai đối lực khi kéo nắn.
Bột thạch cao: với người lớn cần 4-5 cuộn cỡ lớn (15-20 cm).
Giấy vệ sinh hoặc bông lót: 02 cuộn.
Các dụng cụ cho gây tê hoặc gây mê: bơm tiêm, bông cồn 70o, nếu gây tê, thuốc tê 3-4 ống Lidocaine 1% (hoặc Xylocaine), pha loãng trong khoảng 10 ml nước cất (hoặc huyết thanh mặn 0,9%).
Nước ngâm bột: đủ để ngâm chìm các cuộn bột, không dùng nước đã dùng ngâm bột quá nhiều lần, nước quánh đặc sẽ khó ngấm đều trong bột. Mùa đông phải dùng nước ấm ngâm bột, vì trong quá trình bó bột, bột sẽ hấp thu 1 nhiệt lượng đáng kể; nếu dùng nước lạnh, người bệnh dễ bị cảm lạnh.

3. Người bệnh

Được thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương, nhất là những tổn thương lớn có thể gây tử vong trong quá trình nắn bó bột.
Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật, để người bệnh khỏi bị bất ngờ, động viên để họ yên tâm, hợp tác tốt với thầy thuốc. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ vùng vai và nách, cởi hoặc cắt bỏ tay áo bên tay trật.
Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược (nước hoặc thức ăn từ dạ dầy tràn sang đường thở gây tắc thở).

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NẮN BÓ BỘT TRẬT KHỚP VAI

Người bệnh: với người bệnh gây tê và gây mê cũng giống
- Tư thế người bệnh: nằm ngửa.
- Được giải thích kỹ mục đích và quá trình tiến hành thủ thuật để họ yên tâm, phối hợp tốt với thầy thuốc trong quá trình làm thủ thuật.
- Được vệ sinh sạch sẽ vùng vai bằng xà phòng, đặc biệt vùng nách.
- Cởi bỏ áo (trời lạnh nên phủ ấm ngực, chỉ để bộc lộ vai và tay bên tổn thương).

Với người bệnh gây mê: cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật (tương tự cam kết chấp nhận phẫu thuật).

2. Các bước tiến hành nắn bó bột trật khớp vai

Như ở trên đã nói, trật khớp vai hầu hết là ra trước và vào trong. Khuôn khổ bài có hạn, chúng tôi chỉ nói cách nắn kiểu trật khớp vai ra trước và vào trong. Các kiểu trật khác có vỡ xương, nên thường phải mổ.

Nắn: Có rất nhều cách nắn, tùy trường phái. Ở đây chúng tôi chỉ nói 2 phương pháp nắn hay dùng nhất:

Phương pháp Hypocrates (còn gọi là phương pháp gót chân): là một trong những phương pháp kinh điển nhất, đơn giản, an toàn, lại hiệu quả, là phương pháp đang được rất nhiều bệnh viện sử dụng. Mô tả:
- Người bệnh nằm ngửa trên ván cứng đặt dưới sàn hoặc trên bàn, người nắn ngồi hoặc đứng cùng bên tổn thương (ví dụ người bệnh bị trật khớp vai bên trái thì người nắn ở về bên trái người bệnh, người bệnh nằm trên sàn thì người nắn ngồi, người bệnh nằm trên bàn thì người nắn đứng). Người nắn cho gót chân cùng bên (ví dụ người bệnh trật khớp vai trái thì người nắn dùng gót chân trái) vào hõm nách người bệnh làm đối lực, 2 tay cầm cổ tay người bệnh kéo theo trục tay người bệnh, hơi dạng (khoảng 20-25o). Kéo từ từ và mạnh dần khoảng 5-7 phút, dùng gót chân bẩy nhẹ chỏm xương cánh tay ra ngoài, từ từ xoay cánh tay ra ngoài và khép cánh tay lại, đồng thời rút gót chân ra. Lúc này sẽ có cảm giác nghe thấy tiếng “khục”, có thể cảm nhận được tiếng “khục” truyền vào tay người nắn, nếu người nắn có kinh nghiệm, thế là khớp đã được nắn xong. Nếu thấy còn khó khăn, xoay nhẹ cánh tay theo trục vài lần trong quá trình kéo nắn, khớp sẽ vào dễ hơn.

Nếu có vỡ mấu động lớn xương cánh tay kèm theo, chỉ cần nắn khớp, mấu động lớn trong hầu hết các trường hợp sẽ tự vào theo (nhiều khi chụp phim kiểm tra, mấu xương vào hoàn toàn, thậm chí có thể không trông thấy vết gẫy).
Sau khi nắn xong, đỡ người bệnh ngồi dậy (nếu người bệnh gây tê), băng bất động tạm cánh tay và cẳng tay người bệnh vào thân người, khuỷu để 900, chụp kiểm tra trước khi bó bột (hoặc bó bột xong mới cho chụp kiểm tra cũng được).

Phương pháp Kocher: người bệnh cũng nằm ngửa, nắn qua 4 thì
- Thì 1: Kéo thẳng cánh tay (tương tự cách nắn của Hyppocrates).
- Thì 2: Ép khuỷu và cánh tay vào thân người.
- Thì 3: Xoay cánh tay ra ngoài (có thể gấp khuỷu và đưa cổ tay ra ngoài để xoay ngoài cánh tay dễ hơn).

– Thì 4: Đưa cánh tay lên trên và vào trong (có thể lúc này bàn tay người bệnh sờ được vào tai bên đối diện).

Phương pháp này không nên dùng khi trật khớp lần đầu vì có thể gây tổn thương phần mềm, tuy nắn cách này đỡ tốn nhiều lực nhưng dễ gây gẫy xương do lực đòn bẩy. Thường nắn trong trật khớp vai tái diễn với kiểu trật vai ra trước và vào trong. Vì có thể xảy ra tai biến, nên người ít kinh nghiệm không nên áp dụng phương pháp này.

Bất động: thời gian bất động trung bình là 3 tuần.
- Với người trẻ, khỏe: bó bột Desault, với 2 tình huống gây tê và gây mê.
- Với người bệnh già yếu, có bệnh toàn thân, cong vẹo cột sống, người bệnh đang cho con bú, hoặc có thai trên 6 tháng thì nên mặc áo chỉnh hình bằng vải mềm.

THEO DÕI (thường là theo dõi ngoại trú)

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Gần như hiếm gặp tai biến, nếu có thì cũng chủ yếu là tai biến của gây mê. Về nắn, có thể gặp gẫy xương cánh tay ở người già, phòng ngừa bằng cách nắn nhẹ nhàng, không nắn thô bạo, không nắn cố.

14. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRẬT KHỚP HÁNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Khớp háng cũng là 1 khớp chỏm (giống như khớp vai), là khớp lớn nhất cơ thể, ổ khớp rất sâu, được nhiều cơ che phủ nên trật khớp háng phải do 1 chấn thương rất nặng và việc phẫu thuật cũng gặp nhiều khó khăn. Ổ cối là nơi gặp nhau của 3 xương (chậu, ngồi, mu), điểm yếu ở giữa hõm khớp nên một khi ổ cối bị vỡ, chỏm xương đùi chui qua chỗ gẫy tạo trật khớp kiểu trung tâm.
Tuổi hay gặp là thanh niên và trung niên (tuổi lao động), nam gặp nhiều hơn nữ (4/1). Điều này có thể lý giải bởi nam giới ở tuổi này thường phải làm những công việc nặng nhọc, vất vả hơn nữ giới. Đa số là gặp trật khớp kín.
Nguyên nhân hay gặp ở phương Tây thường do người bệnh đang lái xe ô tô, xe bị dừng lại đột ngột, đùi đang khép, đầu gối bị dồn thúc vào phần cứng ở phía trước, lực mạnh truyền từ gối lên thân và chỏm xương đùi làm chỏm bị trật ra sau ổ cối. Ở ta, ngoài nguyên nhân trên, còn hay gặp khi ngã cao, hoặc các tai nạn lao động.
Phân loại: Theo vị trí chỏm xương đùi trật ra ở đâu, người ta chia ra 5 kiểu trật:

+ Kiểu chậu: chỏm xương đùi ra sau, lên trên, và ra phía ngoài ổ cối. Lâm sàng thấy đùi khép và xoay trong.

+ Kiểu ngồi: chỏm xương đùi ra sau, xuống dưới, và ra phía ngoài ổ cối.

Lâm sàng đùi khép và xoay trong.

+ Kiểu mu: chỏm xương đùi ra trước ra trước, lên trên, vào phía trong ổ cối và có thể nhìn thấy rõ hoặc sờ thấy được ở vùng nếp bẹn. Lâm sàng thấy đùi dạng, xoay ngoài.

+ Kiểu bịt: chỏm xương đùi nằm ở trước hố bịt (ra trước, xuống dưới, và phía trong ổ cối). Lâm sàng thấy đùi dạng và xoay ngoài.

+ Kiểu trung tâm: chỏm xương đùi chui qua chỗ xương gẫy ở ổ cối vào trong tiểu khung. Lâm sàng thường khó chẩn đoán, chỉ phát hiện qua phim X quang.

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRẬT KHỚP HÁNG

Trật khớp kín. Trật khớp háng đến sớm (3 tuần trở lại).
Trật khớp háng đơn thuần (không có gẫy xương vùng háng kèm theo).
Trật khớp háng có kèm gẫy xương vùng háng nhưng ít di lệch.
Trật khớp háng có kèm gẫy xương vùng háng di lệch nhưng không đủ điều kiện mổ (bệnh toàn thân nặng, các trường hợp khó khăn về kinh tế hoặc người bệnh từ chối mổ).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trật khớp hở chưa XỬ TRÍ phẫu thuật. Trật khớp háng đến muộn (sau 3 tuần).
Có vỡ xương chậu nặng (gẫy Malgaigne).Gẫy đùi, cẳng chân cùng bên.
Người bệnh có chấn thương nặng ở tạng khác, đa chấn thương, hôn mê, hoặc không đủ điều kiện gây mê.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: do nắn trật khớp háng bắt buộc phải gây mê, nên cần:
- Kỹ thuật viên xương bột: 3-4 người (1 chính, 2-3 trợ thủ viên).
- Chuyên khoa gây mê hồi sức: 2 người (1 bác sỹ gây mê, 1 phụ mê).

2. Phương tiện

1 ván cứng, nếu không có ván cứng, dùng bàn nắn thông thường. Nắn trên bàn cần 1 bàn nữa kê bên cạnh cho kỹ thuật viên quỳ nắn.
1 bàn chỉnh hình (Pelvie): để nắn trật khớp kiểu trung tâm và để bó bột Chậu-lưng-chân sau khi đã nắn
Bột thạch cao: tùy theo, nếu bó bột chống xoay (với trật khớp đơn thuần): 6-8 cuộn bột cỡ lớn 20 cm và vài cuộn bột cỡ 15 cm. Nếu bó bột Chậu- lưng-chân (với trật khớp không vững, trật khớp có kèm vỡ xương vùng khớp như vỡ ổ cối, vỡ chỏm xương đùi, vỡ mấu chuyển lớn…): 15 cuộn bột cỡ 20
Dụng cụ gây mê, thuốc gây mê (do bác sỹ gây mê chuẩn bị).
1 đai vải to bản làm đai số 8 để kéo nắn, thường lấy khăn mổ hoặc toan mổ lớn, xoắn lại và buộc chéo 2 góc đối đỉnh làm đai số
1 đai vải nữa để buộc giữ khung chậu người bệnh vào cáng làm đối lực.
Các dụng cụ khác để phục vụ bó bột (giấy vệ sinh, bông lót cuộn, dây rạch dọc… như để bó các loại bột khác).

3. Người bệnh

Mọi trường hợp trật khớp háng người bệnh đều cần phải gây mê, nên cần dặn người bệnh nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, và làm tờ cam kết, chấp nhận thủ thuật. Người bệnh được cởi bỏ quần (kể cả quần lót).

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Vì người bệnh gây mê để nắn, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NẮN, BẤT ĐỘNG TRẬT KHỚP HÁNG

Ở đây chúng tôi chỉ nói đến phương pháp Boehler, 1 trong những phương pháp kinh điển, dễ làm, an toàn, và cho đến hiện nay nhiều bệnh viện và trung tâm lớn vẫn đang áp dụng. Các phương pháp khác chỉ có ý nghĩa tham khảo.

1. Người bệnh

Đặt nằm ngửa trên ván cứng trên sàn nhà. Tư thế háng gấp 90o, gối gấp 90o. Dùng 1 đai vải đối lực cố định chắc khung chậu vào cáng. Người bệnh được gây mê (việc tiền mê, gây mê, hồi sức do bác sỹ gây mê thực hiện).

2. Tiến hành nắn

Người nắn quỳ cùng bên chân định nắn.
Quàng 1 đai vải số 8 qua cổ người nắn, đầu kia đai số 8 qua khoeo người bệnh. Chỉnh đai số 8 sao cho vừa, dài quá đai bị trùng không có lực, ngắn quá người nắn sẽ phải cúi quá cũng không có lực (thường người nắn cúi khoảng 30o là vừa).
Người nắn từ từ nâng cao cổ và lưng lên, đồng thời dùng 1 tay vít cổ chân người bệnh xuống làm lực đòn bẩy nhằm nâng gối của người bệnh lên cao dễ dàng hơn.
Kéo từ từ, đủ lực, đủ thời gian (khoảng 5-7 phút), khớp sẽ vào, nghe tiếng “khục” là được. Nếu thấy khó khăn, sửa thêm tư thế (nếu trật ở tư thế khép thì cho chân dạng, nếu trật tư thế dạng thì cho chân khép, nếu trật ở tư thế xoay trong thì cho chân xoay ngoài và ngược lại). Nếu vẫn khó vào, dùng đầu gối của mình độn dưới khoeo người bệnh nâng lên (phối hợp với kiểu nắn của Kocher). Với người nắn khỏe lại có kinh nghiệm, đôi khi không cần dùng đai số 8, người nắn ngồi lên cổ chân người bệnh như kiểu trẻ em ngồi chơi bập bênh, dùng 1 cẳng tay hoặc 2 cẳng tay bắt chéo dưới khoeo người bệnh để kéo nắn, dùng luôn 2 tay ở dưới khoeo đưa gối người bệnh ra hay vào để sửa tư thế, tùy theo kiểu trật. Lưu ý: kéo nắn kiểu này có thể làm gẫy xương cánh tay người nắn.

3. Bất động

Ngày xưa người ta hay buộc chéo chân với trật háng đơn thuần, nay phương pháp này không được áp dụng nữa, do tư thế này gây khó chịu cho người bệnh.
Bó bột chống xoay (với trật khớp đơn thuần): bó bột Cẳng-bàn chân có que ngang, có thể bó lên đến giữa đùi, để gối không co lại được, sẽ gián tiếp làm háng không co lên, từ đó khớp háng khó trật
Bột Chậu-lưng-chân (với trật khớp kèm vỡ xương vùng háng, trật khớp háng kiểu trung tâm).

– Thì 1: sau khi người bệnh được gây mê.

+ Đặt người bệnh trên bàn chỉnh hình, quấn bông lót toàn bộ vùng định bó bột.

+ Đặt 1 nẹp bột to bản vòng quanh bụng và khung chậu, 2 nẹp bột khác đặt chéo đi chéo lại (hoặc đặt song song, gối mép lên nhau) qua vùng háng đau.

+ Quấn bột từ trên xuống dưới, từ dưới lên trên theo các nẹp bột đã đặt, thành 1 bột Chậu-lưng-đùi. Đợi bột khô đỡ người bệnh xuống bàn thường để bó nốt thì 2.

– Thì 2: bó nốt bột ở cẳng-bàn chân: bó nối tiếp và gối đè lên phần bột đã bó ở thì 1. Lưu ý tăng cường bột chỗ nối 2 thì để bột khỏi long lở.

3.4. Kéo liên tục với trật háng kiểu trung tâm.

4. Thời gian bất động

Ba tuần với trật đơn thuần, và 4-5 tuần với trật khớp kèm gẫy xương.

VI. THEO DÕI

Trật khớp háng đơn thuần: theo dõi ngoại trú.
Trật khớp háng kèm gẫy xương hoặc có tổn thương phối hợp: điều trị nội trú.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chủ yếu tai biến do gây mê, đặc biệt khi người bệnh nằm sấp để nắn (nắn theo phương pháp Stimpson).

15. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRẬT KHỚP KHUỶU

I. ĐẠI CƯƠNG

Khớp khuỷu được cấu tạo bởi 3 phần: khớp cánh tay-trụ, khớp cánh tay- quay và khớp quay-trụ trên.
Nói trật khớp khuỷu là khi trật khớp cánh tay-trụ và khớp cánh tay-quay, còn khớp quay-trụ trên hiếm khi bị tổn thương.
Là loại trật khớp hay gặp (chỉ sau khớp vai), hay gặp ở tuổi lao động, do ngã chống tay trong tư thế khuỷu duỗi tối đa, cẳng tay ngửa. Có tác giả nói trật khớp khuỷu hay gặp ở trẻ em, nhưng ở Việt nam rất hiếm gặp.
Trong nhiều trường hợp, có gặp vỡ mỏm trên ròng rọc (mỏm trên lồi cầu trong) kèm theo, trong điều trị chỉ cần nắn khớp, mỏm xương sẽ tự vào
Hầu hết gặp kiểu trật khớp khuỷu ra sau (hơn 90%).

II. CHỈ ĐỊNH

Trật khớp kín, đến sớm (3 tuần trở lại).
Trật khớp khuỷu đơn thuần.
Trật khớp kèm gẫy xương vùng khuỷu không lệch hoặc ít lệch.
Trật khớp khuỷu kèm gẫy xương di lệch, có chỉ định kết hợp xương, nhưng vì nguyên nhân nào đó không thể kết hợp xương được (tương tự như với trật khớp vai, khớp háng), hoặc vì lý do nào đó chưa mổ được, cần nắn khớp rồi chờ mổ kết hợp xương sau theo kế hoạch.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trật khớp hở.
có tổn thương mạch, thần kinh, có hội chứng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Chuyên khoa chấn thương: 3 (1 kỹ thuật viên chính: là bác sỹ hoặc kỹ thuật viên, 2 trợ thủ viên).
- Chuyên khoa gây mê hồi sức với trường hợp người bệnh gây mê: 2 (1 bác sỹ gây mê, 1 phụ mê).

2. Phương tiện

1 bàn nắn thông thường ( như kiểu bàn mổ, nếu nơi không có bàn kiểu này thì có thể dùng bàn sắt hoặc bàn gỗ, nhưng cần đảm bảo tiêu chí: nặng, cố định chắc xuống sàn nhà, có mấu để móc đai đối lực.
- Bột thạch cao: với người lớn cần 2- 3 cuộn bột cỡ 15 cm, 3-4 cuộn cỡ 10 sẽ lo).

Thuốc gây tê, mê và các dụng cụ kèm theo (nếu gây mê, bác sỹ gây mê
Các dụng cụ khác: đai đối lực, bông băng, cồn sát trùng, dây rạch dọc, dao rạch dọc, nước ngâm bột…

3. Người bệnh

Thăm khám kỹ tình trạng toàn thân: tri giác, mạch, huyết áp, thở, bụng, ngực…
Được giải thích kỹ, động viên để họ yên tâm và phối hợp tốt với thầy thuốc trong quá trình làm thủ thuật. Với trẻ em và người bệnh gây mê, phải giải thích với cả người nhà họ nữa.
Cởi hoặc cắt bỏ áo bên tay tổn thương.
Vệ sinh sạch sẽ vùng tổn thương bằng xà phòng.
Với người bệnh gây mê, cần dặn nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ.

4. Hồ sơ

Ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, cách xử trí, dặn dò, hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê cần có giấy cam kết chấp nhân thủ thuật, người bệnh là người lớn trong tình trạng hoàn toàn tỉnh táo thì tự ký tên, người bệnh nặng và trẻ em thì người nhà ký (cha hoặc mẹ, hoặc người bảo hộ hợp pháp).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NẮN VÀ BẤT ĐỘNG TRẬT KHỚP KHUỶU

Vì trên 90% là trật khớp khuỷu ra sau nên chúng tôi chỉ mô tả cách nắn trật khớp khuỷu ra sau, còn trật khớp ra trước và trật khớp sang bên là những trường hợp tổn thương nặng, hoặc có gẫy xương kèm theo, thường phải mổ.

1. Người bệnh

Tư thế người bệnh: nằm ngửa, nách hơi dạng.
Đai vải đối lực đặt ở nách, cột chặt vào bàn nắn.

2. Các bước tiến hành nắn bất động trật khớp khuỷu

2.1. Vô cảm

Trật khớp đến sớm 1 tuần trở lại: tê tại chỗ là đủ, người lớn trung bình dùng 2-3 ống Lidocaine 1%, pha loãng trong 10 ml huyết thanh mặn 0,9% tiêm vào ổ khớp hoặc xung quanh ổ khớp, chờ 5-7 phút cho thuốc ngấm, bắt đầu kéo nắn.

Trật khớp trên 1 tuần đến 3 tuần: gây mê toàn thân (do chuyên khoa gây mê hồi sức thực hiện), trật khớp khuỷu thường nắn nhanh đạt kết quả trong vài phút, nên dùng các loại thuốc gây mê tác dụng nhanh và thoát mê cũng nhanh. Trường hợp không đủ điều kiện gây mê, có thể gây tê vùng (đám rối thần kinh cánh tay).

2.2. Nắn khớp

Trợ thủ 2: đứng bên đối diện, đỡ cổ tay người bệnh, vẫn giữ cho khuỷu ở tư thế trật khớp (khuỷu nửa gấp nửa duỗi), khi trợ thủ 1 kéo nắn thì đưa nhẹ cổ tay lên phía trên để cho trợ thủ 1 kéo tay người bệnh thì khuỷu không bị duỗi ra gây tổn thương cho xương vùng khuỷu. Sau khi nắn vào khớp, trợ thủ 2 bỏ tay người bệnh, trở lại vai trò giúp việc (ngâm bột, đưa bột…). Luôn nhớ không được đưa tay lên cho khuỷu gấp lại 90o, làm như thế dễ gây tổn thương xương khi kéo nắn khớp.
Trợ thủ 1: là người kéo: đứng bên tay định nắn, 2 ngón cái đặt sau cẳng tay, các ngón tay còn lại đặt phía trước cẳng tay người bệnh, kéo nhẹ và tăng dần lực theo hướng của trục cánh tay (lúc này khuỷu vẫn đang để ở tư thế trật khớp, nửa gấp nửa duỗi), thời gian kéo từ 3-5 phút. Không cầm vào cổ tay để kéo.
Người nắn chính: Dùng 2 ngón tay cái đẩy mỏm khuỷu ra trước, dùng các ngón tay còn lại đặt ở phía trước cánh tay làm đối lực. Cảm thấy tiếng “khục” là được. Với kỹ thuật viên có kinh nghiệm, người kéo có thể kiêm luôn người nắn: khi kéo, kéo bằng 2 tay, động tác như của trợ thủ 1, kéo đủ thời gian rồi thì từ từ bỏ 1 tay ra để thực hiện động tác nắn. Ngón tay cái đẩy mỏm khuỷu ra trước, 4 ngón còn lại giữ ở phía trước cánh tay làm đối lực. Khi thấy khớp đã vào, đưa khuỷu vào 90o. Thông thường với trật khớp đơn thuần, khớp vào vững, ít khi trật lại, có thể co duỗi thử, thấy khớp trơn tru là tốt. Có thể treo tay tạm tư thế khuỷu 90o cho đi chụp kiểm tra rồi về bó bột, hoặc bó bột Cánh-cẳng-bàn tay rạch dọc rồi mới cho đi chụp kiểm tra sau đều được.

Với trật khớp kèm vỡ xương (thường gặp vỡ mỏm trên ròng rọc), chỉ cần nắn khớp, trong hầu hết các trường hợp mỏm xương tự vào theo với kết quả rất tốt. Nắn xong nên làm động tác co duỗi khớp khuỷu vài lần, nếu mỏm xương kẹt trong ổ khớp có thể tự trôi ra được. Trường hợp kẹt mỏm xương không ra được, phải chuyển mổ sớm, nếu bỏ sót sẽ ảnh hưởng rất xấu đến cơ năng khuỷu.

2.3. Bất động

Với trật khớp vững, trật khớp đơn thuần: có thể làm nẹp bột hoặc bó bột Cánh-cẳng-bàn tay rạch dọc đều được. Cách bó bột Cánh-cẳng-bàn tay:

+ Quấn giấy hoặc bông lót vùng định bó bột, đặt dây rạch dọc phía trước tay.

+ Đặt nẹp bột phía sau cánh-cẳng-bàn tay.

+ Quấn bột từ trên xuống dưới, từ dưới lên trên theo kiểu xoáy trôn ốc, theo mốc đã định từ trước (từ dưới hõm nách đến khớp bàn-ngón), đủ độ dày thì thôi. Tư thế khuỷu để 90o.

+ Xoa, vuốt, chỉnh trang cho bột mịn và đẹp, rạch dọc bột. Thời gian bất động: trung bình 3 tuần (với người già, có thể và nên tháo bột sớm hơn, khoảng 10-14 ngày).

Với trật khớp không vững, trật khớp có kèm vỡ xương: phải bó bột Cánh-cẳng-bàn tay rạch dọc.
Thời gian bất động với loại trật không vững thường kéo dài hơn (3-4 tuần).

VI. THEO DÕI

Thường là theo dõi ngoại trú, những trường hợp sưng nề nhiều nên cho vào viện theo dõi nội trú để kịp thời phát hiện và XỬ TRÍ các biến chứng có thể xảy ra.

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ (thường ít xảy ra tai biến. )

Lưu ý các trật khớp có kèm đụng dập phần mềm nặng và trật khớp có kèm vỡ xương vùng khuỷu, đặc biệt gẫy liên lồi cầu xương cánh tay (biến chứng mạch máu) và gẫy đài quay (biến chứng thần kinh quay). Cần theo dõi sát, nếu phát hiện có tai biến, chuyển mổ kịp thời.

16. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY XƯƠNG ĐÒN

I. ĐẠI CƯƠNG

Xương đòn là 1 xương dài nằm ngang, hơi chếch ở phía trước trên thành ngực 2 bên. Đầu trong bắt khớp với xương ức bởi khớp ức-đòn, đầu ngoài bắt khớp với mỏm cùng của xương bả vai bởi khớp cùng-đòn. Ở 1/3 trong có 1 trong 2 bó của cơ ức-đòn-chũm bám, nên khi xương đòn gẫy, đoạn gẫy phía trong thường bị kéo lệch lên trên, gây khó khăn trong việc nắn chỉnh.
Gẫy xương đòn là một trong những chấn thương hay gặp nhất, gẫy xương đòn thường dễ liền, nên chủ yếu được điều trị bảo tồn.
Cơ chế chấn thương có thể do lực tác động trực tiếp, có thể còn do ngã chống tay khi duỗi tay. Tỷ lệ khớp giả sau điều trị bảo tồn là 0,1% – 7,0%. Khi điều trị bảo tồn, mặc dù ổ gẫy di lệch thường không được nắn chỉnh và cố định trong tư thế hoàn hảo nhưng kết quả về chức năng thì rất tốt và hoàn toàn có thể chấp nhận được về mặt thẩm mỹ.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp gẫy kín xương đòn mà không kèm theo tổn thương mạch máu và thần kinh.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gẫy hở xương đòn.
Gẫy xương đòn có tổn thương mạch máu.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Chuyên khoa chấn thương: 02 người.

Phương tiện: không có phương tiện gì đặc biệt.
- Bàn nắn thường hoặc chỉ cần một chiếc ghế để người bệnh ngồi.
- Thuốc tê: 1 ống Xylocaine (hoặc Lidocaine) 1%, pha loãng trong 5 ml nước cất hoặc dung dịch huyết thanh mặn Natriclorua 0,9%, tiêm tại ổ gẫy.
- Băng đai số 8 tùy theo kích thước người bệnh. Nơi không có băng đai số 8, hoặc băng đai không vừa cỡ, chuẩn bị 2-3 cuộn bột, cỡ 15 cm để bó bột số

3. Người bệnh

Được thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương.
Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật.
Được vệ sinh sạch sẽ vùng xương gẫy, cởi áo hoàn toàn (cả áo lót).

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kỹ thuật nắn và bất động với băng số 8 theo cách của Watson-Jones:

1. Người bệnh

Được gây tê ổ gẫy, ngồi trên một ghế tròn lưng ngay ngắn, hai vai ngang, hai tay chống mạng sườn ưỡn ngực mắt nhìn thẳng, đầu ngay ngắn.

2. Người nắn

Đứng sau người bệnh đầu gối tỳ giữa hai b vai người bệnh, bàn chân đặt trên ghế, hai tay cầm chắc vào vùng vai kéo nắn từ từ dạng ra sau tối đa. Sau đó cố định tư thế này bằng băng đai số 8 (hoặc bó bột số 8, bó bột Desault, hiện nay 2 kiểu bó bột này ít còn sử dụng). Khi bó bột số 8 cần lưu ý:

+ Bó bột số 8 bao giờ phần bột gặp nhau hình dấu X cũng về phía sau lưng.

+ Mục đích của bó bột số 8 hoặc đeo băng đai số 8 là để làm căng giãn vai và ưỡn ngực ra cho xương đòn được kéo dài ra theo trục, chứ không phải mục đích cố định vững chắc xương, nên bó bột số 8 không cần phủ kín bột trùm lên trên ổ gẫy. Nếu phủ kín bột lên ổ gẫy chưa chắc giữ xương được vững hơn, mà có thể dễ gây loét da tại ổ gẫy.

+ Vùng nách nên vê nhỏ lại để người bệnh khép nách được dễ dàng, phải che phủ kỹ lông nách, tránh lông nách dính vào bột gây đau người bệnh khi tập và khi tháo bột. Khi bó bột Desault cần lưu ý: đệm lót dầy vùng xương gẫy, vì trong gẫy xương đòn, bao giờ cũng thế, không ít thì nhiều cũng có gồ xương, dễ gây loét.

Thời gian bất động với người lớn, khoảng 4-5 tuần. Trong thời gian bất động:

+ Hướng dẫn người bệnh tập vẫn động sớm khớp vai 2 bên, tập nhẹ nhàng và tăng dần, không đợi xương có can mới tập dễ bị cứng khớp vai.

+ Cứ 5-7 ngày, kiểm tra xem tình trạng của băng đai, nếu lỏng cho chỉnh lại cho vừa phải. Nếu phải chỉnh, nên chỉnh bên vai tổn thương trước, bên lành sau.

+ Hướng dẫn người bệnh khi cần thay áo, nên: cởi áo thì cởi bên tay lành trước, khi mặc áo thì mặc bên tay đau trước. Mặc áo vào bình thường, việc tập vai dễ dàng hơn là người bệnh trùm áo ra bên ngoài vai.

4. Với gẫy xương đòn ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi

Không cần bất động gì cả xương đòn vẫn liền tốt và không để lại bất kỳ một di chứng nào. Nhiều khi dùng băng vải hoặc băng thun băng cho trẻ theo kiểu số 8 cũng được, nhưng không có tác dụng nhiều. Công việc băng bó ấy chỉ có tác dụng động viên, có tác động xua đi sự hoang mang lo lắng của cha mẹ hoặc thân nhân của trẻ là chính.

VI. THEO DÕI

Hầu hết gẫy xương đòn theo dõi điều trị ngoại trú. Chỉ các trường hợp nặng, có nghi chấn thương ngực hoặc các tạng khác mới cần theo dõi nội trú.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Theo dõi thở, nếu khó thở cần chụp ngực ở tư thế đứng xem có bị tràn máu, tràn khí màng phổi không. Nếu có, chuyển mổ dẫn lưu màng phổi cấp cứu.
Theo dõi mạch quay, cảm giác, vận động của các ngón tay để phát hiện tổn thương mạch máu, thần kinh hay do bột hoặc băng đai chặt, chèn ép bó mạch thần kinh ở vùng nách.
- Nếu tổn thương mạch máu: mổ cấp cứu để XỬ TRÍ nối hoặc ghép mạch.
- Nếu tổn thương đám rối thần kinh cánh tay: chờ phục hồi sau 3-6 tháng.
- Nếu do băng đai chặt: nới băng đai, hướng dẫn người bệnh chống 2 tay để dạng 2 nách.

17. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY XƯƠNG BẢ VAI

I. ĐẠI CƯƠNG

Xương bả vai là 1 xương dẹt, có hình hình tam giác (đáy ở trên, đỉnh ở dưới).
Xương bả vai được bắt khớp với xương cánh tay bởi khớp vai, với xương đòn bởi khớp cùng đòn, trong đó khớp vai là quan trọng hơn cả.

Xương bả vai là một xương dẹt, mặt trước và mặt sau có nhiều cơ che phủ nên nuôi dưỡng tốt, khi gẫy thường dễ liền.
Tuỳ theo vị trí gẫy xương, tùy theo tầm quan trọng ta có thể xếp thứ tự từ nặng đến nhẹ như sau:

+ Gẫy ổ chảo.

+ Gẫy cổ xương bả vai.

+ Gẫy các mỏm xương (mỏm cùng, mỏm quạ).

+ Gẫy thân xương bả vai.

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Gãy xương bả vai ít di lệch, hoặc không lệch.
Gẫy xương kín hoặc gẫy hở độ I theo
Gẫy xương bả vai đơn thuần, không có gẫy các xương khác vùng vai (đặc biệt là gẫy đầu trên xương cánh tay).
Không có tổn thương ngực, bụng, không tổn thương mạch máu, thần
Các trường hợp gẫy di lệch, gẫy vào vị trí có chỉ định mổ như cổ xương, ổ chảo di lệch nhưng người bệnh không có điều kiện mổ hoặc từ chối mổ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gẫy hở độ II trở lên.
Gẫy xương có kèm tổn thương mạch máu, thần
Đụng dập, sưng nề nặng vùng
Có chấn thương ngực (tràn máu, tràn khí màng phổi, mảng sườn di động, suy thở, chấn thương tim).
Chống chỉ định tương đối: cần cân nhắc kỹ trong các trường hợp: gẫy di lệch, gẫy kèm các xương khác vùng vai…

Các trường hợp này tùy điều kiện cụ thể của từng người bệnh, vào kinh nghiệm của thầy thuốc mà quyết định mổ hay điều trị bảo tồn. Nếu có mổ chăng nữa thì nhiều khi kết quả trên phim chụp kiểm tra không tỷ lệ thuận với sự phục hồi về cơ năng của khớp vai sau mổ. Vì khớp vai là một trong những khớp nhậy cảm nhất đối với những tác nhân kích thích vào nó.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Không gây mê nên chỉ cần chuyên khoa xương: 3 (1 nắn chính là bác sỹ hoặc kỹ thuật viên, 2 trợ thủ là kỹ thuật viên).

2. Phương tiện

Bàn nắn: 1 bàn nắn thông thường.
1 ghế đẩu để người bệnh ngồi bó bột.
1 gối mỏng độn ở ngực, bó xong thì rút bỏ, để người bệnh dễ thở và không gây khó chịu khi mang bột.
Bột thạch cao: 3-4 cuộn bột cỡ 20 cm, 3-4 cuộn bột cỡ 15
Các dụng cụ, phương tiện thông thường khác: bông, băng, dây rạch dọc, cồn tiêm, thuốc gây tê, dụng cụ cấp cứu hồi sức, nước ngâm bột…

3. Người bệnh

Được thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương, nhất là những tổn thương lớn có thể gây tử vong trong quá trình nắn bó bột (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, vỡ tạng đặc,vỡ tạng rỗng…). Vì người bệnh bó bột hoàn toàn lồng ngực, nên việc này đặc biệt quan trọng.
Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật, để người bệnh khỏi bị bất ngờ, động viên để họ yên tâm, hợp tác tốt với thầy thuốc. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ vùng xương gẫy, cởi bỏ hoàn toàn áo.

Hồ sơ: Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, cách xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vì xương bả vai nằm ở sau lồng ngực, lại có nhiều cơ bao phủ nên rất khó nắn. Chỉ nắn được với những mỏm xương có thể kiểm soát được ở dưới da, như mỏm cùng vai gẫy di lệch chồi ra phỉa ngoài, khi di lệch chìm hoặc quặp vào trong cũng không nắn được. Tùy theo kiểu di lệch quan sát và nhận định ở trên phim XQ mà nắn.
Trong vài trường hợp có thể nắn mảnh gẫy của thân xương bả vai cho đỡ lệch mà thôi. Với gẫy cổ xương và ổ chảo, hầu như không bao giờ nắn được, vì chúng nằm ở rất sâu, nhiều cơ và tổ chức phần mềm che phủ. Các trường hợp này cần điều trị phẫu thuật.

Cho nên, gọi là nắn chỉnh nhưng trên thực tế vì kết quả rất khiêm tốn, nắn chỉ là tối thiểu, bó bất động là chủ yếu.

Bó bột Desault với người bệnh trẻ, khỏe.

Quấn giấy vệ sinh hoặc bông lót toàn bộ ngực, vai, cánh tay, cẳng tay bên đau. – Không cần làm nẹp bột, nếu có làm nẹp bột nên đặt nẹp bột từ trên vai đến trên cổ tay, ở phía sau cánh-cẳng tay. Trường hợp gẫy cổ xương cánh tay mở góc ra ngoài nên chèn 1 cuộn giấy vệ sinh vào hõm nách để đỡ bị di lệch thứ phát.
Trợ thủ 1: đỡ tay người bệnh áp nhẹ vào thành ngực bên.
Trợ thủ 2: giúp việc (ngâm bột, vớt bột, chạy ngoài…).
Kỹ thuật viên chính: Dùng bột to bản quấn luôn theo thứ tự: nách bên lànhà vai bên đauà xuống khuỷu bên đau (như trình tự quấn bột đã nói ở phần trên) nhiều lần đến khi thấy đủ độ dầy thì được. Bên tổn thương nên tăng cường bột từ vai xuống mặt sau cánh tay, khuỷu tay và phần trên cẳng tay rồi lại vòng ra trước, lên vai, để treo đỡ khuỷu- cẳng tay lên cao. Có thể bó kín để che phủ toàn bộ cánh tay, cũng có thể để hở phía trước ngoài và sau ngoài cánh tay để tiện theo dõi mầu da của cánh tay (và 1 phần là để đỡ tốn bột). Có thể quấn vài vòng bột quanh cổ tay để bất động cho cẳng tay khỏi trôi về phía trước, cánh tay sẽ được bất động tốt hơn, nhưng khi bột gần khô nhớ cầm bàn tay người bệnh thực hiện động tác sấp ngửa nhằm tạo khuôn cho cổ tay được rộng và thoải mái khi mang bột. Xoa vuốt, sửa và chỉnh trang bột cho nhẵn và đẹp.

Mặc áo chỉnh hình bằng vải mềm với người bệnh: già yếu, gù vẹo cột sống, béo phì, có bệnh lý hoặc chấn thương ngực, bụng, đa chấn thương, hôn mê, chờ mổ…
Thời gian bất động: 3-4 tuần. Người già nên tháo sớm để tập sớm khớp

VI. THEO DÕI

Hầu hết là theo dõi ngoại trú, chỉ cần cho vào viện để theo dõi điều trị các trường hợp có khó thở hoặc có tổn thương phối hợp.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Không giống như gẫy xương đòn và gẫy xương sườn, gẫy xương bả vai rất hiếm xảy ra tai biến tràn máu tràn khí màng phổi.
Tai biến mạch máu: rất hiếm gặp, nếu có thì chủ yếu là tổn thương các mạch máu nhỏ hoặc không quan trọng.
Có chăng, có thể có tai biến thần kinh, nhưng cũng rất ít gặp. Nếu liệt 1 hoặc nhiều dây thần kinh, hoặc liệt đám rối thần kinh cánh tay, không có chỉ định mổ cấp cứu, chờ tự phục hồi sau 1 vài tháng.
Chỉ có biến chứng muộn, mà rất hay gặp, đó là cứng khớp vai sau chấn thương, kể cả gẫy di lệch hay gẫy không di lệch, được điều trị phẫu thuật hay

điều trị bảo tồn. Muốn tai biến này đỡ trở nên trầm trọng, chỉ có cách là người bệnh phải tập phục hồi chức năng: sớm, tích cực, và khoa học.

18. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY

I. ĐẠI CƯƠNG

Đây là phần xương xốp, gẫy ở trên chỗ bám tận cơ ngực lớn. Bao gồm các loại gẫy: gẫy cổ giải phẫu, gẫy cổ phẫu thuật, gẫy chỏm xương cánh tay, gẫy mấu động lớn, gẫy mấu động nhỏ và gẫy phức tạp đầu trên xương cánh
Nói là gẫy đầu trên xương cánh tay, nhưng ở bài này chủ yếu là nói về gẫy cổ giải phẫu xương cánh tay, còn gẫy cổ phẫu thuật, vỡ chỏm xương cánh tay (gẫy nội khớp) thì hầu hết phải mổ.

– Gẫy đầu trên xương cánh tay có thể có trật khớp vai kèm theo. Có 2 loại gẫy đầu trên xương cánh tay kèm trật khớp vai hay gặp là: trật khớp vai có vỡ mấu động lớn (chiếm 1/5 đến 1/4 các trường hợp trật khóp vai)) và trật khớp vai có gẫy cổ giải phẫu xương cánh tay (ít gặp). Khi trật khớp vai có vỡ mấu động lớn, việc nắn chỉnh thường đơn giản, chỉ cần nắn khớp vai, mấu động lớn sẽ tự vào theo rất tốt. Ngược lại, trật khớp vai có gẫy cổ xương cánh tay, việc nắn bảo tồn rất ít đạt kết quả, quá nửa trường hợp là thất bại, phải chuyển mổ.

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Gẫy xương kín. Gẫy hở độ I theo
Gẫy xương trẻ
Gẫy di lệch ít dưới 1cm và gấp góc dưới 45o.
Gẫy di lệch nhưng với người bệnh già, thể trạng kém, mắc các bệnh toàn thân…không mổ được.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gẫy hở độ II của Gustilo trở lên.
Gẫy kèm tổn thương mạch máu, thần

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Chuyên khoa xương: 3 (1 chính, 2 trợ thủ).
- Người bệnh có gây mê: 1 bác sỹ gây mê, 1 phụ mê.

2. Phương tiện

Bàn nắn: 1 bàn nắn thông thường.
1 ghế đẩu để người bệnh ngồi bó bột (khi không gây mê) và kê đầu bó bột (khi gây mê).
1 nẹp gỗ hoặc kim loại to bản, đủ dài, đủ cứng để kê lưng khi người bệnh gây mê phải nằm bó bột, bó xong thì rút bỏ.
1 gối mỏng độn ở ngực, bó xong thì rút bỏ, để người bệnh dễ thở và không gây khó chịu khi mang bột.
Bột thạch cao: 3-4 cuộn bột cỡ 20 cm, 3-4 cuộn bột cỡ 15

3. Người bệnh

Được thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương.
Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ vùng xương gẫy, cởi bỏ hoàn toàn áo.
Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, tránh nôn sặc hoặc hiện tượng trào ngược.

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí,những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Gẫy xương kiểu dạng

Người bệnh nằm ngửa, gây tê hoặc gây mê.
Trợ thủ 1: 2 tay cầm cổ tay người bệnh kéo thẳng xuống dưới, tư thế dạng tay nhẹ.
Người nắn chính luồn cẳng tay vào nách người bệnh để làm điểm tỳ kéo ra ngoài, trợ thủ 1 đồng thời bỏ 1 tay ra để nắm lấy khuỷu tay người bệnh khép khuỷu tay vào thân mình để bẩy đoạn gẫy dưới ra ngoài. Khi đó thường cảm thấy một tiếng rắc nhỏ là được. Có thể người nắn không luồn tay như mô tả ở trên, mà dùng 1 đai vải thứ 2 kéo phần trên của cánh tay (tương ứng với đầu trên của thân xương cánh tay) để nắn. Cũng có thể trợ thủ 1 vừa kéo, vừa cho gót chân của mình vào nách người bệnh để nắn, bẩy đầu thân xương đang rúc vào nách được bật ra phía ngoài, tương tự như nắn trật khớp vai kiểu Hyppocrates cũng được.
Trường hợp bong sụn tiếp hợp ở thiếu niên di lệch nhiều đôi khi phải nắn rất khỏe, người bệnh nằm trên cáng, dùng gót chân làm điểm tựa để nắn di lệch .

2. Gẫy xương kiểu khép

Người bệnh nằm ngửa, gây tê hoặc gây mê.
Người phụ kéo thẳng theo trục cánh tay để sửa di lệch chồng, dạng dần cánh tay ra. Người nắn chính dùng một bàn tay đặt mặt ngoài cơ Delta đẩy vào trong để sửa di lệch góc mở vào Sau đó người phụ từ từ khép dần cánh tay lại và giảm dần lực kéo. Người già và những người bệnh loãng xương: chỉ kéo nắn tối thiểu, tránh gẫy thêm xương, quan trọng nhất là vấn đề tập phục hồi chức năng sớm.

3. Bất động

Với người bệnh trẻ, khỏe: sau khi nắn xong cho bó bột Desault. Thời gian bất động trung bình 3-4 tuần.
Với người bệnh già yếu, béo phì, các bệnh lý về tim phổi mãn tính, gù vẹo cột sống…thì chỉ nắn tương đối nhẹ nhàng và bất động bằng áo chỉnh hình kiểu Desault. Thời gian mang áo chỉnh hình: 2-3 tuần, tháo ra tập vận động sớm khớp vai, người già bất động lâu hay gây viêm quanh khớp vai, cứng khớp.

VI. THEO DÕI

Nhẹ thì theo dõi điều trị ngoại trú.
Nặng hoặc tay sưng nề nhiều thì cho vào viện theo dõi nội trú, kiểm tra đánh giá tình trạng của tay hàng giờ: mạch, cử động, cảm giác, màu da…

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tổn thương mạch máu: ít gặp, nếu có thì chuyển mổ cấp cứu.
Tổn thương thần kinh: chờ tự phục hồi sau vài tuần đến vài tháng.
Các trường hợp gây tê nắn thì không có gì đặc biệt, ít tai biến.
Nên nhớ là các trường hợp gây mê: người bệnh có thể xảy ra biến chứng ngừng thở, mà bột Desault lại bao trùm toàn bộ lồng ngực, nên cần theo dõi sát sao, thời gian theo dõi hồi sức, hậu phẫu cũng cần lâu hơn để XỬ TRÍ kịp thời các biến chứng của gây mê gây ra. Lúc này cần cắt phá bột khẩn cấp để việc thực hiện các biện pháp hô hấp hỗ trợ mới đạt kết quả tốt.

19. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY

I. ĐẠI CƯƠNG

– Xương cánh tay là một trong những xương thuộc loại xương dài. Một xương dài được cấu tạo bởi 1 thân xương (Diaphyse) và 2 đầu xương (Epiphyse), ở chỗ tiếp nối giữa thân xương và đầu xương là hành xương (Métaphyse- phần xương có khẩu kính to dần ra như hình củ hành). Thân xương cánh tay hình lăng trụ tam giác, nhưng các bờ, các mặt không rõ ràng như xương chầy ở cẳng chân.

Gẫy thân xương cánh tay được giới hạn từ cổ phẫu thuật xương cánh tay, chỗ bám của cơ ngực to, đến vùng trên lồi cầu xương cánh tay, nơi nơi tiếp nối với hành xương. Hay nói cách khác, gẫy thân xương cánh tay là gẫy vào vùng từ dưới của hành xương ở phía trên đến chỗ trên của hành xương phía dưới, đoạn xương có thành xương và tủy xương rõ rệt.`
Gẫy xương cánh tay chia làm 3 vị trí: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới. Gẫy ở vị trí 1/3 giữa có thể gặp tổn thương thần kinh
Ở trẻ em dưới 15 tuổi và gẫy xương không lệch ở người lớn thì điều trị bảo tồn. Còn các trường hợp khác nên mổ.
Nguyên nhân gẫy thường là do ngã đè lên, ngã chống tay, tai nạn giao thông, bị đánh trực tiếp bằng vật cứng. Đôi khi còn gặp ở thanh niên chơi trò vật tay nữa.

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BÓ BỘT

Gẫy kín, gẫy hở độ I theo Gustilo, gẫy xương ở trẻ em (dưới 15 tuổi).
Gẫy ít di lệch hoặc không di lệch.
Gẫy xương di lệch ở người lớn, lẽ ra có chỉ định mổ, nhưng vì một lý do nào đó mà không mổ được: có bệnh toàn thân nặng, không có điều kiện mổ, người bệnh từ chối mổ…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gẫy hở từ độ 2 trở lên theo
Gẫy xương kèm theo tổn thương mạch máu, thần
Thận trọng: những trường hợp lóc da, đụng dập cơ, sưng nề nhiều, nhiều nốt phỏng. Những trường hợp này điều trị ổn định sẽ tiến hành mổ hoặc nắn bó bột sau.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Chuyên khoa chấn thương: 4 người (1 chính và 3 phụ).
Chuyên khoa gây mê hồi sức: 2 người (nếu người bệnh cần gây mê).

2. Phương tiện

Bàn nắn (1 bàn nắn thông thường).
Thuốc gây mê hoặc gây tê.
Bột thạch cao: với người lớn cần 8-10 cuộn khổ 15-20
Một số dụng cụ tối thiểu khác: bông lót, băng vải, bơm tiêm, cồn tiêm, dây và dao rạch dọc bột, nước ngâm bột, dụng cụ hồi sức cấp cứu…

3. Người bệnh

Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật. Với bệnh nhi cần giải thích kỹ cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ, cởi bỏ áo.
Với người bệnh gây mê cần nhịn ăn uống 6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược.

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Người bệnh

Tư thế người bệnh: nằm ngửa trên bàn chỉnh hình.
Tay để dọc theo thân mình, nách hơi dạng, hõm nách đặt 1 đai vải đối lực.
Gây tê tại chỗ hoặc gây mê tuỳ từng trường hợp cụ thể.

2. Các bước tiến hành

2.1. Nắn

Trợ thủ 1: 2 tay nắm chắc cổ tay người bệnh kéo xuống theo trục cánh cẳng tay để sửa di lệch chồng, nên kéo từ từ, tăng dần lực trong khoảng 5-7 phút. Hoặc có thể trợ thủ 1 kéo trong tư thế khuỷu 90o, 2 bàn tay bắt vào nhau đặt ở trước cẳng tay, dưới khuỷu để kéo, trong khi trợ thủ 2 cầm giữ cổ bàn tay kéo nhẹ lên trên làm đối lực để khi trợ thủ 1 tiến hành kéo thì khuỷu tay người bệnh không bị duỗi ra, kéo có lực hơn.
Người nắn chính: đứng quay mặt xuôi về phía chân người bệnh, dựa vào sự di lệch trên phim XQ để nắn sửa di lệch sang bên. Vuốt dọc theo xương vùng ổ gẫy thấy được thì trợ thủ 1 chùng lực kéo lại cho 2 đầu gẫy tỳ vào nhau vững hơn. Đỡ nhẹ nhàng để tiến hành bó bột.

+ Với gẫy chéo xoắn: chỉ cần kéo thẳng trục và bó bột ở tư thế cơ năng.

+ Với người già yếu và thể trạng kém, cũng chỉ kéo thẳng trục để bó bột.

+ Với gẫy có mảnh rời: chỉ nắn 2 diện gẫy chính, mảnh rời tự áp vào đến đâu thì đến, sau can vẫn có thể tốt, Không cố nắn bằng mọi cách vì có thể gây bong lóc cơ và màng xương, hoặc gây tổn thương thần kinh quay hoặc đụng dập thêm phần mềm.

2.2. Bó bột

Tùy theo người bệnh gây tê hay gây mê mà có cách bó bột khác nhau. Tùy vị trí gẫy mà bó bột Chữ U hay bột Ngực-vai-cánh tay: gẫy ở vị trí 1/3 giữa và 1/3 dưới: bó bột Chữ U. Gẫy 1/3 trên: bó bột Ngực-vai-cánh tay, với trường hợp sưng nề nhiều vẫn bó bột Chữ U để rạch dọc bột, khi nào đã bớt sưng nề thì thay bột Ngực-vai-cánh tay sau. Trong quá trình bột khô cứng dần, giữ trục để tránh di lệch góc. Rạch dọc bột từ nách trở xuống (với bột Chữ U). Thời gian bất động trung bình với người lớn 8-12 tuần (với trẻ em thì ít hơn, tùy theo tuổi). Trong thời gian bất động:

Sau 7-10 ngày chụp kiểm tra, nếu có di lệch thứ phát thì nắn sửa lại hoặc mổ kết hợp xương có chuẩn bị.
Sau khoảng 3 tuần khi có hình thành can non, chụp kiểm tra lần nữa, kết quả chụp phim tốt thì thay bột tròn, sửa góc nếu cần.
Thời gian cuối của quá trình mang bột (4-5 tuần cuối) nếu gẫy ở vị trí thấp (1/3 dưới), có thể thay bằng bột Cánh-cẳng-bàn
Với người bệnh quá già yếu, có thể bó bột bất động tối thiểu, bằng bột Cánh-cẳng-bàn tay ôm vai rạch dọc, ngay từ đầu, mà không bó bột Chữ U hoặc bột

VI. THEO DÕI

Đa số chỉ cần theo dõi điều trị ngoại trú. Trường hợp nặng, tay sưng nề nhiều hoặc có tổn thương phối hợp thì cho vào viện theo dõi đièu tri nội trú.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến sớm

Tổn thương mạch máu (động mạch cánh tay, ít gặp): mổ cấp cứu XỬ TRÍ theo tổn thương (giải phóng mạch, nối hoặc ghép động mạch bằng tĩnh mạch hiển đo chiều hay bằng động mạch nhân tạo). Nên xét nghiệm siêu âm Doppler xác định tổn thương để có hướng XỬ TRÍ tổn thương cụ thể.
Tổn thương thần kinh quay: nếu đứt thì nối, bị kẹt thì giải phóng thần kinh, dập hoặc căng giãn thì chờ tự phục hồi. Nên xét nghiệm điện chẩn cơ (EMG) để xác định phương pháp XỬ TRÍ phù hợp.

2. Tai biến muộn

Rối loạn dinh dưỡng: nới rộng bột, tập vận động sớm, vì bột Chữ U là 1 trong những loại bột không gác cao tay được nên tay hay bị sưng nề hơn.
Can lệch và khớp giả: mổ kết hợp xương, ghép xương.

20. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY TRÊN LỒI CẦU

XƯƠNG CÁNH TAY Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG

Đây là loại gẫy phổ biến nhất ở trẻ em, thường do ngã chống
Đường gẫy ngoài khớp, thường gẫy duỗi, đầu dưới lệch ra sau, vào trong.
Thăm khám mạch quay là quan trọng và bắt buộc trong tất cả các trường hợp gẫy trên lồi cầu xương cánh tay. Nếu nghi ngờ tổn thương mạch phải cho nắn xương sớm, đặt nẹp bột tạm thời, cho làm siêu âm Doffler mạch kiểm tra, nếu có tổn thương chuyển mổ cấp cứu kết hợp xương, XỬ TRÍ mạch máu theo thương tổn.

Khám xem có dấu hiệu liệt thần kinh quay không, nếu có tổn thương biểu hiện bằng mất duỗi chủ động cổ tay và các ngón tay (dấu hiệu tay rủ cổ cò).
Khám thần kinh giữa: nếu tổn thương thì mất các động tác khép các ngón tay, mất động tác đối chiếu.

X Quang:
- Trên phim thẳng cho thấy đầu dưới di lệch vào trong và xoay nghiêng.
- Trên phim nghiêng cho ta thấy mức độ di lệch. Chia thành 4 độ gẫy:

Độ 1 gẫy không di lệch, độ 2 gẫy di lệch dưới 50% thân xương, độ 3 gẫy di lệch trên 50% thân xương, độ 4 di lệch hoàn toàn hai đầu gẫy.

Về vị trí di lệch của đầu dưới xương cánh tay so với phần xương còn lại, người ta còn chia ra kiểu di lệch ra sau hay ra trước, vì quyết định tư thế bột bó có tác động nhiều đến kết quả điều trị.

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Gẫy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ
Gẫy xương kín hoặc gẫy hở độ I theo

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gẫy hở từ độ II trở lên.
Gẫy xương kèm tổn thương mạch máu, hoặc dấu hiệu chèn ép
Cân nhắc: người bệnh đến muộn, hoặc có tổn thương thần kinh quay, trẻ lớn trên 15 tuổi, rối loạn dinh dưỡng, đụng dập phần mềm.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Trường hợp không gây mê: 3 người (1 kỹ thuật viên nắn chính, 2 kỹ thuật viên phụ, trong đó 1 phụ nắn, 1 chạy ngoài). Ở tuyến cơ sở, có thể là 3 kỹ thuật viên.
Với trường hợp có gây mê: cần thêm 1 bác sỹ, 1kỹ thuật viên gây mê.

2. Phương tiện

1 bàn nắn thông thường.
Đai đối lực: bằng vải mềm, dai, to bản (như kiểu quai ba lô).
Thuốc tê hoặc thuốc mê: số lượng tùy trọng lượng bệnh nhi. Kèm theo là dụng cụ gây tê, gây mê, hồi sức (bơm tiêm, cồn 70o, thuốc chống sốc, mặt nạ bóp bóng, đèn nội khí quản…).
Bột thạch cao chuyên dụng: với bột Cánh-cẳng-bàn tay trẻ em thường cần 3-4 cuộn cỡ 10 cm là đủ (kể cả 1 phần trong đó dùng để rải thành nẹp bột tăng cường cho việc bó bột sau này).
Giấy vệ sinh, bông cuộn: 1 cuộn, hoặc bít tất vải xốp mềm để lót (jersey).
Dây rạch dọc, dao rạch dọc (khi bó bột cấp cứu, khi tổn thương 7 ngày trở lại).
Nước để ngâm bột: đủ về số lượng để ngâm chìm hẳn 2-3 cuộn bột. Lưu ý, mùa lạnh phải dùng nước ấm. Nước sử dụng ngâm bột phải được thay thường xuyên để đảm bảo vệ sinh và tránh hiện tượng nước có quá nhiều cặn bột ảnh hưởng đến chất lượng bột.
1 cuộn băng vải hoặc băng thun, để băng giữ ngoài bột.

3. Người bệnh

Được thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương, nhất là những tổn thương lớn có thể gây tử vong trong quá trình nắn bó bột (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, vỡ tạng đặc,vỡ tạng rỗng…).
Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật, để người bệnh khỏi bị bất ngờ, động viên để họ yên tâm, hợp tác tốt với thầy thuốc. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ vùng xương gẫy, cởi hoặc cắt bỏ tay áo bên tay gẫy.
Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược (nước hoặc thức ăn từ dạ dầy tràn sang đường thở gây tắc thở).

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật, với trẻ em cần cha mẹ ký.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NẮN BÓ BỘT

Các trường hớp gẫy không lệch

Bó bột Cánh-cẳng-bàn tay rạch dọc, không cần chụp kiểm tra, cũng không cần thay bột tròn nếu bột không bị lỏng, không bị gẫy bột.
Thời gian mang bột trung bình: 3 tuần là đủ.

2. Các trường hợp gẫy ít di lệch, hoặc chỉ di lệch góc đơn thuần

Không cần gây mê, nắn sửa thường dễ, chỉ cần nắn sửa bằng động tác nhanh, dứt khoát, xương sẽ vào khi trẻ chưa kịp đau.
Bó bột Cánh-cẳng-bàn tay rạch dọc. Chụp kiểm
Sau 1 tuần chụp kiểm tra, thay bột tròn, nếu có di lệch thứ phát thì nắn sửa thêm. Thời gian bất động: trung bình 4 tuần.

3. Các trường hợp gẫy di lệch độ III trở lên

3.1. Người bệnh

Nằm ngửa trên bàn nắn thông thường. Lấy ven bên tay lành, truyền dung dịch Natriclorua 0,9% để sẵn sàng cho việc hồi sức.
Cởi bỏ áo bên tay gẫy, vệ sinh sạch sẽ.
Đặt 1 đai vải đối lực ở nách, vai dạng nhẹ, cẳng tay sấp hay ngửa tùy di lệch ra sau hay ra trước (di lệch ra sau thì để tay sấp và ngược lại).
Gây mê toàn thân, đường tĩnh mạch (thuốc mê loại mê nhanh, thoát mê nhanh, do bác sỹ gây mê thực hiện). Trẻ lớn (trên 13-14 tuổi) có thể gây tê.

3.2. Nắn

Với di lệch ra sau:

+ Trợ thủ 1: 2 tay nắm cổ tay người bệnh kéo xuống trong tư thế tay dạng nhẹ và sấp để chữa di lệch chồng.

+ Người nắn chính: căn cứ di lệch cụ thể trên phim XQ sửa di lệch trong- ngoài, rồi dùng các ngón tay dài của 2 tay giữ ở phía trước cánh tay làm đối lực, đồng thời lấy 2 ngón tay cái đẩy mạnh đầu dưới xương cánh tay ra trước để sửa di lệch ra sau. Cũng có thể nắn bằng cách dùng 1 tay nắm giữ phần trước cánh tay làm đối lực, lấy cùi gan tay còn lại đẩy vào đầu dưới xương cánh tay để sửa di lệch ra sau. Cuối cùng, xoay cẳng tay sấp tối đa để sửa di lệch xoay (khi bó bột nhớ phải nhả lại tư thế trung bình hoặc sấp nhẹ, mà không để ở tư thế sấp tối đa nữa). Di lệch xoay không sửa tốt sẽ để di chứng vẹo khuỷu vào trong (varus).

Với di lệch ra trước: nắn đơn giản hơn, chỉ riêng động tác kéo duỗi tay của trợ thủ cũng đã nắn được phần nào di lệch, người nắn chính nắn đẩy thêm cho đầu dưới xương cánh tay ra sau, rồi đỡ nhẹ nhàng để bó bột Cánh-cẳng-bàn tay tư thế khuỷu duỗi, rạch dọc.
Bất động: bột Cánh-cẳng-bàn tay rạch dọc.
- Với di lệch ra sau: bột tư thế khuỷu 90o. Sau 1 tuần chụp kiểm tra, thay bột tròn, thời gian bất động trung bình 4-5 tuần.
- Với di lệch ra trước: bột khuỷu tư thế duỗi 160-180o. Sau 1 tuần chụp kiểm tra, thay bột tròn vẫn duỗi khuỷu (nếu di lệch thứ phát thì nắn thêm), sau 3 tuần thay bột khuỷu 90o thêm 2 tuần nữa. Thời gian bất động 5-6 tuần.

VI. THEO DÕI

Hầu hết có thể theo dõi điều trị ngoại trú, trường hợp nặng, sưng nề nhiều, cần theo dõi tổn thương mạch thì phải cho vào viện.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tổn thương động mạch cánh tay: giải phóng mạch, nối mạch, ghép mạch.
Tai biến thần kinh: chủ yếu tổn thương thần kinh quay: đa số theo trường phái bảo tồn, tức theo dõi chờ tự phục hồi sau 1 vài tuần, đến 3 tháng, thậm chí 6 tháng. Ít người hơn thì đề xuất mổ sớm để XỬ TRÍ tùy theo tổn thương.
Tai biến gây mê: thở oxy, bóp bóng, hút đờm dãi, cần thì đặt nội khí quản hoặc mở khí quản…

21. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY MỎM KHUỶU

I. ĐẠI CƯƠNG

Nguyên nhân thường do ngã đập khuỷu tay vào vật cứng hoặc do bị đánh trực tiếp.
Gẫy mỏm khuỷu thường di lệch do mỏm khuỷu có gân cơ tam đầu kéo lên trên rất khỏe. Là gẫy ở đầu xương xốp, nên gẫy ít lệch và không lệch rất nhanh liền xương. Trong gẫy mỏm khuỷu, người ta quan tâm đến sự di lệch của mặt khớp để bắt khớp với ròng rọc xương cánh tay nhiều hơn là di lệch ở phía sau mỏm khuỷu. Diện khớp này không được nắn chỉnh tốt sẽ ảnh hưởng nhiều đến cơ năng co duỗi khuỷu.
Chỉ điều trị bó bột trong trường hợp gẫy mỏm khuỷu không di lệch hoặc ít lệch. Khi gẫy mỏm khuỷu di lệch (mặt khớp di lệch từ 3mm trở lên) thì có chỉ định mổ.

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY MỎM KHUỶU:

Gẫy kín, gẫy hở độ I theo
Gẫy ít lệch hoặc không di lệch.
Gẫy di lệch, nhưng vì 1 lý do nào đó không mổ được (già yếu, có bệnh toàn thân nặng, không có điều kiện mổ, từ chối mổ).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gẫy hở độ II trở lên.
Gẫy có kèm tổn thương mạch máu, thần kinh, có hội chứng chèn ép
Chống chỉ định tương đối:
- Gẫy mỏm khuỷu di lệch.
- Gẫy mỏm khuỷu kèm theo gẫy các xương khác ở vùng khuỷu (gẫy trên lồi cầu, liên lồi cầu, lồi cầu trong, lồi cầu ngoài, gẫy chỏm quay, đài quay).
- Gẫy mỏm khuỷu sưng nề nhiều, rối loạn dinh dưỡng.
- Gẫy mỏm khuỷu kèm trật khớp khuỷu.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Chuyên khoa chấn thương: 2-3 người (1 chính, 1 hoặc 2 trợ thủ). Không cần chuyên khoa gây mê.

2. Phương tiện

Tương tự như bó bột điều trị gẫy 2 xương cẳng tay, nhưng đơn giản hơn vì không cần nắn (các trường hợp di lệch nhiều đã có chỉ định mổ).

1 bàn nắn thông thường.
1 đai vải to bản, đủ dài để cố định tay người bệnh vào bàn làm đối lực khi nắn.
Thuốc gây tê: nếu có nắn, chỉ cần 1 ống Lidocaine (hoặc Xylocaine) 1%, pha loãng trong 5 ml nước cất hoặc huyết thanh mặn 0,9%.
Bột thạch cao 3-4 cuộn khổ 15
Bông lót hoặc giấy vệ sinh: 1 cuộn.
Dây và dao rạch dọc bột, nước ngâm bột, băng vải hoặc băng thun để quấn ngoài bột khi bó bột xong…

3. Người bệnh

Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật. Với bệnh nhi cần giải thích kỹ cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ, cởi bỏ áo tay bên bó bột.

Hồ sơ: cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Với gẫy không di lệch

Đỡ tay nhẹ nhàng để bó bột, làm sao để tránh di lệch thứ phát do vô tình gấp quá mức khuỷu tay vào. Nên đơn thuần chỉ là kỹ thuật bó bột Cánh-cẳng-bàn tay rạch dọc ở tư thế cơ năng khuỷu 90o.

1.1. Người bệnh

Tư thế người bệnh: nằm ngửa, 1 đai vải đặt ở hõm nách. Đai vải đối lực này được cố định chắc vào mấu của bàn nắn. Khuỷu tay gấp 90o, cổ tay, bàn tay ở tư thế cơ năng (ngón tay cái chỉ mũi).
Kỹ thuật viên chính: đứng bên phía tay định bó bột của người bệnh. Trợ thủ viên 1: một tay cầm vào 4 ngón tay dài của người bệnh, một tay đỡ vùng khuỷu. Kỹ thuật viên chính sẽ là người trực tiếp bó bột. Trợ thủ viên 1 kéo giữ tay người bệnh, trợ thủ viên 2 chạy ngoài (giúp việc).

1.2. Thực hiện kỹ thuật bó bột Cánh-cẳng-bàn tay gồm có các bước sau

Bước 1: quấn giấy vệ sinh hoặc bông lót, hoặc lồng bít tất jersey, đặt dây rạch dọc phía trước cánh-cẳng-bàn tay, đầu trên để thò dài, đầu dưới cài qua kẽ ngón 2-3, quặt lại vòng qua ngón 3 để khỏi bị tuột khi rạch bột.
Bước 2: rải nẹp bột: đo và rải 1 nẹp bột từ vai đến khớp bàn-ngón.
Bước 3: quấn bột: quấn vòng tròn quanh tay và nẹp bột đã đặt từ trước, quấn đều tay theo kiểu xoáy trôn ốc từ trên xuống dưới rồi từ dưới lên trên cho đến hết cuộn bột. Nếu thấy bột chưa đủ dày, vừa quấn bột vừa thả tiếp 1 cuộn bột nữa vào chậu, lưu ý là nếu ngâm bột quá lâu hoặc quá vội mà vớt lên sớm đều không tốt, thường thấy rằng, cuộn bột ngâm khi nào vừa hết sủi tăm là tốt. Bó bột nên lăn đều tay, nhẹ nhàng, không tỳ ngón tay vào một vị trí của bột quá lâu dễ gây lõm bột, quấn đến đâu vuốt và xoa đến đấy, độ kết dính sẽ tốt hơn, bột sẽ nhẵn và đẹp. Thấy bột đã đủ dày, xoa vuốt, chỉnh trang cho bột nhẵn, đều và đẹp. Cần bộc lộ mô cái để tập sớm.

Bước 4: rạch dọc bột và băng giữ ngoài bột.
- Thời gian bất động: 3-4 tuần, nếu bột không lỏng, không vỡ thì không cần thay bột.

Với trường hợp lệch ít: tùy di lệch mà nắn thêm, bó bột Cánh-cẳng-bàn tay duỗi 120-130o, rạch dọc. Sau 7-10 ngày chụp kiểm tra và thay bột tròn (vẫn duỗi khuỷu), sau 2 tuần nữa thay bột khuỷu 90o. Thời gian bất động 4-5 tuần.

3. Với gẫy di lệch nhưng người bệnh vì lý do nào đó không mổ được:

Gây tê tại chỗ.
Trợ thủ nắm cổ tay người bệnh duỗi dần khuỷu ra, trong lúc người nắn chính dùng 4 ngón tay dài của 2 tay giữ lấy mặt trước cánh tay làm đối lực, dùng 2 ngón tay cái đẩy mạnh vào mỏm khuỷu (chỗ bám của gân cơ tam đầu) theo hướng ngược lại chiều co của cơ này, nhằm ép 2 diện gẫy vào gần nhau hơn.
Giữ tay ở tư thế khuỷu duỗi tối đa để bó bột Cánh-cẳng-bàn tay duỗi, rạch dọc.
Chụp kiểm tra và thay bột như với gẫy mỏm khuỷu ít lệch.
Thời gian bất động lâu hơn 2 loại gẫy trên (5-6 tuần).

VI. THEO DÕI

Hầu hết là theo dõi điều trị ngoại trú, trường hợp sung nề nhiều mới cần cho vào viện theo dõi.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến ít gặp, nếu có thì cũng thường nhẹ nhàng như sưng nề: nới bột, gác cao
Tai biến tổn thương thần kinh trụ: hiếm gặp, nếu có tê bì hoặc liệt thì cho điện chẩn cơ (EMG) để quyết định mổ gỡ hoặc nối thần kinh hay chỉ chờ thần kinh tự phục hồi.

22. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG TAY

I. ĐẠI CƯƠNG

Cẳng tay có 2 xương dài: xương quay và xương trụ. Giữa 2 xương là màng liên cốt. Màng liên cốt có đặc điểm rất dai, nên khi gẫy xương cẳng tay thì do màng này co kéo, các đầu xương gẫy thường bị kéo chụm lại tạo hình chữ K, hoặc hình chữ X, khó khăn cho việc nắn chỉnh.
Gẫy thân hai xương cẳng tay là gẫy ở vùng màng liên cốt dưới lồi củ nhị đầu 2 cm và trên khớp quay cổ tay
Xương quay, xương trụ và màng liên cốt tạo nên một khung sấp ngửa, quay quanh trục là chỏm quay, mỏm trâm trụ. Bình thường, khi cẳng tay để ngửa 2 xương nằm song song với nhau; khi để sấp cẳng tay, xương quay nằm bắt chéo xương trụ. Nếu nắn chỉnh không tốt (đặc biệt là xương quay), sẽ ảnh hưởng rất nhiều đến sấp ngửa bàn

– Phân loại:

Phân loại theo vị trí gẫy: Gẫy 1/3 trên, 1/3giữa, 1/3dưới.

Gẫy 1/3 trên cẳng tay ở người lớn di lệch: do các khối cơ dày bao phủ, lại có cơ sấp tròn co kéo nên nắn thường ít kết quả, phải mổ kết hợp xương.

Phân loại theo kiểu gẫy:

+ Gẫy vững: gẫy cành tươi, gẫy đôi ngang, không có mảnh rời, ít di lệch.

+ Gẫy không vững: Gẫy chéo vát , gẫy có mảnh rời , gẫy nhiều đoạn .

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Gẫy kín, gẫy hở độ I theo phân loại của
Gẫy ở trẻ em (tử 15 tuổi trở về).
Gẫy ít lệch hoặc không lệch.
Người bệnh đến sớm (1 tuần trở lại).
Gẫy ở người lớn, gẫy di lệch, gẫy vào vị trí khó nắn…lẽ ra có chỉ định mổ kết hợp xương nhưng vì lý do nào đó người bệnh không mổ được (già yếu, có bệnh toàn thân nặng, không có điều kiện mổ, từ chối mổ).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gẫy xương hở độ II trở lên.
Gẫy xương có kèm tổn thương mạch máu, thần kinh, hoặc hội chứng chèn ép khoang.
Chống chỉ định tương đối: người bệnh đến muộn (trên 1 tuần), gẫy xương ở người lớn, vào các vị trí khó nắn…

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Chuyên khoa chấn thương: 4 người (1 chính và 3 phụ).
- Chuyên khoa gây mê hồi sức: 2 người (nếu người bệnh cần gây mê).

2. Phương tiện

1 bàn nắn thông thường.
1 đai vải to bản, đủ dài để cố định tay người bệnh vào bàn làm đối lực khi nắn.
Thuốc gây mê hoặc gây tê: tùy theo tuổi, cân nặng (nếu gây mê, do bác sỹ gây mê chuẩn bị và thực hiện).
Các dụng cụ thông thường khác: bông lót, bơm tiêm, dịch truyền, bộ dây truyền dịch, dụng cụ hồi sức cấp cứu, nước ngâm bột…
Bột thạch cao 3-4 cuộn khổ 15 cm, thêm vài cuộn cỡ 10 cm để bó vùng cổ

3. Người bệnh

Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật. Với bệnh nhi cần giải thích kỹ cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ, cởi bỏ áo tay bên bó bột.
Với người bệnh gây mê cần nhịn ăn uống 6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược.

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NẮN BÓ BỘT GẪY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG TAY

Người bệnh
- Tư thế: nằm ngửa trên bàn nắn thông thường, đặt đai vải đối lực ở trên khuỷu, cố định vào bàn nắn. Cởi bỏ áo bên tổn thương, vệ sinh sạch bằng xà phòng. Tay để nửa sấp nửa ngửa.
- Gây tê: mỗi ổ gẫy dùng 2 ống Xylocaine (hoặc Lidocaine) 1% pha loãng với 5 ml nước cất hoặc dung dịch Natriclorua 0,9%. Nếu gây mê, do bác sỹ gây mê thực hiện.

2. Các bước tiến hành

2.1. Nắn

Trợ thủ 1: 2 tay nắm cổ tay (hoặc 1 tay nắm ngón 1, tay còn lại nắm 3 hoặc 4 ngón còn lại), kéo thẳng trục cẳng tay để sửa di lệch chồng (khoảng 3-5 phút).
Người nắn chính: dùng các ngón dài của 2 tay giữ làm đối lực, lấy 2 ngón tay cái đẩy vào đầu xương gẫy nắn sửa di lệch trước sau và di lệch trong ngoài, kiểm tra thấy không còn gồ và ổ gẫy đã vào phẳng phiu thì tiến hành dùng các ngón dài đặt ở sau giữa cẳng tay, 2 ngón cái đặt ở trước giữa cẳng tay bóp vào hướng của màng liên cốt nhằm tách cho 2 xương tách xa nhau, tránh đầu xương di lệch chụm lại do lực kéo của màng liên cốt. Khi cảm thấy được, đỡ nhẹ nhàng, giữ trục để bó bột. Trợ thủ 2: giúp việc, chạy ngoài…

Cũng có thể nắn bằng cách nắn chùng: bẻ cho cẳng tay gập góc thêm, nắn cho 2 đầu gẫy gối vào nhau rồi duỗi thẳng cẳng tay ra (kiểu này nắn đỡ tốn nhiều lực, nhưng đòi hỏi người nắn có kinh nghiệm), sau đó nắn để tách màng liên cốt cũng tương tự như cách nắn trên.

Bó bột: bột Cánh-cẳng-bàn tay. Lưu ý:
- Bó bột 2 thì, thì 1 bó bột Cẳng-bàn tay, thì 2 tháo bỏ đai vải đối lực để bó tiếp lên vai. Rạch dọc bột hoàn toàn không để sót, dù chỉ là 1 sợi gạc.
- Với gẫy 1/3 giữa và 1/3 trên: bó bột tư thế ngửa bàn tay để chống lại lực kéo của cơ sấp tròn. Gẫy có kèm trật khớp quay trụ dưới: nắn khớp và khi bó bột, cho duỗi cổ tay và ngửa cẳng bàn
Thời gian bất động: trung bình với người lớn 8-12 tuần (trẻ em tùy theo tuổi). Trong thời gian này:
- Sau 1 tuần cho chụp kiểm tra: với trẻ em và các loại gẫy vững: thay bột tròn, nếu cần nắn sửa thêm, chủ yếu là sửa góc. Với gẫy không vững: nếu tốt sẽ thay bột tròn hoặc nếu lo xương bị di lệch trong khi thay bột thì để thêm 7-10 ngày nữa mới thay bột tròn cũng được (trước khi thay bột, nên chụp kiểm tra để nếu cần còn nắn chỉnh thêm).
- Sau 3-4 tuần, chụp kiểm tra lần nữa, thay bột lần 2 nhằm tránh hiện tượng xương lệch thêm do lỏng bột.
- Giai đoạn 3-4 tuần sau cùng của quá trình mang bột, nếu gẫy xương cẳng tay ở vị trí thấp (1/3 dưới trở xuống) có thể thay bột Cẳng-bàn tay cũng được. Nếu gẫy 1/3 trên thì bắt buộc phải thay bột Cánh-cẳng-bàn tay đến khi kết thúc thời gian bất động.

VI. THEO DÕI

Nhẹ thì theo dõi điều trị ngoại trú.
Nặng hoặc gẫy di lệch, tay sưng nề thì cho vào viện theo dõi nội trú.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

– Sưng nề, rối loạn dinh dưỡng: nới bột, gác cao tay, cho vào viện theo dõi điều trị nội trú.

Nghi ngờ có hội chứng chèn ép do bó bột, hội chứng khoang: mổ cấp cứu giải phóng mạch, kết hợp xương.
Di lệch thứ phát trong gẫy di lệch: mổ kết hợp xương có chuẩn bị.

23. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY MONTEGGIA

I. ĐẠI CƯƠNG

- Đây là loại gẫy xương đặc biệt, được Monteggia mô tả vào năm 1814, là gẫy thân xương trụ gập góc, di lệch và trật chỏm xương
- Cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời, nếu điều trị muộn thường để lại di chứng nặng nề.
- Theo tác giả Bado thì có 4 kiểu gẫy:

Kiểu 1: Gẫy 1/3 trên xương trụ gập góc mở ra sau và trật chỏm xương quay ra trước, chiếm 60% trong gẫy
Kiểu 2: Gẫy 1/3 trên xương trụ gập góc mở ra trước và trật chỏm xương quay ra sau, có khi gẫy chỏm quay, chiếm 15% .
Kiểu 3: Gẫy xương trụ ở hành xương dưới mỏm vẹt và trật chỏm quay ra ngoài, thường gặp ở trẻ em, chiếm 20%.
Kiểu 4: Gẫy xương trụ 1/3 trên gập góc, trật chỏm xương quay ra trước kèm gẫy 1/3 trên xương quay dưới lồi củ nhị đầu .

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Gẫy kín, gẫy hở độ I, đến sớm (1 tuần trở lại).
Gẫy Monteggia ở trẻ em dưới 15 tuổi.
Người bệnh người lớn nhưng không có điều kiện mổ hoặc từ chối mổ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gẫy hở độ II theo Gustilo trở lên.
Gẫy kín nhưng đến muộn (trên 1 tuần).
Hội chứng chèn ép khoang, hoặc có thương tổn mạch máu, thần
Gẫy Monteggia trong tình trạng đa chấn thương, shock, nguy cơ tử

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Chuyên khoa chấn thương: 4 người (1 chính và 3 phụ).
- Chuyên khoa gây mê hồi sức: 2 người (nếu người bệnh cần gây mê).

2. Phương tiện

1 bàn nắn thông thường.
1 đai vải to bản, đủ dài để cố định tay người bệnh vào bàn làm đối lực khi nắn.
Thuốc gây mê hoặc gây tê.
Bột thạch cao 3-4 cuộn khổ 15 cm, thêm vài cuộn cỡ 10 cm để bó vùng cổ

3. Người bệnh

Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật. Với bệnh nhi cần giải thích kỹ cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ, cởi bỏ áo tay bên bó bột.
Với người bệnh gây mê cần nhịn ăn uống 6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược.

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NẮN, BẤT ĐỘNG

Người bệnh
- Nằm ngửa trên bàn nắn thông thường, cởi bỏ áo bên định nắn bó bột.
- Gây tê tại chỗ ổ gẫy bằng Xylocaine hoặc Lidocaine (2 ống 1% pha loãng trong 5 ml nước cất hoặc dung dịch Natriclorua 0,9%). Trường hợp nặng hoặc trẻ em: gây mê nhanh toàn thân, theo đường tĩnh mạch (do bác sỹ gây mê thực hiện).
- Vai người bệnh để dạng, đặt 1 đai vải đối lực ở trên khuỷu, cẳng bàn tay để sấp.

2. Các bước tiến hành

2.1. Nắn

Thực chất nắn chỏm quay vào khớp là quan trọng, nắn xương trụ được là tốt, nếu còn di lệch ít thì thôi, di lệch nhiều thì mổ kết hợp xương sau (mổ có chuẩn bị). Không được nắn sớm, chỏm quay trật lâu ngày nắn khó đạt kết quả, kể cả mổ đặt lại cũng rất khó khăn, thường để lại hậu quả rất xấu về cơ năng.

Tiến hành nắn:

Trợ thủ 1: 1 tay cầm vào ngón cái, 1 tay nắm 4 ngón còn lại ( hoặc 2 tay nắm cổ tay người bệnh) kéo xuống theo trục cẳng tay, vừa kéo vừa xoay cẳng tay sấp vào trong đến tối đa và gấp dần khuỷu lại (khi bó bột nhớ nhả lại, không bó ở tư thế sấp tối đa này nữa mà chỉ ở tư thế sấp nhẹ).
Người nắn chính: sau khi trợ thủ kéo như trên đủ thời gian (3-5 phút), căn cứ cụ thể vị trí chỏm quay đã xác định qua phim điện quang, dùng ngón tay cái đẩy vào vị trí (bắt khớp với lồi cầu xương cánh tay), chỏm quay vào khớp có thể cảm thấy tiếng “khục” nhỏ, hoặc cảm giác chỏm quay vào khớp có thể truyền vào tay người nắn, nếu người nắn có kinh nghiệm. Khi nắn xong chỏm quay, nắn sửa thêm xương trụ. Với trường hợp xương trụ gẫy chéo, không cần nắn mà ổ gẫy vẫn tự vào với nhau, vì một khi chỏm quay đã vào khớp sẽ có tác dụng giữ đủ độ dài cho xương trụ.

Bó bột: bó Bột Cánh-cẳng-bàn tay. Lưu ý:
- Sau khi nắn xong, tháo bỏ đai vải, trợ thủ 1 đỡ tay cho người nắn chính tiến hành bó bột. Trợ thủ 2 và 3: giúp việc (quấn giấy hoặc bông lót, đỡ tay, ngâm bột, vớt bột, vắt bột, đặt dây rạch dọc, chạy ngoài…
- Nhớ rạch dọc bột hoàn toàn.
- Luôn luôn chú ý giữ sao cho chỏm quay không bị trật lại bằng cách cho khuỷu gấp quá 90o, bột cũng bó ở tư thế khuỷu gấp quá 90o.
Thời gian bất động: với người lớn trung bình 8-10 tuần. Trong thời gian mang bột:

Sau 7-10 ngày chụp kiểm tra, nếu chỏm quay trật lại hoặc xương trụ di lệch: mổ đặt lại khớp và kết hợp xương. Nếu kết quả chụp kiểm tra tốt: thay bột tròn ở tư thế cơ năng, thay bột xong vn cần chụp kiểm tra lần nữa xem chỏm quay có bị trật hoặc xương trụ có bị di lệch do quá trình thay bột hay không.

VI. THEO DÕI

Thường theo dõi điều trị ngoại trú, chỉ cần điều trị theo dõi nội trú với các trường hợp có tổn thương phối hợp hoặc có sưng nề, rối loạn dinh dưỡng.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến mạch máu ít gặp.
Tai biến thần kinh cũng ít, nếu có, chủ yếu gặp liệt thần kinh quay (thường do căng giãn do chỏm quay khi trật đã co kéo thần kinh quay căng giãn theo. Với tổn thương này, không cần mổ, theo dõi, thần kinh quay thường hồi phục sau vài tháng, có trường hợp sau 6 tháng mới phục hồi hoàn toàn. Không phục hồi sẽ mổ chuyển gân
Bỏ sót trật lại chỏm quay: nắn tốt nhưng việc theo dõi không tốt, chỏm quay trật lại mà không biết, không XỬ TRÍ sớm, chỏm quay trật lâu ngày không nắn được. Việc mổ đặt lại khớp và tái tạo dây chằng rất khó khăn, nhiều khi phải bất đắc dĩ mổ cắt bỏ chỏm

24.ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY

I. ĐẠI CƯƠNG

Gẫy đầu dưới xương quay là loại gẫy phổ biến nhất vùng cổ tay ở người lớn. Nguyên nhân thường do ngã chống tay. Hay gặp nhất là gẫy kiểu Pouteau- Colles. Còn lại là gẫy các kiểu khác: các loại gẫy nội khớp, gẫy mỏm trâm quay, gẫy kèm gẫy đầu dưới xương trụ hoặc gẫy mỏm trâm trụ…
Gẫy Pouteau-Colles (hoặc Colles): là gẫy đầu dưới xương quay, đường gẫy cách khe khớp cổ tay 2,5- 3 cm, là loại gẫy ngoại khớp, có 2 kiểu di lệch điển hình là di lệch ra ngoài (tạo hình lưỡi lê) và di lệch ra sau (tạo hình dĩa).
Trong một số ít trường hợp (khoảng 3%) đoạn gẫy dưới có thể di lệch vào trong và ra trước (gẫy Smiths, hoặc Goyrand).

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Gẫy kín, gẫy hở độ I theo
Gẫy đầu dưới xương quay ở trẻ
Tất cả các trường hợp gẫy kín đầu dưới xương quay đến sớm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gẫy hở từ độ 2 trở lên theo
Gẫy xương kèm tổn thương mạch, thần kinh, hội chứng khoang bàn
Chống chỉ định tương đối: những trường hợp sưng nề nhiều, nhiều nốt phỏng, biểu hiện của rối loạn dinh dưỡng. Các trường hợp này nên bất động tạm bằng các loại nẹp, cho gác cao tay, thuốc men…,chờ ít ngày tay bớt sưng nề sẽ nắn bó bột thực thụ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Chuyên khoa chấn thương: 3 người (1 chính và 2 phụ).
- Chuyên khoa gây mê hồi sức: 2 người (nếu người bệnh cần gây mê).

2. Phương tiện

1 bàn nắn thông thường.
1 đai vải to bản, đủ dài để cố định tay người bệnh vào bàn làm đối lực khi nắn.
Thuốc gây mê hoặc gây tê.
Bột thạch cao 3-4 cuộn khổ 15

3. Người bệnh

Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật. Với bệnh nhi cần giải thích kỹ cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ, cởi bỏ áo tay bên bó bột.
Với người bệnh gây mê cần nhịn ăn uống 6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược.

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Nắn chỉnh ổ gẫy

1.1. Người bệnh

Tư thế người bệnh: nằm ngửa trên bàn, dùng dây đai to bản cố định khuỷu tay vào mấu ngang ở bàn nắn làm đối lực.
Cẳng tay, bàn tay người bệnh để sấp (nếu gẫy kiểu Pouteau-Colles và các di lệch ra sau), để ngửa (nếu gẫy Smiths, Goyrand và các loại gẫy di lệch ra trước khác).
Gây tê tại chỗ hoặc gây mê tùy từng trường hợp cụ thể.

1.2. Các bước tiến hành: dựa vào sự di lệch trên phim XQ để nắn xương

Nắn gẫy di lệch kiểu Pouteau-Colles
- Cố định khuỷu tay gấp 90o, sấp cổ bàn tay. Sau khi thuốc tê có hiệu lực:
- Người phụ 1: một tay nắm lấy ngón cái kéo theo trục của xương quay, tay kia nắm các ngón còn lại kéo theo hướng cẳng tay, kéo giãn chừng 3-5 phút.
- Người nắn chính: nắn sửa di lệch ra sau bằng 2 cách chính:

+ Cách 1: dùng các ngón tay dài của 2 tay giữ phía trước cẳng tay và cổ tay người bệnh làm đối lực, dùng 2 ngón cái đẩy mạnh vào đầu dưới xương quay để sửa di lệch ra sau. Sau đó nắn nghiêng về phía trụ để sửa di lệch ra ngoài.

+ Cách 2: dùng 1 tay giữ ở phía trước cẳng tay và cổ tay làm đối lực, tay kia dùng cả cùi gan tay (cườm gan tay) đẩy mạnh vào đầu dưới xương quay để sửa di lệch ra sau. Nắn sửa di lệch ra ngoài tương tự như cách 1.

+ Cũng có thể nắn theo cách khác: vì gẫy kiểu Pouteau-Colles, do 2 thành xương (thành sau của đoạn trên ổ gẫy và thành trước của đoạn dưới ổ gẫy) là các diện mặt phẳng tỳ lên nhau, dễ nắn, nên nắn sửa di lệch trong-ngoài xong thì mới nắn sửa di lệch trước-sau. Ngoài ra, có thể nắn bằng cách: đưa đầu dưới gập góc thêm, rồi dùng 2 ngón tay cái đẩy trượt cho 2 diện gẫy gối vào nhau rồi đột ngột duỗi cổ tay ra, xương sẽ được nắn vào tốt.

Nắn gẫy kiểu Smiths, Goyrand và các kiểu gẫy di lệch ra trước:
Tay người bệnh để ngửa, nắn ngược chiều với cách nắn kiểu di lệch ra sau.
Còn có thể nắn bằng cách: sau khi kéo giãn như trên, dựng đứng cẳng bàn tay người bệnh lên, dùng 2 ngón cái đẩy đầu dưới xương quay ra sau, gẫy kiểu này đa số là gẫy chéo nội khớp, xương có thể vào dễ.

Nắn gẫy mỏm trâm quay, các loại gẫy khác: tùy theo di lệch mà nắn

Bất động: bó bột Cẳng-bàn

2.1. Các bước tiến hành bó bột

Bước 1: Quấn giấy vệ sinh hoặc bông lót, hoặc lồng bít tất jersey, đặt 1 dây rạch dọc chính giữa mặt trước cẳng bàn tay. Không đặt dây rạch dọc sang 2 bên hoặc ra sau cẳng tay. Giấy, bông hoặc jersey bao giờ cũng làm dài hơn bột.
Bước 2: Rải nẹp bột: lấy 1 trong số những cuộn bột đã được chuẩn bị, rải lên bàn, xếp đi xếp lại hình Zích-zắc khoảng 4-6 lớp, độ dài của nẹp được đo trước (từ mỏm khuỷu đến khớp bàn-ngón), cuộn hoặc gấp nhỏ lại, ngâm nhanh trong nước, vớt ra, bóp nhẹ cho ráo nước, gỡ ra và vuốt cho phẳng, đặt nẹp bột ra sau tay theo mốc đã định, vuốt dọc nẹp bột vào sau cẳng bàn tay cho phẳng.
Bước 3: Quấn bột: quấn vòng tròn quanh tay và nẹp bột đã đặt từ trước, quấn đều tay theo kiểu xoáy trôn ốc từ trên xuống dưới rồi từ dưới lên trên cho đến hết cuộn bột. Nếu thấy bột chưa đủ dày, vừa quấn bột vừa thả tiếp 1 cuộn bột nữa vào chậu, lưu ý là nếu ngâm bột quá lâu hoặc quá vội mà vớt lên sớm đều không tốt. Thường thấy rằng, cuộn bột ngâm khi nào vừa hết sủi tăm là tốt. Bó bột nên lăn đều tay, nhẹ nhàng, không tỳ ngón tay vào một vị trí của bột quá lâu dễ gây lõm bột, quấn đến đâu vuốt và xoa đến đấy, độ kết dính sẽ tốt hơn, bột sẽ nhẵn và đẹp. Thấy bột đã đủ dày, xoa vuốt, chỉnh trang cho bột nhẵn, đều và đẹp. Cần bộc lộ mô cái để tập sớm (trừ 1 số trường hợp đặc biệt, bột ôm cả mô cái và đốt 1 ngón cái như khi gẫy xương thuyền, xương bàn 1, đốt 1 ngón 1).
Bước 4: Rạch dọc bột và băng giữ ngoài bột: có thể rạch bột từ trên xuống hoặc từ dưới lên. Một tay cầm đầu dây nâng cao vuông góc với mặt da, một tay rạch bột theo đường đi của dây, cẩn thận không làm đứt dây. Để dây không bị tuột, nên quặt đầu dây, quấn qua ngón 2 hoặc ngón 3. rạch từ trên xuống và rạch từ dưới lên, đến khi 2 đường rạch gần gặp nhau thì túm cả 2 đầu dây lên để rạch nốt, khi cầm dây lên xem, dây còn nguyên vẹn thì chắc chắn rằng bột đã được rạch dọc hoàn toàn. Băng giữ ngoài bột. Cuối cùng, đừng quên lau chùi sạch các ngón tay để tiện theo dõi mầu sắc ngón tay trong quá trình mang bột.
Thời gian bất động: 4-5 tuần. Trong thời gian bất động: sau 7-10 ngày cho chụp kiểm tra, thay bột tròn, nếu có di lệch thứ phát thì nắn sửa thêm.

VI. THEO DÕI

Nhẹ thì theo dõi điều trị ngoại trú.
Nặng hoặc gẫy di lệch, tay sưng nề thì cho vào viện theo dõi nội trú.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Hội chứng chèn ép khoang gan tay: ít gặp. Nếu có: mổ cấp cứu giải phóng thần kinh giữa và các thành phần khác trong ống cổ
Hội chứng Sudeck, rối loạn dinh dưỡng: điều trị phục hồi chức năng.
Tai biến muộn: can lệch (tùy tuổi người bệnh, tùy cơ năng mà quyết định).

25. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY BENNETT

I. ĐẠI CƯƠNG

Gẫy Bennett là loại gẫy nền xương bàn I với đặc điểm: đường gẫy qua mặt khớp làm gẫy rời một mảnh xương nhỏ ở phía bờ trụ mà mảnh xương này vẫn nằm nguyên tại vị trí quan hệ khớp với xương thang, trong khi xương bàn I thì trật ra bờ quay và lên trên.
Gẫy Bennett là loại gẫy kèm trật khớp, nên nếu nắn không kết quả cần chuyển mổ sớm, nhằm đặt lại khớp, phục hồi tốt nhất giải phẫu cũng như trả lại chức năng đặc biệt của ngón cái, một trong hai gọng kìm để thực hiện động tác lao động, sáng tạo tinh vi của bàn

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định nắn bó bột với hầu hết các trường hợp gẫy kín, đến sớm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gẫy hở.
Gẫy có tổn thương mạch máu, thần

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Chuyên khoa chấn thương: 3 người (1 chính, 2 phụ).
- Với trường hợp có gây mê: cần thêm 1 bác sỹ, 1 kỹ thuật viên gây mê.

2. Phương tiện

Bàn nắn thường.
Thuốc tê hoặc thuốc mê.
Bột thạch cao 3-4 cuộn cỡ 10

3. Người bệnh

Được thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương.
Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật, để người bệnh khỏi bị bất ngờ, động viên để họ yên tâm, hợp tác tốt với thầy thuốc. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ vùng xương gẫy, cởi hoặc cắt bỏ tay áo bên tay gẫy.
Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược.

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí,những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Người bệnh

Nằm ngửa, cẳng bàn tay để nghiêng phía trụ xuống dưới hoặc để nửa sấp.
Được cởi bỏ áo bên gẫy, vệ sinh sạch sẽ bằng xà phòng, thường chỉ cần gây tê là đủ (01 ống Lidocaine hoặc Xylocaine 1% pha loãng trong 05 ml nước cất hoặc huyết thanh mặn 0,9%).
Một đai vải đối lực đặt trên khuỷu, sát khuỷu.

2. Các bước tiến hành nắn, bất động

2.1. Nắn chỉnh ổ gẫy

Người phụ 1: một tay nắm ngón cái, một tay nắm 3 hoặc 4 ngón dài để kéo. Kéo thẳng ngón cái theo trục với lực mạnh hơn, sau đó dạng dần ngón cái. Ngón tay cái vì rất ngắn, lại có thể bị trơn khi người bệnh có nhiều mồ hôi, nên xoa bột tan vào găng tay hoặc lót 1 miếng gạc để kéo cho đỡ trơn, kéo mới có lực.
Người nắn chính đứng bên ngoài tay gẫy, quay mặt xuôi về phía chân người bệnh, dùng tay cùng tên để nắn (người bệnh bị gẫy tay trái thì người nắn cũng dùng tay trái, và ngược lại). Cách nắn: các ngón tay dài đặt phía bờ trụ của phần dưới cẳng tay làm đối lực, dùng ngón tay cái đẩy mạnh vào nền đốt bàn Ixuống phía dưới. Khi thấy khớp đã vào,chuyển vị trí các ngón tay dài vào kẽ ngón I-II của người bệnh để tách cho ngón cái dạng ra, càng dạng được nhiều càng tốt, trong khi đó ngón cái vẫn đặt ở phía ngoài của khớp bàn-thang nhằm giữ cho nền xương bàn I khỏi bị trật lại. Giữ nguyên tư thế dạng xương bàn I để quấn bột.

Bất động: Bất động bột cẳng bàn tay ôm ngón cái rạch dọc, ngón cái dạng và gấp khớp bàn-ngón.
Bước 1: Quấn giấy vệ sinh hoặc bông lót, hoặc lồng bít tất jersey, đặt 1 dây rạch dọc chính giữa mặt trước cẳng bàn tay. Không đặt dây rạch dọc sang 2 bên hoặc ra sau cẳng tay. Giấy, bông hoặc jersey bao giờ cũng làm dài hơn bột.
Bước 2: Rải nẹp bột: lấy 1 trong số những cuộn bột đã được chuẩn bị, rải lên bàn, xếp đi xếp lại hình Zích-zắc khoảng 4-6 lớp, độ dài của nẹp được đo trước (từ mỏm khuỷu đến khớp bàn-ngón), cuộn hoặc gấp nhỏ lại, ngâm nhanh trong nước, vớt ra, bóp nhẹ cho ráo nước, gỡ ra và vuốt cho phẳng, đặt nẹp bột ra sau tay theo mốc đã định, vuốt dọc nẹp bột vào sau cẳng bàn tay cho phẳng.
Bước 3: Quấn bột: quấn vòng tròn quanh tay và nẹp bột đã đặt từ trước, quấn đều tay theo kiểu xoáy trôn ốc từ trên xuống dưới rồi từ dưới lên trên cho đến hết cuộn bột. Nếu thấy bột chưa đủ dày, vừa quấn bột vừa thả tiếp 1 cuộn bột nữa vào chậu, lưu ý là nếu ngâm bột quá lâu hoặc quá vội mà vớt lên sớm đều không tốt. Thường thấy rằng, cuộn bột ngâm khi nào vừa hết sủi tăm là tốt. Bó bột nên lăn đều tay, nhẹ nhàng, không tỳ ngón tay vào một vị trí của bột quá lâu dễ gây lõm bột, quấn đến đâu vuốt và xoa đến đấy, độ kết dính sẽ tốt hơn, bột sẽ nhẵn và đẹp.Bó được nửa chừng thì quấn vòng quanh cả đốt 1 ngón cái, để hở đốt 2 để theo dõi.Trong lúc bó bột và giữ bột đến lúc bột khô, luôn ấn vào vùng nền đốt bàn I và dạng ngón cái để nền đốt bàn I khỏi trật lại.

Thấy bột đã đủ dày, xoa vuốt, chỉnh trang cho bột nhẵn, đều và đẹp.

Bước 4: Rạch dọc bột và băng giữ ngoài bột: có thể rạch bột từ trên xuống hoặc từ dưới lên. Một tay cầm đầu dây nâng cao vuông góc với mặt da, một tay rạch bột theo đường đi của dây, cẩn thận không làm đứt dây. Để dây không bị tuột, nên quặt đầu dây, quấn qua ngón 2 hoặc ngón 3. rạch từ trên xuống và rạch từ dưới lên, đến khi 2 đường rạch gần gặp nhau thì túm cả 2 đầu dây lên để rạch nốt, khi cầm dây lên xem, dây còn nguyên vẹn thì chắc chắn rằng bột đã được rạch dọc hoàn toàn. Băng giữ ngoài bột. Cuối cùng, đừng quên lau chùi sạch các ngón tay để tiện theo dõi mầu sắc ngón tay trong quá trình mang bột.

– Thời gian bất động bột: trung bình 4 – 6 tuần. Trong thời gian bất động ấy:

+ Sau 1 tuần cho chụp kiểm tra, nếu di lệch thứ phát thì thay bột tròn, có nắn lại hoặc chuyển mổ có chuẩn bị.

+ Nếu sau 1 tuần chụp kiểm tra tốt, thay bột tròn, lưu ý phải giữ cho nền xương bàn I không bị trật tái phát do động tác thay bột.

+ Cả 2 trường hợp thay bột trên, thay xong bột cần chụp kiểm tra tránh để sót tổn thương.

VI. THEO DÕI

Lưu ý: để tay cao, theo dõi vận động, cảm giác, nhiệt độ các ngón tay, nhất là ngón cái.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Nếu tay sưng nề, tê bì thì nới rộng bột.
Nếu di lệch thứ phát thì chuyển mổ đặt lại khớp, găm Kirschner cố định.

26. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY CỔ XƯƠNG ĐÙI

I. ĐẠI CƯƠNG

– Gẫy cổ xương đùi là loại gẫy mà đường gẫy nằm ở giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển.

Là loại gẫy nội khớp, do mạch máu nuôi dưỡng nghèo nàn nên gẫy cổ xương đùi có tỉ lệ khớp giả hoặc tiêu chỏm xương đùi
Thường xảy ra ở người có tuổi, có khi chỉ sau một sang chấn nhẹ như ngã ngồi. Ở người trẻ, thường do một chấn thương nặng như tai nạn giao thông, ngã ..

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Gẫy cài, gẫy cổ xương đùi ít lệch.
Gẫy cổ xương đùi trẻ
Gẫy cổ xương đùi di lệch nhưng kinh nghiệm phẫu thuật viên, điều kiện cơ sở y tế không đáp ứng an toàn cho phẫu thuật.
Tình trạng người bệnh không đảm bảo cho phẫu thuật, nguy cơ do phẫu thuật và gây mê

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối, chỉ cân nhắc đối với những người già, yếu không thể mang được bột chậu lưng chân. Với những trường hợp này, có bó bột Chậu-lưng-chân cũng khó có cơ hội liền xương, chỉ nên bó bột chống xoay để người bệnh đỡ đau mà thôi.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Chuyên khoa xương: 4-5 người, ít nhất cũng là 4 (1 chính, 3 phụ).
- Nếu người bệnh cần gây mê: 1 hoặc 2 chuyên khoa gây mê.

2. Phương tiện

Thuốc gây mê.
Bàn nắn: bàn chỉnh hình
Bột thạch cao: 15 cuộn bột khổ 20 cm, 3-4 cuộn bột khổ 15 cm. Trẻ em thì tùy tuổi và kích thước mà chuẩn bị bột.

3. Người bệnh

Được thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương.
Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ vùng xương gẫy, cởi bỏ quần áo.
Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược.

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Nắn chỉnh ổ gẫy

Người bệnh nằm ngửa trên bàn chỉnh hình, có hai kỹ thuật nắn chính:

Leadbetter: Gấp háng 90 độ, xoay trong nhẹ, kéo thẳng đứng theo trục xương đùi. Sau đó vẫn giữ chân xoay trong đưa háng dạng và duỗi thẳng chân hạ xuống ngang mức mặt bàn. Cố định bàn chân vào giá đỡ trong tư thế dạng 15-20 độ, xoay trong 20 độ.
Whitman: Trước hết để háng duỗi, kéo thẳng chân, sau đó xoay chân vào trong và dạng háng. Duỗi thẳng, cố định hai bàn chân vào giá đỡ. Xoay ngoài chân gẫy, háng dạng 20 độ và kéo lấy lại chiều dài hơn bên chân lành một chút. Sau đó xoay trong 20- 30 độ.

Đánh giá trên phim X quang theo chỉ số Garden: trên phim thẳng: góc giữa trục trung tâm của bè xương hệ quạt ở chỏm và thành trong của thân xương đùi không nhỏ hơn 160 độ và không lớn hơn 180 độ. Trên phim nghiêng cổ xương đùi nghiêng trước hoặc nghiêng sau trong giới hạn 20 độ so với đường thẳng dọc cổ xương đùi.

2. Bất động

Với người bệnh trẻ, thể trạng tốt, người có tuổi nhưng điều kiện sức khỏe cho phép: bó bột Chậu-lưng-chân (có thể bó thêm đùi bên lành).
- Thì 1: bó bột Chậu-lưng-đùi: (bó từ khung chậu đến gối).
  - Người bệnh được đặt nằm trên bàn như đã mô tả ở trên, hai bàn chân được cố định chặt vào 2 đế giầy của khung kéo. Với người bệnh nam, nhớ vén bìu người bệnh lên để khi kéo nắn bìu không bị kẹt vào ống đối lực.
  - Quay vô lăng để căng chỉnh, nắn xương gẫy (xem phần nắn chỉnh ở trên). Chân bên lành cũng được căng chỉnh làm đối lực, nhưng lực căng thường giảm hơn bên chân có tổn thương.
  - Chỉnh 2 khung đỡ 2 chân cho chân dạng ra hoặc khép vào, xoay vào hoặc xoay ra theo ý muốn rồi cố định khung lại (bằng cờ-lê có sẵn). Quấn giấy vệ sinh hoặc bông lót toàn bộ vùng định bó bột (nên quấn lót rộng rãi hơn phần bó bột).

Đo chu vi khung chậu và dùng bột khổ lớn nhất (20 cm) để rải 1 đai bột to, rộng (thường rộng từ 20 cm trở lên, tùy hình thể người bệnh), đủ dài để bó vòng quanh khung chậu và bụng. Ngâm bột nhanh, vắt ráo nước, vuốt phẳng đai bột, luồn qua dưới lưng người bệnh. Bên kia, trợ thủ viên đón đầu đai bột. Đưa 2 đầu đai bột gặp nhau và gối lên nhau ở trước giữa bụng. Nên đặt 1 gối mỏng trước bụng, bó xong thì rút bỏ để tránh bột chặt khi người bệnh ăn
Rải tiếp 2 nẹp bột to bản nữa, đủ dài:

+ 1 nẹp bột nữa tương tự, nhưng quấn chéo và xoáy trôn ốc theo chiều ngược lại với nẹp bột trên. Xuất phát điểm từ sau mào chậu, quấn vòng từ trên xuống dưới, qua mào chậu để từ ngoài vào trong, từ trước ra sau và cuối cùng từ trong ra ngoài cho hết chiều dài của nẹp bột. Mép trên của nẹp bột trùng với cung đùi. Có thể đặt 2 nẹp bột trên không bắt chéo mà song song nhau, cùng chiều, gối nhau 1 ít, đỡ bị cộm.

Dùng bột rải kiểu Zích-zắc tăng cường vùng trước bẹn. Đến đây coi như xong phần rải và đặt các nẹp bột.
Quấn bột: dùng bột to bản (cỡ 20 cm) quấn từ trên xuống dưới, đến gối thì dừng lại (có thể bó xuống đến 1/3 dưới cẳng chân), quấn ngược lên trên, quấn lên quấn xuống như vậy đến khi cảm thấy đủ dầy thì được. Nhớ quấn bổ sung cho đai bột ở xung quanh bụng và khung chậu đã được đặt ban đầu. Cũng như các loại bột bó 2 thì khác, chỗ bột nối nhau giữa 2 thì nên bó mỏng dần để khi bó bột thì 2,bột gối lên nhau khỏi bị cộm.

Thì 2:

– Cắt băng cố định cổ bàn chân khỏi đế giày.

Đưa người bệnh sang bàn nắn thường để bó nốt bột Cẳng-bàn chân (như bó bột Cẳng-bàn chân). Xong rồi thì xoa vuốt, chỉnh trang lần cuối.
Nếu bó bột Chậu-lưng-chân-đùi, phần bột đùi đối diện được bó đồng thời với bên đùi tổn thương, đặt các nẹp và kỹ thuật bó tương tự như bên đùi tổn thương.
Lau chùi sạch các ngón chân để dễ theo dõi. Bột cấp cứu, vẫn rạch dọc bột từ bẹn trở xuống.

Thời gian bất động bột với người lớn: 10-12 tuần. Với trẻ em, tùy theo tuổi.

2.2. Với người cao tuổi, điều kiện sức khỏe không cho phép bó bột Chậu- lưng-chân: chỉ bó bột chống xoay để đỡ đau trong thời gian mới gẫy. Thời gian bó bột chống xoay 5-6 tuần.

VI. THEO DÕI

Nhẹ: theo dõi điều trị ngoại trú.
Nặng, có tổn thương phối hợp, sưng nề: cho vào viện theo dõi điều trị nội trú.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến mạch máu, thần kinh: rất hiếm gặp. Nếu có, XỬ TRÍ theo tổn thương.
Khi người bệnh đau bụng, cần nhanh chóng rạch dọc bột ở phần bụng và rạch dọc bột từ bẹn trở xuống, để tiện cho việc theo dõi, thăm khám và xử trí. Theo dõi, nếu không phải XỬ TRÍ cấp cứu ngoại khoa, sẽ quấn tăng cường để trả lại nguyên trạng của bột
Bột bó 2 thì, thì 1 bột được bó khi chân được kéo rất căng trên khung, bó xong rồi chân người bệnh được giải phóng sức căng, chân sẽ dồn lên do lực co của cơ, dễ gây chèn ép và mép bột có thể thúc vào bẹn gây đau hoặc loét, nên phải quấn độn lót cho dầy, nhất là vùng bẹn, gối, cổ chân. Bó xong nên sửa mép bột ở bẹn cho rộng rãi.

27. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI

I. ĐẠI CƯƠNG

Gẫy liên mấu chuyển là loại gãy ngoài khớp, vùng hành xương đầu trên xương đùi, có cấu trúc là hệ xương xốp. Do vậy gẫy vùng liên mấu chuyển thường dễ liền, rất ít gặp khớp giả.
Ở người trẻ gẫy liên mấu chuyển thường là hậu quả của một chấn thương mạnh ( tai nạn giao thông, ngã cao), nhưng ở người già thì có thể chỉ là một sang chấn nhẹ như ngã ngồi cũng gây nên gẫy liên mấu chuyển.

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Gẫy liên mấu chuyển không lệch, ít lệch.
Gẫy liên mấu chuyển trẻ
Tình trạng sức khỏe người bệnh có nguy cơ tử vong cao khi phẫu thuật hoặc gây mê.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối, chỉ không áp dụng cho những người già, yếu không thể mang được bột Chậu-lưng-chân. Với trường hợp này, bó bột chống xoay.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Chuyên khoa xương: 4-5 người, ít nhất cũng là 4 (1 chính, 3 phụ).
- Nếu người bệnh cần gây mê: chuyên khoa gây mê: 2 (1 chính, 1 phụ).

2. Phương tiện

Bàn nắn chỉnh hình (Pelvie).
Thuốc gây tê hoặc gây mê (thường là gây mê, do bác sỹ gây mê chuẩn bị và thực hiện).
Bột thạch cao: 15 cuộn bột khổ 20 cm. 2-3 cuộn bột khổ 15
Bông lót, dây và dao rạch dọc, cồn 70o, dụng cụ gây tê (mê), dụng cụ hồi sức, dịch truyền, o xy, nước ngâm bột…

3. Người bệnh

Được thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương.
Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch, cởi bỏ quần áo.
Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược.

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH.

Nắn chỉnh ổ gẫy
- Tư thế người bệnh: Nằm ngửa trên bàn chỉnh hình.
- Lúc đầu để chân xoay ngoài nhẹ, kéo thẳng đạt đủ chiều dài, sau đó xoay chân vào trong và dạng háng.

2. Bất động

Với người bệnh trẻ, khỏe: bó bột Chậu-lưng-chân, bó thêm đùi bên lành. Bên chân gẫy để tư thế dạng và xoay trong, ổ gẫy sẽ khít hơn.

Bó bột Chậu-lưng-chân gồm 2 thì:

Thì 1: bó bột Chậu-lưng-đùi: (bó từ khung chậu đến gối).
- Người bệnh được đặt nằm trên bàn như đã mô tả ở trên, hai bàn chân được cố định chặt vào 2 đế giầy của khung kéo. Với người bệnh nam, nhớ vén bìu người bệnh lên để khi kéo nắn bìu không bị kẹt vào ống đối lực.
- Quay vô lăng để căng chỉnh, nắn xương gẫy (như mô tả ở trên). Chân bên lành cũng được căng chỉnh làm đối lực, nhưng lực căng thường giảm hơn bên chân có tổn thương.
- Chỉnh 2 khung đỡ 2 chân cho chân dạng ra và xoay vào rồi cố định khung lại (bằng cờ-lê có sẵn). Quấn giấy vệ sinh hoặc bông lót toàn bộ vùng định bó bột (nên quấn lót rộng rãi hơn phần bó bột).
- Đo chu vi khung chậu và dùng bột khổ lớn nhất (20 cm) để rải 1 đai bột to, rộng (thường rộng từ 20 cm trở lên, tùy hình thể người bệnh), đủ dài để bó vòng quanh khung chậu và bụng. Ngâm bột nhanh, vắt ráo nước, vuốt phẳng đai bột, luồn qua dưới lưng người bệnh. Bên kia, trợ thủ viên đón đầu đai bột. Đưa 2 đầu đai bột gặp nhau và gối lên nhau ở trước giữa bụng. Nên đặt 1 gối mỏng trước bụng, bó xong thì rút bỏ để tránh bột chặt khi người bệnh ăn
- Rải tiếp 2 nẹp bột to bản nữa, đủ dài:

+ 1 nẹp bột nữa tương tự, nhưng quấn chéo và xoáy trôn ốc theo chiều ngược lại với nẹp bột trên. Xuất phát điểm từ sau mào chậu, quấn vòng từ trên xuống dưới, qua mào chậu để từ ngoài vào trong, từ trước ra sau và cuối cùng từ trong ra ngoài cho hết chiều dài của nẹp bột. Mép trên của nẹp bột trùng với cung đùi. Có thể đặt 2 nẹp bột trên không bắt chéo mà song song nhau, cùng chiều nhau, gối nhau 1 ít, đỡ bị cộm.

Dùng bột rải kiểu Zích-zắc tăng cường vùng trước bẹn. Đến đây coi như xong phần rải và đặt các nẹp bột.
Quấn bột: dùng bột to bản (cỡ 20 cm) quấn từ trên xuống dưới, đến gối thì dừng lại (có thể bó xuống đến 1/3 dưới cẳng chân), quấn ngược lên trên, quấn lên quấn xuống như vậy đến khi cảm thấy đủ dầy thì được. Nhớ quấn bổ sung cho đai bột ở xung quanh bụng và khung chậu đã được đặt ban đầu. Cũng như các loại bột bó 2 thì khác, chỗ bột nối nhau giữa 2 thì nên bó mỏng dần để khi bó bột thì 2,bột gối lên nhau khỏi bị cộm.
- Thì 2:

– Cắt băng cố định cổ bàn chân khỏi đế giày.

Đưa người bệnh sang bàn nắn thường để bó nốt bột Cẳng-bàn chân (như bó bột Cẳng-bàn chân). Xong rồi thì xoa vuốt, chỉnh trang lần cuối.
Nếu bó bột Chậu-lưng-chân-đùi, phần bột đùi đối diện được bó đồng thời với bên đùi tổn thương, đặt các nẹp và kỹ thuật bó tương tự như bên đùi tổn thương.
Lau chùi sạch các ngón chân để dễ theo dõi. Bột cấp cứu, vẫn rạch dọc bột từ bẹn trở xuống.
- Với người bệnh quá già yếu hoặc không đủ điều kiện bó bột Chậu-lưng- chân: bó bột chống xoay (bột có que ngang ở gần gót, song song với mặt phẳng nằm ngang). Bột chống xoay nên bó lên quá gối, để gối không co lên được, giữ cho ổ gẫy được ổn định hơn. Trong 3-4 tuần đầu, hướng dẫn người nhà người bệnh kê dạng 2 chân, đặc biệt là chân gẫy. Nên dùng 1 chiếc chăn gấp lại kê vào giữa 2 gối để người bệnh không khép chân vào được, nếu để chân khép vào dễ bị can gấp góc vào trong, gây hậu quả ngắn chân sau này.

3. Thời gian bất động

Với bột Chậu-lưng-chân: người lớn trung bình 5-8 tuần, trẻ em 4-5 tuần (tùy theo tuổi). Sau 7-10 ngày chụp kiểm tra, nếu di lệch góc cho thay bột, sửa góc.
Với bột chống xoay: 4-5 tuần.

VI. THEO DÕI

Nhẹ: theo dõi điều trị ngoại trú.
Nặng, có tổn thương phối hợp, sưng nề: cho vào viện theo dõi điều trị nội trú.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến mạch máu, thần kinh: rất hiếm gặp. Nếu có, XỬ TRÍ theo tổn thương.
Khi người bệnh đau bụng, cần nhanh chóng rạch dọc bột ở phần bụng và rạch dọc bột từ bẹn trở xuống, để tiện cho việc theo dõi, thăm khám và xử trí. Theo dõi, nếu không phải XỬ TRÍ cấp cứu ngoại khoa, sẽ quấn tăng cường để trả lại nguyên trạng của bột
Bột bó 2 thì, thì 1 bột được bó khi chân được kéo rất căng trên khung, bó xong rồi chân người bệnh được giải phóng sức căng, chân sẽ dồn lên do lực co của cơ, dễ gây chèn ép và mép bột có thể thúc vào bẹn gây đau hoặc loét, nên phải quấn độn lót cho dầy, nhất là vùng bẹn, gối, cổ chân. Bó xong nên sửa mép bột ở bẹn cho rộng rãi.

28. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY THÂN XƯƠNG ĐÙI

I. ĐẠI CƯƠNG

Xương đùi là xương dài và to nhất, khỏe nhất trong bộ khung xương người, xung quanh có nhiều nhóm cơ khỏe bao bọc, do vậy gẫy xương đùi thường do sang chấn mạnh và di lệch nhiều.
Xương trẻ em còn phát triển theo chiều dài và chiều ngang nên một khi xương bị gẫy, được kéo nắn thẳng và đủ chiều dài thì những di lệch gấp góc, di lệch sang bên, di lệch xoay ở mức độ vừa phải có thể sẽ tự điều chỉnh được theo thời

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Gẫy xương đùi ở trẻ em dưới 10 tuổi chủ yếu điều trị bảo tồn, trẻ em 10 tuổi trở lên cần cân nhắc (trẻ em ở lứa tuổi này chỉ định mổ rộng rãi hơn).
Gẫy xương đùi người lớn, lẽ ra có chỉ định mổ, nhưng vì điều kiện y tế và tình trạng người bệnh không thể tiến hành phẫu thuật được.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gẫy hở độ II của Gustilo trở lên.
Gẫy xương kèm tổn thương mạch máu, thần
Chống chỉ định tương đối: không áp dụng cho những người quá già, yếu không thể mang được bột Chậu-lưng-chân (các trường hợp này có thể bó bột chống xoay, nhưng nên bó cao lên sát bẹn).

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Chuyên khoa xương: 4-5 người, ít nhất cũng là 4 (1 chính, 3 phụ).
- Chuyên khoa gây mê : 1 bác sĩ và 1 phụ mê.

2. Phương tiện

Bàn nắn: bàn chỉnh hình
Thuốc gây tê hoặc gây mê (nắn bó bột xương đùi hầu hết phải gây mê, chỉ gây tê với những trường hợp gẫy không lệch, gây tê khi này chỉ có tác dụng khi vận chuyển người bệnh lên bàn Pelvie và tiến hành bó bột, để người bệnh khỏi bị đau mà thôi).

Bột thạch cao: 15 cuộn bột khổ 20 cm; 2-3 cuộn bột khổ 15 cm. Trẻ em thì tùy theo tuổi, kích thước cơ thể để chuẩn bị bột.
Bông lót, cồn 70o, dây và dao rạch dọc, dụng cụ gây mê hồi sức, o xy,

dịch truyền, nước ngâm bột…

3. Người bệnh

Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ vùng xương gẫy, cởi bỏ quần áo.
Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược.

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Nắn chỉnh ổ gẫy

Tư thế người bệnh: Nằm ngửa trên bàn chỉnh hình.
Gây mê, tốt nhất có giãn cơ.
Trước hết kéo thẳng trục sửa di lệch chồng, kéo từ từ cho đến khi lấy đủ chiều dài so với chân lành (thường kéo dài hơn một chút). Tiếp theo người nắn chính sẽ căn cứ hình ảnh trên phim XQ mà nắn chỉnh các di lệch theo thứ tự: di lệch sang bên, di lệch gấp góc. Sau đó xoay dựng thẳng bàn chân để cố định tư thế bó bột.

2. Bất động

Với gẫy 1/3 dưới: bó bột Chậu-lưng-chân. Bó bột Chậu-lưng-chân gồm 2 thì:
- Thì 1: bó bột Chậu-lưng-đùi: (bó từ khung chậu đến gối).
Người bệnh được đặt nằm trên bàn như đã mô tả ở trên, hai bàn chân được cố định chặt vào 2 đế giầy của khung kéo. Với người bệnh nam, nhớ vén bìu người bệnh lên để khi kéo nắn bìu không bị kẹt vào ống đối lực.
Quay vô lăng để căng chỉnh, nắn xương gẫy (như mô tả ở trên). Chân bên lành cũng được căng chỉnh làm đối lực, nhưng lực căng thường giảm hơn bên chân có tổn thương.
Chỉnh 2 khung đỡ 2 chân cho chân dạng ra và xoay vào rồi cố định khung lại (bằng cờ-lê có sẵn). Quấn giấy vệ sinh hoặc bông lót toàn bộ vùng định bó bột (nên quấn lót rộng rãi hơn phần bó bột).
Đo chu vi khung chậu và dùng bột khổ lớn nhất (20 cm) để rải 1 đai bột to, rộng (thường rộng từ 20 cm trở lên, tùy hình thể người bệnh), đủ dài để bó vòng quanh khung chậu và bụng. Ngâm bột nhanh, vắt ráo nước, vuốt phẳng đai bột, luồn qua dưới lưng người bệnh. Bên kia, trợ thủ viên đón đầu đai bột. Đưa 2 đầu đai bột gặp nhau và gối lên nhau ở trước giữa bụng. Nên đặt 1 gối mỏng trước bụng, bó xong thì rút bỏ để tránh bột chặt khi người bệnh ăn no.
Rải tiếp 2 nẹp bột to bản nữa, đủ dài:

+ 1 nẹp bột nữa tương tự, nhưng quấn chéo và xoáy trôn ốc theo chiều ngược lại với nẹp bột trên. Xuất phát điểm từ sau mào chậu, quấn vòng từ trên xuống dưới, qua mào chậu để từ ngoài vào trong, từ trước ra sau và cuối cùng từ trong ra ngoài cho hết chiều dài của nẹp bột. Mép trên của nẹp bột trùng với cung đùi. Có thể đặt 2 nẹp bột trên không bắt chéo mà song song nhau, cùng chiều nhau, gối nhau 1 ít, đỡ bị cộm.

Dùng bột rải kiểu Zích-zắc tăng cường vùng trước bẹn. Đến đây coi như xong phần rải và đặt các nẹp bột.
Quấn bột: dùng bột to bản (cỡ 20 cm) quấn từ trên xuống dưới, đến gối thì dừng lại (có thể bó xuống đến 1/3 dưới cẳng chân), quấn ngược lên trên, quấn lên quấn xuống như vậy đến khi cảm thấy đủ dầy thì được. Nhớ quấn bổ sung cho đai bột ở xung quanh bụng và khung chậu đã được đặt ban đầu. Cũng như các loại bột bó 2 thì khác, chỗ bột nối nhau giữa 2 thì nên bó mỏng dần để khi bó bột thì 2,bột gối lên nhau khỏi bị cộm.

Thì 2:

– Cắt băng cố định cổ bàn chân khỏi đế giày.

Đưa người bệnh sang bàn nắn thường để bó nốt bột Cẳng-bàn chân (như bó bột Cẳng-bàn chân). Xong rồi thì xoa vuốt, chỉnh trang lần cuối.
Nếu bó bột Chậu-lưng-chân-đùi, phần bột đùi đối diện được bó đồng thời với bên đùi tổn thương, đặt các nẹp và kỹ thuật bó tương tự như bên đùi tổn thương.
Lau chùi sạch các ngón chân để dễ theo dõi.
Bột cấp cứu: vẫn rạch dọc bột từ bẹn trở xuống.
- Với gẫy 1/3 trên và 1/3 giữa: bó bột Chậu-lưng-chân-đùi (nghĩa là bó bột Chậu-lưng-chân bên tổn thương, bó thêm đùi bên lành nữa).

Thời gian bất động bột: với người lớn trung bình 12 tuần (với trẻ em, tùy theo tuổi). Sau 1 tuần chụp kiểm tra, nếu có di lệch thứ phát thì nắn lại (như nắn lần đầu), hoặc chuyển mổ kết hợp xương có chuẩn bị. Nếu không di lệch thứ phát, sau 2-3 tuần nữa thay bột, tránh hiện tượng di lệch thêm do lỏng bột (bó bột lần này vì xương đã có can non, không cần thiết phải gây mê).

VI. THEO DÕI

Nhẹ: theo dõi điều trị ngoại trú.
Nặng, có tổn thương phối hợp, sưng nề: cho vào viện theo dõi điều trị nội trú.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến mạch máu, thần kinh: rất hiếm gặp. Có thể gặp tổn thương động mạch đùi chung, động mạch đùi nông, động mạch đùi sâu: XỬ TRÍ theo tổn thương.
Khi người bệnh đau bụng, cần nhanh chóng rạch dọc bột ở phần bụng và rạch dọc bột từ bẹn trở xuống, để tiện cho việc theo dõi, thăm khám và xử trí. Theo dõi, nếu không phải XỬ TRÍ cấp cứu ngoại khoa, sẽ quấn tăng cường để trả lại nguyên trạng của bột
Bột bó 2 thì, thì 1 bột được bó khi chân được kéo rất căng trên khung, bó xong rồi chân người bệnh được giải phóng sức căng, chân sẽ dồn lên do lực co của cơ, dễ gây chèn ép và mép bột có thể thúc vào bẹn gây đau hoặc loét, nên phải quấn độn lót cho dầy, nhất là vùng bẹn, gối, cổ chân. Bó xong nên sửa mép bột ở bẹn cho rộng rãi.

29. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY VÙNG LỒI CẦU XƯƠNG ĐÙI

I. ĐẠI CƯƠNG

Gẫy vùng lồi cầu xương đùi gồm có: gẫy trên lồi cầu, gẫy lồi cầu trong, lồi cầu ngoài và gẫy liên lồi cầu đùi.
Gẫy trên lồi cầu xương đùi là loại gẫy ngoài khớp. Ngược lại, gẫy lồi cầu trong, gẫy lồi cầu ngoài và gẫy liên lồi cầu là loại gẫy nội khớp. Gẫy nội khớp thường nặng hơn, nếu sự nắn chỉnh không hoàn hảo thường để lại hậu quả xấu cho cơ năng của khớp sau này.

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Với gẫy nội khớp: điều trị phẫu thuật gần như tuyệt đối. Với gẫy ngoại khớp: có chỉ định nắn bó bột nhiều hơn. Điều trị bảo tồn trong một số trường hợp sau:

Tình trạng sức khỏe người bệnh chống chỉ định mổ.
Gẫy xương phức tạp không thể phẫu thuật kết hợp xương được
Rối loạn phát triển xương nặng (loãng xương nặng, bệnh lý xương thủy tinh).
Gẫy xương không di lệch.
Gẫy xương lún, vững.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gẫy hở độ II của Gustilo trở lên.
Có tổn thương mạch, thần

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Chuyên khoa chấn thương: 4 người (1 chính và 3 phụ).
- Chuyên khoa gây mê hồi sức: 2 (nếu người bệnh cần gây mê).

2. Phương tiện

Bàn nắn:

+ Trường hợp đơn giản, ít lệch: bàn nắn bình thường. Cần 1 độn gỗ để kê dưới chân người bệnh.

+ Trường hợp khó, phức tạp: bàn nắn chỉnh hình có hệ thống kéo và căng chỉnh (bàn Pelvie).

Thuốc gây tê hoặc gây mê.
Bột thạch cao:

+ Nếu bó bột Đùi-cẳng-bàn chân (khi gẫy 1 trong 2 lồi cầu, hoặc gẫy không lệch): 4-5 cuộn khổ 20 cm, thêm 3-4 cuộn khổ 15 cm.

+ Nếu bó bột Chậu-lưng-chân (khi gẫy trên lồi cầu, gẫy liên lồi cầu, gẫy di lệch): 15 cuộn bột khổ 20 cm.

3. Người bệnh

Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ, cởi bỏ quần .
Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược.

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Nắn chỉnh ổ gẫy

1.1. Với cả 4 loại gẫy đầu dưới xương đùi ít di lệch

Tư thế người bệnh: nằm ngửa trên bàn nắn thông thường.
Hút máu tụ khớp gối (với gẫy nội khớp), kéo nắn tùy theo kiểu di lệch.

1.2. Với gẫy trên lồi cầu có di lệch

Người bệnh đặt nằm ngửa trên bàn thường, gây tê hoặc gây mê, xong đưa lên cố định trên bàn chỉnh hình.
Cố định chân định nắn vào khung kéo ở tư thế trùng gối, trợ thủ dùng cẳng tay đặt dưới khoeo người bệnh để gồng lên, người nắn chính sẽ tiến hành nắn tùy theo kiểu di lệch như thế nào (căn cứ phim XQ), khi thấy được thì từ từ duỗi dần gối ra, đặt dây rạch dọc và bó bột Chậu-lưng-chân, tư thế gối chùng 130o.

1.3.Với gẫy lồi cầu trong, lồi cầu ngoài và gẫy liên lồi cầu: cũng trên bàn chỉnh hình, nhưng kéo nắn trong tư thế gối duỗi. Các thì giống với gẫy trên lồi cầu.

2. Bất động bột

2.1. Gẫy trên lồi cầu, gẫy liên lồi cầu: cần bó bột Chậu-lưng-chân

Bó bột Chậu-lưng-chân gồm 2 thì:

Thì 1: bó bột Chậu-lưng-đùi: (bó từ khung chậu đến gối).
- Người bệnh được đặt nằm trên bàn như đã mô tả ở trên, hai bàn chân được cố định chặt vào 2 đế giầy của khung kéo. Với người bệnh nam, nhớ vén bìu người bệnh lên để khi kéo nắn bìu không bị kẹt vào ống đối lực.
- Quay vô lăng để căng chỉnh, nắn xương gẫy (như mô tả ở trên). Chân bên lành cũng được căng chỉnh làm đối lực, nhưng lực căng thường giảm hơn bên chân có tổn thương.

Chỉnh 2 khung đỡ 2 chân cho chân dạng ra và xoay vào rồi cố định khung lại (bằng cờ-lê có sẵn). Quấn giấy vệ sinh hoặc bông lót toàn bộ vùng định bó bột (nên quấn lót rộng rãi hơn phần bó bột).
Đo chu vi khung chậu và dùng bột khổ lớn nhất (20 cm) để rải 1 đai bột to, rộng (thường rộng từ 20 cm trở lên, tùy hình thể người bệnh), đủ dài để bó vòng quanh khung chậu và bụng. Ngâm bột nhanh, vắt ráo nước, vuốt phẳng đai bột, luồn qua dưới lưng người bệnh. Bên kia, trợ thủ viên đón đầu đai bột. Đưa 2 đầu đai bột gặp nhau và gối lên nhau ở trước giữa bụng. Nên đặt 1 gối mỏng trước bụng, bó xong thì rút bỏ để tránh bột chặt khi người bệnh ăn
Rải tiếp 2 nẹp bột to bản nữa, đủ dài:

+ 1 nẹp bột nữa tương tự, nhưng quấn chéo và xoáy trôn ốc theo chiều ngược lại với nẹp bột trên. Xuất phát điểm từ sau mào chậu, quấn vòng từ trên xuống dưới, qua mào chậu để từ ngoài vào trong, từ trước ra sau và cuối cùng từ trong ra ngoài cho hết chiều dài của nẹp bột. Mép trên của nẹp bột trùng với cung đùi. Có thể đặt 2 nẹp bột trên không bắt chéo mà song song nhau, cùng chiều nhau, gối nhau 1 ít, đỡ bị cộm.

Dùng bột rải kiểu Zích-zắc tăng cường vùng trước bẹn. Đến đây coi như xong phần rải và đặt các nẹp bột.
Quấn bột: dùng bột to bản (cỡ 20 cm) quấn từ trên xuống dưới, đến gối thì dừng lại (có thể bó xuống đến 1/3 dưới cẳng chân), quấn ngược lên trên, quấn lên quấn xuống như vậy đến khi cảm thấy đủ dầy thì được. Nhớ quấn bổ sung cho đai bột ở xung quanh bụng và khung chậu đã được đặt ban đầu. Cũng như các loại bột bó 2 thì khác, chỗ bột nối nhau giữa 2 thì nên bó mỏng dần để khi bó bột thì 2,bột gối lên nhau khỏi bị cộm.

Thì 2:

– Cắt băng cố định cổ bàn chân khỏi đế giày.

Đưa người bệnh sang bàn nắn thường để bó nốt bột Cẳng-bàn chân (như bó bột Cẳng-bàn chân). Xong rồi thì xoa vuốt, chỉnh trang lần cuối.
Nếu bó bột Chậu-lưng-chân-đùi, phần bột đùi đối diện được bó đồng thời với bên đùi tổn thương, đặt các nẹp và kỹ thuật bó tương tự như bên đùi tổn thương.
Lau chùi sạch các ngón chân để dễ theo dõi.
Bột cấp cứu, vẫn rạch dọc bột từ bẹn trở xuống.

2.2.Gẫy 1 trong 2 lồi cầu, gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu nhưng không di lệch

bó bột Đùi-cẳng-bàn chân rạch dọc (có thể làm thêm que ngang chống xoay).

Thời gian bất động bột: với người lớn trung bình 8 tuần (trẻ em, thời gian ngắn hơn, tùy theo tuổi).

Sau 1 tuần chụp kiểm tra: Nếu tốt: thay bột tròn. Nếu di lệch thứ phát: nắn thêm (với gẫy trên lồi cầu), hoặc chuyển mổ có chuẩn bị (với gẫy nội khớp).
Sau 3 tuần có thể thay bột, tránh hiện tượng xương di lệch thêm do lỏng bột.

VI. THEO DÕI

Nhẹ: theo dõi điều trị ngoại trú.

Nặng: có tổn thương phối hợp, sưng nề: cho vào viện theo dõi điều trị nội

trú.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến: tổn thương mạch máu và thần kinh: quá trình kéo nắn có thể gây tổn thương hoặc làm nặng thêm những tổn thương sẵn có của bó mạch khoeo, thần kinh chày, thần kinh mác

2. Xử trí

Tổn thương mạch: phải chuyển mổ cấp cứu xử trí tổn thương (giải phóng mạch, nối mạch, ghép mạch).
Tổn thương thần kinh : thường do căng giãn, tự hồi phục sau 3-4 tháng.

30. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY MÂM CHÀY

I. ĐẠI CƯƠNG

- Gẫy mâm chày là loại gẫy xương nội khớp đầu trên xương chày.
- Là phần xương xốp nên gẫy mâm chày sẽ chảy máu ổ gẫy nhiều, gây sưng nề, rối loạn dinh dưỡng, có thể kèm theo các tai biến nguy hiểm như hội chứng khoang, tắc mạch.
- Là loại gẫy xương dễ liền, ít khi thấy khớp giả.

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Gẫy kín.
Gẫy mâm chày không di lệch hoặc di lệch ít (di lệch và lún dưới 5mm).
Gẫy có di lệch, có chỉ định mổ, nhưng vì một lý do nào đó không mổ được (thể trạng già yếu, có bệnh toàn thân nặng, không có điều kiện mổ, từ chối mổ).
Với những trường hợp gẫy nhiều mảnh phức tạp, phẫu thuật kết hợp xương khó khăn có thể điều trị bảo tồn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không điều trị bảo tồn những trường hợp gẫy hở.
Gẫy xương kèm tổn thương mạch máu, thần kinh, hội chứng
Thận trọng: những trường hợp sưng nề, nốt phỏng nhiều nên kê chân cao trên khung (có thể kéo liên tục qua xương gót), chờ khi chân bớt nề sẽ bó bột.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Chuyên khoa chấn thương: 4 người (1 chính và 3 phụ).
- Chuyên khoa gây mê hồi sức: 2 (nếu người bệnh cần gây mê).

2. Phương tiện

Bàn nắn:

+ Trường hợp đơn giản, ít lệch: bàn nắn bình thường. Cần 1 độn gỗ để kê dưới chân người bệnh khi bó bột.

+ Trường hợp khó, phức tạp: bàn nắn chỉnh hình có hệ thống kéo và căng chỉnh (bàn Pelvie).

Thuốc gây tê hoặc gây mê. Nếu gây tê: 2-3 ống Lidocaine (hoặc Xylocaine) 1% pha loãng trong 5-10 ml nước cất (hoặc huyết thanh mặn 0,9%). Nếu gây mê: do bác sỹ gây mê chuẩn bị và thực hiện.
Bột thạch cao: 4-5 cuộn khổ 20 cm, 3-4 cuộn khổ 15
Các dụng cụ phương tiện tối thiểu khác: bông lót, bơm tiêm, dịch truyền, dây truyền dịch, dây và dao rạch dọc, cồn tiêm, dụng cụ gây mê hồi sức, nước ngâm bột, băng vải (hoặc băng thun) để quấn ngoài bột…

3. Người bệnh

Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ vùng xương gẫy, cởi bỏ quần bên tổn thương .
Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược.

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH.

Nắn chỉnh ổ gẫy

Tư thế người bệnh: Nằm ngửa trên bàn, tốt nhất là bàn chỉnh hình.
Gây tê tại chỗ hoặc gây mê (nếu gây mê, do bác sỹ gây mê tiến hành).
Sát trùng rộng vùng khớp gối, đi găng vô khuẩn hút máu tụ trong khớp gối.
Kéo thẳng trục, giữ cho phần mềm quanh gối căng. Người nắn chính dùng 2 tay đẩy ép mảnh gẫy về vị trí.

Bất động: Bó bột Đùi-cẳng-bàn chân rạch dọc.

2.1. Bó bột trên bàn nắn thông thường

Bước 1: Quấn lót chân bằng giấy vệ sinh, hoặc bông, hoặc đi bít tất vải jersey. Vùng khớp gối và cổ chân cần độn lót dầy hơn tránh đau và sự tỳ đè gây loét.

Bước 2: bó bột thì 1 (bó bột Cẳng-bàn chân): Dùng độn gỗ kê dưới khoeo người bệnh. Rải và đặt 1 nẹp bột tăng cường ở phía sau cẳng, bàn chân để tiến hành bó bột Cẳng-bàn chân. Quấn bột xuất phát điểm là từ cổ chân, quấn từ dưới lên trên rồi từ trên xuống dưới theo kiểu xoáy trôn ốc, bó đến đâu xoa và vuốt đến đó cho bột kết dính tốt hơn, khi cảm thấy bột đủ độ dày thì được. Lưu ý 3 điểm:

– Bước 3: bó bột thì 2 (bó tiếp bột lên đùi): Bỏ độn gỗ, 1 trợ thủ viên cầm cổ chân kéo chếch chân người bệnh lên, 1 trợ thủ viên dùng 2 tay đỡ dưới đùi người bệnh và kỹ thuật viên chính tiến hành bó bột. Rải tiếp 1 nẹp bột to bản, ngâm nhanh, vắt ráo nước và đặt phía sau đùi, đầu dưới nẹp gối lên mép bột vừa bó ở thì 1. Dùng bột khổ to quấn đè lên 1 phần bột đã bó, cũng quấn bột vòng tròn, xoáy trôn ốc từ dưới lên trên, rồi từ trên xuống dưới, đến khi thấy đủ độ dầy thì thôi, theo mốc đã định từ ban đầu. Chú ý tăng cường chỗ bột nối 2 thì để bột khỏi bị long lở.

Bó bột trên bàn chỉnh hình (Pelvie): vẫn bó 2 thì, nhưng khác là:

+Thì 1: bó ống bột trước, bột ở gần cổ chân cũng bó mỏng dần, để khi bó bột thì 2 nối vào, bột khỏi bị cộm, đẹp và không bị đau.

+Thì 2: Bó nối thêm bột ở cổ chân, bàn chân: sau khi bó xong ống bột, đỡ người bệnh khỏi bàn Pelvie, đặt nằm trên bàn thường, bó nối tiếp phần bột ở cổ, bàn chân. Nếu bột cấp cứu thì rạch dọc bột.

2.3. Bột Đùi- cẳng- bàn chân que ngang: để chống di lệch xoay, bằng cách bó đến cổ chân được 4-5 lớp thì đặt 1 que ngang dưới vùng gót (que ngang này đặt song song với mặt phẳng nằm ngang), bó tiếp bột ra ngoài, đến khi xong.

– Với gẫy rạn mâm chày, có thể bó ống bột rạch dọc.

Thời gian bất động bột: với người lớn: 6-8 tuần (trẻ em tùy theo tuổi).

VI. THEO DÕI

Những trường hợp nặng, nên cho vào viện theo dõi và điều trị nội trú.
Gẫy mâm chày là một loại gẫy cần phải theo dõi chu đáo, để phát hiện sớm các biến chứng như: chèn ép bột, hội chứng khoang. Phải theo dõi hàng giờ tình trạng của

– Cần kê chân cao, theo dõi sát cảm giác đau của người bệnh, vận động, cũng như màu sắc, nhiệt độ của ngón chân (giống như với gẫy cẳng chân ở vị trí 1/3 trên).

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Với những trường hợp biến chứng mạch máu, hội chứng khoang cần phải siêu âm Doppler (hoặc chụp mạch), mổ cấp cứu để xử trí tổn thương.
Chân sưng nề, rối loạn dinh dưỡng: nới bột rộng rãi, kê cao chân, thuốc chống sưng nề…

31. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VỠ XƯƠNG BÁNH CHÈ

I. ĐẠI CƯƠNG

Là xương vừng lớn nhất trong cơ thể (1 xương nằm ở trong gân).
Xương bánh chè có hình tam giác, đáy ở phía trên có gân cơ tứ đầu đùi bám, đỉnh hoặc cực dưới có gân bánh chè bám, nên khi xương gẫy thường là di lệch, mà đã lệch thì không nắn được, do lực kéo rất khỏe của 2 gân cơ nói trên. Các trường hợp gẫy chéo hoặc gẫy dọc, xương bánh chè thường ít lệch.
Xương bánh chè nằm ngay dưới da, trước gối và mặt sau tựa vào nền cứng là các lồi cầu xương đùi.Vì thế khi ngã đập gối dễ gây vỡ xương bánh chè. Trẻ em rất ít gặp vỡ xương bánh chè.

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Chỉ định điều trị bảo tồn với những trường hợp vỡ xương bánh chè ít lệch, khi các mảnh vỡ xương bánh chè xa nhau dưới 3mm, mặt khớp di lệch dưới
Các trường hợp gẫy di lệch nhưng vì một lý do nào đó người bệnh không thể mổ (bệnh toàn thân nặng, tình trạng sức khỏe không thể tiến hành mổ hoặc không thể tiến hành gây mê được, người bệnh không có điều kiện mổ, từ chối mổ…).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không điều trị bảo tồn với trường hợp gẫy hở xương bánh chè.
Có tổn thương mạch máu hay thần kinh, hội chứng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Chuyên khoa chấn thương: 3 người (1 chính và 2 phụ).

2. Phương tiện

Bàn nắn: bàn nắn bình thường. Cần thêm 1 độn gỗ để kê cao cổ chân người bệnh khi bó bột.
Thuốc gây tê.
Bột thạch cao: 5-6 cuộn bột khổ

3. Người bệnh

Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ vùng gối, cởi bỏ quần.

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH.

Nắn chỉnh ổ gẫy

Tư thế người bệnh: Nằm ngửa trên bàn, tốt nhất là bàn chỉnh hình.
Sát trùng rộng vùng khớp gối, đi găng vô khuẩn, gây tê tại chỗ.
Hút máu tụ trong khớp gối: dùng bơm tiêm 20ml hoặc to hơn, mũi kim to, chọc qua khe khớp bánh chè-đùi bên ngoài (túi cùng bên ngoài của cơ tứ đầu đùi). Không cần phải hút hết dịch máu, phần máu còn lại sẽ tự tiêu đi, cũng không cần hút ở túi cùng trong, vì 2 túi cùng này thông với
Nắn chỉnh, ở đây chủ yếu là nắn chỉnh di lệch theo chiều trước-sau và di lệch sang bên, còn di lệch rời xa nhau (giãn cách) như trên đã nói, do gân tứ đầu kéo lên, gân bánh chè kéo xuống, nên không thể nắn được.

2. Bất động: bó ống bột rạch dọc.

2.1. Người bệnh

Nằm ngửa, gót chân kê cao trên độn gỗ.
Được cởi hoặc cắt bỏ quần bên bó bột.
Nếu hút dịch hoặc máu tụ khớp gối, phải đảm bảo nguyên tắc vô trùng: vệ sinh bằng xà phòng, sát trùng cồn 70o rộng rãi, trải toan lỗ đã hấp tiệt trùng, đi găng hấp. Chọc hút: dùng bơm tiêm 20 ml hoặc to hơn, kim to và dài, chọc ở vị trí túi cùng cơ tứ đầu đùi ngoài (phần căng phồng ở phía trên-ngoài của cực trên xương bánh chè). Chỉ cần chọc hút ở 1 vị trí trên, do các túi cùng thông nhau, dịch hoặc máu tụ sẽ ra tốt. Không cố hút hết dịch hoặc máu, còn một ít, dịch hoặc máu sẽ tự tiêu trong 1 vài tuần.

2.2. Các bước tiến hành bó bột

Bước 1: Quấn giấy hoặc bông lót, hoặc lông tất jersey, đặt dây rạch dọc mặt trước đùi, gối, cẳng chân. Vùng khớp gối và cổ chân nên độn dầy hơn để đỡ đau và đỡ chèn ép. Đặt dây rạch dọc (với bột cấp cứu) ở phía trước đùi, gối, cẳng chân).
Bước 2: Đặt nẹp bột: Rải 1 nẹp bột bằng bột khổ rộng theo độ dài đo trước, theo mốc đã định, chú ý vuốt cho nẹp bột phẳng phiu, đỡ cộm khi bó bột.
Bước 3: Quấn bột:

+ Trong khi trợ thủ 1 giữ nẹp bột vào mặt sau đùi, 1 tay dưới đầu trên nẹp, 1 tay dưới khoeo người bệnh, trợ thủ 2 giữ nẹp bột, 1 tay dưới mặt sau cẳng chân, 1 tay dưới đầu nẹp ở cổ chân.

+ Kỹ thuật viên chính tiến hành quấn bột: dùng bột to bản quấn từ giữa gối, quấn từ dưới lên trên, rồi từ trên xuống dưới kiểu xoáy trôn ốc, quấn đến đâu, trợ thủ viên nhấc tay ra đỡ chân người bệnh ở vị trí khác, 2 trợ thủ viên nhớ dùng cả lòng bàn tay để đỡ bột và thay đổi liên tục vị trí đỡ bột để bột khỏi bị móp,bị lõm. Thường thì bó 6-8 lớp là đủ. Xoa, vuốt, chỉnh trang cho bột nhẵn, phẳng và đẹp. Đỡ bột cho khô dần ở tư thế duỗi (nhưng không để ưỡn tối đa, gây khó chịu khi mang bột).

– Bước 4: Rạch dọc bột (nếu bột cấp cứu).

Thời gian bất động bột: 4-6 tuần.

VI. THEO DÕI

– Nhẹ thì điều trị ngoại trú (vỡ xương bánh chè thường là nhẹ).

– Sưng nề nhiều hoặc có tổn thương phối hợp thì theo dõi điều trị nội trú.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Thường chỉ có tai biến khi có thương tổn phối hợp như gẫy vùng 1/3 trên cẳng chân, mâm chầy, lồi cầu xương đùi. Cần theo dõi sát sao nhằm phát hiện sớm các biểu hiện của hội chứng chèn ép khoang hoặc rối loạn dinh dưỡng nặng để có biện pháp XỬ TRÍ kịp thời.

32. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRT KHỚP GỐI

I. ĐẠI CƯƠNG

Trật khớp gối là một chấn thương tuy ít gặp nhưng thường là nặng, gây tổn thương nặng phần mềm và các cấu trúc giữ vững khớp gối. Bên cạnh các tổn thương dây chằng, bao khớp, sụn chêm… có thể gây tổn thương mạch máu, thần kinh, hội chứng
Trật khớp gối nắn thường dễ, nhưng hậu quả về lâu dài thì thường để lại di chứng lỏng khớp, phải phẫu thuật để tái tạo dây chằng.
Trật khớp gối có kèm gẫy xương thường nặng và có chỉ định mổ.

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Nắn trật khớp gối là phương pháp điều trị đầu tiên, cần thiết cho mọi trường hợp trật khớp gối do chấn thương. Kể cả các trường hợp phải mổ thì nắn và bất động bột để chờ mổ cũng là một việc làm hết sức hữu ích.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không điều trị bảo tồn những trường hợp trật hở khớp gối.
Trật khớp kèm tổn thương mạch máu, thần kinh, hội chứng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Chuyên khoa chấn thương: 4 người (1 chính và 3 phụ).
- Chuyên khoa gây mê hồi sức: 2 (nếu người bệnh cần gây mê).

2. Phương tiện

Bàn nắn: bàn nắn bình thường. Cần 1 độn gỗ để kê dưới chân người bệnh khi bó bột.
Thuốc gây tê hoặc gây mê.
Bột thạch cao: 4-5 cuộn khổ 20 cm, 3- 4 cuộn khổ 15

3. Người bệnh

Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược.

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí,những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Nắn chỉnh: Trật khớp gối làm tổn thương toàn bộ các dây chằng và các phương tiện giữ khớp khác, nên việc nắn vào khớp thường không khó, nhưng nắn xong khớp lại rất dễ trật
- Tư thế người bệnh: Nằm ngửa trên bàn, tốt nhất là bàn chỉnh hình.
- Gây tê tại chỗ hoặc gây mê.
- Hút máu tụ khớp gối ở vùng túi cùng ngoài của cơ tứ đầu đùi.
- Người phụ đứng giữ phần trên người bệnh bằng cách giữ tay qua nách người bệnh. Người nắn chính sẽ giữ chắc cổ và bàn chân người bệnh, kéo thẳng từ từ đến khi xương tự trượt về vị trí bình thường. Nếu xương bánh chè vẫn còn trật thì duỗi thẳng gối đẩy nhẹ nhàng về vị trí.
- Với các trường hợp khó khăn, đưa lên bàn chỉnh hình để kéo nắn.
Bất động: ống bột rạch dọc.

2.1. Người bệnh

Nằm ngửa, gót chân kê cao trên độn gỗ.
Được cởi hoặc cắt bỏ quần bên bó bột.
Nếu hút dịch hoặc máu tụ khớp gối, phải đảm bảo nguyên tắc vô trùng: vệ sinh bằng xà phòng, sát trùng cồn 70o rộng rãi, trải toan lỗ đã hấp tiệt trùng, đi găng hấp. Chọc hút: dùng bơm tiêm 20 ml hoặc to hơn, kim to và dài, chọc ở vị trí túi cùng cơ tứ đầu đùi ngoài (phần căng phồng ở phía trên-ngoài của cực trên xương bánh chè). Chỉ cần chọc hút ở 1 vị trí trên, do các túi cùng thông nhau, dịch hoặc máu tụ sẽ ra tốt. Không cố hút hết dịch hoặc máu, còn một ít, dịch hoặc máu sẽ tự tiêu trong 1 vài tuần.

2.2. Các bước tiến hành bó bột:

Bước 1: Quấn giấy hoặc bông lót, hoặc lông tất jersey, đặt dây rạch dọc mặt trước đùi, gối, cẳng chân. Vùng khớp gối và cổ chân nên độn dầy hơn để đỡ đau và đỡ chèn ép. Đặt dây rạch dọc (với bột cấp cứu) ở phía trước đùi, gối, cẳng chân).
Bước 2: Đặt nẹp bột: Rải 1 nẹp bột bằng bột khổ rộng theo độ dài đo trước, theo mốc đã định, chú ý vuốt cho nẹp bột phẳng phiu, đỡ cộm khi bó bột.
Bước 3: Quấn bột: trong khi trợ thủ 1 giữ nẹp bột vào mặt sau đùi, 1 tay dưới đầu trên nẹp, 1 tay dưới khoeo người bệnh, trợ thủ 2 giữ nẹp bột, 1 tay dưới mặt sau cẳng chân, 1 tay dưới đầu nẹp ở cổ chân. Kỹ thuật viên chính tiến hành quấn bột. Dùng bột to bản quấn từ giữa gối, quấn từ dưới lên trên, rồi từ trên xuống dưới kiểu xoáy trôn ốc, quấn đến đâu, trợ thủ viên nhấc tay ra đỡ chân người bệnh ở vị trí khác, 2 trợ thủ viên nhớ dùng cả lòng bàn tay để đỡ bột và thay đổi liên tục vị trí đỡ bột để bột khỏi bị móp,bị lõm. Thường thì bó 6-8 lớp là đủ. Xoa, vuốt, chỉnh trang cho bột nhẵn, phẳng và đẹp. Đỡ bột cho khô dần ở tư thế duỗi (nhưng không để ưỡn tối đa, gây khó chịu khi mang bột).

Bước 4: Rạch dọc bột (nếu bột cấp cứu).
Sau 1 tuần chụp kiểm tra, thay bột ống tròn (nếu nhiều máu tụ thì hút, nếu ít, máu sẽ tự tiêu sau 1 vài tuần).
Thời gian bất động bột: 6 tuần trở lên (có thể bất động đến 8 tuần).

VI. THEO DÕI

Trật khớp gối nắn thì dễ, nhưng vấn đề theo dõi lại vô cùng quan trọng, vì thương tổn vùng gối thường nặng. Phải thăm khám đánh giá đúng mức độ thương tổn, tránh bỏ sót những đụng dập mạch máu, mặc dù ban đầu kiểm tra vẫn bắt được mạch.
Trường hợp nặng hoặc cần theo dõi chèn ép: cho vào viện theo dõi nội trú.

– Người bệnh được kê chân cao, theo dõi sát mạch mu chân và chày sau,

vận động và cảm giác cũng như màu sắc, nhiệt độ của ngón chân trong vòng 5- 7 ngày đầu (1 vài ngày đầu phải kiểm tra đánh giá hàng giờ).

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Nếu có tai biến tổn thương mạch máu, hoặc hội chứng khoang phải chuyển mổ cấp cứu càng sớm càng tốt (giải phóng mạch, nối mạch, ghép mạch…).

33. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY CẲNG CHÂN

I. ĐẠI CƯƠNG

Cẳng chân có hai xương: xương chày và xương mác, xương chày chịu toàn bộ sức tỳ nén của cơ thể nên cần nắn chỉnh tốt. Xương mác chỉ quan trọng khi gẫy ở vị trí 1/3 dưới hoặc đầu dưới (nơi cùng đầu dưới xương chày và xương sên cấu tạo nên khớp cổ chân).
Khi xương chày bị gẫy, vì có cân cơ dép (một loại cân nội cơ), vách liên cơ lại dầy và chắc nên nguy cơ dẫn đến hội chứng khoang, đặc biệt là ở vùng 1/3 trên cẳng chân.
Dinh dưỡng vùng cẳng chân nói chung kém, tuần hoàn tĩnh mạch dễ bị ứ trệ, vùng 1/3 dưới xương hầu như chỉ được bao quanh bởi các nhóm gân và da do vậy gẫy xương chày ở người lớn và người già thường chậm liền.
Xương chày hình lăng trụ tam giác, mặt trước trong không được cơ che phủ, nên dễ bị gẫy hở, gây nhiều khó khăn trong điều trị, đặc biệt là vấn đề nhiễm khuẩn.

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Ngày nay chỉ định phẫu thuật rộng rãi điều trị gẫy hai xương cẳng chân.

Chỉ định bảo tồn với những trường hợp sau:

Gẫy không di lệch hoặc di lệch ít.
Gẫy di lệch lẽ ra có chỉ định mổ, nhưng do điều kiện y tế, tình trạng người bệnh không tiến hành phẫu thuật được (thể trạng kém, có bệnh toàn thân nặng như tiểu đường nặng, bệnh tim mạch, rối loạn đông máu…).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không điều trị bảo tồn những trường hợp gẫy hở độ II của Gustilo trở lên chưa được XỬ TRÍ phẫu thuật.
Gẫy xương kèm tổn thương mạch máu, thần kinh, hội chứng
Những trường hợp sưng nề, nốt phỏng nhiều nên kê chân cao trên khung (có thể kéo liên tục qua xương gót) chờ khi chân bớt nề sẽ bó bột.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Chuyên khoa chấn thương: 4 người (1 chính và 3 phụ).
- Chuyên khoa gây mê hồi sức: 2 (nếu người bệnh cần gây mê).

2. Phương tiện

Bàn nắn:

+ Trường hợp đơn giản, ít lệch: bàn nắn bình thường. Cần thêm 1 độn gỗ để kê dưới chân người bệnh.

+ Trường hợp khó, phức tạp: bàn nắn chỉnh hình có hệ thống kéo và căng chỉnh (bàn Pelvie).

Thuốc gây tê hoặc gây mê.
Bột thạch cao: 4-5 cuộn khổ 20 cm, 3- 4 cuộn khổ 15

3. Người bệnh

Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ, cởi bỏ quần .
Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược.

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí,những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Nắn chỉnh ổ gẫy

Tư thế người bệnh: Nằm ngửa trên bàn, tốt nhất là bàn chỉnh hình.
Gây tê tại chỗ hoặc gây mê.
Nếu dùng bàn chỉnh hình: cố định cổ bàn chân vào giá kéo qua một băng vải quấn vào cổ chân. Tăng dần lực kéo để sửa di lệch chồng. Sau đó tùy theo di lệch thế nào, dùng hai lòng bàn tay đặt ở trên và dưới ổ gẫy, ép đẩy hai đầu xương về vị trí. Thả chùng dây kéo để hai đầu xương cài vào nhau. Kiểm tra bằng cách sờ dọc mào chày và mặt trước trong xương chày (là các vị trí xương chày nằm ngay dưới da, dễ kiểm tra nhất). Chụp kiểm tra nếu hai đầu xương gẫy áp vào nhau là được. Các di lệch gấp góc vượt quá giới hạn cho phép là 15o với gãy 1/3 giữa và 10o với 1/3 trên có thể dễ dàng sửa bằng cách cắt bột hình chêm (còn gọi là cắt múi cam) sau khoảng 2-3 tuần đầu.
Nếu nắn trên bàn thường: để gối gấp qua mép cuối bàn, có đệm lót mặt dưới đùi cho êm. Người nắn ngồi trên ghế thấp, kẹp chặt bàn chân người bệnh vào giữa hai đầu gối kéo giãn cẳng chân xuống (hoặc trợ thủ 1 dùng tay để kéo cũng được). Có thể tăng lực kéo giãn bằng cách nâng bàn cao hơn để sửa di lệch chồng. Hai tay được tự do nắn chỉnh di lệch như mô tả trên. Để cơ giãn và chùng ra tiện lợi hơn trong việc nắn, nhiều khi người ta để chân buông thõng, buộc băng qua cổ chân để kéo tạ với trọng lượng 5-7 kg, trong khoảng 10-12 phút rồi mới tiến hành kéo nắn như trên.

Bất động: bó bột Đùi-cẳng-bàn chân rạch dọc 2 thì.

2.1. Bó bột trên bàn thông thường

Bước 1: Quấn lót chân bằng giấy vệ sinh, hoặc bông, hoặc đi bít tất vải Jersey.

Đặt dây rạch dọc trước đùi, gối, cẳng bàn chân (cho bột cấp cứu).

Bước 2: bó bột thì 1 (bó bột Cẳng-bàn chân): Dùng độn gỗ kê dưới khoeo người bệnh. Rải và đặt 1 nẹp bột tăng cường ở phía sau cẳng, bàn chân để tiến hành bó bột Cẳng-bàn chân. Quấn bột xuất phát điểm là từ cổ chân, quấn từ dưới lên trên rồi từ trên xuống dưới theo kiểu xoáy trôn ốc, bó đến đâu xoa và vuốt đến đó cho bột kết dính tốt hơn, khi cảm thấy bột đủ độ dầy thì được. Lưu ý 3 điểm:

+ Một là: dây rạch dọc nên đặt chùng, bột bó không bị căng ở trước cổ chân.

+ Ba là: nên làm nhanh tay, vì bột bó 2 thì, nếu làm chậm, bột thì 1 đã khô cứng hẳn, sẽ khó kết dính tốt với bột bó ở thì 2.

2.2. Bó bột trên bàn chỉnh hình

Thì 1: bó ống bột.
Thì 2: gỡ chân người bệnh ra khỏi khung kéo, chuyển người bệnh lên bàn thường để bó tiếp xuống cổ chân và bàn chân.
Bột Đùi-cẳng-bàn chân que ngang: để chống di lệch xoay, bằng cách bó đến cổ chân được 4-5 lớp thì đặt 1 que ngang dưới vùng gót (que ngang này đặt song song với mặt phẳng nằm ngang), bó tiếp bột ra ngoài, đến khi Bột bó trong cấp cứu phải rạch dọc hoàn toàn, không để sót dù là 1 sợi gạc.
Thời gian bất động bột: với người lớn tổng thời gian mang bột trung bình khoảng 12 tuần. Trong quá trình bất động ấy:
- Sau 1 tuần đầu, chụp kiểm tra nếu di lệch thứ phát có thể nắn lại (như với nắn lần đầu) hoặc chuyển mổ có chuẩn bị. Nếu tốt: thay bột tròn (nên đỡ nhẹ nhàng).
- Sau 3-4 tuần tiếp theo, lại chụp kiểm tra lần nữa và thay bột, tránh hiện tượng bột lỏng dần gây di lệch thứ phát trong bột.
- 1 tháng cuối cùng của quá trình bất động, tùy vị trí gẫy cao hay thấp mà có thể thay bột Cẳng-bàn chân hoặc bột Ôm gối (với gẫy thấp), hoặc bột Ống (với gẫy cao gần gối).

VI. THEO DÕI

Nhẹ thì điều trị ngoại trú, nặng thì cho vào theo dõi nội trú.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

– Gẫy cẳng chân, đặc biệt là gẫy ở vị trí 1/3 trên thì biến chứng hay gặp và nguy hiểm nhất là hội chứng chèn ép khoang hoặc chèn ép do bó bột không đúng nguyên tắc (không rạch dọc bột trong bó bột cấp cứu).

– Với những trường hợp biến chứng mạch máu, hội chứng khoang cần phải mổ cấp cứu để xử trí tổn thương, càng sớm càng tốt.

34. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY XƯƠNG GÓT

I. ĐẠI CƯƠNG

Gẫy xương gót nguyên nhân chính là ngã cao, hai gót chân tiếp đất, trọng lượng của cơ thể dồn xuống làm vỡ dọc và ngang xương gót. Cơ chế này thường kèm gẫy cột sống.
Điều trị phẫu thuật cũng như bảo tồn còn nhiều khó khăn, kết quả chưa được tốt.
Di chứng: can lệch xương gót, trật khớp sên gót, đi lại đau đớn kéo dài, gót chân bẹt ra ảnh hưởng thẩm mỹ nữa.
Chẩn đoán lâm sàng:

+ Nhìn từ phía sau khi người bệnh đứng: gót chân bè rộng, vẹo ngoài, gót chân phẳng hơn.

+ Bầm tím máu tụ ở mặt trong bàn chân.

+ Khi đứng tỳ đè đau, phần nhiều là không đứng được.

– Cận lâm sàng:

Chụp X quang: thẳng và nghiêng. Đặc biệt phim thẳng thấy rõ toàn bộ xương gót. Phim thẳng xương gót, bóng phải để 1 góc 40 độ so với mặt phẳng đứng dọc. Bàn chân gấp mu chân. Phim nghiêng xem được xương gót và khớp sên gót: đo góc Boehler tạo nên bởi 2 đường: đường phía trước đi qua đỉnh cao nhất của xương gót với mỏm cao nhất của chỏm xương. Đường phía sau đi qua đỉnh cao nhất của xương gót tới điểm cao nhất của lồi củ sau xương gót. Bình thường góc này từ 20-40 độ. Nếu góc nhỏ đi, hoặc âm thể hiện sự lún của xương gót.

Chụp cắt lớp dựng hình nếu có điều kiện.

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY XƯƠNG GÓT

Vỡ dọc lồi củ xương gót: loại vỡ này nếu không vào mặt khớp tiên lượng rất tốt. Lâm sàng sưng nề nhiều, không cần nắn, chỉ cần băng ép và gác cao chân 1 tuần, quá trình phù nề giảm đi.

Tỳ chân ít một, không hoàn toàn. Đi bằng nạng trong 4 tuần. Độn miếng đệm êm ở gót chân trong giầy.

Vỡ ngang xương gót: chia 2 mức độ, mảnh gẫy còn dính với phần thân xương: điều trị bảo tồn.
Vỡ mỏm chân đế gót di lệch ít (không quá 2mm).
Gẫy thân xương gót không kèm theo trật khớp sên gót.
Gẫy thân xương gót kèm theo tổn thương mặt khớp sên gót, nhưng xương gẫy ít lệch.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gẫy xương hở, hoặc gẫy xương gót có kèm vết thương khớp cổ chân, gẫy hở các xương khác vùng cổ bàn chân.
Có tổn thương mạch máu, thần kinh, hội chứng khoang, loét sẵn do tiểu đường, ..

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Như với bó các bột ở trên (chuyên khoa xương: 03, nếu có gây mê: thêm bác sỹ gây mê và phụ mê).

2. Phương tiện

– 1 bàn nắn thông thường.

Thuốc tê hoặc thuốc mê: số lượng tùy thuộc người bệnh là trẻ em hay người lớn, trọng lượng người bệnh. Kèm theo là dụng cụ gây tê, gây mê, hồi sức (bơm tiêm, cồn 70o, thuốc chống sốc, mặt nạ bóp bóng, đèn nội khí quản…).
Bột thạch cao: 6-8 cuộn, cỡ 15
Giấy vệ sinh, bông cuộn hoặc bít tất vải xốp mềm để lót (jersey).
Dây rạch dọc (dùng cho bột cấp cứu, khi tổn thương 7 ngày trở lại).
Dao hoặc cưa rung để rạch dọc bột trong trường hợp bó bột cấp cứu (tổn thương trong 7 ngày đầu).
Nước để ngâm bột: đủ về số lượng để ngâm chìm hẳn 3-4 cuộn bột cùng 1 lúc. Lưu ý, mùa lạnh phải dùng nước ấm, vì trong quá trình bột khô cứng sẽ tiêu hao một nhiệt lượng đáng kể làm nóng bột, có thể gây hạ thân nhiệt người bệnh, gây cảm lạnh. Nước sử dụng ngâm bột phải được thay thường xuyên để đảm bảo vệ sinh và tránh hiện tượng nước có quá nhiều cặn bột ảnh hưởng đến chất lượng bột.
1 cuộn băng vải hoặc băng thun, để băng giữ ngoài bột, khi việc bó bột và rạch dọc bột đã hoàn thành.
1 độn gỗ kê dưới khoeo chân khi bó bột.

3. Người bệnh

Được thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương, nhất là những tổn thương lớn có thể gây tử vong trong quá trình nắn bó bột (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, vỡ tạng đặc,vỡ tạng rỗng…).
Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật, để người bệnh khỏi bị bất ngờ, động viên để họ yên tâm, hợp tác tốt với thầy thuốc. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.
Được vệ sinh sạch sẽ, cởi hoặc cắt bỏ quần bên chân gẫy.
Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược (nước hoặc thức ăn từ dạ dầy tràn sang đường thở gây tắc thở).

4. Hồ sơ

Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.
Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NẮN BÓ BỘT

Người bệnh

Tư thế: nằm sấp, gối gấp 90o cẳng chân dựng ngược lên trên, gan chân thẳng góc lên trên.

2. Các bước tiến hành

Nếu gẫy không lệch: chỉ bó bột Cẳng-bàn chân tư thế cơ năng (cổ chân 90o), rạch dọc bột. Thời gian bất động chỉ cần 4-5 tuần.

2.2. Nếu gẫy di lệch

Nắn: người nắn dùng 2 ngón tay cái đẩy vào gốc gân Achille, nơi gân Achille bám vào lồi củ xương gót, đẩy cho xương gót theo hướng ngược với lực co của gân Achille, đồng thời trợ thủ kéo cho bàn chân duỗi ra tối đa, đồng thời 1 tay đẩy vào đỉnh vòm gan chân, thực tế là làm gấp thêm gan chân tối đa.
Bất động: bó bột Cẳng-bàn chân:

+ Sau khi nắn, đỡ chân tư thế cổ chân duỗi tối đa, gan chân gấp, lật người bệnh nằm ngửa, quấn bông hoặc giấy vệ sinh đủ dày, đặt dây rạch dọc.

+ Đặt 1 nẹp bột sau cẳng bàn chân.

+ Quấn bột vòng tròn kiểu xoáy trôn ốc, từ trên xuống dưới rồi từ dưới lên trên, đủ dày thì thôi, tư thế duỗi cổ chân, xoa vuốt cho bột liên kết tốt và nhẵn, rạch dọc bột, lau chùi sạch sẽ bột dính ở da để dễ theo dõi sau bó bột.

Thời gian bất động: 6-8 tuần. Trong thời gian mang bột ấy:

Sau 7-10 ngày chụp kiểm tra, thay bột tròn, độn, vẫn tư thế duỗi cổ chân.
Sau 3-4 tuần chụp lại, thay bột tư thé cổ chân 90o, để người bệnh tập đi. Khi người bệnh không đi, cho gác cao chân (gẫy xương gót thường sưng nề nhiều).
Trường hợp nắn khó, có thể nắn bằng cách xuyên 1 đinh Steinmann, khi đầu đinh sắp tới ổ gẫy thì cầm đinh để bẩy xương mà nắn, kiểm tra bằng màn tăng sáng (không có màn tăng sáng thì ước lượng bằng kinh nghiệm), rồi xuyên tiếp lên qua xương sên, xương gót ở phía trước trên. Bó bột Cẳng-bàn chân như trên, lượn vòng qua đầu đinh, để thò đầu đinh ra ngoài, rút đinh sau khi tháo bột (cũng có thể rút đinh sớm hơn, khi đã hình thành can non).

Xương gẫy di lệch nhiều, hoặc gẫy xương kèm trật khớp sên gót, nắn không kết quả thì chuyển mổ đặt lại xương, đặt lại khớp, phục hồi vòm gan chân, găm vài kim Kirschner cố định, có thể vẫn phải tăng cường bột rạch dọc sau mổ.

VI. THEO DÕI

Đa số theo dõi ngoại trú, trường hợp nặng hoặc sưng nề nhiều thì cho vào viện theo dõi điều trị nội trú.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến chủ yếu là sưng nề, rối loạn dinh dưỡng kéo dài: kê cao chân, thuốc chống sưng nề, tập vận động sớm.
Nắn không tốt sẽ dẫn đến can lệch, chồi xương, đi lại đau, gót chân bè ra ảnh hưởng thẩm mỹ, phải mổ đục bạt xương chồi.

35.ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GẪY CỘT SỐNG LƯNG VÀ THẮT LƯNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Gẫy cột sống lưng thắt lưng là tổn thương các thành phần của đốt sống từ T1 (còn gọi D1) đến L5. Gẫy cột sống từ L2 trở lên dễ gây tổn thương cho tủy. Gẫy cột sống thấp (từ L3 trở xuống) tủy sống đã chia nhánh thành các rễ thần kinh, ống tủy lại rộng, nên thường chỉ bị rối loạn cảm giác và cơ tròn.
Khoảng 90% trong số gẫy cột sống rơi ở vùng lưng và thắt lưng, chủ yếu ở T11, T12 (D11, D12) và L1 là vùng bản lề cột sống (giữa phần cột sống cố định và phần cột sống di động).
Trong đó khoảng 15-20% gẫy có kèm theo tổn thương thần kinh, do mảnh vỡ của xương chèn ép. Hầu hết khi có tổn thương tủy đều ít nhiều để lại di chứng.
Điều trị bảo tồn nắn chỉnh bó bột chỉ khi gẫy cột sống vững và không có dấu hiệu tổn thương thần

II. CHỈ ĐỊNH

Gẫy vững, gẫy cột sống dạng lún (theo phân loại của Denis).
Gẫy một phần riêng lẻ của 1 thân đốt sống: gai ngang, gai sau, một diện khớp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người già trên 70 tuổi, sức khỏe yếu không chịu được bột.
Loét trên da vùng tỳ của bột, loét da vùng lưng, đang mang hậu môn nhân tạo.
Đa chấn thương, hoặc đang theo dõi chấn thương bụng, ngực.
Các bệnh phổi, suy tim, đái đường, suy kiệt nặng.
Các trường hợp người bệnh không nằm sấp được (hôn mê,thở máy, gẫy đùi, vỡ xương chậu…).
Chống chỉ định tương đối: gẫy cột sống có liệt tủy.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Kỹ thuật viên:Yêu cầu 3-4 kỹ thuật viên chuyên khoa xương (không gây mê để bó bột gẫy cột sống, nên thường không cần bác sỹ gây mê).

2. Phương tiện

Hai bàn có độ cao khác nhau (bàn cao hơn có thể thay bằng 1 ghế đẩu cao hơn cũng được). Bàn cao hơn được đỡ tay và đầu, còn bàn thấp đỡ phần chậu hông và 2 chân (từ phần 1/3 trên đùi trở xuống) khi người bệnh nằm sấp để bó bột.
Bột, bông lót, dao cắt sửa bột…

3. Người bệnh

Được động viên, giải thích kỹ về mục đích và trình tự thủ thuật để họ yên tâm.
Được thăm khám kỹ toàn thân, tránh bỏ sót tổn thương, nguy hiểm khi bó bột.

Hồ sơ: Ghi hồ sơ tình trạng thần kinh trước khi làm bột và sau khi làm bột.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NẮN BÓ BỘT

Người bệnh

Tư thế: đầu tiên nằm ngửa để tiêm thuốc giảm đau hoặc lấy ven, cởi bỏ quần áo, vệ sinh thân thể. Sau đó lật sấp người bệnh bằng cách: 1 người đỡ vai, 1 người đỡ chậu hông cùng đồng thời lật người bệnh sấp xuống (như lật 1 tấm ván gỗ), tránh động tác lật sấp người bệnh giữa vai và chậu hông không đồng thời làm lưng người bệnh bị xoắn vặn (như kiểu vắt ráo nước một cái khăn mặt trước khi đem phơi), để tránh gây tổn thương cho xương và tủy sống. 2 người kéo 2 bên nách người bệnh về phía ghế đẩu hoặc bàn cao hơn đã được kê cách bàn nắn chừng 50-60 cm từ trước đó. Để người bệnh khoanh 2 tay đặt trên ghế đẩu (hoặc bàn cao đã nói ở trên), cằm để tựa lên 2 tay. Hoặc lót 1 gối ở ghế đẩu (hoặc bàn nói trên) để người bệnh đặt cằm lên, 2 tay người bệnh giữ chắc vào thanh ngang của chân ghế đẩu (hoặc bàn). Nếu bàn nắn là dạng bàn mổ, thì bắt đầu từ từ quay vô lăng cho phần thân bàn thõng xuống, nhằm giải phóng toàn bộ ngực và bụng người bệnh để chuẩn bị nắn bó bột.
Vô cảm : Feldene 20mg tiêm bắp 1 ống trước khi làm thủ thuật 30 phút, hoặc có thể gây tê tại chỗ bằng Xylocaine (hoặc Lidocaine) 0,5% x 10-15 ml sau khi người bệnh đã được lật nằm sấp.

2. Các bước tiến hành

2.1. Nắn

Một người giữ hông người bệnh xuống bàn (có thể không giữ mà dùng 1 đai vải to bản, cố định chắc xuống bàn tương tự như để nắn trật khớp háng, chỉ khác là người bệnh nằm sấp, trong khi nắn trật khớp háng thì người bệnh nằm ngửa).
Một người đỡ phần bụng (hoặc 2 người luồn tay bắt chéo đỡ dưới bụng người bệnh rồi từ từ bỏ dần ra, cho bụng người bệnh võng xuống theo trọng lượng). Lưng người bệnh sẽ ưỡn dần, bụng người bệnh vì thế cũng võng dần xuống do không có điểm tỳ. Do trọng lượng, phần thân thể người bệnh kéo xuống theo chiều hướng tâm, sẽ tạo hiệu ứng nắn cho cột sống cong võng ra phía trước 1 cách tự nhiên, an toàn và hiệu quả.

2.2. Bất động

Quấn bông quanh người. Tại vị trí bột tiếp xúc, phần tỳ đè độn bông dày hơn.

Đặt 1 nẹp bột to bản và đủ dài dọc sau chính giữa cột sống.
Đặt 2 nẹp bột to bản và dài, đủ gặp nhau và gối 2 đầu lên nhau ở phía trước bụng (1 nẹp ở phần lồng ngực, 1 nẹp ở phần chậu hông).

Đặt 1 nẹp bột ngắn hơn, ở giữa 2 nẹp trên, 2 đầu cách nhau, tận cùng ở 2 bên rốn (phần bột ngắn này sẽ là phần cửa sổ bột sẽ khoét bỏ đi sau khi bó xong).
Quấn bột xung quanh lưng, ngực, bụng. với 5 điểm tỳ: xương ức, xương mu, hai bờ gai chậu và cột sống.
Để bột khô, sau đó lật ngửa người bệnh lên bàn nắn thông thường.
Khoét bỏ bột ở vùng bụng trên thành một hình tròn hoặc hình ovan (cửa sổ bột) đường kính khoảng 15-17 cm, bắt đầu từ phía mũi ức để người bệnh dễ chịu hơn sau khi ăn no. Một số người bệnh có nhũ hoa to, bột chèn ép hô hấp, phải khoét thêm bột để giải phóng hai bên ngực.
Cắt xén, sửa sang các mép bột, chỉnh trang bột cho đẹp, đặc biệt vùng nách, xương mu, 2 bên mào chậu.

Thời gian bất động trung bình: 6-8 tuần.

Với trường hợp già yếu, có bệnh toàn thân nặng, không đủ điều kiện bó bột yếm, thì mặc áo chỉnh hình.

VI. THEO DÕI

Chủ yếu là điều trị ngoại trú, vì người bệnh nặng hầu hết đã mổ và điều trị nội trú. Lưu ý các vấn đề sau:

Có thể gây liệt tủy thứ phát: đề phòng bằng vận chuyển, bó bột nhẹ nhàng.
Khó thở, khó chịu khi ăn no: đề phòng bằng cách làm cửa sổ bột, ăn ít một.
Chống loét tại vị trí tỳ đè.
Sau 3 ngày đỡ cho ngồi dậy, sau 2 tuần cho tập đứng, có người đỡ, sau 3 tuần tập đi có người đỡ . Nếu vỡ bột thay vào tuần thứ 4. Để bột tổng thời gian 6-8 tuần, sau khi tháo bột người bệnh còn đau, mặc thêm áo chỉnh hình 2-3 tuần.

The post BÓ BỘT appeared first on Bệnh việnThanh Oai.

VI SINH

Quản trị Web — Wed, 30 Jun 2021 09:15:01 +0000

DANH SÁCH CÁC QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH VI SINH HỌC

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 26/QĐ-BYT ngày 03 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

TT		TÊN QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Danh mục xét nghiệm vi khuẩn
		A. Vi khuẩn chung
1		Vi khuẩn nhuộm soi
2		Vi khuẩn test nhanh
		B. Mycobacteria
17		AFB trực tiếp nhuộm Ziehl-Neelsen
18		AFB trực tiếp nhuộm huỳnh quang
21		Mycobacterium tuberculosis Mantoux
38	Mycobacterium leprae nhuộm soi
	C. Vibrio cholerae
41	Vibrio cholerae nhuộm soi
42	Vibrio cholerae nhuộm huỳnh quang
	F. Các vi khuẩn khác
54	Chlamydia test nhanh
55	Chlamydia nhuộm huỳnh quang
Danh mục xét nghiệm virus
		A. Virus chung
74		Virus test nhanh
		B. Hepatitis virus
77		HBsAg test nhanh
			C. HIV
117			HIV Ab test nhanh
			D. Dengue virus
127			Dengue virus NS1Ag test nhanh
128			Dengue virus NS1Ag/IgM/IgG test nhanh
129			Dengue virus IgM/IgG test nhanh
			F. Các virus khác
169		Rotavirus test nhanh
Danh mục xét nghiệm KST
		A. Ký sinh trùng trong phân
178		Hồng cầu, bạch cầu trong phân soi tươi
179		Hồng cầu trong phân test nhanh
180		Đơn bào đường ruột soi tươi
181		Đơn bào đường ruột nhuộm soi
182		Trứng giun, sán soi tươi
183		Trứng giun soi tập trung
184		Strongyloides stercoralis (giun lươn) ấu trùng soi tươi
		B. Ký sinh trùng trong máu
192		Plasmodium (Ký sinh trùng sốt rét) nhuộm soi định tính
	C. Ký sinh trùng ngoài da
202	Phthirus pubis (Rận mu) soi tươi
203	Phthirus pubis (Rận mu) nhuộm soi
204	Sarcoptes scabies hominis(Ghẻ) soi tươi
205	Sarcoptes scabies hominis(Ghẻ) nhuộm soi
Danh mục xét nghiệm Vi nấm
214				Vi nấm soi tươi
215				Vi nấm test nhanh
216				Vi nấm nhuộm soi

VI KHUẨN NHUỘM SOI

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Nhận định sơ bộ hình ảnh vi khuẩn và các hình ảnh tế bào (nếu có) trực tiếp từ bệnh phẩm.

2. Nguyên lý

Đánh giá hình thể, kích thước, tính chất bắt màu, cách sắp xếp của vi khuẩn và các hình ảnh tế bào (nếu có) bằng kỹ thuật nhuộm và soi dưới kính hiển vi quang học.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoc chứng nhận về chuyên ngành Vi
Người nhận định và phê duyệt kết quả: cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Máy ly tâm (cần cho một số loại bệnh phẩm)
Tủ an toàn sinh học cấp 2
Kính hiển vi quang học
Dụng cụ sấy lam (nếu có)

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Lọ lấy bệnh phẩm	Lọ	1,000
2	Que cấy	Cái	1,000
3	Lam kính	Cái	2,000
4	Dầu soi kính	ml	1,000
5	Cồn 96 độ lau kính	ml	1,000
6	Nước muối sinh lý	ml	5,000
7	Thuốc nhuộm đỏ fuchsin	ml	5,000
8	Thuốc nhuộm tím gentian	ml	5,000
9	Cồn tẩy 95%	ml	10,000
10	Lugol	ml	5,000
11	Thuốc nhuộm xanh methylen	ml	5,000
12	Bông	Kg	0,001
13	Cồn 90 độ (vệ sinh dụng cụ)	ml	10,000
14	Đèn cồn	Cái	0,0001
15	Panh	Cái	0,0001
16	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
17	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
18	Mũ	Cái	0,020
19	Khẩu trang	Cái	0,020
20	Găng tay	Đôi	3,000
21	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
22	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
23	Acid ngâm lam	ml	10,000
24	Ống nghiệm thủy tinh	Ống	1,000
25	Bút viết kính	Cái	0,020
26	Bút bi	Cái	0,010
27	Bật lửa	Cái	0,010
28	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
29	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	1,000
30	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
31	Khăn lau tay	Cái	0,030
32	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000
33	QC (nếu thực hiện) *		0,1
34	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

* Ghi chú:

Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng ≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).
Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3. Bệnh phẩm

Các loại bệnh phẩm được chỉ định xét nghiệm vi khuẩn.

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu.

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

Nhỏ dung dịch tím gentian, phủ kín nơi dàn đồ phiến, duy trì 1 – 2 phút
Đổ dung dịch tím gentian, rửa tiêu bản dưới vòi nước chảy nhẹ
Nhỏ dung dịch lugol, để 30 giây
Đổ dung dịch lugol, rửa nước
Tẩy màu: nhỏ vài giọt cồn 95% lên tiêu bản, nghiêng đi nghiêng lại để cho cồn chảy từ cạnh nọ sang cạnh kia. Khi thấy màu tím trên lam kính vừa phai hết thì rửa nước
Nhỏ dung dịch đỏ fuchsin, để 1 – 2 phút
Rửa nước kỹ, để khô tiêu bản, soi kính hiển

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Chỉ đọc kết quả khi QC đạt tiêu chuẩn.

1. Đánh giá hình ảnh vi khuẩn trên tiêu bản nhuộm Gram

Soi dưới vật kính dầu (x100)
Diễn giải và đọc kết quả:

Vi khuẩn Gram (+) bắt màu tím sẫm của gentian. Vi khuẩn Gram (-) bắt màu đỏ của fuchsin.

2. Đánh giá hình ảnh tế bào trên tiêu bản nhuộm đơn (nếu có).

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Gram dương giả: Tẩy cồn chưa đủ thời gian Gram âm giả:

+ Tuổi của mẫu cấy vi khuẩn ảnh hưởng lên tính chất nhuộm Gram ở các mẫu cấy vi khuẩn để thời gian quá lâu.

+ Tẩy cồn quá lâu và tráng không kỹ.

Nhuộm lại tiêu bản khi nghi ngờ kết quả không chính xác.

VI KHUẨN TEST NHANH

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Xác định nhanh sự có mặt của vi khuẩn gây bệnh trong bệnh phẩm thông qua phát hiện sự có mặt của kháng nguyên vi khuẩn.

2. Nguyên lý

Phát hiện kháng nguyên vi khuẩn dựa trên phản ứng kết hợp đặc hiệu giữa kháng nguyên với kháng huyết thanh mẫu.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi
Người nhận định và phê duyệt kết quả: cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Bông	Kg	0,001
2	Dây garô	Cái	0,001
3	Cồn	ml	1,000
4	Bơm kim tiêm	Cái	1,000
5	Panh	Cái	0,0001
6	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
7	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,001
8	Tube đựng bệnh phẩm	Cái	1,000
9	Sinh phẩm chẩn đoán	Test	1,000
10	Đầu côn 200 ul	Cái	2,000
11	Giấy thấm	Cuộn	0,100
12	Giấy xét nghiệm	Tờ	2,000
13	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
14	Bút viết kính	Cái	0,020
15	Bút bi	Cái	0,010
16	Mũ	Cái	0,020
17	Khẩu trang	Cái	0,020
18	Găng tay	Đôi	0,100
19	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
20	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,005
21	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
22	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	1,000
23	Dung dịch khử trùng	ml	10,000
24	Khăn lau tay	Cái	0,010
25	QC (nếu thực hiện) *		0,1
26	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

* Ghi chú:Thực hiện xét nghiệm 05 mẫu bệnh phẩm/lần.

Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng

≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).

Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3. Bệnh phẩm

Các loại bệnh phẩm chỉ định làm test nhanh.

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh (Xem Phụ lục 1).

2. Tiến hành kỹ thuật

Bộ sinh phẩm Slidex Meningite – Kit 5 (VD) phát hiện 5 căn nguyên vi khuẩn gây viêm màng não.

Các bước thực hiện	Kỹ thuật
1.	Đưa sinh phẩm ra ngoài nhiệt độ phòng Đánh số thứ tự các bệnh phẩm và số thứ tự trên tấm kính
2.	Lắc nhẹ nhàng lọ chứa hạt latex, không được lắc quá mạnh
3.	Dùng pipet nhỏ 1 giọt dịch não tủy của người bệnh vào ô tương ứng đã đánh số trên phiến kính. Nhỏ chứng dương và chứng âm
4.	Lắc nhẹ nhàng lọ có chứa hạt latex và nhỏ một giọt vào cạnh giọt dịch não tủy của người bệnh
5.	Trộn đều 2 loại với nhau bằng que trộn phủ đều bề mặt của mỗi ô.
6.	Lắc đều cả phiến kính bằng tay hoặc dùng máy lắc 80-100 vòng trong 10 phút
7.	Đọc kết quả

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Ô chứng dương: có nhiện tượng ngưng kết hạt latex
Ô chứng âm: không có nhiện tượng ngưng kết, hỗn dịch nhìn thấy mịn, đồng nhất
Ô không có hiện tượng ngưng kết, hỗn dịch nhìn thấy mịn, đồng nhất: Âm tính
Ô có hiện tượng ngưng kết, hỗn dịch nhìn thấy thô, có hạt ngưng kết rõ trên nền đen.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Lượng bệnh phẩm đưa vào quá nhiều hoặc quá ít đều có thể ảnh hưởng đến kết quả.

Do vậy, phải tiến hành lấy thể tích bệnh phẩm đúng theo yêu cầu (Xem Phụ lục 6).

AFB TRỰC TIẾP NHUỘM ZIEHL-NEELSEN

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện các trực khuẩn bền vững với acid (AFB – acid fast bacillus) thuộc chi Mycobacterium.

2. Nguyên lý

Do đặc tính kháng acid của AFB nên khi được nhuộm bằng phương pháp Ziehl-Neelsen và soi dưới kính hiển vi quang học, hình ảnh của AFB sẽ có màu đỏ, các vi khuẩn và các tế bào (nếu có) không có đặc tính kháng acid sẽ có màu xanh.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi
Người nhận định và phê duyệt kết quả: cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Tủ an toàn sinh học cấp 2
Kính hiển vi quang học
Thiết bị sấy lam (nếu có)

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Dung dịch fuchsin 0,3%	ml	5,000
2	Dung dịch cồn tẩy HCL 3%	ml	10,000
3	Dung dịch xanh methylen 0,3%	ml	5,000
4	Cồn 96 độ (vệ sinh dụng cụ và ngâm lam)	ml	20,000
5	Dung dịch khử khuẩn ngâm que phết đờm	ml	15,000
6	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	2,000
7	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
8	Lọ/cốc/ tuýp lấy bệnh phẩm	Lọ	1,200
9	Que cấy	Cái	1,000
10	Lam kính	Cái	1,500
11	Que phết đờm	Cái	1,500
12	Dầu soi kính	ml	1,000
13	Giấy lau kính	Tờ	2,000
14	Bông	Kg	0,001
15	Đèn cồn	Cái	0,0001
16	Panh	Cái	0,0001
17	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
18	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
19	Hộp lưu tiêu bản	Cái	0,0001
20	Bô can (bình chứa) vật nhiễm	Cái	0,0001
21	Mũ	Cái	0,020
22	Khẩu trang	Cái	0,020
23	Găng tay	Đôi	2,000
24	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
25	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
26	Khăn lau tay	Cái	0,030
27	Túi chứa rác thải lây nhiễm	Cái	0,0001
28	Khăn giấy vệ sinh các bàn làm việc	Tờ	2,000
29	Bút viết kính	Cái	0,020
30	Bút bi	Cái	0,010
31	Bật lửa	Cái	0,010
32	Sổ nhận bệnh phẩm	Tờ	0,001
33	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
34	Sổ bàn giao kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
35	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000
36	Nhãn mã vạch	Cái	3,000
37	QC (nếu thực hiện) *		0,1
38	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

* Ghi chú:

Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng

≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).

Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3. Bệnh phẩm

Đờm, dịch phế quản, phân, mủ, dịch não tủy, các loại dịch khác, …

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh.

2. Tiến hành kỹ thuật

Chuẩn bị tiêu bản đạt tiêu chuẩn của CTCLQG
Cố định tiêu bản
Nhỏ dung dịch fuchsin phủ kín nơi dàn đồ phiến, hơ nóng cho bốc hơi 3 lần (không được sôi)
Rửa nước
Tẩy màu bằng dung dịch cồn acid cho đến khi phai hết màu đỏ
Rửa nước
Nhỏ dung dịch xanh methylen phủ lên vùng dàn tiêu bản
Đọc và đánh giá kết quả tiêu bản trên kính hiển vi quang học

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Quan sát AFB bằng vật kính dầu (x100) trên kính hiển vi quang học. AFB có hình ảnh trực khuẩn mảnh, hơi cong, bắt màu đỏ đứng riêng lẻ hay xếp đôi hoặc từng đám trên nền xanh. Đếm số lượng AFB và ghi kết quả như bảng sau:

Số lượng AFB	Kết quả	Phân loại
Có > 10 AFB/ 1 vi trường (Soi ít nhất 20 vi trường)	Dương tính	3 +
Có từ 1-10 AFB/ 1 vi trường (Soi ít nhất 50 vi trường)	Dương tính	2 +
Có từ 10-99 AFB/ 100 vi trường	Dương tính	1 +
Có từ 1-9 AFB/ 100 vi trường	Dương tính	Ghi số lượng cụ thể
Không AFB/ 100 vi trường	Âm tính

Lưu ý: 1 dòng tương đương 100 vi trường. Soi ít nhất 1 dòng (tiêu bản dương). Soi ít nhất 3 dòng (tiêu bản âm)

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Mỗi mẻ nhuộm không nên quá 12 tiêu bản, các tiêu bản để cách nhau ít nhất 1
Tiêu bản vẫn còn màu hồng do tẩy chưa đủ thời
Tiêu bản có nhiều cặn fuchsin do chưa lọc hóa chất hoặc chai nhuộm không được súc rửa khi cho hóa chất mới.
Tiêu bản nhìn không rõ vi trường có thể do để ngược tiêu bản, điều chỉnh kính hiển vi chưa đúng…
AFB nhạt màu có thể do tẩy quá lâu hoặc nhuộm chưa đủ (thời gian, sức nóng).
Nếu AFB tối màu có thể do nhuộm nền quá lâu.
Tiêu bản có nhiều muội đen bám phía sau có thể do que đốt hết cồn.

AFB TRỰC TIẾP NHUỘM HUỲNH QUANG

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện các trực khuẩn bền vững với acid (AFB – acid fast bacillus) thuộc chi Mycobacterium.

2. Nguyên lý

Với kỹ thuật nhuộm huỳnh quang, AFB được phát hiện bởi hình thể trực khuẩn mảnh phát quang trên nền tối khi soi dưới kính hiển vi huỳnh quang.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi
Người nhận định và phê duyệt kết quả: cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Tủ an toàn sinh học cấp 2
Kính hiển vi huỳnh quang đèn LED
Thiết bị sấy lam (nếu có)

2.2. Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	FAST Auramin O stain	ml	1,300
2	FAST Decolorizer	ml	1,200
3	Cồn 96 độ (vệ sinh dụng cụ và ngâm lam)	ml	20,000
4	Dung dịch khử khuẩn ngâm que phết đờm	ml	15,000
5	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	2,000
6	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
7	Lọ/cốc/ tuýp lấy bệnh phẩm	Lọ	1,200
8	Lam kính	Cái	1,500
9	Que phết đờm	Cái	1,500
10	Giấy lau kính	Tờ	2,000
11	Bông	Kg	0,001
12	Panh	Cái	0,0001
13	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
14	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
15	Hộp lưu tiêu bản	Cái	0,0001
16	Bô can (bình chứa) vật nhiễm	Cái	0,0001
17	Mũ	Cái	0,020
18	Khẩu trang	Cái	0,020
19	Găng tay	Đôi	2,000
20	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
21	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
22	Khăn lau tay	Cái	0,030
23	Túi chứa rác thải lây nhiễm	Cái	0,0001
24	Khăn giấy vệ sinh các bàn làm việc	Tờ	2,000
25	Bút viết kính	Cái	0,020
26	Bút bi	Cái	0,010
27	Sổ nhận bệnh phẩm	Tờ	0,001
28	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
29	Sổ bàn giao kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
30	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000
31	Nhãn mã vạch	Cái	3,000
32	QC (nếu thực hiện) *		0,1
33	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng* Ghi chú:

≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).

Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3. Bệnh phẩm

Đờm, dịch phế quản, phân, mủ, dịch não tủy, các loại dịch khác, …

4. Phiếu xét nghiệm: Điền đầy đủ thông tin theo mẫu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh (Xem Phụ lục 1).

2. Tiến hành kỹ thuật

Chuẩn bị tiêu bản đạt tiêu chuẩn của CTCLQG
Cố định tiêu bản
Nhuộm màu bằng FAST Auramin O
Tẩy và nhuộm nền bằng FAST Decolorizer
Đọc và đánh giá kết quả trên kính hiển vi huỳnh quang đèn LED

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Quan sát AFB bằng vật kính 40 trên kính huỳnh quang đèn LED. AFB có hình ảnh trực khuẩn mảnh, hơi cong, đứng riêng lẻ, xếp đôi, song song hoặc từng đám. AFB bắt màu vàng sáng phát quang trên nền tối. Đếm số lượng AFB và ghi kết quả như bảng sau:

Số lượng AFB	Kết quả	Mức độ
>50AFB/1 vi trường (Đọc ít nhất 8 vi trường)	Dương tính	3 +
5-50AFB/1 vi trường (Đọc ít nhất 20 vi trường)	Dương tính	2+
20-199AFB/1 dòng (Đọc ít nhất 1 dòng)	Dương tính	1 +
1-19AFB /1 dòng	Dương tính	Ghi số lượng cụ thể
0 AFB /ít nhất 1 dòng	Âm tính

Lưu ý: 1 dòng lam tương đương 40 vi trường.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Mỗi mẻ nhuộm không nên quá 12 tiêu bản, các tiêu bản để cách nhau ít nhất 1
AFB phát quang yếu có thể do tiêu bản sau khi nhuộm không đọc ngay, tiêu bản bị tiếp xúc nhiều với ánh sáng.
AFB phát quang yếu có thể do chất lượng hóa chất không đạt do bảo quản chưa đúng, quá hạn

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS NUÔI CẤY MÔI TRƯỜNG LỎNG

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện Mycobacterium tuberculosis bằng kỹ thuật nuôi cấy môi trường lỏng.

2. Nguyên lý

Tube MGIT chứa môi trường lỏng Middlebrook 7H9 có oxy hòa tan và 1 hợp chất gồm: chất màu huỳnh quang, tris 4, 7-diphenyl-1, 10-phenonthroline ruthenium chloride pentahydrate được gắn vào lớp silicone ở đáy tube. Khi vi khuẩn phát triển oxy bị tiêu thụ, nồng độ oxy giảm, chất màu huỳnh quang thoát ức chế sẽ phát quang trong tube MGIT, có thể quan sát bằng tia UV. Cường độ phát quang tương ứng với mức độ tiêu thụ oxy, tương ứng nồng độ vi khuẩn phát triển trong tube môi trường. Máy tự động giám sát sự phát quang 60 phút một lần. Vi khuẩn mọc càng nhiều càng tăng độ phát quang.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Tủ an toàn sinh học cấp 2
Máy li tâm đủ tiêu chuẩn an toàn sinh học, đủ lực ly tâm (>= 3000 g).
Máy lắc: vortex
Tủ lạnh
Cân điện tử: max 220 g, d = 0,1 mg
Đồng hồ phút
Kính hiển vi
Nồi hấp
Hệ thống máy BACTEC- MGIT 960 hoặc 320
Pipet loại 100-1000

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
I	Hoá chất
1	MGIT tuýp loại 7 ml	tuýp	1,100
2	MGIT supplement – PANTA	ml	0,900
3	KH2PO4	gam	0,250
4	Na2HPO4	gam	0,250
5	Cồn 700	ml	5,000
6	Nước cất	ml	60,000
7	NaOH	gam	0,020
8	NaCitrat	gam	0,015
9	NALC	mg	25,000
10	Dầu soi	ml	0,100
11	Cồn 950	ml	4,500
12	Cacbol fuchsin	gam	0,030
13	HCL	ml	0,300
14	Phenol	ml	0,500
15	Methylen	gam	0,030
16	Thanh định danh nhanh ( SD, TBcID..)	test	0,400
17	Presept 2,5	viên	0,050
18	Microshiel	ml	1,000
19	Lòng trắng trứng	ml	0,010
II	Vật tư tiêu hao
20	Lam kính	cái	2,200
21	Tuyp nắp xoáy vô trùng 50ml	cái	1,100
22	Pipette Paster nhựa vô trùng	cái	3,000
23	Chai thủy tinh trung tính 1000ml	cái	0,001
24	Que phết đờm	cái	0,500
25	Giấy lau kính hiển vi	tờ	0,100
26	Bông thấm nước	gam	0,500
27	Đầu côn nhựa loại 1ml	cái	0,010
28	Găng tay	đôi	0,200
29	Tuýp 18 x 24 mm	cái	0,100
30	Bô can	cái	0,010
31	Hộp đựng tiêu bản	cái	0,001
32	Túi nilon loại 2 loại chịu nhiệt hấp	cái	0,050
33	Túi rác vàng hủy vật liệu lây nhiễm	cái	0,020
34	Thùng rác có nắp	cái	0,001
35	Thùng vận chuyển vật liệu lây nhiễm	cái	0,001
36	Hộp đựng vật sắc nhọn	cái	0,003
37	Khay đựng bệnh phẩm	cái	0,001
38	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	cái	0,001
39	Giá đựng tuýp	cái	0,001
40	Mũ	cái	0,020
41	Khẩu trang	cái	0,020
42	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
43	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
44	Dung dịch tẩy rửa dụng cụ	ml	10,000
45	Bút chì đen HB	cái	0,020
46	Bút bi	cái	0,010
47	Bật lửa	cái	0,010
48	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
49	Khăn lau tay	cái	0,005
50	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000
51	Nhãn mã vạch	cái	4,000
52	QC (nếu thực hiện) *		0,1
53	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

* Ghi chú:

Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng ≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).
Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3. Bệnh phẩm

Đờm, dịch phế quản, phân, mủ, dịch não tủy, các loại dịch khác…

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh (Xem Phụ lục 1 và Phụ lục 4).

2. Tiến hành kỹ thuật

Chuẩn bị môi trường hóa chất

Xử lý bệnh phẩm, nhuộm soi, nuôi cấy

Định danh: soi định danh và định danh nhanh bằng sắc kí miễn dịch

Xử lý vật liệu lây nhiễm

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Kết quả nhuộm soi tìm AFB (hướng dẫn của Chương trình chống lao Quốc gia)

Số lượng AFB	Kết quả	Phân loại
Có > 10 AFB/ 1 vi trường (Soi ít nhất 20 vi trường)	Dương tính	AFB 3 (+)
Có từ 1-10 AFB/ 1 vi trường (Soi ít nhất 50 vi trường)	Dương tính	AFB 2 (+)
Có từ 10-99 AFB/ 100 vi trường	Dương tính	AFB 1 (+)
Có từ 1-9 AFB/ 100 vi trường	Dương tính	Ghi số lượng AFB/100 vi trường
Không AFB/ 100 vi trường	Âm tính

2. Kết quả cấy

Kết quả cấy dương tính trung bình trong vòng 3 ngày đến 2 tuần: máy tự động đọc và báo kết quả dương tính bằng tín hiệu đèn đỏ và âm thanh, lấy tuýp cấy được máy báo dương ra khỏi máy để định
Kết quả cấy âm tính được máy báo bằng tín hiệu đèn xanh và âm thanh sau 6 tuần, lấy tuýp cấy được máy báo âm ra khỏi máy quan sát bằng mắt thường để phát hiện tube cấy dương (có cặn vụn) trước khi khẳng định cấy âm tránh bỏ sót các trường hợp cấy dương tính máy không phát hiện được do số lượng vi khuẩn mọc ít.
Ngoài ra tube cấy máy báo âm tính có đầu vào nhuộm soi dương phải ly tâm lấy cặn nhuộm soi để kiểm tra kết quả.

3. Kết quả định danh

Soi định danh

Các tube cấy do máy báo dương hoặc quan sát bằng mắt thấy cặn vụn hút cặn làm tiêu bản nhuộm ZN soi định danh gặp các tình huống sau:

AFB dạng cuộn thừng nghĩ đến tuberculosis (MTB)
AFB hình thể vụn xếp thành đám nghĩ đến NTM
AFB tạo dạng cuộn thừng lẫn AFB hình thể vụn: nghĩ đến mẫu cấy vừa có MTB vừa có NTM
AFB dạng cuộn thừng lẫn vi khuẩn khác: mẫu cấy có MTB và ngoại nhiễm
Không có AFB, có các vi khuẩn khác hoặc nấm mẫu cấy bị ngoại nhiễm
Soi không thấy gì tiếp tục ủ ấm làm tiêu bản khác sau 3 ngày.

Định danh nhanh bằng sắc ký miễn dịch (SD, TBcID..)

Những tuýp cấy dương tiến hành soi AFB, định danh nhanh bằng sắc ký miễn dịch (SD, TBcID..) để khẳng định M. tuberculosis complex.

tuberculosis complex có kết quả định danh MTB dương tính
NTM có kết quả định danh MTB âm tính

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Máu lẫn trong bệnh phẩm ảnh hưởng đến kết quả cấy, vì vậy các bệnh phẩm lẫn nhiều máu không nuôi cấy lỏng yêu cầu lấy bệnh phẩm khác. Trường hợp dịch lẫn ít máu (tuýp dịch phân thành 2 lớp: dịch trên máu dưới) gạn lấy phần dịch thêm nước cất để phá vỡ hồng cầu trước khi Xử lý.

Nhiễm chéo trong quá trình thao tác kỹ thuật: hạn chế nhiễm chéo bằng cách phân loại nguồn bệnh phẩm dịch, đờm, nghi MDR, người bệnh thường…để Xử lý thích hợp. Không cấy chuyển chủng không làm tiêu bản soi định danh cùng lúc Xử lý bệnh phẩm. Chia nhỏ hóa chất dung dịch đệm, thao tác nhẹ nhàng tránh tạo hạt mù, chắt dung dịch vào thành tuýp. Không mở đồng thời các tuýp mẫu Mỗi mẻ Xử lý 6 – 8 mẫu.

Tỷ lệ ngoại nhiễm cao: giảm ngoại nhiễm bằng cách: Xử lý mẫu càng sớm càng tốt. Mẫu bảo quản 2 – 8 0 C không quá 72 giờ, dịch dạ dày, nước tiểu Xử lý sớm trước 4 giờ kể từ khi lấy mẫu. Tuân thủ quy trình xử lý, nồng độ và thời gian tiếp xúc với hóa chất. Đảm bảo chất lượng môi trường, sinh phẩm, hóa chất, dụng cụ trong hạn và vô trùng.

Nhầm lẫn hành chính: Kiểm tra cẩn thận về hành chính từ khâu nhận bệnh phẩm, vào sổ, trả kết quả, tránh nhầm lẫn. Khi thao tác kỹ thuật xếp mẫu theo thứ tự, tuân thủ qui tắc để cách ô trống đầu tiên.

Mycobacterium tuberculosis Mantoux

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện nhiễm Mycobacterium tuberculosis.

2. Nguyên lý

Phản ứng Mantoux bản chất là phản ứng quá mẫn muộn với tuberculin. Tiêm trong da 0.1 ml Tuberculin PPD (protein tinh khiết chiết tách từ vi khuẩn lao) cho người được chỉ định, nếu bị nhiễm lao sẽ có phản ứng dị ứng quá mẫn muộn (sau khi tiêm 72 giờ) tại nơi tiêm. Đọc kết quả phản ứng bằng cách xác định và đo đường kính cục sần hoặc vết phồng rộp.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi

2. Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
I	Hoá chất
1	Tuberculin Tuỳ hãng sản xuất, có loại dung dịch, có loại đông khô và dung môi.	ml	0,150
2	Cồn 70	ml	0,300
3	Microshiel	ml	1,000
II	Vật tƣ tiêu hao
4	Bơm tiêm loại 1ml	cái	1,100
5	Kim tiêm cỡ 25 – 26	cái	1,100
6	Bông thấm nước	gr	0,050
7	Hộp inox đựng bông cồn	cái	0,001
8	Khay inox	cái	0,001
9	Kéo	cái	0,001
10	Panh	cái	0,001
11	Túi rác vàng hủy vật liệu lây nhiễm	cái	0,020
12	Thùng rác có nắp	cái	0,001
13	Hộp đựng vật sắc nhọn	cái	0,003
14	Thước nhựa trong, mềm có chia vạch mm	cái	0,001
15	Mũ	cái	0,020
16	Khẩu trang	cái	0,020
17	Găng tay	Đôi	0,020
18	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
19	Bút bi	cái	0,010
20	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
21	Khăn lau tay	cái	0,005
22	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000

3. Bệnh phẩm

Người được chỉ định xét nghiệm

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Chuẩn bị sinh phẩm

2. Tiến hành kỹ thuật

3. Dặn dò, hẹn người bệnh đến đọc kết quả

4. Đọc kết quả

5. Xử lý vật liệu lây nhiễm

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

1. Đọc kết quả

Quan sát cục sần, hiện tượng phồng, rộp, đo đường kính cục sần, tính ra mm.

3. Diễn giải kết quả

Biện luận kết quả phụ thuộc vào loại tuberculin và hướng dẫn của nhà sản xuất. Ví dụ Tuberculin RT23 SSI chuẩn quốc tế do viện Statens Serum của Đan Mạch sản xuất: Liều tiêm 02 đơn vị (2TU/ 0,1ml = 0,04 microgam tuberculin PPD)

Đường kính cục sần
Âm tính: 0-5mm	Dương tính: 6-14mm	Dương tính mạnh: ≥ 15 mm

Kết quả dương tính thể hiện đáp ứng miễn dịch theo một trong các tình huống sau:

Nhiễm Mycobacterium tuberculosis
Nhiễm
Tiền sử tiêm BCG (thường sau 4-8 tuần).

Phản ứng dương tính mạnh thường do nhiễm Mycobacterium tuberculosis complex.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Phản ứng âm tính giả: Là phản ứng âm tính trong khi người thử phản ứng có mắc bệnh lao: Thể lao tiến triển nặng (lao kê, lao màng não…) phản ứng bị ức chế hoặc

Tiêm không đúng kỹ thuật, tuberculin bảo quản không đúng qui định về nhiệt độ và thời
Trong vòng một tháng sau khi người bệnh tiêm vắc xin có chứa virus sống (sởi, quai bị, rubella)
Người bệnh bị các bệnh nhiễm virus (rubella, cúm,…)
Người bệnh bị bệnh có suy giảm miễn dịch: Hodgkin, sarcoidosis, HIV
Người bệnh rối loạn chuyển hoá nặng: Suy thận mãn, suy kiệt thiếu protein, bỏng nặng…
Người bệnh già hoặc bệnh nhi dưới 6 tuần tuổi.
1. Phản ứng dương tính giả: Là phản ứng dương tính trong khi người được thử phản ứng không bị nhiễm lao ( tuberculosis): Phản ứng chéo với các NTM.

3. Hiệu ứng không mong muốn

Dị ứng có thể xảy ra với cá nhân mẫn cảm với thành phần thuốc thử. Chống chỉ định với người bệnh có tiền sử dị ứng với các thành phần thuốc thử tuberculin. Mặc dù rất hiếm, song cần phải có thuốc cấp cứu trong khi thử Mantoux
Những cá nhân quá nhạy cảm loét, hoại tử tạo thành sẹo tại chỗ tiêm
Có thể gặp đau đầu, sốt, nổi hạch nách.
Có thể xảy ra sưng tấy, đau, ngứa, khó chịu ngay sau khi tiêm

Mycobacterium leprae nhuộm soi

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện các trực khuẩn Mycobacterium leprae còn goi là Bacillus Hansen (BH) bền vững với acid.

2. Nguyên lý

Do đặc tính kháng acid của Mycobacterium leprae nên khi được nhuộm bằng thuật nhuộm Ziehl-Neelsen và soi dưới kính hiển vi quang học, hình ảnh của Mycobacterium leprae sẽ có màu đỏ, các vi khuẩn và các tế bào (nếu có) không có đặc tính kháng acid sẽ xanh.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Tủ an toàn sinh học cấp 2
Kính hiển vi quang học
Dụng cụ sấy lam (nếu có)
Cán dao rạch da số 3 (Inox)

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Lưỡi dao rạch da số 15	Cái	2,000
2	Lam kính	Cái	2,000
3	Dầu soi kính	ml	1,000
4	Xylen lau kính	ml	1,000
5	Dung dịch fuchsin 1%	ml	5,000
6	Dung dịch cồn tẩy HCL 1%	ml	10,000
7	Dung dịch xanh methylen 0,2%	ml	5,000
8	Bông	Kg	0,001
9	Cồn 90 độ (vệ sinh dụng cụ)	ml	10,000
10	Đèn cồn	Cái	0,0001
11	Panh	Cái	0,0001
12	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
13	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
14	Mũ	Cái	0,020
15	Khẩu trang	Cái	0,200
16	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,0200
17	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,0010
18	Hộp đựng dung dịch khử khuẩn ngâm lưỡi dao
19	Bút viết kính	Cái	0,020
20	Bút bi	Cái	0,010
21	Bật lửa	Cái	0,010
22	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	0,01
23	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	2,000
24	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
25	Khăn lau tay	Cái	0,300
26	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000
27	QC (nếu thực hiện) *		0,1
28	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

* Ghi chú:

Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng ≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).

Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3. Bệnh phẩm

Chất tiết và tế bào dưới da ở vị trí: dái tai, tổn thương

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh (Xem Phụ lục 1 và Phụ lục 6)

2. Tiến hành kỹ thuật

Chuẩn bị tiêu bản

Nhuộm Fuchsin

Tẩy màu bằng dung dịch cồn acid

Nhuộm nền bằng dung dịch xanh methylen

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

BH có hình ảnh trực khuẩn mảnh, hơi cong, bắt màu đỏ đứng riêng lẻ hay xếp đôi hoặc từng đám trên nền xanh. Đếm số lượng BH và ghi kết quả như bảng sau:

Số lượng BH	Kết quả	Phân loại
Có từ 1-10 BH/ 100 vi trường	Dương tính	BH 1 (+)
Có từ 1-10 BH/ 10 vi trường	Dương tính	BH 2 (+)
Có từ 1-10 BH/ 1 vi trường	Dương tính	BH 3 (+)
Có từ 1-100 BH/ 1 vi trường	Dương tính	BH 4 (+)
Có từ 100 -1000 BH/ 1 vi trường	Dương tính	BH 5 (+)
Có >1000 BH/ 1 vi trường	Dương tính	BH 6 (+)
Không thấy BH/ 100 vi trường	Âm tính

Lưu ý: 1 dòng lam tương đương 100 vi trường. Soi ít nhất 3 dòng.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ X TRÍ

1. Bệnh phẩm

Phòng xét nghiệm sẽ yêu cầu lấy lại bệnh phẩm khi phát hiện bệnh phẩm lấy, vận chuyển, bảo quản không đúng qui định. Nếu lâm sàng vẫn yêu cầu, phòng xét nghiệm sẽ thông báo mức độ kém chính xác của kết quả xét nghiệm.

2. Kỹ thuật

BH nhạt màu có thể do tẩy quá lâu hoặc nhuộm chưa đủ (thời gian, sức nóng).
Nếu BH tối màu có thể do nhuộm nền quá lâu.
Mỗi mẻ nhuộm không nên quá 12 tiêu bản, các tiêu bản để cách nhau ít nhất 1

Vibrio cholerae nhuộm soi

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Nhận định sơ bộ hình ảnh vi khuẩn vi khuẩn thuộc chi Vibrio trực tiếp từ bệnh phẩm.

2. Nguyên lý

Đánh giá hình thể, kích thước, tính chất bắt màu bằng kỹ thuật nhuộm và soi dưới kính hiển vi quang học.

II. CHUẨN BỊ

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

1. Người thực hiện

Người thực hiện Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi

2. Phương tiện, hóa chất

Trang thiết bị

Tủ an toàn sinh học cấp 2
Kính hiển vi quang học
Dụng cụ sấy lam (nếu có)

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Lọ lấy bệnh phẩm	lọ	1,000
2	Que lấy bệnh phẩm	cái	1,000
3	Lam kính	cái	2,000
4	Dầu soi kính	ml	1,000
5	Xylen lau kính	ml	1,000
6	Nước muối sinh lý	ml	5,000
7	Thuốc nhuộm đỏ fuchsin	ml	5,000
8	Thuốc nhuộm tím gentian	ml	5,000
9	Cồn tẩy 95 độ	ml	10,000
10	Lugol	ml	5,000
11	Bông	kg	0,001
12	Cồn 90 độ (vệ sinh dụng cụ)	ml	10,000
13	Đèn cồn	cái	0,0001
14	Panh	cái	0,0001
15	Khay đựng bệnh phẩm	cái	0,0001
16	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	cái	0,0001
17	Mũ	cái	0,020
18	Khẩu trang	cái	0,020
19	Găng tay	đôi	3,000
20	Găng tay xử lý dụng cụ	đôi	0,020
21	Quần áo bảo hộ	bộ	0,001
22	Acid ngâm lam	ml	10,000
23	Ống nghiệm thủy tinh	ống	1,000
24	Bút viết kính	cái	0,020
25	Bút bi	cái	0,010
26	Bật lửa	cái	0,010
27	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	tờ	0,001
28	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	2,000
29	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
30	Khăn lau tay	cái	0,030
31	Giấy trả kết quả xét nghiệm	tờ	2,000
32	QC (nếu thực hiện) *		0,1
33	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

* Ghi chú:

Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng ≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).

Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3. Bệnh phẩm

Phân của người bệnh.

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh (Xem Phụ lục 1).

2. Tiến hành kỹ thuật

Chuẩn bị tiêu bản

Nhuộm

Nhuộm tím gentian trong vòng 60 giây
Đổ toàn bộ phần thuốc nhuộm thừa rồi rửa nhẹ tiêu bản dưới vòi nước chảy
Hỗ trợ bắt màu tím bằng lugol trong vòng 30 giây
Đổ toàn bộ phần lugol thừa rồi rửa nhẹ tiêu bản dưới vòi nước chảy
Tẩy màu bằng cồn 95% cho đến khi vừa hết màu tím phai ra
Đổ toàn bộ phần cồn thừa rồi rửa nhẹ tiêu bản dưới vòi nước chảy
Nhuộm tương phản bằng fuchsin trong vòng 60 giây
Đổ toàn bộ phần thuốc nhuộm thừa rồi rửa nhẹ tiêu bản dưới vòi nước chảy
Để tiêu bản khô và

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Vibrio cholerae có hình ảnh phẩy khuẩn, bắt màu Gram âm (màu đỏ). Khi có hình ảnh nghi ngờ trên tiêu bản nhuộm soi, cần đề nghị nuôi cấy để chẩn đoán xác định.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

1. Sai sót

Vibrio cholerae có thể bắt màu không đúng do tẩy cồn chưa đủ hoặc làm lam quá dầy; thuốc nhuộm không đảm bảo chất lượng.
Một số trường hợp trực khuẩn do cố định quá lâu tạo hình ảnh gần giống phẩy khuẩn.

2. Xử trí

Tuân thủ đúng các bước của quy trình nhuộm
Kiểm tra chất lượng thuốc nhuộm hàng tuần với chủng chuẩn.

Vibrio cholerae nhuộm huỳnh quang

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện nhanh Vibrio cholerae từ bệnh phẩm.

2. Nguyên lý

Nếu trong bệnh phẩm có V. cholerae, vi khuẩn sẽ kết hợp với kháng thể đặc hiệu gắn huỳnh quang. Khi soi dưới kính hiển vi huỳnh quang sẽ thấy hình ảnh phẩy khuẩn phát sáng màu vàng xanh.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Tủ an toàn sinh học cấp 2
Kính hiển vi huỳnh quang
Dụng cụ sấy lam (nếu có)

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Lọ lấy bệnh phẩm	lọ	1,000
2	Que lấy bệnh phẩm	cái	1,000
3	Lam kính	cái	1,000
4	Nước muối sinh lý	ml	3,000
5	Thuốc nhuộm Cholerae DFA	ml	3,000
6	Bông	kg	0,001
7	Cồn 90 độ (vệ sinh dụng cụ)	ml	10,000
8	Đèn cồn	cái	0,0001
9	Panh	cái	0,0001
10	Khay đựng bệnh phẩm	cái	0,0001
11	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	cái	0,0001
12	Mũ	cái	0,020
13	Khẩu trang	cái	0,020
14	Găng tay	đôi	3,000
15	Găng tay xử lý dụng cụ	đôi	0,020
16	Quần áo bảo hộ	bộ	0,001
17	Acid ngâm lam	ml	10,000
18	Ống nghiệm thủy tinh	ống	1,000
19	Bút viết kính	cái	0,020
20	Bút bi	cái	0,010
21	Bật lửa	cái	0,010
22	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	tờ	0,001
23	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	2,000
24	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
25	Khăn lau tay	cái	0,030
26	Giấy trả kết quả xét nghiệm	tờ	2,000
27	QC (nếu thực hiện) *		0,1
28	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

* Ghi chú:

Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng ≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).
Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3. Bệnh phẩm

Phân của người bệnh

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở

trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh (Xem Phụ lục 1).

2. Tiến hành kỹ thuật

Chuẩn bị tiêu bản

Nhuộm Cholerae DFA (direct fluorescent antibody)

Phủ dung dịch nhuộm huỳnh quang lên tiêu bản, để 2 phút
Rửa lại bằng nước để loại bỏ huỳnh quang thừa rồi để khô, soi dưới kính hiển vi huỳnh

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Vibrio cholerae có hình ảnh phẩy khuẩn, bắt màu vàng xanh trên nền tím đen dưới kính hiển vi huỳnh quang.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Có thể gây âm tính giả nếu số lượng vi khuẩn quá ít.

Chlamydia test nhanh

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Xác định nhanh Chlamydia có trong bệnh phẩm.

2. Nguyên lý

Sử dụng kháng thể đặc hiệu kháng lại lipopolysacchride (LPS) của vi khuẩn Chlamydia trachomatis để phát hiện sự có mặt của Chlamydia trachomatis trong bệnh phẩm.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Bàn phụ khoa
Tủ an toàn sinh học cấp 2
Đèn phụ khoa

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Bộ Kit làm xét nghiệm	test	1,000
2	Micropipette 50 – 200 µl	cái	1,000
3	Đầu côn 200 µl	cái	3,000
4	Bông	Kg	0,001
5	Cồn 90 độ (vệ sinh dụng cụ)	ml	10,000
6	Đèn cồn	Cái	1,000
7	Panh	Cái	1,000
8	Mỏ vịt (to, vừa và nhỏ)	Cái	1,000
9	Thùng đựng dung dịch khử khuẩn ngâm mỏ vịt
10	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	1,000
11	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	1,000
12	Mũ	Cái	1,000
13	Khẩu trang	Cái	1,000
14	Găng tay	Đôi	2,000
15	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	2,000
16	Quần áo bảo hộ	Bộ	1,000
17	Ống nghiệm thủy tinh	Ống	1,000
18	Bút viết kính	Cái	1,000
19	Bút bi	Cái	1,000
20	Bật lửa	Cái	1,000
21	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	1,000
22	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	2,000
23	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
24	Khăn lau tay	Cái	1,000
25	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000

3. Bệnh phẩm

Dịch, mủ âm đạo, mủ niệu đạo

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh (Xem Phụ lục 1).

2. Tiến hành kỹ thuật

Bỏ thanh thử ra khỏi túi bảo quản

Xoay tăm bông bệnh phẩm trong lọ, tách chiết tế bào 3 – 4 lần, bỏ tăm bông ra

Sử dụng micropipette hút 150µl dung dịch bệnh phẩm nhỏ vào thanh thử.

Để thanh thử ở nhiệt độ phòng. Đọc kết quả sau 20 phút

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Trên thanh thử xuất hiện 2 vạch màu tím đỏ: C là vạch kiểm tra (Control line), T là vạch thử nghiệm (Test line) hoặc chỉ có 1 vạch

Ghi kết quả như bảng sau:

Hiện tượng	Kết quả
Trên thanh thử xuất hiện 2 vạch màu tím đỏ	Dương tính
Trên thanh thử xuất hiện 1 vạch (kiểm tra C)	Âm tính
Trên thanh thử không xuất hiện vạch C	Test hỏng

Lưu ý: Bệnh phẩm chưa cho vào dung dịch tách chiết tế bào có thể giữ ở nhiệt độ phòng 24h và 72h ở tủ lạnh 2 – 8 độ C

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Dịch nhầy ở niệu đạo (nam giới) và ở cổ tử cung (nữ giới) cần được lau sạch để tránh cho kết quả dương tính giả.
Bệnh phẩm để trong ống nghiệm khô có thể bảo quản trong tủ lạnh (2-80

C) lâu nhất là 72h. Không được bảo quản trong ngăn đá.

Phải làm lại mẫu xét nghiệm mới khi thanh thử bị hỏng (thanh thử không xuất hiện vạch tím tại vạch C).

Chlamydia nhuộm huỳnh quang

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện nhanh sự có mặt của Chlamydia trong bệnh phẩm.

2. Nguyên lý

Phát hiện các tiểu thể Chlamydia có trong bệnh phẩm bằng phương pháp nhuộm soi trên kính hiển vi huỳnh quang, các tiểu thể Chlamydia được phát sáng trên nền tối.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Tủ an toàn sinh học cấp 2
Kính hiển vi huỳnh quang đèn LED
Thiết bị sấy lam (nếu có)

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	FAST Auramin O stain	ml	1,300
2	FAST Decolorizer	ml	1,200
3	Cồn 96 độ (vệ sinh dụng cụ và ngâm lam)	ml	20,000
4	Dung dịch khử khuẩn ngâm que phết đờm	ml	15,000
5	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	2,000
6	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
7	Lọ/cốc/ tuýp lấy bệnh phẩm	Lọ	1,200
8	Lam kính	Cái	1,500
9	Lam kính (kiểm chuẩn)	Cái	0,200
10	Que phết đờm	Cái	1,500
11	Giấy lau kính	Tờ	2,000
12	Bông	Kg	0,001
13	Panh	Cái	0,0001
14	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
15	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
16	Hộp lưu tiêu bản	Cái	0,0001
17	Bô can (bình chứa) vật nhiễm	Cái	0,0001
18	Mũ	Cái	0,020
19	Khẩu trang	Cái	0,020
20	Găng tay	Đôi	2,000
21	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
22	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
23	Khăn lau tay	Cái	0,030
24	Túi chứa rác thải lây nhiễm	Cái	0,0001
25	Khăn giấy vệ sinh các bàn làm việc	Tờ	2,000
26	Bút viết kính	Cái	0,020
27	Bút bi	Cái	0,010
28	Sổ nhận bệnh phẩm	Tờ	0,001
29	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
30	Sổ bàn giao kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
31	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000
32	Nhãn mã vạch	Cái	3,000
33	QC (nếu thực hiện) *		0,1
34	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

* Ghi chú:

Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng ≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).

Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3. Bệnh phẩm

Dịch niệu đạo, dịch cổ tử cung, các loại dịch khác. …

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh (Xem Phụ lục 1 và Phụ lục 6)

2. Tiến hành kỹ thuật

Chuẩn bị tiêu bản

Cố định tiêu bản

Nhuộm màu bằng FAST Auramin O

Tẩy và nhuộm nền bằng FAST Decolorizer

Đọc và đánh giá kết quả trên kính hiển vi huỳnh quang đèn LED

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Quan sát các tiểu thể Chlamydia trachomatis bằng vật kính 40 trên kính huỳnh quang đèn LED. Các tiểu thể Chlamydia trachomatis có hình tròn, bầu dục, riêng lẻ hoặc từng đám. tiểu thể bắt màu vàng sáng phát quang trên nền tối. Đếm số lượng tiểu thể và ghi kết quả như bảng sau:

Số lượng tiểu thể	Kết quả	Mức độ
> 50 tiểu thể/ 1 vi trường (Đọc ít nhất 8 vi trường)	Dương tính	3 +
5-50 tiểu thể/ 1 vi trường (Đọc ít nhất 20 vi trường)	Dương tính	2+
20-199 tiểu thể/ 1 dòng (Đọc ít nhất 1 dòng)	Dương tính	1 +
1-19 tiểu thể/ 1 dòng	Dương tính	Ghi số lượng cụ thể
0 tiểu thể/ ít nhất 1 dòng	Âm tính

Lưu ý: 1 dòng lam tương đương 40 vi trường.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Mỗi mẻ nhuộm không nên quá 12 tiêu bản, các tiêu bản để cách nhau ít nhất 1
Tiểu thể phát quang yếu có thể do tiêu bản sau khi nhuộm không đọc ngay, tiêu bản bị tiếp xúc nhiều với ánh sáng.
Tiểu thể phát quang yếu có thể do chất lượng hóa chất không đạt do bảo quản chưa đúng, quá hạn.

Virus test nhanh

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể của 1 số loại virus từ bệnh phẩm.

2. Nguyên lý

Dựa trên nguyên lý của kỹ thuật sắc ký miễn dịch.

II. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Tủ an toàn sinh học
Micropipette
Đồng hồ bấm giây
Máy ly tâm thường

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

Định mức sinh phẩm và vật tư tiêu hao cho 10 mẫu/lần thực hiện (VD)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Ống lấy bệnh phẩm	Ống	1,000
2	Bơm tiêm	Cái	1,000
3	Bông	Kg	0,001
4	Cồn 90 độ (vệ sinh dụng cụ)	Ml	10,000
5	Panh	Cái	0,0001
6	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
7	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
8	Hóa chất chính	Test	1,000
9	Khấu hao sinh phẩm cho chạy chứng và kiểm tra chất lượng	Test	0,200
10	Đầu côn vàng	Cái	2,000
11	Axít ngâm rửa	Ml	10,000
12	Ống nghiệm thủy tinh	Ống	1,000
13	Mũ	Cái	0,020
14	Khẩu trang	Cái	0,020
15	Găng tay	Đôi	2,000
16	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
17	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
18	Bút viết kính	Cái	0,020
19	Bút bi	Cái	0,010
20	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Quyển	0,001
21	Cồn sát trùng tay nhanh	Ml	1,000
22	Dung dịch nước rửa tay	Ml	8,000
23	Khăn lau tay	Cái	0,010
24	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000

3.Bệnh phẩm

Huyết thanh hoặc huyết tương của người bệnh

4.Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh (xem phụ lục 2)
Từ chối những bệnh phẩm không đạt yêu cầu (xem phụ lục 6).

2. Tiến hành kỹ thuật

Ly tâm ống bệnh phẩm

Bóc thanh xét nghiệm và ghi mã số bệnh phẩm tương ứng Thực hiện các bước tiếp theo quy trình hướng dẫn của nhà sản xuất

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Đọc kết quả theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Đọc kết quả trước hoặc sau thời gian qui định có thể làm sai lệch kết quả.
Cho quá ít bệnh phẩm, hay quá nhiều dung dịch pha loãng có thể làm kết quả khó đọc.
Tham khảo thêm hướng dẫn của nhà sản xuất

HBsAg test nhanh

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện kháng nguyên HBsAg của virus viêm gan B (HBV) trong huyết thanh (huyết tương).

2. Nguyên lý

Dựa trên nguyên lý của kỹ thuật sắc ký miễn dịch.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Micropipette 50 µl -100 µl.
Máy ly tâm thường.
Đồng hồ bấm giây

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

Định mức sinh phẩm và vật tư tiêu hao cho 10 mẫu/lần thực hiện (VD)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Bông	Kg	0,001
2	Dây garô	Cái	0,001
3	Tube đựng bệnh phẩm	Cái	1,000
4	Sinh phẩm chẩn đoán	Test	1,000
5	Khấu hao sinh phẩm cho kiểm tra chất lượng	Test	0,200
6	Ngoại kiểm (nếu có)*		0,020
7	Đầu côn 200 µl	Cái	1,200
8	Giấy thấm	Cuộn	0,100
9	Giấy xét nghiệm	Tờ	2,000
10	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
11	Bút viết kính	Cái	0,020
12	Bút bi	Cái	0,010
13	Mũ	Cái	0,020
14	Khẩu trang	Cái	0,020
15	Găng tay	Đôi	0,100
16	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
17	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,005
18	Dung dịch nước rửa tay	Ml	8,000
19	Cồn sát trùng tay nhanh	Ml	1,000
20	Dung dịch khử trùng	Ml	10,000
21	Khăn lau tay	Cái	0,010

* Ghi chú: Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/50 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3. Bệnh phẩm

Huyết thanh hoặc huyết tương của người bệnh.

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu.

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh (xem phụ lục 2)
Từ chối những bệnh phẩm không đạt yêu cầu (xem phụ lục 6).

2. Tiến hành kỹ thuật

Bộ sinh phẩm Determine (VD).

Các bước	Xét nghiệm phát hiện HBsAg nhanh
1	Tách rời từng thanh xét nghiệm rồi bóc vỏ Ghi mã bệnh phẩm tương ứng
2	Nhỏ 50 µl huyết thanh hoặc huyết tương vào vùng nhỏ bệnh phẩm
3	Chờ 15 phút đọc kết quả

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Dương tính: Xuất hiện 2 vạch đỏ ở phần chứng và phần bệnh phẩm.
Âm tính: Chỉ có 1 vạch đỏ ở phần chứng.
Không xác định:

+ Chỉ có 1 vạch đỏ ở phần bệnh phẩm.

+ Không có vạch đỏ nào xuất hiện ở phần chứng và phần bệnh phẩm.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Thời gian đọc kết quả à ghi lại thời gian làm xét nghiệm và thời gian đọc kết quả để tránh dương tính giả và âm tính giả.
Chất lượng bệnh phẩm: những mẫu bệnh phẩm tan huyết sẽ ảnh hưởng đến chất lượng và kết quả xét nghiệm.

HIV Ab test nhanh

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện kháng thể kháng HIV trong huyết thanh hoặc huyết tương.

2. Nguyên lý

Phát hiện kháng thể kháng HIV dựa trên nguyên lý của kỹ thuật sắc ký miễn dịch.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi sinh đồng thời được đào tạo và có chứng chỉ về xét nghiệm HIV theo qui định của Bộ Y tế.
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi sinh đồng thời được đào tạo và có chứng chỉ về xét nghiệm HIV theo qui định của Bộ Y tế.

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Máy ly tâm thường.
Micropipette 50 µl -100 µl.
Đồng hồ bấm giây

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

Thực hiện xét nghiệm 01 mẫu/lần.

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Bông	Kg	0,001
2	Dây garô	Cái	0,001
3	Cồn	ml	1,000
4	Bơm kim tiêm	Cái	1,000
5	Panh	Cái	0,0001
6	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
7	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,001
8	Tube đựng bệnh phẩm	Cái	1,000
9	Sinh phẩm chẩn đoán	Test	1,000
10	Khấu hao sinh phẩm cho chạy chứng	Test	0,200
11	EQAS (nếu thực hiện) *		0,02
12	Đầu côn 200 µl	Cái	2,000
13	Giấy thấm	Cuộn	0,100
14	Giấy xét nghiệm	Tờ	2,000
15	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
16	Bút viết kính	Cái	0,020
17	Bút bi	Cái	0,010
18	Mũ	Cái	0,020
19	Khẩu trang	Cái	0,020
20	Găng tay	Đôi	0,100
21	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
22	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,005
23	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
24	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	1,000
25	Dung dịch khử trùng	ml	10,000
26	Khăn lau tay	Cái	0,010

3. Bệnh phẩm

Huyết thanh, huyết tương của người bệnh

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh: xem chi tiết phụ lục 2
Từ chối những bệnh phẩm không đạt yêu cầu: xem chi tiết phụ lục

2. Tiến hành kỹ thuật

Bộ sinh phẩm Determine HIV ½ Ab.(VD).

Các bước	Xét nghiệm phát hiện kháng thể HIV nhanh
1	Tách rời từng thanh xét nghiệm rồi bóc vỏ Ghi mã bệnh phẩm xét nghiệm tương ứng
2	Nhỏ 50 µl huyết thanh, huyết tương hoặc máu toàn phần vào vùng nhỏ bệnh phẩm
3	Chờ 15 phút đọc kết quả

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ (Kết quả sơ bộ)

Dương tính: Xuất hiện 2 vạch đỏ ở phần chứng và phần bệnh phẩm.
Âm tính: Chỉ có 1 vạch đỏ ở phần chứng.
Không xác định:

+ Chỉ có 1 vạch đỏ ở phần bệnh phẩm.

+ Không có vạch đỏ nào xuất hiện ở phần chứng và phần bệnh phẩm.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Thời gian đọc KQ à ghi lại thời gian làm xét nghiệm và thời gian đọc kết quả để tránh dương tính giả và âm tính giả.
Chất lượng bệnh phẩm: những mẫu bệnh phẩm tan huyết sẽ ảnh hưởng đến chất lượng và kết quả xét nghiệm.

HIV Ag/Ab test nhanh

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện kháng nguyên p24 và kháng thể kháng HIV-1 và HIV-2 trong huyết thanh hoặc huyết tương.

2. Nguyên lý

Phát hiện kháng nguyên p24 và kháng thể kháng HIV-1 và HIV-2 dựa trên nguyên lý của kỹ thuật sắc ký miễn dịch.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

– Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi sinh đồng thời được đào tạo và có chứng chỉ về xét nghiệm HIV theo qui định của Bộ Y tế.

– Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi sinh đồng thời được đào tạo và có chứng chỉ về xét nghiệm HIV theo qui định của Bộ Y tế.

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Micropipette 50 µl – 100 µl.
Máy ly tâm thường.
Đồng hồ bấm giây.

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

Thực hiện xét nghiệm 01 mẫu/lần.

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Bông	Kg	0,001
2	Dây garô	Cái	0,001
3	Cồn	ml	1,000
4	Bơm kim tiêm	Cái	1,000
5	Panh	Cái	0,0001
6	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
7	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,001
8	Tube đựng bệnh phẩm	Cái	1,000
9	Sinh phẩm chẩn đoán	Test	1,000
10	Khấu hao sinh phẩm cho chạy chứng và kiểm tra chất lượng	Test	0,200
11	EQAS (nếu thực hiện) *		0,02
12	Đầu côn 200 µl	Cái	2,000
13	Giấy thấm	Cuộn	0,100
14	Giấy xét nghiệm	Tờ	2,000
15	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
16	Bút viết kính	Cái	0,020
17	Bút bi	Cái	0,010
18	Mũ	Cái	0,020
19	Khẩu trang	Cái	0,020
20	Găng tay	Đôi	0,100
21	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
22	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,005
23	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
24	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	1,000
25	Dung dịch khử trùng	ml	10,000
26	Khăn lau tay	Cái	0,010

3. Bệnh phẩm

Huyết thanh, huyết tương hoặc máu toàn phần của người bệnh

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh: xem chi tiết phụ lục 2
Từ chối những bệnh phẩm không đạt yêu cầu: xem chi tiết phụ lục

2. Tiến hành kỹ thuật

Bộ sinh phẩm Alere Determine HIV ½ Ag/Ab Combo – Alere (VD)

Các bước	Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên-kháng thể HIV
Đối với huyết thanh/huyết tương
1	Tách rời từng thanh xét nghiệm rồi xé bao bảo vệ thanh xét nghiệm. Ghi mã bệnh phẩm xét nghiệm tương ứng
2	Nhỏ 50 µl huyết thanh hoặc huyết tương vào vùng nhỏ bệnh phẩm
3	Chờ 20 phút đọc kết quả
Đối với máu toàn phần
1	Tách rời từng thanh xét nghiệm rồi bóc vỏ
	Ghi mã bệnh phẩm xét nghiệm tương ứng
2	Nhỏ 50 µl huyết thanh hoặc huyết tương vào vùng nhỏ bệnh phẩm
3	Đợi một phút, sau đó cho một giọt dung dịch đệm Chase vào vùng nhỏ mẫu bệnh phẩm
4	Chờ 20 phút đọc kết quả
Lưu ý (đối với cả huyết thanh, huyết tương và máu toàn phần): Không đọc kết quả sau quá 30 phút

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

1. Điều kiện của phản ứng:

Vạch chứng phải chuyển màu đỏ khi xét nghiệm hoàn tất.
Nếu vạch chứng không xuất hiện thì kết quả xét nghiệm không có giá trị và mẫu phẩm cần phải được thử lại.

2. Nhận định kết quả

Có phản ứng với kháng thể: Xuất hiện 2 vạch đỏ ở vùng chứng và vùng kháng thể.
Có phản ứng với kháng nguyên (p24): Xuất hiện 2 vạch đỏ ở vùng chứng và vùng kháng nguyên.
Có phản ứng với kháng thể và kháng nguyên (p24): Xuất hiện 3 vạch đỏ ở vùng chứng, vùng kháng thể và vùng kháng nguyên.
Âm tính: Chỉ có 1 vạch đỏ ở phần chứng.
Không xác định:

+ Chỉ có 1 vạch đỏ ở phần bệnh phẩm.

+ Không có vạch đỏ nào xuất hiện ở phần chứng và phần bệnh phẩm ®

cần phải thử lại mẫu phẩm.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Đọc kết quả sau quá 30 phút dễ gây phản ứng dương tính giả ” Nên có đồng hồ đặt giờ để đọc kết quả đúng giờ qui định.

Dengue virus NS1Ag test nhanh

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện kháng nguyên NS1 của virus dengue trong huyết thanh hoặc huyết tương.

2. Nguyên lý

Phát hiện kháng nguyên NS1 của virus dengue dựa trên nguyên lý của kỹ thuật sắc ký miễn dịch.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

1	Ghi mã bệnh phẩm xét nghiệm tương ứng
2	Nhỏ 50 µl huyết thanh hoặc huyết tương vào vùng nhỏ bệnh phẩm
3	Đợi một phút, sau đó cho một giọt dung dịch đệm Chase vào vùng nhỏ mẫu bệnh phẩm
4	Chờ 20 phút đọc kết quả
Lưu ý (đối với cả huyết thanh, huyết tương và máu toàn phần): Không đọc kết quả sau quá 30 phút

Máy ly tâm thường
Pipet vi lượng 5 µl đến 100 µl.
Đồng hồ bấm giây.

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

Thực hiện xét nghiệm 01 mẫu/lần.

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Bông	Kg	0,001
2	Dây garô	Cái	0,001
3	Cồn	ml	1,000
4	Bơm kim tiêm	Cái	1,000
5	Panh	Cái	0,0001
6	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
7	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Test	0,001
8	Tube đựng bệnh phẩm	Cái	1,000
9	Sinh phẩm chẩn đoán	Test	1,000
10	Khấu hao sinh phẩm cho kiểm tra chất lượng	Test	0,200
11	Đầu côn 200 µl	Cái	2,000
12	Giấy thấm	Cuộn	0,100
13	Giấy xét nghiệm	Tờ	2,000
14	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
15	Bút viết kính	Cái	0,020
16	Bút bi	Cái	0,010
17	Mũ	Cái	0,020
18	Khẩu trang	Cái	0,020
19	Găng tay	Đôi	0,100
20	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
21	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,005
22	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
23	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	1,000
24	Dung dịch khử trùng	ml	10,000
25	Khăn lau tay	Cái	0,010

3. Bệnh phẩm

Huyết thanh hoặc huyết tương

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh: xem chi tiết phụ lục
Từ chối những bệnh phẩm không đạt yêu cầu: xem chi tiết phụ lục

2.Tiến hành kỹ thuật

Bộ sinh phẩm Dengue NS1Ag Strip – BioRad (VD)

Các bước	Xét nghiệm định tính Dengue NS1 Ag
2.1	Để Số lượng sinh phẩm cần dùng ở nhiệt độ phòng 30 phút trước khi làm xét nghiệm
2.2	Sử dụng ống nghiệm bằng nhựa hoặc thủy tinh có chiều cao > 45 mm và đường kính nhỏ hơn 15 mm. Ghi số bệnh phẩm lên ống nghiệm.
2.3	Hút huyết thanh/huyết tương vào trong ống nghiệm.
2.4	Nhỏ thêm 1 giọt dung dịch di chuyển (migration buffer) vào ống nghiệm. Lắc nhẹ nhàng để trộn đều.
2.5	Đặt thanh thử theo phương thẳng đứng vào trong ống nghiệm, hướng chiều mũi tên xuống dưới. Kiểm tra để đảm bảo thanh thử đã được nhúng vào dung dịch bệnh phẩm đã pha loãng.
2.6	Đọc kết quả sau 15 phút

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Âm tính: Chỉ 1 một đường màu xuất hiện ở vùng chứng.
Dương tính: 2 đường màu xuất hiện ở vùng chứng và vùng thử nghiệm
Không có giá trị: Không thấy xuất hiện đường màu nào. Phải tiến hành làm lại xét nghiệm với một thanh thử khác.

Lưu ý: Đối với những mẫu huyết thanh/huyết tương kép và những mẫu âm tính thì để nguyên thanh thử trong ống nghiệm và đọc lại kết quả sau 15 phút nữa.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Không thấy sự di chuyển của bệnh phẩm trên màng sắc ký ® Kiểm tra để đảm bảo thanh thử đã được nhúng vào dung dịch bệnh phẩm đã pha loãng.

Dengue virus NS1Ag/IgM/IgG test nhanh

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện kháng nguyên NS1 và kháng thể IgM/IgG kháng virus dengue trong huyết thanh, huyết tương hoặc máu toàn phần..

2. Nguyên lý

Phát hiện kháng nguyên NS1 của virus dengue và kháng thể IgM/IgG kháng virus dengue dựa trên nguyên lý của kỹ thuật sắc ký miễn dịch.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Máy ly tâm thường
Micropipette 5 µl đến 100 µl.
Đồng hồ bấm giây

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

Thực hiện xét nghiệm 01 mẫu/lần.

TT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Bông	Kg	0,001
2	Dây garô	Cái	0,001
3	Cồn	ml	1,000
4	Bơm kim tiêm	Cái	1,000
5	Panh	Cái	0,0001
6	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
7	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Test	0,001
8	Tube đựng bệnh phẩm	Cái	1,000
9	Sinh phẩm chẩn đoán	Test	1,000
10	Khấu hao sinh phẩm cho kiểm tra chất lượng	Test	0,300
11	Đầu côn 200 µl	Cái	2,000
12	Giấy thấm	Cuộn	0,100
13	Giấy xét nghiệm	Tờ	2,000
14	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
15	Bút viết kính	Cái	0,020
16	Bút bi	Cái	0,010
17	Mũ	Cái	0,020
18	Khẩu trang	Cái	0,020
19	Găng tay	Đôi	0,100
20	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
21	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,005
22	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
23	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	1,000
24	Dung dịch khử trùng	ml	10,000
25	Khăn lau tay	Cái	0,010

3. Bệnh phẩm

Huyết thanh, huyết tương hoặc máu toàn phần

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh: xem chi tiết phụ lục
Từ chối những bệnh phẩm không đạt yêu cầu: xem chi tiết phụ lục

Tiến hành kỹ thuật:Bộ sinh phẩm SD Bioline Dengue Duo – SD (VD)

Các bước	Xét nghiệm định tính Dengue NS1 Ag & Dengue IgM/IgG
2.1	Để Số lượng sinh phẩm cần dùng ở nhiệt độ phòng 30 phút trước khi làm xét nghiệm
2.2	Bóc vỏ nhôm lấy thanh thử đặt lên bề mặt phẳng
	Dengue NS1 Ag
2.3	Dùng pipet nhựa to có sẵn trong hộp nhỏ 3 giọt (tương đương 100 ml) bệnh phẩm vào giếng nhỏ bệnh phẩm (S)
2.4	Đọc kết quả sau 15 phút – 20 phút
	Dengue IgM/IgG
2.5	Dùng pipet nhựa nhỏ có sẵn trong hộp hút huyết thanh/huyết tương đến vạch màu xanh (tương đương 10 ml), nhỏ bệnh phẩm vào giếng nhỏ bệnh phẩm (S)
2.6	Nhỏ 4 giọt dung dịch pha loãng vào giếng hình tròn ở phần đầu của thanh thử
2.7	Đọc kết quả sau 15 phút – 20 phút

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

1. Dengue NS1 Ag

Âm tính: Chỉ 1 một đường màu xuất hiện ở vùng chứng.
Dương tính: 2 đường màu xuất hiện ở vùng chứng và vùng thử nghiệm.
Không có giá trị: Không thấy xuất hiện đường màu nào. Phải tiến hành làm lại xét nghiệm với một thanh thử khác.

2. Dengue IgM/IgG

Việc đánh giá kết quả cần dựa vào kết quả phối hợp của vạch thử nghiệm IgM, IgG và vạch chứng.

* Nhiễm trùng tiên phát

Vạch màu hồng xuất hiện ở vùng IgM và vùng chứng ” Thử nghiệm dương tính với kháng thể IgM và gợi ý tới một nhiễm trùng dengue tiên phát.

* Nhiễm trùng thứ phát

Vạch mầu hồng xuất hiện ở vùng IgM, IgG và vùng chứng ” Kháng thể IgM và IgG dương tính và gợi ý tới một nhiễm trùng dengue thứ phát.
Vạch mầu hồng xuất hiện ở vùng IgG và vùng chứng ” Kháng thể IgG dương tính và gợi ý tới một nhiễm trùng dengue thứ phát.

* Âm tính

Vạch mầu hồng chỉ xuất hiện ở vùng chứng ” Không phát hiện được kháng thể IgM và IgG kháng dengue. Kiểm tra lại sau 3 – 4 ngày nếu nghi ngờ có nhiễm virus dengue.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Đọc kết quả sau quá 20 phút dễ gây phản ứng dương tính giả “Nên có đồng hồ đặt giờ để đọc kết quả đúng giờ qui định.

Dengue virus IgM/IgG test nhanh

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện kháng thể IgM/IgG kháng virus dengue trong huyết thanh, huyết tương hoặc máu toàn phần.

2. Nguyên lý

Phát hiện kháng thể IgM/IgG kháng virus dengue dựa trên nguyên lý của kỹ thuật sắc ký miễn dịch.

II. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Máy ly tâm thường
Micropipette 5 µl đến 100 µl.
Đồng hồ bấm giây

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

Thực hiện xét nghiệm 01 mẫu/lần.

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Bông	Kg	0,001
2	Dây garô	Cái	0,001
3	Cồn	ml	1,000
4	Bơm kim tiêm	Cái	1,000
5	Panh	Cái	0,0001
6	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
7	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Test	0,001
8	Tube đựng bệnh phẩm	Cái	1,000
9	Sinh phẩm chẩn đoán	Test	1,000
10	Khấu hao sinh phẩm cho kiểm tra chất lượng	Test	0,300
11	Đầu côn 200 µl	Cái	2,000
12	Giấy thấm	Cuộn	0,100
13	Giấy xét nghiệm	Tờ	2,000
14	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
15	Bút viết kính	Cái	0,020
16	Bút bi	Cái	0,010
17	Mũ	Cái	0,020
18	Khẩu trang	Cái	0,020
19	Găng tay	Đôi	0,100
20	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
21	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,005
22	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
23	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	1,000
24	Dung dịch khử trùng	ml	10,000
25	Khăn lau tay	Cái	0,010

3. Bệnh phẩm

Huyết thanh, huyết tương hoặc máu toàn phần

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh: xem chi tiết phụ lục
Từ chối những bệnh phẩm không đạt yêu cầu: xem chi tiết phụ lục

2. Tiến hành kỹ thuật

Bộ sinh phẩm SD Bioline Dengue Rapid Test – SD (VD)

Các bước	Xét nghiệm định tính Dengue IgM/IgG
2.1	Để Số lượng sinh phẩm cần dùng ở nhiệt độ phòng 30 phút trước khi làm xét nghiệm
2.2	Bóc vỏ nhôm lấy thanh thử đặt lên bề mặt phẳng
2.3	Nhỏ bệnh phẩm vào giếng nhỏ bệnh phẩm hình tròn (S). Chờ cho huyết thanh thấm hút hết vào phần thấm bệnh phẩm ở giếng tròn.
2.4	Giữ cho lọ buffer thẳng đứng và cao hơn giếng hình chữ nhật khoảng 1 cm, nhỏ 2 giọt buffer vào giếng hình chữ nhật ở phần đầu của thanh thử.
2.5	Đọc kết quả sau 15 phút – 20 phút *Lưu ý:* *Mọi kết quả đọc sau quá 20 phút đều không có giá trị và phải thử nghiệm lại.*

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Việc đánh giá kết quả cần dựa vào kết quả phối hợp của vạch thử nghiệm IgM, IgG và vạch chứng.

* Nhiễm trùng tiên phát

Vạch màu hồng xuất hiện ở vùng IgM và vùng chứng ” Thử nghiệm dương tính với kháng thể IgM và gợi ý tới một nhiễm trùng dengue tiên phát.

* Nhiễm trùng thứ phát

Vạch mầu hồng xuất hiện ở vùng IgM, IgG và vùng chứng ” Kháng thể IgM và IgG dương tính và gợi ý tới một nhiễm trùng dengue thứ phát.
Vạch mầu hồng xuất hiện ở vùng IgG và vùng chứng ” Kháng thể IgG dương tính và gợi ý tới một nhiễm trùng dengue thứ phát.

* Âm tính

* Không có giá trị

Không thấy vạch mầu hồng xuất hiện ở vùng chứng ” Thử nghiệm không có giá trị và cần phải làm lại.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Đọc kết quả sau quá 20 phút dễ gây phản ứng dương tính giả “Nên có đồng hồ đặt giờ để đọc kết quả đúng giờ qui định.

Rotavirus test nhanh

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện kháng nguyên rota virus trong bệnh phẩm phân.

2. Nguyên lý

Phát hiện kháng nguyên rota virus dựa trên nguyên lý của kỹ thuật sắc ký miễn dịch.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ xét nghiệm có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Que tăm bông lấy bệnh phẩm.
Ống nghiệm (được cung cấp sẵn trong bộ kit).
Nước muối sinh lý.
Đồng hồ bấm giây.

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

Thực hiện xét nghiệm 02 mẫu/lần

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Tăm bông vô trùng	Cái	1,000
2	Lọ vô trùng	Cái	1,000
3	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
4	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,001
5	Sinh phẩm chẩn đoán	Test	1,000
6	Khấu hao sinh phẩm cho chạy chứng, kiểm tra chất lượng	Test	0,100
7	Giấy thấm	Cuộn	0,100
8	Giấy xét nghiệm	Tờ	2,000
9	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
10	Bút viết kính	Cái	0,020
11	Bút bi	Cái	0,010
12	Mũ	Cái	0,020
13	Khẩu trang	Cái	0,020
14	Găng tay	Đôi	0,100
15	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
16	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,005
17	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
18	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	1,000
19	Dung dịch khử trùng	ml	10,000
20	Khăn lau tay	Cái	0,010

3. Bệnh phẩm

Phân của người bệnh

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh: xem chi tiết phụ lục
Từ chối những bệnh phẩm không đạt yêu cầu: xem chi tiết phụ lục

2. Tiến hành kỹ thuật

Bộ sinh phẩm chẩn đoán SD Bioline Rotavirus (VD).

Các bước	Xét nghiệm phát hiện Rota virus
1.	– Đưa test cần làm để ổn định ở nhiệt độ phòng trước khi làm. Lấy thanh xét nghiệm cần thiết.
2.	– Hút hút dung dịch pha loãng bệnh phẩm theo hướng dẫn
3.	– Lấy khoảng 50 mg phân bằng que tăm bông vô trùng nhúng vào ống nghiệm có chứa dung dịch pha loãng.
4.	– Xoay tròn que tăm bông để bệnh phẩm hoà vào dung dịch pha loãng theo hướng dẫn. Đậy nắp ống nghiệm đã có bệnh phẩm lại.
5.	– Nhỏ dung dich bệnh phẩm đã pha loãng vào giếng nhỏ bệnh phẩm (có chữ S).
6.	– Đọc kết quả sau 10-20 phút. Quá 20 phút, kết quả không có giá trị.

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Âm tính: Chỉ 1 một đường màu xuất hiện ở vùng chứng
Dương tinh: 2 đường màu xuất hiện ở vùng chứng (C) và vùng thử nghiệm (T).
Không có giá trị: Không thấy xuất hiện đường màu nào hoặc chỉ có một đường màu tại vùng thử nghiệm (T). Khi đó phải tiến hành làm lại xét nghiệm với một thanh thử khác.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Âm tính giả: Lượng virus đào thải ra ngoài quá thấp, hoặc do sai sót trong quá trình lấy và xử lý mẫu.
Tham khảo thêm hướng dẫn của nhà sản xuất.

Hồng cầu, bạch cầu trong phân soi tươi

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện hồng cầu, bạch cầu trong phân.

2. Nguyên lý

Nhận định hồng cầu, bạch cầu trong phân khi làm tiêu bản soi tươi dưới kính hiển vi quang học dựa trên hình thể, kích thước, và cấu tạo.

II. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Người thực hiện Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng
Người nhận định và phê duyệt kết quả: cán bộ có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng

2.Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Kính hiển vi quang học
Tủ an toàn sinh học cấp 2

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Lọ lấy bệnh phẩm	Lọ	1,000
2	Que cấy	Cái	2,000
3	Lam kính	Cái	1,000
4	Lá kính	Cái	2,000
5	Bông	Kg	0,001
6	Cồn 90 độ (vệ sinh dụng cụ)	ml	10,000
7	Panh	Cái	0,0001
8	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
9	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
10	Nước muối sinh lý	ml	5,000
11	Lugol	ml	2,000
13	Pipet nhựa	Cái	2,000
14	Axit ngâm lam	ml	10,000
15	Mũ	Cái	0,020
16	Khẩu trang	Cái	0,020
17	Găng tay	Đôi	3,000
18	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
19	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
20	Bút viết kính	Cái	0,020
21	Bút bi	Cái	0,010
22	Bật lửa	Cái	0,010
23	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Quyển	0,001
24	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	1,000
25	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
26	Khăn lau tay	Cái	0,010
27	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000
28	QC (nếu thực hiện) *		0,1
29	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

* Ghi chú:

Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng

≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).

Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3. Bệnh phẩm: Phân

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh ( xem Phụ lục 4).

2. Tiến hành kỹ thuật

Nhỏ dung dịch NaCL 9 ‰ và dung dịch Lugol 1% lên trên một lam kính.
Dùng que lấy một lượng phân (bao kín đầu que) hòa đều với giọt NaCL 9‰ đến khi có màu đục, làm tương tự đối với giọt Lugol 1%.

Đặt lá kính lên trên giọt dung dịch.
Quan sát kính hiển vi ở vật kính

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

1. Dương tính

Hồng cầu: hình tròn kích thước 7-8µm màu hồng nhạt, trung tâm nhạt màu.
Hồng cầu thoái hóa: bờ răng cưa không đều.
Bạch cầu đa nhân hình tròn kích thước lớn 10 – 15µm.
Bạch cầu đơn nhân hình tròn, bầu dục, đa giác kích thước 20 – 25 µm.

2. Âm tính

Không tìm thấy hồng cầu, bạch cầu.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

1. Sai sót

Nhỏ quá nhiều dung dịch lên lam kính.
Làm tiêu bản quá dầy hoặc quá mỏng.

2. Xử trí

Đặt tiêu bản trên tờ báo vẫn đọc được chữ là đạt. Nếu làm tiêu bản quá dầy sẽ khó soi, làm mỏng quá sẽ bỏ sót không phát hiện được hồng cầu, bạch cầu.

Hồng cầu trong phân test nhanh

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện hồng cầu trong phân.

2. Nguyên lý

Phát hiện hemoglobin trong phân dựa trên nguyên lý sắc ký miễn dịch.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng.
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Đồng hồ bấm giờ (nếu có)
Tủ an toàn sinh học cấp 2

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Lọ lấy bệnh phẩm	Lọ	1,000
2	Que cấy	Cái	2,000
3	Bông	Kg	0,001
4	Cồn 90 độ (vệ sinh dụng cụ)	ml	10,000
5	Panh	Cái	0,0001
6	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
7	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
9	Sinh phẩm chẩn đoán	Test	1,000
10	Pipet nhựa	Cái	2,000
11	Ống nghiệm thủy tinh	Ống	1,000
12	Mũ	Cái	0,020
13	Khẩu trang	Cái	0,020
14	Găng tay	Đôi	3,000
15	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
16	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
17	Bút viết kính	Cái	0,020
18	Bút bi	Cái	0,010
19	Bật lửa	Cái	0,010
20	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Quyển	0,001
21	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	1,000
22	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
23	Khăn lau tay	Cái	0,010
24	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000
25	QC (nếu thực hiện) *		0,1
26	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

* Ghi chú:

Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng

≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).

Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3.Bệnh phẩm

Phân

4.Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh ( xem Phụ lục 4).

2.Tiến hành kỹ thuật

Bộ sinh phẩm chẩn đoán Hemosure iFOB Test.

Lấy thanh thử ra khỏi bao để ở nhiệt độ phòng .
Dùng que lấy bệnh phẩm (bao kín đầu que) nhúng que vào lọ dung dịch trong test thử, lắc đều.
Nhỏ 3 giọt dung dịch trên vào thanh thử.
Đọc kết quả trong vòng 5- 10 phút.

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

1. Dương tính

Xuất hiện 2 vạch trên thanh thử ở vị trí C và T.

2. Âm tính

Xuất hiện 1 vạch trên thanh thử ở vị trí C.

3. Không có giá trị

Không thấy xuất hiện vạch nào trên thanh thử. Phải tiến hành làm lại xét nghiệm với một thanh thử khác.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Đọc kết quả sau quá 10 phút dễ gây phản ứng dương tính giả. Nên có đồng hồ đặt giờ để đọc kết quả đúng giờ qui định.

Đơn bào đường ruột soi tươi

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện đơn bào đường ruột gây bệnh (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Isospora belli, Trichomonas intestinalis…) trong phân.

2. Nguyên lý

Đơn bào đường ruột gây bệnh được phát hiện qua hình thể, kích thước, tính chất di động và bắt màu trong môi trường có NaCL 9‰ và Lugol 1% soi dưới kính hiển vi quang học.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng.
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Kính hiển vi quang học
Tủ an toàn sinh học cấp 2

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	ĐƠN VỊ	SỐ LƯỢNG
1	Lọ lấy bệnh phẩm	Lọ	1,000
2	Que cấy	Cái	2,000
3	Lam kính	Cái	2,000
4	Lá kính	Cái	2,000
5	Bông	Kg	0,001
6	Cồn 900 (vệ sinh dụng cụ)	ml	10,000
7	Panh	Cái	0,0001
8	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
9	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
10	Nước muối sinh lý	ml	5,000
11	Lugol	ml	2,000
12	Pipet nhựa	Cái	2,000
13	Axit ngâm lam	ml	10,000
14	Mũ	Cái	0,020
15	Khẩu trang	Cái	0,020
16	Găng tay	Đôi	3,000
17	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
18	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
19	Bút viết kính	Cái	0,020
20	Bút bi	Cái	0,010
21	Bật lửa	Cái	0,010
22	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Quyển	0,001
23	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	1,000
24	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
25	Khăn lau tay	Cái	0,010
26	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000
27	QC (nếu thực hiện) *		0,1
28	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

* Ghi chú:

Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng ≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).

Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3. Bệnh phẩm

Phân

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh ( xem Phụ lục 4).

Lưu ý: – Không lấy phân làm XN khi uống thuốc Bismuth hoặc Barium.

– Mẫu phân làm xét nghiệm tránh lẫn nước tiểu.

2. Tiến hành kỹ thuật

Nhỏ giọt dung dịch NaCL 9 ‰ và giọt dung dịch Lugol 1% lên trên một lam kính.
Dùng que lấy một lượng phân (bao kín đầu que) hòa đều vào dung dịch NaCL 9 ‰ đến khi có màu đục, làm tương tự đối với dung dịch
Đặt lá kính lên trên dung dịch.
Quan sát kính hiển vi ở vật kính

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

1. Dương tính

Quan sát ở vật kính 40X tìm thể hoạt động và bào nang của đơn bào. Thể hoạt động của Amip kích thước 13-30µm chuyển động bằng chân giả.

Thể hoạt động của Giardia hình thìa kích thước 9-21 x 5-15µm chuyển động bằng
Trichomonas hình quả lê kích thước 5-12 x 5-6µm chuyển động được nhờ các
Bào nang Amip hình tròn có vỏ dày bắt màu vàng, kích thước trung bình 12µm bên trong có từ 2-4 nhân.
Bào nang Giardia hình bầu dục kích thước 10-14 x7-9µm, bên trong có từ 2-4 nhân có thể thấy vết roi cuộn lại trong bào

2. Âm tính

Không thấy thể hoạt động, bào nang của đơn bào đường ruột.

Lưu ý

Trong trường hợp xét nghiệm lần đầu âm tính, để phát hiện KST gây bệnh có thể xét nghiệm 2 mẫu phân tiếp theo trong vòng từ 7-10 ngày.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

1. Sai sót

Nhỏ quá nhiều dung dịch lên lam kính .
Tiêu bản quá dầy hoặc quá mỏng.

2. Xử trí

Đặt tiêu bản trên tờ báo vẫn đọc được chữ là đạt. Nếu làm tiêu bản quá dầy sẽ khó soi, làm mỏng sẽ bỏ sót không phát hiện được đơn bào đường ruột.

Đơn bào đường ruột nhuộm soi

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện đơn bào đường ruột gây bệnh (Isospora belli, Cryptosporidium, Cyclospora) trong phân.

2. Nguyên lý

Một số đơn bào đường ruột có đặc điểm kháng cồn/acid nên có thể được phát hiện bằng kỹ thuật nhuộm Ziehl-Neelsen.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng.
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Kính hiển vi quang học.
Tủ an toàn sinh học cấp 2
Đồng hồ bấm giờ.

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Lọ lấy bệnh phẩm	Lọ	1,000
2	Lam kính	Cái	2,000
3	Dầu soi kính	ml	1,000
4	Xylen lau kính	ml	1,000
5	Thuốc nhuộm đỏ Fucsin	ml	5,000
6	Axit H2SO4	ml	10,000
7	Que cấy	Cái	1,000
8	Cồn tẩy 96 độ	ml	10,000
9	Thuốc nhuộm Xanh methylen	ml	5,000
10	Bông	Kg	0,001
11	Cồn 90 độ (vệ sinh dụng cụ)	ml	10,000
12	Đèn cồn	Cái	0,0001
13	Panh	Cái	0,0001
14	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
15	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
16	Mũ	Cái	0,020
17	Khẩu trang	Cái	0,020
18	Găng tay	Đôi	3,000
19	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
20	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
21	Axit ngâm lam	ml	10,000
22	Ống nghiệm thủy tinh	Ống	1,000
23	Bút viết kính	Cái	0,020
24	Bút bi	Cái	0,010
25	Bật lửa	Cái	0,010
26	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
27	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	1,000
28	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
29	Khăn lau tay	Cái	0,030
30	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000
31	QC (nếu thực hiện) *		0,1
32	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

* Ghi chú:

Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng ≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).

Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3. Bệnh phẩm

Phân

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh ( xem Phụ lục 4).

2. Tiến hành kỹ thuật

Dùng que gỗ lấy phân phết lên lam kính, để khô.
Nhỏ dung dịch đỏ Fucsin phủ kín lên trên bệnh phẩm.
Rửa nước.
Tẩy màu bằng H2SO4 5% đến khi hết màu đỏ.
Rửa nước
Nhỏ dung dịch xanh
Rửa nước.
Quan sát dưới kính hiển vi vật kính 10X-

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

1. Dương tính

Nang trứng của Cryptosporidium hình tròn bắt màu đỏ kích thước từ 4- 6µm.
Nang trứng của Cyclospora hình tròn bắt màu đỏ kích thước từ 8- 10µm.
Nang trứng của Isospora hình bầu dục bắt màu đỏ kích thước 20- 30 X 10- 19µm.

2. Âm tính

Không tìm thấy đơn bào đường ruột.

Lưu ý: Trong trường hợp xét nghiệm lần đầu âm tính, để phát hiện KST gây bệnh có thể xét nghiệm 2 mẫu phân tiếp theo trong vòng từ 7-10 ngày.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

1. Sai sót

Tẩy chưa hết màu đỏ Fucsin.

2. Xử trí

Nếu bệnh phẩm dày để đủ thời gian nhưng vẫn còn màu đỏ Fucsin cần phải tẩy lại lần 2 bằng H2SO4 5% đến khi bệnh phẩm phai hết màu đỏ.

Trứng giun, sán soi tươi

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện trứng giun, sán trong phân.

2. Nguyên lý

Nhận định trứng giun, sán dựa vào hình thể, kích thước, cấu tạo và tính chất bắt màu khi soi tươi.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng.
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng

3. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Kính hiển vi quang học Tủ an toàn sinh học cấp 2

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Lọ lấy bệnh phẩm	Lọ	1,000
2	Que cấy	Cái	2,000
3	Lam kính	Cái	2,000
4	Lá kính	Cái	2,000
5	Bông	Kg	0,001
6	Cồn 900 (vệ sinh dụng cụ)	ml	10,000
7	Panh	Cái	0,0001
8	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
9	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
10	Nước muối sinh lý	ml	5,000
11	Lugol	ml	2,000
13	Pipet nhựa	Cái	2,000
14	Axit ngâm lam	ml	10,000
15	Mũ	Cái	0,020
16	Khẩu trang	Cái	0,020
17	Găng tay	Đôi	3,000
18	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
19	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
20	Bút viết kính	Cái	0,020
21	Bút bi	Cái	0,010
22	Bật lửa	Cái	0,010
23	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Quyển	0,001
24	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	1,000
25	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
26	Khăn lau tay	Cái	0,010
27	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000
28	QC (nếu thực hiện) *		0,1
29	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

* Ghi chú:

Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng ≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).

Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3. Bệnh phẩm

Phân

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh ( xem Phụ lục 4).

2. Tiến hành kỹ thuật

Nhỏ dung dịch NaCL 9 ‰ và dung dịch Lugol 1% lên trên 1 lam kính.
Dùng que lấy một lượng phân (bao kín đầu que) hòa đều vào giọt dung dịch NaCL 9 ‰ đến khi có màu đục, làm tương tự đối với giọt dung dịch Lugol 1%.
Đặt lá kính lên trên giọt dung dịch.
Quan sát kính hiển vi ở vật kính 10X-

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

1. Dương tính

Trứng giun đũa hình tròn hoặc bầu dục kích thước 35-50 x 45-75mm, ngoài cùng là lớp albumin xù xì bắt màu vàng, vỏ dầy, trong là khối nhân sẫm màu. Ngoài ra có thể còn gặp trứng giun đũa mất tầng
Trứng giun đũa không thụ tinh hình bầu dục kích thước 43- 47 x 85- 95µm. Vỏ mỏng ít xù xì bên trong có những tế bào hoàng thể.
Trứng giun móc hình bầu dục kích thước 40-60mm màu trong vỏ mỏng, trong là khối nhân phân chia từ 2-4 phần .
Trứng giun tóc hình bầu dục, kích thước 22-50mm giống hình quả cau, màu vàng vỏ dầy, 2 cực có 2 nắp.

Trứng sán lá gan nhỏ bắt màu vàng hình bầu dục một đầu có nắp một đầu có gai, kích thước 27-35 x 12-19µm.
Trứng sán lá gan lớn hình bầu dục kích thước lớn từ 130-150 X 63-90µm, màu vàng nhạt vỏ mỏng, một đầu có nắp.
Trứng sán lá phổi hình bầu dục màu vàng nâu sẫm kích thước lớn từ 80- 120 X 50- 70µm, ở đầu có nắp trong trứng thấy có 1 đám tế bào.
Trứng sán dây hình tròn vỏ dầy màu nâu sẫm kích thước từ 36-51µm.

2. Âm tính

Không thấy trứng giun, sán.

Lưu ý

Trong trường hợp xét nghiệm lần đầu âm tính, để phát hiện KST gây bệnh có thể xét nghiệm 2 mẫu phân tiếp theo trong vòng từ 7-10 ngày.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

1. Sai sót

Nhỏ quá nhiều dung dịch lên lam kính .
Làm tiêu bản quá dầy hoặc quá mỏng.

2. Xử trí

Đặt tiêu bản trên tờ báo vẫn đọc được chữ là đạt. Nếu làm tiêu bản quá dầy sẽ khó soi, làm mỏng quá sẽ bỏ sót trứng giun sán.

Trứng giun soi tập trung

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện trứng giun đũa, tóc, móc trong phân.

2. Nguyên lý

Nước muối bão hòa có tỷ trọng lớn hơn tỷ trọng của trứng giun đũa, tóc, móc vì vậy sẽ làm cho trứng giun nổi lên trên bề mặt của dung dịch và bám vào bề mặt của lá kính.

II. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng.
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Kính hiển vi
Tủ an toàn sinh học cấp 2
Đồng hồ bấm giờ

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Lọ lấy bệnh phẩm	Lọ	1,000
2	Que cấy	Cái	2,000
3	Lam kính	Cái	1,000
4	Lá kính	Cái	1,000
5	Bông	Kg	0,001
6	Cồn 90 độ (vệ sinh dụng cụ)	ml	10,000
7	Panh	Cái	0,0001
8	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
9	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
10	Nước muối bão hòa	ml	15,000
11	Sinh phẩm chẩn đoán	Test	1,000
12	Pipet nhựa	Cái	2,000
13	Axit ngâm lam	ml	10,000
14	Mũ	Cái	0,020
15	Khẩu trang	Cái	0,020
16	Găng tay	Đôi	3,000
17	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
18	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
19	Bút viết kính	Cái	0,020
20	Bút bi	Cái	0,010
21	Bật lửa	Cái	0,010
22	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Quyển	0,001
23	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	1,000
24	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
25	Khăn lau tay	Cái	0,010
26	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000
27	QC (nếu thực hiện) *		0,1
28	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

* Ghi chú:

Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng ≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).

Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3. Bệnh phẩm

Phân

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh ( xem Phụ lục 4).

2. Tiến hành kỹ thuật

Cho nước muối bão hòa vào lọ đựng bệnh phẩm (1/3 lọ), dùng que đánh tan bệnh phẩm.
Nhỏ nước muối bão hòa vào gần đầy lọ gạt bỏ bệnh phẩm nổi trên bề mặt sau đó nhỏ tiếp dung dịch vào đầy miệng lọ.
Đậy lá kính lên trên lọ bệnh phẩm để thời gian 15 phút.
Nhấc lá kính đặt trên lam kính.
Quan sát kính hiển vi ở vật kính

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

1. Dương tính

Quan sát tất cả các vi trường ở vật kính 10X tìm trứng giun, chọn vi trường có số trứng giun cao nhất để đánh giá kết quả:

Trứng giun đũa hình tròn hoặc bầu dục kích thước 35-50 x 45-75mm, ngoài cùng là lớp Albumin xù xì bắt màu vàng, vỏ dầy, trong là khối nhân sẫm màu. Ngoài ra có thể còn gặp trứng giun đũa mất tầng
Trứng giun móc hình bầu dục kích thước 40-60mm màu trong vỏ mỏng, trong là khối nhân phân chia từ 2-4 .
Trứng giun tóc hình bầu dục, kích thước 22-50mm giống hình quả cau, màu vàng vỏ dầy, 2 cực có 2 nắp.

Ghi tên trứng giun và mức độ nhiễm:

1 trứng giun / vi trường : (+)
2 – 5 trứng giun / vi trường : (++)
6 – 20 trứng giun / vi trường : (+++)
> 20 trứng giun / vi trường : (++++)

2. Âm tính

Không thấy trứng giun

Lưu ý

Trong trường hợp xét nghiệm lần đầu âm tính, để phát hiện KST gây bệnh có thể xét nghiệm 2 mẫu phân tiếp theo trong vòng từ 7-10 ngày.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

1. Sai sót

Không gạt bỏ bệnh phẩm nổi trên miệng lọ, kết quả có thể bị
Để thời gian quá ngắn trứng giun chưa kịp nổi trên bề mặt dung dịch.

2. Xử trí

Gạt bỏ sạch bệnh phẩm nổi trên mặt dung dịch.
Để đủ thời gian quy định.

Strongyloides stercoralis (Giun lươn) ấu trùng soi tươi

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện ấu trùng S. stercoralis trong phân.

2. Nguyên lý

Ấu trùng S. stercoralis được phát hiện dựa vào hình thể, kích thước và chuyển động khi soi tươi phân.

II. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng.
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng

2.Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Kính hiển vi quang học
Tủ an toàn sinh học cấp 2

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Lọ lấy bệnh phẩm	Lọ	1,000
2	Que cấy	Cái	2,000
3	Lam kính	Cái	1,000
4	Lá kính	Cái	1,000
5	Bông	Kg	0,001
6	Cồn 900 (vệ sinh dụng cụ)	ml	10,000
7	Panh	Cái	0,0001
8	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
9	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
10	Nước muối sinh lý	ml	5,000
11	Pipet nhựa	Cái	2,000
12	Axit ngâm lam	ml	10,000
13	Mũ	Cái	0,020
14	Khẩu trang	Cái	0,020
15	Găng tay	Đôi	3,000
16	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
17	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
18	Bút viết kính	Cái	0,020
19	Bút bi	Cái	0,010
20	Bật lửa	Cái	0,010
21	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Quyển	0,001
22	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	1,000
23	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
24	Khăn lau tay	Cái	0,010
25	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000
26	QC (nếu thực hiện) *		0,1
27	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

* Ghi chú:

Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng ≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).

Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3. Bệnh phẩm

Phân

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Lấy bệnh phẩm

Dùng que sạch lấy phân ở nhiều vị trí, cho vào lọ sạch có dán nhãn ghi đủ các thông tin tên, tuổi người bệnh, khoa phòng gửi xét nghiệm, ngày giờ lấy bệnh phẩm.

Thời gian để mẫu làm xét nghiệm không quá 1 giờ.

2. Tiến hành kỹ thuật

Nhỏ dung dịch NaCL 9 ‰ lên lam kính.
Dùng que lấy bệnh phẩm hòa lên trên dung dịch NaCL 9 ‰ đến khi đục.
Đặt lá kính lên trên giọt dung dịch.
Quan sát kính hiển vi ở vật kính 10X-

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

1. Dương tính

Ấu trùng giun lươn có kích thước 16 x 220µm, chuyển động.
Phân biệt ấu trùng giun lươn và ấu trùng giun móc, mỏ: hình thể 2 loại ấu trùng khó có thể phân biệt, nhưng ấu trùng giun lươn xuất hiện ngay sau khi phân mới bài xuất còn ấu trùng giun móc, mỏ xuất hiện muộn (18- 24 giờ).

2. Âm tính

Không thấy ấu trùng giun lươn.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

1. Sai sót

Nhỏ quá nhiều dung dịch lên lam kính.
Làm tiêu bản quá dầy hoặc quá mỏng.

2. Xử trí

Nhỏ dung dịch vừa phải.

Plasmodium (Ký sinh trùng sốt rét) nhuộm soi định tính

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện ký sinh trùng sốt rét trong máu.

2. Nguyên lý

Nhận định ký sinh trùng sốt rét trong máu nhuộm Giemsa dựa trên hình thể, cấu tạo, kích thước và tính chất bắt màu.

II. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Người thực hiện Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng.
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng

2.Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Kính hiển
Tủ an toàn sinh học cấp 2
Đồng hồ bấm giờ

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Tube lấy bệnh phẩm	Cái	1,000
2	Que cấy	Cái	1,000
4	Lam kính	Cái	2,000
5	Giemsa cốt	ml	1,000
6	Dung dịch đệm	ml	10,000
7	Bông	Kg	0,001
8	Cồn 96 độ (vệ sinh dụng cụ)	ml	10,000
9	Panh	Cái	0,0001
10	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
11	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
12	Pipet nhựa	Cái	2,000
13	Axit ngâm lam	ml	10,000
14	Mũ	Cái	0,100
15	Khẩu trang	Cái	0,100
16	Găng tay	Đôi	3,000
17	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
18	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
19	Dung dịch rửa tay	ml	8,000
20	Khăn lau tay	Cái	0,010
21	Bút viết kính	Cái	0,020
22	Bút bi	Cái	0,010
23	Bật lửa	Cái	0,010
24	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Quyển	0,001
25	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	1,000
26	Đũa thủy tinh	Cái	1,000
27	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000
28	QC (nếu thực hiện) *		0,1
29	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

Ghi chú:

Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng ≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).
Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3. Bệnh phẩm

Máu toàn phần có chống đông.

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước tiến hành thực hiện theo phương tiện, hóa chất được ví dụ ở trên.

1. Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh ( xem Phụ lục 4).

2. Tiến hành kỹ thuật

Làm tiêu tiêu bản giọt máu đặc và giọt máu đàn để khô.
Cố định giọt máu đàn bằng cồn 96°.
Pha dung dịch Giemsa cốt với dung dịch đệm nồng độ 10%.
Nhuộm lam với dung dịch Giemsa đã pha để 10 phút.
Rửa nước, để khô.
Quan sát kính hiển vi vật kính

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

1. Dương tính

Có 4 loài ký sinh trùng sốt rét gây bệnh cho người

Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale.

Các thể gặp khi xét nghiệm máu
Plasmodium falciparum: Thể tư dưỡng, thể giao bào ở máu ngoại vi, hiếm gặp thể phân liệt.
Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale: Cả 3 thể: thể tư dưỡng, thể phân liệt, thể giao bào ở máu ngoại

Đánh giá mức độ nhiễm KSTSR ở giọt máu đặc theo 4 mức độ

– 1 – 10 KST / 100 vi trường: (+).

– 11 – 100 KST / 100 vi trường: (++).

– 1 – 10 KST / 1 vi trường: (+++).

– > 10 KST / 1 vi trường: (++++).

2. Âm tính

Không tìm thấy ký sinh trùng sốt rét.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

1. Sai sót

Giọt máu đặc bị bong sau khi nhuộm do lấy máu quá nhiều hoặc khi rửa dưới vòi nước chảy mạnh.

2. Xử trí

Lấy máu vừa phải, rửa dưới vòi nước chảy nhẹ hoặc đưa vào trong chậu rửa.

202. Phthirus pubis (Rận mu) soi tươi

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện hình thái Phthirus pubis gây bệnh ngoài da

2. Nguyên lý

Dưới tác dụng của KOH 10% biểu mô sừng mềm và mỏng do đó bộc lộ hình thái Phthirus pubis.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng.
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Bàn lấy bệnh phẩm

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Lược mau	Cái	1,000
2	Giấy trắng	Tờ	1,000
3	Găng tay	Đôi	1,000
4	Kính núp	Cái	1,000

3. Bệnh phẩm

Vẩy da, sợi lông mu

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Lấy bệnh phẩm

Dùng kính lúp soi vùng lông và da mu
Chú ý vùng chân lông tìm rận mu
Ở thân lông có thể tìm thấy trứng rận

2. Các bước tiến hành

Dùng lược mau chải từ chân lông ra ngọn một cách nhẹ nhàng .
Đặt tờ giấy trắng vuông góc vùng da mu và song song với lược
Dùng kính lúp soi vào tờ giấy trắng tìm rận hoặc có thể soi vào vùng da mu và thân lông tìm ấu trùng, trứng rận.

VI. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Rận mu:

+ Cơ thể chia làm 3 phần rõ rệt: Đầu có vòi, ăng ten, mắt đơn, ngực có 3 đốt, bụng có 9 đốt.

+ Rận trưởng thành có 3 cặp chân, ấu trùng có 4 cặp chân đối xứng nhau.

Ngoài ra, có thể thấy trứng của rận bám trên thân lông.

V. NHỮNG SAI XÓT VÀ XỬ TRÍ

1. Sai sót

Cần phân biệt rận mu với: Chấy, Ghẻ và các loại Rận trên súc vật.
Người bệnh dùng thuốc diệt ký sinh trùng

2. Xử trí

Khi tìm thấy rận mu theo đúng mô tả như trên là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định.
Người bệnh bôi thuốc diệt ký sinh trùng phải ngừng từ 3-5 ngày.

Phthirus pubis (Rận mu) nhuộm soi

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện hình thái ký sinh trùng Rận gây bệnh ngoài da

2. Nguyên lý

Dưới tác dụng của glycerin hoặc dầu thực vật bộc lộ hình thái Rận

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng.
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Kính hiển vi quang học
Dụng cụ sấy lam (nếu có)

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Lá kính	Cái	1,000
2	Lam kính	Cái	2,000
3	Lam kính (kiểm chuẩn)	Cái	0,200
4	Dung dịch KOH 10%	Ml	1,000
5	Dao cùn	Cái	2,000
6	Bông	Kg	0,001
7	Cồn 90 độ (vệ sinh dụng cụ)	Ml	10,000
8	Kính lúp	Ml	10,000
10	Đèn cồn	Cái	0,0001
11	Panh	Cái	0,0001
12	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
13	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
14	Mũ	Cái	0,020
15	Khẩu trang	Cái	0,020
16	Găng tay	Đôi	3,000
17	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
18	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
19	Ống nghiệm thủy tinh	Ống	1,000
20	Bút viết kính	Cái	0,020
21	Bút bi	Cái	0,010
22	Bật lửa	Cái	0,010
23	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
24	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	2,000
25	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
26	Khăn lau tay	Cái	0,030
27	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000

5. Bệnh phẩm

Vẩy da.

6. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Dùng kính lúp soi vùng lông và da mu, chú ý vùng chân lông tìm rận mu, thân lông để tìm ấu trùng hoặc trứng. Sau đó, dùng lược mau chải từ chân lông ra ngọn một cách nhẹ nhàng và hứng vào 1 tờ giấy trắng.
Có thể dùng dao cùn cạo vùng lông và da mu, hứng vào lam kính

– Nhỏ 1 giọt KOH 20%, hoặc dầu Parafin, đậy lamen, soi ngay dưới kính hiển vi quang học.

Thực hiên xét nghiêm trong 5 phút và đọc kết quả sau 10 phút

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Dùng vật kính 10X để quan sát

Rận mu:

+ Cơ thể chia làm 3 phần rõ rệt: Đầu có vòi, ăng ten, mắt đơn, ngực có 3 đốt, bụng có 9 đốt.

+ Rận trưởng thành có 3 cặp chân, ấu trùng có 4 cặp chân đối xứng nhau.

Ngoài ra, trên tiêu bản có thể thấy trứng rận bám trên thân lông.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

1. Sai sót

Lấy bệnh phẩm tại thương tổn không điển hình
Bệnh phẩm quá dầy hoặc quá mỏng
Phân biệt với Rận gây bệnh ở súc vật: Rận, Ghẻ chó, mèo…
Người bệnh bôi thuốc diệt ký sinh trùng

2. Xử trí

Chọn thương tổn điển hình (như mô tả)
Dùng ngón trỏ dàn mỏng bệnh phẩm
Nhận định hình thái điển hình ký sinh trùng rận (như mô tả trên)
Người bệnh không bôi thuốc diệt ký sinh trùng trước đó 3-5 ngày.

Sarcoptes scabies hominis (Ghẻ) soi tươi

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện hình thái ký sinh trùng ghẻ gây bệnh ngoài da

2. Nguyên lý

Dưới tác dụng của KOH 10% biểu mô sừng mềm và mỏng do đó bộc lộ hình thái ghẻ.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện : Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng.
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng.

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Kính hiển vi quang học
Dụng cụ sấy lam (nếu có)

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Lá kính	Cái	1,000
2	Lam kính	Cái	2,000
3	Lam kính (kiểm chuẩn)	Cái	0,200
4	Dung dịch KOH 10%	Ml	1,000
5	Dao cùn	Cái	2,000
6	Bông	Kg	0,001
7	Cồn 90 độ (vệ sinh dụng cụ)	Ml	10,000
8	Đèn cồn	Cái	0,0001
9	Panh	Cái	0,0001
10	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
11	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
12	Mũ	Cái	0,020
13	Khẩu trang	Cái	0,020
14	Găng tay	Đôi	3,000
15	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
15	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
16	Ống nghiệm thủy tinh	Ống	1,000
17	Bút viết kính	Cái	0,020
18	Bút bi	Cái	0,010
19	Bật lửa	Cái	0,010
20	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Tờ	0,001
21	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	2,000
22	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
23	Khăn lau tay	Cái	0,030
24	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000

QC ký sinh trùng Demodex: Có bộ tiêu bản mẫu

3.Bệnh phẩm

Vẩy da.

4.Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh.

2.Tiến hành kỹ thuật

Xác định luống ghẻ
Làm test BI
Nhỏ dung dịch KOH 10%, đậy lamen xem dưới kính hiển vi. Thực hiên kỹ thuật trong 5 phút và nhận định kết quả trong 10 phút.

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Cái ghẻ:

+ Hình thái: Cơ thể chia làm 3 phần rõ rệt. Hình dạng bầu dục, màu trắng xám, miệng ngắn lưng gồ.

+ Con trưởng thành có 4 cặp chân, ấu trùng có 3 cặp chân đối xứng nhau

+ Ngoài ra, thấy các thành phần khác như: Trứng, ấu trùng hoặc chất thải của Ghẻ.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

1. Sai sót

Lấy bệnh phẩm tại thương tổn không điển hình
Bệnh phẩm nhiều vẩy da
Bệnh phẩm quá dầy hoặc quá mỏng
Phân biệt với ghẻ gây bệnh ở súc vật: ghẻ chó, mèo…
Người bệnh bôi thuốc diệt ký sinh trùng

2. Xử trí

Chọn thương tổn điển hình (như mô tả)
Dùng ngón trỏ dàn mỏng bệnh phẩm
Nhận định hình thái điển hình ký sinh trùng ghẻ (như mô tả trên)
Người bệnh không bôi thuốc diệt ký sinh trùng trước đó 3-5 ngày.

Sarcoptes scabies hominis (Ghẻ) nhuộm soi

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện hình thái ghẻ gây bệnh ngoài da

2. Nguyên lý

Dưới tác dụng của glycerin hoăc dầu thực vật bộc lộ hình thái ghẻ

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng.
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng.

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Kính hiển vi quang học
Bàn lấy bệnh phẩm
Hộp đựng dao cùn đã tiệt trùng
Giá đựng lam
Kính núp

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Dao cùn đã tiệt trùng	Cái	1,000
2	Dầu thực vật	Ml	2,000
3	Lam kính, lá kính	Cái	1,000
4	Găng tay	Đôi	1,000
5	Bút viết kính	Cái	1,000
6.	Dung dịch Xanhmetylen	Ml	2,000

3.Bệnh phẩm

Vẩy da

4.Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Lấy bệnh phẩm

Cạo vẩy da bằng dao cùn
Xác định luống ghẻ:

+ Là đường chỉ nhỏ ngoằn nghoèo dài từ 3 đến 10 mm

+ Có màu xám hoặc đen

+ Cuối luống ghẻ là điểm phình to

+ Lấy dao cùn cạo sâu vào da có thể bắt được cái ghẻ

Ngoài ra nên lấy nhiều vị trí khác:

+ Kẽ tay

+ Nếp lằn vú

+ Vùng bẹn

+ Mông

+ Quy đầu

2. Tiến hành kỹ thuật

Làm test Burown ink

Nhỏ 2-3 giọt Xanhmetylen vào điểm đầu đường hầm (rãnh ghẻ)
Giữ yên trong thời gian 10 – 15 phút
Sau đó đem soi ngay dưới ánh đèn

Dùng dao cùn cạo vào điểm phình to cuối luống ghẻ

Phết lên lam đã nhỏ sẵn 1 giọt dầu thực vật

Đậy lamen, soi dưới kính hiển vi quang học.

Thực hiện kỹ thuật trong 10 phút và đọc kết quả sau 5 – 10 phút

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Dùng vật kính 10X để xác định:

– Cái ghẻ

+ Hình thể: Cơ thể không chia làm 3 phần rõ rệt. Hình dạng bầu dục, màu trắng xám, miệng ngắn, lưng gồ và không có mắt, đầu có vòi hút thức ăn, đồng thời đào hầm vào thượng bì.

+ Con trưởng thành có 4 cặp chân, ấu trùng có 3 cặp chân, đối xứng

nhau.

+ Kích thước: Cái ghẻ: 330 – 250mm. Ghẻ đực : 220 – 150mm

Trong dầu thực vật cái ghẻ di động được dễ dàng
Ngoài ra, ta còn thấy các thành phần khác của ghẻ như: Trứng, ấu trùng hoặc chất thải của ghẻ.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

1. Sai sót

Bệnh phẩm nhiều vẩy da nên khó nhận định khi soi trong dầu hay
Lấy thương tổn không điển hình và ít vị trí
Phân biệt với các loại Ghẻ khác gây bệnh cho súc vật như: Ghẻ chó, mèo
Người bệnh bôi thuốc diệt ký sinh trùng.

2. Xử trí

Đối với Ghẻ tăng sừng (Ghẻ Na-uy) có thể cạo bỏ lớp vẩy da, sau đó dùng kính lúp soi vào vùng thương tổn để cạo vẩy và đôi khi có thể thấy rất nhiều cái ghẻ.

Chọn thương tổn điển hình và lấy nhiều vị trí. Mỗi vị trí một lam
Khi tìm thấy được cái ghẻ với đặc điểm mô tả như trên là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định. Ngoài ra, trên tiêu bản có thể thấy ấu trùng, trứng, phân hoặc một trong các loại trên.
Người bệnh bôi thuốc diệt ký sinh trùng phải ngừng từ 3-5 ngày.

Vi nấm soi tươi

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Nhận định sơ bộ vi nấm.

2. Nguyên lý

Nhận định sơ bộ vi nấm dựa vào hình thể, kích thước, cấu tạo và tính chất bắt màu.

II. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng.
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Kính hiển
Tủ an toàn sinh học cấp 2
Máy li tâm

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Lọ lấy bệnh phẩm	Lọ	1,000
2	Lam kính	Cái	2,000
3	Lá kính	Cái	2,000
4	Bông	Kg	0,001
5	Cồn 90 độ (vệ sinh dụng cụ)	ml	10,000
6	Panh	Cái	0,0001
7	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
8	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
9	Hóa chất (KOH, mực tàu, nước muối sinh lý)	ml	5,000
10	Pipet nhựa	Cái	2,000
11	Axit ngâm lam	ml	10,000
12	Ống nghiệm thủy tinh	Ống	1,000
13	Mũ	Cái	0,020
14	Khẩu trang	Cái	0,020
15	Găng tay	Đôi	3,000
16	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
17	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
18	Bút viết kính	Cái	0,020
19	Bút bi	Cái	0,010
20	Bật lửa	Cái	0,010
21	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Quyển	0,001
22	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	1,000
23	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
24	Khăn lau tay	Cái	0,010
25	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000
26	QC (nếu thực hiện) *		0,1
27	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

Ghi chú:

- Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng ≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).
- Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3.Bệnh phẩm

Máu, dịch, mủ, đờm, phân, nước tiểu, da, tóc, móng.

4.Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh( xem Phụ lục 5).

2.Tiến hành kỹ thuật

Lấy bệnh phẩm cho lên lam kính: tùy từng loại bệnh phẩm sử dụng hóa chất khác
Bệnh phẩm da, tóc, móng: Lấy bệnh phẩm lên lam kính, nhỏ dung dịch KOH 20% lên trên bệnh phẩm.
Bệnh phẩm dịch tiết( lấy bằng que tăm bông), phân, đờm: Nhỏ NaCl 9‰ lên trên lam kính, lấy bệnh phẩm hòa lên trên giọt dung dịch đến khi đục.
Bệnh phẩm là dịch não tủy nghi ngờ nhiễm Cryptococcus spp làm tiêu bản bằng mực tàu.
Đối với bệnh phẩm là các chất dịch lỏng lấy trực tiếp bệnh phẩm lên lam kính.

Lấy lá kính đậy lên trên giọt dung dịch.

Quan sát kính hiển vi vật kính 10X – 40X.

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

1. Dương tính

Tế bào nấm men hình tròn hoặc bầu dục kích thước 3- 5µm nảy chồi hoặc không.
Tế bào nấm men có quầng sáng bao quanh khi làm tiêu bản mực tàu.
Sợi nấm giả (Sợi nhánh được tạo thành từ các chỗ thắt).
Nấm sợi có vách ngăn (sợi nhánh được tách ra cách vách ngăn).

2. Âm tính

Không thấy vi nấm.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Đối với bệnh phẩm da, tóc, móng để thời gian ngắn chưa tan hết phải để thêm thời
Tiêu bản mực tàu làm quá đen phải pha thêm nước muối sinh lý.

Vi nấm test nhanh

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đích

Phát hiện vi nấm

2. Nguyên lý

Phát hiện kháng nguyên vi nấm qua phản ứng kết hợp đặc hiệu của kháng nguyên và kháng thể tương ứng.

II. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng.
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng

2. Phương tiện, hóa chất

Phương tiện, hóa chất như ví dụ dưới đây hoặc tương đương.

Trang thiết bị

Tủ an toàn sinh học 2
Micropipette
Đồng hồ bấm giây
Máy ly tâm thường

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Ống lấy bệnh phẩm	Ống	1,000
2	Bơm tiêm	Cái	1,000
3	Bông	Kg	0,001
4	Cồn 90 độ (vệ sinh dụng cụ)	Ml	10,000
5	Panh	Cái	0,0001
6	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
7	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
8	Hóa chất chính	Test	1,000
9	Khấu hao sinh phẩm cho chạy chứng và kiểm tra chất lượng	Test	0,400
10	Đầu côn vàng	Cái	2,000
11	Axit ngâm rửa	Ml	10,000
12	Ống nghiệm thủy tinh	Ống	1,000
13	Mũ	Cái	0,020
14	Khẩu trang	Cái	0,020
15	Găng tay	Đôi	2,000
16	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
17	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
18	Bút viết kính	Cái	0,020
19	Bút bi	Cái	0,010
20	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Quyển	0,001
21	Cồn sát trùng tay nhanh	Ml	1,000
22	Dung dịch nước rửa tay	Ml	8,000
23	Khăn lau tay	Cái	0,010
24	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000

3. Bệnh phẩm

Dịch não tủy, huyết thanh hoặc huyết tương của người bệnh

4. Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh ( xem Phụ lục 5).

2. Tiến hành kỹ thuật

Ly tâm ống bệnh phẩm (nếu bệnh phẩm là máu)
Nhỏ dung dịch pha loãng vào tube sạch
Nhỏ bệnh phẩm vào tube có dung dịch pha loãng, ghi mã bệnh phẩm tương ứng
Cắm thanh xét nghiệm vào tube, đọc kết quả đúng thời gian qui định

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Kết quả được chấp nhận khi xuất hiện màu rõ ràng, sắc nét ở vạch chứng C

+ Dương tính khi xuất hiện màu ở vạch C và vạch T

+ Âm tính khi xuất hiện màu ở vạch chứng C và không xuất hiện màu ở vạch T.

+ Không có giá trị: Vạch chứng C không xuất hiện sau thời gian qui định thì cần kiểm tra lại hóa chất, các bước thực hiện, làm lại test khác.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Đọc kết quả trước hoặc sau thời gian qui định có thể làm sai lệch kết quả.
Cho quá ít bệnh phẩm, hay quá nhiều dung dịch pha loãng có thể ảnh hưởng đến nhận định kết quả.
Tham khảo thêm hướng dẫn của nhà sản xuất.

Vi nấm nhuộm soi

I. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ

1. Mục đich

Phát hiện Pneumocystis jirovecii

2. Nguyên lý

Pneumocystis jirovecii được phát hiện nhờ hình thể, kích thước, tính chất bắt màu khi nhuộm TBO ( Toludine Blue O).

II. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Người thực hiện: Cán bộ xét nghiệm đã được đào tạo và có chứng chỉ hoặc chứng nhận về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng.
Người nhận định và phê duyệt kết quả: Cán bộ có trình độ đại học hoặc sau đại học về chuyên ngành Vi sinh – Ký sinh trùng

2. Phương tiện, hóa chất

Trang thiết bị

Kính hiển vi quang học Tủ an toàn sinh học cấp 2 Máy ly tâm

Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêu hao (bao gồm nội kiểm, ngoại kiểm)

STT	Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Lọ lấy bệnh phẩm	Lọ	1,000
2	Que lấy bệnh phẩm	Cái	2,000
3	Lam kính	Cái	1,000
5	Bông	Kg	0,001
6	Cồn 90 độ (vệ sinh dụng cụ)	ml	10,000
7	Panh	Cái	0,0001
8	Khay đựng bệnh phẩm	Cái	0,0001
9	Hộp vận chuyển bệnh phẩm	Cái	0,0001
10	Dung dịch TBO	ml	3,000
11	Pipet nhựa	Cái	2,000
12	Axit ngâm lam	ml	10,000
13	Ống nghiệm thủy tinh	Ống	1,000
14	Mũ	Cái	0,020
15	Khẩu trang	Cái	0,020
16	Găng tay	Đôi	3,000
17	Găng tay xử lý dụng cụ	Đôi	0,020
18	Quần áo bảo hộ	Bộ	0,001
19	Bút viết kính	Cái	0,020
20	Bút bi	Cái	0,010
21	Bật lửa	Cái	0,010
22	Sổ lưu kết quả xét nghiệm	Quyển	0,001
23	Cồn sát trùng tay nhanh	ml	1,000
24	Dung dịch nước rửa tay	ml	8,000
25	Khăn lau tay	Cái	0,010
26	Giấy trả kết quả xét nghiệm	Tờ	2,000
27	QC (nếu thực hiện) *		0,1
28	EQAS (nếu thực hiện) *		0,005

* Ghi chú:

Chi phí nội kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình nội kiểm (QC) là 1/10 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lượng ≥ 10 mẫu cho 1 lần tiến hành kỹ thuật).

Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật được tính cụ thể theo Chương trình ngoại kiểm (EQAS) là 1/200 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình 2 lần/1 năm).

3.Bệnh phẩm

Đờm, dịch phế quản.

4.Phiếu xét nghiệm

Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu

III. Các bước tiến hành

1.Lấy bệnh phẩm

Theo đúng quy định của chuyên ngành Vi sinh ( xem Phụ lục 5).

2. Tiến hành kỹ thuật

Lấy bệnh phẩm phết lên lam kính, để khô.
Phủ thuốc nhuộm TBO lên trên bệnh bệnh phẩm.
Rửa nước, để khô.
Quan sát kính hiển vi vật kính 40X-

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

1. Dương tính

Thể hoạt động Pneumocystis jirovecii kích thước từ 1- 4µm.
Thể bào nang bắt màu xanh tím hình tròn vỏ mỏng kích thước 1- 7µm bên trong có từ 1-8 nhân.

2. Âm tính

Không tìm thấy Pneumocystis jirovecii.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ

Tiêu bản bị bong .
Xử trí
Khi phết lam phải để bệnh phẩm khô mới tiến hành nhuộm.

The post VI SINH appeared first on Bệnh việnThanh Oai.

UNG BƯỚU

Quản trị Web — Wed, 23 Jun 2021 09:19:17 +0000

DANH MỤC HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH UNG BƯỚU

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3338/QĐ-BYT ngày 09 tháng 9 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

STT	HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT
1	Phẫu thuật bóc u thành ngực
2	Phẫu thuật cắt u xương sườn
3	Cắt đoạn trực tràng do ung thư, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME)
4	Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn
5	Cắt trực tràng giữ lại cơ tròn
6	Cắt u trực tràng ống hậu môn đường dưới
7	Cắt bán phần dạ dày cực dưới do ung thư và vét hạch hệ thống D2
8	Cắt toàn bộ dạ dày do ung thu và vét hạch hệ thống D2
9	Mở thông dạ dày nuôi dưỡng
10	Phẫu thuật u xơ tuyến vú
11	Nội soi chẩn đoán ung thư đường tiêu hoá trên
12	Nội soi chẩn đoán ung thư đại trực tràng
13	Siêu âm tuyến vú
14	Siêu âm hạch nách
15	Phẫu thuật cắt u nang vùng cổ
16	Phẫu thuật cắt u và rò của nang giáp móng (phẫu thuật SISTRUNK)
17	Phẫu thuật cắt một thùy giáp trạng
18	Phẫu thuật cắt u vỏ bao dây thần kinh schwannoma vùng cổ
19	Cắt đoạn đại tràng sigma do ung thư có vét hạch hệ thống
20	Cắt đoạn đại tràng ngang do ung thư vét hạch hệ thống
21	Cắt nửa đại tràng phải do ung thư kèm vét hạch hệ thống
22	Cắt nửa đại tràng trái do ung thư kèm vét hạch hệ thống
23	Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày do ung thư và vét hạch hệ thống D2
24	Cắt bán phần dạ dày cực dưới do ung thư và vét hạch hệ thống D2 bằng phẫu thuật nội soi

25	Phẫu thuật nội soi cắt ung thư đại tràng phải
26	Phẫu thuật nội soi cắt ung thư đại tràng trái, đại tràng sigma
27	Phẫu thuật nội soi cắt cụt ung thư trực tràng
28	Phẫu thuật nội soi cắt đoạn ung thư trực tràng
29	Cắt dạ dày toàn bộ do ung thư và vét hạch
30	Cắt toàn bộ dạ dày do ung thư có tạo hình bằng ruột non
31	Phẫu thuật lấy u trong dây chằng rộng
32	Phẫu thuật lấy u đáy chậu và u tiểu khung
33	Phẫu thuật ung thư buồng trứng
34	Cắt tử cung toàn bộ + vét hạch chậu hai bên
35	Phẫu thuật cắt u thành âm đạo
36	Cắt cổ tử cung còn lại trên người bệnh đã mổ cắt tử cung bán phần
37	Nạo buồng tử cung
38	Khoét chóp cổ tử cung
39	Siêu âm tuyến giáp
40	Siêu âm chẩn đoán hạch bệnh lý ngoại vi
41	Bóc nang tuyến Bartholin
42	Phẫu thuật cắt cụt cánh tay (trong điều trị ung thư)
43	Tháo khớp nửa bàn chân trước do ung thư
44	Tháo khớp cổ chân do ung thư
45	Kỹ thuật chăm sóc người bệnh ung thư giai đoạn cuối (cận tử)
46	Đánh giá toàn trạng người bệnh ung thư
47	Điều trị giảm đau bằng thuốc
48	Đánh giá đau
49	Sử dụng Morphin tiêm dưới da bằng bơm tiêm điện
50	Sử dụng Morphin cho người bệnh khó thở
51	Cấp cứu ngộ độc Morphin
52	Sử dụng Morphin đường uống
53	Sử dụng miếng dán Fentanyl
54	Xét nghiệm tế bào trong dịch màng phổi
55	Định nhóm máu hệ ABO, RhD bằng phương pháp Gelcard
56	Sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng
57	Sàng lọc phát hiện sớm ung thư vú
58	Sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung

PHẪU THUẬT CẮT U NANG VÙNG CỔ

I. ĐẠI CƯƠNG

Khối u nang vùng cổ được phân nhóm theo vị trí. Bao gồm khối u vùng cổ giữa và khối u vùng cổ bên.

Khối u vùng cổ giữa bao gồm:
U nang giáp móng (nang, ống giáp lưỡi) hay gặp nhất.
U nang biểu bì: Thường nằm ở vùng dưới cằm không di động phẫu thuật dễ dàng, rạch mổ lấy
U nang tuyến ức: ít gặp hơn.
Khối u nang vùng cổ bên:

Chủ yếu là nang khe mang nhưng hay gặp nhất dị tật xuất phát từ khe mang thứ 2 sau đó là khe mang thứ 3. Nang khe mang thứ 4 cũng đã được phỏng đoán nhưng chưa được chứng minh về phương diện lâm sàng.

Vị trí nang khe mang thứ 2 nằm dọc từ 1/3 phía trên xuống giữa cơ ức đòn chũm, nang khe mang thứ 3 nằm dọc từ giữa xuống 1/3 dưới cơ ức đòn chũm. Tại những vị trí này một đường dẫn tới xoang hoặc đường dò có lỗ bên ngoài.

Trong bài viết này chúng tôi xin trình bày ―phẫu thuật cắt u nang khe mang thứ 2 và thứ 3‖.

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật cắt bỏ nang khe mang khi nang không bị nhiễm trùng.

Nếu nang bị nhiễm trùng thì dùng kháng sinh cho người bệnh và trì hoãn quá trình phẫu thuật cho đến khi nang trở lại bình thường.

Nếu nhiễm trùng, áp xe hóa thì rạch dẫn lưu trước chăm sóc đến khi lành.

Siêu âm lại, theo dõi nếu tái phát sẽ mổ lấy trọn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh già yếu, suy tim, suy thận nặng không có khả năng chịu đựng được phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Phẫu thuật viên chuyên khoa đầu cổ, có kiến thức vững vàng về giải phẫu sinh lý chức năng vùng cổ. Cần một phẫu thuật viên và một phụ mổ có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm
Phương tiện vô cảm: Nội khí quản

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản.
Tư thế người bệnh: Người bệnh được đặt ở tư thế nằm ngửa, mặt nghiêng về bên lành, độn một gối mỏng ở vùng vai cổ bên bị bệnh để bộc lộ toàn bộ vùng cổ bên bị bệnh. Phẫu thuật viên đứng phía bên mổ. Phụ mổ đứng bên đối diện.

3. Kỹ thuật

Thì một: Đường rạch da

Thường rạch nang và định hướng vết rạch theo một nếp nhăn tự nhiên ở da. Đường rạch dài hay ngắn phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối u. Nếu cần rạch một lỗ bên ngoài thì nên tiến hành với một hình elíp nằm ngang.

Đường rạch qua da, tổ chức dưới da.

Thì hai: Bóc tách vạt da

Bóc tách vạt da 2 phía trên và dưới. Nếu u to thì có thể tách rộng lên trên và xuống phía dưới. Banh rộng trường mổ bằng khâu sợi chỉ kéo lên trên và xuống phía dưới hoặc bằng banh tự động.

Cần để lộ một khoảng lớn để tạo điều kiện cho việc xác định và bảo vệ các cấu trúc mạch và thần kinh quan trọng.

Thì ba: Phẫu thuật lấy u

Thường khối u tròn hay bầu dục, ranh giới r , mật độ căng và đàn hồi nằm dưới cân cổ giữa, dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm, trước bó mạch cảnh, thường hay dính vào tĩnh mạch cảnh trong. Bắt đầu, nang được chuyển từ mép trước và mặt giữa của cơ ức đòn chũm. Cần hết sức chú ý để tránh gây tổn thương cho các nhánh dây thần kinh gai sống. ở giữa nang được chuyển trong khu vực bao mạch cảnh. Phẫu tích lấy gọn u tránh làm rách vỏ bao khối u. Nếu có đường dò thì phải cắt đường dò.

Thì bốn: Phẫu thuật cắt đường dò

Phải xác định đường dò, cắt thêm về phía trên ở khu vực phân nhánh mạch cảnh. Xác định và bảo vệ dây thần kinh hạ thiệt và quai dây thần kinh cổ. Có một số tĩnh mạch ở khu vực dây thần kinh hạ thiệt, chúng phải được kiểm soát một cách chính xác. Để tạo thuận li cho việc cắt tại khu vực này, hãy di chuyển bụng sau của cơ nhị thân và kéo nó lên phía trên.

Sau khi đường dò được di chuyển tại khu vực chia nhánh mạch cảnh, có thể lần theo nó tới họng. Một đường dò khe thứ 2 đi qua giữa các động mạch cảnh trong và cảnh ngoài. Trên thần kinh hạ thiệt và thiệt hầu. Một đường dò khe thứ 3 nằm sau bên động mạch cảnh trong. Nó nằm ở phía trước dây thần kinh phế vị và trên dây thần kinh hạ thiệt. Sau đó đường dò nằm giữa hệ thống động mạch cảnh do nó kéo dài về phía bên xoang lê. Quá trình cắt tỉ mỉ cho phép xác định và bảo vệ các cấu trúc này khi di chuyển đường dò.

Cuối cùng trong quá trình cắt là tách đường dò khỏi phía bên của hầu. Có thể cần phải cắt một phần niêm mạc nhỏ trong hốc Amiđan (khe thứ 2) hoặc xoang lê (khe thứ 3). Đặc biệt nếu cần rạch một lỗ bên trong.

Thì năm: Cầm máu và khâu vết mổ

Cầm máu kỹ, rửa sạch vết mổ, đặt 1 sonde dẫn lưu ở vị trí sâu so với cơ da cổ. Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu (chỉ tự tiêu), khâu da mũi rời.

Chăm sóc dẫn lưu. Rút dẫn lưu khi không còn dịch chảy ra, thông thường rút sau 72 giờ.

VI. THEO DÕI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu: Do cầm máu không kỹ. Xử trí: Mổ lại cầm máu.
Nhiễm trùng vết mổ.

Xử trí: Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, chăm sóc vết mổ hàng ngày.

* Ghi chú:

Cắt bỏ hoàn toàn nang và đường dò là việc rất cần thiết để ngăn việc chúng tái phát.

Tránh phẫu thuật trên nang đang bị nhiễm trùng.
Nên tránh rạch và hút dịch.

PHẪU THUẬT CẮT U VỎ BAO DÂY THẦN KINH (SCHWANNOMA) VÙNG CỔ

I. ĐẠI CƯƠNG

Các khối u dây thần kinh vùng cổ (schwannoma) là u lành tính xuất phát từ bao schwann của dây thần kinh, nó có thể phát triển trên bất cứ sợi thần kinh nào. Ở vùng cổ thường là u của dây thần kinh thiệt hầu (dây IX), hạ thiệt (XII), thần kinh phụ (XI) và thần kinh lang thang (X).

Khối u thường đơn độc, phát triển trong thời gian dài. Giai đoạn đầu không có triệu trứng nên người bệnh đến khám khi khối u đã to và có triệu chứng chèn ép hoặc đau như sờ vào bướu, đau lan theo sợi thần kinh mang bướu.

Chẩn đoán trước mổ: khám lâm sàng và cận lâm sàng như chụp CT, MRI để xác định độ lớn và mức độ lan rộng của khối u, giúp đánh giá và tiên lượng trước khi mổ.

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu, u phát triển chậm và ít tái phát. Trong bài chúng tôi chỉ đề cập đến phẫu thuật u dây thần kinh (schwannoma) vùng cổ, không gồm các schwannoma ở đầu và trong cột sống.

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định cắt bỏ u dây thần kinh vùng cổ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh quá già yếu, mắc các bệnh mạn tính như lao phổi, suy tim, suy thận…

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên chuyên khoa ung thư đầu cổ, hoặc chuyên khoa thần kinh, chuyên khoa tai mũi họng có kinh nghiệm, kiến thức về giải phẫu vùng đầu cổ.

Cần 1 phẫu thuật viên và 1 phụ mổ có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm.
Phương tiện vô cảm: bộ nội khí quản.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm bằng gây mê nội khí quản
Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, kê gối vai để ưỡn cổ, đầu cao, cổ nghiêng về bên đối diện bên cổ có u.

Sát trùng da bằng dung dịch Betadine.

3. Kỹ thuật

Phẫu thuật viên chính đứng phía bên mổ u, phụ mổ đứng bên đối diện.

Thì 1: Rạch da tùy theo vị trí và kích thước khối u mà chọn đường rạch da dài hay ngắn, ưu tiên đường rạch da theo nếp nhăn tự nhiên. Rạch qua da và tổ chức dưới
Thì 2: Bóc tách vạt da lên trên và xuống dưới.

Phẫu tích qua các lớp cân cơ, thường khối u hay nằm sâu dưới lớp cơ nên khi phẫu tích phải đủ rộng thì quá trình cắt bỏ u sẽ thuận lợi hơn.

Thì 3: Bộc lộ khối

Khối u thường có vỏ r , hình thoi hoặc hình bầu dục, dây thần kinh thường kéo dài trên u nên khi phẫu tích sẽ thấy được hai đầu khối u nối tiếp với đây thần kinh.

Thì 4: Phẫu thuật cắt bỏ khối u trong vỏ.

Dùng dao mổ hoặc kéo phẫu thuật rạch dọc theo dây thần kinh, mở vỏ khối u sẽ thấy khối u bên trong có thể đặc hoặc chứa mô sợi, đôi khi có dạng nhầy hoặc nước.

Dùng pince cong hoặc phẫu thuật viên có thể dùng ngón tay trỏ bóc tách khối u ra khỏi vỏ bao. Lưu ý khi lấy u trong vỏ phần vỏ diện lấy u rất dễ chảy máu, có thể cầm máu bằng dao điện hoặc bằng miếng cầm máu Surgicel.

Khâu đóng vỏ bao sợi thần kinh bằng chỉ tiêu (thường dùng chỉ tiêu 3.0).

Thì 5: Cầm máu kỹ diện cắt, đặt sonde dẫn lưu. Khâu phục hồi các lớp cân cơ theo lớp giải phẫu, khâu đóng

Rút sonde dẫn lưu khi dịch không còn chảy ra, thường rút sau 72 giờ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Sau mổ người bệnh điều trị thuốc kháng sinh, thuốc chống viêm và giảm đau.

Biến chứng chảy máu: Do cầm máu không tốt trong lúc mổ. Xử trí: Mổ lại để cầm máu.
Biến chứng liệt vận động: Ít xảy Xử trí: Tập phục hồi chức năng.
Biến chứng nhiễm trùng

Xử trí: vệ sinh tại chỗ tốt bằng dung dịch sát khuẩn, điều trị kháng sinh, chống viêm toàn thân theo kháng sinh đồ.

SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP

I. ĐỊNH NGHĨA

Là phương pháp thăm khám làm hiện hình cấu trúc tuyến giáp bằng siêu âm nhằm khảo sát tuyến giáp bình thường cũng như phát hiện các tổn thương tại tuyến giáp, đồng thời khảo sát tổn thương tuyến cận giáp và các nhóm hạch liên quan nếu có.

II. CHỈ ĐỊNH

Khám sàng lọc những người có nguy cơ cao bệnh lý ung thư giáp trạng:
- Tiền sử xạ trị ngoài ở trẻ em
- Tiền sử gia đình có ung thư giáp thể tủy
- Tiền sử cá nhân hay gia đình bệnh Cowden hoặc đa polype gia đình
- Tập trung calcitonine tăng gấp 2 lần
Đánh giá tổn thương giáp trạng khi phát hiện thấy trên lâm sàng bao gồm

tất cả các trường hợp có dấu hiệu lâm sàng bệnh lý giáp trạng: viêm giáp, rối loạn chức năng, hạch bất thường vùng cổ.

Theo d i định kỳ tổn thương tại tuyến giáp, sau phẫu thuật tuyến giáp.
Định vị can thiệp chẩn đoán và điều trị tổn thương giáp trạng (chọc hút tế bào kim nhỏ, chọc hút nang giáp…).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: 01 Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.
Phương tiện

Máy máy siêu âm Dppler màu đầu dò phẳng có độ phân giải cao, tần số 7- 14Mhz. Nên dùng thêm siêu âm Doppler năng lượng nhằm phát hiện mạch máu có dòng chảy thấp (3-10cm/giây).
Phòng siêu âm có ánh sáng vừa đủ.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích sự cần thiết thăm khám siêu âm và để phối hợp với thầy thuốc.

Hồ sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Người bệnh nằm ngửa, kê gối dưới vai và nâng đầu lên cao, ngửa ra sau, hai tay xuôi theo người nhằm bộc lộ vùng cần siêu âm. Cởi bỏ đồ trang sức nếu có.
Tiến hành di chuyển đầu dò với tốc độ vừa phải, với các lát cắt liên tục và quét theo mặt phẳng cắt ngang, cắt dọc theo trục tuyến giáp nhằm khảo sát toàn bộ hai thuỳ, eo giáp và các nhóm hạch lân cận.
Khi phát hiện hình ảnh tổn thương lan toả, xác định kích thước chiều dài, chiều ngang, bề dày tuyến giáp và bề dày eo giáp, cấu trúc âm so sánh với nhóm cơ lân cận và sử dụng Doppler màu và Doppler năng lượng đánh giá tình trạng tăng sinh mạch.
Khi phát hiện tổn thương khu trú cần thực hiện các lát cắt khác nhau nhằm xác định:
- Vị trí, số lượng tổn thương rồi lập sơ đồ tổn thương
- Hình dạng, đường bờ tổn thương
- Đo kích thước theo 3 chiều, ít nhất phải đo trục lớn trước sau và trục ngang phải trái.
- Cấu trúc ổ tổn thương: Tăng âm, giảm âm, đồng âm, vôi hóa trong tổn thương.
- Đặc điểm tổn thương: trống âm, vách hoá trong tổn thương, giảm âm, đồng âm, tăng âm hay vôi hoá trong tổn thương.
- Xác định nhóm hạch cổ tổn thương nếu có.
- Phổ màu Doppler màu và Doppler năng lượng: Đánh giá tình trạng tăng sinh mạch trung tâm hoặc hỗn hợp trung tâm và ngoại
Những tổn thương cần loại trừ u ác tính giáp trạng khi:
- Các nốt tổn thương kích thước >2cm hoặc kích thước <2cm trên người có nguy cơ cao hoặc xuất hiện dấu hiệu trên lâm sàng.
- Nang giáp chiếm trên 25% là tổ chức
- Nốt tổn thương giáp có ít nhất 2 dấu hiệu sau: nốt đặc và giảm âm, vôi hoá nhỏ rải rác, bờ và giới hạn không rõ, dạng khối chiều cao lớn hơn chiều rộng, mạch hoá dạng hỗn hợp.
Khi phát hiện hạch tổn thương phối hợp: xác định vị trí lập sơ đồ, kích thước, hình thái và cấu trúc hạch.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Không có tai biến trong và sau siêu âm tuyến giáp Lưu ý: – Người bệnh cao huyết áp

– Người bệnh bị bệnh tim mạch: tránh nằm ngửa lâu, đầu dò và nhẹ nhàng tránh kích thước TMC – xoang hang dẫn đến ngưng tim, ngưng thở.

PHẪU THUẬT CẮT MỘT THÙY GIÁP TRẠNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở phần khí quản cổ, có 2 thuỳ phải và trái, nối với nhau bởi một eo tuyết giáp, có một phần tuyến giáp hình tam giác lên trên gọi là thuỳ tháp.
Động mạch có 2 động mạch chính nuôi tuyến giáp.
- Động mạch giáp trên: Xuất phát từ động mạch cảnh ngoài.
- Động mạch giáp dưới xuất phát từ động mạch thân giáp cổ.

Ngoài ra có thể có động mạch giáp giữa từ thân động mạch tay đầu hay cung động mạch chủ đi lên phía trước khí quản vào eo giáp trạng.

Tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối ở mặt trước mỗi thuỳ, từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

II. CHỈ ĐỊNH

Bướu nhân kích thước lớn chiếm gần hết thuỳ giáp trạng hoặc bướu đa nhân trong thuỳ giáp.
Khối u nang kích thước > 4cm hoặc bướu đa nang trong thuỳ giáp.
Ung thư giáp trạng phát hiện sớm, kích thước nhỏ, ở những người tiên lượng tốt.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có u giáp trạng đang có dấu hiệu cường giáp, suy giáp.
Người bệnh quá già yếu, người bệnh suy tim, suy thận nặng không có khả năng chịu đựng được phẫu thuật lớn.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên chuyên khoa đầu cổ, có kiến thức vững vàng về giải phẫu sinh lý chức năng tuyến giáp. Cần một phẫu thuật viên và hai phụ mổ có kinh nghiệm.
Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm.
Phương tiện vô cảm, nội khí quản.

3. Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế
Chú ý mô tả khối u, kích thước, các bệnh toàn thân khác phối hợp nếu có (bệnh tim mạch, tiểu đường…).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Nội khí quản.
Tư thế người bệnh

Người bệnh nằm ngửa, đầu ngửa ra sau, độn gối dưới vai để ưỡn cổ, đầu cao, chân thấp, mặt nhìn thẳng lên trần để đường rạch đi đúng giữa cổ, bọc tóc trong mũ.

3. Đường rạch da

Đường rạch hình chữ ―U‖, hoặc theo nếp lằn cổ, đáy quay xuống dưới, cách phía trên h m ức 2cm. Hai đầu đường rạch sang tới 2 cơ ức đòn chũm kéo dài lên 2 bên 3-4
Đường rạch qua da, tổ chức dưới da và cân cơ cổ nông.

4. Bóc tách vạt da

Bóc tách vạt da đến bờ trên sụn giáp và xuống tới h m ức. Nếu U to thì có thể tách rộng lên cao. Banh rộng trường mổ bằng khâu sợi chỉ kéo lên trên hoặc bằng banh tự động.

5. Bộc lộ tuyến giáp

Mở dọc chính giữa theo các thớ của cơ ức đòn móng, tiếp theo là cơ ức giáp (thường cơ ức giáp dính vào bao tuyến giáp). Nếu u quá to có thể cắt ngang các thớ cơ này. Thường cắt ngang cơ dưới móng ở 1/3 trên để khỏi làm thương tổn thần kinh các cơ này. Bộc lộ tuyến giáp dưới các cơ dưới móng bằng banh Farabeuf. Buộc cầm máu các tĩnh mạch cổ trước. Toàn bộ tuyến giáp được bộc lộ và có thể đánh giá tổn thương bằng tay.

6. Cắt toàn bộ thuỳ tuyến giáp

Bất kể một phẫu thuật viên nào khi cắt toàn bộ thuỳ tuyến giáp đều phải chú ý tới hai thành phần: dây thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp. Hai thành phần trên đều có liên quan tới động mạch giáp dưới. Thông thường cắt thuỳ tuyến giáp chia làm 3 thì.

Thì một: Bóc tách để giải phóng cực dưới tuyến giáp. Kéo nhẹ nhàng cực dưới bằng một sợi chỉ khâu hoặc bằng 2 banh Farabeuf. Bóc tách cực dưới thuỳ tuyến giáp tới khi nhìn thấy dây quặt ngược đi vào dưới, trên hoặc giữa các nhánh của động mạch chia của động mạch giáp dưới. Buộc các tĩnh mạch giáp dưới và những động mạch nuôi dưỡng nhu mô tuyến giáp. Cũng tại vị trí này phải chú trọng tới tuyến cận giáp dưới ngay bờ cực dưới của tuyến giáp và bóc tách chúng ra khỏi tuyến giáp. Dây thần kinh quặt ngược thấy rất r , dừng lại ở đó để bóc tách giải phóng cực trên tuyến giáp.

Thì hai: Bóc tách cực trên tuyến giáp. Buộc riêng từng các nhánh chia của động mạch giáp trên và những tĩnh mạch tiếp xúc với nhu mô tuyến giáp. Đây biện pháp tốt nhất để tránh cắt phải thần kinh thanh quản trên. Bắt đầu buộc từ các mạch mạch máu phía trước trong, sau đó là các mạng máu nông để có thể giải phóng được cực trên tuyến giáp. Nếu có thể, bảo tồn nhánh chia xuống dưới của động mạch giáp trên bởi vì nhánh này có thể chia nhánh để nuôi tuyến giáp trên. Tuy nhiên, các tổn thương lan rộng không thể bóc tách để phân chia các nhánh của động mạch giáp trên, lúc này bắt buộc phải buộc cả động mạch giáp trên. Sau đó gạt thuỳ tuyến giáp vào trong, lúc đó sẽ cho phép nhìn r bóc tách thần kinh quặt ngược và tuyến giáp cận giáp.

Thì ba: Phẫu tích dây thần kinh quặt ngược. Thì này là rất quan trọng vì nó đi cùng với sự phẫu tích bảo tồn tuyến cận giáp và các mạch máu nuôi dưỡng chúng. Khi nhìn thấy dây thần kinh quặt ngược thì phẫu tích thận trọng, nhưng thông thường là khá dễ dàng. Bóc tách thần kinh quặt ngược bằng gạc tốt hơn là bằng dụng cụ. Dùng banh Farabeuf kéo nhẹ các thành phần của máng cảnh và tĩnh mạch cảnh trong ra phía ngoài. ở bên phải, đường đi của dây thần kinh quặt ngược đi chéo từ ngoài vào trong và từ thấp lên cao, đi sát vào khí quản khi nó ở ngang mức với động mạch giáp dưới. ở bên trái, thần kinh quặt ngược trong khe khí – thực quản, ở nông khi nó ở vị trí giữa các nhánh chia của động mạch giáp dưới. Phẫn tích dây thần kinh quặt ngược cho tới khi đầu trên của nó đi vào thanh quản. Phẫu tích với một pince nhỏ và tù đầu, tách thần kinh quặt ngược ra khỏi các tổ chức phía trên (chỗ đi vào thanh quản) thì không nên dùng pince mà nên dùng mũi dao, tách nhẹ phần nhu mô tuyến giáp dính vào thần kinh và sụn giáp, với cách này sang chấn với thần kinh quặt ngược là rất ít. Phẫu tích toàn bộ dây thần kinh quặt ngược đôi khi rất khó khăn, đặc biệt là ở phần cao, trước khi thần kinh quặt ngược đi vào thanh quản, đó là nơi tiếp giáp với dây chằng Gruber. Trong phẫu thuật, khi đã nhìn r dây thần kinh quặt ngược nên cầm máu bằng dao điện lưỡng cực hoặc chỉ 5-0. Trước tiên cần phải đánh dấu vị trí các tuyến cận giáp, đặc biệt ở phía trên khi phẫu tích dây thần kinh quặt ngược. Buộc tất cả các mạch máu đã chia nhánh của động mạch giáp dưới bằng chỉ 5-0 không tiêu hoặc bằng dao điện lưỡng cực để tránh các nguy cơ chảy máu sau mổ. Tiếp theo là bóc tách eo của tuyến giáp ra khỏi khí quản, chú ý cắt hết cả thuỳ tháp của tuyến giáp, cầm máu mao mạch phía trước khí quản bằng dao điện lưỡng cực.

Cầm máu kỹ:

Đặt 1 Sonde dẫn lưu, đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu. Rút dẫn lưu sau khi dịch không còn chảy ra qua dẫn lưu, thông thường rút dẫn lưu sau 72giờ.

VI. THEO DÕI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu: Có thể chảy từ động mạch hoặc tĩnh mạch do khi mổ buộc cầm máu không tốt. Thường xuất hiện sau mổ trong vòng 4 – 6giờ, vết mổ nề căng ra dần, dẫn lưu ra máu đỏ tươi, máu thấm ướt đẫm băng. Nếu chảy máu nhiều chèn ép gây khó thở cấp tính.

Xử trí: Cắt ngay chỉ khâu, lấy khối máu tụ rồi đưa ngay vào phòng mổ, đừng cố đặt ống nội khí quản vì lúc này khí quản bị đẩy lệch và có thể xẹp do khối máu tụ, mổ lại cầm máu.

Tổn thương dây thần kinh quặt ngược: Bằng cách xem giọng nói có thay đổi không.

Xử trí: Nếu đứt dây thần kinh quặt ngược thì mổ lại nối dây thần kinh.

PHẪU THUẬT BÓC U THÀNH NGỰC

I. ĐẠI CƯƠNG

Các khối u của thành ngực là u của tổ chức liên kết có thể lành tính hoặc sarcom (không bao gồm u của màng phổi):

U của tổ chức phần mềm thành ngực: u xơ thần kinh, u xơ fibroma, u cơ, u mỡ, u máu, u bạch huyết…
U của xương, sụn sườn

Lâm sàng: thường không có triệu chứng, khi u to nổi gồ lên thành ngực người bệnh mới đến khám.

Phẫu thuật bóc u thành ngực là lấy bỏ khối u phần mềm, thành ngực.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các u thành ngực đều có chỉ định phẫu thuật

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối, cân nhắc khi:

Người bệnh già yếu, suy kiệt không chịu đựng được phẫu thuật
Nhiều bệnh phối hợp gây nguy cơ cao, COPD, cao huyết áp, suy tim nặng, lao phổi tiến triển, tai biến mạch não.
Các chống chỉ định của ngoại khoa như rối loạn chức năng đông máu giảm, người bệnh đang có viêm cấp, sốt ..

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực: 1 phẫu thuật viên chính và 2 Bác sĩ phụ mổ.

Bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo chuyên khoa

2. Phương tiện

Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, monitor theo d i huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ô xy, nhịp thở, điện tim…

Dụng cụ: bộ dụng cụ của phẫu thuật chung bao gồm

Các kẹp phẫu tích loại có mấu và không mấu, 3- 5 chiếc
Kéo phẫu tích loại cong, đầu tù 1 chiếc, đầu nhọn 1 chiếc
Các loại pince kẹp có mấu và không mấu
Hartmann 2 chiếc, Farabeuf 2 để kéo mép cơ, vết mổ
Banh vết mổ tự động loại Beckmann: 1 chiếc
Các loại chỉ khâu đơn sợi hoặc chỉ dệt với các số 2.0- 3.0- 0
Các vật liệu cầm máu như Gelaspon, Surgicel, Spongel
Dẫn lưu phổi silicon số 30F nếu có rách màng phổi
Bàn mổ, dao điện, máy hút, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn

3. Người bệnh

Được giải thích kỹ để họ yên tâm hợp tác trong quá trình điều trị Vệ sinh sạch sẽ toàn thân đặc biệt là vùng ngực, cạo lông nách

Phẫu thuật viên thăm khám toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá toàn trạng chung của người bệnh.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo qui định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BưỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm

Gây mê nội khí quản

Các thuốc chuyên khoa tim mạch, hô hấp, giãn phế quản…

2. Tư thế người bệnh

Tư thế nằm nghiêng, ngửa hoặc sấp tùy thuộc vị trí khối u

3. Đường mở

Mở trực tiếp vào tổn thương sao cho tiếp cận khối u thuận lợi nhất, cắt ít cơ nhất nếu có thể.

4. Kỹ thuật mổ

Vào tổn thương dùng Beckmann banh rộng vết mổ, phẫu tích bộc lộ, cô lập khối u thắt hoặc đốt các mạch nuôi dưỡng, lấy bỏ toàn bộ khối u.

Với khối u lành tính, có thể bóc u trong vỏ hoặc ngoài vỏ. Khối u ác tính nhất thiết phải cắt rộng rãi khối u đảm bảo lấy hết tổn thương cả về đại thể và vi thể (diện cắt R0).

Cầm máu kỹ, lau rửa, khâu phục hồi vết mổ từ dưới lên lấy kín đáy, nếu tổn thương rộng cần thiết phải đặt 1 dẫn lưu tại vết mổ. Trong trường hợp có rách màng phổi thì phải đặt dẫn lưu và hút liên tục áp lực -20cmH2O.

VI. THEO DÕI

Người bệnh ngay sau mổ cần phải được theo d i sát nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa ô xy liên tục qua
Theo d i số lượng dịch, tính chất dịch qua sonde dẫn lưu
Chụp Xquang ngực sau phẫu thuật 24 giờ
Theo d i xa: người bệnh cần được khám định kỳ sau phẫu thuật 3- 6 tháng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu, hematom phải mổ lại
Nhiễm trùng vết mổ: cần thay băng rửa ngày 2 lần, làm kháng sinh đồ.

PHẪU THUẬT CẮT U XƯƠNG SƯỜN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt u xương sườn là cắt một đoạn xương sườn bị tổn thương, có thể u nằm ở cung trước, cung bên hoặc cung sau của xương sườn. Các khối u ở cung sau thường lành tính, u ác tính thường nằm ở cung trước và cung bên của xương sườn.

Lâm sàng: thường không có triệu chứng, khi u to nổi gồ lên thành ngực người bệnh mới đến khám. Khi khối u xương sườn gây đau, tiêu xương, gãy xương thì khả năng ác tính cao.

Tổn thương thường nằm ở 1 xương sườn, hiếm khi ở nhiều xương. Nếu tổn thương xảy ra trên nhiều xương sườn là tổn thương thứ phát, không có chỉ định phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các u xương sườn lành tính hay ác tính nguyên phát tại xương thì đều phải đặt khả năng phẫu thuật.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

U thứ phát nhiều ổ trên 1 xương hoặc nhiều xương do ung thư từ nơi khác di căn tới.
Người bệnh già yếu, suy kiệt không chịu đựng được phẫu thuật
Các chống chỉ định của ngoại khoa như rối loạn chức năng đông máu giảm, người bệnh đang có viêm nhiễm cấp, sốt ..

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực: 1 phẫu thuật viên chính và 2 Bác sĩ phụ mổ.

Bác sĩ gây mê hồi sức

2. Phương tiện

Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, monitor theo d i huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ô xy, nhịp thở, điện tim.

Dụng cụ: bộ dụng cụ của phẫu thuật chung và dụng cụ cắt xương sườn riêng bao gồm:

Các kẹp phẫu tích loại có mấu và không mấu, 3- 5 chiếc
Kéo phẫu tích loại cong, đầu tù 1 chiếc, đầu nhọn 1 chiếc
Các loại pince kẹp có mấu và không mấu, kẹp răng chuột chaput
Hartmann 2 chiếc, Farabeuf 2 để kéo mép cơ, và kéo xương bả vai
Banh vết mổ tự động loại Beckmann: 1 chiếc
Finochetto loại 1 má để banh xương sườn khi phải vào khoang màng phổi
Cái róc sườn quirin, kìm Schoemaker để cặp đầu xương
Luồn xương sườn loại Deschamp hoặc Doyen: 2 chiếc trái và phải
Kìm cắt sườn Liston hoặc kìm cong Lue
Các loại chỉ khâu đơn sợi hoặc chỉ dệt với các số 2.0- 3.0- 0
Các vật liệu cầm máu như Gelaspon, Surgicel, Spongel, sáp xương
Dẫn lưu phổi silicon số 30F nếu có rách màng phổi
Bàn mổ, dao điện, máy hút, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn

3. Người bệnh

Được giải thích kỹ để họ yên tâm hợp tác trong quá trình điều trị Vệ sinh sạch sẽ toàn thân đặc biệt là vùng ngực, cạo lông nách

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo qui định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm

Gây mê nội khí quản

2. Tư thế người bệnh

Tư thế nằm nghiêng, ngửa hoặc sấp tùy thuộc vị trí khối u

3. Đường mở

Mở trực tiếp vào tổn thương, song song theo hướng đi của xương sườn, chiều dài thay đổi tùy theo yêu cầu sao cho tiếp cận khối u thuận lợi nhất.

4. Kỹ thuật mổ

Dùng Beckmann banh rộng vết mổ, bộc lộ toàn bộ đoạn xương sườn định cắt, dùng quirin róc màng xương tuốt cả phần trên và dưới khối u, lấy Deschamp luồn xuống mặt dưới xương sườn róc từ sau ra trước, dùng kìm Liston cắt 2 đầu lấy bỏ đoạn xương sườn tổn thương.

Quá trình thao tác cần nhẹ nhàng, tránh gây rách màng phổi

Cầm máu vết mổ, lau rửa bằng Nacl 0,9 hoặc ô xy già

Đặt dẫn lưu, đóng vết mổ, nếu rách màng phổi thì phải đặt dẫn lưu khoang màng phổi bằng sonde silicon số 30F và hút liên tục áp lực -20cmH2O.

Với xương sườn số 1 nằm ở cao nên kỹ thuật mổ thay đổi, đường mổ đi từ hố thượng đòn xuống và rất phức tạp.

VI. THEO DÕI

Theo d i sát nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa ô xy qua Monitor Theo d i số lượng dịch, tính chất dịch qua sonde dẫn lưu

Theo d i xa: người bệnh cần được khám định kỳ sau phẫu thuật 3- 6 tháng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu, máu tụ phải mổ lại
Tràn khí màng phổi do đầu sườn bị còn lại chọc gây rách nhu mô phổi
Tràn dịch, tràn máu màng phổi do chảy máu tại vết mổ thoát vào khoang màng phổi.
Nhiễm trùng vết mổ: cần thay băng rửa vết thương ngày 2 lần, làm kháng sinh đồ.

NỘI SOI CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HOÁ TRÊN

I. ĐỊNH NGHĨA

Nội soi đường tiêu hoá trên là một thủ thuật đưa máy theo đường tiêu hoá để quan sát trực tiếp, phát hiện các tổn thương và lấy các mẫu tổn thương làm mô bệnh học chẩn đoán xác định bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Nội soi chẩn đoán đường tiêu hoá trên được áp dụng rộng rãi cho nhiều lứa tuổi khi có các triệu chứng như: Đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, ăn chậm tiêu, nuốt vướng, nuốt nghẹn, nóng rát sau xương ức……

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Suy tim nặng
Suy hô hấp
Suy kiệt nặng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

1 Bác sỹ
2 Điều dưỡng

2. Phương tiện

Máy soi:

+ Nguồn sáng

+ Dây soi

+ Màn hình

+ Hệ thống vi tính

+ Máy hút

+ Kìm sinh thiết

+ Các thiết bị vệ sinh máy

Bàn soi hoặc giường soi
Thuốc và vật tư tiêu hao

+ Atropin1/4mg x 2 ống

+ Lidocain 10 hoặc xilocain 1 (Thuốc xịt)

+ Bơm tiêm 20 ml 1 chiếc

+ Nước cất (bơm rửa dạ dày nếu cần)

+ Găng

+ Lọ đựng Formon 10

+ Lam kính

3. Người bệnh

Tư vấn và giải thích cho người bệnh:

+ Tình trạng chung của người bệnh

+ Sự cần thiết phải làm nội soi

+ Qui trình thực hiện nội soi

+ Các biến chứng có thể sẩy ra trong và sau soi

+ Thời gian trả kết quả

+ Chi phí cho nội soi

Kiểm tra:

+ Tiền sử bệnh tật của người bệnh: Tim mạch, huyết áp, ….

+ Tiền sử dị ứng với thuốc tê: lidocain, xylocain

+ Tiền sử choáng phản vệ.

+ Các bệnh về rối loạn đông máu

+ Các bệnh về lây nhiễm: HIV, Viêm gan B

+ Tình trạng ăn uống trước khi làm nội soi.

4. Thủ tục hành chính

Kiểm tra chỉ định của bác sỹ: Phiếu soi hoặc hồ sơ bệnh án (Người bệnh nội trú)
Các xét nghiệm bổ xung nếu cần.
Kiểm tra tình trạng máu chảy máu đông.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Phòng nội soi

Có đầy đủ thuốc và trang thiết bị cấp cứu
Oxy

2. Người bệnh

Nhịn ăn tối thiểu trước 6h khi soi.

Tư thế nằm nghiêng trái chân trên co chân dưới duỗi thẳng. Tiêm Atropinsulphat ¼ mg x 2ống: dưới da

Xịt lidocain 10 hoặc xylocain 1 tại họng.

Người thực hiện: Đội mũ, khẩu trang, đeo găng

4. Tiến hành nội soi

Đặt ống bảo vệ máy – người bệnh ngậm vào giữa hai hàm răng.

Đặt ống nội soi qua miệng thực quản vào thực quản và dạ dày – tá tràng

5. Quan sát tổn thương

Vị trí tổn thương

Kích thước tổn thương – số lượng tổn thương Thể tổn thương: loét, sùi, thâm nhiễm,…..

Ranh giới tổn thương với tổ chức lành: gọn?, nham nhở?. Sinh thiết tổn thương:

Vị trí sinh thiết Số mẫu sinh thiết

6. Kết luận ban đầu tình trạng tổn thuơng

Tổn thương lành Tổn thương ác tính

7. Sử lý bệnh phẩm sinh thiết

Phết lam chẩn đoán tế bào.

Mẫu bệnh phẩm cho vào lọ Formol 10 làm giải phẫu bệnh.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Nghỉ ngơi tại chỗ 5 – 10 phút sau soi

Chướng hơi sau soi: Chướng hơi sau soi thường thường người bệnh tự thải sau khi đi lại.

Trường hợp dị ứng chậm lidocain hoặc xylocain dùng

Prednisolon 25 mg x 1 ống – tiêm tĩnh mạch chậm, theo d i mạch, huyết áp, thở oxy nếu cần. nếu không ổn định chuyển hồi sức.

Thủng sau sinh thiết: Nếu thủng chuyển ngoại khoa.

CẮT BÁN PHẦN DẠ DÀY CỰC DƯỚI DO UNG THƯ VÀ VÉT HẠCH HỆ THỐNG D2

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt bán phần dạ dày cực dưới bao gồm các thuật ngữ: cắt 3/4 dạ dày; cắt 4/5 dạ dày; cắt gần toàn bộ dạ dày cực dưới kèm mạc nối lớn, mạc nối nhỏ; vét các nhóm hạch bờ phải tâm vị (nhóm 1); hạch bờ cong nhỏ (nhóm 3), hạch bờ cong lớn (nhóm 4), hạch trên và dưới môn vị (nhóm 5, 6); hạch dọc động mạch vành vị (nhóm 7); hạch dọc động mạch gan chung và động mạch thân tạng (nhóm 8, 9); hạch động mạch lách (nhóm11); hạch ở vùng rốn gan dây chằng gan tá tràng trước tĩnh mạch cửa (nhóm 12). Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối giữa phần dạ dày còn lại và quai đầu tiên của hỗng tràng hoặc trực tiếp mỏm cụt dạ dày với tá tràng (Pean).

Sơ đồ 12 nhóm hạch dạ dày

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư dạ dày cực dưới vùng hang môn vị

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư phần đứng bờ cong nhỏ lan lên trên; phần thân vị; phần tâm phình vị
Ung thư di căn xa: gan, phổi, phúc mach, não
Thể trạng chung suy yếu

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa
Phương tiện: trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng cụ đại phẫu
Người bệnh

Bồi phụ nước điện giải, protein máu, hồng cầu
Chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo hoặc thuốc
Kháng sinh dự phòng
Đặt sonde tiểu trước khi đưa lên nhà mổ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: gây mê nội khí quản
Kỹ thuật:

Tư thế người bệnh: nằm ngửa
Đường rạch bụng: trắng giữa trên rốn kéo dài xuống dưới rốn
Thăm dò đánh giá toàn bộ ổ bụng: tổn thương ở dạ dày, tình trạng các nhóm hạch, phúc mạc, mạc nối lớn, các tạng trong ổ bụng
Thì 1: cắt mạc nối lớn dây chằng vị đại tràng và mặt trên mạc treo đại tràng ngang, bao tuỵ từ phải sang trái tới rốn lách cùng hạch nhóm 4 (bờ cong lớn)
Thì 2 thắt mạch vị mạc nối phải: kéo dạ dày mặt sau hang vị lên phía gan phẫu tích bộc lộ cuống mạch vị mạc nối phải thắt tại gốc chỗ tách từ động mạch vị tá tràng, nạo vét hạch nhóm 6 (bờ dưới môn vị)
Thì 3 thắt mạch môn vị: dùng van vén gan trái mở mạc nối nhỏ sát bờ gan để vào rốn gan vét hạch nhóm 3 (bờ cong nhỏ), phẫu tích động mạch gan riêng tới chỗ chia của động mạch môn vị, thắt động mạch môn vị tận gốc vét hạch nhóm 5 (bờ trên môn vị); vét hạch dọc động mạch gan chung đến ngã 3 động mạch thân tạng (nhóm 8, 9, 11) vét hạch nhóm 12
Thì 4 cắt tá tràng: cắt tá tràng đóng mỏm tá tràng bằng máy GIA hoặc kỹ thuật khâu vùi thông thường.
Thì 5 thắt mạch vị trái: lật dạ dày lên trên để tiếp cận gốc bó mạch vị trái, phẫu tích tách thắt riêng động mạch và tĩnh mạch tận gốc ở mức bờ trên tụy nạo vét hạch nhóm 7(dọc động mạc vành vị); tiếp tục phẫu tích lên trên bộc lộ vùng thực quản bụng, thắt các mạch ngắn vùng bờ cong nhỏ tâm vị để vét hạch nhóm 1(bờ phải tâm vị)
Thì 6 Cắt dạ dày: sau khi đã giải phóng toàn bộ cực dưới dạ day diện cắt dạ dày cách bờ khối u tối thiểu 5 cm bằng máy GIA hoặc phương pháp thông thường
Thì lập lại lưu thông tiêu hóa có 2 phương pháp nối mỏm dạ dày với quai hỗng tràng theo Billroth II hoặc trực tiếp với tá tràng (Billroth I)
Kiểm tra lại miệng nối, lau rửa ổ bụng, xếp lại ruột, nếu cần đặt 1 dẫn lưu dưới gan phải cạnh mỏm tá tràng. Đóng bụng 2 lớp phúc mạc, cân cơ bằng chỉ tiêu chậm hay perlon; da chỉ nylon hoặc lanh
Bệnh phẩm dạ dày và các nhóm hạch nạo vét phải được ghi chú chi tiết gửi giải phẫu bệnh

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

Trong phẫu thuật

Chảy máu: khâu hay buộc chỉ cầm máu
Tổn thương lách: khâu cầm máu nếu không kết quả thì phải cắt lách
Tổn thương đường mật: khâu đường mật hay dẫn lưu Kerh
Tổn thương tĩnh mạch cửa: khâu chỉ mạch máu 0

2. Sau phẫu thuật

48 giờ đầu: theo d i sát mạch, huyết áp, nước tiểu, ống dẫn lưu hàng giờ.
Chảy máu thứ phát qua ống dẫn lưu: phẫu thuật lại cầm máu
Viêm phúc mạc: phẫu thuật lại lau rửa ổ bụng nếu rò miệng nối phải dẫn lưu tốt, rò mỏm tá tràng thì dẫn lưu mỏm tá tràng, mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng. Hồi sức toàn thân tích cực
Áp xe tồn dư: chọc hút hay dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm, kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ
Tắc ruột sớm sau mổ điều trị nội khoa tích cực hút, nhin ăn, truyền dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu không kết quả phẫu thuật lại.

CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY DO UNG THƯ VÀ VÉT HẠCH HỆ THỐNG D2

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt toàn bộ dạ dày, mạc nối lớn, mạc nối nhỏ và vét các nhóm hạch bờ phải trái tâm vị (nhóm 1, nhóm 2), hạch bờ cong nhỏ (nhóm 3), hạch bờ cong lớn (nhóm 4), hạch trên và dưới môn vị (nhóm 5, 6), hạch dọc động mạch vành vị ( nhóm 7), hạch dọc động mạch gan chung và động mạch thân tạng (nhóm 8, 9), hạch rốn lách và dọc động mạch lách (nhóm 10,11) và hạch ở vùng rốn gan dây chằng gan tá tràng trước tĩnh mạch cửa (nhóm 12).

Sơ đồ 12 nhóm hạch dạ dày

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư dạ dày cực trên vùng thân, tâm phình vị

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư di căn xa: gan, phổi, phúc mạc, não Thể trạng chung suy yếu

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa
Phương tiện: trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng cụ đại phẫu
Người bệnh

Bồi phụ nước điện giải, protein máu, hồng cầu
Chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo hoặc thuốc
Kháng sinh dự phòng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: gây mê nội khí quản
Kỹ thuật

Tư thế người bệnh: năm ngửa, kê gối ở lưng ngang mức mũi ức để bộc lộ tối ưu vùng tâm vị thực quản
Đường rạch bụng: trắng giữa trên rốn kéo dài xuống dưới rốn
Thăm dò đánh giá toàn bộ ổ bụng: tổn thương ở dạ dày, tình trạng các nhóm hạch, phúc mạc, mạc nối lớn, các tạng trong ổ bụng
Thì 1: cắt mạc nối lớn khỏi thành đại tràng đi từ phải sang trái tới rốn lách thắt các mạch máu ngắn tới bờ trái tâm vị cùng hạch nhóm 4
Thì 2 thắt mạch vị mạc nối phải: kéo dạ dày mặt sau hang vị lên phía gan phẫu tích bộc lộ cuống mạch vị mạc nối phải thắt tại gốc chỗ tách từ động mạch vị tá tràng, nạo vét hạch nhóm 6
Thì 3 thắt mạch môn vị: dùng van vén gan trái mở mạc nối nhỏ sát bờ gan để vào rốn gan vét hạch nhóm 3 (bờ cong nhỏ), phẫu tích động mạch gan riêng tới chỗ chia của động mạch môn vị, thắt động mạch môn vị tận gốc vét hạch nhóm 5 (bờ trên môn vị)
Thì 4 cắt tá tràng: cắt tá tràng đóng mỏm tá tràng bằng máy GIA hoặc kỹ thuật khâu vùi thông thường.
Thì 5 thắt mạch vị trái: lật dạ dày lên trên để tiếp cận gốc bó mạch vị trái, phẫu tích tách thắt riêng động mạch và tĩnh mạch tận gốc ở mức bờ trên tụy nạo vét hạch nhóm 7 (dọc động mạch vành vị)
Cắt tâm vị thực quản: phẫu tích mạc nối nhỏ tới chân trụ phải của cơ hoành, cắt dây chằng tam giác của gan trái tới bờ trái của tĩnh mạch trên gan trái, giải phóng bờ phải thực quản vét hạch nhóm 1, bờ trái thực quản vét hạch nhóm 2, cắt 2 dây thần kinh X trước và sau. Khâu 2 mũi chỉ mốc vào bờ phải và trái thực quản bụng trước khi cắt tránh tụt thực quản lên trên ngực; làm sinh thiết tức thì diện cắt thực quản.
Kết thúc thì nạo vét hạch ở các nhóm 8 (động mạch gan chung), 9 (động mạch thân tạng), 12 (dây chằng gan tá tràng trước tĩnh mạch cửa) và nhóm 9 (động mạch lách), nhóm 10 (rốn lách). Nếu nhóm 9 và 10 có di căn hạch thì chỉ định cắt toàn bộ dạ dày mở rộng kèm đuôi tụy, lách.
Thì lập lại lưu thông tiêu hóa có 2 phương pháp nối thực quản với quai hỗng tràng theo Roux en Y hoặc Omega:

+ Roux en Y: miệng nối thực quản hỗng tràng tận – bên bằng máy CDH 24 hoặc bằng tay chỉ tiêu chậm PDS 4.0 mũi rời hay vắt. Miệng nối chân chữ Y tận – bên dưới mạc treo đại tràng ngang cách miệng nối thực quản 70 cm

+ Omega: (ngày nay ít được sử dụng) miệng nối thục quản hỗng tràng tận – bên bằng tay chỉ tiêu chậm PDS 4.0 mũi rời hay vắt. Miệng nối chân quai omega bên – bên dưới mạc treo đại tràng ngang cách miệng nối thực quản 70 cm

Kiểm tra lại miệng nối, treo miệng nối lên lỗ hoành bằng 4-5 mũi chỉ lanh rời, lau rửa ổ bụng, xếp lại ruột, đặt 1 dẫn lưu dưới gan phải cạnh miệng nối thực quản. Đóng bụng 2 lớp phúc mạc, cân cơ bằng chỉ tiêu chậm hay perlon; da chỉ nylon hoặc lanh
Bệnh phẩm dạ dày và các nhóm hạch nạo vét phải được ghi chú chi tiết gửi giải phẫu bệnh

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

Trong phẫu thuật

Chảy máu: khâu hay buộc chỉ cầm máu
Tổn thương lách: khâu cầm máu nếu không kết quả thì phải cắt lách
Tổn thương đường mật: khâu đường mật hay dẫn lưu Kerh
Tổn thương tĩnh mạch cửa: khâu chỉ mạch máu 0

2. Sau phẫu thuật

48 giờ đầu: theo d i sát mạch, huyết áp, nước tiểu, ống dẫn lưu hàng giờ.
Kháng sinh phổ rộng kết hợp với Metronidazol
Nuôi dưỡng tĩnh mạch 5-7 ngày ³2000/cal/ngày
Chảy máu thứ phát qua ống dẫn lưu: phẫu thuật lại cầm máu
Viêm phúc mạc: phẫu thuật lại lau rửa ổ bụng nếu rò miệng nối phải dẫn lưu tốt, rò mỏm tá tràng thì dẫn lưu mỏm tá tràng, mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng. Hồi sức toàn thân tích cực
Áp xe tồn dư: chọc hút hay dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm, kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ
Tắc ruột sớm sau mổ: điều trị nội khoa tích cực hút, nhịn ăn, truyền dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu không kết quả phẫu thuật lại.

CẮT DẠ DÀY TOÀN BỘ DO UNG THƯ VÀ VÉT HẠCH

I. ĐỊNH NGHĨA

Cắt toàn bộ dạ dày bao gồm từ tâm vị đến môn vị và mạc nối lớn. Đối với ung thư kèm theo vét hạch sau đó nối thực quản với hỗng tràng để lập lại lưu thông tiêu hoá

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư vùng tâm phình vị, ung thư toàn bộ dạ dày
Ung thư vùng hang vị lan lên thân vị dạ dày

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư ăn lan lên thực quản kèm di căn xa: gan, phổi.
Người bệnh yếu, suy kiệt,

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: phẫu thuật viên tiêu hoá tuyến tỉnh hoặc trung ương.
Phương tiện: bộ dụng cụ đại phẫu.
Người bệnh: được bù đủ đạm, máu, điện giải trước phẫu thuật. Thụt tháo sạch, kháng sinh dự phòng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đặt gối nhỏ ở lưng, ngang D 11 và D
Vô cảm : gây mê nội khí quản có dãn cơ.
Kỹ thuật

Rạch da theo đường giữa trên rốn vòng qua rốn.
Đánh giá tổn thương dạ dày, gan, cuống gan, lách, tuỵ, phúc mạc, tử cung, buồng trứng, tiểu tràng, đại tràng, mạc treo ruột.
Tách mạc nối lớn khỏi đại tràng
Kẹp cắt thắt bó mạch vị mạc nối phảI sát gốc, vét hạch dưới môn vị.
Kẹp cắt thắt bó mạch môn vị sát gốc, vét hạch trên môn vị.
Cắt tá tràng dưới môn vị tối thiểu 2 cm bằng tay hoặc máy GIA
Đóng mỏm tá 1 hoặc 2 lớp khâu vắt vùi túi.
Vết hạch cuống gan, dọc động mạch gan chung, dọc động mạch lách theo bờ trên tuỵ.sau tá tuỵ.
Kẹp cắt thắt bó mạch vành vị sát gốc, vét hạch thân tạng
Cắt mạc nối vị tì, vét hạch ở rốn lách.
GiảI phóng góc His – thực quản bụng, mạc treo dạ dày – hoành, khe hoành.
Vét hạch bờ phải và trái tâm vị.
Phẫu tích tự do thực quản bụng.
Cắt thực quản.
Lập lại lưu thông tiêu hoá theo roux en
Đặt sonde qua miệng nối thực quản- ruột và miệng nối ruột – ruột.
Cầm máu kỹ và lau sạch bụng.
Đặt dẫn lưu dưới
Đóng bụng theo lớp.
Tuỳ kinh nghiệm phẫu thuật viên và phương tiện có thể cắt toàn bộ dạ dày mở rộng, cắt gan, cắt lách, cắt đuôi tuỵ thành 1 khối, cắt đoạn đại tràng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở, dẫn lưu bụng, nước tiểu.
Xử trí tai biến

Chảy máu lách: khâu bảo tồn hoặc cắt lách.
Tổn thương đường mật: khâu, dẫn lưu
Rách tĩnh mạch cửa: khâu phục hồi.
Chảy máu trong: mổ lại cầm máu.
Viêm phúc mạc: mổ lại lau sạch ổ bong, dẫn lưu, hút liên tục. Viêm phúc mạc do bục mỏm tá: dẫn lưu tá tràng, mở thông hỗng tràng cho ăn. Viêm phúc mạc do bục miệng nối: khâu lại miệng nối trên ông Kehr, mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng.
Rò mỏm tá tràng: hút liên tục, nâng cao thể trạng tích cực, săn sóc tại chỗ.
Áp xe dưới hoành: chọc hút hoặc dẫn lưu áp xe, kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
Tắc ruột: điều trị nội bằng hút và ruyền dich, không hiệu quả phải mổ lại.
Hóa trị liệu bổ trợ tùy theo thể trạng người bệnh và mức dộ triệt căn của phẫu thuật và giai đoạn bệnh.

CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY DO UNG THƯ C TẠO HÌNH BẰNG RUỘT NON

I. ĐỊNH NGHĨA

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư vùng tâm phình vị
Ung thư vùng hang vị lan lên thân vị dạ dày

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư ăn lan lên thực quản kèm di căn xa: gan, phổi.
Người bệnh yếu, suy kiệt,

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: phẫu thuật viên tiêu hoá tuyến tỉnh hoặc trung ương.
Phương tiện: bộ dụng cụ đại phẫu.
Người bệnh: được bù đủ đạm, máu, điện giải trước phẫu thuật. Thụt tháo sạch, kháng sinh dự phòng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đặt gối nhỏ ở lưng, ngang D 11 và D
Vô cảm: gây mê nội khí quản có dãn cơ.
Kỹ thuật

Rạch da theo đường giữa trên rốn vòng qua rốn.
Đánh giá tổn thương dạ dày, gan, cuống gan, lách, tuỵ, phúc mạc, tử cung, buồng trứng, tiểu tràng, đại tràng, mạc treo ruột.
Tách mạc nối lớn khỏi đại tràng
Kẹp cắt thắt bó mạch vị mạc nối phải sát gốc, vét hạch dưới môn vị.
Kẹp cắt thắt bó mạch môn vị sát gốc, vét hạch trên môn vị.
Vết hạch cuống gan, dọc động mạch gan chung, dọc động mạch lách theo bờ trên tuỵ sau tá tuỵ.
Kẹp cắt thắt bó mạch vành vị sát gốc, vét hạch thân tạng
Cắt mạc nối vị tì, vét hạch ở rốn lách.
GiảI phóng góc His – thực quản bụng, mạc treo dạ dày – hoành, khe hoành.
Vét hạch bờ phải và trái tâm vị.
Phẫu tích tự do thực quản bụng.
Cắt thực quản.
Chọn đoạn ruột non cách góc Treitz trên 40 cm tưới máu tốt
Đưa ruột non nối thực quản 1 hoặc 2 lớp. Đầu dưới nối với tá tràng đoạn 1 hoặc 2 lớp, miệng nối đảm bảo kín, không căng, tưới máu tốt.
Đặt sonde qua miệng nối thực quản – ruột
Cầm máu kỹ và lau sạch bụng.
Đặt dẫn lưu dưới
Đóng bụng theo lớp.
Tuỳ kinh nghiệm phẫu thuật viên và phương tiện có thể cắt toàn bộ dạ dày mở rộng, cắt gan, cắt lách, cắt đuôi tuỵ thành 1 khối, cắt đoạn đại tràng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở, dẫn lưu bụng, nước tiểu.
Xử trí tai biến

Chảy máu lách: khâu bảo tồn hoặc cắt lách.
Tổn thương đường mật: khâu, dẫn lưu
Rách tĩnh mạch cửa: khâu phục hồi.
Chảy máu trong: mổ lại cầm máu.
Viêm phúc mạc: mổ lại lau sạch ổ bụng, dẫn lưu, hút liên tục. Viêm phúc mạc do bục miệng nối: khâu lại miệng nối trên ông Kehr, mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng.
Áp xe dưới hoành: chọc hút hoặc dẫn lưu áp xe, kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
Tắc ruột: điều trị nội bằng hút và ruyền dich, không hiệu quả phải mổ lại.
Hóa chất bỏ trợ tùy thuộc giai đoạn bệnh, mức độ triệt căn của phẫu thuật và thể trạng người bệnh.

QUY TRÌNH KHÁM SÀNG LỌC PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG (UTĐTT)

I. ĐẠI CƯƠNG

Sàng lọc là quy trình kiểm tra các đối tượng không có triệu chứng của một bệnh nhưng có nguy cơ cao với bệnh đó. Sàng lọc UTĐTT là tiến hành khám, phát hiện các thương tổn tiền ung thư và các ung thư sớm để có thể điều trị khỏi nhằm giảm t lệ tử vong do ung thư đại trực tràng. Việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng đã được áp dụng ở nhiều nước phát triển trên thế giới, giúp nâng cao khả năng phát hiện sớm bệnh và giảm đáng kể t lệ tử vong do bệnh.

II. NGƯỜI THỰC HIỆN VÀ ĐỐI TƯỢNG SÀNG LỌC

Người thực hiện

Các bác sỹ, nhân viên y tế được huấn luyện về các kỹ thuật sàng lọc: FOBT, nội soi đại tràng, xét nghiệm

2. Đối tượng sàng lọc

Nhóm có nguy cơ trung bình
- Tuổi ≥ 50 tuổi
- Không có tiền sử u biểu mô tuyến hoặc UTĐTT.
- Không có tiền sử viêm nhiễm đường tiêu hóa
- Không có tiển sử gia đình ung thư
Nhóm có nguy cơ cao:
- Bao gồm những người có tiền sử bản thân bị u biểu mô tuyến hoặc polyp ĐTT.
- Có các bệnh liên quan đến tổn thương ở ĐTT: viêm ĐTT mạn tính, viêm ĐTT chảy máu, bệnh Crohn …
Nhóm có nguy cơ rất cao
- Gia đình có người bị ung thư đặc biệt là UTĐTT (hội chứng Lynch 1, 2).
- Hội chứng đa polyp ĐTT gia đình (polypose)

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước sàng lọc cho nhóm nguy cơ trung bình (Average Risk)

Tiến hành làm xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân (Fecal Occult Blood Test- FOBT) cho nhóm đối tượng nguy cơ trung bình tại tuyến xã, huyện:

Tập huấn và đào tạo các cộng tác viên địa phương
Hướng dẫn người dân cách lấy mẫu phân đúng tiêu chuẩn
Đọc và đánh giá kết quả test sàng lọc: đọc kết quả sau 5 phút. Nếu que thử hiện 2 vạch: kết quả dương tính (+)

Nếu que thử hiện 1 vạch: kết quả âm tính (-)

Nếu que thử không hiện vạch: kết quả sai -> làm lại

Xử trí kết quả FOBT:

Âm tính: Theo d i định kỳ sau 2 năm Dương tính: tiến hành nội soi đại trực tràng.

2. Các bước sàng lọc cho nhóm có nguy cơ cao (High Risk) và FOBT (+)

Tiến hành nội soi đại trực tràng cho những trường hợp xét nghiệm FOBT (+) và/ hoặc nhóm nguy cơ cao tại tuyến huyện, tỉnh và trung ương.

Chuẩn bị đại tràng sạch bằng Fortrans hoặc Fleet. Người bệnh nằm ngửa hoặc nghiêng trái, chân trái duỗi nhẹ, chân phải co, cơ bụng thả lỏng
Kỹ thuật soi:

+ Thăm hậu môn, trực tràng bằng tay trước

+ Tiến hành đưa đèn vào (đã được bôi trơn bằng mỡ lidocain hoặc silicon)

+ Bơm hơi vừa đủ để tránh chướng hơi,

+ Đưa đèn soi vào lòng đại tràng đến van Bauhin.

+ Rút đèn ra: quan sát, phát hiện tổn thương.

Nhận định kết quả: Phân loại các hình ảnh tổn thương qua nội soi (theo A. Hecht)
Xử trí kết quả:

+ Kết quả (+): Điều trị các tổn thương tiền ung thư được phát hiện qua nội soi và sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học. Trường hợp phát hiện ung thư, người bệnh cần được điều trị tại cơ sở y tế có đủ điều kiện hoặc tuyến trung ương.

+ Kết quả (-): Không phát hiện tổn thương trên soi: theo d i định kỳ sau 2 năm bằng nội soi ĐTT

Các bước sàng lọc cho nhóm đối tượng nguy cơ rất cao: được thực hiện tại tuyến tỉnh và tuyến trung ương.

Nội soi đại trực tràng cho các đối tượng nguy cơ rất cao tại tuyến tỉnh và trung ương (qui trình kỹ thuật nội soi như trên):

+ Kết quả (+): soi đại tràng phát hiện polypose => tiến hành phẫu thuật cắt ĐTT dự phòng.

+ Kết quả (-): Theo d i định kỳ bằng nội soi ĐTT 6 tháng – 1 năm/ lần.

Xét nghiệm gen: xét nghiệm gen APC trong hội chứng đa polyp ĐTT gia đình (FAP), xét nghiệm gen hMLH1 và hMSH2 trong hội chứng UTĐTT di truyền không polyp (HNPCC). Các xét nghiệm này được thực hiện tại tuyến trung ương:

+ Kết quả (+): có đột biến gen APC hoặc gen hMLH1 và hMSH2 => Cắt toàn bộ ĐTT dự phòng.

+ Kết quả (-): không có đột biến gen APC, hMLH1 và hMSH2 -> theo d i định kỳ như nhóm đối tượng nguy cơ trung bình nhưng bắt đầu sàng lọc sớm hơn từ 40 tuổi.

IV. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

FOBT: không có tai biến và biến chứng.

Tuy nhiên t lệ dương tính giả và âm tính giả còn cao.

2. Nội soi ĐTT

– Thủng ĐT (0,14- 0,2%),

Nhiễm khuẩn huyết (hay gặp ở những người bệnh có nguy cơ cao),
Chướng hơi nặng,
Phản ứng phế vị
Các biến chứng liên quan đến tiền mê.

NỘI SOI CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Nội soi đại trực tràng là một thủ thuật đưa máy qua đường hậu môn để quan sát trực tiếp, phát hiện các tổn thương trong lòng đại trực tràng và lấy các mẫu tổn thương làm mô bệnh học chẩn đoán xác định bệnh

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các rối loạn về tiêu hoá kéo dài như: đi ngoài phân lỏng, phân táo, lúc lỏng lúc táo, đi ngoài ra mũi, máu…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tắc ruột
Bán tắc ruột
Suy tim nặng
Suy hô hấp
Suy kiệt nặng
Gan to, lách to
Bệnh túi thừa trong giai đoạn viêm cấp
Viêm ruột chảy máu sau tia xạ.v v…

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

1 bác sỹ nội soi
2 điều dưỡng

2. Dụng cụ

Máy nội soi

+ Nguồn sáng

+ Dây soi

+ Màn hình

+ Máy hút

+ Hệ thống máy vi tính

Bàn soi hoặc giường soi
Thuốc và vật tư tiêu hao

+ Seduxen 10mg x 1 ống

+ Atropin 1/4mg x 2ống

+ Thuốc uống sạch ruột Fortrans x 3 gói

+ Thuốc bôi trơn ( Jelly 2 )

+ Bơm tiêm 5 ml x 2 cái

+ Bơm tiêm 20 ml x 1 cái

+ Nước cất ( cần bơm rửa trong soi )

+ Kìm sinh thiết

+ Các thiết bị và dụng cụ vệ sinh máy soi

+ Găng tay x3 đôi

+ Lọ đựng Formol 10

+ Lam kính

3. Chuẩn bị thủ tục hành chính

Kiểm tra chỉ định của bác sỹ: Phiếu soi hoặc hồ sơ bệnh án.
Các xét nghiệm bổ sung nếu cần
Tình trạng máu chảy máu đông

+ Kiểm tra và tư vấn người bệnh

Kiểm tra:

+ Tiền sử bệnh tật của người bệnh: tim mạch,

+ huyết áp, hô hấp

+ Tiền sử về dị ứng với thuốc

+ Tiền sử choáng phản vệ

+ Các bệnh về rối loạn đông máu

+ Các bệnh lây nhiễm HIV, viêm gan B, C

+ Tình trạng ăn uống và uống thuốc sạch ruột trước khi nội soi

Tư vấn và giải thích cho người bệnh

+ Tình trạng chung của người bệnh

+ Sự cần thiết phải làm nội soi đại trực tràng

+ Quy trình thực hiện nội soi

+ Các biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi soi

+ Thời gian trả kết quả

+ Chi phí cho nội soi đại trực tràng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Phòng nội soi

Có đủ thuốc và trang thiết bị cấp cứu
Oxy

2. Người bệnh

Người bệnh nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước khi soi
Uống thuốc làm sạch ruột trước khi soi 3 gói Fortrans
Mỗi gói pha và 1 lít nước. Mỗi lít nước + thuốc uống trong vòng 15 phút. Mỗi gói uống các nhau 1 giờ. Gói cuối cùng trước khi soi 1 giờ
Tiêm thuốc an thần:

+ Seduxen 10mg x 1ống (tiêm bắp)

Tiêm thuốc giảm co thắt

+ Atropin 1/4 mg x 2 ống (tiêm dưới da)

Tư thế người bệnh nằm nghiêng, trái, phải hoặc nằm ngửa nội soi

3. Người thực hiện

Bác sỹ, điều dưỡng: đội mũ, khẩu trang, găng tay.

4. Tiến hành nội soi

Máy soi được bôi chơn Jelly xyclocaine 2 đặt qua đường hậu môn
Bác sỹ trực tiếp đưa máy soi và điều khiển (có thể sử dụng điều dưỡng hỗ trợ)
Điều dưỡng hỗ trợ ép ―loop‘‘chỗ cuộn vòng của ống soi trong lòng đại tràng để đưa máy soi thuận lợi
Quan sát, xác định vùng đầu máy soi đưa tới

5. Quan sát nhận định tổn thương

Vị trí tổn thương: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma hay trực tràng?
Số lượng tổn thương (1 hay nhiều tổn thương)
Kích thước tổn thương
Thể tổn thương: sùi, loét hay thâm nhiễm chít hẹp…
Ranh giới giữa tổn thương với tổ chức lành: nham nhở, gọn
Sơ bộ xác định tổn thương lành hay ác
Sinh thiết tổn thương

+ Vị trí sinh thiết

+ Số mẫu sinh thiết

6. Kết luận ban đầu tình trạng tổn thương

Tổn thương lành tính
Tổn thương ác tính

7. Sử lý bệnh phẩm

Mảnh bệnh phẩm sinh thiết:

+ Phết lam để chuyển tế bào học

+ Bệnh phẩm cố định trong lọ Formol 10 chuyển khoa giải phẫu bệnh

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Nghỉ ngơi tại giường 10-20 phút. Nếu chướng hơi có thể đặt lại máy soi hút bớt hơi
Trường hợp tai biến thủng trong khi soi phải được phát hiện kịp thời và xử trí ngoại khoa
70-80 người bệnh sau khi soi đại tràng ống mềm tìm thấy có vãn khuẩn huyết- nếu những ngày sau khi soi người bệnh có sốt cao cần được tái khám

CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG DO UNG THƯ, CẮT TOÀN BỘ MẠC TREO TRỰC TRÀNG (TME)

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đoạn trực tràng là một phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng cao và trực tràng giữa, nhằm lấy bỏ đoạn trực tràng có chứa khối ung thư cùng toàn bộ mạc treo có chứa các hạch bạch huyết chi phối.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư trực tràng cao, ung thư trực tràng giữa.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh toàn thân nặng
Chống chỉ định tương đối khi ung thư đã di căn xa đến các tạng.
Ung thư gây các biến chứng như thủng ruột viêm phúc mạc.
Tắc ruột.

IV. CHUẨN BỊ

Phương tiện

Như với phẫu thuật tiêu hóa thông thường
Cần có các van sâu để bộc lộ vùng tiểu khung khi làm thủ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng.
Nên dùng chỉ PDS 3/0 hoặc 4/0 để khâu nối nếu làm miệng nối bằng
Có thể làm miệng nối bằng máy khâu nối ruột: Sử dụng 1 máy cắt đóng đầu dưới khối u trực tràng bằng máy Contour của hãng Johnson & johnson. Làm miệng nối giữa đại tràng sigmoid với trực tràng còn lại bằng máy khâu tròn của JJ hoặc Tyco số 29-31.
Làm thủ thuật TME thường phải có dao điện.

2. Người bệnh

Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị phẫu thuật, những phiền phức của cuộc phẫu thuật cũng như các rủi ro có thể gặp phải khi tiến hành cuộc mổ. Cùng người bệnh và người nhà ký cam kết mổ.
Làm sạch ruột là công việc quan trọng nhất.
Với những người bệnh có dấu hiệu bán tắc ruột, không được thụt tháo hoặc cho uống thuốc tẩy ruột.
Những người bệnh không tắc ruột, cho uống thuốc tẩy ruột Fortrans 3 gói vào chiều hôm trước mổ. Mỗi gói pha trong 1000 ml nước nguội, uông hết trong vòng 1 giờ vào lúc 15 giờ, 17 giờ và 19 giờ.
Uống thuốc an thần đêm trước mỏ, sáng hôm ổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay quần áo, vệ sinh vùng mổ.

3. Hồ sơ bệnh án

Các xét nghiệm thường quy, đông máu, sinh hóa, điện tim. Với những người tuổi cao cần thiết có thể phải đánh giá chức năng tim hoặc chức năng hô hấp trước mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: gây mê toàn thân
Tư thế người bệnh: nằm ngửa, gác dạng 2 chân lên hai giá tư thế sản
Phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, phụ 1 đứng đối diện phẫu thuật viên, phụ 2 đứng giữa 2 chân người bệnh. Dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.
Đường mổ: đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài vòng qua phải lên trên rốn. Đầu dưới vết mổ sát xương mu, chú ý không làm tổn thương đáy bàng
Thăm khám toàn bộ các cơ quan trong ổ bụng: quan sát, sờ gan, lách, tụy và toàn ổ phúc mạc nhằm phát hiện các khối di căn tại các tạng hoặc tình trạng di căn lan tràn phúc mạc của ung thư.
Bộc lộ thương tổn: gói toàn bộ ruột non bằng gạc mổ lớn có thấm ướt, đẩy lên trên. Với nữ giới cần khâu treo tử cung và 2 phần phụ lên thành bụng.

+ Đánh giá tổn thương: vị trí khối u so với túi cùng Douglas

+ Kích thước: so với chu vi khối u

+ Xâm lấn: thanh mạc ngoài u, xâm lấn tạng lân cận, xâm lấn hạch mạc treo

+ Hạch vùng: tình trạng hạch về kích thước, mật độ, màu sắc.

Phẫu tích cuống mạch, làm thủ thuật TME: Xẻ dọc mạc treo đại tràng sigmoid theo 2 đường chạy dọc theo ranh giới mạc treo. Phía trên: bộc lộ cuống gốc bó mạch sigma- trực tràng. Thắt bó mạch này tận gốc, lấy toàn bộ hạch dọc theo bó mạch này. Phía sau là cân trước xương cùng, tránh làm tổn thương các tĩnh mạch trước xương cùng. Phía bên: đảm bảo thấy r dây thần kinh hạ vị, tránh làm tổn thương dây này, có thể gây liệt bang quang sau mổ. Phía trước với phụ nữ là thành sau âm đạo, nam giới là 2 túi tinh. Phía dưới là cân Denonville. Khi phẫu tích tôn trọng các mốc giải phẫu trên, thủ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) đã hoàn tất.

Sau khi phẫu tích lấy toàn bộ mạc treo trực tràng vượt qua cực dưới u tối thiểu 2 cm, dùng kẹp chữ L có răng cặp kín đầu dưới u trực tràng. Cắt đầu dưới trực tràng bằng dao điện (để chế độ coagulation) với khoảng cách tối thiểu 2 cm. Đầu trên cắt xa cực trên u ít nhất 5 cm.

Thực hiện lập lại lưu thông tiêu hóa bằng làm miệng nối giữa đoạn đại tràng sigma với mỏm trực tràng còn lại. Có thể làm miệng nối bằng khâu tay hoặc bằng dụng cụ khâu nối của JJ hoặc Tyco.

Có thể làm hậu môn nhân tạo tại hồi tràng bảo vệ miệng nối trực tràng. Hậu môn nhân tạo này sẽ được đóng lại sau 2 tuần.

Xếp lại ruột, dẫn lưu Douglas. Đóng bụng 2 lớp.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu trước xương cùng: đây là tai biến nặng nề, rất khó cầm máu và người bệnh có thể chết do biến chứng này. Khi tĩnh mạch trước xương cùng bị rách sẽ gây chảy máu dữ dội. Khâu tĩnh mạch này rất khó khăn vì thành mỏng và không đàn hồi vì lưới tĩnh mạch này bám chặt vào màng xương mặt trước xương cùng. Xử trí: có thể đốt điện trên một mẩu mô đè lên trên, một mảnh mạc nối lớn. Có thể khâu ép đệm một mảnh mô rời lấy ở nơi khác. Trường hợp khâu, đốt không kết quả có thể thắt động mạch chậu trong cầm máu.

Cắt phải niệu quản: do u xâm lấn hoặc đè đẩy niệu quản. Khi phát hiện tổn thương niệu quản cần khâu nối lại, sau đó đặt ống dẫn lưu niệu quản bằng sond JJ hoặc sond thường số nhỏ. Rút ông sond sau 3 tuần.

Tổn thương dây thần kinh hạ vị khi u xâm lấn. Sau mổ cần tập vân động tập phục hồi chức năng bàng quang sớm.

CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG NGANG DO UNG THƯ VÉT HẠCH HỆ THỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cắt đoạn đại tràng ngang và phần mạc treo tương ứng có thể lập lại lưu thông tiêu hóa 1 thì hoặc làm hậu môn nhân tạo tạm thời

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư đoạn đại tràng ngang
Chỉ định tương đối: U xâm lấn rộng hoặc di căn xa như di căn phúc mạc, di căn gan đa ổ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có bệnh phối hợp nặng hoặc tình trạng già yếu, toàn thân suy kiệt

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa
Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu thuật, điều kiện cơ sở cho phép
Người bệnh

Tư vấn và giải thích cho người bệnh sự cần thiết phải phẫu thuật.
Làm các xét nghiệm cơ bản máu và nước tiểu, siêu âm bụng, chụp phổi, điện tim đồ, chụp hoặc soi đại tràng, soi dạ dày, chụp hệ tiết niệu có cản quang tĩnh mạch khi nghi ngờ xâm lấn cơ quan lân cận
Bù dịch, đạm, máu
Chuẩn bị đại tràng 3-5 ngày trước phẫu thuật:

+ Chế độ ăn không chất bã: sữa, nước cháo

+ Kháng sinh đường ruột: Flagyl trong 3 ngày

+ Thụt thào hàng ngày sang, chiều

+ Uống thuốc tẩy ngày hôm trước trong 2- 4 giờ 3 gói Fortrans: không dung cho bệnh Trường hợp người bệnh có hội chứng bán tắc ruột:

Trước phẫu thuật 3 ngày: nhịn ăn, truyền tĩnh mạch, thụt tháo ngày 2 lần. Có thể dung thuốc tẩy ruột nhưng phải cân nhắc và theo d i kỹ người bệnh

4. Hồ sơ bệnh án

Kiểm tra thủ tục hành chính
Kiểm tra chỉ đinh
Hỏi chẩn tiêu bản, thong qua mổ
Các xét nghiệm cơ bản
Các xét nghiệm chuyên sâu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Mê nội khí quản (theo quy trình kỹ thuật gây mê)
Kỹ thuật

Rạch da theo đường giữa dưới rốn vòng lên trên qua rốn
Thăm dò vị trí, kích thước, di động u, xâm lấm tạng lân cận, di căn phúc mạc, di căn tạng.
Cắt đại tràng bắt đầu bằng việc buộc thắt 2 đầu để cô lập u , phải cắt cách xa u tối thiểu 5 cm
Kẹp, cắt các nhánh mạch đại tràng xích-ma 1,2 sát gốc. Các mạch được buộc kỹ 2 lần.
Cắt bỏ đại tràng ngang cùng mạc treo tương ứng và các hạch đi kèm
Các hạch được đánh dấu theo chặng và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh
Lập lại lưu thông tiêu hóa kiêu tận – tận hoặc bên – bên, phải đảm bảo 2 đầu miệng nối sạch, nuôi dưỡng tốt, không căng
Khâu nối 1 lớp hoặc 2 lớp bằng tay hoặc nối máy
Phục hồi mạc treo
Cầm máu kỹ
Đặt dẫn lưu ổ bụng dưới gan hoặc dưới lách
Kiểm tra ổ bụng
Đóng thành bụng sau khi kiểm tra đủ gạc, mercs và dụng cụ phẫu thuật

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Mạch, huyết áp, nhịp thở 1giờ/ lần trong 24 h đầu
Hút sonde dạ dày, theo d i dịch dẫn lưu
Truyền dịch, đạm , máu, dung kháng sinh từ 5 – 7 ngày phối hợp 2 kháng sinh
Cho ăn khi có trung tiện, lỏng sau đặc dần
Ngồi dậy, đi lại sớm 24 h sau phẫu thuật.

Theo d i biến chứng: tắc ruột sớm do dính, nghẹt ruột điều trị nội không kết quả phải mổ lại, viêm phúc mạc do bục miệng nối phải mổ lại đưa 2 đầu ruột ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, chảy máu trong ổ bụng phải mổ lại cầm máu.

Theo d i định kỳ sau phẫu thuật: siêu âm, chụp phổi, CEA, soi đại tràng

CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG SIGMA DO UNG THƯ CÓ VÉT HẠCH HỆ THỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cắt đoạn đại tràng sigma và phần mạc treo tương ứng, lập lại ngay lưu thông tiêu hóa hoặc làm hậu môn nhân tạo tạm thời.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư đoạn đại tràng sigma hoặc phần tiếp nối giữa đại tràng sigma và trực tràng
Chỉ định tương đối: U xâm lấn rộng hoặc di căn xa nhiều di căn phúc mạc, di căn gan đa ổ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

U xâm lấn quá rộng vào mạch máu lớn, tiểu khung thành sau
Có bệnh phối hợp nặng hoặc tình trạng già yếu, toàn thân suy kiệt

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa
Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu thuật, điều kiện cơ sở cho phép
Người bệnh

Tư vấn và giải thích cho người bệnh sự cần thiết phải phẫu thuật
Làm các xét nghiệm cơ bản máu và nước tiểu, siêu âm bụng, chụp phổi, điện tim đồ, chụp hoặc soi đại tràng, soi dạ dày, chụp hệ tiết niệu có cản quang tĩnh mạch khi nghi ngờ xâm lấn cơ quan lân cận
Bù dịch, đạm, máu
Chuẩn bị đại tràng 3-5 ngày trước phẫu thuật:

+ Chế độ ăn không chất bã: sữa, nước cháo

+ Kháng sinh đường ruột: Flagyl trong 3 ngày

+ Thụt thào hàng ngày sang, chiều

+ Uống thuốc tẩy ngày hôm trước trong 2- 4 giờ 3 gói Fortrans: không dung cho người bệnh có biểu hiện bán tắc, tắc ruột

Trường hợp người bệnh có hội chứng bán tắc ruột:

Trước phẫu thuật 3 ngày: nhịn ăn, truyền tĩnh mạch, thụt tháo ngày 2 lần. Có thể dung thuốc tẩy ruột nhưng phải cân nhắc và theo d i kỹ người bệnh

4. Hồ sơ bệnh án

Kiểm tra thủ tục hành chính
Kiểm tra chỉ đinh
Hỏi chẩn tiêu bản, thong qua mổ
Các xét nghiệm cơ bản
Các xét nghiệm chuyên sâu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Mê nội khí quản (theo quy trình gây mê)
Kỹ thuật

Rạch da theo đường giữa dưới rốn vòng lên trên qua rốn
Thăm dò vị trí, kích thước, di động u, xâm lấm tạng lân cận, di căn phúc mạc, di căn tạng.
Cắt đại tràng bắt đầu bằng việc buộc thắt 2 đầu để cô lập u
Bóc mạc treo đại tràng sigma bộc lộ niệu quản trái, di động đại tràng sigma
Kẹp, cắt các nhánh mạch đại tràng sigma. Các mạch được buộc kỹ 2 lần.
Cắt bỏ đại tràng xích ma cùng mạc treo tương ứng và các hạch đi kèm
Các hạch được đánh dấu theo chặng và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh
Lập laị lưu thông tiêu hóa kiêu tận- tận hoặc tận – bên, phải đảm bảo 2 đầu miệng nối sạch, nuôi dưỡng tốt, không căng; trong trường hợp bán tắc trước mổ có thể làm hậu môn nhân tạo tạm thời.
Khâu nối 1 lớp hoặc 2 lớp bằng tay hoặc nối máy
Kiểm tra miệng nối lưu thong tốt
Phục hồi lại mạc treo đã cắt
Cầm máu kỹ.
Đặt dẫn lưu ở hố chậu trái.
Kiểm tra đủ gạc, mercs và dụng cụ phẫu thuật
Đóng thành bụng

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Mạch, huyết áp, nhịp thở 1giờ/ lần trong 24giờ đầu
Hút sonde dạ dày, theo d i dịch dẫn lưu
Truyền dịch, đạm, máu, dung kháng sinh từ 5 – 7 ngày phối hợp 2 kháng sinh
Cho ăn khi có trung tiện, lỏng sau đặc dần
Ngồi dậy, đi lại sớm 24 giờ sau phẫu thuật

Theo d i định kỳ sau phẫu thuật: siêu âm, chụp phổi, CEA, soi đại tràng

CẮT NỬA ĐẠI TRÀNG PHẢI DO UNG THƯ KÈM VÉT HẠCH HỆ THỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cắt bỏ 1 đoạn cm hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và ½ phải đại tràng ngang và mạc treo tương ứng.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư đại tràng phải từ góc hồi manh tràng đến đại tràng góc gan có hoặc chưa xâm lấn rộng, chưa di căn nhiều vị trí.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Xâm lấn tá tràng thân P, đầu tuỵ
Di căn xa nhiều ổ + xâm lấn rộng
Tình trạng toàn thân không cho phép.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa
Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu thuật, điều kiện cơ sở cho phép
Người bệnh

Tư vấn và giải thích cho người bệnh sự cần thiết phải can thiệp phẫu thuật
Làm các xét nghiệm cơ bản máu và nước tiểu, siêu âm bụng, chụp phổi, điện tâm đồ, chụp hoặc soi đại tràng, soi dạ dày, chụp hệ tiết niệu có cản quang tĩnh mạch khi nghi ngờ xâm lấn cơ quan lân cận
Bù dịch, đạm, máu
Chuẩn bị đại tràng 3-5 ngày trước phẫu thuật:

+ Chế độ ăn không chất bã: sữa, nước cháo

+ Kháng sinh đường ruột: Flagyl trong 3 ngày

+ Thụt tháo hàng ngày sáng, chiều

+ Uống thuốc tẩy ngày hôm trước trong 2- 4 giờ 3 gói Fortrans: không dùng cho người bệnh có biểu hiện bán tắc hoặc tắc ruột

+ Đặt sonde tiểu trước khi gây mê

4. Hồ sơ bệnh án

Kiểm tra thủ tục hành chính
Kiểm tra chỉ đinh
Hội chẩn tiêu bản, thông qua mổ
Các xét nghiệm cơ bản
Các xét nghiệm chuyên sâu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa
Vô cảm: Mê nội khí quản (theo quy trình gây mê)
Kỹ thuật

Rạch da theo đường giữa trên dưới rốn
Thăm dò vị trí, kích thước, di động u, xâm lấm tạng lân cận, di căn phúc mạc, di căn tạng.
Cắt đại tràng bắt đầu bằng việc buộc thắt 2 đầu để cô lập u
Bóc mạc Told phải từ manh tràng đến góc gan, cắt dây chằng gan-đại tràng, di động toàn bộ đại tràng phải
Phẫu tích các nhóm hạch theo từng bó mạch nuôi đại tràng phải và hồi tràng vét hết hạch tới sát gốc mạch
Kẹp, cắt các nhánh mạch hồi-manh tràng, đại tràng phải trên và đại tràng giữa.

Các mạch được buộc kỹ 2 lần và sát gốc.

Cắt bỏ đại tràng phải và 1 đoạn hổi tràng cùng mạc treo tương ứng và các hạch đi kèm
Các hạch được đánh dấu theo chặng và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh
Phải bộc lộ r niệu quản phải và đoạn 3 tá tràng khi phẫu tích
Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối tận tận hoặc tận bên hoặc bên bên bằng chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu hoặc nối máy 1 hay 2 lớp
Khâu phục hồi phúc mạc, cầm máu kỹ
Lau bụng, đặt dẫn lưu bên phải bụng dưới gan
Xếp lại ruột
Đóng bụng 2 lớp sau khi kiểm tra đủ mercs, gạc và dụng cụ phẫu thuật

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Mạch, huyết áp, nhịp thở 1giờ/ lần trong 24 h đầu
Hút sonde dạ dày, theo d i dịch dẫn lưu
Truyền dịch, đạm, máu, dùng kháng sinh từ 5 – 7 ngày có Metronidazol
Cho ăn khi có trung tiện, lỏng sau đặc dần
Ngồi dậy, đi lại sớm 24 h sau phẫu thuật

Theo d i biến chứng: tắc ruột sớm điều trị nội không kết quả phải mổ lại, viêm phúc mạc do bục miệng nối phải mổ lại đưa 2 đầu ruột ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, chảy máu trong ổ bụng phải mổ lại cầm máu

Theo d i định kỳ sau phẫu thuật: siêu âm, chụp phổi, CEA, soi đại tràng

CẮT NỬA ĐẠI TRÀNG TRÁI DO UNG THƯ KÈM VÉT HẠCH HỆ THỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cắt bỏ 1 đoạn đại tràng bao gồm một phần trái đại tràng ngang, đại tràng xuống và toàn bộ đại tràng sigma cùng mạc treo tương ứng.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư đại tràng trái từ góc lách đến đoạn nối sigma- trực tràng chưa hoặc đã xâm lấn ra xung quang; có hoặc chưa có di căn xa nhiều vị trí.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Di căn xa nhiều vị trí, xâm lấn rộng vào các tạng như tuỵ, lách, thận… tình trạng toàn thân không cho phép.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa
Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu thuật, điều kiện cơ sở cho phép
Người bệnh

Tư vấn và giải thích cho người bệnh sự cần thiết phải phẫu thuật.
Làm các xét nghiệm cơ bản máu và nước tiểu, siêu âm bụng, chụp phổi, điện tim đồ, chụp hoặc soi đại tràng, soi dạ dày, chụp hệ tiết niệu có cản quang tĩnh mạch khi nghi ngờ xâm lấn cơ quan lân cận
Bù dịch, đạm, máu
Chuẩn bị đại tràng 3-5 ngày trước phẫu thuật:

+ Chế độ ăn không chất bã: sữa, nước cháo

+ Kháng sinh đường ruột: Flagyl trong 3 ngày

+ Thụt thào hàng ngày sang, chiều

+ Uống thuốc tẩy ngày hôm trước trong 2- 4 giờ 3 gói Fortrans: không dung cho người bệnh có biểu hiện bán tắc, tắc ruột

4. Hồ sơ bệnh án

Kiểm tra thủ tục hành chính
Kiểm tra chỉ đinh
Hỏi chẩn tiêu bản, thong qua mổ
Các xét nghiệm cơ bản
Các xét nghiệm chuyên sâu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đặt sonde tiểu
Vô cảm: Mê nội khí quản (theo quy trình gây mê nội khí quản)
Kỹ thuật

Rạch da theo đường giữa trên và dưới rốn
Thăm dò vị trí, kích thước, di động u, xâm lấm tạng lân cận, di căn phúc mạc, di căn tạng.
Cắt đại tràng bắt đầu bằng việc buộc thắt 2 đầu để cô lập u
Bóc mạc Told trái từ sigma đến góc lách, cắt dây chằng lách-đại tràng,vị- đại tràng di động toàn bộ đại tràng phải
Kẹp, phẫu tích động mạch mạc treo tràng dưới sát với D2 tá tràng, phẫu tích phúc mạc và hạch dọc theo hướng đi của động mạch mạc treo tràng dưới tới tận trực tràng
Cắt bỏ đại tràng trái cùng mạc treo tương ứng và các hạch đi kèm
Các hạch được đánh dấu theo chặng và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh
Phải bộc lộ r niệu quản trái và tránh vỡ lách
Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối tận tận hoặc tận bên, giữa đại tràng ngang và trực tràng bằng chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu hoặc nối máy. Nếu cần phải hạ đại tràng góc gan để tránh miệng nối không căng
Khâu phục hồi phúc mạc, cầm máu kỹ
Lau bụng, đặt dẫn lưu bên trái bụng, xếp lại ruột
Đóng bụng 2 lớp sau khi kiểm tra đủ gạc, mercs và dụng cụ phẫu thuật

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Mạch, huyết áp, nhịp thở 1giờ/ lần trong 24 h đầu
Hút sonde dạ dày, theo d i dịch dẫn lưu
Truyền dịch, đạm, máu, dùng kháng sinh từ 5 – 7 ngày có Metronidazol
Cho ăn khi có trung tiện, lỏng sau đặc dần
Ngồi dậy, đi lại sớm 24 h sau phẫu thuật

Theo d i định kỳ sau phẫu thuật: siêu âm, chụp phổi, CEA, soi đại tràng

CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ĐƯỜNG BỤNG TẦNG SINH MÔN

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn là một phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư trực tràng thấp, nhằm lấy bỏ toàn bộ trực tràng – hậu môn có chứa khối ung thư cùng toàn bộ mạc treo có chứa các hạch bạch huyết chi phối.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư trực tràng thấp, không còn chỉ định bảo tồn co thắt hậu môn, ung thư ống hậu môn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh toàn thân nặng
Chống chỉ định tương đối khi ung thư đã di căn xa đến các tạng.
Ung thư gây các biến chứng như thủng ruột viêm phúc mạc.
Tắc ruột.

IV. CHUẨN BỊ

Phương tiện

Như với phẫu thuật tiêu hóa thông thường
Cần có các van sâu để bộc lộ vùng tiểu khung khi làm thủ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng.
Làm thủ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng thường phải có dao điện.

2. Người bệnh

Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị phẫu thuật, những phiền phức của cuộc phẫu thuật cũng như các rủi ro có thể gặp phải khi tiến hành cuộc mổ. Cùng người bệnh và người nhà ký cam kết mổ.
Làm sạch ruột là công việc quan trọng nhất.
Với những người bệnh có dấu hiệu bán tắc ruột, không được thụt tháo hoặc cho uống thuốc tẩy ruột.
Những người bệnh không tắc ruột, cho uống thuốc tẩy ruột Fortrans 3 gói vào chiều hôm trước mổ. Mỗi gói pha trong 1000 ml nước nguội, uông hết trong vòng 1 giờ vào lúc 15 giờ, 17 giờ và 19 giờ.
Uống thuốc an thần đêm trước mỏ, sáng hôm ổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay quần áo, vệ sinh vùng mổ.

3. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: gây mê toàn thân

Tư thế người bệnh: nằm ngửa, dạng chân theo tư thế sản khoa.

Phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, phụ 1 đứng đối diện phẫu thuật viên, phụ 2 đứng giữa 2 chân người bệnh. Dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

Khi tiến hành thì mổ tại tầng sinh môn thì phẫu thuật viên chuyển xuống phía dưới.

Thì bụng:

Đường mổ: đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài vòng qua phải lên trên rốn. Đầu dưới vết mổ sát xương mu, chú ý không làm tổn thương đáy bàng quang.

Thăm khám toàn bộ các cơ quan trong ổ bụng: quan sát, sờ gan, lách, tụy và toàn ổ phúc mạc nhằm phát hiện các khối di căn tại các tạng hoặc tình trạng di căn lan tràn phúc mạc của ung thư.

Bộc lộ thương tổn: gói toàn bộ ruột non bằng gạc mổ lớn có thấm ướt, đẩy lên trên. Với nữ giới cần khâu treo tử cung và 2 phần phụ lên thành bụng.

Đánh giá tổn thương: vị trí, kích thước, độ xâm lấn

Phẫu tích cuống mạch, làm thủ thuật TME: Xẻ dọc mạc treo đại tràng sigmoid theo 2 đường chạy dọc theo ranh giới mạc treo. Phía trên: bộc lộ tại gốc bó mạch sigma- trực tràng. Thắt bó mạch này tận gốc, lấy toàn bộ hạch dọc theo bó mạch này. Phía sau là cân trước xương cùng, tránh làm tổn thương các tĩnh mạch trước xương cùng. Phía bên: đảm bảo thấy r dây thần kinh hạ vị, tránh làm tổn thương dây này, có thể gây liệt bang quang sau mổ. Phía trước với phụ nữ là thành sau âm đạo, nam giới là 2 túi tinh. Phía dưới là cân Denonville.

Phối hợp với thì dưới lấy toàn bộ trực tràng. Đầu trên cắt xa cực trên u ít nhất 5 cm. Đưa đầu tận của đại tràng sigma làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn tại hố chậu trái.

Thì tầng sinh môn:

Đường mổ: khâu kín lại hậu môn. Rạch da cách mép hậu môn tối thiểu 2 cm vòng tròn quanh hậu môn. Phẫu tích trực tràng trong hố ngồi trực tràng theo đúng mốc giải phẫu vô mạch, đi qua sàn chậu. Phối hợp thì trên lấy toàn bộ trực tràng.

Cầm máu kỹ, khâu lại tầng sinh môn kèm theo đặt dẫn lưu kín hoặc để hở, nhét mèche tầng sinh môn.

Xếp lại ruột, không dẫn lưu Douglas. Đóng bụng 2 lớp.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Cắt phải niệu quản: do u xâm lấn hoặc đè đẩy niệu quản. Khi phát hiện tổn thương niệu quản cần khâu nối lại, sau đó đặt ống dẫn lưu niệu quản bằng sond JJ hoặc sond thường số nhỏ. Rút ống sond sau 3 tuần.

Tổn thương dây thần kinh hạ vị khi u xâm lấn. Sau mổ cần tập vân động tập phục hồi chức năng bàng quang sớm.

CẮT TRỰC TRÀNG GIỮ LẠI CƠ TRÒN

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt trực tràng giữ lại cơ tròn là một phẫu thuật thường được áp dụng đa số cho điều trị ung thư trực tràng cao và trực tràng giữa, nhằm lấy bỏ đoạn trực tràng có chứa khối ung thư cùng toàn bộ mạc treo có chứa các hạch bạch huyết chi phối, bảo tồn cơ tròn để giữ lại chức năng hậu môn.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư trực tràng cao, ung thư trực tràng giữa.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh toàn thân nặng, Chống chỉ định tương đối khi ung thư đã di căn xa đến các tạng. Ung thư gây các biến chứng như thủng ruột viêm phúc mạc. Tắc ruột.

IV. CHUẨN BỊ

Phương tiện

Như với phẫu thuật tiêu hóa thông thường

Cần có các van sâu để bộc lộ vùng tiểu khung khi làm thủ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng.

Nên dùng chỉ PDS 3/0 hoặc 4/0 để khâu nối nếu làm miêngj nối bằng tay.

Có thể làm miệng nối bằng máy khâu nối ruột: Sử dụng 1 máy cắt đóng đầu dưới khối u trực tràng bằng máy Contour của hãng Johnson & johnson. Làm miệng nối giữa đại tràng sigmoid với trực tràng còn lại bằng máy khâu tròn của JJ hoặc Tyco số 29-31.

Làm thủ thuật TME thường phải có dao điện.

2. Người bệnh

Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị phẫu thuật, những phiền phức của cuộc phẫu thuật cũng như các rủi ro có thể gặp phải khi tiến hành cuộc mổ. Người bệnh và người nhà ký cam kết mổ.

Làm sạch ruột là công việc quan trọng nhất.

Với những người bệnh có dấu hiệu bán tắc ruột, không được thụt tháo hoặc cho uống thuốc tẩy ruột.

Những người bệnh không tắc ruột, cho uống thuốc tẩy ruột Fortrans 3 gói vào chiều hôm trước mổ. Mỗi gói pha trong 1000 ml nước nguội, uông hết trong vòng 1 giờ vào lúc 15 giờ, 17 giờ và 19 giờ.

Uống thuốc an thần đêm trước mỏ, sáng hôm ổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay quần áo, vệ sinh vùng mổ.

3. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: gây mê toàn thân

Tư thế người bệnh: nằm ngửa, gác dạng 2 chân lên hai giá tư thế sản khoa.

Bộc lộ thương tổn: gói toàn bộ ruột non bằng gạc mổ lớn có thấm ướt, đẩy lên trên. Với nữ giới cần khâu treo tử cung và 2 phần phụ lên thành bụng.

Đánh giá tổn thương: vị trí khối u so với túi cùng Douglas Kích thước: so với chu vi khố u

Xâm lấn: thanh mạc ngoài u, xâm lấn tạng lân cận, xâm lấn hạch mạc treo Hạch vùng: tình trạng hạch về kích thước, mật độ, màu sắc.

Phẫu tích cuống mạch, làm thủ thuật TME: Xẻ dọc mạc treo đại tràng sigmoid theo 2 đường chạy dọc theo ranh giới mạc treo. Phía trên: bộc lộ cuống gốc bó mạch sigma- trực tràng. Thắt bó mạch này tận gốc, lấy toàn bộ hạch dọc theo bó mạch này. Phía sau là cân trước xương cùng, tránh làm tổn thương các tĩnh mạch trước xương cùng. Phía bên: đảm bảo thấy r dây thần kinh hạ vị, tránh làm tổn thương dây này, có thể gây liệt bang quang sau mổ. Phía trước với phụ nữ là thành sau âm đạo, nam giới là 2 túi tinh. Phía dưới là cân Denonville. Khi phẫu tích tôn trọng các mốc giải phẫu trên, thủ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) đã hoàn tất.

Có thể làm hậu môn nhân tạo tại hồi tràng bảo vệ miệng nối trực tràng. Hậu môn nhân tạo này sẽ được đóng lại sau 2 tuần.

Xếp lại ruột, dẫn lưu Douglas. Đóng bụng 2 lớp.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu trước xương cùng: đây là tai biến nặng nề, rất khó cầm máu và người bệnh có thể chết do biến chứng này. Khi tĩnh mạch trước xương cùng bị rách sẽ gây chảy máu dữ dội. Khau tĩnh mạch này rất khó khăn vì thành mỏng và không đàn hồi vì lưới tĩnh mạch này bám chặt vào màng xương mặt trước xương cùng. Xử trí: có thể đốt điện trên một mẩu mô đè lên trên, một mảnh mạc nối lớn. Có thể khâu ép đệm một mảnh mô rời lấy ở nơi khác. Trường hợp khâu, đốt không kết quả có thể thắt động mạch chậu trong cầm máu.

Tổn thương dây thần kinh hạ vị khi u xâm lấn. Sau mổ cần tập vân động tập chức năng bàng quang sớm.

CẮT U TRỰC TRÀNG ỐNG HẬU MÔN ĐƯỜNG DƯỚI

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt u trực tràng ống hậu môn đường dưới là một phẫu thuật triệt căn điều trị các u lành tính hoặc ác tính tại trực tràng thấp hoặc ống hậu môn qua đường hậu môn, không mở bụng.

II. CHỈ ĐỊNH

Các polýp tại trực tràng thấp hoặc ống hậu môn. Các ung thư trên nền một polýp hoặc các ung thư tại chỗ, kích thước u chưa xâm lấn hết ¼ chu vi, chưa xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc, chưa di căn hạch vùng và độ mô học thấp ở vùng này cũng có thể mổ cắt bỏ qua hậu môn. Những người bệnh không chấp nhận mổ bụng, không chấp nhận mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn có thể mổ lấy u qua hậu môn sau đó điều trị bổ sung bằng xạ trị tại chỗ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh toàn thân nặng. Chống chỉ định khi ung thư xâm lấn đến lớp cơ, xâm lấn quá ¼ chu vi, độ ác tính cao, di căn hạch hoặc di căn xa.

IV. CHUẨN BỊ

Phương tiện

Có van mở hậu môn

2. Người bệnh

Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị phẫu thuật, những phiền phức của cuộc phẫu thuật cũng như các rủi ro có thể gặp phải khi tiến hành cuộc mổ. Cùng người bệnh và người nhà ký cam kết mổ.

Làm sạch ruột là công việc quan trọng nhất.

Cho uống Fortrans 3 gói vào chiều hôm trước mổ. Mỗi gói pha trong 1000 ml nước nguội, uông hết trong vòng 1 giờ vào lúc 15 giờ, 17 giờ và 19 giờ.

Uống thuốc an thần đêm trước mỏ, sáng hôm ổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay quần áo, vệ sinh vùng mổ.

3. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Trừ đau: gây mê toàn thân hoặc gây tê vùng.

Tư thế người bệnh: nằm ngửa, gác dạng 2 chân lên hai giá tư thế sản khoa. Phẫu thuật viên ngồi ở giữa 2 chân người bệnh.

Mở hậu môn, nong cơ tròn hậu môn. Bộc lộ r u, kéo ra ngoài. Khâu cầm máu vòng quanh chân u. Cắt u vòng quanh chân u với khoảng cách an toàn. Sau khi cắt u xong, khâu hồi phục lại niêm mạc ruột. Chú ý không làm hẹp trực tràng hậu môn

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Có thể làm thủng ruột. Sau mổ người bệnh đau bụng, có dấu hiệu viêm phúc mạc, cần mổ lại khâu lỗ thủng, làm sạch ổ phúc mạc.

Có thể chảy máu sau mổ, cần mổ lại khâu cầm máu lại khi tấy máu chảu qua hậu môn nhiều.

Hẹp lòng trực tràng, gây tắc ruột hay xảy ra với các u lớn, chiếm hơn ¼ chu

Trong quá trình khâu phục hồi niêm mạc có thể gay hẹp lòng ruột thậm chí tắc ruột. Cần đánh giá đúng và mổ lại cắt chỉ khâu, phục hồi lại niêm mạc.

QUY TRÌNH SÀNG LỌC PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ VÚ

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư vú (UTV) là loại thường gặp nhất ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới. Trong số các ung thư ở nữ giới, UTV chiếm tới 35 . Mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 1,2 triệu ngưới mới mắc căn bệnh này.

Sàng lọc UTV cũng giống như sàng lọc nói chung là quá trình áp dụng một biện pháp kỹ thuật để phát hiện những cá thể đang có nguy cơ phát triển thành bệnh, hoặc đã có biểu hiện bệnh tiềm ẩn ở giai đoạn tiền lâm sàng hoặc một bệnh ở thời kỳ sớm trong một cộng đồng mà bệnh UTV chưa biểu hiện những triệu chứng lâm sàng dễ thấy. Nhờ các chương trình sàng lọc phát hiện sớm UTV mà t lệ tử vong do UTV đã giảm đáng kể trong vòng 3-4 thập niên trở lại đây.

II. ĐỐI TƯỢNG NGUY CƠ

Tuổi: Tuổi càng cao, nguy cơ mắc UTV càng tăng. Số người bệnh bắt đầu bị bệnh lúc trên 50 tuổi chiếm tới 77 tổng số người bệnh UTV. Phụ nữ dưới 30 tuổi rất hiếm khi mắc UTV. Ví dụ, tại Australia, t lệ bị UTV chỉ có 0,6/100.000 phụ nữ 20-24 tuổi nhưng lên tới 298,4/100.000 phụ nữ 80-84 tuổi. Tại Mỹ, t lệ mắc UTV khoảng 127/100.000 đối với phụ nữ từ 40 đến 44 tuổi, nhưng tăng lên tới 450/100.000 ở phụ nữ 70-74 tuổi.

Trong thực tế lâm sàng, cơ cấu tuổi của phụ nữ mắc UTV tại Việt Nam hơi trẻ hơn so với phụ nữ các nước Âu – Mỹ. Do đó trong sàng lọc phát hiện sớm ở nước ta cũng cần quan tâm sàng lọc ngay từ các lứa tuổi trẻ.

Yếu tố gia đình: những người có người thân trực hệ theo họ ngoại bị UTV thì sẽ có nguy cơ mắc UTV
Có tiến sử chiếu xạ vào vú
Gen: đột biến gen BRCA1, BRCA2 làm tăng nguy cơ mắc UTV
Tiền sử đã được chẩn đoán UTV thì vú đối bên cũng có nguy cơ bị UT cao hơn
Bệnh tăng sinh lành tính của tuyến vú với quá sản không điển hình.
Các yếu tố nội tiết: Không sinh đẻ, không cho bú, có kinh sớm, mãn kinh muộn, sử dụng hormone thay thế… là các yếu tố làm tăng nguy cơ UTV
Béo phì, ít vận động cũng làm tăng nguy cơ mắc UTV
Các yếu tố khác: tiền sử bệnh lý tuyến vú, lạm dụng rượu… cũng làm tăng nguy cơ mắc

T số nguy cơ mắc UTV là khác nhau tùy theo từng yếu tố. Tuy nhiên yếu tố tuổi là yếu tố bất khả kháng nên mối quan tâm đến yếu tố này có tính chất bao trùm trong chương trình sàng lọc.

III. CÁC BIỆN PHÁP SÀNG LỌC UTV

Các biện pháp sàng lọc UTV bao gồm: tự khám vú, chụp vú và khám lâm sàng tuyến vú.

1. Tự khám vú

Phương pháp tự khám vú được khuyến cáo tiến hành hàng tháng vào 1 ngày cố định (với phụ nữ còn kinh là sau khi sạch kinh 7-10 ngày) đối với phụ nữ từ 20 tuổi trở lên. Các bước tiến hành như sau:

Chuẩn bị: cần cởi bỏ áo, nơi tiến hành tự khám vú có thể ở buồng ngủ là tốt nhất, hoặc có thể ở buồng tắm có đủ ánh sang, có gương quan sát.
Quan sát: xuôi tay, quan sát xem các thay đổi ở vú như u cục, dầy lên, l m da hoặc các thay đổi về màu sắc

Đưa tay ra sau gáy, sau đó quan sát lại
Chống tay lên hông, làm cử động ngực lên xuống bằng động tác nâng hay hạ vai để quan sát chuyển động của vú
Nặn nhẹ đầu vú xem có dịch chảy ra không.

Sờ nắn

Đưa tay phải ra sau gáy
Dùng tay trái sờ nắn vú phải, dung 4 ngón tay áp sát vào nhay thành 1 mặt phẳng, ép đều đặn lên các vùng khác nhau của tuyến vú vào thành ngực để cảm nhận, phát hiện các u cục, các đám rắn của tuyến vú.
Kiểm tra hố nách
Sau đó làm tương tự với bên trái

Làm tại qui trình trên ở tư thế nằm với 1 gối mỏng kê dưới vai

2. Chụp Xquang tuyến vú

Chuẩn bị

Nhân viên y tế giải thích cho đối tượng nắm r qui trình chụp, phương thức hợp tác khi ép vú và chụp phim
Đối tượng cởi trần khi chụp. Với phụ nữ còn kinh nguyệt, tốt nhất là chụp vú sau khi sạch kinh 1 tuần.

Phương tiện

Máy chuyên dụng chụp X-quang tuyến vú, với tổ hợp phim-bìa tăng sáng phải cho phép chụp hai kích cỡ 18 x 24cm và 24 x 30cm
Cát-xét thích hợp để chụp với 2 tư thế chếch trong – ngoài (MLO) và thẳng trên – dưới (CC).

Đối tượng

Phụ nữ đến sàng lọc (Xem thêm chi tiết trong phần Lịch sàng lọc)

Báo cáo kết quả chụp vú

Kết quả chụp vú được đánh giá và phân loại theo hệ thống BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) như sau:

Phim âm tính, không có tổn thương bất thường
Tổn thương lành tính
Tổn thương có thể lành tính cần theo d i với khoảng thời gian ngắn.
Bất thường ở mức trung gian- nên xem xét việc sinh thiết tổn thương.
Khả năng ung thư cao- cần sinh thiết xác định giải phẫu bệnh lý.

Mức độ O áp dụng khi các đánh giá chưa được hoàn tất.

2. Khám lâm sàng (tại cơ sở y tế chuyên khoa)

Hỏi kỹ về tiền sử, nhất là tiền sử về sinh sản – nội tiết, tiền sử gia đình.
Đối tượng cần được cởi bỏ áo toàn bộ nửa trên cơ thể.
Quan sát để phát hiện các bất thường và sự khác biệt giữa 2 vú: đối tượng khám ở tư thế ngồi, hai tay buông xuôi.

+ So sánh về kích thước và hình dạng vú.

+ Tìm xem có các khối lồi ở rìa vú hoặc co kéo da phía trên (do khối u vùng rìa vú gây ra).

+ Tìm dấu hiệu co kéo da phía trên khối u (có thể do sự xâm nhập trực tiếp của khối u hoặc do xơ hóa). Các khối u ở sâu gây tổn thương các vách xơ (dây chằng Cooper) cũng có thể gây co kéo.

+ Quan sát kỹ da và núm vú xem có phù ở da vú (màu da cam) hay không.

+ Tìm dâu hiệu phù tại chỗ thường gặp chủ yếu ở nửa dưới, vùng quanh quầng vú và phát hiện dễ dàng hơn khi cánh tay giơ cao.

+ Đỏ da là dấu hiệu khác của bệnh nên lưu ý khi quan sát vú, nó có thể là do viêm mô tế báo (cellulitis) hoặc áp-xe vú, đây cũng có thể là du hiệu ung thư vú thể viêm.

Khám núm vú bao gồm quan sát sự đồng tâm, sự co kéo và các thay đổi về màu da. Nếu hiện tượng co kéo núm vú mới xuất hiện là dấu hiệu cần hết sức lưu ý trừ khi hiện tượng này xuất hiện ngay khi mới thôi cho con bú. Loét hoặc các eczema của núm vú có thể là các dấu hiện đầu tiên của bệnh
Sau khi quan sát ở tư thế tay buông xuôi nên yêu cầu người bệnh giơ tay lên để có thể quan sát nửa dưới của vú. Sau đó để người bệnh chống tay vào hông, tư thế này giúp nổi r những vùng bị co kéo một cách kín đáo mà ở tư thế tay buông xuôi khó phát hiện
Khám người bệnh ở tư thế ngồi thẳng: Khám ở tư thế này giúp phát hiện các tổn thương mà khi khám ở vị trí nằm có thể không r (các tổn thương ở phần gần hố nách của vú). Khi khám vú, một tay đỡ nhẹ nhàng ở dưới, dùng bốn ngón tay của tay kia để khám. Nếu dùng hai ngón tay để bóp tuyến vú sẽ có cảm giác có khối u trong vú và đây là lỗi thường gặp của các thầy thuốc không có kinh nghiệm và của các phụ nữ có nỗi ám ảnh về bệnh khi tự khám vú.
Sau khi khám ở tư thế thẳng đứng, người bệnh sẽ được khám ở tư thế nằm, tay bên khám nâng quá đầu. Ở các người bệnh có vú rất lớn có thể phải kê một cái gối nhỏ hoặc một cái khăn gấp bên dưới vai của vú cần khám để nâng tuyến vú lên. Khám vú có thể theo hình đồng tâm hoặc tỏa theo hình nan hoa, phải đảm bảo khám toàn bộ vú. Tay di chuyển lên trên đến xương đòn, phải đảm bảo khám toàn bộ vú. Tay di chuyển lên trên đến xương đòn, xuống dưới đến khe liên sườn thấp, vào giữa đến sát xương ức và sang bên đến đường nách giữa. Khi khám vú một tay cố định, tay kia dùng để khám, áp lực bàn tay rất thay đổi nhưng không nên quá mạnh gây khó chịu cho người bệnh.
Bước tiếp theo là khám hạch vùng. Khám hạch nách và hạch thượng đòn tốt nhất khi người bệnh ở tư thế thẳng. Hạch bên phải được khám bằng tay trái của người thầy thuốc, tay phải của người bệnh gấp và được kê lên, điều này giúp cơ ngực được thả lòng và tay thầy thuốc có thể dễ dàng đi vào nách. Nách bên trái được khám tương tự. Khi sờ thấy hạch nách nên ghi nhận các đặc điểm về kích thước, số lượng hạch, hạch cứng hay mềm, đau hay không đau, hạch đơn độc hay có nhiều cái, dính nhau hay không, hạch có dính vào tổ chức ở hố nách? Hạch di động hay cố định? Dựa trên các thông tin này thầy thuốc có thể đánh giá các hạch này có nghi ngờ bị tổn thương về mặt lâm sàng hay không. Nhiều phụ nữ có thể sờ thấy hạch nách khi bị xước mang rô (hangnail), các vết trầy da nhỏ hoặc viêm nang lông vùng nách. Nếu các hạch nhỏ (< hoặc = 1cm), mềm, di động (đặc biệt khi có ở cả hai bên) thì hiếm khi có khả năng ác tính. Trái lại, hạch thượng đòn to có thể sờ thầy được là điều không bình thường và nên có các đánh giá sâu hơn.

IV. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ

Việc xử trí các tổn thương sớm dựa trên khuyến cáo theo BIRADS và đánh giá của các bác sỹ lâm sàng, tùy theo mức độ mà có thể lựa chọn các biện pháp dưới đây:

Với các tổn thương có điểm BIRADS thấp có thể theo d i thì cần lên lịch theo d i cụ thể và ghi chép cẩn thận quấ trình tiến triển của tổn thương.
Với các tổn thương nghi ngờ định vị tổn thương bằng siêu âm, Xquang vú sau đó sinh thiết tổn thương làm xét nghiệm mô bệnh học.
Với các tổn thương ung thư: xử trí theo các phác đồ điều trị ung thư hiện hành.

SIÊU ÂM TUYẾN VÚ

I. ĐỊNH NGHĨA

Là phương pháp thăm khám làm hiện hình cấu trúc tuyến vú bằng siêu âm, nhằm khảo sát tuyến vú bình thường cũng như phát hiện các dấu hiệu bất thường tại tuyến vú.

II CHỈ ĐỊNH

Siêu âm tuyến vú được chỉ định trong các trường hợp sau:

Đánh giá các tổn thương u vú sờ thấy trên lâm sàng hoặc thấy được trên phim chụp X
Đánh giá hình thái, cấu trúc để chẩn đoán phân biệt u nang với u đặc.
Đánh giá các hình ảnh tổn thương không đặc hiệu thấy được trên phim chụp X quang vú.
Người bệnh có tuyến vú đậm đặc, phụ nữ chưa có gia đình, chưa có con, nuôi con bằng cách không cho bú…, các trường hợp không có chỉ định chụp X quang vú như viêm vú đau, vỡ loét tại vú….
Các trường hợp có đặt vật độn thẩm mỹ tại vú, hạn chế chẩn đoán trên phim chụp X
Những trường hợp có dấu hiệu viêm, áp
Chảy dịch đầu vú (cần kết hợp với chụp X quang vú và chụp ống tuyến sữa cản quang).
Hướng dẫn can thiệp chẩn đoán (chọc hút tế bào kim nhỏ, sinh thiết kim lớn…)

III CHỐNG CHỈ ĐINH

Không có chống chỉ định

IV CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ và kỹ thuật viên chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh

2. Phương tiện

Máy siêu âm 2 chiều (2D) có đầu dò phẳng biến thiên với tần số cao trên 7MHz, siêu âm Doppler màu, siêu âm ba chiều (3D) thời gian thực, siêu âm hòa âm (Harmonic), siêu âm đàn hồi (Elastography).
Gel siêu âm

3. Chuẩn bị

Người bệnh nên được giải thích và hướng dẫn về thời gian siêu âm tuyến vú tốt nhất là nửa đầu của chu kỳ kinh nguyệt đối với các phụ nữ còn
Đối với phụ nữ đã mãn kinh thì không cần chuẩn bị gì.
Luôn có người thứ 3 là kỹ thuật viên hoặc điều dưỡng nữ phối hợp thăm khám cho người bệnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kỹ thuật siêu âm được thực hiện toàn bộ diện tuyến vú, có so sánh 2 bên, khảo sát khu trú vùng tổn thương và mô xung quanh, cần thiết kết hợp với việc tham khảo phim chụp X quang tuyến vú. Nên đặt phòng máy siêu âm cạnh phòng chụp X quang vú.

Người bệnh cần yêu cầu ở tư thế nằm sao cho việc thăm khám siêu âm được thuận lợi. Nằm ngửa hoàn toàn khi khảo sát phần trong tuyến, sau quầng vú, nằm chếch với vật đệm sau vùng vai lưng khi khảo sát phần ngoài tuyến vú.
Tư thế tay của người bệnh bên thăm khám được đưa lên cao (tay tạo 450 giữa cánh tay – cẳng tay) hoặc gấp khu u tay đặt dưới gáy.
Áp dụng kỹ thuật đặt đầu dò siêu âm trên bề mặt tuyến vú để thăm khám theo các mặt phẳng cắt ngang, dọc kiểu hình tia sáng mặt trời từ trung tâm ra ngoại vi hoặc theo hình xoáy chôn ốc từ vùng núm vú, quầng vú ra bên ngoài rìa tuyến vú.
Lựa chọn tiêu điểm hội tụ sóng siêu âm (Focus) của đầu dò và điều chỉnh cường độ sóng siêu âm sao cho thích hợp để đạt được hình ảnh r nét nhất.
Thăm khám vùng có nghi ngờ là tổn thương cần phải xoay đầu dò 90 độ để xác định trên cả 2 bình diện.
Đánh giá tổn thương, ghi lại hình ảnh, đánh dấu bên vú, vị trí, khoảng cách so với núm vú (điểm theo giờ đồng hồ), đo kích thước u, số lượng u hoặc tổn thương…
Kỹ thuật ép – nhả đầu dò lên tổn thương gây biến đổi hình thái có thể phân biệt u nang tuyến hoặc u xơ tuyến đặc âm.
Những trường hợp tổn thương nông ngay dưới da nên sử dụng miếng đệm gel, hoặc túi nước đặt giữa da và đầu dò (tay bác sĩ thả nhẹ đầu dò để tránh biến dạng tổn thương).
Nên siêu âm vùng hố nách cùng bên trong khi thăm khám siêu âm tuyến vú để chẩn đoán hệ thống hạch nách.

VI. THEO DÕI

Không cần theo dõi ở người bệnh sau siêu âm chẩn đoán không can thiệp.

VII. TAI BIẾN XỬ TRÍ

Siêu âm tuyến vú không có hại và không có tai biến gì.

SIÊU ÂM VÚ DẪN HƯỚNG SINH THIẾT KIM

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật hiện hình tổn thương ở vú bằng siêu âm và dẫn hướng chọc hút kim nhỏ chẩn đoán tế bào hoặc chọc sinh thiết kim lớn lấy mảnh bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học.

II. CHỈ ĐỊNH

Các tổn thương vú nghi ngờ ác tính trên lâm sàng thấy được trên siêu âm.
Các tổn thương vú nghi ngờ trên siêu âm không thấy được trên lâm sàng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối đối với chọc hút kim nhỏ chẩn đoán tế bào.
Cần tránh những trường hợp có rối loạn đông máu đối với chọc sinh thiết kim lớn.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

1 bác sỹ chẩn đoán hình ảnh
1 điều dưỡng thông hiểu thủ thuật

2. Phương tiện

Máy siêu âm với đầu dò phẳng, tần số 7,5 đến 10 MHz
Bộ dụng cụ vô trùng gồm khay, gạc, toan lỗ, lưỡi dao mổ, băng, bơm kim tiêm, găng vô khuẩn.
Kim, bơm tiêm để chọc hút tế bào; Súng sinh thiết hoặc các loại kim sinh thiết chuyên dụng 14 đến
Thuốc tê Xylocaine 2 5-10ml.
Lam kính hoặc lọ đựng bệnh phẩm có chứa sẵn fooc-môn 10%.

3. Người bệnh

Giải thích và làm yên tâm người bệnh về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế người bệnh tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tốt nhất là tư thế nằm ngửa, nằm nghiêng hoặc chếch, với 2 tay giơ lên
Dùng đầu dò siêu âm xác định tổn thương và vị trí chọc kim theo điểm đánh dấu trên nguyên tắc đường đi ngắn nhất và song song với giường thành ngực. Tuyệt đối không chọc kim vuông góc với thành ngực.
Sát trùng điểm chọc và gây tê tại chỗ. Rạch da 3mm và đưa kim sinh thiết tới vị trí bờ tổn thương theo hướng dẫn của siêu âm. Đối với chọc hút tế bào kim nhỏ thì không cần gây tê và rạch
Siêu âm xác định chính xác kim trong tổn thương theo 2 chiều vuông góc.
Tiến hành hút tế bào bằng bơm tiêm hoặc bấm sinh thiết.
Lấy ít nhất 3 mẫu bệnh phẩm đạt yêu cầu theo các hướng khác nhau của tổn thương, phết lên các lam kính hoặc ngâm chìm trong dung dịch foóc môn nếu là sinh thiết mảnh.
Rút kim, băng ép và kiểm tra máu tụ.

VI. THEO DÕI

Theo d i chảy máu hoặc máu tụ trong vòng 30 phút tới 1 giờ.

VI.TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu: băng ép và theo d i sau 30 phút.
Máu tụ: băng ép và thường tự hết sau vài ba ngày.

PHẪU THUẬT U XƠ TUYẾN VÚ

I. ĐNH NGHĨA

U xơ tuyến vú là u đặc lành tính. Hay gặp nhất ở những phụ nữ trẻ tuổi, bắt đầu từ khi có kinh lần đầu đến khoảng 40 tuổi.

U xơ tuyến có nguồn gốc từ thùy tuyến, bao gồm 2 thành phần chủ yếu: tế bào biểu mô và tổ chức liên kết, theo 1 số giả thuyết thì nó được tạo ra khi bị loạn sản bởi 1 hoặc nhiều thùy tuyến vú.

Hay gặp hơn với nhóm người thuộc chủng tộc da đen. U xơ tuyến vú thường tiến triển chậm nhưng có thể phát triển thành u rất lớn. Có thể là 1 u hoặc nhiều u được gọi là bệnh đa u xơ tuyến.

Phẫu thuật lấy u là lựa chọn chính để điều trị u xơ tuyến vú. Bệnh phẩm gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh là bắt buộc đối với mọi u xơ.

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật khi có chẩn đoán xác định là u xơ tuyến vú: dựa vào

Lâm sàng
Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, chụp vú…
Chọc hút tế bào

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khi có ít nhất một trong ba yếu tố nghi ngờ ung thư: lâm sàng và/hoặc chẩn đoán hình ảnh và/hoặc chọc hút tế bào.
Đang mắc các bệnh cấp tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
Dị ứng với các thuốc gây tê, gây mê…
Làm nặng thêm các bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh…

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Một bác sĩ ngoại khoa chuyên khoa
Một bác sĩ phụ mổ
Một điều dưỡng dụng cụ

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ tiểu phẫu chuyên khoa
Săng, toan vô trùng
Dụng cụ sát khuẩn
Thuốc sát khuẩn, thuốc tê
Găng tay vô trùng, áo mổ mũ khẩu trang vô trùng
Đèn mổ, bàn mổ

Được thực hiện tại phòng mổ có hệ thống cấp cứu tại chỗ

Người bệnh: như chuẩn bị cho người bệnh làm tiểu phẫu thuật

Kí giấy cam kết mổ, làm hồ sơ bệnh án, làm các xét nghiệm cơ bản đánh giá toàn trạng cũng như loại trừ các bệnh phối hợp.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Đặt người bệnh nằm ngửa, 2 tay xuôi theo cơ thể hoặc 2 tay đưa ngang
Thày thuốc đứng và sát trùng rộng bên cần phẫu thuật
Trải săng, toan vô trùng
Gây tê tại chỗ bằng lidocain 1 hoặc novocain 3
Đường rạch da: theo đường quầng vú hoặc nếp lằn vú, tùy theo vị trí của khối u xơ
Dùng kéo phẫu tích để bộc lộ u xơ tuyến vú, bác sĩ phụ mổ kéo farabeuf để bộc lộ r u hơn
Lấy gọn u xơ (cả vỏ)
Cầm máu thật kĩ bằng dao điện hoặc buộc chỉ hoặc khâu cầm máu
Khâu phục hồi tuyến vú bằng chỉ tự tiêu 3.0 hoặc 0
Nếu diện bóc tách tuyến vú rộng có thể đặt dẫn lưu cho thoát dịch.
Khâu da: khâu mũi rời hoặc luồn trong da bằng chỉ không tiêu 6.0 đảm bảo thẩm mỹ, cắt chỉ sau 1 tuần.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Lo lắng hốt hoảng

Giải thích kĩ trước khi làm thủ thuật
Động viên, trấn an, nói chuyện…

2. Chảy máu sau mổ

Mở lại vết mổ và cầm máu lại
Băng ép sau khi kết thúc phẫu thuật

3. Đau, choáng do đau

Dùng giảm đau đường tiêm truyền perfalgan 1g x 2 lọ cho người bệnh. Nếu không hết đau, có thể dùng tiền mê bằng dolargan, thở oxy…

Sốc do thuốc tê: xử trí như sốc phản vệ

BÓC NANG TUYẾN BARTHOLIN

I. ĐỊNH NGHĨA

Tuyến Bartholin nằm sau hành tiền đình và được da, cơ hoành – xốp che phủ. Ống tuyến dài khoảng 2cm đổ vào lỗ âm đạo ở phía bên ngoài màng trinh. Các cấu trúc che phủ tuyến có cùng mật độ nên trong trạng thái vô bệnh không sờ nắn được tuyến này.
Sự hình thành nang và áp xe xẩy ra khi ống tuyến bị tắc tạo nên một nang, không gây đau đớn gì ở phần dưới của môi bé. Nếu có nhiễm khuẩn, sẽ tạo ap xe cấp tính.

II. CHỈ ĐỊNH

Nang tuyến Bartholin

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không bóc tách nếu nang đang viêm mủ, cần cho kháng sinh trước

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: bác sỹ chuyên khoa phụ sản đã được đào tạo
Phương tiện: thuốc giảm đau, dụng cụ tiểu phẫu
Người bệnh: được giải thích đầy đủ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Khâu miệng túi

Nang tuyến Bartholin được rạch rộng ở bên trong môi bé. Bóc hết nang rồi khâu lại bằng chỉ tiêu.
Áp xe tuyến Bartholin thì rạch dẫn lưu mủ, khâu viền quanh lỗ rạch bằng chỉ tiêu để tránh tái phát do miệng áp se bị bít lại.

Các mũi khâu đều khâu bằng chỉ tiêu, không cần dẫn lưu. Đặt dẫn lưu tiểu 24 giờ.

2. Cắt bỏ tuyến

Cách xử trí này được thực hiện khi khâu miệng túi thất bại, bệnh thành mạn tính. Việc cắt bỏ nang gây chảy máu nhiều khó kiểm soát, hay gây khối máu tụ sau mổ. Khi cả 2 tuyến Bartholin đều bị mất sẽ làm giảm sự ẩm ướt của âm đạo trong lúc kích thích tình dục.

VII. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Sau thủ thuật, phải cho kháng sinh, đề phòng nhiễm khuẩn
Chảy máu: thường ít xẩy ra, băng ép hoặc khâu lại.
Nếu bóc tách chưa hết vỏ nang, nang có thể bị tái phát sau một thời gian, khi đó phải phẫu thuật lại để bóc lấy hết

PHẪU THUẬT CẮT U THÀNH ÂM ĐẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

Các khối u thành âm đạo bao gồm các khối u lành tính và ác tính xuất phát từ âm đạo, cách thức phẫu thuật đối với mỗi loại là khác nhau:

U lành tính: Lấy u đơn thuần
U ác tính: Cắt rộng âm hộ sâu vào phía trong hoặc cắt bỏ âm đạo và tử cung rộng kèm theo vét hạch chậu 2 bên như trong ung thư cổ tử

II. CHỈ ĐỊNH

Các khối u lành tính ở âm đạo: u nang, u xơ cơ …gây cảm giác khó chịu.
Các khối u ác tính ở âm đạo

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh già yếu, mắc các bệnh nội khoa nặng không có khả năng gây mê hoặc gây tê tủy sống.
Ung thư âm đạo lan rộng hoặc di căn xa vượt quá khả năng phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

Phương tiện

Trường hợp các u lành tính, kích thước nhỏ chỉ cần gây tê tại chỗ; đối với các u lớn và ung thư âm đạo cần gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản.
Bộ phẫu thuật phụ khoa ổ bụng.
Máy hút, dao điện, kim chỉ tốt.
Các loại dịch truyền thay máu và các thuốc hồi sức.
Thuốc tiền mê, gây mê, ống nội khí quản.

2. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa gây mê – hồi sức.
Bác sỹ phẫu thuật chuyên khoa ung thư hoặc chuyên khoa sản phụ

3. Người bệnh

Hồ sơ bệnh án đầy đủ có khai thác các bệnh nội khoa, ngoại khoa đã phẫu thuật từ trước đặc biệt là tại ổ bụng, đầy đủ các xét nghiệm cần thiết và có chỉ định mổ r ràng.
Giải thích cho người bệnh và người nhà của người bệnh lý do phải phẫu thuật. Động viên, an ủi người bệnh.
Trong trường hợp người bệnh nặng suy kiệt, thiếu máu phải hồi sức trước khi phẫu thuật.
Kháng sinh dự phòng.
Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật.
Thụt tháo trước khi phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: tê tại chỗ đối với u lành tính kích thước nhỏ, gây mê nội khí quản hoặc tê tủy sống đối với các khối u lớn và ung thư âm đạo tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh, kinh nghiệm của bác sĩ gây mê hồi sức.
Tư thế

Người bệnh nằm tư thế phụ khoa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu
Vị trí phẫu thuật viên: bên trái người bệnh, trợ thủ viên đứng đối diện, tốt nhất là có hai trợ thủ viên

3. Kỹ thuật

Phẫu thuật nang ở âm đạo

Nang nhỏ
Đường rạch ngang theo hình vòng cung quanh nang
Tách xuống sâu quá đáy nang và cặp cắt đơn giản
Khâu lại thành âm đạo sau khi đã cầm máu bằng chỉ tiêu
- Nang lớn
Nang lớn ở sâu cần chú ý rạch ở chỗ lồi của nang để bóc tách vòng xuống dưới nang (đường rạch phải đủ rộng), đảm bảo đủ niêm mạc lúc khâu kín khoang bóc tách
Thường bóc tách rộng, chảy máu nhiều, cần khâu cầm máu nhiều lớp chéo lên nhau tránh tạo đường hầm để ép 2 thành bên âm đạo với nhau
- Nang nằm giữa vách âm đạo-trực tràng
Rạch rộng tầng sinh môn
Bóc tách cẩn thận, không rạch quá sâu làm tổn thương đến trực tràng bằng cách cho ngón trỏ bàn tay trái vào trực tràng để thăm dò hướng dẫn đường bóc tách
Khâu cầm máu nhiều lớp chéo lên nhau tránh đường hầm để ép 2 thành bên âm đạo với nhau

Phẫu thuật khối u xơ cơ ở âm đạo

Tùy theo từng loại u mà có phương pháp cắt bỏ khác nhau:

U xơ nhỏ: rạch quanh khối u, bóc tách tận đáy u và cắt dễ dàng như trường hợp bóc
U xơ có cuống: rạch vòng quanh cuống và cắt sâu đáy cuống. Cặp cầm máu và khâu thành âm đạo một hoặc hai lớp tùy theo độ sâu và độ rộng của khoang bóc tách.

Chú ý: không nên xoắn cuống u, vì lúc xoắn có thể làm tổn thương đến bàng quang hoặc trực tràng khi u ở thành trước hoặc thành sau âm đạo.

U xơ to: u xơ to phát triển rộng choán hết cả âm đạo làm âm đạo phồng lên, làm thay đổi giải phẫu của bàng quang, niệu đạo, niệu quản và trực tràng nên phẫu thuật khó khăn hơn. Trong các trường hợp trên cần chú ý:
- Thăm dò kỹ vị trí bàng quang, trực tràng
- Thăm dò khối lượng khối u và tình trạng dính của khối u vào thành âm đạo do viêm nhiễm lâu.
- Thăm dò cuống xuất phát của khối
- Điều trị kháng sinh chống viêm nhiễm trước khi phẫu thuật.

Kỹ thuật

Giải phóng khối u:
- Dùng ngón tay vạch quanh khối u,vừa gỡ dính vừa thăm dò khối u và các phủ tạng lân cận.
- Dùng dao cắt khối u thành từng mảnh để dễ dàng tách và lấy hết đáy cuống khối u khỏi âm đạo.
- Cần lấy hết đáy cuống khối

Phẫu thuật các khối u ác tính ở âm đạo

Tùy theo vị trí của khối u ác tính mà phương pháp phẫu thuật sẽ khác nhau:

Khối u ở 1/3 dưới âm đạo: cắt rộng âm hộ sâu vào phía trong,đảm bảo diện cắt âm tính (qua sinh thiết tức thì).
Khối u ở 1/3 giữa và 1/3 trên: cắt toàn bộ âm đạo,cắt tử cung rộng và vét hạch chậu 2 bên (giống ung thư cổ tử cung).

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Các biến chứng của gây tê, gây mê: buồn nôn, nôn, sốc phản vệ…Xử trí: dừng cuộc phẫu thuật và hồi sức tích cực.
Chảy máu sau mổ có thể do tuột chỉ cuống mạch, do chảy máu từ mỏm cắt vì khâu cầm máu không tốt, do rối loạn đông máu. Biểu hiện bằng choáng tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch… phải mổ lại để cầm máu đồng thời với việc hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.
Máu tụ ngoài phúc mạc do không kiểm soát tốt tình trạng cầm máu. Thường chỉ cần theo d i và điều trị nội khoa, hồi sức tuần hoàn nếu không thấy khối máu tụ to lên thì không cần mổ lại.
Gây thương tổn đường tiết niệu chủ yếu là thương tổn niệu đạo, bàng quang và niệu quản trong các trường hợp u lớn, diện phẫu tích rộng. Phải mổ lại để phục hồi thương tổn.
Thủng trực tràng do u ở vách trực tràng âm đạo. Phải khâu lỗ thủng.
Áp xe tiểu khung sau mổ do nhiễm trùng đọng dịch sau mổ trong trường hợp phẫu thuật ung thư 2/3 trên âm đạo do diện phẫu tích rộng ở tiểu khung. Phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng hoặc dẫn lưu ổ áp xe qua âm đạo nếu có thể.

QUY TRÌNH SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư cổ tử cung (KCTC) hiện đang là một trong những ung thư phổ biến nhất hiện nay. Bệnh đứng thứ 3 trên thế giới và thứ hai tại Việt Nam chỉ sau ung thư vú. U có tỉ lệ tử vong cao do bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn. Tuy nhiên, nếu phát hiện sớm thì sẽ giảm được gánh nặng bệnh tật và tỉ lệ tử vong. Do đó, nhu cầu sàng lọc bệnh trên diện rộng và có hệ thống được đặt ra. Rất nhiều nghiên cứu trong y văn đã chứng tỏ rằng phương pháp xét nghiệm tế bào học bằng nhuộm Papanicolaou có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy trên 95 . Tại Việt Nam, hầu như chỉ các bệnh viện tuyến tỉnh mới có khoa giải phẫu bệnh – tế bào, nơi có khả năng làm xét nghiệm tế bào. Do đó, cần phải tìm ra phương pháp đơn giản hơn để thay thế Pap smear. Tổ chức y tế thế giới đã khuyến cáo thay thế phương pháp xét nghiệm tế bào học bằng nghiệm pháp quan sát cổ tử cung bằng bôi acid acetic 3-5% – VIA (Visual inspection with acetic acid) và lugol 5% – VILI (Visual inspection with Lugol iodine).

Nguyên nhân đầu bảng gây ung thư cổ tử cung là virus sinh u nhú ở người – HPV (Human papilloma virus). Nhiều bằng chứng cho thấy HPV xuất hiện trong 100 trường hợp ung thư xâm nhập (nhưng ở dạng kết hợp). Khi nhiễm HPV, nguy cơ ung thư tăng 15 lần, nhưng nguy cơ này tăng lên đến 38,5 lần khi nhiễm ở độ tuổi dưới

Ngoài ra, quan hệ tình dục sớm, có nhiều bạn tình hoặc chồng/bạn trai có nhiều bạn tính, sinh con nhiều là những yếu tố nguy cơ cao của KCTC. Ngoài ra, các yếu tố khác như vệ sinh sinh dục, thuốc lá, thuốc tránh thai và chế độ ăn cũng có vai trò nhất định trong bệnh sinh ung thư cổ tử cung.

II. CÁC ĐỐI TƯỢNG SÀNG LỌC

Sàng lọc bằng VIA và/hoặc tế bào cổ tử cung cần được tiến hành cho những phụ nữ trong độ tuổi từ 21-70, đã quan hệ tình dục, ưu tiên cho nhóm phụ nữ nguy cơ trong độ tuổi từ 30-50: Từ 21-29 tuổi: sàng lọc 2 năm một lần; từ 30-70 tuổi: sàng lọc 2 năm một lần, sau 3 lần xét nghiệm âm sàng lọc liên tiếp có kết quả âm tính thì có thể sàng lọc 3 năm một lần; Trên 70 tuổi: có thể ngừng sàng lọc nếu có ít nhất 3 lần xét nghiệm sàng lọc có kết quả âm tính hoặc không có kết quả xét nghiệm bất thường trong vòng 10 năm trước đó.

III. QUY TRÌNH SÀNG LỌC KCTC TẠI TUYẾN XÃ, HUYỆN

Do điều kiện kinh tế, kỹ thuật hạn chế tại tuyến xã, huyện nên không thể áp dụng được xét nghiệm tế bào học. Tại tuyến cơ sở này, chỉ nên áp dụng nghiệm pháp VIA và VILI khi khám lâm sàng.

1. Nghiệm pháp VIA

Đại cương

Nghiệm pháp acid acetic hay còn gọi tắt là VIA (Visual inspection with acetic acid) là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch acid acetic 3-5% và quan sát bằng mắt thường để phát hiện những bất thường bao gồm các tổn thương tiền ung thư. Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, không lệ thuộc vào phòng xét nghiệm, rẻ tiền, tương đối chính xác, có hiệu quả cao, rất thích hợp cho những nơi có điều kiện kinh tế và y tế hạn chế.

Khác với xét nghiệm tế bào học âm đạo, VIA có thể thực hiện vào bất kỳ lúc nào, ngay cả khi có kinh (trừ khi ra huyết quá nhiều), trong khi có thai, khám hậu sản, hoặc kiểm tra sau nạo. VIA cũng có thể thực hiện khi người phụ nữ đến khám các bệnh lây qua đường tình dục, HIV.

Người thực hiện

Bác sĩ, nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi, điều dưỡng đã được huấn luyện về VIA và được hỗ trợ sau huấn luyện thông qua giám sát lồng ghép.

Chỉ định

Phụ nữ trong độ tuổi 21-70, đã có quan hệ tình dục. Ưu tiên cho phụ nữ trong độ tuổi 30-50; Có thể quan sát được toàn bộ vùng chuyển tiếp.

Phương thức thực hiện

Chuẩn bị: Hỏi và ghi các thông tin cần thiết; người bệnh: giải thích mục đích thủ thuật, hướng dẫn nằm trên bàn khám phụ khoa; dụng cụ: mỏ vịt, đèn cổ ngỗng có đủ ánh sáng, dung dịch acid acetic.

Khám: Quan sát bộ phận sinh dục ngoài và đặt mỏ vịt để quan sát cổ tử cung. Kiểm tra xem có các viêm nhiễm như viêm cổ tử cung, viêm âm đạo hoặc mủ nhày. Dùng gạc lau sạch dịch, máu hoặc mủ.

Dùng một gạc hoặc bông sạch cuộn nhỏ chấm acid acetic 5 và bôi vào trong cổ tử cung. Quan sát cổ tử cung, đặc biệt ở gần ranh giới biểu mô vảy-trụ. Sau bôi acid acetic 20-30 giây, các hình ảnh soi sẽ rõ nét. Acid acetic sẽ hết tác dụng trong vòng 1-2 phút, vì vậy nếu soi lâu thì nên bôi lần nữa. Dưới tác dụng của acid acetic: Các cửa tuyến đang chế tiết thu nhỏ lại; hình ảnh lộ tuyến như hình chùm nho hay ngón tay găng; Các vết sừng hóa màu trắng ngà nổi bật lên trên nền hồng nhạt của biểu mô lát; các tổn thương hủy hoại của biểu mô lát sẽ thẫm màu lên, có bờ r ràng, lau mạnh có thể chảy máu.

Ý nghĩa của nghiệm pháp Acid Acetic

Có thể phân biệt được lộ tuyến với các tổn thương sừng hóa hay bị hủy hoại là những tổn thương nghi ngờ cần theo d i (các mảng trắng hoặc thẫm màu); chuyển làm nghiệm pháp Lugol khi thấy các mảng trắng hoặc niêm mạc sẫm màu.

2. Nghiệm pháp Lugol (còn gọi là nghiệm pháp Schiller hoặc VILI – visual inspection with Lugol’s iodine)

Khái lược về nghiệm pháp VILI

Là phương pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch Lugol 5 và quan sát bằng mắt thường. Bình thường các tế bào bề mặt của cổ tử cung bắt màu nâu khi chấm dung dịch này. Nếu lớp tế bào này bị mất thì biểu hiện bằng màu vàng hoặc nâu nhạt. Đây cũng là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, có hiệu quả, có thể áp dụng cho những nơi có điều kiện kinh tế và y tế hạn chế.

Người thực hiện

Bác sĩ, nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi, điều dưỡng đã được huấn luyện về VILI và được hỗ trợ sau huấn luyện thông qua giám sát lồng ghép

Chỉ định

Phụ nữ trong độ tuổi hoạt động tình dục, đã quan hệ tình dục; có thể quan sát được toàn bộ vùng chuyển tiếp

Cách tiến hành

Quá trình chuẩn bị và kiểm tra tình trạng cổ tử cung, âm đạo trước khi chấm dung dịch Lugol cũng tương tự như trước khi chấm acid
Dùng một gạc hoặc bông sạch cuộn nhỏ nhúng vào dung dịch Lugol và chấm lên cổ tử cung. Sau 1-2 giây, Lugol sẽ bám biểu mô lát. Bình thường, biểu mô sẽ có màu nâu gụ. Vùng nào mất biểu mô lát, mất glycogen, sẽ không có màu nâu và vẫn giữ được màu hồng nhạt. Sau khi kiểm tra, dùng gạc hoặc bông khô lau hết dung dịch Lugol còn sót lại.

Nếu nhân viên y tế phát hiện các tổn thương bất thường như mất màu Lugol, sùi loét… thì chuyển lên tuyến trên ngay.

Ý nghĩa

Chứng nghiệm VILI giúp ta:

Nhận định lại các hình ảnh đã thấy khi soi dưới acid acetic; phát hiện các vùng iod âm tính thực sự; đánh giá mức độ thuần thục của biểu mô lát; nhận định r ranh giới của các tổn thương.
Như vậy, nghiệm pháp VILI bổ sung cho nghiệm pháp acid acetic, giúp ta xác định một cổ tử cung hoàn toàn bình thường với một cổ tử cung mà biểu mô lát bị thay đổi tính chất (do viêm), hoặc do mất biểu mô lát (do có tổn thương). Tuy nhiên không đặc hiệu, vì nó không phân biệt được tổn thương lành tính và ác tính. Một tổ chức ung thư, một biểu mô non mới tái tạo, một đám lộ tuyến, và một biểu mô teo đét của người già, đều chưa thuần thục nên không bắt màu

IV Sàng lọc ung thư tại tuyến tỉnh

Do tuyến tỉnh đã có khoa Giải phẫu bệnh – tế bào nên tại đây cần đặt xét nghiệm tế bào học làm trọng tâm trong sàng lọc phát hiện sớm KCTC. Bên cạnh đó, khi xét nghiệm tế bào nghi ngờ tổn thương nội biểu mô thì kết hợp soi cổ tử cung và sinh thiết tổn thương để chẩn đoán sâu hơn. Phương pháp này có độ nhạy cao và là phương pháp hữu hiệu bởi dễ thực hiện, không đắt tiền và cho kết quả chính xác và có thể áp dụng cho một quần thể lớn.

1. Người thực hiện

Lấy bệnh phẩm: Bác sĩ sản phụ khoa, kỹ thuật viên, nữ hộ sinh, y sĩ sản – nhi được huấn luyện về kỹ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm tế bào học.
Đọc sàng lọc kết quả bệnh phẩm: bác sĩ Giải phẫu bệnh – tế bào học

2. Chỉ định

Xét nghiệm tế bào cổ tử cung

Tất cả các phụ nữ đã có quan hệ tình dục, ưu tiên nhóm nguy cơ cao (30 – 50 tuổi).
Không làm xét nghiệm vào những ngày có kinh; không thụt rửa âm đạo hay quan hệ tình dục, không đặt nút gạc, các loại bọt, keo tránh thai hoặc các loại kem, thuốc đặt âm đạo trong vòng 48 giờ trước khi xét nghiệm.

Chỉ định lặp lại xét nghiệm

Phiến đồ quá ít tế bào; phiến đồ không lấy được tế bào vùng chuyển tiếp (không có tế bào biểu mô tuyến hoặc dị sản vảy); phiến đồ quá dày, chồng chất hoặc có quá nhiều tế bào viêm, chất nhày, hồng cầu, các thành phần tế bào khác.

3. Tiến hành

Hỏi thông tin người bệnh
Hướng dẫn người phụ nữ nằm và quan sát bộ phận sinh dục ngoài, cổ tử cung
Lấy phiến đồ: Nhân viên y tế đặt nhẹ đầu có ngoàm của quệt bẹt vào ống CTC, vừa tỳ nhẹ ngoàm vào vùng cổ ngoài, vừa quay từ từ 360o dọc theo vùng chuyển tiếp giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ, sau đó dùng đầu kia để lấy bệnh phẩm cổ ngoài (với động tác tương tự). Tiếp đến nhân viên y tế dàn bệnh phẩm trên lam kính và xịt dung dịch cố định
Đọc kết quả: Theo phân loại của Bethesda
- Loạn sản nhẹ (CIN I): Về tế bào học, đó là tổn thương của các tế bào thuộc lớp bề mặt hoặc trung gian, đứng tách biệt hoặc họp thành từng đám nhỏ. Bào tương rộng, nhân lớn và không đều, tăng sắc nhẹ; hạt nhân không nhìn thấy, màng nhân không đều, dày lên từng chỗ hoặc biến mất, đôi khi để lại một quầng kín đáo.
- Loạn sản vừa (CIN II): về mặt tế bào học, các tế bào to và tròn hơn; nhân lớn, không đều và tăng sắc; bào tương ưa bazơ còn rộng; tỉ lệ nhân/bào tương tăng hơn. Chúng thường tróc ra thành đám, thành dải kiểu ―dòng chảy‖.
- Loạn sản nặng/ung thư (CIN III): Trên phiến đồ, gặp nhiều tế bào có đặc điểm ác tính kiểu tế bào cận đáy và trung gian sâu. Các tế bào này to nhỏ không đều; nhân rất lớn, không đều, đôi khi có thùy, múi, lưới nhiễm sắc đặc, có chỗ bắt màu sẫm; nhiều nhân chia; bào tương hẹp, kiềm tính; tỉ lệ nhân/bào tương tăng r .

Hình 2: Sơ đồ sàng lọc ung thư cổ tử cung tại tuyến tỉnh

CẮT CỔ TỬ CUNG CÒN LẠI

TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÃ MỔ CẮT TỬ CUNG BÁN PHẦN

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật qua đường bụng nhằm mục đích cắt toàn bộ tử cung bao gồm tử cung cổ tử cung và phần phụ buồng trứng hai bên đến một phần ba trên âm đạo. Là phẫu thuật căn bản được sử dụng trong phẫu thuật sản phụ khoa.

II. CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp đã cắt tử cung bán phần còn lại cổ tử cung nhưng do bệnh lý có liên quan tới cổ tử cung cần phải cắt bỏ hết cổ tử cung:

Sau khi cắt tử cung bán phần xuất hiện chảy máu vị trí chảy máu tại cổ tử cung mà không cầm được.
Ung thư cổ tử cung giai đoạn I, hoặc tại chỗ, CIN
Ung thư thân tử cung bao gồm ung thư nội mạc, sarcom tử cung đã cắt tử cung bán phần.
Ung thư buồng trứng mà người bệnh đã cắt tử cung bán phần.

Các trường hợp này có thể kèm theo vét hạch chậu bịt hoặc cắt các tạng khác kèm theo.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh quá già yếu
Người bệnh kèm theo các bệnh nội khoa nặng không có khả năng gây mê nội khí quản được.
Các bệnh ung thư đã di căn xa tới não phổi.
Ung thư xâm lấn rộng không còn chỉ định phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

Phương tiện

Bộ phẫu thuật phụ khoa ổ bụng
Máy hút, dao điện, kim chỉ tốt
Các loại dịch truyền thay máu và các thuốc hồi sức.
Thuốc tiền mê, gây mê, ống nội khí quản.

2. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa gây mê – hồi sức.
Bác sỹ phẫu thuật chuyên khoa ung thư hoặc chuyên khoa sản phụ

3. Người bệnh

Hồ sơ bệnh án đầy đủ có khai thác các bệnh nội khoa, ngoại khoa đã phẫu thuật từ trước đặc biệt là tại ổ bụng, đầy đủ các xét nghiệm cần thiết và có chỉ định mổ r ràng.
Giải thích cho người bệnh và người nhà của người bệnh lý do phải phẫu thuật. Động viên, an ủi người bệnh.
Trong trường hợp người bệnh nặng suy kiệt, thiếu máu phải hồi sức trước khi phẫu thuật
Kháng sinh dự phòng.
Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật.
Thụt tháo trước khi phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Đối với phẫu thuật qua đường bụng

Chuẩn bị phẫu thuật

Vô cảm: nội khí quản hoặc tê tủy sống tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh mà có chỉ định chuyên môn của gây mê.
Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu
Đặt ống thông tiểu
Vị trí phẫu thuật viên: bên trái người bệnh, trợ thủ viên đứng đối diện, tốt nhất là có hai trợ thủ viên

1.2. Kỹ thuật

Sát khuẩn da vùng phẫu thuật
Trải toan mổ vô khuẩn.
Kíp phẫu thuật: rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.
Rạch đường giữa dưới rốn hoặc đường ngang ngay trên mu cắt bỏ sẹo mổ cũ
Kiểm tra ổ bụng:

+ Có dịch: màu sắc, số lượng.

+ Kiểm tra gan, thận.

+ Kiểm tra tiểu khung ổ bụng: có dính do mổ cũ, phúc mạc tại mỏm cụt cổ tử cung còn lại, paramet hai bên, hai vòi trứng và hai buồng trứng.

Gỡ dính kỹ khi có dính ruột hoặc các tạng tiểu khung, bộc lộ r ràng phúc mạc tiểu khung cùng cổ tử cung còn lại.
Chèn gạc to xung quanh đẩy ruột lên cao bộc lộ r vùng tiểu
Bóc tách mở phúc mạc bộc lộ cổ tử cung còn lại.
Kẹp cặp mỏm cắt cổ tử cung kéo lên trên để dễ dàng phẫu tích.
Phẫu tích đảy bàng quang ra trước tách khỏi cổ tử
Phẫu tích mặt sau cổ tử cung với trực tràng.
Thắt động mạch tử cung hai bên, phải bộ lộ r niệu quản r , tìm vị trí bắt chéo động mạch và niệu quản, đẩy niệu quản ra ngoài khi cắt bó mạch tử
Phẫu tích xuống 1 phần 3 trên âm đạo.
Cắt bỏ cổ tử
Khâu khép mỏm cắt bằng chỉ 1.0 hoặc 2.0 chắc.
Kiểm tra cầm máu
Phục hồi lại phúc mạc tiểu
Đặt ống thông tại
Rút bỏ hết gạc chèn, đếm đủ gạc lấy
Lau rửa sach ổ bụng.
Kiểm tra, đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

2. Đối với phẫu thuật qua đường âm đạo

Chuẩn bị phẫu thuật

Vô cảm: nội khí quản hoặc tê tủy sống tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh mà có chỉ định chuyên môn của gây mê.
Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, hai chân cao theo tư thế phụ khoa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu
Vị trí phẫu thuật viên: ngồi thấp giữa hai chân người bệnh, trợ thủ viên đứng hai bên người bệnh

Kỹ thuật

Sát khuẩn vùng phẫu thuật, sâu trong âm đạo
Đặt ống thông tiểu
Trải toan mổ vô khuẩn.
Kíp phẫu thuật: rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.
Dùng valve âm đạo mở rộng âm đạo nong rộng âm đạo
Bôc lộ cổ tử cung
Dùng kep Pozzi kéo cổ tử cung ra ngoài
Rạch bóc tách niêm mạc âm đạo quanh túi bịt cạnh cổ tử cung còn lại vị trí 1 phần 3 trên âm đạo.
Phẫu tích bộc lộ tổ chức cổ tử cung còn lại , đẩy bàng quang ra trước.
Cặp thắt động mạch cổ tử cung hai bên sát cổ tử cung đồng thời đẩy niệu quản ra ngoài.
Tiếp tục kéo cổ tử cung ra ngoài đồng thời phẫu tích giải phóng khỏi phần phúc mạc tiểu khung dính vào mỏm cụt sau mổ cũ.
Phục hồi phúc mạc Douglas, cầm máu kỹ, khép mỏm cụt âm đạo bằng chỉ chắc

1.0 hoặc 2.0 tránh chảy máu tại mỏm cụt.

Lau rửa sạch âm đạo, đặt một meche âm đạo rút trước 24 giờ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu sau mổ. Biểu hiện bằng choáng tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch, phải mổ lại để cầm máu đồng thời với việc hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.
Gây thương tổn đường tiết niệu chủ yếu là thương tổn bàng quang và niệu quản. Phải mổ lại để phục hồi thương tổn mỗi khi chẩn đoán được.
Nhiễm trùng tại mỏm cụt sau mổ dẫn đén áp xe Douglas hoặc toác mỏm cụt cần dẫn lưu ổ áp xe, rửa âm đạo.

CẮT TỬ CUNG TOÀN BỘ + VÉT HẠCH CHẬU HAI BÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ + vét hạch chậu 2 bên áp dụng trong phẫu thuật ung thư nội mạc tử cung. Phẫu thuật gồm 2 phần:

Cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ đường bụng
Vét hạch chậu 2 bên

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I – III.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh quá già, yếu có các bệnh phối hợp.
Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật ung thư hoặc bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật ngoại sản.
Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức.

2. Phương tiện

Bộ đại phẫu thuật ung thư phụ
Dao điện

3. Người bệnh

Hồ sơ bệnh án có khai thác những bệnh nội khoa, các xét nghiệm liên quan đến phẫu thuật và gây mê hồi sức.
Giải thích kỹ cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu về tình trạng bệnh, tiên lượng, phác đồ điều trị, tai biến, biến chứng có thể xảy ra và kí giấy cam đoan phẫu thuật.
Kháng sinh dự phòng.
Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật.
Uống thuốc tẩy ruột Fortrans, 2 gói vào buổi tối hôm trước.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: gây mê nội khí quản
Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu, phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, 2 trợ thủ viên đứng đối diện phẫu thuật viên.
Kỹ thuật

Thì 1: Mở bụng

Rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn, mở rộng trên rốn 2 – 3cm

Thì 2: Thăm dò

– Kiểm tra ổ bụng tìm:

+ Di căn phúc mạc, di căn gan, xâm lấn tạng

+ Tình trạng hạch: Hạch chậu, hạch chủ bụng sờ thấy hay không, tính chất hạch cứng, gồ ghề, hay mềm. Nếu nghi ngờ hạch chủ bụng, hạch chậu gốc di căn làm sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định.

+ Tình trạng parametrium 2 bên.

Đánh giá kích thước tử cung, mức độ xâm lấn của
Động tác phải nhẹ nhàng, chính xác.

Thì 3:

Cặp, cắt và thắt dây chằng tròn 2 bên.
Cặp, cắt và thắt bó mạch buồng trứng 2 bên.
Bóc tách phúc mạc trước sau ở đoạn eo tử cung, đẩy bàng quang tách khỏi tử cung
Phẫu tích phúc mạc 2 bên dây chằng rộng.
Cặp, cắt và thắt dây chằng tử cung cùng.
Tìm và thắt động mạch tử cung 2 bên, phải bộc lộ niệu quản r ràng, tìm vị trí bắt chéo động mạch và niệu quản. Chú ý khi niệu quản bị xâm lấn hoặc bị đẩy kéo.
Phẫu tích trước sau và 2 bên tử cung xuống đến cổ và 1/3 trên âm đạo.
Cắt tử cung toàn bộ và 2 buồng trứng thành một khối.
Khâu vắt hoặc khâu mũi rời mỏm cắt.
Đóng phúc mạc trước

Thì 4: Vét hạch chậu

Vét các hạch từ phía trên chỗ chia đôi của động mạch chậu gốc 1,5 –
Vét hạch theo động mạch chậu ngoài đến sát cung đùi.
Vét nhóm hạch chậu trong hay hố bịt. Giới hạn nhóm hạch, phía trước: cung đùi, phía sau: tĩnh mạch chậu gốc, phía trong: động mạch rốn, phía dưới là đám rối hạ vị, thần kinh bịt đi xuyên qua tổ chức chứa hạch hố bịt.

Hạch chủ bụng nghi ngờ di căn.

Nếu sinh thiết tức thì hạch chủ bụng nghi ngờ có kết quả (+). Có thể:

+ Vét hạch chủ bụng đến tĩnh mạch thận trái.

+ Vét hạch chậu gốc, hạch trước ụ nhô hoặc lấy các hạch lớn nguy cơ di căn cao.

Thì 5:

Đặt ống dẫn lưu ở túi cùng Douglas đưa ra hố chậu phải để theo d i sau phẫu thuật nhằm phát hiện kịp thời những tai biến chảy máu, bục miệng nối…
Kiểm tra, xếp ruột, đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật: thì vét hạch có thể làm rách tĩnh mạch, cắt phải thần kinh bịt do hạch xâm lấn và dính, thì cắt rộng parametrium có thể cắt vào niệu quản, do vậy phải đánh giá chính xác, hạn chế những tai biến có thể xảy ra, xử trí kịp thời khâu vết rách tĩnh mạch, khâu nối lại thần kinh bịt, nối lại niệu quản hoặc cắm niệu quản- bàng quang.
Chảy máu trong: theo d i dịch dẫn lưu Douglas, khi cần phải phẫu thuật lại cầm máu
Hình thành nang bạch huyết vùng tiểu khung: dùng kháng sinh, corticoid, chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm.
Tắc ruột: do dính hoặc do dây chằng
Áp xe tồn dƣ: phải tách và dẫn lưu theo đường âm đạo.

NẠO BUỒNG TỬ CUNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Là thủ thuật dùng dụng cụ để nạo hoặc hút hết lớp niêm mạc tử cung để chẩn đoán hoặc cả điều trị.

II. CHỈ ĐỊNH

Ra máu ngoài kỳ kinh, không theo chu kỳ kinh nguyệt, nếu tiến triển thường xuyên, sẽ phải nạo buồng tử cung tìm nguyên nhân chảy máu.
Ra máu quá nhiều: ra máu quá nhiều trong một chu kỳ kinh nặng nề và ko dài, hoặc xuất hiện sau tuổi mãn
Nạo buồng tử cung để điều trị như trong trường hợp đã xác định nguồn gốc bệnh: ứ dịch buồng tử cung, sảy thai không hoàn toàn…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Rối loạn đông máu
Chống chỉ định tương đối với một số bệnh nặng như bệnh về tim, phổi mà có thể gây nguy cơ tăng them bệnh khi làm thủ thuật.
Chống chỉ định tương đối khi có kèm viêm nhiễm vùng chậu, làm tăng nguy cơ viêm nhiễm, có thể thực hiện sau khi điều trị viêm nhiễm ổn định.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ, y sỹ chuyên khoa phụ khoa
Người làm thủ thuật rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, mang găng vô khuẩn

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ nạo, có đủ các size từ nhỏ đến lớn
Thuốc giảm đau và hồi sức
Dung dịch NaCl 0,9 , Glucose 5
Thuốc trợ tim, hồi sức

3. Người bệnh

Trước ngày nạo, tránh dùng một số thuốc không cần thiết, nên ngừng aspirin. Thông báo với bác sỹ tất cả các loại thuốc đang dùng và bệnh đang được điều trị, ví dụ tăng huyết áp để tránh các biến chứng trong và sau khi nạo.
Các xét nghiệm máu, nước tiểu …để đảm bảo không vấn đề nào bị bỏ sót.
Trước lúc nạo, phải giải thích cho người bệnh yên tâm.
Cho nằm tư thế phụ khoa, tiêm thuốc giảm đau trước khi nạo.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Sát khuẩn âm hộ, âm đạo, vùng tầng sinh môn.
Trải khăn vô khuẩn, bộc lộ vùng tầng sinh môn.
Gây tê tại chỗ ở cổ tử
Dùng kìm Pozzi cặp vào môi trước hay môi sau cổ tử cung tùy tư thế tử cung ngả trước hay ngả sau, để kéo trục cổ tử cung thẳng với trục của thân tử
Đo chiều cao của buồng tử
Nong cổ tử cung lần lượt từ số nhỏ đến số lớn. Nong bằng áp lực cảu cổ và bàn tay, không dùng sức mạnh của cẳng tay. Nếu nong số lớn hơn mà không lọt thì nong lại số cũ rồi lại đổi sang số to, nong nhẹ nhàng, tránh thô bạo làm thủng eo cổ tử
Một phương pháp khác là đưa một nút gạc Laminaria (một miếng rong biển khô có hình dạng xì gà) vào cổ tử cung 8 – 20 tiếng trước khi thực hiện thủ thuật, miếng laminaria sẽ hấp thu nước từ các mô xunh quanh và nở ra, làm giãn căng từ từ ống cổ tử cung, ít gây sang chấn ống cổ tử cung hơn.
Dùng thìa cùn nạo sạch buồng tử cung, lần lượt nạo mặt trước, mặt sau, vùng đáy, hai bờ và hai sừng tử cung. Khi niêm mạc sạch, ta thấy ra bọt hồng và cảm giác gờn gợn ở đầu thìa nạo.
Lau sạch và sát khuẩn âm đạo, cổ tử
Chất nạo được xét nghiệm Giải Phẫu Bệnh.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Xuất huyết: hiếm khi gây xuất huyết nặng, nhưng có thể xẩy ra nếu dụng cụ làm tổn thương cơ tử cung hoặc khối u xơ nội mạc chưa được phát hiện ra, vô tình bị lấy trong lúc nạo.
Thủng tử cung: có thể điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa tùy mức độ thủng và toàn trạng người bệnh.
Nhiễm trùng: điều trị kháng
Hội chứng Asherman: rất hiếm xảy ra, là do sự hình thành mô sẹo bên trong tử cung do nạo mạnh tay hoặc phản ứng bất thường của cơ thể với quá trình nạo, tạo thành sẹo, lấp đầy tử cung, không còn hành kinh nữa.
Những bệnh bỏ sót: không nạo được hết, nên rất cần phối hợp với soi buồng tử cung.

NẠO BUỒNG TỬ CUNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Là thủ thuật dùng dụng cụ để nạo hoặc hút hết lớp niêm mạc tử cung để chẩn đoán hoặc cả điều trị.

II. CHỈ ĐỊNH

Ra máu ngoài kỳ kinh, không theo chu kỳ kinh nguyệt, nếu tiến triển thường xuyên, sẽ phải nạo buồng tử cung tìm nguyên nhân chảy máu.
Ra máu quá nhiều: ra máu quá nhiều trong một chu kỳ kinh nặng nề và kéo dài, hoặc xuất hiện sau tuổi mãn
Nạo buồng tử cung để điều trị như trong trường hợp đã xác định nguồn gốc bệnh: ứ dịch buồng tử cung, sảy thai không hoàn toàn…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Rối loạn đông máu
Chống chỉ định tương đối với một số bệnh nặng như bệnh về tim, phổi mà có thể gây nguy cơ tăng them bệnh khi làm thủ thuật.
Chống chỉ định tương đối khi có kèm viêm nhiễm vùng chậu, làm tăng nguy cơ viêm nhiễm, có thể thực hiện sau khi điều trị viêm nhiễm ổn định.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ, y sỹ chuyên khoa phụ
Người làm thủ thuật rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, mang găng vô khuẩn

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ nạo, có đủ các size từ nhỏ đến lớn
Thuốc giảm đau và hồi sức
Dung dịch NaCl 0,9 , Glucose 5
Thuốc trợ tim, hồi sức

3. Người bệnh

Trước ngày nạo, tránh dùng một số thuốc không cần thiết, nên ngừng aspirin. Thông báo với bác sỹ tất cả các loại thuốc đang dùng và bệnh đang được điều trị, ví dụ tăng huyết áp để tránh các biến chứng trong và sau khi nạo.
Các xét nghiệm máu, nước tiểu …để đảm bảo không vấn đề nào bị bỏ sót.
Trước lúc nạo, phải giải thích cho người bệnh yên tâm.
Cho nằm tư thế phụ khoa, tiêm thuốc giảm đau trước khi nạo.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Sát khuẩn âm hộ, âm đạo, vùng tầng sinh môn
Trải khăn vô khuẩn, bộc lộ vùng tầng sinh môn
Gây tê tại chỗ ở cổ tử cung
Dùng kìm Pozzi cặp vào môi trước hay môi sau cổ tử cung tùy tư thế tử cung ngả trước hay ngả sau, để kéo trục cổ tử cung thẳng với trục của thân tử
Đo chiều cao của buồng tử
Nong cổ tử cung lần lượt từ số nhỏ đến số lớn. Nong bằng áp lực cảu cổ và bàn tay, không dùng sức mạnh của cẳng tay. Nếu nong số lớn hơn mà không lọt thì nong lại số cũ rồi lại đổi sang số to, nong nhẹ nhàng, tránh thô bạo làm thủng eo cổ tử
Một phương pháp khác là đưa một nút gạc Laminaria (một miếng rong biển khô có hình dạng xì gà) vào cổ tử cung 8 – 20 tiếng trước khi thực hiện thủ thuật, miếng laminaria sẽ hấp thu nước từ các mô xunh quanh và nở ra, làm giãn căng từ từ ống cổ tử cung, ít gây sang chấn ống cổ tử cung hơn.
Dùng thìa cùn nạo sạch buồng tử cung, lần lượt nạo mặt trước, mặt sau, vùng đáy, hai bờ và hai sừng tử cung. Khi niêm mạc sạch, ta thấy ra bọt hồng và cảm giác gờn gợn ở đầu thìa nạo.
Lau sạch và sát khuẩn âm đạo, cổ tử
Chất nạo được xét nghiệm Giải Phẫu Bệnh.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Xuất huyết: hiếm khi gây xuất huyết nặng, nhưng có thể xẩy ra nếu dụng cụ làm tổn thương cơ tử cung hoặc khối u xơ nội mạc chưa được phát hiện ra, vô tình bị lấy trong lúc nạo.
Thủng tử cung: có thể điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa tùy mức độ thủng và toàn trạng người bệnh.
Nhiễm trùng: điều trị kháng
Hội chứng Asherman: rất hiếm xảy ra, là do sự hình thành mô sẹo bên trong tử cung do nạo mạnh tay hoặc phản ứng bất thường của cơ thể với quá trình nạo, tạo thành sẹo, lấp đầy tử cung, không còn hành kinh nữa.
Những bệnh bỏ sót: không nạo được hết, nên rất cần phối hợp với soi buồng tử cung.

PHẪU THUẬT LẤY U TRONG DÂY CHẰNG RỘNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt bỏ khối u trong dây chằng rộng thường khó. Tùy theo kích thước, vị trí của khối u gần niệu quản hay cuống mạch mà kỹ thuật xử trí có khác nhau.

II. CHỈ ĐỊNH

Khối u dây chằng rộng có biến chứng: đau, chèn ép xung quanh, xoắn u…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh già yếu hoặc mắc bệnh toàn thân vượt quá khả năng phẫu thuật

IV. CHUẨN BỊ

Phương tiện

Bộ phẫu thuật phụ khoa ổ bụng
Máy hút, dao điện, kim chỉ tốt
Các loại dịch truyền thay máu và các thuốc hồi sức.
Thuốc tiền mê, gây mê, ống nội khí quản.

2. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa gây mê – hồi sức.
Bác sỹ phẫu thuật chuyên khoa ung thư hoặc chuyên khoa sản phụ

3. Người bệnh

Hồ sơ bệnh án đầy đủ có khai thác các bệnh nội khoa, ngoại khoa đã phẫu thuật từ trước đặc biệt là tại ổ bụng, đầy đủ các xét nghiệm cần thiết và có chỉ định mổ r ràng.
Giải thích cho người bệnh và người nhà của người bệnh lý do phải phẫu thuật. Động viên, an ủi người bệnh.
Trong trường hợp người bệnh nặng suy kiệt, thiếu máu phải hồi sức trước khi phẫu thuật
Kháng sinh dự phòng
Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật
Thụt tháo trước khi phẫu thuật

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Chuẩn bị phẫu thuật

Vô cảm: nội khí quản hoặc tê tủy sống tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh mà có chỉ định chuyên môn của gây mê.
Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu
Vị trí phẫu thuật viên: bên trái người bệnh, trợ thủ viên đứng đối diện, tốt nhất là có hai trợ thủ viên

2. Kỹ thuật

U nhỏ trong dây chằng rộng dễ bóc tách

Thì 1: Sát trùng da, trải toan
Thì 2: Mở thành bụng đường giữa dưới rốn (không nên mở đường ngang)
Thì 3: Tách khối u, nang

+ Rạch lá trước dây chằng rộng, có thể cắt dây chằng tròn nếu tách khối u bằng kéo hoặc bằng đầu ngón tay bọc gạc.

+ Cắt cuống mạch nuôi dưỡng khối u hoặc nang.

+ Cắt bỏ các phần xơ dính khối u, hoặc nang.

Thì 4: Cầm máu.

+ Thắt các cuống mạch nuôi dưỡng khối u

+ Cầm máu diện bóc tách bằng mũi khâu chữ X hoặc chữ U hay bằng dao điện

Thì 5: Khâu hai lá phúc mạc với nhau
Thì 6: Đóng thành bụng

Phẫu thuật u lớn và dính trong dây chằng rộng

Thì 1: Sát trùng da, trải
Thì 2: Mở thành bụng
Thì 3: Cắt phần phụ bên không có u
Thì 4: Cắt khối u:

+ Bóc tách khối u từ phía cắt tử cung sang bằng kéo hoặc dao điện để tránh chảy máu.Vì khối u nằm sát vào niệu quản và các cuống mạch nằm ở đáy dây chằng rộng và phúc mạc sau, nên rất dễ tổn thương khi bóc tách.

+ Thắt và cắt các cuống mạch nuôi dưỡng khối u và cắt bỏ khối u và cắt bỏ khối u hoàn toàn không để lại một phần nào của vỏ khối u.

Thì 5: Cầm máu

+ Cố gắng thắt và cắt các cuống mạch từ ngoài đi vào khối u.

+ Cầm máu vùng chảy máu do bóc tách bằng dao điện hoặc nút chỉ

+ Cầm máu bằng phương pháp chèn gạc (rút sau 48 h)

Thì 6: Khâu dây chằng rộng:

Khâu hai lá phúc mạc của dây chằng rộng bằng chỉ tiêu (khâu vắt)

Thì 7: Đóng thành bụng: 3 lớp
Thay đổi trong kỹ thuật:

Trong trường hợp khối u to, dính, ăn sâu vào tiểu khung thì một số tác giả không thực hiện cắt tử cung như thì 2 mà tiến hành các bước sau:

+ Mở phúc mạc sau, bộc lộ niệu quản. Dùng sonde cao su vòng qua niệu quản để kéo lên, bộc lộ cuống mạch phía sau:

+ Bóc tách khối u như phẫu thuật cổ điển, vì thấy r cuống mạch và niệu quản nên không gây tai biến làm tổn thương niệu quản và các cuống mạch lớn ở phúc mạc sau.

PHẪU THUẬT LẤY U ĐÁY CHẬU VÀ U TIỂU KHUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Các khối u đáy chậu và u tiểu khung bao gồm tất cả các khối u lành tính và ác tính xuất phát từ các thành phần trong đáy chậu và tiểu
Thường gặp:

+ U tử cung: U xơ,ung thư thân tử cung

+ U buồng trứng: U nang,ung thư buồng trứng

+ U cổ tử cung: U xơ, ung thư cổ tử cung

+ U bàng quang: thường gặp ung thư bàng quang

+ U trực tràng: thường là ung thư trực tràng

+ U dây chằng rộng

+ Các u khác

II. CHỈ ĐỊNH

Tùy thuộc vào từng loại u, cơ quan có u mà chỉ định khác nhau, nhiều trường hợp khó xác định u trước mổ thuộc cơ quan nào và lành tính hay ác tính vân có chỉ định mổ thăm dò vừa chẩn đoán vừa điều trị.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh già yếu, mắc các bệnh nội khoa chống chỉ định với phẫu thuật.
Ung thư giai đoạn lan tràn, di căn xa vượt quá khả năng phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

Phương tiện

Bộ phẫu thuật phụ khoa ổ bụng.
Máy hút, dao điện, kim chỉ tốt.
Các loại dịch truyền thay máu và các thuốc hồi sức.
Thuốc tiền mê, gây mê, ống nội khí quản.

2. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa gây mê – hồi sức.
Bác sỹ phẫu thuật chuyên khoa ung thư hoặc chuyên khoa sản phụ

3. Người bệnh

Hồ sơ bệnh án đầy đủ có khai thác các bệnh nội khoa, ngoại khoa đã phẫu thuật từ trước đặc biệt là tại ổ bụng, đầy đủ các xét nghiệm cần thiết và có chỉ định mổ r ràng.
Giải thích cho người bệnh và người nhà của người bệnh lý do phải phẫu thuật. Động viên, an ủi người bệnh.
Trong trường hợp người bệnh nặng suy kiệt, thiếu máu phải hồi sức trước khi phẫu thuật.
Kháng sinh dự phòng.
Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật.
Thụt tháo trước khi phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Chuẩn bị phẫu thuật

Vô cảm: nội khí quản hoặc tê tủy sống tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh mà có chỉ định chuyên môn của gây mê.
Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu.
Vị trí phẫu thuật viên: bên trái người bệnh, trợ thủ viên đứng đối diện, tốt nhất là có hai trợ thủ viên.

Kỹ thuật: Tùy từng trường hợp cụ thể mà kỹ thuật cắt u khác nhau:

U xơ tử cung: Bóc u xơ, cắt tử cung bán phần hoặc cắt tử cung toàn bộ
Ung thư thân tử cung: Cắt tử cung toàn bộ và vét hạch chậu 2 bên
Ung thư cổ tử cung: Cắt tử cung rộng kết hợp với vét hạch chậu 2 bên (Phẫu thuật Werthiem – Meigs).
U nang buồng trứng: Lấy u
Ung thư buồng trứng:

+ Cắt u và phần phụ cùng bên nếu u giai đọan sớm có nhu cầu sinh đẻ cần bảo tồn

+ Cắt tử cung toàn bộ, u, 2 phần phụ và mạc nối lớn cho tất cả các giai đoạn

Ung thư bàng quang: Cắt u, cắt bàng quang bán phần hoặc toàn bộ có hay không có tạo hình bàng
Ung thư trực tràng:

+ Cắt đoạn trực tràng với ung thư trực tràng cao và trung bình.

+ Cắt cụt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn với ung thư trực tràng trung bình không nối được và ung thư trực tràng thấp.

PHẪU THUẬT CẮT CỤT CÁNH TAY

(Trong điều trị ung thư)

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt cụt cánh tay trong điều trị ung thư là phẫu thuật nhằm loại bỏ phần chi trên từ bàn tay, cẳng tay và một phần dưới của cánh
Đặc điểm: phẫu thuật ct cụt cánh tay trong ung thư có thể là:

+ Phẫu thuật triệt căn.

+ Phẫu thuật triệu chứng giảm đau, chống chảy máu trong trường hợp u to, bệnh giai đoạn muộn, hay di căn từ nơi khác tới.

Mô bệnh học:

+ Ung thư xương

+ Sarcom phần mềm…

Yêu cầu khi cắt cụt cánh tay:

+ Đoạn chi còn lại càng dài càng tốt nhưng vẫn đảm bảo diện cắt sạch (không còn tế bào ung thư)

+ Mỏm cụt mềm mại, có đủ phần mềm che phủ. Các dây thần kinh cần cắt lên cao.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư xương hay ung thư phần mềm cánh tay 1/3 dưới lan rộng không còn chỉ định bảo tồn

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh thể trạng quá yếu, không thể thực hiện gây mê được.
Ung thư di căn lan tràn.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Nhóm gây mê hồi sức và phẫu thuật viên ngoại khoa ung thư hay chấn thương.

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật xương khớp
Máy hút, dao điện, …

3. Người bệnh

Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cho phẫu thuật: công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu, điện tim đồ, chụp phổi, siêu âm ổ bụng, giải phẫu bệnh (sinh thiết u, nếu có thể)
Giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu, biết trước các nguy cơ bệnh tật cũng như cách chăm sóc sau mổ và đồng ý ký giấy xin phẫu thuật.
Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật.
Dự trù máu (với u to, nguy cơ mất máu nhiều)

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo qui định chung.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: người bệnh nằm ngửa, đầu hơi cao. Tay bên phẫu thuật dạng vuông góc với thân mình.
Vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc gây tê đám rối.

3. Kỹ thuật

Phẫu thuật cắt cụt 1/3 dưới cánh tay

Garô phần trên cánh tay
Vẽ đường cắt phía trước đi qua nếp gấp khủyu, phía trước trong thấp hơn phía sau ngoài khoảng 2cm. Cắt da và tổ chức dưới da bằng cách cắt ½ chu vi cánh tay phía sau, sau đó cắt nốt ½ chu vi phía trước.
Cắt cơ: cắt cơ khu trước, lớp nông cắt thấp hơn mức da co 1 – 2cm. Cơ lớp sâu cắt bằng mức cơ nông co. Cắt mạch máu, thần kinh. Cơ khu sau: cắt cơ tam đầu bằng mức da co, chú ý cắt để các bó cơ nông dài hơn cơ ở sâu. Cắt mạch máu thần
Dùng đĩa vén cơ. Lóc cốt mạc. Cưa xương cách đường liên khớp khu u lên trên 3

– 4cm. Cưa xương từ trước ra sau. Mài tù đầu xương. Trám đầu xương bằng xi phẫu thuật.

Rửa sạch mỏm cụt bằng huyết thanh ấm.
Xử trí mạch máu, thần kinh theo đúng nguyên tắc.
Tháo ga rô, kiểm tra cần máu kỹ. Khâu lại cốt mạc, đầu cơ. Khâu lại cân nông,

Phẫu thuật cắt cụt 1/3 giữa cánh tay

Các thì mổ như cắt cụt 1/3 dưới cánh
Mốc cưa xương: 1/3 giữa cánh
Vạt cắt tròn hình phễu cách chỗ định cưa xương về phía dưới bằng một đường kính trước sau chỗ mốc cưa xương.

Phẫu thuật cắt cụt 1/3 trên cánh tay

Đường cắt da thành hai vạt, vạt to ở ngoài, vạt bé ở trong. Đỉnh rãnh của hai vạt cách chỗ định cưa xương về phía dưới 1cm và tương ứng với bờ trước và bờ sau cơ delta. Chiều dài vạt to bằng một đường kính trước sau chỗ định cưa xương.
Tiến hành cắt da và tổ chức dưới da theo thứ tự cắt vạt ngoài trước, cắt vạt trong sau. Cắt các cơ khu trước ngoài. Kẹp, cắt mạch máu thần kinh. Lóc cốt mạc, cưa xương, mài đầu xương.
Rửa sạch mỏm cụt. Xử trí mạch máu thần kinh theo nguyên tắc. Khâu đóng lại mỏm cụt tương tự các vị trí khác.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi

Theo d i người bệnh sau phẫu thuật
Thay băng hàng ngày.
Ăn uống trở lại theo nhu cầu của người bệnh.
Chú ý giảm đau, an thần sau mổ tốt.

2. Xử trí

Chảy máu: khâu kỹ vùng mổ
Việc điều trị bổ trợ sau mổ phụ thuộc vào tùy loại bệnh

THÁO KHỚP NỬA BÀN CHÂN TRƯỚC DO UNG THƯ

I. ĐẠI CƯƠNG

Tháo bỏ nửa trước bàn chân (tháo khớp Lisfranc) là một thủ thuật thông dụng khi tổn thương cho phép giữ da gan, hoặc mu chân tới các đốt ngón chân. Tháo nửa trước bàn chân là thủ thuật tháo khớp các đốt bàn chân tiếp giáp với hệ các xương cổ chân bao gốm xương chêm I, xương chêm II, xương chêm III và xương hộp.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư xương hoặc ung thư phần mềm mà tổn thương còn cho phép giữ được da gan chân hoặc mu chân tới các đốt ngón chân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh toàn thân nặng. Chống chỉ định tương đối khi ung thư đã di căn xa đến các tạng, ung thư gây các biến chứng nặng nề.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật xương khớp thông thường bao gồm: dao dài, dụng cụ giữ xương, cưa xương, lóc cốt mạc, dũa xương…

3. Người bệnh

Uống thuốc an thần đêm trước mổ, sáng hôm mổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay quần áo, Băng vô trung vùng mổ.

4. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Trừ đau: Gây tê vùng: gây tê ngoài màng cứng hoạc gây tê tủy sống; hoặc gây mê toàn thân.
Tư thế người bệnh: nằm ngửa, chân để ngoài bàn mổ.
Định mốc

Mỏm trâm đốt bàn V, ở giữa bờ ngoài bàn chân

L m sau nền đốt bàn chân I, ở 2 cm trước mỏm trâm nói trên.

4. Kỹ thuật

Cắt vạt mu và gan chân:

ắt vạt mu chân: Theo một hình cung, ở trong, đầu cung ở 2 cm trước nền đốt bàn chân I, Ở ngoài, đầu cung ở 1 cm trước mỏm trâm xương đốt bàn chân V. Cắt da, sau khi da co cắt tới xương.
Cắt vạt gan chân: Rạch từ trái sang phải, dọc theo bờ bên đốt bàn chân trái tới rãnh ngón gan chân, rồi rạch ngang theo rãnh ấy tới bờ bàn chân chân bên kia. Sau rạch theo bờ đốt bàn chân tới chỗ rạch của vạt mu chân.

Lật mạnh bàn chân, cắt các thành phần sợi của khớp bàn ngón chân. Khi cắt tới chỏm đốt xương bàn chân, cắt triệt để cơ và gân đến tận xương ở vòm bàn chân và đốt I, II. Sau khi cắt hết tổ chức phần mềm còn lại, bộc lộ mỏm trâm xương đốt V và củ bên trong xương đốt I. Bắt đầu tháo khớp bằng cách gấp mu chân, dùng dao cắt các gân cơ mác ngắn, đưa dao vào khe khớp, khi bàn chân bị toạc, bẻ từ trong ra ngoài, cắt nốt dây chằng Lisfranc.

Khâu gân cơ duỗi vào cơ gân chân, dẫn lưu khoang phẫu thuật, khâu vạt da.

VI. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Chảy máu sau mổ: có thể băng ép cầm máu hoặc mổ khâu cầm máu.
Nhiễm trùng vết mổ: mở rộng, dẫn lưu mủ, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

THÁO KHỚP CỔ CHÂN DO UNG THƯ

I. ĐẠI CƯƠNG

Tháo khớp cổ chân là một thủ thuật thông dụng, tính triệt căn tốt. Thủ thuật bao gồm tháo khớp cổ chân và cắt bỏ mộng chày mác. Tuy nhiên, sau phẫu thuật, chi ngắn khoảng 5- 6 cm.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư xương hoặc ung thư phần mềm mà tổn thương còn cho phép giữ được da vùng gót chân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh toàn thân nặng. Chống chỉ định tương đối khi ung thư đã di căn xa đến các tạng, ung thư gây các biến chứng nặng nề.

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật xương khớp thông thường bao gồm: dao dài, dụng cụ giữ xương, cưa xương, lóc cốt mạc, dũa xương…

3. Người bệnh

Uống thuốc an thần đêm trước mổ, sáng hôm mổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay quần áo, Băng vô trung vùng mổ.

4. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Trừ đau: Gây tê vùng: gây tê ngoài màng cứng hoạc gây tê tủy sống; hoặc gây mê toàn thân.
Tư thế người bệnh: nằm ngửa, chân để ngoài bàn mổ.
Kỹ thuật

Rạch da: Mép ngoài ở 1 cm trước mắt cá ngoài, mép trong ở 1 cm dưới mắt cá trong. Rạch da ở mu chân bằng một đường ngắn nhất nối liền 2 mép. Ở gan chân đường rạch thẳng góc với trục bàn chân.
Cắt vạt gan chân: Cắt phần mềm đến tận xương gót, lóc hết cơ bám xương gót, lóc hết cốt mạc.

Ở mu chân cắt tới tận cổ xương sên, bẻ bàn chân xuống.

Tháo bỏ khớp:

Rạch bao khớp tới tận mắt cá.

Cắt dây chằng bên và dây chằng sau, chú ý bó mạch chầy sau.

Tháo xương gót: Bẻ mạnh bàn chân xuống, khe khớp toạc ra, cắt hai bên và phía sau xương gót, cắt gân achille lấy bỏ bàn chân.
Cắt bỏ mộng chày mác: Cắt bỏ khoảng 0,5 cm xương chày bao gồm cả mắt cá và diện khớp chày.

Sau mổ, chi sẽ ngắn khoảng 5- 6 cm, phục hồi chức năng bằng giầy đế cao. Người bệnh vẫn đi lại được.

VI. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Chảy máu sau mổ: có thể băng ép cầm máu hoặc mổ khâu cầm máu.
Nhiễm trùng vết mổ: mở rộng, dẫn lưu mủ, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

SIÊU ÂM HẠCH NÁCH

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật sử dụng siêu âm với đầu dò phẳng, tần số cao để khảo sát vùng hố nách phát hiện các hạch bất thường hay có tổn thương bệnh lý.

II. CHỈ ĐỊNH

Trường hợp tổn thương nghi ngờ ung thư tại các cơ quan trong cơ thể nghi ngờ có di căn hạch nách, nhất là ung thư vú, ung thư hệ thống hạch bạch huyết – lymphoma…
Nghi ngờ tổn thương hạch nách lành tính hay ác tính trên lâm sàng cần định vị hướng dẫn chọc kim nhỏ chẩn đoán tế bào hoặc chọc sinh thiết kim lớn chẩn đoán mô bệnh học

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định đối với siêu âm chẩn đoán đơn thuần không can thiệp. Nếu có dẫn hướng can thiệp chọc dò kim lớn cần thử thêm chức năng đông máu.

IV. CHUẢN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ chẩn đoán hình ảnh
Kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh hoặc điều dưỡng.

2. Phương tiện

Máy siêu âm với đầu dò phẳng, tần số cao trên 7MHz
Gel siêu âm

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích về kỹ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Người bệnh nằm ngửa, tay bên cần thăm khám đưa lên trên hoặc để dưới gáy người bệnh.
Máy siêu âm và Bác sỹ chẩn đoán hình ảnh được bố trí bên cạnh người bệnh sao cho thuận tiện khi thăm khám.
Bước 1: Bao giờ cũng siêu âm tuyến vú hai bên trước để tìm các bất thường ở tất cả các vùng 1/4 trên – ngoài, 1/4 trên – trong, 1/4 dưới – ngoài, 1/4 dưới – trong của vú theo kỹ thuật đầu dò được đặt vuông góc theo đường tia sáng mặt trời đi từ núm vú, quầng vú ra ngoài ngoại vi, hoặc đầu dò được di chuyển theo các lát cắt xoáy chôn ốc theo chiều kim đồng hồ hoặc theo chiều ngược lại từ trung tâm tuyến vú ra ngoài ngoại vi.

Bước 2: Siêu âm kiểm soát tổn thương vùng thùy đuôi hay thùy nách của tuyến vú 2 bên.
Bước 3: Đầu dò được đưa tiếp vào vùng h m nách, lát cắt được đặt sao cho vuông góc với chỏm xương cánh tay, nhìn thấy r được ổ khớp vai bên thăm dò với đầy đủ khe khớp, đường viền quanh ổ khớp của xương cánh tay và xương bả
Bước 4: Xác định bó mạch cánh tay trên lớp cắt ngang với động mạch và tĩnh mạch. Với siêu âm đen trắng sẽ thấy động mạch đập theo nhịp tim hoặc tốt nhất là theo dõi trên siêu âm có Doppler màu.
Bước 5: Xoay đầu dò với lát cắt dọc và di chuyển xuống dưới song song với bó mạch về phía đường nách trước để thăm khám hệ thống hạch.
Hạch bình thường kích thước chỉ nhỏ vài milimét, vỏ mỏng, rốn hạch nằm lệch về một phía với ranh giới khá r .
Hạch viêm hay di căn ung thư kích thước thường to trên 1 centimét theo trục dọc của hạch, độ dày vỏ hạch tăng lên, đứt đoạn hoặc không đều, b phá vỡ hoặc thâm nhiễm cấu trúc lân cận. Tăng sinh mạch nuôi…
Kiểm soát các hạch tổn thương trên ít nhất 2 bình diện với 2 lát cắt vuông góc 90 độ.
Khi thấy nhiều hạch tổn thương ở vị trí khác nhau, cần lập sơ đồ chính xác, độ sâu và khoảng cách so với da, mạch máu lớn để tiện hướng dẫn cho bác sỹ lâm sàng hoặc chọc dò chẩn đoán tế bào hoặc chọc kim lớn chẩn đoán mô bệnh học.
Bác sỹ chẩn đoán hình ảnh có thể đưa ra kết luận về khả năng hạch nghi ngờ ác tính để bác sỹ lâm sàng quyết định việc sinh thiết chẩn đoán xác định.

VI. THEO DÕI

Không cần theo d i ở người bệnh sau siêu âm chẩn đoán hạch nách không can thiệp.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Siêu âm hạch nách không có hại và không có tai biến gì.

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN HẠCH BỆNH LÝ NGOẠI VI

I. ĐỊNH NGHĨA

Siêu âm chẩn đoán hạch bệnh lý ngoại vi là phương pháp làm hiện hình tổ chức hạch cần thăm khám nhằm:

Xác định bất thường về số lượng, kích thước, hình thái và cấu trúc âm của hạch hướng tới chẩn đoán một số bệnh lý biểu hiện tại hạch ngoại
Phân biệt hạch bệnh lý ngoại vi với các khối tổn thương nông khác (u máu, u mỡ, u thần kinh ngoại biên, u tuyến bã…)

II. CHỈ ĐỊNH

Bao gồm tất cả các trường hợp nghi ngờ có tổn thương hạch ngoại vi (cổ, gáy, góc hàm, dưới hàm, dưới cằm, trên-dưới đòn, hố nách, bẹn, khu u, khoeo, dưới da thân-dọc các ..).
Siêu âm định vị chọc hút tế bào kim nhỏ
Siêu âm hướng dẫn sinh thiết kim chẩn đoán mô bệnh học hạch ngoại vi
Đánh giá tình trạng hạch bệnh lý (tiến triển hoặc thoái triển) trước, trong và sau quá trình điều trị (so sánh số lượng, kích thước, hình thái và cấu trúc hạch)

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

01 Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.

2. Phương tiện

Máy siêu âm đầu dò phẳng có độ phân giải cao, tần số 7- 14Mhz. Nên dùng máy siêu âm Doppler màu nhất là sử dụng Doppler năng lượng nhằm phát hiện mạch dòng chảy thấp (3-10cm/giây).
Phòng siêu âm có ánh sáng vừa đủ.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích sự cần thiết thăm khám siêu âm để phối hợp với thầy thuốc.

Hồ sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Người bệnh nằm với các tư thế thích hợp để bộc lộ r vùng cần siêu âm.
Tiến hành siêu âm di chuyển đầu dò tốc độ vừa phải, với các lát cắt liên tục, khảo sát toàn bộ các nhóm hạch cần thăm khám, khi phát hiện hình ảnh hạch bất thường cần thực hiện các lát cắt khác nhau nhằm xác định:
- Định khu nhóm hạch, số lượng hạch tổn thương.
- Hình dạng, đường bờ hạch cần thăm khám.
- Cấu trúc hạch (so với cấu trúc cơ lân cận): tăng âm, giảm âm, đồng âm, nốt vôi hóa hạch, hạch hoại tử…
- Đo kích thước hạch: đường kính ngang (ĐN), đường kính dọc (ĐD), t lệ ĐN/ĐD, độ dày vỏ hạch (VH) và tính t lệ VH/ĐN, mật độ vỏ hạch đồng nhất.
- Xác định tổ chức mỡ rốn hạch: Còn, mất và độ dày không đều vỏ hạch.
- Phổ màu hạch: đánh giá tình trạng tăng sinh mạch vùng vỏ hạch.
- Khảo sát các tạng lân cận khi phát hiện hạch bệnh lý ngoại vi: khảo sát thêm tuyến vú cùng bên ở phụ nữ khi có hạch bất thường ở hố nách. Khảo sát thêm tuyến giáp, tuyến nước bọt khi biểu hiện hạch bất thường vùng cổ…

Chú ý: kích thước trục lớn hạch hoặc hình ảnh giàu mạch vùng vỏ hạch không có ý nghĩa nhiều trong chẩn đoán phân biệt giữa hạch bình thường hay hạch bệnh lý.

Chẩn đoán phân biệt: Cần chẩn đoán phân biệt với các tổn thương khu trú nông dưới da.

U máu, dị dạng mạch, thông động tĩnh mạch dưới
Nang tuyến bã.
U mỡ và loạn dưỡng mỡ khu trú dưới
U thần kinh ngoại biên.
Túi phình, giả phình động mạch.
Tụ máu khu trú.
Kén ký sinh trùng…v.v.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Không có tai biến trong và sau siêu âm hạch bệnh lý

ÐỊNH NHÓM MÁU HỆ ABO, RhD BẰNG PHƯƠNG PHÁP GELCARD

I. MỤC ĐÍCH

Xác định nhóm máu hệ ABO, Rh D của người bệnh bằng phương pháp gelcard.

II. MỘT SỐ THUẬT NGỮ VÀ NGUYÊN LÝ XÉT NGHIỆM

Một số thuật ngữ

Ðịnh nhóm máu hệ ABO: Nhóm máu hệ ABO đựợc xác định dựa vào sự có mặt hoặc không có mặt kháng nguyên A, B trên bề mặt hồng cầu và sự có mặt hoặc không có mặt kháng thể chống A, B trong huyết
Định nhóm hệ Rh D là xác định sự có mặt của kháng nguyên D trên bề mặt hồng cầu.
Phương pháp gel-card là sử dụng những tấm thẻ (card) có chứa các buồng phản ứng là các ống nghiệm nhỏ (microtubes) trong đó có chứa các phân tử gel Sephadex tạo ra một pha nửa lỏng, nửa rắn. Phân tử gel Sephadex có gắn các kháng huyết thanh (antiseria) tương ứng ở vị trí nhỏ hồng cầu. Đối với vị trí nhỏ huyết tương thì phân tử gel không gắn kháng huyết thanh mà khi tiến hành xét nghiệm buồng phản ứng (microtube) sẽ được cho thêm hồng cầu mẫu nhóm A, nhóm B. Mẫu thử hồng cầu đã được chuẩn bị sẵn sẽ được cho vào các microtubes ở các vị trí có gắn kháng huyết thanh và mẫu thử huyết tương sẽ được cho vào microtube có chứa hồng cầu mẫu. Sau đó card định nhóm này sẽ được ủ và ly tâm. Nếu có hiện tượng ngưng kết, các hồng cầu sẽ được giữ lại ở trên hoặc trong cột gel cho phép ta dễ dàng nhận ra phản ứng ngưng kết dương tính, ngược lại nếu không có hiện tượng ngưng kết sau khi ly tâm các hồng cầu tự do sẽ di chuyển xuyên qua cột gel và đọng nằm xuống đáy của microtube, phản ứng ngưng kết âm tính.

2. Nguyên lý xét nghiệm

Nguyên lý của kỹ thuật được dựa trên nguyên lý của phản ứng ngưng kết. Nhóm máu hệ ABO được xác định bằng hai phương pháp là huyết thanh mẫu và hồng cầu mẫu:

Phương pháp huyết thanh mẫu: sử dụng phân tử gel Sephadex có gắn các kháng huyết thanh (antiseria) tương ứng chống A, chống B, chống D để xác định sự có mặt của kháng nguyên A, B và D trên bề mặt hồng cầu. Nếu có hiện tượng ngưng kết ở cột gel nào thì chứng tỏ có kháng nguyên tương ứng ở cột gel đó.

Phương pháp hồng cầu mẫu: sử dụng hồng cầu A, hồng cầu B để xác định sự có mặt của kháng thể chống A và kháng thể chống B trong huyết thanh. Nếu có hiện tượng ngưng kết ở cột gel nào thì chứng tỏ có kháng thể tương ứng ở cột gel đó.

III. YÊU CẦU NGUYÊN LIỆU

Thiết bị

Hệ thống Micro Typing System của hang DiaMed gồm: Máy ly tâm chuyên dụng, máy ủ, máy đọc, pipet định chuẩn

2. Dụng cụ

Giá cắm gelcard và ống nghiệm của hãng
Ống nghiệm thu tinh: 12x75mm
Cốc thu tinh có mỏ loại 500
Pipet nhựa.
Bút

3. Sinh phẩm, mẫu bệnh phẩm

ID – Cards: DiaClon A, B, D(VI-), ctl/A1,
Dịch pha loãng: ID- Diluent
Hồng cầu mẫu 1 của hang hoặc tự sản xuất
Bệnh phẩm: 2ml mẫu máu người bệnh được chống đông bằng EDTA hoặc citrat 3,8%.

IV. QUY TRÌNH THỰC HIỆN

Chuẩn bị dụng cụ, sinh phẩm

Để lọ ID-Diluent 2, hồng cầu mẫu ở nhiệt độ phòng.
Chuẩn bị cốc có mỏ chứa nước sát trùng.

Nhận bệnh phẩm và phiếu yêu cầu định nhóm máu của người bệnh, ghi số thứ tự trên ống, vào sổ nhóm máu.
Ghi tên mẫu trên ID-Cards ―ABO/D(VI-) reverse grouping‖.
Chuẩn bị dịch huyền phù hồng cầu 5% trong ID-Diluent 2 như sau:

Cho 0.5ml ID-Diluent 2 vào ống sạch.
Thêm 50ml máu toàn phần hay 25ml cặn hồng cầu đã phân tách, lắc nhẹ. Sử dụng huyết tương hoặc huyết thanh cho xác định ngược nhóm máu ngược.

Hút 50ml huyết thanh hoặc huyết tương người bệnh vào cột gel số 5-6
Hút 50ml “ID-DiaCell A1” vàocột gel số 5 (A1).
Hút 50ml “ID-DiaCell B” vàocột gel số 6 (B). Ủ 10 phút ở nhiệt độ phòng (18-250C).
Hút 10ml dịch huyền phù hồng cầu người bệnh: vào cột gel 1-4 (A-B-D(VI)vàtl).
Ly tâm ID – Cards: trong 10 phút.
Đọc và ghi nhận kết quả

Ghi kết quả và đóng dấu vào phiếu xét nghiệm, ghi kết quả vào sổ ghi kết quả định nhóm máu hệ ABO, Rh (D)
Đối chiếu kết quả với người làm bằng phương pháp huyết thanh mẫu.
Phê duyệt kết quả xét nghiệm.

V. BIỆN LUẬN VÀ ĐỌC KẾT QUẢ

Ðọc mức độ ngưng kết

Các mức độ ngưng kết sẽ được máy đọc kết quả nhận định theo các mức độ sau: 4 + Các hồng cầu ngưng kết ở phía trên cùng của cột gel.

3 + Hầu hết các hồng cầu ngưng kết vẫn còn ở nửa trên của cột gel.

2 + Hồng cầu ngưng kết được quan sát trong suốt chiều dài của cột. Một ít nhóm hồng cầu cũng có thể được hiển thị ở dưới cùng của cột gel.

1 + Hầu hết các hồng cầu ở nửa dưới của cột. Một số cũng có thể được hiển thị ở dưới cùng của cột gel .

Tất cả các tế bào máu đỏ đi qua và tạo thành một nút nhỏ gọn ở phía dưới của gel ? Phản ứng pha trộn (microtube 6) có hai quần thể hồng cầu: một trên bề mặt gel, một quần thể khác lắng đọng ở đáy gel: phản ứng không xác định được đỏi hỏi phải khai thác tiền sử và làm thêm xét nghiệm để xác định.

2. Ðọc kết quả nhóm máu hệ ABO:

ANTI A	ANTI B	ANTI D	Clt	HC A	HCB	NHÓM
+	–	+	–	–	+	A+
–	+	+	–	+	–	B+
+	+	+	–	–	–	AB+
–	–	+	–	+	+	O+

VI. NGUYÊN NHÂN SAI LẦM

Do nhầm lẫn thủ tục hành chính.
Do ống nghiệm không sạch
Do ống máu không đảm bảo chất luợng.(…)
Máy móc trang thiết bị không đuợc kiểm chuẩn và bảo duỡng định kỳ
Hoá chất, sinh phẩm bị hỏng: gelcard bảo quản không đúng nhiệt độ (180-250), gelcard bị khô nứt nẻ. hồng cầu mẫu bị hỏng.
Do tay nghề của kỹ thuật viên: lượng hồng cầu người bệnh nhỏ vào gelcard không pha đúng t lệ 1 , không đúng số lượng 50m Thời gian ly tâm không đủ.

VII. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ VÀ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG

Chỉ đọc kết quả khi microtube chứng âm tính. Trong trường hợp chứng dương tính phải kiểm tra lại quy trình làm và làm các xét nghiệm khác để tìm các nguyên nhân bệnh lý của người bệnh
Kết luận nhóm máu phải dựa vào sự tương đồng giữa 2 phương pháp huyết thanh mẫu và hồng cầu mẫu.

CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ CHO NGƯỜI BỆNH CÓ NÔN VÀ BUỒN NÔN DO HÓA TRỊ

I. ĐẠI CƯƠNG

Cơ chế chính xác gây nôn và buồn nôn của hóa trị liệu chưa được biết r , nhưng chắc chắn là mỗi thuốc tác động tại một vị trí khác nhau và một loại thuốc đôi khi gây nôn bởi nhiều vị trí. Tương tự mỗi thuốc có thể gây nôn và buồn nôn bằng nhiều cơ chế và một thuốc gây nên những triệu chứng này thông qua nhiều cơ chế. Một trong những cơ chế đó là kích hoạt thụ thể tiếp nhận hóa chất, các chất dẫn truyền thần kinh như dopamin, serotonin, histamin… Một số cơ chế khác cũng liên quan đến nôn và buồn nôn của hóa trị liệu đó là hệ thống tiền đình, sự thay đổi vị giác do hóa trị cũng gây nôn và buồn nôn. Cơ chế cuối cùng gây nôn và buồn nôn của hóa trị liệu là do ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp lên vỏ não. Nguy cơ nôn và buồn nôn tăng lên khi người bệnh cùng phòng bị nôn. Chất lượng giấc ngủ vào đêm trước điều trị cũng ảnh hưởng đến triệu chứng này.

Mức độ nôn cũng rất khác nhau tùy theo từng nước, từng người, từng tâm sinh ly…

Mỗi thuốc hóa trị có thể gây nôn và buồn nôn theo một hoặc nhiều cơ chế kể trên. Chưa có công thức điều trị chống nôn nào lại kiểm soát được cho các loại nôn tại mọi thời điểm.

II. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Người bệnh được hóa trị phải được giám sát bởi bác sĩ nội khoa ung bướu. Bác sĩ cần phải hiểu r cơ chế tác dụng, hiệu quả, các độc tính của các thuốc trong công thức hóa trị sắp được chỉ định cho người bệnh.
Điều dưỡng thực hiện Y lệnh tiêm truyền do bác sĩ chuyên khoa ung bướu chỉ định (tên thuốc, liều lượng, dung dịch pha loãng thuốc, lượng dịch, tốc độ truyền…) cần phải hiểu những tác dụng phụ của hóa trị, cùng với bác sĩ xử trí và hướng dẫn người bệnh. Cùng với bác sĩ giải thích để người bệnh yên tâm, không quá lo lắng, hốt hoảng và thông báo sớm cho bác sĩ, điều dưỡng khi có triệu chứng khác thường xảy

2. Phương tiện, thuốc chống nôn

Tùy theo điều kiện cần chuẩn bị một số thuốc chống nôn như sau: Ức chế chọn lọc thụ thể 5-HT3 + (Dolasetron, Granisetron, Ondansetron), Dexamethasone, Metoclopramide, Haloperidol, Dronabinol, Prochlorperazine, Lorazepam

3. Phòng điều trị

Phòng điều trị nên thoáng, kín gió, đủ ánh sáng… người bệnh hóa trị có thể nằm hoặc ngồi tùy theo sức khỏe và nguyện vọng của mỗi người bệnh
Trang bị thêm vô tuyến, đài báo…để giúp người bệnh quên đi cảm giác buồn nôn trong lúc đang hóa trị

4. Người bệnh

Được giải thích r hiệu quả cũng như các tác dụng phụ không mong muốn có thể sẽ xảy ra trong suốt quá trình điều trị, thông báo sớm cho bác sĩ hoặc điều dưỡng khi có triệu chứng khác thường xảy
Người bệnh hóa trị có thể nằm hoặc ngồi tùy theo điều kiện của bệnh viện và theo ý kiến của người bệnh, tránh di chuyển nhiều, tránh những nơi gió lùa.
Tuân thủ theo đúng hướng dẫn về cách sử dụng thuốc, các thuốc hỗ trợ cũng như chế độ ăn uống, nghỉ ngơi…

III. PHÂN LOẠI NÔN DO HOÁ TRỊ

Nôn cấp khi nôn xảy ra trong vòng vài giờ đầu ngay sau khi hóa trị (thường trong vòng 1-2 giờ) và có thể kéo dài từ 4 đến 6 giờ.
Nôn muộn xảy ra sau hóa trị từ 16 đến 24 giờ và có thể kéo dài tới 48 giờ. Nôn muộn thường hay gặp khi hóa trị với cisplatin, carboplatin, cyclophosphamide và doxorubicin. Mặc dù nôn muộn có thể không gây nghiêm trọng nhưng chính nó lại làm ảnh hưởng nhiều đến vấn đề dinh dưỡng và làm kéo dài thời gian nằm viện cho người bệnh.
Nôn sớm: chỉ xảy ra trên những người bệnh trước đó đã trải qua hóa trị và đã từng bị nôn do hóa trị. Nôn xuất hiện trước khi thuốc được đưa vào cơ thể người bệnh.

IV. ĐIỀU TRỊ

Tất cả các thuốc chống nôn phải được đưa vào cơ thể người bệnh trước hóa trị khoảng 30 phút

Công thức chống nôn được khuyên dùng cho nôn cấp:

Mức độ gây nôn	Công thức chống nôn
Nhiều ( Cisplatin )	Ức chế chọn lọc thụ thể 5-HT3 + Dexamethasone 20mg
Nhiều ( Không phải Cisplatin)	Ức chế chọn lọc thụ thể 5-HT3 + Dexamethasone 20mg
Trung bình	Đơn trị liệu ( TD Dexamethasone 4-20mg)
Thấp	Nhìn chung không khuyến cáo dùng dự phòng

Công thức chống nôn cho nôn muộn:

Nguy cơ gây nôn	Công thức khuyến cáo	Liều dùng
Nôn nhiều (cisplatin)	Metoclopramide Kết hợp Dexamethasone *Một số công thức khác:* *ức chế chọn lọc thụ thể 5-HT3 serotonin như:* Ondansetron Hoặc Dolasetron Hoặc Granisetron Kết hợp Dexamethasone	30-40mg uống 2 lần/ ngày x 3 ngày 8mg uống 2 lần/ ngày x 3 ngày 8mg uống 2 lần/ ngày x 3 ngày 100mg/ uống 2 lần/ ngày 1mg/ uống 2 lần/ ngày 8mg uống 2 lần/ ngày x 3 ngày
Gây nôn vừa	Dùng công thức như khi hóa trị với cisplatin nhưng chỉ nên dùng không quá 2 ngày. Nếu người bệnh nôn ít chỉ cần dùng Dexamethasone đơn thuần là đủ
Ít gây nôn	Không cần dùng thuốc chống nôn dự phòng

Điều trị cho nôn sớm

Được gọi là nôn sớm khi nôn hoặc buồn nôn xảy ra trước khi hóa trị, nguyên nhân là do ở những lần hóa trị trước đó người bệnh đã không được điều trị chống nôn một cách đầy đủ. Môi trường bệnh viện, mùi thuốc hóa chất…làm khởi động mạnh mẽ nôn và buồn nôn không liên quan đến hóa trị. Các tác nhân kích thích càng mạnh cộng với việc kiểm soát nôn và buồn nôn càng kém, càng làm tăng nguy cơ bị nôn sớm. Nếu nôn sớm xảy ra có thể dùng benzodiazepine. Cách điều trị tốt cho nôn sớm c lẽ là điều trị dự phòng, kiểm soát tốt nôn và buồn nôn ngay từ lần đầu tiên khi người bệnh hóa trị.

Điều trị hỗ trợ

Làm thêm các xét nghiệm về điện giải, protide, albumin… máu.
Trong trường hợp người bệnh nôn nhiều, cần phải quan tâm vấn đề dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch để giúp người bệnh có đủ năng lượng, bù điện giải cho đủ …
Dùng thêm các thuốc hướng thần

V. CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG CHO NGƯỜI BỆNH CÓ BIẾN CHỨNG NÔN VÀ BUỒN NÔN

Uống ít nước trong khi ăn tránh gây cảm giác đầy bụng, óc ách đễ nôn. Tốt nhất là uống chậm, sử dụng ống hút
Tránh thức ăn dầu mỡ, cay nồng, nóng…
Ăn thành nhiều bữa nhỏ trong ngày
Không nên nằm ngay sau khi ăn
Tránh ăn uống những thực phẩm đậm mùi trong phòng kín
Tránh bắt ăn những thức ăn mà người bệnh không thích hoặc trước đó đã gây nôn
Nếu tình trạng buồn nôn xảy ra trong suốt thời gian hóa trị, người bệnh cần tránh ăn trước khi hóa trị khoảng 1-2 giờ.

CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ CHO NGƯỜI BỆNH VIÊM NIÊM MẠC HỌNG MIỆNG DO HOÁ TRỊ

I. ĐẠI CƯƠNG

Biến chứng viêm niêm mạc họng miệng do hóa trị thường xảy ra sau khi truyền hoá chất và nặng nhất vào ngày thứ 7. Mức độ nặng thay đổi từ viêm đau miệng nhẹ không có tổn thương thực thể cho đến mức nặng với các tổn thương viêm mụn nước ở niêm mạc gây đau làm ảnh hưởng đến khả năng ăn uống của người bệnh.

Loại hoá chất, liều, đường dùng, tần suất sử dụng, bệnh lý khoang miệng trước đó, xạ trị đồng thời, sự dung nạp của tong người bệnh là các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ và thời gian viêm niêm mạc. Các hoá chất thường gây viêm niêm mạc bao gồm: bleomycin, cytarabine, doxorubicin, etoposide liều cao, 5FU tiêm tĩnh mạch, methotrexat

II. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Người bệnh được hóa trị phải được giám sát bởi bác sĩ nội khoa ung thư. Bác sĩ cần phải hiểu r cơ chế tác dụng, hiệu quả, các độc tính của các thuốc trong công thức hóa trị sắp được chỉ định cho người bệnh.
Điều dưỡng phải hiểu những tác dụng phụ của hóa trị, cùng với bác sĩ xử trí và hướng dẫn người bệnh

2. Người bệnh

Cần được giải thích r hiệu quả cũng như các tác dụng phụ không mong muốn có thể sẽ xảy ra trong suốt quá trình điều trị.
Tuân thủ theo đúng hướng dẫn về cách sử dụng thuốc, các thuốc hỗ trợ cũng như chế độ ăn uống, nghỉ ngơi…

3. Phòng điều trị

Phòng điều trị nên thoáng, kín gió, đủ ánh sáng… người bệnh hóa trị có thể nằm hoặc ngồi tùy theo sức khỏe và nguyện vọng của mỗi người bệnh

III . PHÂN ĐỘ VIÊM NIÊM MẠC

Phân độ	Khám lâm sàng	Triệu chứng/Chức năng
1.	Hồng ban niêm mạc	Triệu chứng tối thiểu Chế độ ăn uống bình thường
2.	Loét loang lổ hoặc giả mạc	Có triệu chứng nhưng vẫn có thể nuốt và ăn uốngCần điều chỉnh chế độ ăn
3.	Loét tái đi tái lại hoặc giả mạc có chảy máu với chấn thương nhẹ	Có triệu chứng Không đủ khả năng cung cấp nước và dinh dưỡng cần thiết
4.	Loét hoại tử, chảy máu tự phát đáng kể gây đe doạ tính mạng	Các triệu chứng đe doạ tính mạng
5.	Tử vong	Tử vong

IV. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG CHO BIẾN CHỨNG VIÊM NIÊM MẠC HỌNG MIỆNG

Những công việc cần làm trước khi bước vào đợt hóa trị
- Khám điều trị toàn diện các bệnh răng miệng trước điều trị hoá chất giúp giảm các biến chứng răng miệng do hoá chất.
- Điều trị sâu răng, điều trị lợi và tu , nhổ răng nếu có chỉ định.
- Người bệnh có bệnh viêm quanh răng mạn có thể tiếp tục điều trị hoá chất mà không cần can thiệp răng miệng gì đặc biệt do biến chứng viêm quanh răng cấp thường hiếm khi xảy ra trong quá trình điều trị.

2. Trong suốt quá trình điều trị, nên khuyên người bệnh tuân thủ những điều sau đây

Nên ăn thức ăn mềm, xay nhuyễn
Nhai keo cứng hoặc keo cao su nhằm tăng tiết nước bọt
Vệ sinh răng miệng, kể cả răng giả và súc miệng tối thiểu sau khi ăn và trước khi đi ngủ
Thường xuyên uống nước
Những điều nên tránh
Tránh thức ăn, đồ uống có nhiều đường
Tránh xúc miệng bằng những dung dịch có chứa cồn

V. ĐIỀU TRỊ KHI CÓ BIẾN CHỨNG VIÊM NIÊM MẠC HỌNG MIỆNG

Điều trị mang tính hỗ trợ và kiểm soát các triệu chứng

Loại bỏ răng giả, vệ sinh răng miệng không gây tổn thương, xúc miệng với dung dịch muối và soda (1/2 thìa muối và 1 thìa soda pha vào 1/4 lít nước) mỗi
Vệ sinh khoang miệng sau ăn, làm sạch và đánh răng giả thường xuyên để loại bỏ mảng bám. đánh răng bằng bàn chải mềm hay bọt tăm
Không nên sử dụng thức ăn cần nhai nhiều, chua, mặn hoặc thức ăn khô. Dinh dưỡng tĩnh mạch hoặc bù dịch đường tĩnh mạch nếu cần.
Bôi kaolin/pectin Orabase, diphenhydramine, kháng acid dạng uống, maltodextrin (Gelclair), và các chế phẩm phối hợp thuốc giảm đau tại chỗ và thuốc bao bọc niêm mạc. Thuốc giảm đau tại chỗ có thể được sử dụng tuy nhiên nhiều người bệnh phải dùng narcotic toàn thân.
Khuyến cáo sử dụng các biện pháp tại chỗ (nystatin xịt hoặc que clotrimazol) cho các người bệnh có bội nhiễm nấm vùng hầu họng do biến chứng viêm niêm mạc.
Nhiễm virut Herpes (HSV: herpes simple vius) có thể cấy vi rút và điều trị kháng vi rút theo kinh nghiệm (acyclovir truyền hoặc uống, valacyclovir uống) trong khi chờ đợi kết quả cấy vi rút. Điều trị kháng vi rút dự phòng được khuyến cáo giới hạn sử dụng trong các trường hợp người bệnh huyết thanh dương tính với HSV và các người bệnh hoá trị liều cao do bệnh máu ác tính.

2. Điều trị nguyên nhân

Dùng thêm các thuốc tăng bạch cầu nếu viêm niêm mạc họng miệng đi kèm hạ bạch cầu gây biến chứng
Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch nếu người bệnh không ăn uống được do đau
Giảm đau: tùy theo mức độ dùng thêm các thuốc giảm đau

KỸ THUẬT CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ GIAI ĐOẠN CUỐI (CẬN TỦ)

I. ĐẠI CƯƠNG

Đối tượng: Những người bệnh ung thư trong giai đoạn đang dần tiến đến cái chết do tiến triển của bệnh.
Giới hạn thời gian của giai đoạn: thường từ vài giờ đến vài ngày, đôi khi trên 1 tuần.
Người quyết định: (Quyết định việc đưa người bệnh vào chế độ Chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối): Tập thể bác sĩ khoa và tốt nhất là cùng gia đình người bệnh quyết định tránh những rắc rối do qui định của pháp lý chưa đầy đủ mang lại. Việc nên làm là có thảo luận kĩ giữa thầy thuốc và người bệnh cùng gia đình thống nhất mục đích và cách thức xử trí, có ghi chép biên bản lưu hồ sơ bệnh án. Tránh: hiểu lầm của gia đình với thày thuốc về thái độ điều trị và ngược lại là hi vọng thái quá của gia đình về khả năng cứu chữa, sự vất vả tốn kém không cần thiết cho bệnh viện và gia đình.
Mục đích điều trị: giảm nhẹ sự chịu đựng đau khổ về thể chất, tâm lý, tinh thần, tâm linh và để cái chết đến tự nhiên, không thúc đẩy cũng như trì hoãn ở trong một môi trường và tiện nghi tốt nhất có thể được (tốt nhất là chăm sóc tại nhà người bệnh)

– Nhiều điều trị thích hợp cho giai đoạn trước hiện không còn thích hợp cho giai đoạn này: trợ tim mạch, hô hấp nhân tạo, tiêm truyền tĩnh mạch, các ống dẫn lưu, ăn uống, kháng sinh… nhằm điều trị cho người bệnh không thực sự còn cần thiết vì không còn hi vọng phục hồi. Không thật hay khi thực hiện thao tác y học bắt buộc theo pháp luật, những qui tắc y tế và đạo đức để kéo dài trì hoãn cái chết.

– Hiệu quả chăm sóc tốt nhất: là để người bệnh êm ái, dễ chịu ở mức tốt nhất. Một số điều đáng lưu ý:

Tiến triển tự nhiên của bệnh.
Mục đích của biện pháp và lợi ích của điều trị.
Theo d i bất lợi của điều trị.
Tránh trì hoãn sự chết tự nhiên.

Như vậy các thuốc thật cần thiết chỉ sử dụng khi cảm thấy có lợi ích thật sự: nuôi dưỡng, vitamin, muối khoáng, kháng sinh, tim mạch, lợi tiểu…

Sự chăm sóc, theo d i của điều dưỡng cũng giảm để phối hợp với mục đích điều trị, tránh phiền hà tới người bệnh, không cần thiết theo d i như người bệnh trong trạng thái cấp cứu.

– Chế độ dinh dưỡng:

+ Giảm trong giai đoạn này do rối loạn nhu cầu.

+ Người bệnh không thích thú và chấp nhận ăn uống.

+ Dinh dưỡng tĩnh mạch không làm kéo dài thêm cuộc sống.

+ Cân đối quyết định tiêm truyền trong quan hệ với người bệnh và gia đình.

II. CHỈ ĐỊNH

Khi người bệnh có bệnh cảnh chung cho các loại ung thư:

Người bệnh trở nên yếu đuối, kém nghị lực.
Trong trạng thái lơ mơ.
Phải nằm giường.
Giảm, mất định hướng không gian và thời
Giảm, không còn cảm giác thèm muốn ăn, uống.
Uống thuốc khó khăn.
Có nhiều rối loạn trong cơ thể tuỳ theo bệnh, thường có suy đa phủ tạng.

Những xét nghiệm cận lâm sàng không cần thiết nữa nên không đánh giá qua xét nghiệm.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh còn cơ hội điều trị tích cực với tiên lượng trên 1 tuần.

IV. CHUẨN BỊ

Quyết định đưa người bệnh vào Chăm sóc giai đoạn cuối.
Buồng Chăm sóc thoáng mát, yên tĩnh, kín gió, kín đáo, tránh ồn ào và ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố ngoại
Thuốc, dụng cụ y tế thích hợp.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

– Quyết định đưa người bệnh vào Chăm sóc giai đoạn cuối:

+ Hội chẩn tập thể bác sĩ, trưởng khoa.

+ Thảo luận với gia đình, người bệnh.

+ Lập biên bản, lưu hồ sơ bệnh án.

Đưa người bệnh về buồng Chăm sóc giai đoạn cuối.
Sử dụng thuốc và chế độ chăm sóc phù hợp với chỉ định cụ thể trên từng người bệnh. Những triệu chứng cần quan tâm khắc phục: Đau nặng, khó thở, vật vã kích thích, nôn, buồn nôn, nuôi dưỡng phù hợp.
Theo dõi sát.
Để tử vong tự nhiên.
Thực hiện chế độ tử thi sau khi người bệnh tử
Giải quyết chu đáo khi người bệnh tử vong (nếu gia đình chấp nhận thì không làm gì nếu không vẫn cấp cứu hồi sinh tổng hợp).
Chia xẻ, cảm thông với gia đình.
Ghi chép hồ sơ bệnh án đầy đủ theo qui định.

ĐÁNH GIÁ TOÀN TRẠNG NGƯỜI BỆNH UNG THƯ

I. ĐẠI CƯƠNG

Đánh giá toàn trạng người bệnh là hình thức đánh giá toàn diện nhất bao gồm cả sự đánh giá về mặt thể chất và đánh giá tinh thần.

II. CHỈ ĐỊNH

Áp dụng cho tất cả các trường hợp người bệnh đến viện khám và điều trị bệnh.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Cho các trường hợp cấp cứu đe dọa tính mạng người bệnh cần phải can thiệp ngay tức thì.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên
Phương tiện: ống nghe, đèn soi, máy soi, máy chiếu- chụp, máy siêu âm…
Hồ sơ bệnh án
Người bệnh và người nhà

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Hành chính

Họ và tên:………………………………………………Tuổi:…………………..Giới: nam/nữ

Nghề nghiệp:………………………………………………………………………………………..

Tôn giáo: ………………………………………….Dân tộc: …………………………………….

Đối tượng: BHYT £ Thu phí £ Miễn phí £

Ngày vào viện:…………………………….Ngày ra viện:……………………………………

Điện thoại:………………………………………….Di động:…………………………………..

Họ tên vợ/chng/con hoặc bố mẹ: ………………………………………………………….

Kinh tế gia đình: khá £ trung bình £ nghèo £

2. Phần chuyên môn

Hỏi bệnh

Lý do vào viện:……………………………………………………………………………………..

Chẩn đoán ban đầu………………………………………………………………………………..

Quá trình diễn biến bệnh……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………… Các biện pháp đã điều trị:……………………………………………………………………….

Tiền sử bệnh tật khác của bản thân và gia đình:…………………………………………

Khám bệnh

Đánh giá người bệnh một cách toàn diện bao gồm:

Đánh giá tình trạng chung

Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn: Mạch

Nhiệt độ Huyết áp Tần số thở

Trạng thái tinh thần: Tỉnh

Lơ mơ Bất tỉnh

Trạng thái tâm lý: Bình thường

Bất thường (bồn chồn, lo lắng, trầm cảm)

Đánh giá mức độ ảnh hưởng của bệnh tật đến các hoạt động thể chất của người bệnh bằng chỉ số ECOG (mức độ ảnh hưởng tăng dần từ 0 đến 4 điểm)
- Đánh giá cơ quan tổn thương

Dựa vào khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng (Siêu âm, Xquang, CT – scaner, MRI, SPECT..)

Tình trạng khối u (T)
Tình trạng di căn hạch vùng (N)
Tình trạng di căn xa (M)
- Đánh giá chức năng các cơ quan khác

Để phát hiện các tổn thương phối hợp

Thần kinh:
- Phát hiện các tổn thương các dây thần kinh sọ não thường gặp trong các khối u vùng đầu mặt cổ xâm lấn nền sọ.
- Các tổn thương di căn não.
- Các tổn thương xương có chèn ép tủy sống, chèn ép rễ thần
Tim mạch:

Đánh giá chức năng tim mạch, phát hiện tổn thương xâm lấn màng tim, tràn dịch màng tim thường gặp trong các khối u của trung thất, u phổi, bệnh của hệ thống hạch bạch huyết.

Hô hấp:
- Khám phát hiện tình trạng tràn dịch, tràn khí màng phổi
- Các khối u của phổi, màng phổi, khối hạch trung thất
- Các tổn thương di căn phổi
Tiêu hóa:
- Phát hiện các khối u của hệ thống tiêu hóa
- Các tổn thương gan nguyên phát và tổn thương di căn gan
- Các tổn thương hạch ổ bụng…
Xương khớp
- Các tổn thương ác tính của xương, sụn
- Các tổn thương di căn xương
- Các tổn thương xương trong hội chứng cận ung thư

* Đánh giá các cơ quan khác: sinh dục – tiết niệu, vú – phụ khoa…

Đánh giá đau cho người bệnh theo thang điểm đau của Tổ chức Y tế thế giới

Vị trí đau
Điểm đau: Không đau: 0 điểm

Đau nhẹ: 1-3 điểm Đau vừa: 4-6 điểm

Đau nặng: 7-10 điểm (10 điểm là đau không thể chịu đựng nổi)

Kiểu đau: Đau thụ cảm

Đau thần kinh Đau hỗn hợp

Đánh giá nguy cơ loét tỳ dựa vào bảng đánh giá sau:

Điểm Triệu chứng		3	2	1
1	Cảm giác	Không có cảm giác	ít cảm giác	Tốt
2	Độ ẩm của da	Độ ẩm nhiều	Hơi khô	Khô
3	Vận động	Liệt giường	Ngồi xe đẩy hoặc ghế	Bình thường
4	Thay đổi tư thế	Không thể tự thay đổi tư thế	Có thể thay đổi chút ít	Bình thường
5	Dinh dưỡng	Không thể ăn được	Ăn ít	Bình thường
Nếu tổng điểm ≥ 10 là có nguy cơ loét tỳ

Đánh giá các rối loạn dinh dưỡng của cơ- da, rối loạn cơ vòng

3. Đánh giá giai đoạn bệnh

Đánh giá giai đoạn bệnh theo phân loại TNM
Đánh giá các bệnh phối hợp
Đánh giá tiên lượng bệnh dựa vào:

Sức khỏe chung của người bệnh
Giai đoạn bệnh
Loại Mô bệnh học
Bệnh phối hợp

4. Lập kế hoạch điều trị và chăm sóc

Cách thức điều trị: Điều trị triệt để

Điều trị triệu chứng

Phương pháp điều trị: Phẫu thuật

Hóa trị Xạ trị

Miễn dịch trị liệu

Chăm sóc triệu chứng và hỗ trợ tâm lý Phối hợp các biện pháp trên

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Theo d i và kịp thời phát hiện và xử trí các tai biến và biến chứng trong quá trình điều trị.

VII. KẾT LUẬN

Bằng việc đánh giá người bệnh một cách toàn diện chúng ta sẽ đưa ra chẩn đoán bệnh được sớm và chính xác, từ đó sẽ đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp, kế hoạch chăm sóc hợp lý và những hỗ trợ tâm lý cần thiết giúp cho người bệnh đạt được kết quả điều trị cao nhất và chất lượng cuộc sống tốt nhât cũng như tiết kiệm được chi phí điều tri cho cả gia đình và xã hội.

ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU BẰNG THUỐC

I. ĐỊNH NGHĨA

Điều trị đau bằng thuốc là liệu pháp sử dụng thuốc giảm đau và thuốc bổ trợ để điều trị đau.

II. CHỈ ĐỊNH

Điều trị cho tất cả những người bệnh có đau.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các người bệnh dị ứng với thuốc hay các thành phần của thuốc.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: là Bác sĩ

Khám lâm sàng, đánh giá mức độ đau của người bệnh để có chỉ định dùng thuốc phù hợp.
Giải thích cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh biết việc mình sắp làm để họ yên tâm.

Thuốc: Chuẩn bị thuốc đúng hàm lượng, đường dùng.
Người bệnh

Hồ sơ bệnh án: ghi chép đầy đủ hàm lượng thuốc, thời gian dùng thuốc: ngày, tháng, năm, giờ dùng thuốc.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiên kỹ thuật

Bước 1.

Chọn đường dùng thuốc: đường uống được ưu tiên sử dụng hơn trừ khi người bệnh không thể uống được thuốc hoặc trừ khi đau quá nặng cần thiết phải sử dụng đường khác ngoài đường tiêu hóa.

Bước 2.

Liều chính xác là liều đủ để giảm đau cho một cá thể người bệnh bằng cách sử dụng thang điểm giảm đau 3 bậc của WHO.

VI. THEO DÕI

Tác dụng giảm đau của thuốc

Sau khi dùng thuốc, bạn nên theo d i hiệu quả của thuốc đặc biệt lưu ý những thuốc sử dụng lần đầu tiên.

Thời gian dùng thuốc.
Sau khoảng thời gian bao lâu thì thuốc có tác dụng giảm đau.
Hiệu quả giảm đau được bao nhiêu phần trăm.
Thời gian kéo dài giảm đau được bao lâu.

2. Những bất thường khi dùng thuốc

Sau khoảng thời gian bao lâu người bệnh còn xuất hiện những tác dụng phụ không mong muốn gì như: buồn nôn, nôn, chóng mặt, ngủ gà, táo bón..

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Hay gặp khi sử dụng opiod

1. Táo bón

Không giống như các tác dụng phụ khác, táo bón không được giải quyết nếu dùng opioid lâu dài. Vì vậy chủ động dùng thuốc nhuận tràng cùng lúc với opioid.

2. Mê sảng

Tình trạng mê sảng có thể được cải thiện bằng sự giảm nhẹ liều của opioid.

3. An thần

Hầu như luôn xảy ra trước suy hô hấp. Vì vậy, điều trị đau tích cực bằng opioid ít nhất đến khi tác dụng an thần xảy ra là an toàn. Khi tình trạng suy hô hấp gây ra bởi sự quá liều opioid, nó luôn được báo trước bởi tình trạng ngủ gà.

4. Suy hô hấp

Suy hô hấp hiếm xảy ra ở người bệnh dùng một liều opioid ổn định.

Ghi chú: Thận trọng khi xác định liều opioid ở người già và những người bệnh suy gan thận. Hãy bắt đầu với liều thấp và tăng dần một cách chậm rãi.

ĐÁNH GIÁ ĐAU

I. ĐỊNH NGHĨA

Là công việc hàng ngày khi tiếp xúc với người bệnh bị đau nhằm mục đích: hiểu rõ triệu chứng đau của mỗi cá thể người bệnh và làm căn cứ để điều trị đau được thỏa đáng.

II. CHỈ ĐỊNH

Cho mọi người bệnh có biểu hiện đau

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ: hỏi bệnh sử đau, khám lâm sàng, đánh giá mức độ, tìm nguyên nhân gây đau, kết luận mức độ và kiểu đau để đưa ra chế độ điều trị đau phù hợp cho từng ca bệnh.
Điều dưỡng: đánh giá mức độ đau hàng ngày, ghi phiếu chăm sóc…

Phương tiện: Ống nghe, đồng hồ đếm nhịp thở, huyết áp kế, búa phản xạ, dụng cụ khám thần kinh và cảm giác, các thang điểm đánh giá đau…
Người bệnh: hợp tác với bác sỹ và điều dưỡng để có thông tin chính xác về triệu chứng đau của mình.
Hồ sơ bệnh án: Được ghi chép đầy đủ: bệnh sử, mức độ, nguyên nhân, kiểu đau…trước và sau khi điều trị, đáp ứng điều trị đau…
Nơi thực hiện: Tại bệnh phòng hay tại nhà

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Hỏi bệnh sử đau

Trình tự thời gian đau: đau từ bao giờ, kéo dài bao lâu
Vị trí đau, đau có lan hay không: yêu cầu người bệnh dùng một ngón tay chỉ r vị trí đau trên cơ thể
Cảm giác đau: tức, nhức, nhói giật, lâm râm, tê bì, theo mạch đập…khuyến khích người bệnh mô tả cảm giác đau bằng các từ ngữ của chính họ
Yếu tố nào làm cho đau tăng lên hoặc giảm đi: ngủ nghỉ, đi lại, trở mình, tư thế giảm đau, lo lắng…
- Những điều trị trước đây: các biện pháp,thuốc và hiệu quả giảm đau…
- Các bệnh liên quan, có sẵn như tiểu đường, viêm khớp, thoái hóa khớp…hay yếu tố tâm lý-xã hội như lo âu, trầm cảm, việc làm, hoàn cảnh gia đình…

Bước 2 : Đánh giá mức độ đau

Người bệnh tự ước lượng mức độ đau của mình theo các thang điểm. Mức độ đau là của riêng từng người bệnh, không có giá trị so sánh với người khác.
Áp dụng 1 trong các thang đau sau cho mỗi người bệnh trong suốt quá trình điều trị:

*Thang từ ngữ:

Không đau, hơi đau, đau nhẹ, đau vừa, đau nặng, đau khủng khiếp…

* Thang nét mặt Wong-Baker (trẻ em và người không nói được)

Bước 3 : Kết luận mức độ đau

Mức độ đau	Thang điểm số	Thang nét mặt Wong-Baker
Đau nhẹ	1 – 3	Khuôn mặt số 1
Đau vừa	4 – 6	Khuôn mặt số 2 và 3
Đau nặng	7- 10	Khuôn mặt số 4 và 5

Bước 4 : Tìm nguyên nhân đau (chẩn đoán phân biệt nguyên nhân đau)

Khám tổn thương thực thể¸ khám thần kinh và cảm giác…chẩn đoán định khu tổn thương thần kinh
Tìm các dấu hiệu tăng cảm, dị cảm, hướng lan của đau…
Đánh giá các yếu tố tâm lý như lo âu, trầm cảm
Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân đau như:

+ Do viêm nhiễm: apxe…

+ Do khối u : thâm nhiếm, chèn ép cơ quan, tổ chức, dây thần kinh…

+ Do điều trị: tác dụng phụ của hóa trị, xạ trị, di chứng phẫu thuật…

+ Do rối loạn chuyển hoá: calxi, kali, ure…

+ Do các bệnh đi kèm: thiếu máu cục bộ, nhồi máu, tắc mạch…

Bước 5 : Kết luận kiểu đau của người bệnh để định hướng điều trị như:

Đau thụ cảm
Đau thần kinh
Đau viêm
Đau rối loạn chức năng

V. THEO DÕI

Mức độ đau, đáp ứng điều trị, các tổn thương thoái lui hay tiến triển… Tác dụng phụ của thuốc giảm đau

SỬ DỤNG MORPHIN TIÊM DƯỚI DA BẰNG BƠM TIÊM ĐIỆN

I. ĐỊNH NGHĨA

Sử dụng Morphin tiêm dưới da bằng bơm tiêm điện là liệu pháp sử dụng syringe chứa Morphin gắn vào bơm tiêm điện để tiêm dưới da điều trị đau nặng cho người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Điều trị cho những người bệnh có đau mức độ vừa và nặng trong các trường hợp sau:

Người bệnh không nuốt được.
Người bệnh không có khả năng hấp thu thuốc uống.
Người bệnh quá yếu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các người bệnh không dùng được Morphin như dị ứng với Morphin hay các thành phần của thuốc.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ khám lâm sàng, đánh giá mức độ đau của người bệnh để có chỉ định dùng Morphin tiêm dưới
Giải thích cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh biết việc mình sắp làm để họ yên tâm.

2. Phương tiện

Thuốc: Chuẩn bị thuốc Morphin sunphat ống 10mg/ 1ml
Dụng cụ:

+ Kim bướm G25, sirynge có kích cỡ phù hợp vơí bơm tiêm điện.

+ Bơm tiêm điện: sạc đầy pin, kiểm tra đèn sáng và vận hành thử.

3. Người bệnh

Chọn vị trí đặt kim tiêm dưới da tiện lợi tùy từng người bệnh như mặt trên ngoài cánh tay, dưới da bụng, thành ngực phía trước…

Hồ sơ bệnh án: ghi chép đầy đủ hàm lượng thuốc, thời gian dùng thuốc: ngày, tháng, năm, giờ dùng thuốc.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra người bệnh
Thực hiên kỹ thuật

Bước 1. Tính toán tổng liều Morphin đã điều trị cho người bệnh có tác dụng giảm đau hiệu quả trong 24 giờ vừa qua.

Bước 2. Pha loãng số lượng ống Morphin đã chuẩn ở trên với nước cất sao cho đủ lượng điều trị cho người bệnh trong 24 giờ với tốc độ tùy theo từng loại bơm tiêm điện.

Ví dụ:

Bơm tiêm điện GRASEBY MS 16(màu xanh da trời) đã cài đặt tốc độ 2mm/h ~ 48mm/24giờ.

Nếu người bệnh cần 4 ống Morphin 10mg/ml trong 24 giờ. Sử dụng sirynge 10 ml thì 48mm ~ 8ml.

Như vậy bạn cần pha 4 ống Morphin ~ 4ml với 4ml nước cất ta được sirynge thuốc đã pha có tổng số 8 ml ~ 48mm.

Bước 3. Lắp syringe thuốc đã pha vào kim bướm và bơm tiêm điện. Bước 4. Sát khuẩn vị trí đặt kim tiêm dưới da thuận tiện cho người bệnh. Bước 5. Đặt mũi kim chếch 45 độ, tiêm dưới da.

Bước 6. Cố định kim, đốc kim bằng băng dính. Cố định bơm tiêm điện vào vị trí thuận tiện tùy từng người bệnh.

Bước 7. Bấm nút khởi động bơm tiêm điện.

Bước 8. Dán nhãn vào syringe bao gồm:

Tên, tuổi, số hồ sơ người bệnh.
Tên thuốc, liều thuốc đang dùng cho người bệnh.
Thời gian bắt đầu thực hiện tiêm truyền thuốc.
Tốc độ thuốc trong 1giờ, 24giờ.

VIII. THEO DÕI

Vấn đề về bơm tiêm điện

Đảm bảo máy luôn còn pin, đèn báo sáng.
Tốc độ truyền đảm bảo đúng tốc độ như đã cài đặt.

2. Vấn đề về kim tiêm truyền

Tại chỗ đặt kim có sưng, đỏ đau hay bị kích ứng, dị ứng không.
Xung quanh vi trí đặt kim, đốc kim, băng dính, bơm tiêm điện xem có phù nề, dị ứng không.

3. Tác dụng giảm đau của Morphin

Sau khi dùng thuốc, bạn nên theo d i hiệu quả của Morphin. Trong trường hợp người bệnh có cơn đau đột xuất bạn vẫn phải bổ sung liều đột xuất cho người bệnh bằng đường khác như tiêm dưới da, tĩnh mạch hay hậu môn.

4. Những tác dụng phụ của Morphin

Sau khoảng thời gian bao lâu người bệnh còn xuất hiện những tác dụng phụ không mong muốn gì như: buồn nôn, nôn, chóng mặt, ngủ gà, táo bón…

IX. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tại chỗ tiêm xem xét có thể xử trí

Tại chỗ tiêm: thay đổi vị trí đặt kim hàng ngày

2. Tại đường truyền

Nếu tốc độ truyền quá nhanh hoặc quá chậm phải kiểm tra lại tốc độ cài đặt máy. Nếu quá nhanh thì nên bật nút khởi động kiểm tra, hay máy hết pin đảm bảo tiêm hoạt động trong trạng thái tốt.

Ghi chú: Thận trọng khi xác định liều opioid ở người già và những người bệnh suy gan thận.

SỬ DỤNG MORPHINE CHO NGƯỜI BỆNH KHÓ THỞ

I. ĐỊNH NGHĨA

Là biện pháp sử dụng thuốc Morphine nhằm mục đích: Làm giảm mức độ triệu chứng khó thở cho người bệnh, làm giảm sự lo lắng cho người bệnh và làm giảm sự khó chịu của người bệnh trong khi đợi sự can thiệp của các biện pháp y học khác trong quá trình điều trị các bệnh chính.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có triệu chứng khó thở với mức độ vừa hoặc nặng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh khó thở nhịp chậm dưới 12 lần/phút
Trường hợp dị ứng với Morphine

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ: Khám lâm sàng, tìm nguyên nhân gây khó thở và xử trí theo nguyên nhân như nhiễm trùng, COPD, ung thư phổi nguyên phát hay thứ phát, bệnh suy tim xung huyết, tràn dịch màng phổi, khối u hạ họng thanh quản, tràn dịch ổ bụng mức độ nhiều, thiếu máu, rối loạn chuyển hóa…
Điều dưỡng: chuẩn bị thuốc, dụng cụ, chăm sóc người bệnh, hướng dẫn dùng Morphine, ghi chép phiếu chăm sóc…

2. Phương tiện

Ống nghe, đồng hồ đếm nhịp thở, huyết áp kế, bơm tiêm 10ml (hay 1ml), nước cất, hoặc 1 lọ đựng thuốc Morphine pha nếu dùng đường uống liều nhỏ.
Thuốc: + Morphine ống dạng tác dụng nhanh cho đường tiêm, hoặc

+ Morphine viên dạng tác dụng nhanh cho đường uống

3. Người bệnh

Hồ sơ bệnh án

Được ghi chép đầy đủ: nguyên nhân, mức độ khó thở trước và sau khi dùng Morphine, liều và đường dùng Morphine thường xuyên và đột xuất

Nơi thực hiện: tại bệnh phòng hay tại nhà

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1. Thực hiện các biện pháp không thuốc cho người bệnh như nằm đầu cao, nới lỏng quần áo, phòng thoáng, quạt nhẹ vào mặt, cho thở Oxy (nếu có thể)

Bước 2. Đánh giá mức độ khó thở của người bệnh theo quan sát lâm sàng, và/hoặc theo thang điểm từ 0 đến 10 (với 0 điểm=không khó thở, 10 điểm=khó thở khủng khiếp). Nhận định mức độ khó thở của người bệnh làm căn cứ chỉ định Morphine: Mức độ nhẹ: từ 1 đến 3/10 điểm

Mức độ vừa: từ 4 đến 6/10 điểm Mức độ nặng: từ 7 đến 10/10 điểm

Chỉ định Morphine khi người bệnh có mức độ khó thở từ vừa đến nặng.

Bước 3. Giải thích mục đích dùng Morphine cho việc giảm khó thở.

Bước 4. Khởi liều Morphine 5mg đường uống hay 2mg đường tiêm (dưới da hay tĩnh mạch) với người bệnh lần đầu dùng Morphine

Đánh giá lại hiệu quả liều khởi đầu sau 15-30 phút nếu uống hay 5-10 phút nếu tiêm. Duy trì liều trên mỗi 4-6 giờ nếu hiệu quả giảm mức độ khó thở trên 50 . Có thể cho thêm liều đột xuất.

Bước 5. Thêm liều tương tự liều khởi đầu nếu hiệu quả giảm khó thở dưới 50 . Đánh giá lại sau mỗi 15-30 phút đường uống hay 5-10 phút đường tiêm. Tính tổng liều Morphine trong 4-6 -12 giờ sau đó để có liều duy trì tiếp theo.

Bước 6. Đánh giá lại mức độ khó thở của người bệnh vào các ngày sau để điều chỉnh liều Morphine cho phù hợp với tổng thể đáp ứng điều trị chung của người bệnh theo bệnh chính.

Bước 7. Nếu người bệnh đang dùng Morphine cho các chỉ định khác như đau và xuất hiện khó thở mức độ vừa hay nặng, thêm Morphine với liều bằng 10-15 tổng liều Morphine 24 giờ. Đánh giá lại sau liều này theo quy trình trên.

Bước 8. Theo d i sát nhịp thở của người bệnh và xử trí ngộ độc Morphine khi nhịp thở dưới 12 lần/phút với Naloxone.

Bước 9. Thêm nhóm thuốc an thần như Diazepam 5-10mg, nếu người bệnh trong

―cơn khủng hoảng thở‖ và hoảng loạn do khó thở. Không dùng đơn độc thuốc an thần cho người bệnh khó thở.

Bước 10. Hướng dẫn người bệnh và gia đình: chăm sóc toàn trạng, tư thế, dinh dưỡng, tinh thần…cách dùng Morphine tại nhà theo giờ và đột xuất, cách bảo quản và quản lý Morphine an toàn

VII. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi

Nhịp thở, mức độ khó thở, hiệu quả Morphine, các tác dụng phụ…

2. Xử trí tai biến

Buồn nôn, nôn: có thể gặp ngay ở liều Morphine đầu tiên, sẽ hết sau vài ngày, xử trí với Metochlopramide 10 mg/lần x 2-3 lần/ngày
Buồn ngủ, lơ mơ: có thể xuất hiện sớm, cần theo d i nhịp thở của người bệnh ssau sử dụng Morphine và giảm liều Morphine nếu cần.
Táo bón: xuất hiện muộn sau vài ngày, nên cho thêm thuốc nhuận tràng kèm theo khi chỉ định Morphine cho khó thở.
Ức chế hô hấp: rất hiếm xảy ra, theo d i sát nhịp thở nếu dưới 12 lần/phút, xử trí với Naloxone theo chỉ dẫn và giảm liều

CẤP CỨU NGỘ ĐỘC MORPHINE

I. ĐẠI CƯƠNG

Các tình huống có thể xảy ra ngộ độc Morphine:

Dùng Morphine liều cao kéo dài hay liều cao ngay từ lần đầu, không tuân thủ qui định sử dụng.
Dùng Morphine ở người bệnh suy thận gây tích lũy thuốc.

II. TRIỆU CHỨNG

Khi đang sử dụng Morphine hoặc mới sử dụng xong có dấu hiệu sau:

Tần số thở giảm là triệu chứng quan trọng nhất.
Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng khác như:
- Ngủ gà, nôn hoặc buồn nôn.
- Kích thích hoặc rung giật cơ.
- Hạ huyết áp.

III. CHUẨN BỊ

Dừng sử dụng Morphine (tháo bỏ các đường dẫn Morphine vào cơ thể).
Đánh thức người bệnh dậy.
Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, đếm nhịp thở.
Cho người bệnh thở

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thuốc

Dùng Naloxone khi nhịp thở (NT) < 10 lần/ phút đe doạ tính mạng. Cách dùng Naloxone.

Ống Naloxone hàm lượng 0.4mg và 1mg/ml.
Pha loãng Naloxone hàm lượng 0.4 mg/ 1 ml với 9 ml Nacl 9 ta được 1 syringe 10 ml có hàm lượng 0.04mg/ ml
Tiêm tĩnh mạch chậm 0.04 mg/ ml Naloxone, đợi 3-5 phút, đánh giá lại.
Nếu NT >10 lần/ phút thì dừng dùng thuốc.
Nếu NT <10 lần/ phút thì tiếp tục tiêm TMC 1ml Naloxone cho đến khi NT > 10 lần/ phút.

2. Thuốc khác

Dịch truyền.
Trợ tim mạch.
Thuốc triệu chứng khác nếu cần thiết.

V. THEO DÕI

Ý thức.
Nhịp thở.
Mạch.
Huyết áp.

VI. LƯU Ý

Tiêm tĩnh mạch Nacl 9 tráng ven sau mỗi lần tiêm Naloxon.
Tính tổng liều Naloxone (X ml) đã tiêm tĩnh mạch để NT > 10 lần/phút.
Tiêm tĩnh mạch (Xml) mỗi giờ trong 4 giờ tiếp theo kể từ khi người bệnh dùng liều Morphine cuối cùng nếu chức năng thận bình thường.
Nếu chức năng thận không tốt thì tiêm tĩnh mạch (X ml) Naloxone mỗi giờ trong 8 đến 12 giờ tiếp theo kể từ khi người bệnh dùng liều Morphine cuối cùng tuỳ mức độ suy thận.

SỬ DỤNG MORPHIN ĐƯỜNG UỐNG

I. KHÁI NIỆM

Qui trình sử dụng morphin đường uống là cách thức hướng dẫn cho người bệnh và người chăm sóc người bệnh biết cách sử dụng morphin bằng đường uống nhằm mục đích điều trị bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Điều trị các chứng đau mức độ vừa và/hoặc mức độ đau nặng ở những người bệnh ung thư.
Đau trên các người bệnh khi các thuốc giảm đau khác không có hiệu quả.
Giảm ho cho các trường hợp ung thư giai đoạn muộn có tổn thương phổi
Điều trị khó thở.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có tiền sử quá mẫn với các thành phần của thuốc.
Người bệnh trong đợt hen phế quản cấp hoặc cơn hen nặng.
Suy hô hấp mất bù
Chấn thương não, tăng áp lực nội sọ
Suy gan, suy thận nặng
Đau bụng cấp không r nguyên nhân

IV. CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH

Người thực hiện: Bác sỹ và điều dưỡng
Phương tiện

Lọ pha thuốc có dán nhãn và có vạch chia
Nước sôi nguội
Chén nhỏ để uống thuốc
Giấy cam kết sử dụng thuốc morphin
Đơn thuốc

3. Người bệnh và người nhà

Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Người thực hiện: là bác sĩ

Kiểm tra hồ sơ bệnh án.
Khám lâm sàng toàn diện và đánh giá các triệu chứng đau và khó thở.
Giải thích r cho cả người bệnh và người chăm sóc người bệnh mục đích dùng thuốc.

2. Điều dưỡng

Hướng dẫn người bệnh và người chăm sóc viết cam kết sử dụng
Hướng dẫn người bệnh và người chăm sóc cách thức sử dụng

3. Thực hiện kỹ thuật

Morphin sulfate viên nang 30mg dạng giải phóng nhanh

Kiểm tra thuốc trước khi dùng: theo 5 đúng
Thuốc có thể uống nguyên cả viên hoặc pha nước để chia nhỏ liều
Lấy 30ml nước lọc cho vào lọ có sẵn
Bóc vỏ viên thuốc rồi cho toàn bộ bột thuốc vào lọ nước
Sau khi pha ta thu được dung dịch tương ứng với 30ml nước là 30mg morphin (1mg/1ml)
Lắc kỹ dung dịch đã pha trước khi sử dụng
Bảo quản thuốc ở nhiệt độ phòng
Hướng dẫn sử dụng thuốc: Theo chỉ định của bác sỹ điều tri
Ghi chép các thông tin vào hồ sơ bệnh án.

Morphin sulfate viên nén 30mg dạng giải phóng kéo dài

Thuốc phải được uống ở dạng nguyên vẹn, không được bẻ, nhai hoặc nghiền nát
Liều lượng sử dụng trong ngày được tính tương đương với tổng liều morphin dạng giải phóng nhanh người bệnh sử dụng trong ngày và được tính theo một trong hai cách sau:

+ Dùng 1/2 liều hàng ngày của người bệnh với viên nén morphin sulfate giải phóng kéo dài theo phác đồ 12 giờ/ lần, hoặc

+ Dùng 1/3 liều hàng ngày của người bệnh với viên nén morphin sulfate giải phóng kéo dài theo phác đồ 8 giờ/ lần.

VI. THEO DÕI

Theo d i và đánh giá lại người bệnh trong 30 phút sau dùng thuốc.
Phát hiện sớm các triệu chứng bất thường: quá liều, dị ứng thuốc…

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Quá liều: Điều chỉnh lại liều lượng

Quá liều do pha thuốc không đúng t lệ và đinh lượng liều lượng thuốc sai

Nhầm lẫn khi dùng viên thuốc dạng tác dụng kéo dài như bẻ đôi viên thuốc hoặc nhai thuốc làm giải phóng lượng lớn thuốc gây ra tình trạng quá liều, thậm chí ngộ độc thuốc.

Dị ứng thuốc: Đổi sang loại opioid khác

SỬ DỤNG MIẾNG DÁN FENTANYL

I. ĐỊNH NGHĨA

Là quy trình kỹ thuật giúp người bệnh hay gia đình biết cách sử dụng miếng dán Fentanyl đúng kỹ thuật đề phòng và phát hiện biến chứng có thể xảy ra để kịp thời xử trí.

III. CHỈ ĐỊNH

Giảm đau trong các trường hợp đau mạn tính, đau dai dẳng đòi hỏi sử dụng opiod dài ngày.

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh dị ứng với fentanyl hoặc chất dính có trong thành phần miếng dán.

V. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Khám lâm sàng, đánh giá người bệnh đau nặng cần dùng thuốc Fentanyl
Giải thích cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh biết việc mình sắp làm để họ yên tâm.
1. Thuốc: Chuẩn bị miếng dán Fentanyl đúng hàm lượng.
2. Người bệnh

Hồ sơ bệnh án: ghi chép đầy đủ hàm lượng thuốc, thời gian dùng thuốc: ngày, tháng, năm, giờ dùng thuốc.

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật Bước 1:

Chọn vùng da để dán có thể là vùng ngực hay cách tay vùng trên.
Nếu có lông trên da thì có thể dùng kéo cắt chứ không nên dùng dao cạo vì có thể làm xước da gây kích ứng.
Nên rửa sạch vùng da cần dán bằng nước chứ không nên dùng xà phòng.
Lau khô, không nên chà xát mạnh.

Bước 2:

Mở bao chứa miếng dán
Bóc bỏ lớp màng mỏng, trong ở phía sau( lớp có chữ S)

Bước 3: Áp tấm dán vào vùng da khô không có lông ở ngoài phần trên của lưng hay cánh tay đã chọn.

Bước 4:

Ấn nhẹ miếng dán trong vòng 30 giây để đảm bảo miếng dán dính tốt toàn bộ xuống mặt
Có thể tắm hoặc bơi lội khi mang miếng dán nhưng lưu ý không được tắm bằng nước nóng hoặc ngâm quá lâu.
Không được trà xát quá mạnh vào da có miếng dán.

Bước 5: Thường gỡ bỏ miếng dán sau 72h, có thể thay miếng khác nếu cần hoặc dán nhiều miếng khi có chỉ định của bác sĩ.

Bước 6:

Gấp miếng dán cũ để mép 2 mặt dính vào nhau
Cho vào bồn cầu hoặc gói lại cho vào thùng rác
Tránh xa tầm tay trẻ

Bước 7:

Thay đổi miếng dán mới
Miếng dán mới nên thay đổi vị trí khác

VI. THEO DÕI

Theo d i mức độ đau, phản ứng tại chỗ dán, các tác dụng phụ.

Khi bạn bắt đầu dán miếng đầu tiên, bạn vẫn cần phải dùng thuốc giảm đau khác đến khi miếng dán có tác dụng (thường khoảng 12 đến 24h).
Có thể dùng băng dính y tế cố định rìa nếu miếng dán không dính chặt trong vòng 3 ngày.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình dùng miếng dán, nếu bạn có bị sốt hoặc đỏ da thì phải báo ngay cho bác sĩ, vì có thể là bạn bị quá mẫn hay dị ứng với thuốc, miếng dán sẽ không có tác dụng.
Không nên dùng Fentanyl để giảm đau cấp tính và hậu phẫu vì không có thời gian chỉnh liều, có thể xảy ra suy hô hấp thậm chí đe dọa tính mạng do quá liều.

Ghi chú: Thận trọng khi sử dụng Fentanyl cho các người bệnh chưa sử dụng hay không dung nạp opioid.

The post UNG BƯỚU appeared first on Bệnh việnThanh Oai.

RĂNG – HÀM – MẶT

Quản trị Web — Wed, 16 Jun 2021 08:03:46 +0000

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH RĂNG HÀM MẶT

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3207 ngày 29 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

STT	STT/ TT43	HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT
1	33	Phẫu thuật cắt lợi điều trị túi quang răng
2	34	Phẫu thuật vạt điều trị túi quang răng
3	35	Nạo túi lợi
4	36	Phẫu thuật tạo hình nhú lợi
5	37	Liên kết cố định răng lung lay bằng nẹp kim loại
6	38	Liên kết cố định răng lung lay bằng dây cung kim loại và composite
7	39	Điều trị áp- xe quanh răng cấp
8	40	Điều trị áp- xe quanh răng mãn
9	41	Điều trị viêm quanh răng
10	42	Chích áp- xe lợi
11	43	Kỹ thuật lấy cao răng
12	50	Điều trị tủy răng và hàn kín hệ thống ống tủy bằng GUTTA PERCHA nguội
13	51	Điều trị tủy răng và hàn kín hệ thống ống tủy bằng GUTTA PERCHA nóng chảy
14	52	Điều trị tủy răng và hàn kín hệ thống ống tủy bằng GUTTA PERCHA nguội có sử dụng trâm xoay cầm tay
15	53	Điều trị tủy răng và hàn kín hệ thống ống tủy bằng GUTTA PERCHA nóng chảy có sử dụng trâm xoay cầm tay
16	54	Điều trị tủy răng và hàn kín hệ thống ống tủy bằng GUTTA PERCHA nguội có sử dụng trâm xoay máy
17	55	Điều trị tủy răng và hàn kín hệ thống ống tủy bằng GUTTA PERCHA nóng chảy có sử dụng trâm xoay máy
18	56	Chụp tủy bằng MTA
19	57	Chụp tủy bằng HYDROXIT CANXI
20	58	Lấy tủy buồng răng vĩnh viễn
21	59	Điều trị tủy răng thủng sâu bằng MTA
22	60	Điều trị tủy răng ngoài miệng ( răng bị bật, nhổ)
23	61	Điều trị tủy lại
24	62	Phẫu thuật nội nha có cắt bỏ chân răng và một phần thân răng
25	63	Phẫu thuật nội nha hàn ngược ống tủy
26	67	Điều trị sâu ngà răng phục hồi bằng GLASS IONOMER CEMENT kết hợp COMPOSITE
27	68	Điều trị sâu ngà răng phục hồi bằng COMPOSITE
28	69	Điều trị sâu ngà răng phục hồi bằng AMALGAM
29	70	Điều trị sâu ngà răng phục hồi bằng GLASSIONOMER CEMENT
30	71	Phục hồi cổ răng bằng GLASS IONOMER CEMENT
31	72	Phục hồi cổ răng bằng COMPOSITE
32	76	Phục hồi thân răng bằng INLAY/ONLAY
33	77	Phục hồi thân răng có sử dụng chốt chân răng bằng các vật liệu khác nhau
34	78	VENEER COMPOSITE trực tiếp
35	79	Tẩy trắng răng tủy sống có sử dụng đèn Plasma
36	80	Tẩy trắng răng tủy sống có sử dụng đèn Laser
37	81	Tẩy trắng răng nội tủy
38	82	Tẩy trắng răng tủy sống bằng máng thuốc
39	83	Điều trị nhạy cảm ngà bằng máng với thuốc chống ê buốt
40	84	Điều trị nhạy cảm ngà bằng thuốc bôi (các loại)
41	104	Chụp nhựa
42	105	Chụp thép (KIM LOẠI)
43	106	Chụp hợp kim thường cần sứ
44	107	Chụp hợp kim thường cần nhựa
45	108	Chụp hợp kim TITANIUM cần sứ
46	109	Chụp sứ toàn phần
47	110	Chụp hợp kim quý cần sứ
48	111	Chụp sứ CERCON
49	112	Cầu nhựa
50	113	Cầu hợp kim thường (cầu thép)
51	114	Cầu kim loại cần nhựa
52	115	Cầu sứ kim loại thường
53	116	Cầu hợp kim TITANIUM cần sứ
54	117	Cầu hợp kim quý cần sứ
55	118	Cầu sứ toàn phần
56	119	Cầu sứ CERCON
57	120	Phục hình chốt cùi đúc kim loại
58	129	Hàm giả tháo lắp bán phần nền nhựa thường
59	130	Hàm giả tháo lắp toàn phần nền nhựa thường
60	131	Hàm giả tháo lắp bán phần nền nhựa dẻo
61	132	Hàm giả tháo lắp toàn phần nền nhựa dẻo
62	133	Hàm khung kim loại
63	134	Hàm khung TITANIUM
64	135	Máng mở mặt nhai
65	136	Điều trị thói quen nghiến răng bằng máng
66	137	Tháo cầu răng giả
67	138	Tháo chụp răng giả
68	139	Sửa hàm giả gãy
69	140	Thêm răng cho hàm giả tháo lắp
70	141	Thêm móc cho hàm giả tháo lắp
71	142	Đêm hàm nhựa thường
72	143	Sử dung khí cụ cố định điều trị thói quen xấu mút môi
73	144	Sử dung khí cụ cố định điều trị thói quen xấu đẩy lưỡi
74	145	Sử dung khí cụ cố định điều trị thói quen xấu mút ngón tay
75	146	Kỹ thuật lấy lại khoảng bằng khí cụ cố định
76	147	Nong rộng hàm bằng khí cụ cố định ốc nong nhanh
77	148	Nong rộng hàm bằng khí cụ QUAD HELIX
78	149	Nắn chỉnh mất cân xứng hàm chiều trước sau bằng khí cụ chức năng cố định FORSUS
79	159	Nắn chỉnh răng xoay sử dụng khí cụ cố định
80	161	Nắn chỉnh răng lạc chỗ sử dụng khí cụ cố định
81	170	Kỹ thuật dán mắc cài trực tiếp sử dụng đèn quang trùng hợp
82	177	Đóng khoảng răng sử dụng khí cụ cố định
83	178	Điều chỉnh độ nghiêng răng bằng khí cụ cố định
84	194	Máng điều trị đau khớp thái dương hàm
85	195	Máng nâng khớp cắn
86	196	Mài chỉnh khớp cắn
87	197	Phẫu thuật nhổ răng lạc chỗ
88	198	Phẫu thuật nhổ răng ngầm
89	199	Phẫu thuật nhổ răng khôn mọc lệch hàm trên
90	200	Phẫu thuật nhổ răng hàm dưới mọc lệch
91	201	Phẫu thuật nhổ răng khôn mọc lệch có cắt thân
92	202	Phẫu thuật nhổ răng mọc lệch có cắt thân, chia chân răng
93	203	Nhổ răng vĩnh viễn
94	204	Nhổ răng vĩnh viễn lung lay
95	205	Nhổ chân răng vĩnh viễn
96	206	Nhổ răng thừa
97	207	Nhổ răng có tạo hình xương ổ răng
98	208	Tạo hình xương ổ răng
99	209	Mở xương cho răng mọc
100	210	Nạo quanh cuống răng
101	211	Cắt cuống răng
102	212	Phẫu thuật cắt, nạo xương ổ răng
103	213	Cắt lợi xơ cho răng mọc
104	214	Lợi trùm răng khôn hàm dưới
105	215	Cắt phanh niêm mạc để làm hàm giả
106	216	Phẫu thuật cắt phanh lưỡi
107	217	Phẫu thuật cắt phanh môi
108	218	Phẫu thuật cắt phanh má
109	219	Cấy chuyển răng
110	220	Cấy lại răng bật khỏi ổ răng
111	221	Điều trị viêm quanh thân răng cấp
112	222	Trám bít hố rãnh bằng GLASS IONOMER CEMENT quang trùng hợp
113	223	Trám bít hố rãnh bằng COMPOSITE hóa trùng hợp
114	224	Trám bít hố rãnh bằng COMPOSITE quang trùng hợp
115	225	Trám bít hố rãnh bằng nhựa SEALANT
116	226	Trám bít hố rãnh bằng GLASS IONOMER CEMENT
117	227	Hàn răng không sang chấn với GLASS IONOMER CEMENT
118	228	Phòng ngừa sâu răng với thuốc bôi bề mặt
119	229	Phòng ngừa sâu răng với máng GEL FLUOR
120	230	Điều trị răng sữa viêm tủy có hồi phục
121	231	Lấy tủy buồng răng sữa
122	232	Điều trị tủy răng sữa
123	233	Điều trị đóng cuống răng bằng CANXI HYDROXIT
124	234	Điều trị đóng cuống răng bằng MTA
125	235	Điều trị răng sữa sâu ngà hồi phục bằng AMALGAM
126	236	Điều trị răng sữa sâu ngà phục hồi bằng GLASS IONOMER CEMENT
127	237	Phục hồi thân răng sữa bằng chụp thép
128	238	Nhổ răng sữa
129	239	Nhổ chân răng sữa
130	240	Chích áp-xe lợi ở trẻ em
131	241	Điều trị viêm lợi ở trẻ em (do mảng bám)
132	268	Phẫu thuật gãy hàm dưới bằng chỉ thép
133	269	Phẫu thuật gãy hàm dưới bằng nẹp vít
134	298	Cố định tạm thời sơ cứu gãy xương hàm
135	299	Dẫn lưu máu tụ vùng miệng- hàm mặt
136	300	Sơ cứu gãy xương vùng hàm mặt
137	301	Điều trị sơ cứu vết thương phần mềm vùng hàm mặt
138	306	Phẫu thuật lấy sỏi ống WHARTON tuyến dưới hàm
139	315	Phẫu thuật gây tê vùng điều trị cơn đau thần kinh V ngoại biên
140	328	Phẫu thuật cắt nang do răng xương hàm trên
141	329	Phẫu thuật cắt nang không do răng xương hàm trên
142	330	Phẫu thuật cắt nang do răng xương hàm trên có can thiệp xoang
143	331	Phẫu thuật cắt nang do răng xương hàm dưới
144	332	Phẫu thuật cắt nang không do răng xương hàm dưới
145	333	Phẫu thuật rạch dẫn lưu viêm tấy lan tỏa vùng hàm mặt
146	334	Phẫu thuật rạch dẫn lưu áp xe nông vùng hàm mặt
147	335	Nắn sai khớp thái dương hàm
148	336	Nắn sai khớp thái dương hàm đến muộn có gây mê
149	337	Nắn sai khớp thái dương hàm đến muộn có gây tê
150	338	Chọc thăm dò u, nang vùng hàm mặt
151	339	Điều trị u lợi bằng LASER
152	340	Điều trị viêm lợi loét hoại tử cấp

33. PHẪU THUẬT CẮT LỢI ĐIỀU TRỊ TÚI QUANH RĂNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị tạo hình lợi, loại bỏ hoặc làm giảm túi quanh răng, tạo lại hình thể giải phẫu của lợi.

II. CHỈ ĐỊNH

Túi quanh răng sâu trên 5 mm sau khi điều trị khởi đầu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật
Người bệnh đang có tình trạng viêm nhiễm cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ răng hàm mặt đã được đào tạo về phẫu thuật nha
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Dụng cụ

Bộ dụng cụ phẫu thuật nha chu….

Thuốc và vật liệu
- Thuốc tê.
- Dung dịch sát khuẩn.
- Cồn, Oxy già, nước muối sinh lý.
- Kháng
- Xi măng phẫu thuật….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim X quang xác định tình trạng tiêu xương ổ răng vùng phẫu thuật.
Các xét nghiệm cơ bản.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Kiểm tra ngƣời bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Vô cảm

Gây tê tại chỗ và/ hoặc gây tê vùng.

Tạo hình lợi và loại bỏ túi quanh răng

Dùng dao số 15 rạch đường rạch có mép vát trong, từ vị trí cách mào xương ổ răng 3 mm về phía thân răng. Đường rạch có độ dày toàn phần, theo hình vỏ sò quanh cổ răng.
Dùng cây nạo Gracey lấy bỏ phần mô lợi tách ra, các tổ chức hoại tử, tổ chức hạt và biểu mô bệnh lý ở mặt trong túi lợi.
Làm sạch mặt chân răng lộ ra bằng đầu siêu âm hoặc mũi khoan tròn nhỏ tốc độ chậm.
Bơm rửa: bằng nước Oxy già 3V hoặc nước muối sinh lý
- Phủ xi măng phẫu thuật vào vùng phẫu thuật.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu.
Nhiễm trùng: Kháng sinh toàn thân và chăm sóc tại chỗ.

34. PHẪU THUẬT VẠT ĐIỀU TRỊ TÚI QUANH RĂNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị giảm hoặc loại bỏ túi quanh răng bằng phẫu thuật vạt.
Hiện nay có 3 kỹ thuật phẫu thuật vạt là vạt Widman cải tiến, vạt không đặt lại vị trí, và vạt chuyển lại vị trí về phía cuống răng.
Trong bài này, giới thiệu kỹ thuật vạt Widman cải tiến.

II. CHỈ ĐỊNH

Túi quanh răng sâu trên 5 mm sau điều trị khởi đầu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật.
Người bệnh đang có viêm nhiễm cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ răng hàm mặt đã được đào tạo về phẫu thuật nha
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Dụng cụ

Bộ dụng cụ phẫu thuật nha chu….

Thuốc và vật liệu
- Thuốc tê.
- Dung dịch sát khuẩn.
- Cồn, Oxy già, nước muối sinh lý.
- Kháng
- Kim, chỉ khâu.
- Xi măng phẫu thuật….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim X quang xác định tình trạng quanh răng.
Các xét nghiệm cơ bản.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra ngƣời bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Vô cảm

Gây tê tại chỗ và/ hoặc gây tê vùng.

Tạo vạt niêm mạc.

Rạch tạo vạt niêm mạc lợi theo phương pháp Widman cải tiến.
Dùng cây bóc tách thích hợp bóc tách vạt niêm mạc màng xương bộc lộ xương ổ răng vùng phẫu thuật.
- Loại bỏ tổ chức viêm trong túi quanh răng:
Dùng cây nạo Gracey lấy bỏ các mô hoại tử, mô hạt phía thnh trong của vạt và xương ổ răng.
Làm nhẵn mặt chân răng lộ ra bằng mũi khoan tròn nhỏ, tốc độ chậm hoặc bằng đầu lấy cao siêu âm.
Dùng mũi khoan thích hợp sửa chữa tạo hình bờ xương ổ răng.
Bơm rửa vùng phẫu thuật bằng nước muối sinh lý.
- Khâu phục hồi.
Đặt vạt lợi về vị trí thích hợp.
Khâu đóng vạt.
- Phủ xi măng phẫu thuật vào vùng phẫu thuật.

VII. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu.
Nhiễm trùng: dùng kháng sinh toàn thân và chăm sóc tại chỗ.

35. NẠO TÚI LỢI

I. I. ĐẠI CƯƠNG

Nạo túi lợi là thủ thuật thường dùng trong điều trị bệnh viêm quanh răng nhằm làm sạch phần mô mềm bị viêm ở thành ngoài túi lợi bệnh lý, cao răng bám ở thành trong và các thành phần nằm trong túi lợi.

II. CHỈ ĐỊNH

Khi cần giảm viêm ở túi lợi có độ sâu trung bình với tổ chức lợi xơ dày.
Áp xe quanh răng
Làm giảm viêm trước khi tiến hành các phẫu thuật quanh răng khác hay ở người có chống chỉ định phẫu thuật.
Túi lợi viêm sau một thời gian đã tiến hành một phương pháp phẫu thuật quanh răng khác

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Túi lợi có thành bên lợi rất mỏng
Khi có biểu hiện viêm cấp tính
Lợi phì đại do phenytoin
Những túi quá sâu, đi hết phần lợi dính, đặc biệt ở vùng răng hàm

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Dụng cụ

– Bộ dụng cụ phẫu thuật nha chu.

Thuốc và vật liệu
- Thuốc tê.
- Dung dịch sát khuẩn.
- Cồn, Oxy già, nước muối sinh lý.

3. Người bệnh: Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim X quang tình trạng xương hàm.
Các xét nghiệm cơ bản.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra ngƣời bệnh: Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.
Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn niêm mạc quanh vùng chuẩn bị nạo .
Tiêm tê tại chỗ
Dùng cây nạo, nạo tổ chức viêm ở thành ngoài túi lợi, lấy ngón tay giữ phía ngoài của thành ngoài túi lợi, làm sạch cao răng, mảng bám ở thành chân răng và các thàn phần nằm trong túi lợi.
Bơm rửa túi lợi bằng nước Ôxy già 10V và nước muối 0,9%.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu sau khi nạo 1 hoặc vài ngày: Bơm rửa sạch túi lợi, đắp băng phẫu thuật.
Nhiễm trùng : Dùng kháng sinh, chống viêm qua đường toàn thân kết hợp tại chỗ.

36. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH NHÚ LỢI

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật tạo hình lại nhú lợi trong điều trị các trường hợp biến dạng hoặc mất nhú lợi do các bệnh lý khác nhau.

II. CHỈ ĐỊNH

Biến dạng nhú lợi
Mất nhú lợi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Co lợi loại III, IV theo
Thiếu lợi sừng hóa.
Người bệnh có bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật
Người bệnh đang có tình trạng viêm nhiễm cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ răng hàm mặt đã được đào tạo về phẫu thuật nha
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Dụng cụ

Bộ dụng cụ phẫu thuật nha chu….

Thuốc và vật liệu
- Thuốc tê.
- Dung dịch sát khuẩn.
- Cồn, Oxy già, nước muối sinh lý.
- Kháng
- Kim, chỉ khâu.
- Xi măng phẫu thuật….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Các xét nghiệm cơ bản.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án.
Kiểm tra ngƣời bệnh: Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.
Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Vô cảm: Gây tê tại chỗ.
Tạo vạt lợi:

+ Rạch đường rạch hình bán nguyệt có độ dày bán phần và bề cong quay về phía cổ răng, cách bờ lợi ít nhất 2 mm.

+ Rạch đường rạch trong khe lợi cho đến khi gặp đường rạch bán nguyệt.

+ Dùng dao số 15 tạo vạt bán phần.

Di chuyển vạt

Kéo vạt về phía thân răng che phủ chân răng vùng co lợi. Chú ý không để vạt ở tnh trạng căng quá mức.

– Ép chặt vạt bằng một miếng gạc tẩm dung dịch nước muối sinh lý trong 5 phút.

Phủ xi măng phẫu thuật vùng phẫu thuật.

VII. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu.
Nhiễm trùng: Kháng sinh toàn thân và chăm sóc tại chỗ.

37. LIÊN KẾT CỐ ĐỊNH RĂNG LUNG LAY BẰNG NẸP KIM LOẠI

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị cố định các răng lung lay do các nguyên nhân khác nhau bằng nẹp kim loại liên kết các răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Các răng lung lay do các bệnh quanh răng.
Các răng lung lay do chấn thương.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có tình trạng viêm nhiễm cấp tính trong khoang miệng.
Răng lung lay xen kẽ giữa các vùng mất răng.
Răng lung lay đơn lẻ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ:

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: gương gắp, thám châm. 2.2.Thuốc và vật liệu:
- Cồn
- Thuốc tê
Thìa lấy dấu
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu
Vật liệu gắn….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang đánh giá tình trạng răng và quanh răng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra ngƣời bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Các bước tiến hành

3.1 Sửa soạn trên miệng.

Xác định các răng cần liên kết.
Sửa soạn các vị trí đặt nẹp trên các răng nếu cần.
Lấy dấu bằng vật liệu thích hợp.
Đổ mẫu bằng thạch
Thiết kế nẹp trên mẫu thạch
Đúc nẹp

Thực hiện tại Labo.

Đặt nẹp và cố định nẹp.
Đặt nẹp vào các vị trí đã thiết kế ban đầu.
Kiểm tra độ sát khít,độ ổn định và khớp cắn.
Chỉnh sửa nẹp cho phù hợp.
Cố định nẹp trên các răng đã sửa soạn bằng
Hướng dẫn người bệnh kiểm sóat mảng bám răng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình thực hiện kỹ thuật
Sau khi điều trị

– Viêm lợi và viêm quanh răng:

+ Điều trị viêm lợi và viêm quanh răng.

+ Hướng dẫn người bệnh cách kiểm sóat mảng bám răng.

38. LIÊN KẾT CỐ ĐỊNH RĂNG LUNG LAY BẰNG DÂY CUNG KIM LOẠI VÀ COMPOSITE

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị các răng lung lay do các nguyên nhân khác nhau bằng cách liên kết các răng bằng dây kim loại và cố định dây bằng composite.

II. CHỈ ĐỊNH

Các răng lung lay do các bệnh quanh răng.
Các răng lung lay do chấn thương.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có tình trạng viêm nhiễm cấp tính trong khoang miệng.
Răng lung lay xen kẽ giữa các vùng mất răng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt
Trợ thủ

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ:

- Ghế máy nha khoa,
- Tay khoan và mũi khoan các loại.
- Đèn quang trùng hợp…. 2.2.Thuốc và vật liệu:
- Composite các loại, etching, keo dán.
- Chêm gỗ, dây cung liên kết bằng thép không rỉ.
- Bột đánh bóng, bông gạc…

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang đánh giá tình trạng răng và quanh răng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra ngƣời bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ

3. Thực hiện kỹ thuật

Làm sạch bề mặt các răng bằng các dụng cụ và vật liệu thích hợp.
Chọn và sửa soạn dây
Xoi mòn bề mặt men răng vùng đặt và cố định các dây bằng acid phosphoric 37%.
Rửa sạch.
Đặt chêm gỗ vào khoảng giữa các kẽ răng.
Cách ly các răng và làm khô bề mặt răng.
Phủ keo dán lên bề mặt răng và chiếu đèn quang trùng hợp.
Đặt composite lên mặt trong của các răng vùng đã sửa soạn.
Đặt dây cung vào mặt trong các răng ở vị trí phù hợp.
Phủ dây cung bằng
Cố định dây cung bằng chiếu đèn quang trùng hợp.
Lấy chêm gỗ ra khỏi kẽ răng.
Chỉnh sửa bề mặt Composite cho phù hợp.
Hướng dẫn người bệnh kiểm sóat mảng bám răng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Sau quá trình điều trị

Viêm lợi và viêm quanh răng: Điều trị viêm lợi và viêm quanh răng.

39. ĐIỀU TRỊ ÁP-XE QUANH RĂNG CẤP

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị dẫn lưu mủ và kiểm soát sự lan rộng của nhiễm trùng ở vùng quanh răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Áp xe quanh răng cấp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Dụng cụ

Bộ khám: khay, gắp, gương, thám châm.
Bơm, kim tiêm.
Dụng cụ trích rạch áp xe…. 2.2.Thuốc và vật liệu
Thuốc tê.
Dung dịch sát khuẩn.
Dung dịch nước muối sinh lý…

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang đánh giá tình trạng quanh răng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra ngƣời bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện kỹ thuật

Xác định vị trí ổ mủ và vùng chuyển sóng để chọn được đường dẫn lưu.

Tùy từng trường hợp mà có thể đi đường thành trong túi lợi tương ứng ổ áp xe hoặc dùng đường rạch bên ngòai túi lợi:

Dẫn lưu qua túi lợi:

Dùng thám châm hoặc dụng cụ có đầu nhỏ dẹt ép vào thành túi lợi tương ứng với ổ áp
Dùng thám châm thâm nhập vào ổ áp xe và dẫn lưu mủ.
- Dẫn lưu qua đường rạch bên ngòai.

Khi áp xe quanh răng khó dẫn lưu qua đường túi lợi hoặc thấy rõ ở phía ngòai lợi thì dẫn lưu bằng đường rạch bên ngòai.

Cách ly, làm khô và sát trùng.
Gây tê tại chỗ.
Dùng dao rạch đường rạch đứng qua phần di động nhất của tổn thương, đi từ lợi niêm đến bờ lợi.

Nếu chỗ sưng phồng ở mặt lưỡi thì đường rạch bắt đầu ngay dưới chỗ sưng phồng phía cuống răng và mở rộng đến bở lợi.

Đường rạch phải đủ sâu và tới được vùng có mủ.

Làm rộng nhẹ nhàng đường rạch để dẫn lưu.
Bơm rửa bằng nước ấm.
Làm khô và chấm thuốc sát khuẩn.

Sau khi hết các triệu chứng cấp thì điều trị theo quy trình điều trị áp xe quanh răng mạn.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Sau quá trình điều trị:

Chảy máu: Cầm máu.
Nhiễm trùng lan rộng: Kháng sinh tòan thân và chăm sóc tại chỗ.

40. ĐIỀU TRỊ ÁP-XE QUANH RĂNG MẠN

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị loại bỏ mô hoại tử tạo thành xoang ở xương ổ răng có sử dụng phẫu thuật vạt.

II. CHỈ ĐỊNH:

Áp xe quanh răng mạn tính.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có bệnh toàn thân không cho phép điều trị.
Người bệnh đang có tình trạng viêm nhiễm cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt
Trợ thủ

2. Phương tiện

2.1 .Dụng cụ:

Bộ khám: khay, gương, gắp, thám châm.
Bơm, kim tiêm.
Bộ dụng cụ phẫu thuật nha chu
Bộ dụng cụ nạo túi quang răng
Máy và đầu lấy cao răng siêu âm 2.2.Thuốc và vật liệu
Thuốc tê
Xi măng phẫu thuật.
Dung dịch nước muối sinh lý…

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

Phim Xquanguang đánh giá tình trạng quanh răng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra ngƣời bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện kỹ thuật

Áp xe quanh răng mạn được điều trị bằng phẫu thuật vạt với các bước:

Dùng thám châm xác định vị trí ổ áp xe ở mặt tiền đình hay mặt lưỡi để chọn đường rạch.
Gây tê tại chỗ.
Lấy cao răng lớp nông.
Tạo vạt lợi với các đường rạch:

+ Rạch 2 đường rạch đứng từ bờ lợi đến nếp niêm mạc má:

Nếu rạch phía lưỡi thì 2 đường rạch đi từ bở lợi đến mức cuống răng. Các đường rạch phải có được 1 trường phẫu thuật đủ rộng.

+ Rạch đường rạch gần xa qua nhú kẽ răng để tạo điều kiện tách vạt.

Dùng cây tách màng xương để tách vạt với độ dầy là vạt tòan phần.

Trường hợp áp xe mà ban đầu là cấp thì cố gắng hợp nhất với đường rạch lần trước để vạt tách ra trong cùng một vạt.

Quan sát và đánh giá:

+ Mô hạt ở bờ lợi.

+ Cao răng ở bề mặt chân răng.

+ Một xoang mở ra thành xương bên ngòai mà có thể thăm thám châm được vào bên trong tới chân răng.

+ Mô mềm có mủ ở lỗ xoang.

Dùng nạo lấy hết mô hạt, bộc lộ rõ chân răng.
Lấy sạch cao răng và làm nhẵn chân răng.
Nạo
Lấy bỏ mép xương mỏng giữa xoang và bờ xương ổ răng.
Dùng miếng gạc làm thành hình chữ U phủ vào bề mặt để cầm máu và giữ cho tới khi ngừng chảy máu.
Khâu đóng vạt.
Đắp xi măng phẫu thuật.

VI. .THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Sau quá trình điều trị

Chảy máu: Cầm máu.
Nhiễm trùng lan rộng: Kháng sinh tòan thân và chăm sóc tại chỗ.

41. ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH RĂNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị tổn thương mô quanh răng do viêm.
Viêm quanh răng là tình trạng bệnh lý với biểu hiện tiêu xương ổ răng, mất bám dính quanh răng và tạo thành túi lợi bệnh lý, là một trong các nguyên nhân gây mất răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Viêm quanh răng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định điều trị phẫu thuật quanh răng:

Người bệnh đang có tình trạng viêm nhiễm cấp tính trong khoang miệng.
Người bệnh có bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ Răng Hàm Mặt
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm.
Bộ dụng cụ lấy cao răng
Bộ dụng cụ phẫu thuật quanh răng….

2.2 Thuốc và vật liệu

Dung dịch sát khuẩn.
Thuốc tê
Cồn, ôxy già, nước muối sinh lý
Kháng sinh
Xi măng phẫu thuật
Kim, chỉ khâu
Vật liệu ghép, màng sinh học….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang xác định tình trạng quanh răng.
Các xét nghiệm cơ bản.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra ngƣời bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện kỹ thuật

Giai đoạn điều trị khởi đầu

Điều trị các tổn thương cấp tính quanh răng:

+ Điều trị áp xe lợi.

+ Điều trị áp xe quanh răng cấp.

+ Điều trị các tổn thương lợi cấp.

+ Điều trị viêm quanh thân răng cấp

+ Điều trị các răng viêm tủy cấp, viêm quanh cuống cấp….

– Điều trị loại bỏ các yếu tố bệnh căn:

+ Lấy cao răng và làm nhẵn chân răng.

+ Sửa chữa các phục hồi và /hoăc phục hình sai qui cách.

+ Hàn răng sâu.

+ Điều chỉnh khớp cắn sai.

+ Cố định răng lung lay.

+ Cắt phanh môi bám sai vị trí.

Hướng dẫn người bệnh các biện pháp kiểm soát mảng bám răng, kiểm sóat chế độ ăn.
- Điều trị phẫu thuật

Tùy từng trường hợp cụ thể mà có thể lựa chọn biện pháp điều trị phẫu thuật loại bỏ túi quanh răng và phục hồi mô quanh răng phù hợp:

Nạo túi quanh răng
Phẫu thuật lật vạt nạo túi quanh răng.
Phẫu thuật cắt lợi
Ghép xương và các vật liệu thay thế
Phẫu thuật tái sinh mô có hướng dẫn….

3.4. Điều trị phục hồi

Tùy từng trường hợp cụ thể mà có thể lựa chọn biện pháp điều trị phục hồi phù hợp:

Phục hình tháo lắp
Phục hình cố định
Cấy ghép và phục hình trên

3.5. Điều trị duy trì

Lấy cao răng định kỳ
Hướng dẫn người bệnh duy trì kiểm sóat mảng bám răng và chế độ ăn hợp lý.
Điều trị duy trì khớp cắn đúng…

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị Chảy máu: Cầm máu.
Sau quá trinh điều trị
- Chảy máu: Cầm máu.
- Nhiễm trùng: Kháng sinh toàn thân và chăm sóc tại chỗ.

42. CHÍCH APXE LỢI

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị áp xe lợi bằng chích và dẫn lưu mủ.

II. CHỈ ĐỊNH:

Áp xe lợi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt
Trợ thủ

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Bơm, kim tiêm.
Dụng cụ chích và dẫn lưu mủ.

2.2.Thuốc và vật liệu

Thuốc tê
Dung dịch oxy già 10 thể tích,bông gạc…

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện kỹ thuật

Xác định vùng chuyển sóng.
Gây tê tại chỗ.
Trích áp xe:

+ Dùng dao rạch ở vị trí tương ứng vùng chuyển sóng.

+ Làm rộng nhẹ nhàng đường rạch để dẫn lưu mủ.

+ Làm sạch với nước muối sinh lý hoặc ôxy già 3 thể tích.

+ Phủ bằng gạc.

+ Sau khi ngừng chảy máu cho người bệnh .

+ Hướng dẫn người bệnh trong 24h đầu, súc miệng nước muối ấm 2 giờ một lần.

+ Hướng dẫn vệ sinh răng miệng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Thường không có tai biến.

43. KỸ THUẬT LẤY CAO RĂNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật áp dụng trong dự phòng và điều trị các bệnh quanh răng, lấy đi các chất bám lên răng, bao gồm cao răng, mảng bám răng và các chất ngoại lai khác.

II.CHỈ ĐỊNH

Cao răng trên lợi.
Cao răng dưới lợi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

Viêm lợi miệng loét hoại tử cấp.

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt
Trợ thủ

2. Phương tiện

Phương tiện:

- Ghế máy nha
- Tay khoan và mũi khoan các loại.
- Dụng cụ lấy cao răng.
Thuốc và vật liệu:
- Bột đánh bóng
- Dung dịch oxy già 3-4 thể tích.…

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.
Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn.
Gây tê tại chỗ nếu cần.
Dùng các đầu lấy cao siêu âm làm rung và bật các mảnh cao răng ra khỏi bề mặt răng. Thực hiện theo trình tự sao cho lấy hết cao răng ở các mặt của tất cả các răng, cả cao răng trên lợi và cao răng dưới lợi.
Dùng các cây lấy cao răng cầm tay lấy các phần cao răng còn lại mà đầu siêu âm không lấy được.
Sử dụng các mũi khoan tốc độ chậm phù hợp làm sạch các mảng bám , các chất ngoại lai và làm nhẵn bề mặt răng và chân răng, tạo điều kiện kiểm sóat mảng bám răng.
Bơm rửa bề mặt chân răng và rãnh lợi bằng dung dịch ôxy già 3 thể tích….
Đánh bóng bề mặt các răng và chân răng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Chảy máu: Cầm máu.

2. Sau quá trình điều trị

Chảy máu: Cầm máu.
Nhiễm trùng: Kháng sinh toàn thân và chăm sóc tại chỗ.

50. ĐIỀU TRỊ TUỶ RĂNG VÀ HÀN KÍN HỆ THỐNG ỐNG TUỶ BẰNG GUTTA-PERCHA NGUỘI.

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị tủy để bảo tồn răng ở đó tủy răng được thay thế bằng một loại vật liệu hàn ống tủy đặc biệt để phòng ngừa hiện tượng tái nhiễm trùng tủy răng..
Gutta percha nguội là vật liệu được sử dụng để hàn kín hệ thống ống tủy theo 3 chiều không gian có sử dụng bộ lèn

II. CHỈ ĐỊNH

Răng viêm tủy không hồi phục.
Răng tủy họai tử.
Răng viêm quanh cuống.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh lý tủy ở các răng sữa.
Các bệnh lý tủy ở các răng vĩnh viễn chưa đóng cuống
Răng có chỉ định nhổ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.
Phương tiện và dụng cụ:
- Ghế máy nha khoa
- Máy siêu âm, đầu siêu âm nội nha
- Máy đo chiều dài ống tủy
- Bộ khám: Khay, gương, gắp, thám trâm…
- Bộ dụng cụ điều trị nội nha
- Bộ cách ly cô lập răng
- Bộ lèn ngang trong nội nha .

Thuốc và vật liệu:
- Thuốc tê
- Thuốc sát khuẩn
- Dung dịch bơm rửa ống tủy
- Vật liệu điều trị nội nha…

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ bệnh án theo quy định
Xem lại các phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy.

2. Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị

3. Thực hiện kỹ thuật

Vô cảm

Nếu tuỷ răng sống thì vô cảm bằng gây tê tại chỗ hoặc/và gây tê vùng bằng Xylocain 2%.

Cách ly răng Sử dụng đê cao su
Mở tuỷ

Dùng mũi khoan thích hợp mở đường vào buồng tủy
Dùng mũi khoan thích hợp để mở toàn bộ trần buồng tủy.
- Sửa soạn hệ thống ống tủy
Lấy sạch tủy ở buồng tuỷ và ống tủy.
Xác định miệng ống tủy và số lượng ống tủy:

+ Dùng thám trâm nội nha để tìm miệng ống tủy,

+ Trường hợp không thể phát hiện miệng ống tủy, dùng siêu âm tạo rãnh ở sàn tủy và thám trâm nội nha để tìm.

+ Dựa vào miệng ống tủy và các rãnh ở sàn ống tủy để xác định số lượng ống tủy.

Xác định chiều dài làm việc của các ống tuỷ: Thăm dò ống tủy bằng trâm số
Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy:

+ Sử dụng các file cầm tay hoặc/ và máy để tạo hình hệ thống ống tủy.

+ Bơm rửa hệ thống ống tủy bằng dung dịch Natri hypoclorid 2,5-5%, hoặc nước muối sinh lý, hoặc ôxy già 3 thể tích…

Dùng đầu siêu âm phối hợp xen kẽ với các file và dung dịch bơm rửa

để làm sạch hệ thống ống tủy, dùng chất bôi trơn và làm mềm thành ống tủy.

Hàn kín hệ thống ống tủy

– Chọn cây lèn ngang với các kích thước phù hợp:

+ Chọn cây lèn vừa khít và ngắn hơn chiều dài làm việc ống tủy 1- 2mm.

Chọn côn gutta-percha chính:

+ Chọn và đặt 1 côn gutta-percha chuẩn phù hợp với file đã tạo hình sau cùng

+ Kiểm tra côn gutta-percha trong ống tủy trên Xquang.

+ Rút côn gutta-percha ra khỏi ống tủy.

Đặt và lèn côn Gutta percha vào ống tuỷ:

+ Đưa xi măng trám bít vào thành ống tuỷ ở 1/3 ống tủy về phíacuống răng.

+ Đặt Gutta-percha chính vào ống tủy.

+ Lèn Gutta bằng cây lèn ngang.

+ Đặt côn phụ vào khoảng trống được tạo ra bởi cây lèn, dùng cây lèn tiếp theo để lèn.

+ Lặp lại nhiều lần đặt và lèn Gutta đến khi cây lèn chỉ còn đi được 1/3 trên ống tuỷ.

+ Lấy bỏ Gutta-percha thừa trong buồng tuỷ sát đến miệng ống tủy bằng nhiệt.

+ Lèn 1/3 trên ống tủy bằng cây plugger đã được hơ nóng.

– Đặt và lèn Gutta các ống tủy còn lại:

Lặp lại các bước đặt và lèn Gutta như đã trình bày ở trên lần lượt ở ừng ống tủy còn lại.

Kiểm tra kết quả hàn hệ thống ống tủy bằng
- Hàn phục hồi thân răng

Hàn kín buồng tủy và phục hồi thân răng bằng vật liệu thích hợp.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Thủng sàn tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA, hoặc Canxi hydroxide, hoặc GIC.
Thủng thành ống tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA, hoặc Canxi hydroxide, hoặc

– Gãy dụng cụ trong ống tủy: lấy dụng cụ gãy.

2. Sau điều trị

Viêm quanh cuống răng: điều trị viêm quanh cuống.

51. ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG VÀ HÀN KÍN HỆ THỐNG ỐNG TỦY BẰNG GUTTA PERCHA NÓNG CHẢY

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị tủy để bảo tồn răng mà tủy răng được thay thế bằng một loại vật liệu hàn ống tủy đặc biệt để phòng ngừa hiện tượng tái nhiễm trùng tủy răng..
Guttapercha nóng chảy là vật liệu được sử dụng để hàn kín hệ thống ống tủy theo 3 chiều không gian được đã được làm nóng chảy bởi hệ thống bơm gutta percha ở nhiệt độ

II. CHỈ ĐỊNH

Răng viêm tủy không hồi phục.
Răng tủy họai tử.
Răng viêm quanh cuống.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh lý tủy ở các răng sữa.
Các bệnh lý tủy ở các răng vĩnh viễn chưa đóng cuống
Răng có chỉ định nhổ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ:
- Ghế máy nha khoa
- Máy siêu âm, đầu siêu âm nội nha
- Máy đo chiều dài ống tủy
- Bộ khám: Khay, gương, gắp, thám trâm…
- Bộ dụng cụ điều trị nội nha

Bộ cách ly cô lập răng
Bộ lèn nội nha A-D…
Máy làm nóng chảy Gutta percha (Obturra ) cùng vật liệu và dụng cụ kèm theo.

Thuốc và vật liệu:
- Thuốc tê
- Thuốc sát khuẩn
- Dung dịch bơm rửa ống tủy
- Vật liệu điều trị nội nha…

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ bệnh án theo quy định
Xem lại các phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy.

2. Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị

3. Thực hiện kỹ thuật

Vô cảm

Nếu tuỷ răng sống thì vô cảm bằng gây tê tại chỗ hoặc/và gây tê vùng bằng Xylocain 2%.

Cách ly răng Sử dụng đê cao su
Mở tuỷ

Dùng mũi khoan thích hợp mở đường vào buồng tủy
Dùng mũi khoan thích hợp để mở toàn bộ trần buồng tủy.
- Sửa soạn hệ thống ống tủy

Lấy sạch tủy ở buồng tuỷ và ống tủy.
Xác định miệng ống tủy và số lượng ống tủy:

+ Dùng thám trâm nội nha để tìm miệng ống tủy,

+ Trường hợp không thể phát hiện miệng ống tủy, dùng siêu âm tạo rãnh ở sàn tủy và thám trâm nội nha để tìm.

+ Dựa vào miệng ống tủy và các rãnh ở sàn ống tủy để xác định số lượng ống tủy.

– Xác định chiều dài làm việc của các ống tuỷ: thăm dò ống tủy bằng trâm số 10.

Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy:

+ Sử dụng các file cầm tay hoặc/ và máy để tạo hình hệ thống ống tủy.

+ Bơm rửa hệ thống ống tủy bằng dung dịch Natri hypoclorid 2,5-5%, hoặc nước muối sinh lý, hoặc ôxy già 3 thể tích…

Dùng đầu siêu âm phối hợp xen kẽ với các file và dung dịch bơm rửa

để làm sạch hệ thống ống tủy, dùng chất bôi trơn và làm mềm thành ống tủy.

Hàn kín hệ thống ống tủy bằng Gutta percha nóng chảy

Chọn kim để bơm Gutta percha, kim đi trong lòng ống tủy và phải tới được vị trí cách cuống răng 3mm-5mm.
Dùng côn giấy đưa chất dán dính vào thành ống tủy .
Đưa kim bơm gutta-percha vào trong ống tủy và bơm Gutta percha nóng chảy để hàn kín ống tủy. Lưu ý thời gian mỗi lần bơm dưới 20 giây
Rút kim ra khỏi ống tủy sao cho không để gutta-percha ra
Lèn nhẹ Gutta percha vừa bơm bằng cây lèn
Kiểm tra chất hàn ở 1/3 ống tủy về phía chóp răng trên Xquanguang. Nếu chưa đạt yêu cầu thì tiếp tục lèn bằng cây lèn nhỏ hơn cho đến khi ống tủy ở chóp được hàn kín.
Tiếp tục bơm Gutta percha nóng chảy và lèn kín phần ống tủy còn lại.
Kiểm tra kết quả sau hàn tủy bằng
- Hàn phục hồi thân răng

Hàn kín buồng tủy và phục hồi thân răng bằng vật liệu thích hợp.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Thủng sàn tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA hoặc Canxi hydroxide, GIC
Thủng thành ống tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA hoặc Canxi hydroxide, GIC.

– Gãy dụng cụ trong ống tủy: lấy dụng cụ gãy.

2. Sau điều trị

Tủy họai tử : Điều trị tủy
Viêm quanh cuống răng: điều trị viêm quanh cuống răng.

52. ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG VÀ HÀN KÍN HỆ THỐNG ỐNG TỦY BẰNG GUTTA-PERCHA NGUỘI CÓ SỬ DỤNG TRÂM XOAY CẦM TAY

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật dùng trâm xoay cầm tay để tạo hình hệ thống ống tủy
Gutta percha nguội là vật liệu được sử dụng để hàn kín hệ thống ống tủy theo 3 chiều không gian có sử dụng bộ lèn

II. CHỈ ĐỊNH

Viêm tủy không hồi phục
Tủy họai tử
Viêm quanh cuống răng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng sữa
Răng vĩnh viễn chưa đóng cuống
Răng có chỉ định nhổ

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Dụng cụ: Ghế máy nha khoa
Máy siêu âm, đầu siêu âm nội nha
Máy đo chiều dài ống tủy
Bộ khám: khay, gương, gắp, thám trâm…
Dụng cụ điều trị nội nha
Bộ cách ly cô lập răng
Bộ lèn nội nha A-D… 2.2.Thuốc và vật liệu:
Thuốc tê
Thuốc sát khuẩn
Dung dịch bơm rửa
Vật liệu điều trị nội nha…

Người bệnh:

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ bệnh án theo quy định
Xem lại các phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy.

2. Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị

3. Thực hiện kỹ thuật

Vô cảm

Nếu tuỷ răng sống thì vô cảm bằng gây tê tại chỗ hoặc/và gây tê vùng bằng Xylocain 2%.

Cách ly răng

Sử dụng đê cao su

Mở tuỷ
- Dùng mũi khoan thích hợp mở đường vào buồng tủy
- Dùng mũi khoan thích hợp để mở toàn bộ trần buồng tủy.
Sửa soạn hệ thống ống tủy
- Lấy sạch tủy ở buồng tuỷ và ống tủy.
- Xác định miệng ống tủy và số lượng ống tủy bằng các dụng cụ thích hợp.
- Xác định chiều dài làm việc của các ống tuỷ.
- Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tuỷ bằng các trâm xoay cầm tay

+ Dùng trâm tay số 10 hoặc 15 để thăm dò ống tủy.

+ Sử dụng các trâm xoay cầm tay để tạo hình và làm rộng hệ thống ống tủy.

+ Bơm rửa hệ thống ống tủy bằng dung dịch Natri hypoclorid 2,5- 5%, hoặc nước muối sinh lý, hoặc ôxy già 3 thể tích…

Hàn kín hệ thống ống tủy
- Chọn cây lèn ngang với các kích thước phù hợp:

Chọn cây lèn vừa khít và ngắn hơn chiều dài làm việc ống tủy 1-2mm.

Chọn côn gutta-percha chính:

+ Chọn và đặt 1 côn gutta-percha chuẩn phù hợp với file đã tạo hình sau cùng

+ Kiểm tra côn gutta-percha trong ống tủy trên Xquang.

+ Rút côn gutta-percha ra khỏi ống tủy.

– Đặt và lèn côn Gutta percha vào ống tuỷ:

+ Đưa xi măng trám bít vào thành ống tuỷ ở 1/3 ống tủy về phía cuống răng.

+ Đặt Gutta-percha chính vào ống tủy.

+ Lèn Gutta bằng cây lèn ngang.

+ Đặt côn phụ vào khoảng trống được tạo ra bởi cây lèn, dùng cây lèn tiếp theo để lèn.

+ Lặp lại nhiều lần đặt và lèn Gutta đến khi cây lèn chỉ còn đi được 1/3 trên ống tuỷ.

+ Lấy bỏ Gutta-percha thừa trong buồng tuỷ sát đến miệng ống tủy bằng nhiệt.

+ Lèn 1/3 trên ống tủy bằng cây plugger đã được hơ nóng.

Đặt và lèn Gutta các ống tủy còn lại:

Lặp lại các bước đặt và lèn Gutta như đã trình bày ở trên lần lượt ở từng ống tủy còn lại.

Kiểm tra kết quả hàn hệ thống ống tủy bằng
- Hàn phục hồi thân răng

Hàn kín buồng tủy và phục hồi thân răng bằng vật liệu thích hợp.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Thủng sàn tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA, hoặc Canxi hydroxide, hoặc GIC.
Thủng thành ống tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA, hoặc Canxi hydroxide, hoặc

– Gãy dụng cụ trong ống tủy: lấy dụng cụ gãy.

2. Sau điều trị

Viêm quanh cuống răng: điều trị viêm quanh cuống.

53. ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG VÀ HÀN KÍN HỆ THỐNG ỐNG TỦY BẰNG GUTTA PERCHA NÓNG CHẢY CÓ SỬ DỤNG

TRÂM XOAY CẦM TAY

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật dùng trâm xoay cầm tay để tạo hình hệ thống ống tủy.
Guttapercha nóng chảy là vật liệu được sử dụng để hàn kín hệ thống ống tủy theo 3 chiều không gian được đã được làm nóng chảy bởi hệ thống bơm gutta percha ở nhiệt độ

II.CHỈ ĐỊNH

Răng viêm tủy không hồi phục.
Răng tủy họai tử.
Răng viêm quanh cuống.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh lý tủy ở các răng sữa.
Các bệnh lý tủy ở các răng vĩnh viễn chưa đóng cuống
Răng có chỉ định nhổ.

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.
1. Phương tiện: 2.1.Phương tiện và dụng cụ:
Ghế máy nha khoa
Máy siêu âm, đầu siêu âm nội nha
Máy đo chiều dài ống tủy
Bộ khám: Khay, gương, gắp, thám trâm…
Bộ dụng cụ điều trị nội nha
Bộ cách ly cô lập răng
Bộ lèn nội nha A-D…
Máy làm nóng chảy Gutta percha (Obturra ) cùng vật liệu và dụng cụ kèm theo.

2.Thuốc và vật liệu:

Thuốc tê
Thuốc sát khuẩn
Dung dịch bơm rửa ống tủy
Vật liệu điều trị nội nha…

3. Người bệnh:

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

Hồ sơ bệnh án:

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ bệnh án theo quy định
Xem lại các phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy.

2. Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị

3. Thực hiện kỹ thuật

Vô cảm

Nếu tuỷ răng sống thì vô cảm bằng gây tê tại chỗ hoặc/và gây tê vùng bằng Xylocain 2%.

Cách ly răng

Sử dụng đê cao su

Mở tuỷ
Dùng mũi khoan thích hợp mở đường vào buồng tủy
Dùng mũi khoan thích hợp để mở toàn bộ trần buồng tủy.
- Sửa soạn hệ thống ống tủy
Lấy sạch tủy ở buồng tuỷ và ống tủy.
Xác định miệng ống tủy và số lượng ống tủy bằng các dụng cụ thích hợp.
Xác định chiều dài làm việc của các ống tuỷ.
Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tuỷ bằng các trâm xoay cầm tay

+ Dùng trâm tay số 10 hoặc 15 để thăm dò ống tủy.

+ Sử dụng các trâm xoay cầm tay để tạo hình và làm rộng hệ thống ống tủy.

+ Bơm rửa hệ thống ống tủy bằng dung dịch Natri hypoclorid 2,5-5%, hoặc nước muối sinh lý, hoặc ôxy già 3 thể tích…

Hàn kín hệ thống ống tủy
- Chọn kim để bơm Gutta percha, kim đi trong lòng ống tủy và phải tới được vị trí cách cuống răng 3mm-5mm.
- Dùng côn giấy đưa chất dán dính vào thành ống tủy .
- Đưa kim bơm gutta-percha vào trong ống tủy và bơm Gutta percha nóng chảy để hàn kín ống tủy. Lưu ý thời gian mỗi lần bơm dưới 20 giây
- Rút kim ra khỏi ống tủy sao cho không để gutta-percha ra
- Lèn nhẹ Gutta percha vừa bơm bằng cây lèn
- Kiểm tra chất hàn ở 1/3 ống tủy về phía chóp răng trên Xquanguang. Nếu chưa đạt yêu cầu thì tiếp tục lèn bằng cây lèn nhỏ hơn cho đến khi ống tủy ở chóp được hàn kín.
- Tiếp tục bơm Gutta percha nóng chảy và lèn kín phần ống tủy còn lại.
- Kiểm tra kết quả sau hàn tủy bằng
Hàn phục hồi thân răng

Hàn kín buồng tủy và phục hồi thân răng bằng vật liệu thích hợp.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Thủng sàn tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA hoặc Canxi hydroxide, GIC
Thủng thành ống tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA hoặc Canxi hydroxide, GIC.
Gãy dụng cụ trong ống tủy: lấy dụng cụ gãy.

2. Sau điều trị

Viêm quanh cuống răng: điều trị viêm quanh cuống.

54. ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG VÀ HÀN KÍN HỆ THỐNG ỐNG TỦY BẰNG GUTTA PERCHA CÓ SỬ DỤNG TRÂM XOAY MÁY

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật dùng trâm xoay máy để tạo hình hệ thống ống tủy.
Gutta percha nguội là vật liệu được sử dụng để hàn kín hệ thống ống tủy theo 3 chiều không gian có sử dụng bộ lèn

II. CHỈ ĐỊNH

Răng viêm tủy không hồi phục.
Răng tủy họai tử.
Răng viêm quanh cuống.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh lý tủy ở các răng sữa.
Các bệnh lý tủy ở các răng vĩnh viễn chưa đóng cuống.
Răng có chỉ định nhổ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ:

– Ghế máy nha khoa

Máy siêu âm, đầu siêu âm nội nha
Máy đo chiều dài ống tủy
Bộ khám: Khay, gương, gắp, thám trâm…
Tay khoan nội nha
Bộ trâm xoay máy điều trị nội nha
Bộ cách ly cô lập răng
Bộ lèn nội nha A-D… 2.2.Thuốc và vật liệu:
Thuốc tê
Thuốc sát khuẩn
Dung dịch bơm rửa ống tủy
Vật liệu điều trị nội nha…

3. Người bệnh:

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ bệnh án theo quy định
Xem lại các phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy.

2. Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị

3. Thực hiện kỹ thuật

Vô cảm

Nếu tuỷ răng sống thì vô cảm bằng gây tê tại chỗ hoặc/và gây tê vùng bằng Xylocain 2%.

Cách ly răng

Sử dụng đê cao su

Mở tuỷ
Dùng mũi khoan thích hợpmở đường vào buồng tủy
Dùng mũi khoan Thích hợp để mở toàn bộ trần buồng tủy.
- Sửa soạn hệ thống ống tủy
Lấy sạch tủy ở buồng tuỷ và ống tủy.
Xác định miệng ống tủy và số lượng ống tủy bằng các dụng cụ thích hợp.
Xác định chiều dài làm việc của các ống tuỷ.
Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tuỷ bằng các trâm xoay máy với tay khoan nội nha ( tốc độ 300 vòng/ phút ):

+ Dùng trâm tay số 10 hoặc 15 để thăm dò ống tủy.

+ Sử dụng các trâm xoay máy để tạo hình và làm rộng hệ thống ống tủy.

+ Bơm rửa hệ thống ống tủy bằng dung dịch Natri hypoclorid 2,5-5%, hoặc nước muối sinh lý, hoặc ôxy già 3 thể tích…

Hàn kín hệ thống ống tủy

Chọn cây lèn ngang với các kích thước phù hợp: Chọn cây lèn vừa khít và ngắn hơn chiều dài làm việc ống tủy 1-2mm.
Chọn côn gutta-percha chính:

+ Chọn và đặt 1 côn gutta-percha chuẩn phù hợp với file đã tạo hình sau cùng

+ Kiểm tra côn gutta-percha trong ống tủy trên Xquang.

+ Rút côn gutta-percha ra khỏi ống tủy.

– Đặt và lèn côn Gutta percha vào ống tuỷ:

+ Đưa chất dán dính vào thành ống tuỷ ở 1/3 dưới ống tủy về phía cuống răng.

+ Đặt Gutta-percha chính vào ống tủy.

+ Lèn Gutta bằng cây lèn ngang.

+ Đặt côn phụ vào khoảng trống được tạo ra bởi cây lèn, dùng cây lèn tiếp theo để lèn.

+ Lặp lại nhiều lần đặt và lèn Gutta đến khi cây lèn chỉ còn đi được 1/3 trên ống tuỷ.

+ Lấy bỏ Gutta-percha thừa trong buồng tuỷ sát đến miệng ống tủy bằng nhiệt.

+ Lèn 1/3 trên ống tủy bằng cây plugger đã được hơ nóng.

Đặt và lèn Gutta các ống tủy còn lại:

Lặp lại các bước đặt và lèn Gutta như đã trình bày ở trên lần lượt ở từng ống tủy còn lại.

Kiểm tra kết quả hàn hệ thống ống tủy bằng
- Hàn phục hồi thân răng

Hàn kín buồng tủy và phục hồi thân răng bằng vật liệu thích hợp.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Thủng sàn tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA, hoặc Canxi hydroxide, hoặc GIC.
Thủng thành ống tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA, hoặc Canxi hydroxide, hoặc

– Gãy dụng cụ trong ống tủy: lấy dụng cụ gãy.

2. Sau điều trị

Viêm quanh cuống răng: điều trị viêm quanh cuống.

55. ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG VÀ HÀN KÍN HỆ THỐNG ỐNG TỦY BẰNG GUTTA PERCHA NÓNG CHẢY CÓ SỬ DỤNG

TRÂM XOAY MÁY.

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật dùng trâm xoay máy để tạo hình hệ thống ống tủy.
Guttapercha nóng chảy là vật liệu được sử dụng để hàn kín hệ thống ống tủy theo 3 chiều không gian được đã được làm nóng chảy bởi hệ thống bơm gutta percha ở nhiệt độ

II. CHỈ ĐỊNH

Răng viêm tủy không hồi phục.
Răng tủy họai tử.
Răng viêm quanh cuống.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh lý tủy ở các răng sữa.
Các bệnh lý tủy ở các răng vĩnh viễn chưa đóng cuống
Răng có chỉ định nhổ.

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ:
- Ghế máy nha khoa
- Máy siêu âm, đầu siêu âm nội nha
- Máy đo chiều dài ống tủy
- Bộ khám: Khay, gương, gắp, thám trâm…
- Tay khoan nội nha
- Bộ trâm xoay máy điều trị nội nha
- Bộ cách ly cô lập răng
- Bộ lèn nội nha A-D…
- Máy làm nóng chảy Gutta percha (Obturra ) cùng vật liệu và dụng cụ kèm theo.
Thuốc và vật liệu:
- Thuốc tê
- Thuốc sát khuẩn
- Dung dịch bơm rửa ống tủy
- Vật liệu điều trị nội nha…

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ bệnh án theo quy định
Xem lại các phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy.

2. Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị

3. Thực hiện kỹ thuật

Vô cảm

Nếu tuỷ răng sống thì vô cảm bằng gây tê tại chỗ hoặc/và gây tê vùng bằng Xylocain 2%.

Cách ly răng Sử dụng đê cao su
Mở tuỷ
Dùng mũi khoan thích hợpmở đường vào buồng tủy
Dùng mũi khoan Thích hợp để mở toàn bộ trần buồng tủy.
- Sửa soạn hệ thống ống tủy
Lấy sạch tủy ở buồng tuỷ và ống tủy.
Xác định miệng ống tủy và số lượng ống tủy bằng các dụng cụ thích hợp.
Xác định chiều dài làm việc của các ống tuỷ.
Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tuỷ bằng các trâm xoay máy với tay khoan nội nha (tốc độ 300 vòng/phút):

+ Dùng trâm tay số 10 hoặc 15 để thăm dò ống tủy.

+ Sử dụng các trâm xoay máy để tạo hình và làm rộng hệ thống ống tủy.

+ Bơm rửa hệ thống ống tủy bằng dung dịch Natri hypoclorid 2,5-5%, hoặc nước muối sinh lý, hoặc ôxy già 3 thể tích…

Hàn kín hệ thống ống tủy bằng Gutta percha nóng chảy

Chọn kim để bơm Gutta percha, kim đi trong lòng ống tủy và phải tới được vị trí cách cuống răng 3mm-5mm.
Dùng côn giấy đưa chất dán dính vào thành ống tủy .
Đưa kim bơm gutta-percha vào trong ống tủy và bơm Gutta percha nóng chảy để hàn kín ống tủy. Lưu ý thời gian mỗi lần bơm dưới 20 giây
Rút kim ra khỏi ống tủy sao cho không để gutta-percha ra
Lèn nhẹ Gutta percha vừa bơm bằng cây lèn
Kiểm tra chất hàn ở 1/3 ống tủy về phía chóp răng trên Xquanguang. Nếu chưa đạt yêu cầu thì tiếp tục lèn bằng cây lèn nhỏ hơn cho đến khi ống tủy ở chóp được hàn kín.
Tiếp tục bơm Gutta percha nóng chảy và lèn kín phần ống tủy còn lại.
Kiểm tra kết quả sau hàn tủy bằng
- Hàn phục hồi thân răng

Hàn kín buồng tủy và phục hồi thân răng bằng vật liệu thích hợp.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Thủng sàn tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA hoặc Canxi hydroxide, GIC
Thủng thành ống tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA hoặc Canxi hydroxide, GIC.

– Gãy dụng cụ trong ống tủy: lấy dụng cụ gãy.

2. Sau điều trị

Viêm quanh cuống răng: điều trị viêm quanh cuống.

56. CHỤP TỦY BẰNG MTA

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật che và bảo vệ tủy bằng MTA nhằm tạo điều kiện cho sự lành thương của tủy.
Viêm tủy có hồi phục là tình trạng viêm mô tủy nhưng có khả năng hồi phục khi loại bỏ được các yếu tố bệnh nguyên.
Mineral Trioxide Aggregate (MTA) có khả năng kháng khuẩn, ứng dụng rộng rãi trong điều trị tủy: che tủy, thủng sàn tủy, sửa chữa những tổn thương quanh chóp…

II. CHỈ ĐỊNH

Răng viêm tủy có hồi phục.
Răng sâu ngà sâu có nhạy cảm ngà
Răng bị làm hở tủy trong khi sửa soạn xoang hàn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng có viêm quanh răng nặng.
Răng viêm tủy có hồi phục mà có hở tủy.
Răng có mô tủy Canxi hóa cục bộ hoặc toàn bộ.
Người bệnh có các bệnh nhiễm trùng toàn thân cấp tính hoặc giai đoạn đang tiến triển.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng Hàm Mặt
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ
Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gương, gắp, thám trâm
Phương tiện cách ly cô lập răng.
Bộ dụng cụ hàn
Bộ dụng cụ hàn răng.
- Thuốc

– Thuốc sát khuẩn.

Vật liệu hàn vĩnh viễn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sửa soạn xoang hàn:

+ Dùng mũi khoan thích hợp mở rộng bờ men, bộc lộ rõ xoang sâu.

+ Dùng mũi khoan thích hợp lấy bỏ mô ngà hoại tử.

+ Làm sạch xoang hàn bằng nước muối sinh lý.

+ Làm khô xoang hàn.

Đặt MTA:

+ Dùng que hàn lấy MTA và đặt phủ kín đáy xoang hàn từng lớp từ 1-2mm.

+ Dùng gòn bông nhỏ lèn nhẹ và làm phẳng bề mặt MTA.

Hàn phục hồi xoang hàn:

+ Dùng vật liệu thích hợp như Composite, GIC, Amalgam… phục hồi phần còn lại của xoang hàn.

+ Kiểm tra khớp cắn.

+ Hoàn thiện phần phục hồi.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Chảy máu tủy: tùy trường hợp có thể cầm máu hoặc điều trị tủy.

2. Sau quá trình điều trị

Viêm tủy không hồi phục: Điều trị tủy.
Tủy hoại tử : Điều trị tủy.

57. CHỤP TỦY BẰNG HYDROXIT CANXI

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật che và bảo vệ tủy bằng Hydroxit Canxi Ca(OH)2, tạo điều kiện cho sự lành thương của tủy.
Viêm tủy có hồi phục là tình trạng viêm mô tủy nhưng có khả năng hồi phục khi loại bỏ được các yếu tố bệnh nguyên.
Hydroxit Canxi có khả năng khảng khuẩn, tạo điều kiện lành thương cho mô tủy.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng viêm tủy có hồi phục.
Răng sâu ngà sâu có nhạy cảm ngà
Răng bị làm hở tủy trong khi sửa soạn xoang hàn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng có viêm quanh răng nặng.
Răng viêm tủy có hồi phục mà có hở tủy.
Răng có mô tủy Canxi hóa cục bộ hoặc toàn bộ.
Người bệnh có các bệnh nhiễm trùng toàn thân cấp tính hoặc giai đoạn đang tiến triển.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ Răng Hàm Mặt
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ
- Ghế máy nha
- Tay khoan và mũi khoan các loại.
- Bộ khám: khay, gương, gắp, thám trâm
- Phương tiện cách ly cô lập răng.
- Bộ dụng cụ hàn Hydroxit

Bộ dụng cụ hàn răng.

Thuốc và vật liệu
- Thuốc sát khuẩn.
- Hydroxit
- Vật liệu hàn vĩnh viễn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sửa soạn xoang hàn:

+ Dùng mũi khoan thích hợp mở rộng bờ men, bộc lộ rõ xoang sâu.

+ Dùng mũi khoan thích hợp lấy bỏ mô ngà hoại tử.

+ Làm sạch xoang hàn bằng nước muối sinh lý.

+ Làm khô xoang hàn.

Đặt Hydroxit canxi:

+ Dùng que hàn lấy Hydroxit canxi và đặt phủ kín đáy xoang hàn từng lớp từ 1-2mm.

+ Dùng gòn bông nhỏ lèn nhẹ và làm phẳng bề mặt Hydroxit canxi.

Hàn phục hồi xoang hàn:

+ Dùng vật liệu thích hợp như Composite, GIC, Amalgam… phục hồi phần còn lại của xoang hàn.

+ Kiểm tra khớp cắn.

+ Hoàn thiện phần phục hồi.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Chảy máu tủy: tùy trường hợp có thể cầm máu hoặc điều trị tủy.

2. Sau quá trình điều trị

Viêm tủy không hồi phục: điều trị tủy.
Tủy hoại tử : điều trị tủy.

58. LẤY TỦY BUỒNG R ĂNG VĨNH VIỄN

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật lấy bỏ phần tủy buồng bị tổn thương và bảo tồn phần tủy

chân.

II.CHỈ ĐỊNH

Tai biến thủng trần tủy trong quá trình sửa soạn lỗ sâu.
Viêm tủy ở răng vĩnh viễn chưa đóng kín cuống.
Răng hở tủy do chấn thương.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng có chỉ đinh nhổ.
Răng có chỉ định điều trị nội

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Phương tiện và dụng cụ:

– Ghế máy nha khoa

Bộ khám: Khay, gương, gắp, thám trâm…
Bộ cách ly cô lập răng.
Bộ dụng cụ lấy tủy buồng.

2.2. Thuốc và vật liệu:

Thuốc tê
Thuốc sát khuẩn

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim chụp răng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ bệnh án theo quy định
Xem lại các phim chụp răng.

2. Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị

3. Thực hiện kỹ thuật

Vô cảm

Vô cảm bằng gây tê tại chỗ bằng Xylocain 2%.

Cách ly răng Sử dụng đê cao su
Mở tuỷ

Dùng mũi khoan thích hợp mở đường vào buồng tủy.
Dùng mũi khoan thích hợp để mở toàn bộ trần buồng tủy.
- Lấy tủy buồng
Dùng nạo ngà sắc cắt lấy toàn bộ phần tủy buồng.
Cầm máu.
- Bảo vệ tủy chân và hàn phục hồi:
Đặt Canxi hydroxit sát miệng ống tủy, phủ kín toàn bộ sàn tủy.
Hàn kín buồng tủy bằng vật liệu thích hợp.
Hàn phục hồi thân răng bằng vật liệu thích hợp

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Tổn thương tủy chân: điều trị nội
Chảy máu mặt cắt tủy: cầm máu.

2. Sau điều trị

Viêm tủy không hồi phục: Điều trị tủy

59. ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG THỦNG SÀN BẰNG MTA

I. ĐẠI CƯƠNG

– Thủng sàn tủy có thể là hậu quả của bệnh lý sâu răng hoặc tai biến trong điều trị nội nha.

MTA (Mineral trioxide aggregate) là loại xi măng có tính tương hợp sinh học cao, kích thích lành thương và tái tạo xương cho nên được sử dụng để hàn kín lỗ thủng sàn tủy.

II.CHỈ ĐỊNH

Răng thủng sàn tủy do bệnh lý sâu răng..
Thủng sàn tủy do tai biến trong điều trị nha

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng có chỉ định nhổ.
Người bệnh dị ứng với thành phần của
Kích thước và vị trí lỗ thủng làm mất kiểm soát ống tủy chân răng.

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Phương tiện và dụng cụ

– Ghế máy nha khoa

Máy siêu âm, đầu siêu âm nội nha
Máy đo chiều dài ống tủy
Bộ khám: Khay, gương, gắp, thám trâm…
Bộ dụng cụ điều trị nội nha
Bộ cách ly cô lập răng
Bộ lèn nội nha A-D.
Cây nhồi MTA

2.2. Thuốc và vật liệu

Thuốc tê
Thuốc sát khuẩn
Dung dịch bơm rửa
Vật liệu điều trị nội nha
MTA

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ bệnh án theo quy định
Xem lại các phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy.

2. Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị

3. Thực hiện kỹ thuật

Vô cảm

Nếu tuỷ răng sống thì vô cảm bằng gây tê tại chỗ hoặc/và gây tê vùng bằng Xylocain 2%.

Cách ly răng

Sử dụng đê cao su

Mở tuỷ

Dùng mũi khoan thích hợpmở đường vào buồng tủy
Dùng mũi khoan Thích hợp để mở toàn bộ trần buồng tủy.
- Sửa soạn hệ thống ống tủy
Lấy sạch tủy ở buồng tuỷ và ống tủy.
Xác định miệng ống tủy và số lượng ống tủy:

+ Dùng thám trâm nội nha để tìm miệng ống tủy,

+ Trường hợp không thể phát hiện miệng ống tủy, dùng siêu âm tạo rãnh ở sàn tủy và thám trâm nội nha để tìm.

+ Dựa vào miệng ống tủy và các rãnh ở sàn ống tủy để xác định số lượng ống tủy.

Xác định chiều dài làm việc của các ống tuỷ: Thăm dò ống tủy bằng trâm số
Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy:

+ Sử dụng các file cầm tay hoặc/ và máy để tạo hình hệ thống ống tủy.

+ Bơm rửa hệ thống ống tủy bằng các dung dịch nước muối sinh lý, ôxy già 3 thể tích, Natri hypoclorid 2,5-5%…

– Dùng đầu siêu âm phối hợp xen kẽ với các file và dung dịch bơm rửa để làm sạch hệ thống ống tủy.

Hàn kín hệ thống ống tủy
- Chọn cây lèn ngang với các kích thước phù hợp: Chọn cây lèn vừa khít và ngắn hơn chiều dài làm việc ống tủy 1-2mm.
- Chọn côn gutta-percha chính:

+ Chọn và đặt 1 côn gutta-percha chuẩn phù hợp với file đã tạo hình sau cùng.

+ Kiểm tra côn gutta-percha trong ống tủy trên Xquang.

+ Rút côn gutta-percha ra khỏi ống tủy.

– Đặt và lèn côn Gutta percha vào ống tuỷ:

+ Đưa chất dán dính vào thành ống tuỷ ở 1/3 dưới ống tủy về phía cuống răng.

+ Đặt Gutta-percha chính vào ống tủy.

+ Lèn Gutta bằng cây lèn ngang.

+ Đặt côn phụ vào khoảng trống được tạo ra bởi cây lèn, dùng cây lèn tiếp theo để lèn.

+ Lặp lại nhiều lần đặt và lèn Gutta đến khi cây lèn chỉ còn đi được 1/3 trên ống tuỷ.

+ Lấy bỏ Gutta-percha thừa trong buồng tuỷ sát đến miệng ống tủy bằng nhiệt.

+ Lèn 1/3 trên ống tủy bằng cây plugger đã được hơ nóng.

Đặt và lèn Gutta các ống tủy còn lại: Lặp lại các bước đặt và lèn Gutta như đã trình bày ở trên lần lượt ở từng ống tủy còn lại.
Kiểm tra kết quả hàn hệ thống ống tủy bằng
- Hàn kín lỗ thủng sàn buồng tủy bằng MTA:
Làm khô sàn tủy và lỗ thủng.
Hàn lỗ thủng sàn bằng MTA:

+ Trộn MTA

+ Lấy MTA bằng cây nhồi MTA, đặt vào vị trí thủng sàn, lèn nhẹ.

Hàn tạm buồng tủy bằng vật liệu thích hợp.
- Hàn kín lại buồng tủy và phục hồi thân răng ( lần hẹn sau ):
Lấy bỏ lớp hàn tạm trên lớp
Kiểm tra tình trạng sàn buồng tủy.
Hàn kín buồng tủy và phục hồi thân răng bằng vật liệu thích hợp .

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Thủng thành ống tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA, hoặc Canxi hydroxide, hoặc

– Gãy dụng cụ trong ống tủy: lấy dụng cụ gãy.

2. Sau điều trị

Viêm quanh cuống răng: điều trị viêm quanh cuống.
Viêm vùng chẽ chân răng: điều trị viêm vùng chẽ.

60. ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG NGOÀI MIỆNG ( RĂNG BỊ BẬT, NHỔ)

I. ĐẠI CƯƠNG

– Là kỹ thuật điều trị nội nha ở ngoài miệng để giữ bảo tồn răng trong các trường hợp răng bị bật nhổ ra khỏi ổ răng.

Thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng là yếu tố quan trọng nhất quyết định thành công của việc điều trị.

II.CHỈ ĐỊNH

Răng bị bật khỏi ổ răng sau chấn thương
Răng được chủ động nhổ do thầy thuốc để điều trị các bệnh lý liên

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng bị bật nhổ ra khỏi ổ răng trong thời gian quá lâu mà không được bảo quản.
Xương ổ răng vùng răng bị bật nhổ không đảm bảo cho việc cấy lại răng sau khi điều trị nội
Răng mới bật ra khỏi ổ răng có thể cấy lại ngay mà không phải điều trị nội nha.

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha khoa
Máy siêu âm, đầu siêu âm nội nha
Máy đo chiều dài ống tủy
Bộ khám: Khay, gương, gắp, thám trâm…
Bộ dụng cụ điều trị nội nha
Bộ cách ly cô lập răng
Bộ lèn nội nha A-D…
Cây nhồi MTA

2.2. Thuốc và vật liệu

Thuốc tê
Thuốc sát khuẩn
Dung dịch bơm rửa
Vật liệu điều trị nội nha
MTA

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim chụp xương ổ răng để xác định tình trạng xương ổ răng .

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ bệnh án theo quy định
Xem lại các phim chụp ổ răng.

2. Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị

3. Thực hiện kỹ thuật

Bảo vệ răng

Răng cần được chăm sóc trong suốt thời gian răng ở ngoài ổ răng: Giữ ẩm chân răng bằng dung dịch nước muối sinh lý.

Điều trị nội nha:

Trong suốt quá trình điều trị nội nha không được làm sang chấn hệ thống dây chằng và xương răng.

Vô cảm

Nếu tuỷ răng sống thì vô cảm bằng gây tê tại chỗ hoặc/và gây tê vùng bằng Xylocain 2%.

Cách ly răng

Sử dụng đê cao su

Mở tuỷ

Dùng mũi khoan thích hợpmở đường vào buồng tủy
Dùng mũi khoan Thích hợp để mở toàn bộ trần buồng tủy.
- Sửa soạn hệ thống ống tủy
Lấy sạch tủy ở buồng tuỷ và ống tủy.
Xác định miệng ống tủy và số lượng ống tủy:

+ Dùng thám trâm nội nha để tìm miệng ống tủy,

+ Trường hợp không thể phát hiện miệng ống tủy, dùng siêu âm tạo rãnh ở sàn tủy và thám trâm nội nha để tìm.

+ Dựa vào miệng ống tủy và các rãnh ở sàn ống tủy để xác định số lượng ống tủy.

Xác định chiều dài làm việc của các ống tuỷ: Thăm dò ống tủy bằng trâm số 10.
Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy:

+ Sử dụng các file cầm tay hoặc/ và máy để tạo hình hệ thống ống tủy.

+ Bơm rửa hệ thống ống tủy bằng các dung dịch nước muối sinh lý, ôxy già 3 thể tích, Natri hypoclorid 2,5-5%…

Dùng đầu siêu âm phối hợp xen kẽ với các file và dung dịch bơm rửa để làm sạch hệ thống ống tủy.
- Hàn kín hệ thống ống tủy
Chọn cây lèn ngang với các kích thước phù hợp: Chọn cây lèn vừa khít và ngắn hơn chiều dài làm việc ống tủy 1-
Chọn côn gutta-percha chính:

+ Chọn và đặt 1 côn gutta-percha chuẩn phù hợp với file đã tạo hình sau cùng.

+ Kiểm tra côn gutta-percha trong ống tủy trên Xquang.

+ Rút côn gutta-percha ra khỏi ống tủy.

– Đặt và lèn côn Gutta percha vào ống tuỷ:

+ Đưa chất dán dính vào thành ống tuỷ ở 1/3 dưới ống tủy về phía cuống răng.

+ Đặt Gutta-percha chính vào ống tủy.

+ Lèn Gutta bằng cây lèn ngang.

+ Đặt côn phụ vào khoảng trống được tạo ra bởi cây lèn, dùng cây lèn tiếp theo để lèn.

+ Lặp lại nhiều lần đặt và lèn Gutta đến khi cây lèn chỉ còn đi được 1/3 trên ống tuỷ.

+ Lấy bỏ Gutta-percha thừa trong buồng tuỷ sát đến miệng ống tủy bằng nhiệt.

+ Lèn 1/3 trên ống tủy bằng cây plugger đã được hơ nóng.

Đặt và lèn Gutta các ống tủy còn lại:

Lặp lại các bước đặt và lèn Gutta như đã trình bày ở trên lần lượt ở từng ống tủy còn lại.

Kiểm tra kết quả hàn hệ thống ống tủy bằng
- Hàn phục hồi thân răng

Hàn kín buồng tủy và phục hồi thân răng bằng vật liệu thích hợp.

Cắm lại răng vào huyệt ổ răng:

Đặt lại răng theo vị trí giải phẩu.
Kiểm tra và điều chỉnh khớp cắn.
Cố định răng: Thời gian cố định có thể kéo dài 4-6 tuần.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị
- Thủng sàn tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA, Canxi hydroxide, GIC
- Thủng thành ống tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA, Canxi hydroxide, GIC.
- Gãy dụng cụ trong ống tủy: lấy dụng cụ gãy.

2. Sau quá trình điều trị

Răng dính khớp hoặc di động bất thường
Tiêu chân răng hoặc xương quanh chân răng

61. ĐIỀU TRỊ TỦY LẠI

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị lại tủy răng đã được điều trị nội nha nhưng không đạt và có biến chứng.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng viêm quanh cuống đã điều trị tủy.
Răng có chỉ định làm phục hình nhưng điều trị nội nha chưa đạt.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng có chỉ định nhổ.
Răng sữa đến tuổi

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ:

– Ghế máy nha khoa

Máy siêu âm, đầu siêu âm nội nha
Máy đo chiều dài ống tủy
Bộ khám: Khay, gương, gắp, thám trâm…
Bộ dụng cụ điều trị nội nha
Bộ cách ly cô lập răng
Bộ lèn nội nha A-D…
Dụng cụ tháo chất hàn cũ:

+ Dụng cụ tháo cầu chụp

+ Bộ sửa soạn đường vào ống tủy: mũi khoan các loại

+ Máy lấy cao răng P5 và đầu siêu âm nội nha

+ Bộ trâm điều trị lại. 2.2.Thuốc và vật liệu:

Thuốc tê
Thuốc sát khuẩn
Dung dịch bơm rửa ống tủy
Vật liệu điều trị nội nha…
Vật liệu làm tan chất hàn cũ: Eugenate desobturator, Resin remove …

Người bệnh:

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

Hồ sơ bệnh án:

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy và vùng cuống răng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ bệnh án theo quy định
Xem lại các phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy.

2. Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị

3. Thực hiện kỹ thuật

Loại bỏ chất hàn cũ:

Tháo bỏ phục hình cũ (nếu có).
Lấy bỏ chất hàn ở buồng tủy.
Lấy bỏ chất hàn trong ống tủy:

+ Dùng dung môi làm mềm chất hàn.

+ Tháo bỏ chất hàn cũ bằng dụng cụ thích hợp.

+ Bơm rửa.

+ Đặt thêm chất làm tan mới và lặp lại quy trình trên cho đến hết chất hàn cũ trong lòng hệ thống ống tủy.

Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tuỷ:
Xác định chiều dài làm việc của ống tuỷ: Dùng máy đo chiều dài hoặc dựa trên Xquanguang.
Dùng trâm tay số 10 hoặc 15 để thăm dò ống tủy.
Sử dụng các file tạo hình ống tủy (cầm tay hoặc máy) để tạo hình làm rộng hệ thống ống tủy.
Làm sạch hệ thống ống tủy bằng cách bơm rửa với các dung dịch : nước muối sinh lý, ôxy già 3thể tích, Natri hypoclorid 2,5-5%…
Chọn, thử côn gutta-percha chính: Chọn 1 côn gutta-percha chuẩn có đường kính phù hợp với file lớn nhất đã tạo hình đủ chiều dài làm việc của ống tuỷ
Kiểm tra chiều dài của hệ thống ống tủy trên
- Hàn kín hệ thống ống tủy
Chọn cây lèn ngang với các kích thước phù hợp: Chọn cây lèn vừa khít và ngắn hơn chiều dài làm việc ống tủy 1-2mm.
Chọn côn gutta-percha chính:

+ Chọn và đặt 1 côn gutta-percha chuẩn phù hợp với file đã tạo hình sau cùng.

+ Kiểm tra côn gutta-percha trong ống tủy trên Xquang.

+ Rút côn gutta-percha ra khỏi ống tủy.

– Đặt và lèn côn Gutta percha vào ống tuỷ:

+ Đưa chất dán dính vào thành ống tuỷ ở 1/3 dưới ống tủy về phía cuống răng.

+ Đặt Gutta-percha chính vào ống tủy.

+ Lèn Gutta bằng cây lèn ngang.

+ Đặt côn phụ vào khoảng trống được tạo ra bởi cây lèn, dùng cây lèn tiếp theo để lèn.

+ Lặp lại nhiều lần đặt và lèn Gutta đến khi cây lèn chỉ còn đi được 1/3 trên ống tuỷ.

+ Lấy bỏ Gutta-percha thừa trong buồng tuỷ sát đến miệng ống tủy bằng nhiệt.

+ Lèn 1/3 trên ống tủy bằng cây plugger đã được hơ nóng.

Đặt và lèn Gutta các ống tủy còn lại:

Lặp lại các bước đặt và lèn Gutta như đã trình bày ở trên lần lượt ở từng ống tủy còn lại.

Kiểm tra kết quả hàn hệ thống ống tủy bằng

3.4 Hàn phục hồi thân răng

Hàn kín buồng tủy và phục hồi thân răng bằng vật liệu thích hợp.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Thủng sàn tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA, hoặc Canxi hydroxide, hoặc GIC.
Thủng thành ống tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA, hoặc Canxi hydroxide, hoặc

– Gãy dụng cụ trong ống tủy: lấy dụng cụ gãy.

2. Sau điều trị

Viêm quanh cuống răng: điều trị viêm quanh cuống.

62. PHẪU THUẬT NỘI NHA CÓ CẮT BỎ CHÂN RĂNG VÀ MỘT PHẦN THÂN RĂNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật lấy bỏ chân răng bệnh lý không có khả năng bảo tồn sau điều trị nội nha ở răng nhiều chân nhằm bảo tồn phần còn lại của răng đã được điều trị nội nha thành công.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng có túi lợi bệnh lý độ III ở một chân răng mà không thể điều trị bảo tồn được.
Chân răng điều trị nội nha không thành công: gãy hoặc nứt chân răng, ống tủy tắc hoặc gãy dụng cụ không lấy ra được…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh mắc các bệnh toàn thân đang trong giai đoạn tiến triển.
Răng lung lay độ
Vách xương ổ răng không đảm bảo cho sự vững chắc của chân răng còn lại.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ răng hàm mặt,
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ
Ghế máy răng
Mũi khoan kim cương các loại, mũi khoan mở xương
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng
- Thuốc và vật liệu
Thuốc tê:
Thuốc sát khuẩn
Dung dịch bơm rửa
Vật liệu cầm máu
Bông gạc vô khuẩn

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Các bước kỹ thuật

Gây tê vùng và tại chỗ.
Tạo vạt niêm mạc màng xương.
Bóc tách vạt để bộc lộ xương ổ răng.
Bộc lộ chân răng cần cắt: dùng mũi khoan lấy đi phần xương phía ngoài còn lại của chân răng cần cắt.
Chia cắt chân răng và phần thân răng tương ứng: Dùng mũi khoan trụ cắt dọc phần thân răng tới vùng chẽ chân răng.
Dùng bẩy hoặc kìm để lấy thân răng và chân răng.
Dùng mũi khoan hoàn thiện làm nhẵn bề mặt vừa cắt.
Khâu đóng kín vạt.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: cầm máu
Nhiễm trùng: kháng sinh toàn thân và vệ sinh tại chỗ
Tình trạng ổn định của chân và thân răng còn lại.

63. PHẪU THUẬT NỘI NHA HÀN NGƯỢC ỐNG TỦY

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị nội nha hàn ngược ống tủy từ phía cuống răng để bảo tồn răng trong các trường hợp không thể hàn ống tủy theo phương pháp đi từ phía thân răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Gãy dụng cụ trong ống tủy ở 1/3 phía chóp răng mà không lấy ra được hoặc không đi qua được trong lúc sửa soạn ống tủy.
Ống tủy tắc hoặc nội tiêu không thể tạo hình, hàn kín từ phía thân răng được, và có tổn thương vùng cuống.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh mắc các bệnh toàn thân như rối loạn đông máu, bệnh tim mạch, rối loạn hệ thống miễn dịch…
Các nhiễm trùng cấp trong khoang miệng.
Tổn thương ở các chân răng phía hàm ếch của các răng nhiều chân.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ Răng hàm mặt
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ghế máy nha khoa
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng
Mũi khoan kim cương các loại
Bộ dụng cụ hàn ngược cuống răng

2.2. Thuốc và vật liệu

Thuốc tê
Thuốc sát khuẩn
Dung dịch bơm rửa
Vật liệu hàn ngược: MTA, Amalgam, IRM
Vật liệu cầm máu
Bông gạc vô khuẩn

Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim Xquanguang răng để xác định tổn thương vùng cuống và tình trạng ống tủy chân răng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị

3. Thực hiện kỹ thuật

Gây tê vùng và tại chỗ.
Bộc lộ cuống răng
Rạch niêm mạc: Dùng dao mổ rạch niêm mạc màng xương hình thang tương ứng vùng cuống răng sao cho thuận lợi cho việc hàn ngược.
Bóc tách vạt niêm mạc màng xương để bộc lộ xương.
Mở xương: Dùng mũi khoan tròn tạo cửa sổ xương bộc lộ vùng tổn thương.
Cắt cuống răng
Sử dụng mũi khoan trụ cắt bỏ chóp răng sao cho lấy hết mô thương tổn.
Dùng mũi khoan thích hợp tạo góc cắt 45° so với trục của răng.
Sửa soạn xoang hàn ở mặt cắt chân răng
Dùng các mũi khoan thích hợp tạo xoang hàn ngược.
Làm sạch mô tổn thương : Dùng dung dịch sát khuẩn bơm rửa ống tủy chân răng và mô tổn thương xung
Hàn kín xoang đã sửa soạn bằng vật liệu thích hợp như MTA, Amalgam hoặc IRM…
Đóng vạt
Cầm máu
Khâu đóng kín vạt.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật

+ Tổn thương xoang hàm: bơm rửa sạch và đóng kín.

+ Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

+ Chảy máu: cầm máu.

+ Nhiễm trùng: Kháng sinh toàn thân và điều trị tại chỗ.

67. ĐIỀU TRỊ SÂU NGÀ RĂNG PHỤC HỒI

BẰNG GLASS IONOMER CEMENT KẾT HỢP COMPOSITE

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hồi tổn thương mô cứng của răng do sâu bằng Glass Ionomer Cement ( GIC ) kết hợp
Sâu ngà răng là tổn thương mất mô cứng của răng, chưa gây ra bệnh lý ở tủy răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Sâu ngà răng vĩnh viễn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh dị ứng với Composite và GIC
Tổn thương sâu ngà mất nhiều mô cứng khó lưu giữ khối phục hồi.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ Răng Hàm Mặt
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm.
Bộ cách ly cô lập răng.
Bộ dụng cụ hàn Composite: đèn quang trùng hợp, các loại cây hàn, bộ mũi khoan hoàn thiện…
Bộ dụng cụ hàn

2.2 Thuốc và vật liệu

– Thuốc sát khuẩn.

Glass Ionomer
Composite và vật liệu kèm

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sửa soạn xoang hàn:

+ Dùng mũi khoan thích hợp mở rộng bờ men bộc lộ xoang sâu.

+ Dùng mũi khoan thích hợp làm sạch mô ngà hoại tử.

+ Làm sạch xoang hàn bằng nước muối sinh lý.

Hàn lớp GIC:

+ Phủ đáy xoang hàn bằng vật liệu GIC

+ Sửa lại các thành của xoang hàn để tạo sự lưu giữ tối đa.

Phục hồi xoang hàn bằng Composite:

+ So màu răng để chọn Composite có màu sắc phù hợp

+ Etching men và ngà răng bằng axít phosphoric 37% từ 10-20 giây.

+ Rửa sạch xoang hàn.

+ Làm khô xoang hàn.

+ Phủ keo dán dính và chiếu đèn 10 -20 giây

+ Đặt Composite theo từng lớp dưới 2mm sao cho Composite được trùng hợp tối đa và khắc phục được co ngót trùng hợp.

+ Chiếu đèn quang trùng hợp theo từng lớp Composite với thời gian từ 20-40 giây.

Kiểm tra khớp cắn.
Hoàn thiện: dùng bộ hoàn thiện để làm nhẵn và tạo hình phần phục hồi.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Tổn thương hở tủy: Chụp tủy bằng vật liệu thích hợp.

2. Sau quá trình điều trị

Viêm tủy: Điều trị tủy.
Tủy hoại tử: Điều trị tuỷ.
Viêm quanh cuống: Điều trị viêm quanh cuống răng.

68. ĐIỀU TRỊ SÂU NGÀ RĂNG PHỤC HỒI BẰNG COMPOSITE

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hồi tổn thương mô cứng của răng do sâu bằng
Sâu ngà răng là tổn thương mất mô cứng của răng, chưa ảnh hưởng đến tủy. Điều trị sâu ngà răng phải phục hồi lại mô cứng và bảo vệ tủy răng.
Composite là vật liệu được ưa chuộng trong điều trị phục hồi nha khoa do có nhiều ưu điểm nổi trội.

II. CHỈ ĐỊNH

Sâu ngà răng sữa.
Sâu ngà răng vĩnh viễn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh dị ứng với
Tổn thương sâu ngà mất nhiều mô cứng khó lưu giữ khối phục hồi.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ Răng Hàm Mặt
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Phương tiện cách ly cô lập răng.
Bộ dụng cụ hàn Composite: đèn quang trùng hợp, các loại cây hàn, bộ mũi khoan hoàn thiện…

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc sát khuẩn.
Thuốc và vật liệu bảo vệ tủy
Composite và vật liệu kèm theo Chỉ co lợi,…

2. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị điều trị.

3. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

– Sửa soạn xoang hàn:

+ Dùng mũi khoan kim cương hình trụ mở rộng bờ men để bộc lộ rõ xoang sâu.

+ Dùng mũi khoan thích hợpđể làm sạch mô ngà hoại tử.

+ Làm sạch xoang hàn bằng nước muối sinh lý.

Hàn lớp bảo vệ tủy:

+ Phủ đáy xoang hàn bằng vật liệu bảo vệ tủy như GIC, MTA… 1 lớp dưới 1mm.

+ Sửa lại các thành của xoang hàn để tạo sự lưu giữ tối đa.

Phục hồi xoang hàn bằng Composite:

+ So màu răng để chọn Composite có màu sắc phù hợp

+ Etching men và ngà răng bằng axít phosphoric 37% từ 10-20 giây.

+ Rửa sạch xoang hàn.

+ Làm khô xoang hàn.

+ Phủ keo dán dính và chiếu đèn 10 -20 giây

– Đặt Composite theo từng lớp dưới 2mm sao cho Composite được trùng hợp tối đa và khắc phục được co ngót trùng hợp.

Chiếu đèn quang trùng hợp theo từng lớp Composite với thời gian từ 20-40 giây.
Kiểm tra khớp cắn.
Hoàn thiện: Dùng bộ hoàn thiện để làm nhẵn và tạo hình phần phục hồi.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Tổn thương hở tủy: Chụp tủy bằng vật liệu thích hợp.

2. Sau quá trình điều trị

Viêm tủy: điều trị tủy
Tủy hoại tử: điều trị tủy.
Viêm quanh cuống: điều trị viêm quanh cuống răng.

69. ĐIỀU TRỊ SÂU NGÀ RĂNG PHỤC HỒI BẰNG AMALGAM

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hồi tổn thương mô cứng của răng do sâu bằng
Amalgam là vật liệu phục hồi răng bao gồm thủy ngân trộn với bạc và một số kim loại khác như đồng, kẽm…

II. CHỈ ĐỊNH

Sâu ngà răng sữa.
Sâu ngà răng vĩnh viễn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Xoang hàn không có khả năng lưu giữ chất hàn
Dị ứng với
Sâu răng ở các răng trước có yêu cầu thẩm mỹ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ Răng Hàm Mặt
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ cách ly cô lập răng.
Dụng cụ trộn
Bộ dụng cụ hàn

2.2 Thuốc và vật liệu

– Thuốc sát khuẩn.

Vật liệu hàn lót.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra ngƣời bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sửa soạn xoang hàn:

+ Dùng mũi khoan thích hợp sửa soạn sơ bộ thành xoang hàn.

+ Dùng mũi khoan thích hợp làm sạch mô ngà hoại tử.

+ Dùng mũi khoan thích hợp tạo xoang hàn theo Black.

+ Làm sạch xoang hàn bằng nước muối sinh lý.

+ Làm khô.

Hàn lót bảo vệ tủy:

+ Sử dụng vật liệu hàn lót như GIC, Dycal… phủ lớp mỏng ở đáy xoang hàn.

+ Sửa đáy xoang hàn sau khi hàn lót.

Hàn Amalgam:

+ Đưa Amalgam vào xoang hàn.

+ Lèn Amalgam từng lớp mỏng 1-2 mm bằng cây lèn Amalgam.

+ Tạo hình bề mặt bằng cây điêu khắc Amalgam.

+ Kiểm tra khớp cắn.

+ Đánh bóng sau 24giờ bằng mũi hoàn thiện.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Tổn thương hở tủy: Chụp tủy bằng vật liệu thích hợp.

2. Sau quá trình điều trị

Viêm tủy: điều trị tủy.

70. ĐIỀU TRỊ SÂU NGÀ RĂNG PHỤC HỒI BẰNG GLASSIONOMER CEMENT

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hồi tổn thương mô cứng của răng do sâu bằng Glass Ionomer Cement ( GIC ).
GIC là vật liệu có ưu điểm thao tác nhanh, đơn giản và ít gây kích thích tổ chức, chỉ định rộng rãi với nhiều vị trí và tình trạng lỗ hàn.

II. CHỈ ĐỊNH

Sâu răng sữa.
Sâu răng vĩnh viễn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh dị ứng với
Tổn thương sâu ngà mất nhiều mô cứng khó lưu giữ khối phục hồi.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ Răng Hàm Mặt
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm.
Bộ cách ly cô lập răng.
Bộ dụng cụ hàn

2.2 Thuốc và vật liệu

– Thuốc sát khuẩn.

– Glass Ionomer Cement.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

– Sửa soạn xoang hàn:

+ Dùng mũi khoan thích hợp mở rộng bờ men bộc lộ xoang sâu.

+ Dùng mũi khoan thích hợp làm sạch mô ngà hoại tử.

+ Làm sạch xoang hàn bằng nước muối sinh lý.

+ Làm khô.

Hàn phục hồi GIC:

+ Dùng dụng cụ đưa chất hàn GIC vào xoang hàn.

+ Dùng dụng cụ lèn nhẹ GIC kín khít xoang hàn.

Kiểm tra khớp cắn.
Hoàn thiện: Dùng bộ hoàn thiện để làm nhẵn và tạo hình phần phục hồi.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Tổn thương hở tủy: Chụp tủy bằng vật liệu thích hợp.

2. Sau quá trình điều trị

+ Viêm tủy: điều trị tủy.

71. PHỤC HỒI CỔ RĂNG BẰNG GLASS IONOMER CEMENT

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hồi tổn thương mô cứng ở cổ răng bằng Glass Ionomer Cement (GIC).
GIC là vật liệu có ưu điểm thao tác nhanh, đơn giản và ít gây kích thích tổ chức, CHỈ ĐỊNHrộng rãi với nhiều vị trí và tình trạng lỗ hàn.

II. CHỈ ĐỊNH

Sâu cổ răng (lỗ sâu loại V).
Tổn thương mô cứng ở cổ răng không do sâu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có dị ứng với
Răng có tổn thương sâu cổ răng sát tủy.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ Răng Hàm Mặt
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm.
Bộ cách ly cô lập răng.
Bộ dụng cụ hàn

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.

– Chỉ co lợi.

– Glass Ionomer Cement ( GIC ).

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn.
Gây tê.
Đặt chỉ co lợi.
Sửa soạn xoang hàn:

+ Dùng mũi khoan kim cương hình trụ mở rộng bờ men để bộc lộ rõ xoang sâu.

+ Dùng mũi khoan kim cương chóp ngược để tạo xoang lưu chất hàn.

+ Làm sạch xoang hàn bằng nước muối sinh lý.

+ Làm khô.

Hàn phục hồi GIC:

+ Dùng dụng cụ đưa chất hàn GIC vào xoang hàn.

+ Dùng dụng cụ lèn nhẹ GIC kín khít xoang hàn.

Hoàn thiện :

+ Dùng bộ hoàn thiện để làm nhẵn và tạo hình phần phục hồi.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Tổn thương hở tủy: Chụp tủy bằng vật liệu thích hợp.

2. Sau quá trình điều trị

Viêm tủy: Điều trị tủy.

72. PHỤC HỒI CỔ RĂNG BẰNG COMPOSITE

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hồi lại tổn thương mô cứng ở cố răng bằng
Composite là vật liệu được ưa chuộng trong điều trị phục hồi nha khoa do có nhiều ưu điểm nổi trội.

II. CHỈ ĐỊNH

Sâu cổ răng (lỗ sâu loại V).
Tổn thương mô cứng ở cổ răng không do sâu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có dị ứng với
Răng có tổn thương sâu cổ răng sát tủy.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng Hàm Mặt
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm.
Bộ cách ly cô lập răng.
Đèn quang trùng hợp.
Bộ dụng cụ hàn

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.

– Chỉ co lợi.

Composite và vật liệu kèm

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn.
Đặt chỉ co lợi.
Sửa soạn xoang hàn:

+ Dùng mũi khoan kim cương hình trụ mở rộng bờ men để bộc lộ rõ xoang sâu.

+ Dùng mũi khoan kim cương chóp ngược để tạo xoang lưu chất hàn.

Hàn lớp bảo vệ tủy:

+ Phủ đáy xoang hàn bằng vật liệu bảo vệ tủy như GIC, MTA… 1 lớp dưới 1mm.

+ Sửa lại các thành của xoang hàn để tạo sự lưu giữ tối đa.

Phục hồi xoang hàn bằng Composite:

+ So màu răng để chọn Composite có màu sắc phù hợp

+ Etching men và ngà răng bằng axít phosphoric 37% từ 10-20 giây.

+ Rửa sạch xoang hàn.

+ Làm khô xoang hàn.

+ Phủ keo dán dính và chiếu đèn 10 -20 giây

+ Đặt Composite theo từng lớp dưới 2mm sao cho Composite được trùng hợp tối đa và khắc phục được co ngót trùng hợp.

+ Chiếu đèn quang trùng hợp theo từng lớp Composite với thời gian từ 20-40 giây.

Hoàn thiện: Dùng bộ hoàn thiện để làm nhẵn và tạo hình phần phục hồi.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Tổn thương hở tủy: Chụp tủy bằng vật liệu thích hợp.

2. Sau quá trình điều trị

Viêm tủy : điều trị tủy
Tủy hoại tử: điều trị tủy.
Viêm quanh cuống: điều trị viêm quanh cuống răng.

77. PHỤC HỒI THÂN RĂNG CÓ SỬ DỤNG CHỐT CHÂN RĂNG BẰNG CÁC VẬT LIỆU KHÁC NHAU

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật sử dụng chốt (Thạch anh, kim loại …) cố định vào ống tủy chân răng để tăng cường lưu giữ khối phục hồi thân răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng mất nhiều mô cứng thân răng không có khả năng lưu giữ khối phục hồi thân răng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng sữa
Răng không còn khả năng đặt chốt
Răng chưa đóng kín cuống

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ răng hàm mặt
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy răng
Bộ khám: Khay, gắp, gương, thám trâm.
Mũi khoan các loại.
Bộ dụng cụ đặt và cố định chốt.

2.2. Thuốc và vật liệu

Chốt đúc sẵn.
Bộ thuốc và vật liệu gắn chốt.
Vật liệu phục hồi thân răng: Composite, GIC,

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.
Răng đặt chốt đã được điều trị nội

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim xác định tình trạng nội nha và kích thước ống tủy răng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị

3. Các bước thực hiện kỹ thuật

Sửa soạn ống tủy cho đặt chốt.

+ Lấy bỏ chất hàn ống tủy từ ½ đến 1/3 chiều dài ống tủy.

+ Làm sạch ống tủy.

Chọn chốt phù hợp với kích thước ống tủy.
Đặt và cố định chốt:

+ Xoi mòn (Etching) thành ống tủy bằng axit phosphoric 37% trong 10 giây, rửa sạch và làm khô.

+ Đặt vật liệu dán dính (bonding) vào thành ống tủy, chiếu đèn trong 10 giây.

+ Đưa vật liệu gắn chốt vào ống tuỷ bằng lentulo.

+ Đặt chốt đã chọn vào ống tủy, lấy bỏ chất gắn thừa

+ Cố định chốt trong ống tủy bằng chiếu đèn quang trùng hợp làm đông cứng chất gắn dính.

– Phục hồi thân răng.

+ Tạo cùi răng bằng vật liệu phù hợp (amangam, composite, hoặc GIC)

+ Phục hồi thân răng bằng vật liệu thích hợp.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Thủng thành ống tủy: Hàn thành ống tủy bằng vật liệu thích hợp.

2. Sau điều trị

Gãy vỡ chân răng: tùy trường hợp có thể cắt bỏ hoặc nhổ chân răng.

78.VENEER COMPOSITE TRỰC TIẾP

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật sử dụng Composite tái tạo mô cứng của răng và cải thiện thẩm mĩ ở các răng phía trước với các ưu điểm như tiết kiệm mô cứng của răng, thời gian và chi phí điều trị.

II. CHỈ ĐỊNH

Các răng trước có tổn thương mô cứng.
Các răng trước có hình thể bất thường.
Các răng trước có đổi màu răng.
Các răng trước có khe thưa.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH.

Người bệnh có dị ứng với
Bệnh viêm quanh răng tiến triển.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ Răng Hàm Mặt
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Phương tiện và dụng cụ

– Ghế máy nha khoa

Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gương, gắp, thám trâm.
Phương tiện cách ly cô lập răng.
Đèn quang trùng hợp.
Bộ dụng cụ hàn

2.2 Thuốc và vật liệu

– Thuốc sát khuẩn.

Thuốc tê
Chỉ co lợi

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Gây tê.
Cách ly cô lập răng.
Sửa soạn răng:

+ Đặt chỉ co lợi.

+ Dùng mũi khoan thích hợp lấy đi một phần mô cứng từ 0,5 tới 1mm mặt ngoài của răng.

+ Tạo vát rìa men.

– Tạo bám dính:

+ Xoi mòn (etching) men và ngà răng bằng acid phosphoric 37%, trong 10 đến 20 giây.

+ Rửa sạch bằng nước muối sinh lý.

+ Thổi khô.

+ Phủ keo dán (bonding) trên bề mặt men ngà răng đã sửa soạn, chiếu đèn 20 giây.

– – Tạo Veneer Composite:

+ Dùng que hàn chống dính lấy composite opaque đặt lên bề mặt men ngà đã tạo bám dính. Chiếu đèn từ 20 đến 40 giây.

+ Đặt composite ngà răng có màu sắc phù hợp, chiếu đèn từ 20 đến 40 giây.

+ Đặt composite men răng có màu sắc phù hợp, chiếu đèn từ 20 đến 40 giây.

Kiểm tra và điều chỉnh khớp cắn.
Hoàn thiện veneer:

+ Lấy chỉ co lợi.

+ Dùng mũi khoan thích hợp tạo hình bề mặt veneer.

+ Dùng bộ hoàn thiện để làm nhẵn bề mặt veneer.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị:

Ê buốt răng: tuỳ từng trường hợp mà có thể gây tê vùng hoặc gây tê tại chỗ.
Sang thương lợi bờ: điều trị tại chỗ.

2. Sau quá trình điều trị:

Viêm tủy răng: Điều trị tủy.

79. TẨY TRẮNG RĂNG TỦY SỐNG CÓ SỬ DỤNG ĐÈN PLASMA

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật dùng các chất oxy hóa được kích hoạt bởi ánh sáng đèn Plasma khử các chất mầu nhiễm trên răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng nhiễm màu ngoại
Răng nhiễm màu nội
Tẩy trắng răng theo yêu cầu thẩm mỹ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh dị ứng với các thành phần của thuốc.
Răng bị nhạy cảm ngà.
Trẻ em dưới 18 tuổi.
Phụ nữ có
Người bệnh có nhiễm trùng cấp trong khoang miệng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ răng hàm mặt
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy răng
Bộ khám: Khay, gương, gắp, thám trâm
Bộ so mầu răng
Đèn plasma
Bộ cách ly nước bọt

2.2. Thuốc và vật liệu

Bộ kit tẩy trắng răng
Thuốc chống ê buốt răng

3. Người bệnh

Được giải thích về phương pháp điều trị

4. Hồ sơ bệnh án.

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị

3. Các bước thực hiện kỹ thuật

– Làm sạch răng hai hàm

– Xác định mầu răng bằng bảng so mầu

– Đeo kính bảo vệ mắt cho người bệnh

Cách ly cô lập răng và bảo vệ niêm mạc:

+ Đặt lớp vật liệu bảo vệ lợi (Opaldam).

+ Thoa chất cách ly bảo vệ niêm mạc môi, má

Sửa soạn bề mặt men răng:

+ Đặt thuốc mở men,

+ Chiếu đèn plasma 6-8 phút,

+ Lấy sạch thuốc mở men bằng bông gòn.

– Tẩy trắng răng 2 hàm:

+ Đặt gel tẩy trắng

+ Chiếu đèn plasma vuông góc với mặt răng trong thời gian 8 phút,

+ Lấy bỏ lớp gel tẩy trắng đã chiếu đèn.

+ Lặp lại chu trình đặt gel tẩy trắng và chiếu đèn plasma 3 lần.

– Đánh giá mức độ tẩy trắng:

+ Làm sạch gel tẩy trắng bằng bông ướt.

+ Xác định mầu sắc răng bằng bảng so mầu và so sánh với mầu răng trước điều trị.

Kết thúc điều trị.

+ Chống ê buốt bằng thoa gel Neutral sodium fluoride 1,1% vào bề mặt các răng đã tẩy trắng.

+ Hướng dẫn người bệnh chăm sóc hàm răng trong tuần lễ tiếp theo: Không sử dụng các chất nhiễm màu như trà cà phê, thuốc lá.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Sang thương niêm mạc lợi miệng do gel tẩy trắng: điều trị sang thương.

2. Sau điều trị

Ê buốt răng: Điều trị chống ê buốt.

80. TẨY TRẮNG RĂNG TỦY SỐNG CÓ SỬ DỤNG ĐÈN LASER

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật dùng các chất oxy hóa được kích hoạt bởi ánh sáng đèn Laser khử các chất mầu nhiễm trên răng.

II. CHỈ ĐỊNH:

Răng nhiễm màu ngoại
Răng nhiễm màu nội
Tẩy trắng răng theo yêu cầu thẩm mỹ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh dị ứng với các thành phần của thuốc.
Răng bị nhạy cảm ngà.
Trẻ em dưới 18 tuổi.
Phụ nữ có
Người bệnh có nhiễm trùng cấp trong khoang miệng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ răng hàm mặt
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy răng
Bộ khám: Khay, gương, gắp, thám trâm
Bộ so mầu răng
Đèn laser
Bộ cách ly nước bọt

2.2. Thuốc và vật liệu

Bộ kit tẩy trắng răng
Thuốc chống ê buốt răng

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Các bước thực hiện kỹ thuật

Làm sạch răng hai hàm
Xác định mầu răng bằng bảng so mầu
Đeo kính bảo vệ mắt cho người bệnh
Cách ly cô lập răng và bảo vệ niêm mạc:

+ Đặt lớp vật liệu bảo vệ lợi (Opaldam).

+ Thoa chất cách ly bảo vệ niêm mạc môi, má

Sửa soạn bề mặt men răng:

+ Đặt thuốc mở men,

+ Chiếu đèn laser 6-8 phút,

+ Lấy sạch thuốc mở men bằng bông gòn.

– Tẩy trắng răng 2 hàm:

+ Đặt gel tẩy trắng

+ Chiếu đèn laser vuông góc với mặt răng trong thời gian 8 phút,

+ Lấy bỏ lớp gel tẩy trắng đã chiếu đèn.

+ Lặp lại chu trình đặt gel tẩy trắng và chiếu đèn laser 3 lần.

Đánh giá mức độ tẩy trắng:

+ Làm sạch gel tẩy trắng bằng bông ướt.

+ Xác định mầu sắc răng bằng bảng so mầu và so sánh với mầu răng trước điều trị.

Kết thúc điều trị.

+ Chống ê buốt bằng thoa gel Neutral sodium fluoride 1,1% vào bề mặt các răng đã tẩy trắng.

+ Hướng dẫn người bệnh chăm sóc hàm răng trong tuần lễ tiếp theo: Không sử dụng các chất nhiễm màu như trà cà phê, thuốc lá.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Sang thương niêm mạc lợi miệng do gel tẩy trắng: điều trị sang thương.

2. Sau điều trị

Ê buốt răng: Điều trị chống ê buốt.

81.TẨY TRẮNG RĂNG NỘI TỦY

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật dùng các chất oxy hóa đưa vào buồng tủy của những răng đã được điều trị tủy để khử các chất mầu nhiễm trên răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng đã điều trị tủy
Nhiễm màu ngoại
Nhiễm màu nội
Tẩy trắng răng theo yêu cầu thẩm mỹ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh dị ứng với các thành phần của thuốc.
Trẻ em dưới 18 tuổi.
Phụ nữ có
Người bệnh có nhiễm trùng cấp trong khoang miệng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ răng hàm mặt
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy răng
Bộ khám: Khay, gương, gắp, thám trâm
Bộ so mầu răng
Bộ cách ly nước bọt

2.2. Thuốc và vật liệu

Hydrogen peroxide 20-30%
Thuốc chống ê buốt răng

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án.

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị

3. Các bước thực hiện kỹ thuật

3.1 Lần hẹn 1

Làm sạch răng hai hàm
Xác định mầu răng bằng bảng so mầu
Cách ly cô lập răng và bảo vệ niêm mạc:

+ Đặt lớp vật liệu bảo vệ lợi (Opaldam).

+ Thoa chất cách ly bảo vệ niêm mạc môi, má

Sửa soạn xoang đặt thuốc:

+ Mở đường vào buồng tủy, lấy đi toàn bộ chất hàn ở buồng tủy và đi vào tủy chân khoảng 2-3 mm.

+ Hàn 1 lớp GIC ở tủy buồng tương ứng với miệng ống tủy

Đặt thuốc tẩy trắng

+ Bơm thuốc vào trong buồng tủy

+ Hàn buồng tủy bằng GIC

Lần hẹn 2 ( Sau lần 1 từ 2-4 ngày)

Kiểm tra màu răng
Lặp lại các bước như lần 1 nếu màu răng chưa đạt
Nếu đạt:

+ Lấy sạch thuốc tẩy trắng

+ Hàn vĩnh viễn buồng tủy

Kết thúc điều trị.

+ Hướng dẫn người bệnh chăm sóc hàm răng trong tuần lễ tiếp theo: Không sử dụng các chất nhiễm màu như trà cà phê, thuốc lá.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

– Sang thương niêm mạc lợi miệng do gel tẩy trắng: điều trị sang thương.

82. TẨY TRẮNG RĂNG TỦY SỐNG BẰNG MÁNG THUỐC

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật làm trắng răng có sử dụng máng nhựa và thuốc tẩy trắng. Phương pháp tẩy trắng răng bằng máng thuốc có ưu điểm:

+ Hiệu quả cao.

+ An toàn.

+ Dễ sử dụng.

+ Chi phí thấp.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng nhiễm màu nội sinh
Răng nhiễm màu ngoại sinh

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng có nhạy cảm ngà.
Răng có bệnh nha chu giai đoạn phát triển.
Phụ nữ có thai và đang trong thời kỳ cho con bú.
Người bệnh dưới 18 tuổi.
Người bệnh dị ứng với các thành phần của thuốc tẩy trắng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng Hàm Mặt
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Dụng cụ

Ghế máy nha
Bộ dụng cụ lấy dấu.

2.2 Thuốc

– Thuốc sát khuẩn.

Chất lấy dấu.

– Thuốc và kem đánh răng chống ê buốt.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Làm sạch, đánh bóng răng.
Chụp ảnh, so màu răng.
Lấy dấu 2 hàm.
Ép máng tẩy trắng.
Hướng dẫn người bệnh sử dụng máng và thuốc tẩy trắng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Ê buốt kéo dài: ngừng sử dụng máng thuốc, điều trị chống ê buốt.

83. ĐIỀU TRỊ NHẠY CẢM NGÀ BẰNG MÁNG VỚI THUỐC CHỐNG Ê BUỐT.

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phương pháp điều trị ê buốt răng bằng máng nhựa có sử dụng thuốc chống ê buốt.
Phương pháp điều trị nhạy cảm ngà bằng máng với thuốc chống ê buốt có ưu điểm:

+ Hiệu quả cao, dễ kiểm soát và theo dõi.

+ An toàn.

+ Dễ sử dụng.

+ Chi phí thấp.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng nhạy cảm ngà.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng có bệnh nha chu giai đoạn tiến triển.
Răng viêm tủy không hồi phục.
Người bệnh dị ứng với các thành phần của thuốc.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ Răng Hàm Mặt
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

Dụng cụ

- Ghế máy nha
- Bộ dụng cụ lấy dấu.
Thuốc
- Chất lấy dấu.
- Thuốc chống ê buốt.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

– Làm sạch, đánh bóng răng.

Đánh giá mức độ ê buốt răng.
Lấy dấu 2 hàm.
Ép máng thuốc.
Hướng dẫn người bệnh sử dụng máng và thuốc chống ê buốt.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Người bệnh dị ứng với thành phần của thuốc: ngừng sử dụng thuốc.

84. ĐIỀU TRỊ NHẠY CẢM NGÀ BẰNG THUỐC BÔI (CÁC LOẠI).

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị quá cảm ngà với biểu hiện ê buốt răng bằng thuốc chặn các dẫn truyền thần kinh hoặc che phủ các ống ngà.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng nhạy cảm ngà.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng viêm tủy không hồi phục.
Người bệnh dị ứng với các thành phần của thuốc.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ Răng Hàm Mặt
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Bộ dụng cụ khám: gương, gắp, thám châm.
Tay khoan chậm.
Dụng cụ làm sạch răng.
Bộ dụng cụ sử dụng thuốc chống nhạy cảm ngà răng.
Đèn quang trùng hợp….

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc chống nhạy cảm.
Các vật liệu làm sạch răng…..

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Sửa soạn các răng điều trị.

Đánh giá tình trạng nhạy cảm ngà.
Xác định các vị trí cần phủ thuốc điều trị.
Làm sạch, đánh bóng răng cần điều trị.
Cách ly cô lập răng.

3.2. Điều trị các răng nhạy cảm ngà

Phủ thuốc chống ê buốt lên bề mặt các vị trí đã xác định và sửa soạn.
Chiếu đèn quang trùng hợp 30 giây đối với thuốc cần chiếu đèn.
Lặp lại 2 bước trên nếu cần.
Đánh giá lại tình trạng ê buốt răng của người bệnh:

+ Nếu hết ê buốt: kết thúc điều trị.

+ Nếu còn ê buốt nhẹ: theo dõi và hẹn điều trị tiếp.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Dị ứng với thành phần của thuốc: ngừng sử dụng thuốc và điều trị chống dị ứng.

104. CHỤP NHỰA

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hồi thân răng mất nhiều mô cứng bằng chụp nhựa.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng mất nhiều mô cứng do chấn thương.
Răng mất nhiều mô cứng do sâu và các nguyên nhân khác.
Răng đã điều trị tủy có nguy cơ vỡ thân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng tuỷ sống có buồng tuỷ rộng.
Răng có chỉ định nhổ.
Răng có bệnh lý tủy răng và bệnh lý vùng cuống răng chưa điều trị hoặc điều trị chưa tốt.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
Bộ dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu….

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc sát khuẩn.
Thuốc tê.
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Vật liệu gắn….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquang xác định tình trạng răng làm chụp.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra đối chiếu hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Sửa soạn răng làm chụp:

Vô cảm: Tùy trường hợp, nếu các răng trụ tủy sống thì có thể gây tê tại chỗ và/ hoặc gây tê vùng.
Dùng các mũi khoan thích hợp mài sửa soạn thân răng của các răng chụp với các yêu cầu:

+ Mặt nhai hở: 0,5-1mm.

+ Mặt bên hở: khoảng 0,5-1mm.

+ Các góc: Tròn hoặc vát cạnh.

+ Đường hoàn tất: Trên lợi hoặc ngang lợi.

+ Răng được sửa soạn theo hình thể giải phẫu thân răng.

+ Thân răng chụp: Đường kính phía đáy phải lớn hơn phía mặt nhai.

+ Tiết kiệm mô răng.

Lấy dấu và đổ mẫu:
- Đặt chỉ co lợi răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3- 5 phút.
- Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
- Lấy dấu cắn nếu cần.
- Đổ mẫu bằng vật liệu thích hợp.
So màu răng:

Tùy trường hợp mà lựa chọn cách so màu cho phù hợp.

Chế tạo chụp răng Thực hiện tại
Gắn chụp răng:
- Thử chụp răng trên miệng người bệnh về độ sát khít, khớp cắn và màu sắc….
- Chỉnh sửa chụp răng nếu cần.
- Đặt chỉ co lợi răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3-5 phút.
- Gắn cố định chụp răng bằng vật liệu thích hợp.
- Lấy chất gắn thừa.
- Kiểm tra khớp cắn và chỉnh sửa nếu cần.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong quá trình điều trị

Hở tủy răng: Điều trị tủy răng.

2. Sau khi điều trị

Viêm tủy răng: Điều trị tủy.

105. CHỤP THÉP (KIM LOẠI)

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hồi thân răng mất nhiều mô cứng bằng chụp kim loại.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng mất nhiều mô cứng do chấn thương.
Răng mất nhiều mô cứng do sâu và các nguyên nhân khác.
Răng đã điều trị tủy có nguy cơ vỡ thân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng tuỷ sống có buồng tuỷ rộng.
Răng có chỉ định nhổ.
Răng có bệnh lý tủy răng và bệnh lý vùng cuống răng chưa điều trị hoặc điều trị chưa tốt.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ
Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
Bộ dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu….
Thuốc và vật liệu
Thuốc sát khuẩn.
Thuốc tê.
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Vật liệu gắn …

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang xác định tìnhtrạng răng làm chụp.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Sửa soạn răng làm chụp:
- Vô cảm: Tùy trường hợp, nếu các răng trụ tủy sống thì có thể gây tê tại chỗ và/ hoặc gây tê vùng.
- Dùng các mũi khoan thích hợp mài sửa soạn thân răng của các răng chụp với các yêu cầu:

+ Mặt nhai hở: 1-1,2mm.

+ Mặt bên hở: khoảng 1mm.

+ Các góc: Tròn hoặc vát cạnh.

+ Đường hoàn tất: Trên lợi hoặc ngang lợi.

+ Răng được sửa soạn theo hình thể giải phẫu thân răng.

+ Thân răng chụp: Đường kính phía đáy phải lớn hơn phía mặt nhai.

+ Tiết kiệm mô răng.

Lấy dấu và đổ mẫu:

Đặt chỉ co lợi răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3- 5 phút.
Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
Lấy dấu cắn nếu cần.
Đổ mẫu bằng vật liệu thích hợp.
- So màu răng:

Tùy trường hợp mà lựa chọn cách so màu cho phù hợp.

Chế tạo chụp răng Thực hiện tại
Gắn chụp răng:

Thử chụp răng trên miệng người bệnh về độ sát khít, khớp cắn và màu sắc….
Chỉnh sửa chụp răng nếu cần.
Đặt chỉ co lợi răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3-5 phút.
Gắn cố định chụp răng bằng vật liệu thích hợp.
Lấy chất gắn thừa.
Kiểm tra khớp cắn và chỉnh sửa nếu cần.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong quá trình điều trị

Hở tủy răng: Điều trị tủy răng.

2. Sau khi điều trị

Viêm tủy răng: Điều trị tủy.

106. CHỤP HỢP KIM THƯỜNG CẨN SỨ

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hồi thân răng mất nhiều mô cứng bằng chụp kim loại cẩn sứ.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng mất nhiều mô cứng do chấn thương.
Răng mất nhiều mô cứng do sâu và các nguyên nhân khác.
Răng đã điều trị tủy có nguy cơ vỡ thân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng tuỷ sống có buồng tuỷ rộng.
Răng có chỉ định nhổ.
Răng có bệnh lý tủy răng và bệnh lý vùng cuống răng chưa điều trị hoặc điều trị chưa tốt.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
Bộ dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu….

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc sát khuẩn.
Thuốc tê.
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Vật liệu gắn ….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang xác định tìnhtrạng răng làm chụp.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Sửa soạn răng làm chụp:

Vô cảm: Tùy trường hợp, nếu các răng trụ tủy sống thì có thể gây tê tại chỗ và/ hoặc gây tê vùng.
Dùng các mũi khoan thích hợp mài sửa soạn thân răng của các răng chụp với các yêu cầu:

+ Mặt nhai hở: 1,2 -2mm.

+ Mặt bên hở: khoảng 1,2mm.

+ Các góc: Tròn hoặc vát cạnh.

+ Đường hoàn tất: Trên lợi hoặc ngang lợi.

+ Răng được sửa soạn theo hình thể giải phẫu thân răng.

+ Thân răng chụp: Đường kính phía đáy phải lớn hơn phía mặt nhai.

+ Tiết kiệm mô răng.

Lấy dấu và đổ mẫu:

Đặt chỉ co lợi răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3- 5 phút.
Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
Lấy dấu cắn nếu cần.
Đổ mẫu bằng vật liệu thích hợp.
- So màu răng:

Tùy trường hợp mà lựa chọn cách so màu cho phù hợp.

Chế tạo chụp răng Thực hiện tại
Gắn chụp răng:

Thử chụp răng trên miệng người bệnh về độ sát khít, khớp cắn và màu sắc….
Chỉnh sửa chụp răng nếu cần.
Đặt chỉ co lợi răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3-5 phút.
Gắn cố định chụp răng bằng vật liệu thích hợp.
Lấy chất gắn thừa.
Kiểm tra khớp cắn và chỉnh sửa nếu cần.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong quá trình điều trị

Hở tủy răng: điều trị tủy răng.

2. Sau khi điều trị

Viêm tủy răng: điều trị tủy.

107. CHỤP HỢP KIM THƯỜNG CẨN NHỰA

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hồi thân răng mất nhiều mô cứng bằng chụp kim loại cẩn nhựa.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng mất nhiều mô cứng do chấn thương.
Răng mất nhiều mô cứng do sâu và các nguyên nhân khác.
Răng đã điều trị tủy có nguy cơ vỡ thân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng tuỷ sống có buồng tuỷ rộng.
Răng có chỉ định nhổ.
Răng có bệnh lý tủy răng và bệnh lý vùng cuống răng chưa điều trị hoặc điều trị chưa tốt.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
Bộ dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu….

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc sát khuẩn.
Thuốc tê.
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Vật liệu gắn ….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang xác định tìnhtrạng răng làm chụp.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Sửa soạn răng làm chụp:

Vô cảm: Tùy trường hợp, nếu các răng trụ tủy sống thì có thể gây tê tại chỗ và/ hoặc gây tê vùng.
Dùng các mũi khoan thích hợp mài sửa soạn thân răng của các răng chụp với các yêu cầu:

+ Mặt nhai hở:1- 1,2 mm.

+ Mặt bên hở: khoảng 1mm.

+ Các góc: Tròn hoặc vát cạnh.

+ Đường hoàn tất: Trên lợi hoặc ngang lợi.

+ Răng được sửa soạn theo hình thể giải phẫu thân răng.

+ Thân răng chụp: Đường kính phía đáy phải lớn hơn phía mặt nhai.

+ Tiết kiệm mô răng.

Lấy dấu và đổ mẫu:

Đặt chỉ co lợi răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3- 5 phút.
Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
Lấy dấu cắn nếu cần.
Đổ mẫu bằng vật liệu thích hợp.
- So màu răng:

Tùy trường hợp mà lựa chọn cách so màu cho phù hợp.

Chế tạo chụp răng Thực hiện tại
Gắn chụp răng:

Thử chụp răng trên miệng người bệnh về độ sát khít, khớp cắn và màu sắc….
Chỉnh sửa chụp răng nếu cần.
Đặt chỉ co lợi răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3-5 phút.
Gắn cố định chụp răng bằng vật liệu thích hợp.
Lấy chất gắn thừa.
Kiểm tra khớp cắn và chỉnh sửa nếu cần.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong quá trình điều trị

Hở tủy răng: iều trị tủy răng.

2. Sau khi điều trị

Viêm tủy răng: Điều trị tủy.

108. CHỤP HỢP KIM TITANIUM CẨN SỨ

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hồi thân răng mất nhiều mô cứng bằng hợp kim titanium cẩn sứ.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng mất nhiều mô cứng do chấn thương.
Răng mất nhiều mô cứng do sâu và các nguyên nhân khác.
Răng đã điều trị tủy có nguy cơ vỡ thân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng tuỷ sống có buồng tuỷ rộng.
Răng có chỉ định nhổ.
Răng có bệnh lý tủy răng và bệnh lý vùng cuống răng chưa điều trị hoặc điều trị chưa tốt.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
Bộ dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu….

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc sát khuẩn.
Thuốc tê.
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Vật liệu gắn ….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang xác định tìnhtrạng răng làm chụp.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Sửa soạn răng làm chụp:
- Vô cảm: Tùy trường hợp, nếu các răng trụ tủy sống thì có thể gây tê tại chỗ và/ hoặc gây tê vùng.
- Dùng các mũi khoan thích hợp mài sửa soạn thân răng của các răng chụp với các yêu cầu:

+ Mặt nhai hở: 1,2 -2mm.

+ Mặt bên hở: khoảng 1,2mm.

+ Các góc: Tròn hoặc vát cạnh.

+ Đường hoàn tất: Trên lợi hoặc ngang lợi.

+ Răng được sửa soạn theo hình thể giải phẫu thân răng.

+ Thân răng chụp: Đường kính phía đáy phải lớn hơn phía mặt nhai.

+ Tiết kiệm mô răng.

3.2.1. Lấy dấu và đổ mẫu:

Đặt chỉ co lợi răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3- 5 phút. Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.

Lấy dấu cắn nếu cần.

Đổ mẫu bằng vật liệu thích hợp.

So màu răng:

Tùy trường hợp mà lựa chọn cách so màu cho phù hợp.

Chế tạo chụp răng

Thực hiện tại Labo.

Gắn chụp răng:
- Thử chụp răng trên miệng người bệnh về độ sát khít, khớp cắn và màu sắc….
- Chỉnh sửa chụp răng nếu cần.
- Đặt chỉ co lợi răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3-5 phút.
- Gắn cố định chụp răng bằng vật liệu thích hợp.
- Lấy chất gắn thừa.
- Kiểm tra khớp cắn và chỉnh sửa nếu cần.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong quá trình điều trị

Hở tủy răng: Điều trị tủy răng.

2. Sau khi điều trị

Viêm tủy răng: Điều trị tủy.

109. CHỤP SỨ TOÀN PHẦN

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hồi thân răng mất nhiều mô cứng bằng chụp sứ toàn phần (sứ không kim loại).

II. CHỈ ĐỊNH

Răng mất nhiều mô cứng do chấn thương.
Răng mất nhiều mô cứng do sâu và các nguyên nhân khác.
Răng đã điều trị tủy có nguy cơ vỡ thân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng tuỷ sống có buồng tuỷ rộng.
Răng có chỉ định nhổ.
Răng có bệnh lý tủy răng và bệnh lý vùng cuống răng chưa điều trị hoặc điều trị chưa tốt.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
Bộ dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu….

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc sát khuẩn.
Thuốc tê.
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Vật liệu gắn ….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang xác định tìnhtrạng răng làm chụp.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3.Thực hiện quy trình kỹ thuật

Sửa soạn răng làm chụp:

Vô cảm: Tùy trường hợp, nếu các răng trụ tủy sống thì có thể gây tê tại chỗ và/ hoặc gây tê vùng.
Dùng các mũi khoan thích hợp mài sửa soạn thân răng của các răng chụp với các yêu cầu:

+ Mặt nhai hở: 1,2 -2mm.

+ Mặt bên hở: khoảng 1,2-1,5mm.

+ Các góc: Tròn .

+ Đường hoàn tất: Trên lợi hoặc ngang lợi.

+ Răng được sửa soạn theo hình thể giải phẫu thân răng.

+ Thân răng chụp: Đường kính phía đáy phải lớn hơn phía mặt nhai.

+ Tiết kiệm mô răng.

Lấy dấu và đổ mẫu:

Đặt chỉ co lợi răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3- 5 phút.
Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
Lấy dấu cắn nếu cần.
Đổ mẫu bằng vật liệu thích hợp.
- So màu răng:

Tùy trường hợp mà lựa chọn cách so màu cho phù hợp.

Chế tạo chụp răng

Thực hiện tại Labo.

Gắn chụp răng:

Thử chụp răng trên miệng người bệnh về độ sát khít, khớp cắn và màu sắc….
Chỉnh sửa chụp răng nếu cần.
Đặt chỉ co lợi răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3-5 phút.
Gắn cố định chụp răng bằng vật liệu thích hợp.
Lấy chất gắn thừa.
Kiểm tra khớp cắn và chỉnh sửa nếu cần.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong quá trình điều trị

Hở tủy răng: Điều trị tủy răng.

2. Sau khi điều trị

Viêm tủy răng: Điều trị tủy.

110. CHỤP HỢP KIM QUÝ CẨN SỨ

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hồi thân răng mất nhiều mô cứng bằng chụp kim loại quý cẩn sứ.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng mất nhiều mô cứng do chấn thương.
Răng mất nhiều mô cứng do sâu và các nguyên nhân khác.
Răng đã điều trị tủy có nguy cơ vỡ thân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng tuỷ sống có buồng tuỷ rộng.

Răng có chỉ định nhổ.
Răng có bệnh lý tủy răng và bệnh lý vùng cuống răng chưa điều trị hoặc điều trị chưa tốt.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
Bộ dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu….

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc sát khuẩn.
Thuốc tê.
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Vật liệu gắn….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang xác định tìnhtrạng răng làm chụp.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3.Thực hiện quy trình kỹ thuật

Sửa soạn răng làm chụp:- Vô cảm: Tùy trường hợp, nếu các răng trụ tủy sống thì có thể gây tê tại chỗ và/ hoặc gây tê vùng.

Dùng các mũi khoan thích hợp mài sửa soạn thân răng của các răng chụp với các yêu cầu:

+ Mặt nhai hở: 1,2 -2mm.

+ Mặt bên hở: khoảng 1,2-1,5mm.

+ Các góc: Tròn .

+ Đường hoàn tất: Trên lợi hoặc ngang lợi.

+ Răng được sửa soạn theo hình thể giải phẫu thân răng.

+ Thân răng chụp: Đường kính phía đáy phải lớn hơn phía mặt nhai.

+ Tiết kiệm mô răng.

Lấy dấu và đổ mẫu:

Đặt chỉ co lợi răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3- 5 phút.
Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
Lấy dấu cắn nếu cần.
Đổ mẫu bằng vật liệu thích hợp.
- So màu răng:

Tùy trường hợp mà lựa chọn cách so màu cho phù hợp.

Chế tạo chụp răng Thực hiện tại
Gắn chụp răng:
- Thử chụp răng trên miệng người bệnh về độ sát khít, khớp cắn và màu sắc….
- Chỉnh sửa chụp răng nếu cần.
- Đặt chỉ co lợi răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3-5 phút.
- Gắn cố định chụp răng bằng vật liệu thích hợp.
- Lấy chất gắn thừa.
- Kiểm tra khớp cắn và chỉnh sửa nếu cần.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong quá trình điều trị

Hở tủy răng: Điều trị tủy răng

2. Sau khi điều trị

Viêm tủy răng: Điều trị tủy

111. CHỤP SỨ CERCON

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hồi thân răng mất nhiều mô cứng bằng chụp sứ toàn phần Cercon (sứ không kim loại).

II. CHỈ ĐỊNH

Răng mất nhiều mô cứng do chấn thương.
Răng mất nhiều mô cứng do sâu và các nguyên nhân khác.
Răng đã điều trị tủy có nguy cơ vỡ thân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng tuỷ sống có buồng tuỷ rộng.
Răng có chỉ định nhổ.
Răng có bệnh lý tủy răng và bệnh lý vùng cuống răng chưa điều trị hoặc điều trị chưa tốt.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
Bộ dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu….

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc sát khuẩn.
Thuốc tê.
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Vật liệu gắn ….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquang xác định tình trạng răng làm chụp.

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra đối chiếu hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3.Thực hiện quy trình kỹ thuật

Sửa soạn răng làm chụp

Vô cảm: Tùy trường hợp, nếu các răng trụ tủy sống thì có thể gây tê tại chỗ và/ hoặc gây tê vùng.
Dùng các mũi khoan thích hợp mài sửa soạn thân răng của các răng chụp với các yêu cầu:

+ Mặt nhai hở: 1,2 -2mm.

+ Mặt bên hở: khoảng 1,2-1,5mm.

+ Các góc: Tròn .

+ Đường hoàn tất: Trên lợi hoặc ngang lợi.

+ Răng được sửa soạn theo hình thể giải phẫu thân răng.

+ Thân răng chụp: Đường kính phía đáy phải lớn hơn phía mặt nhai.

+ Tiết kiệm mô răng.

Lấy dấu và đổ mẫu
- Đặt chỉ co lợi răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3- 5 phút.
- Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
- Lấy dấu cắn nếu cần.
- Đổ mẫu bằng vật liệu thích hợp.
So màu răng

Tùy trường hợp mà lựa chọn cách so màu cho phù hợp.

Chế tạo chụp răng

Thực hiện tại Labo.

Gắn chụp răng
- Thử chụp răng trên miệng người bệnh về độ sát khít, khớp cắn và màu sắc….
- Chỉnh sửa chụp răng nếu cần.
- Đặt chỉ co lợi răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3-5 phút.
- Gắn cố định chụp răng bằng vật liệu thích hợp.
- Lấy chất gắn thừa.
- Kiểm tra khớp cắn và chỉnh sửa nếu cần.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong quá trình điều trị

Hở tủy răng: Điều trị tủy răng.

2. Sau khi điều trị

Viêm tủy răng: Điều trị tủy.

112. CẦU NHỰA

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hình mất răng từng phần bằng cầu tựa vào các răng ở 2 phía vùng mất răng bằng cầu nhựa.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất một răng còn răng giới hạn
Mất một nhóm răng còn răng giới hạn.
Làm phục hình tạm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mất răng không còn răng giới hạn.
Các răng giới hạn lung lay, không đủ vững để mang cầu.
Khoảng mất răng quá dài mà không đủ số răng trụ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
Bộ dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu….

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc sát khuẩn.
Thuốc tê.
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Vật liệu gắn cầu….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang xác định tìnhtrạng các răng giới hạn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật:

Sửa soạn các răng trụ mang cầu:

Vô cảm: Tùy trường hợp, nếu các răng trụ tủy sống thì có thể gây tê tại chỗ và/ hoặc gây tê vùng.
Dùng các mũi khoan thích hợp mài sửa soạn thân răng của các răng trụ để mang cầu răng với các yêu cầu:

+ Mặt nhai hở: 0,5-1mm.

+ Mặt bên hở: khoảng 0,5mm.

+ Các góc: Tròn hoặc vát cạnh.

+ Đường hoàn tất: Trên lợi hoặc ngang lợi.

+ Các răng trụ phải được tạo song song và được sửa soạn theo hình thể giải phẫu thân răng.

+ Thân răng trụ: Đường kính phía đáy phải lớn hơn phía mặt nhai.

+ Tiết kiệm mô răng.

Lấy dấu và đổ mẫu:

Đặt chỉ co lợi các răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3- 5 phút.
Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
Lấy dấu cắn nếu cần.
Đổ mẫu bằng vật liệu thích hợp.
- So màu răng:

Tùy trường hợp mà lựa chọn cách so màu cho phù hợp.

Chế tạo cầu răng Thực hiện tại
Gắn cầu răng:

Thử cầu răng trên miệng người bệnh về độ sát khít, khớp cắn và màu sắc….
Chỉnh sửa cầu răng và các răng trụ nếu cần.
Đặt chỉ co lợi các răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3-5 phút.
Gắn cố định cầu răng bằng vật liệu thích hợp.
Lấy chất gắn thừa.
Kiểm tra khớp cắn và chỉnh sửa nếu cần.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong quá trình điều trị

Hở tủy răng: Điều trị tủy răng.

2. Sau khi điều trị

Viêm tủy răng: Điều trị tủy.

113. CẦU HỢP KIM THƯỜNG ( CẦU THÉP)

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hình mất răng từng phần bằng cầu tựa vào các răng ở 2 phía vùng mất răng bằng cầu hợp kim thường.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất một răng còn răng giới hạn
Mất một nhóm răng còn răng giới hạn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mất răng không còn răng giới hạn.
Các răng giới hạn lung lay, không đủ vững để mang cầu.
Khoảng mất răng quá dài mà không đủ số răng trụ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
Bộ dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu….

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc sát khuẩn.
Thuốc tê.
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Vật liệu gắn cầu….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang xác định tìnhtrạng các răng giới hạn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Sửa soạn các răng trụ mang cầu:

Vô cảm: Tùy trường hợp, nếu các răng trụ tủy sống thì có thể gây tê tại chỗ và/ hoặc gây tê vùng.
Dùng các mũi khoan thích hợp mài sửa soạn thân răng của các răng trụ để mang cầu răng với các yêu cầu:

+ Mặt nhai hở: 1mm.

+ Mặt bên hở: khoảng 1mm.

+ Các góc: Tròn hoặc vát cạnh.

+ Đường hoàn tất: Trên lợi hoặc ngang lợi.

+ Các răng trụ phải được tạo song song và được sửa soạn theo hình thể giải phẫu thân răng.

+ Thân răng trụ: Đường kính phía đáy phải lớn hơn phía mặt nhai.

+ Tiết kiệm mô răng.

Lấy dấu và đổ mẫu:

Đặt chỉ co lợi các răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3- 5 phút.
Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
Lấy dấu cắn nếu cần.
Đổ mẫu bằng vật liệu thích hợp.
- So màu răng:

Tùy trường hợp mà lựa chọn cách so màu cho phù hợp.

Chế tạo cầu răng Thực hiện tại
Gắn cầu răng:
Thử cầu răng trên miệng người bệnh về độ sát khít, khớp cắn và màu sắc….
Chỉnh sửa cầu răng và các răng trụ nếu cần.
Đặt chỉ co lợi các răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3-5 phút.
Gắn cố định cầu răng bằng vật liệu thích hợp.
Lấy chất gắn thừa.
Kiểm tra khớp cắn và chỉnh sửa nếu cần.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong quá trình điều trị

Hở tủy răng: Điều trị tủy răng.

2. Sau khi điều trị

Viêm tủy răng: Điều trị tủy.

114. CẦU KIM LOẠI CẨN NHỰA

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hình mất răng từng phần bằng cầu tựa vào các răng ở 2 phía vùng mất răng bằng cầu hợp kim cẩn nhựa.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất một răng còn răng giới hạn
Mất một nhóm răng còn răng giới hạn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mất răng không còn răng giới hạn.
Các răng giới hạn lung lay, không đủ vững để mang cầu.
Khoảng mất răng quá dài mà không đủ số răng trụ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
Bộ dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu….

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc sát khuẩn.
Thuốc tê.
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Vật liệu gắn cầu….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang xác định tìnhtrạng các răng giới hạn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Sửa soạn các răng trụ mang cầu:

Vô cảm: Tùy trường hợp, nếu các răng trụ tủy sống thì có thể gây tê tại chỗ và/ hoặc gây tê vùng.
Dùng các mũi khoan thích hợp mài sửa soạn thân răng của các răng trụ để mang cầu răng với các yêu cầu:

+ Mặt nhai hở: 1-1,2mm.

+ Mặt bên hở: khoảng 1mm.

+ Các góc: Tròn hoặc vát cạnh.

+ Đường hoàn tất: Trên lợi hoặc ngang lợi.

+ Các răng trụ phải được tạo song song và được sửa soạn theo hình thể giải phẫu thân răng.

+ Thân răng trụ: Đường kính phía đáy phải lớn hơn phía mặt nhai.

+ Tiết kiệm mô răng.

Lấy dấu và đổ mẫu:

Đặt chỉ co lợi các răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3- 5 phút.
Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
Lấy dấu cắn nếu cần.
Đổ mẫu bằng vật liệu thích hợp.
- So màu răng:

Tùy trường hợp mà lựa chọn cách so màu cho phù hợp.

Chế tạo cầu răng kim loại cẩn nhựa Thực hiện tại
Gắn cầu răng:
Thử cầu răng trên miệng người bệnh về độ sát khít, khớp cắn và màu sắc….
Chỉnh sửa cầu răng và các răng trụ nếu cần.
Đặt chỉ co lợi các răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3-5 phút.
Gắn cố định cầu răng bằng vật liệu thích hợp.
Lấy chất gắn thừa.
Kiểm tra khớp cắn và chỉnh sửa nếu cần.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong quá trình điều trị

Hở tủy răng: Điều trị tủy răng.

2. Sau khi điều trị

Viêm tủy răng: Điều trị tủy.

115. CẦU SỨ KIM LOẠI THƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hình mất răng từng phần bằng cầu tựa vào các răng ở 2 phía vùng mất răng bằng cầu hợp kim cẩn sứ.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất một răng còn răng giới hạn
Mất một nhóm răng còn răng giới hạn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mất răng không còn răng giới hạn.
Các răng giới hạn lung lay, không đủ vững để mang cầu.
Khoảng mất răng quá dài mà không đủ số răng trụ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
Bộ dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu….

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc sát khuẩn.
Thuốc tê.
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Vật liệu gắn cầu….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang xác định tìnhtrạng các răng giới hạn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Sửa soạn các răng trụ mang cầu:

Vô cảm: Tùy trường hợp, nếu các răng trụ tủy sống thì có thể gây tê tại chỗ và/ hoặc gây tê vùng.
Dùng các mũi khoan thích hợp mài sửa soạn thân răng của các răng trụ để mang cầu răng với các yêu cầu:

+ Mặt nhai hở: 1-1,5mm.

+ Mặt bên hở: khoảng 1mm.

+ Các góc: Tròn hoặc vát cạnh.

+ Đường hoàn tất: Trên lợi hoặc ngang lợi.

+ Các răng trụ phải được tạo song song và được sửa soạn theo hình thể giải phẫu thân răng.

+ Thân răng trụ: Đường kính phía đáy phải lớn hơn phía mặt nhai.

+ Tiết kiệm mô răng.

Lấy dấu và đổ mẫu:

Đặt chỉ co lợi các răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3- 5 phút.
Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
Lấy dấu cắn nếu cần.
Đổ mẫu bằng vật liệu thích hợp.
- So màu răng:

Tùy trường hợp mà lựa chọn cách so màu cho phù hợp.

Chế tạo cầu răng kim loại cẩn sứ Thực hiện tại
Gắn cầu răng:
Thử cầu răng trên miệng người bệnh về độ sát khít, khớp cắn và màu sắc….
Chỉnh sửa cầu răng và các răng trụ nếu cần.
Đặt chỉ co lợi các răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3-5 phút.
Gắn cố định cầu răng bằng vật liệu thích hợp.
Lấy chất gắn thừa.
Kiểm tra khớp cắn và chỉnh sửa nếu cần.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong quá trình điều trị

Hở tủy răng: Điều trị tủy răng.

2. Sau khi điều trị

Viêm tủy răng: Điều trị tủy.

116. CẦU HỢP KIM TITANIUM CẨN SỨ

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hình mất răng từng phần bằng cầu tựa vào các răng ở 2 phía vùng mất răng bằng cầu hợp kim titanium cẩn sứ.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất một răng còn răng giới hạn
Mất một nhóm răng còn răng giới hạn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mất răng không còn răng giới hạn.
Các răng giới hạn lung lay, không đủ vững để mang cầu.
Khoảng mất răng quá dài mà không đủ số răng trụ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
Bộ dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu….

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc sát khuẩn.
Thuốc tê.
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Vật liệu gắn cầu….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang xác định tìnhtrạng các răng giới hạn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Sửa soạn các răng trụ mang cầu:

Vô cảm: Tùy trường hợp, nếu các răng trụ tủy sống thì có thể gây tê tại chỗ và/ hoặc gây tê vùng.
Dùng các mũi khoan thích hợp mài sửa soạn thân răng của các răng trụ để mang cầu răng với các yêu cầu:

+ Mặt nhai hở: 1,2 -2mm.

+ Mặt bên hở: khoảng 1,2-1,5mm.

+ Các góc: Tròn .

+ Đường hoàn tất: Trên lợi hoặc ngang lợi.

+ Răng được sửa soạn theo hình thể giải phẫu thân răng.

+ Thân răng chụp: Đường kính phía đáy phải lớn hơn phía mặt nhai.

+ Tiết kiệm mô răng.

Lấy dấu và đổ mẫu:

Đặt chỉ co lợi các răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3- 5 phút.
Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
Lấy dấu cắn nếu cần.
Đổ mẫu bằng vật liệu thích hợp.
- So màu răng:

Tùy trường hợp mà lựa chọn cách so màu cho phù hợp.

Chế tạo cầu răng Thực hiện tại
Gắn cầu răng:

Thử cầu răng trên miệng người bệnh về độ sát khít, khớp cắn và màu sắc….
Chỉnh sửa cầu răng và các răng trụ nếu cần.
Đặt chỉ co lợi các răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3-5 phút.
Gắn cố định cầu răng bằng vật liệu thích hợp.
Lấy chất gắn thừa.
Kiểm tra khớp cắn và chỉnh sửa nếu cần.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong quá trình điều trị

Hở tủy răng: điều trị tủy răng.

2. Sau khi điều trị

Viêm tủy răng: điều trị tủy.

117. CẦU KIM LOẠI QUÝ CẨN SỨ

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hình mất răng từng phần bằng cầu tựa vào các răng ở 2 phía vùng mất răng bằng cầu hợp kim quý cẩn sứ.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất một răng còn răng giới hạn
Mất một nhóm răng còn răng giới hạn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mất răng không còn răng giới hạn.
Các răng giới hạn lung lay, không đủ vững để mang cầu.
Khoảng mất răng quá dài mà không đủ số răng trụ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
Bộ dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu….

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc sát khuẩn.
Thuốc tê.
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Vật liệu gắn cầu….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang xác định tìnhtrạng các răng giới hạn.

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3.Thực hiện quy trình kỹ thuật

Sửa soạn các răng trụ mang cầu:

Vô cảm: Tùy trường hợp, nếu các răng trụ tủy sống thì có thể gây tê tại chỗ và/ hoặc gây tê vùng.
Dùng các mũi khoan thích hợp mài sửa soạn thân răng của các răng trụ để mang cầu răng với các yêu cầu:

+ Mặt nhai hở: 1,2 -2mm.

+ Mặt bên hở: khoảng 1,2-1,5mm.

+ Các góc: Tròn .

+ Đường hoàn tất: Trên lợi hoặc ngang lợi.

+ Răng được sửa soạn theo hình thể giải phẫu thân răng.

+ Thân răng chụp: Đường kính phía đáy phải lớn hơn phía mặt nhai.

+ Tiết kiệm mô răng.

Lấy dấu và đổ mẫu:
- Đặt chỉ co lợi các răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3- 5 phút.
- Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
- Lấy dấu cắn nếu cần.
- Đổ mẫu bằng vật liệu thích hợp.
So màu răng:

Tùy trường hợp mà lựa chọn cách so màu cho phù hợp.

Chế tạo cầu răng Thực hiện tại
Gắn cầu răng:
- Thử cầu răng trên miệng người bệnh về độ sát khít, khớp cắn và màu sắc….
- Chỉnh sửa cầu răng và các răng trụ nếu cần.
- Đặt chỉ co lợi các răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3-5 phút.
- Gắn cố định cầu răng bằng vật liệu thích hợp.
- Lấy chất gắn thừa.
- Kiểm tra khớp cắn và chỉnh sửa nếu cần.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong quá trình điều trị

Hở tủy răng: Điều trị tủy răng.

2. Sau khi điều trị

Viêm tủy răng: Điều trị tủy.

118. CẦU SỨ TOÀN PHẦN

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hình mất răng từng phần bằng cầu tựa vào các răng ở 2 phía vùng mất răng bằng cầu sứ toàn phần.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất một răng còn răng giới hạn
Mất một nhóm răng còn răng giới hạn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mất răng không còn răng giới hạn.
Các răng giới hạn lung lay, không đủ vững để mang cầu.
Khoảng mất răng quá dài mà không đủ số răng trụ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1 Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
Bộ dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu….

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc sát khuẩn.
Thuốc tê.
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Vật liệu gắn cầu….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang xác định tìnhtrạng các răng giới hạn.

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Sửa soạn các răng trụ mang cầu:
Vô cảm: Tùy trường hợp, nếu các răng trụ tủy sống thì có thể gây tê tại chỗ và/ hoặc gây tê vùng.
Dùng các mũi khoan thích hợp mài sửa soạn thân răng của các răng trụ để mang cầu răng với các yêu cầu:

+ Mặt nhai hở: 1,2 -2mm.

+ Mặt bên hở: khoảng 1,2-1,5mm.

+ Các góc: Tròn .

+ Đường hoàn tất: Trên lợi hoặc ngang lợi.

+ Răng được sửa soạn theo hình thể giải phẫu thân răng.

+ Thân răng chụp: Đường kính phía đáy phải lớn hơn phía mặt nhai.

+ Tiết kiệm mô răng.

Lấy dấu và đổ mẫu:
- Đặt chỉ co lợi các răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3- 5 phút.
- Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
- Lấy dấu cắn nếu cần.
- Đổ mẫu bằng vật liệu thích hợp.
So màu răng:

Tùy trường hợp mà lựa chọn cách so màu cho phù hợp.

Chế tạo cầu răng Thực hiện tại
Gắn cầu răng:
- Thử cầu răng trên miệng người bệnh về độ sát khít, khớp cắn và màu sắc….
- Chỉnh sửa cầu răng và các răng trụ nếu cần.
- Đặt chỉ co lợi các răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3-5 phút.

Gắn cố định cầu răng bằng vật liệu thích hợp.
Lấy chất gắn thừa.
Kiểm tra khớp cắn và chỉnh sửa nếu cần.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong quá trình điều trị

Hở tủy răng: Điều trị tủy răng.

2. Sau khi điều trị

Viêm tủy răng: Điều trị tủy.

119.CẦU SỨ CERCON

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hình mất răng từng phần bằng cầu tựa vào các răng ở 2 phía vùng mất răng bằng cầu sứ toàn phần Cercon.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất một răng còn răng giới hạn
Mất một nhóm răng còn răng giới hạn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mất răng không còn răng giới hạn.
Các răng giới hạn lung lay, không đủ vững để mang cầu.
Khoảng mất răng quá dài mà không đủ số răng trụ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ
Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
Bộ dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu….
Thuốc và vật liệu
Thuốc sát khuẩn.
Thuốc tê.
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Vật liệu gắn cầu….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquang xác định tình trạng các răng giới hạn.

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra đối chiếu hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3.Thực hiện quy trình kỹ thuật

Sửa soạn các răng trụ mang cầu:

Vô cảm: Tùy trường hợp, nếu các răng trụ tủy sống thì có thể gây tê tại chỗ và/ hoặc gây tê vùng.
Dùng các mũi khoan thích hợp mài sửa soạn thân răng của các răng trụ để mang cầu răng với các yêu cầu:

+ Mặt nhai hở: 1,2 – 2mm.

+ Mặt bên hở: khoảng 1,2-1,5mm.

+ Các góc: mài tròn các góc.

+ Đường hoàn tất: Trên lợi hoặc ngang lợi.

+ Các răng trụ phải được tạo song song và được sửa soạn theo hình thể giải phẫu thân răng.

+ Thân răng trụ: Đường kính phía đáy phải lớn hơn phía mặt nhai.

+ Tiết kiệm mô răng.

Lấy dấu và đổ mẫu:
- Đặt chỉ co lợi các răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3- 5 phút.
- Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
- Lấy dấu cắn nếu cần.
- Đổ mẫu bằng vật liệu thích hợp.
So màu răng:

Tùy trường hợp mà lựa chọn cách so màu cho phù hợp.

Chế tạo cầu răng Thực hiện tại
Gắn cầu răng:
Thử cầu răng trên miệng người bệnh về độ sát khít, khớp cắn và màu sắc….
Chỉnh sửa cầu răng và các răng trụ nếu cần.
Đặt chỉ co lợi các răng đã sửa soạn trong khoảng thời gian 3-5 phút.
Gắn cố định cầu răng bằng vật liệu thích hợp.
Lấy chất gắn thừa.
Kiểm tra khớp cắn và chỉnh sửa nếu cần.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong quá trình điều trị

Hở tủy răng: Điều trị tủy răng.

2. Sau khi điều trị

Viêm tủy răng: Điều trị tủy.

120. PHỤC HÌNH CHỐT CÙI ĐÚC KIM LOẠI

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hồi thân răng ở các răng có tổn thương mất hầu hết mô cứng thân răng bằng chốt và cùi đúc hợp kim.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất hầu hết mô cứng thân răng ở các răng trước
Mất hầu hết mô cứng thân răng ở các răng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chân răng không đủ chắc cho đặt chốt và phục hình.
Răng điều trị nội nha chưa tốt.
Răng có tổn thương vùng cuống chưa được điều trị.

IV CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ
- Ghế máy nha
- Tay khoan và mũi khoan các loại.
- Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
- Bộ dụng cụ sửa soạn ống tủy chân răng mang chốt.
- Bộ dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu….
Thuốc và vật liệu
- Thuốc sát khuẩn.
- Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
- Vật liệu gắn chốt….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang xác định tình trạng chân răng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng điều trị.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Sửa soạn chân răng và thân răng
- Dùng dụng cụ thích hợp lấy bỏ chất hàn trong ống tủy khoảng 2/3 chân răng đủ để đặt chốt.
- Dùng mũi khoan thích hợp tạo hình phần ống tủy đặt chốt.
- Dùng mũi khoan thích hợp sửa soạn phần mô cứng còn lại ở thân răng.
- Kiểm tra lại chiều dài, độ thuôn của ống tủy.
Lấy dấu
- Bơm Silicon nhẹ vào ống tủy.
- Đặt chốt lấy dấu vào ống tủy
- Lấy dấu bằng Silicon nặng.
- Lấy dấu hàm đối.
Đổ mẫu

Sử dụng thạch cao siêu cứng để đổ mẫu 2 hàm.

Đúc chốt và cùi Thực hiện tại
Gắn chốt và cùi đúc

Thử chốt và cùi trên miệng người bệnh.

Điều chỉnh chốt và cùi cho phù hợp.
Gắn chốt và cùi.

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong quá trình điều trị

Thủng thnh chân răng: Hàn bịt vị trí thủng bằng vật liệu thích hợp.

2. Sau điều trị

Nứt, vỡ chân răng: Nhổ răng.

129. HÀM GIẢ THÁO LẮP BÁN PHẦN NỀN NHỰA THƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị phục hình mất răng từng phần bằng hàm giả tháo lắp nền nhựa thường.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất răng từng phần.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có răng mang móc.
Người bệnh dị ứng với nhựa nền hàm.
Khớp cắn sâu không đủ khoảng cách cho nền hàm.

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ Răng hàm mặt
- Trợ thủ

2.Phương tiện

Dụng cụ

Ghế máy nha khoa
Bộ khám: Khay quả đậu, gương, gắp, thám châm.
Dụng cụ lấy dấu, đổ mẫu.
Dụng cụ đo tương quan trung tâm….
- Vật liệu:
Vật liệu lấy dấu, đổ mẫu.
Vật liệu dùng trongđo tương quan trung tâm….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3.Thực hiện quy trình kỹ thuật

Lấy dấu
- Chọn và thử thìa.
- Lấy dấu hai hàm bằng vật liệu lấy dấu thích hợp.
- Đổ mẫu bằng thạch
- So mầu răng.
Làm nền hàm và gối sáp Thực hiện tại
Thử cắn và ghi tương quan hai hàm
- Đặt hàm sáp vào miệng người bệnh.
- Xác định tầm cắn và sửa gối sáp theo cung hàm và khuôn mặt cho phù hợp.
- Ghi tương quan hai hàm. 3.4.Lên răng

Thực hiện tại Labo với mầu răng và răng phù hợp.

Thử răng.
- Đặt hàm tạm đã lên răng trên miệng người bệnh.
- Kiểm tra tương quan răng hai hàm.
- Kiểm tra mầu răng và hình thể răng.
- Chỉnh sửa nếu cần.
Ép hàm.

Thực hiện tại Labo:

Ép hàm.
Hòan thiện.

Lắp hàm trên miệng.
- Đặt hàm đã hòan thiện trên miệng người bệnh.
- Kiểm tra và chỉnh sửa khớp cắn.
- Kiểm tra và chỉnh sửa các điểm gây đau ở nền hàm.

Hướng dẫn người bệnh cách sử dụng và bảo quản hàm giả.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình thực hiện kỹ thuật

Sang thương niêm mạc miệng: Điều trị sang thương.

2. Sau khi điều trị

– Viêm lóet niêm mạc miệng do hàm giả:

+ Điều trị viêm lóet .

+ Chỉnh sửa hàm.

130. HÀM GIẢ THÁO LẮP TOÀN PHẦN NỀN NHỰA THƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị phục hình mất toàn bộ răng hai hàm bằng hàm giả tháo lắp nền nhựa thường.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất răng toàn bộ 2 hàm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có dị ứng với nhựa.
Viêm lóet hoại tử lợi miệng cấp.
Người bệnh đang có tình trạng viêm nhiễm cấp tính trong khoang miệng.

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ Răng hàm mặt
- Trợ thủ

2.Phương tiện

Dụng cụ
Ghế máy nha khoa
Bộ khám: Khay quả đậu, gương, gắp, thám châm.
Dụng cụ lấy dấu, đổ mẫu.
Dụng cụ đo tương quan trung tâm….
Vật liệu:
Vật liệu lấy dấu, đổ mẫu.
Vật liệu dùng trong đo tương quan trung tâm….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

1. Lấy dấu sơ khởi

Chọn và thử thìa
Lấy dấu hai hàm bằng vật liệu lấy dấu thích hợp.
Đổ mẫu sơ khởi

3.2. Làm thìa lấy dấu cá nhân Thực hiện tại Labo.

3.3. Lấy dấu bằng thìa cá nhân

Chỉnh sửa thìa lấy dấu cá nhân.
Lấy dấu hai hàm bằng vật liệu lấy dấu thích hợp.
Đổ mẫu bằng thạch
Chọn mầu răng.
- Làm nền hàm và gối sáp Thực hiện tại
- Thử cắn và ghi tương quan hai hàm
Đặt hàm sáp vào miệng người bệnh.
Xác định tầm cắn và sửa gối sáp theo cung hàm và khuôn mặt cho phù hợp.
Ghi tương quan hai hàm. 3.6.Lên răng

Thực hiện tại Labo với mầu răng và răng phù hợp.

Thử răng.

Đặt hàm tạm đã lên răng trên miệng người bệnh.
Kiểm tra tương quan răng hai hàm.
Kiểm tra mầu răng và hình thể răng.
Chỉnh sửa nếu cần.
- Ép hàm.

Thực hiện tại Labo:

Ép hàm.

– Hòan thiện.

Lắp hàm trên miệng.

Đặt hàm đã hòan thiện trên miệng người bệnh.
Kiểm tra và chỉnh sửa khớp cắn.
Kiểm tra và chỉnh sửa các điểm gây đau ở nền hàm.
Hướng dẫn người bệnh cách sử dụng và bảo quản hàm giả.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình thực hiện kỹ thuật

Sang thương niêm mạc miệng: Điều trị sang thương.

2. Sau khi điều trị

– Viêm lóet niêm mạc miệng do hàm giả:

+ Điều trị viêm lóet .

+ Chỉnh sửa hàm.

131. HÀM GIẢ THÁO LẮP BÁN PHẦN NỀN NHỰA DẺO

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị phục hình mất răng từng phần bằng hàm giả tháo lắp nền nhựa dẻo.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất răng từng phần.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có răng mang móc.
Người bệnh dị ứng với nhựa nền hàm.
Khớp cắn sâu không đủ khoảng cách cho nền hàm.

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ Răng hàm mặt
- Trợ thủ

2.Phương tiện

Dụng cụ
Ghế máy nha khoa
Bộ khám: Khay quả đậu, gương, gắp, thám châm.
Dụng cụ lấy dấu, đổ mẫu.
Dụng cụ đo tương quan trung tâm….
Vật liệu:
Vật liệu lấy dấu, đổ mẫu.
Vật liệu dùng trong đo tương quan trung tâm….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

2. Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Lấy dấu
- Chọn và thử thìa.
- Lấy dấu hai hàm bằng vật liệu lấy dấu thích hợp.
- Đổ mẫu bằng thạch
- So mầu răng.
Làm nền hàm và gối sáp Thực hiện tại
Thử cắn và ghi tương quan hai hàm
- Đặt hàm sáp vào miệng người bệnh.
- Xác định tầm cắn và sửa gối sáp theo cung hàm và khuôn mặt cho phù hợp.
- Ghi tương quan hai hàm. 3.4.Lên răng

Thực hiện tại Labo với mầu răng và răng phù hợp.

Thử răng.
- Đặt hàm tạm đã lên răng trên miệng người bệnh.
- Kiểm tra tương quan răng hai hàm.
- Kiểm tra mầu răng và hình thể răng.
- Chỉnh sửa nếu cần.
Ép hàm.

Thực hiện tại Labo:

Ép hàm.
Hòan thiện.

Lắp hàm trên miệng.
- Đặt hàm đã hòan thiện trên miệng người bệnh.
- Kiểm tra và chỉnh sửa khớp cắn.
- Kiểm tra và chỉnh sửa các điểm gây đau ở nền hàm.

Hướng dẫn người bệnh cách sử dụng và bảo quản hàm giả.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình thực hiện kỹ thuật

Sang thương niêm mạc miệng: Điều trị sang thương.

2. Sau khi điều trị

– Viêm lóet niêm mạc miệng do hàm giả:

+ Điều trị viêm lóet .

+ Chỉnh sửa hàm.

132. HÀM GIẢ THÁO LẮP TOÀN PHẦN NỀN NHỰA DẺO

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị phục hình mất toàn bộ răng hai hàm bằng hàm giả tháo lắp nền nhựa dẻo.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất răng toàn bộ 2 hàm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có dị ứng với nhựa.
Viêm lóet hoại tử lợi miệng cấp.
Người bệnh đang có tình trạng viêm nhiễm cấp tính trong khoang miệng.

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ Răng hàm mặt
- Trợ thủ

2.Phương tiện

Dụng cụ
Ghế máy nha khoa
Bộ khám: Khay quả đậu, gương, gắp, thám châm.
Dụng cụ lấy dấu, đổ mẫu.
Dụng cụ đo tương quan trung tâm….
Vật liệu:
Vật liệu lấy dấu, đổ mẫu.
Vật liệu dùng trong đo tương quan trung tâm….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Lấy dấu sơ khởi
- Chọn và thử thìa
- Lấy dấu hai hàm bằng vật liệu lấy dấu thích hợp.
- Đổ mẫu sơ khởi
- Làm thìa lấy dấu cá nhân Thực hiện tại
- Lấy dấu bằng thìa cá nhân
  - Chỉnh sửa thìa lấy dấu cá nhân.
  - Lấy dấu hai hàm bằng vật liệu lấy dấu thích hợp.
  - Đổ mẫu bằng thạch
  - Chọn mầu răng.
- Làm nền hàm và gối sáp Thực hiện tại
- Thử cắn và ghi tương quan hai hàm
  - Đặt hàm sáp vào miệng người bệnh.
  - Xác định tầm cắn và sửa gối sáp theo cung hàm và khuôn mặt cho phù hợp.
  - Ghi tương quan hai hàm. 3.6.Lên răng

Thực hiện tại Labo với mầu răng và răng phù hợp.

Thử răng.
- Đặt hàm tạm đã lên răng trên miệng người bệnh.
- Kiểm tra tương quan răng hai hàm.
- Kiểm tra mầu răng và hình thể răng.
- Chỉnh sửa nếu cần.
Ép hàm.

Thực hiện tại Labo:

Ép hàm.
Hòan thiện.

Lắp hàm trên miệng.
- Đặt hàm đã hòan thiện trên miệng người bệnh.
- Kiểm tra và chỉnh sửa khớp cắn.
- Kiểm tra và chỉnh sửa các điểm gây đau ở nền hàm.
- Hướng dẫn người bệnh cách sử dụng và bảo quản hàm giả.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình thực hiện kỹ thuật

Sang thương niêm mạc miệng: Điều trị sang thương.

2. Sau khi điều trị

– Viêm lóet niêm mạc miệng do hàm giả:

+ Điều trị viêm lóet .

+ Chỉnh sửa hàm.

133. HÀM KHUNG KIM LOẠI

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị phục hình mất răng từng phần bằng hàm giả tháo lắp có khung sườn đúc bằng hợp kim.

II. CHỈ ĐỊNH:

Mất răng từng phần.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các răng còn lại dưới 2 răng, không đủ tựa để mang hàm
Các răng còn lại lung lay, không đủ khả năng mang hàm

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

Dụng cụ
- Ghế máy nha khoa
- Bộ khám
- Dụng cụ đo mặt phẳng cắn (thước fox) và dụng cụ đo tầm cắn.
- Song song kế, càng nhai
- Dụng cụ mài chỉnh hàm
- Các dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu.…
Vật liệu
- Vật liệu lấy dấu
- Vật liệu đổ mẫu….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Chụp X.quang đánh giá tình trạng các răng còn lại.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Thiết kế sơ khảo hàm
- Lấy dấu 2 hàm.
- Đổ mẫu nghiên cứu
- Khảo sát mẫu hàm, xác định răng đặt móc, hướng lắp và khung sơ khảo trên song song kế.
Sửa soạn răng đặt móc
- Dùng các mũi khoan thích hợp tạo điểm tựa trên răng mang móc.
- Dùng các mũi khoan thích hợp để mài chỉnh tạo hướng lắp cho hàm khung.
Lấy dấu và đổ mẫu:
- Lấy dấu hàm mất răng bằng vật liệu thích hợp.
- Lấy dấu hàm đối.
- Đổ mẫu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
So mầu và chọn mầu răng:

Tùy trường hợp mà lựa chọn cách so mầu cho phù hợp.

Thiết kế hàm khung trên mẫu thạch cao
Đúc hàm khung bằng hợp Thực hiện tại Labo.
Thử khung trên miệng người bệnh.
- Lắp hàm khung trên miệng.
- Đo tương quan 2 hàm.
Lên răng
- Cố định mẫu hàm trên càng nhai
- Lên răng
Thử răng trên miệng
Kiểm tra độ sát khít, khớp cắn, mầu sắc và hình thể răng….
Chỉnh sửa nếu cần.

Chế tạo hàm

Thực hiện taị Labo.

Lắp hàm
- Lắp hàm trên miệng người bệnh.
- Chỉnh sửa nếu cần.
- Hướng dẫn người bệnh cách sử dụng hàm giả.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình thực hiện kỹ thuật

Sang thương niêm mạc miệng: Điều trị sang thương.

2. Sau khi điều trị

– Viêm lóet niêm mạc miệng do hàm giả:

+ Điều trị viêm lóet .

+ Chỉnh sửa hàm.

134. HÀM KHUNG TITANIUM

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị phục hình mất răng từng phần bằng hàm giả tháo lắp có khung sườn đúc bằng hợp kim titanium.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất răng từng phần.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các răng còn lại dưới 2 răng, không đủ tựa để mang hàm
Các răng còn lại lung lay, không đủ khả năng mang hàm

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

Dụng cụ
- Ghế máy nha khoa
- Bộ khám
- Dụng cụ đo mặt phẳng cắn (thước fox) và dụng cụ đo tầm cắn.
- Song song kế, càng nhai
- Dụng cụ mài chỉnh hàm
- Các dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu.…
Vật liệu
- Vật liệu lấy dấu
- Vật liệu đổ mẫu….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Chụp X.quang đánh giá tình trạng các răng còn lại.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Thiết kế sơ khảo hàm
- Lấy dấu 2 hàm.
- Đổ mẫu nghiên cứu
- Khảo sát mẫu hàm, xác định răng đặt móc, hướng lắp và khung sơ khảo trên song song kế.
Sửa soạn răng đặt móc
- Dùng các mũi khoan thích hợp tạo điểm tựa trên răng mang móc.
- Dùng các mũi khoan thích hợp để mài chỉnh tạo hướng lắp cho hàm khung.
Lấy dấu và đổ mẫu:
- Lấy dấu hàm mất răng bằng vật liệu thích hợp.
- Lấy dấu hàm đối.
- Đổ mẫu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
So mầu và chọn mầu răng:

Tùy trường hợp mà lựa chọn cách so mầu cho phù hợp.

Thiết kế hàm khung trên mẫu thạch cao
Đúc hàm khung bằng hợp kim Titanium. Thực hiện tại
Thử khung trên miệng người bệnh.
- Lắp hàm khung trên miệng.
- Đo tương quan 2 hàm.
Lên răng
- Cố định mẫu hàm trên càng nhai
- Lên răng
Thử răng trên miệng
Kiểm tra độ sát khít, khớp cắn, mầu sắc và hình thể răng….
Chỉnh sửa nếu cần.

Chế tạo hàm

Thực hiện taị Labo.

Lắp hàm
- Lắp hàm trên miệng người bệnh.
- Chỉnh sửa nếu cần.
- Hướng dẫn người bệnh cách sử dụng hàm giả.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình thực hiện kỹ thuật

Sang thương niêm mạc miệng: Điều trị sang thương.

2. Sau khi điều trị

– Viêm lóet niêm mạc miệng do hàm giả:

+ Điều trị viêm lóet .

+ Chỉnh sửa hàm.

135. MÁNG HỞ MẶT NHAI

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật làm phương tiện cố định các xương hàm trong phẫu thuật điều trị gãy xương hàm cho trẻ em giai đoạn răng sữa và răng hỗn hợp.

II. CHỈ ĐỊNH

Điều trị cố định gãy xương hàm trẻ em giai đoạn răng sữa.
Điều trị cố định gãy xương hàm trẻ em giai đoạn răng hỗn hợp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gãy xương hàm ở trẻ em chưa mọc răng.

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2.Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ:

Ghế máy nha khoa
Bộ khám: Khay quả đậu, gương khám.

-Dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu….

Vật liệu:

Vật liệu lấy dấu.
Vật liệu đổ mẫu….

3.Người bệnh:

Được giải thích và đồng ý điều trị.

4.Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim Panorama xác định đường gãy xương hàm.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra đối chiếu hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Sửa soạn mẫu cho làm máng.

Lấy dấu hai hàm bằng vật liệu thích hợp.
Đổ mẫu hàm bằng thạch cao đá.
Xác định đường cưa cắt mẫu.
Cắt mẫu theo đường đã được xác định.
Ghép và cố định mẫu.
Thiết kế làm máng trên mẫu thạch cao đã cắt và ghép. 3.2.Làm máng hở mặt nhai:

Thực hiện tại labo.

3.3. Hoàn thiện máng.

Đặt thử máng trên mẫu.
Chỉnh sửa máng cho phù hợp.
Chuyển máng để điều trị cố định gãy xương hàm.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình thực hiện quy trình:

Chảy máu: Cầm máu.
Rơi chất lấy dấu vào đường thở: Lấy dị vật.

136. ĐIỀU TRỊ THÓI QUEN NGHIẾN RĂNG BẰNG MÁNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị thói quen nghiến răng bằng máng chống nghiến.

II. CHỈ ĐỊNH

Tật nghiến răng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có chống chỉ định

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện Bác sỹ Răng hàm mặt Trợ thủ

2.Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ:

Ghế máy nha khoa
Bộ khám: Khay quả đậu, gương khám.

-Dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu.

-Tay khoan chậm và mũi khoan các loại….

Vật liệu:

Vật liệu lấy dấu.
Vật liệu đổ mẫu.
Giấy thử cắn….

3.Người bệnh

Được giải thích và đồng ý điều trị.

4.Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra đối chiếu hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Sửa soạn mẫu làm máng

-Lấy dấu hai hàm bằng vật liệu thích hợp:

Lấy dấu cắn hai hàm bằng vật liệu thích hợp.
Đổ mẫu bằng thạch cao đá.
Thiết kế máng trên mẫu thạch
- Làm khí cụ máng chống nghiến:

-Thực hiện tại Labo.

Hướng dẫn điều trị.

Thử khí cụ máng chống nghiến trên miệng người bệnh.
Chỉnh sửa cho phù hợp.
Đặt máng chống nghiến vào cung răng.
Kiểm tra độ khít sát,khớp cắn.
Hướng dẫn người bệnh sử dụng.
- Các lần hẹn điều trị tiếp
Kiểm tra tình trạng cơ và khớp thái dương hàm của người bệnh và chỉnh sửa máng cho phù hợp.
Hỏi, kiểm tra tình trạng nghiến răng của người bệnh.
- Kết thúc điều trị

Khi người bệnh đã ngừng hẳn thói quen nghiến răng, thì tháo máng và kết thúc điều trị.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Đau khớp thái dương hàm: Điều chỉnh độ cao của máng.

2. Sau khi điều trị

137. THÁO CẦU RĂNG GIẢ

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật lấy bỏ cầu răng giả do cầu răng không đạt yêu cầu hoặc cần nhổ răng trụ

II. CHỈ ĐỊNH

Răng trụ cầu có bệnh lý tủy răng.
Răng trụ cầu có bệnh lý viêm quanh cuống răng.
Cầu sứ vỡ.
Cầu răng không đạt yêu cầu về thẩm mỹ.
Người bệnh có kế hoạch điều trị tia xạ vùng miệng và hàm mặt.
Răng trụ cầu cần nhổ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng trụ lung lay độ 4

IV. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Bác sĩ răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ
- Ghế máy nha
- Tay khoan và mũi khoan các loại
- Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
- Bộ dụng cụ tháo chụp
Thuốc và vật liệu
- Thuốc sát khuẩn.
- Thuốc tê.

3.Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4.Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang xác định tình trạng các răng trụ.

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Cắt cầu.
- Dùng mũi khoan thích hợp cắt từng chụp ở các vị trí thuận lợi cho tháo cầu.
- Dùng dụng cụ thích hợp nới lỏng chụp.
Tháo cầu
- Dùng dụng cụ tháo chụp lấy chụp răng đã cắt ra khỏi răng mang chụp.
- Lấy bỏ xi măng gắn chụp khỏi bề mặt thân răng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Răng tổn thương mất mô cứng: Phục hồi lại mô cứng thân răng.

2.Sau khi điều trị

Không có tai biến.

138. THÁO CHỤP RĂNG GIẢ

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật lấy bỏ chụp răng giả do chụp răng không đạt yêu cầu.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng mang chụp có bệnh lý tủy răng.
Răng mang chụp có bệnh lý viêm quanh cuống răng.
Chụp sứ vỡ.
Chụp răng không đạt yêu cầu về thẩm mỹ.
Người bệnh có kế hoạch điều trị tia xạ vùng miệng và hàm mặt.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng mang chụplung lay độ 4.

IV. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Bác sĩ răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ
- Ghế máy nha
- Tay khoan và mũi khoan các loại
- Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm
- Bộ dụng cụ tháo chụp.
Thuốc và vật liệu
- Thuốc sát khuẩn.
- Thuốc tê.

3.Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4.Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Phim Xquanguang xác định tìnhtrạng răng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

– Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Cắt chụp.
- Dùng mũi khoan thích hợp cắt chụp ở các vị trí thuận lợi cho tháo chụp.
- Dùng dụng cụ thích hợp nới lỏng chụp.
Tháo chụp
- Dùng dụng cụ tháo chụp lấychụp răng đã cắt ra khỏi răngmang chụp.
- Lấy bỏ xi măng gắn chụp khỏi bề mặt thân răng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Răng tổn thương mất mô cứng: Phục hồi lại mô cứng thân răng.

2.Sau khi điều trị

Không có tai biến.

139. SỬA HÀM GIẢ GÃY

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật phục hồi lại hàm giả tháo lắp có nền nhựa bị gãy.

II. CHỈ ĐỊNH

Hàm giả tháo lắp nền nhựa nứt.
Hàm giả tháo lắp nền nhựa gãy.

III. CHỒNG CHỈ ĐỊNH

Hàm giả tháo lắp gãy nhiều mảnh không thể phục hồi chính xác được.

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật
- Bác sỹ Răng hàm mặt
- Trợ thủ.

2.Phương tiện

Dụng cụ:
- Ghế máy nha khoa
- Bộ khám: Khay quả đậu, gương khám.
- Tay khoan chậm và mũi khoan các loại….
Vật liệu:
- Vật liệu lấy dấu
- Vật liệu đổ mẫu.
- Giấy thử cắn….

3.Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4.Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Đặt hai nửa hàm vào miệng người bệnh.
Lấy dấuhàm:

+ Hàm mang hàm giả gãy:

Hàm còn răng: Đặt hàm giả gãy lên miệng và lấy dấu.
Hàm mất răng tòan bộ: Lấy dấu hàm không mang hàm giả.

+ Lấy dấu hàm đối.

Đổ mẫu bằng thạch
Phục hồi hàm gãy:

+ Thực hiện tại Labo.

Lắp hàm trên miệng:

+ Đặt hàm giả đã phục hồi lên miệng người bệnh.

+ Kiểm tra khớp cắn và mức độ sát khít của nền hàm.

+ Chỉnh sửa cho phù hợp.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình thực hiện kỹ thuật

Sang thương niêm mạc miệng: Điều trị sang thương.

2. Sau khi điều trị

– Viêm lóet niêm mạc miệng do hàm giả:

+ Điều trị viêm lóet .

+ Chỉnh sửa hàm.

140. THÊM RĂNG CHO HÀM GIẢ THÁO LẮP

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật thêm răng vào hàm giả tháo lắp do người bện h mất thêm răng sau khi đã có hàm giả.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất thêm răng ở người bệnh đã có hàm giả tháo lắp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mất thêm nhiều răng.
Mất hết các răng còn lại ở người bệnh có hàm giả tháo lắp từng phần.

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ Răng hàm mặt
- Trợ thủ

2.Phương tiện

Dụng cụ:
- Ghế máy nha khoa
- Bộ khám: Khay quả đậu, gương khám.
- Dụng cụ lấy dấu
- Tay khoan chậm và mũi khoan các loại….
Vật liệu:
- Vật liệu lấy dấu
- Vật liệu đổ mẫu.
- Giấy thử cắn….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4.Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

2. Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Lấy dấu:
- Lấy dấu hai hàm:

+ Lấy dấu hàm cần thêm răng: Đặt hàm giả trên miệng và lấy dấu.

+ Lấy dấu hàm đối.

Đổ mẫu.
So mầu và chọn mầu răng cần thêm.
Thiết kế nền hàm trên mẫu thạch cao. 3.2.Thêm răng:

Thực hiện tại labo.

Lắp hàm
- Đặt hàm giả đã thêm răng vào vùng mất răng.
- Kiểm tra khớp cắn răng mới thêm.
- Kiểm tra nền hàm vùng mới mở rộng và chỉnh sửa.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Sang thương niêm mạc miệng: Điều trị sang thương.

2. Sau khi điều trị

– Viêm lóet niêm mạc miệng do hàm giả:

+ Điều trị viêm lóet .

+ Chỉnh sửa hàm.

141. THÊM MÓC CHO HÀM GIẢ THÁO LẮP

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật thêm móc vào hàm tháo lắp do hàm giả gãy móc hoặc mất răng mang móc, cần phải đặt móc sang răng khác

II. CHỈ ĐỊNH

Gãy móc.
Mất răng đang mang móc.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng lung lay không đủ vững để mang móc.
Mất hết răng mang móc.

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ Răng hàm mặt
- Trợ thủ

2.Phương tiện

Dụng cụ:
- Ghế máy nha khoa
- Bộ khám: Khay quả đậu, gương khám.
- Dụng cụ lấy dấu
- Tay khoan chậm và mũi khoan các loại….
Vật liệu:
- Vật liệu lấy dấu
- Vật liệu đổ mẫu…

3.Người bệnh:

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4.Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

– Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Lấy dấu:
- Lấy dấu hai hàm:

+ Lấy dấu hàm cần thêm móc: Đặt hàm giả trên miệng và lấy dấu.

+ Lấy dấu hàm đối.

Đổ mẫu. 3.2.Thêm móc:

Thực hiện tại labo.

Lắp hàm
- Đặt hàm giả đã thêm móc vào miệng người bệnh.
- Kiểm tra móc mới thêm.
- Chỉnh sửa nếu cần thiết.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Sang thương niêm mạc miệng do đầu tay móc quá sắc.Điều chỉnh đầu tay móc và điều trị sang thương.

2. Sau khi điều trị

– Viêm lóet niêm mạc miệng do hàm giả:

+ Điều trị viêm lóet .

+ Chỉnh sửa hàm.

142. ĐỆM HÀM NHỰA THƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật đệm lại hàm giả tháo lắp khi hàm bị lỏng do sống hàm tiêu

II. CHỈ ĐỊNH

Hàm giả tháo lắp lỏng do tiêu sống hàm.
Hàm giả tháo lắp lỏng do biên giới nền hàm không chính xác.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Sống hàm tiêu quá nhiều không còn khả năng lưu giữ hàm giả.

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ Răng hàm mặt
- Trợ thủ

2.Phương tiện

Dụng cụ:
- Ghế máy nha khoa
- Bộ khám: Khay quả đậu, gương khám.
- Tay khoan chậm và mũi khoan các loại….
Vật liệu:
- Nhựa đệm hàm.
- Giấy thử cắn….

3.Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4.Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

– Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và sống hàm vùng mất răng.

3. Thực hiện quy trình kỹ thuật

Chuẩn bị hàm giả cần đệm
- Làm ráp bề mặt phần nền hàm giảtiếp xúc với niêm mạc.
- Làm thấp biên giới nền hàm khoảng
- Mài bớt một nửa chiều dày phần nền hàm giả vùng tiếp xúc với niêm mạc môi má, sau đó làm ráp bề mặt.
Chuẩn bị nhựa đệm hàm
- Trộn nhựa tự cứng và nước nhựa theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
- Khi nhựa trùng hợp ở giai đoạn 2, đặt nhựa lên nền hàm giả ở các phần đã sửa soạn.
.Đặt hàm giả lên miệng người bệnh
- Đặt hàm giả có nhựa đệm vào miệng người bệnh.
- Hướng dẫn người bệnh cắn ở vị trí cắn khít trung tâm.
- Làm các động tác môi má để hàm giả có biên giới nền hàm chính xác.
- Lấy bỏ phần nhựa thừa.
- Lấy hàm giả ra khỏi miệng người bệnh trước khi nhựa cứng sao cho nhựa được trùng hợp ở ngoài miệng.
Chỉnh sửa và hòan thiện hàm giả đã đệm.
- Lắp hàm trên miệng.
- Kiểm tra về khớp cắn, độ bám dính, và chỉnh sửa các điểm gây đau.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị
- Bỏng niêm mạc miệng do nhựa trùng hợp trong miệng: Điều trị bỏng niêm mạc.
- Sang thương niêm mạc miệng: Điều trị sang thương.

2. Sau khi điều trị

Viêm lóet niêm mạc miệng do hàm giả:

+ Điều trị viêm lóet .

+ Chỉnh sửa hàm.

143. SỬ DỤNG KHÍ CỤ CỐ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THÓI QUEN XẤU MÚT MÔI

I. ĐẠI CƯƠNG

Mút môi dưới là thói quen bất lợi cho hàm răng, là nguyên nhân gây ra sai khớp cắn như răng cửa trên bị đẩy ra phía ngoài, răng cửa dưới ngả trong, làm tăng độ cắn chùm, cắn chìa, tăng trương lực của cơ cằm

-Việc điều trị phải loại bỏ được thói quen xấu và điều chỉnh sai khớp cắn

II.CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có thói quen xấu mút môi gây sai khớp cắn hoặc có nguy cơ gây sai khớp cắn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

Người bệnh không hợp tác

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện
Bác sỹ răng hàm mặt đã được đào tạo về nắn chỉnh răng.
Trợ thủ

2.Phương tiện

Bộ dụng cụ khám
Bộ dụng cụ nắn chỉnh răng: cây ấn band, kìm tháo band,thìa lấy dấu…
Vật liệu:

+ Vật liệu lấy dấu,

+ Band răng hàm 2 ống có kích thước phù hợp,

+ Khí cụ chặn môi có kích thước phù hợp…

3.Người bệnh

Người bệnh và người nhà Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4.Hồ sơ bệnh án

Bệnh án Hồ sơ bệnh án theo quy định
XQUANG: phim cephalometrics, panorama
Ảnh chụp ngoài mặt và trong miệng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Các bước tiến hành

Lần hẹn thứ nhất

+ Lấy dấu, đổ mẫu 2 hàm

+Đặt chun tách khe phía gần, phía xa răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.

Lần hẹn thứ hai: thường sau 1 tuần

+ Chọn band răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới phù hợp với kích thước răng trên mẫu hàm thạch cao.

+ Chọn kích thước của dụng cụ chặn môi phù hợp sao cho khí cụ ở phía trước và phía dưới răng cửa dưới là 2mm

+ Thử các band trên miệng người bệnh, đảm bảo band sát khít với răng.

+ Gắn band vào các răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.

+ Lắp khí cụ chặn môi vào ống band phụ sao cho khí cụ ở phía trước cung răng khoảng 2mm và phía dưới rìa cắn răng cửa dưới khoảng 2mm

+ Cố định khí cụ chặn môi bằng các chun nối giữa band và móc của khí cụ chặn môi.

Các lần điều trị tiếp theo: tái khám 1 tháng/1 lần
Đánh giá tình trạng khí cụ
Hỏi đánh giá tình trạng thói quen mút môi
Điều chỉnh khí cụ nếu cần
Hướng dẫn cách chăm sóc khí cụ bổ xung cho người bệnh và người nhà nếu cần
- Lần điều trị cuối cùng: thường sau 1-2 năm điều trị
Đánh giá tình trạng cung răng
Hỏi xác định trẻ đã ngừng thói quen mút môi
Tháo khí cụ

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Sang thương niêm mạc miệng do gãy band hoặc gãy khí cụ: điều trị sang thương và thay band khác
Viêm quanh răng các răng mang band do lún hoặc gãy band: điều trị viêm quanh răng và thay band

144. SỬ DỤNG KHÍ CỤ CỐ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THÓI QUEN XẤU ĐẨY LƯỠI

I. ĐẠI CƯƠNG

Đẩy lưỡi là thói quen bất lợi cho hàm răng, là nguyên nhân sai khớp cắn như khớp cắn hở , tăng độ cắn chìa, cản trở mọc răng…
Việc điều trị phải loại bỏ được thói quen xấu và điều chỉnh sai khớp cắn.

II.CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp có thói quen xấu đẩy lưỡi gây sai khớp cắn hoặc có nguy cơ gây sai khớp cắn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh không hợp tác.

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện
Bác sỹ răng hàm mặt đã được đào tạo về nắn chỉnh răng.
Trợ thủ
Kỹ thuật viên nha

2.Phương tiện

Ghế máy răng.
Bộ khay khám
Thìa lấy dấu và vật liệu lấy dấu
Bộ dụng cụ và vật liệu nắn chỉnh răng: cây ấn band, kìm tháo band, band răng hàm lớn hàm trên…

3.Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4.Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim sọ nghiêng cephalometry, phim
Ảnh chụp ngoài mặt và trong miệng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Các bước tiến hành

Lần hẹn thứ nhất:

+ Lấy dấu, đổ mẫu 2 hàm

+Đặt chun tách khe phía gần, phía xa răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

Lần hẹn thứ hai:

+ Chọn band răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên phù hợp với kích thước răng trên mẫu hàm thạch cao.

+ Thử các band trên miệng người bệnh, đảm bảo band sát khít với răng.

+ Đặt band vào các răng hàm lớn thứ nhất hàm trên.

+ Lấy dấu hàm trên bằng vật liệu lấy dấu thông thường.

+ Gỡ band và đặt band vào phần lấy dấu hàm trên.

+ Đổ mẫu bằng vật liệu thạch cao đá.

+ Gỡ mẫu, vẽ thiết kế trên mẫu thạch cao và ghi hướng dẫn trên phiếu để chuyển đến Labo làm khí cụ.

+ Làm khí cụ tại Labo.

Lần hẹn thứ 3:

+ Kiểm tra khí cụ trước khi lắp trên người bệnh: kiểm tra các mối hàn

+ Lắp khí cụ trên người bệnh:

Thử độ khít sát của khí cụ trên miệng người bệnh.
Làm sạch, cách ly, thổi khô các răng hàm lớn thứ nhất hàm trên.
Dùng vật liệu Cement gắn khí cụ.
- Các lần hẹn tiếp theo: tái khám 1 tháng /1 lần
Đánh giá tình trạng khí cụ
Hỏi đánh giá tình trạng thói quen đẩy lưỡi
Điều chỉnh khí cụ nếu cần
Hướng dẫn cách chăm sóc khí cụ bổ xung cho người bệnh và người nhà nếu cần
- Lần hẹn cuối cùng: thường sau 1-2 năm điều trị
Đánh giá tình trạng cung răng
Hỏi xác định trẻ đã ngừng thói quen mút môi
Tháo khí cụ

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Sang thương niêm mạc miệng do gãy band hoặc gãy khí cụ: điều trị sang thương và thay band khác hoặc sửa khí cụ bị gãy
Viêm quanh răng các răng mang band do lún hoặc gãy band: điều trị viêm quanh răng và thay band

145. SỬ DỤNG KHÍ CỤ CỐ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THÓI QUEN XẤU MÚT NGÓN TAY

I. ĐẠI CƯƠNG

Mút ngón tay là thói quen bất lợi cho hàm răng, là nguyên nhân gây ra khớp cắn hở vùng răng cửa,hẹp hàm trên, khớp cắn chéo phía sau, tăng độ cắn chìa …

-Việc điều trị phải loại bỏ được thói quen xấu và điều chỉnh sai khớp cắn

II.CHỈ ĐỊNH

-Các trường hợp sai khớp cắn do thói quen xấu mút ngón tay

Thói quen xấu mút ngón tay có nguy cơ gây rối loạn khớp cắn

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh không hợp tác

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ răng hàm mặt đã được đào tạo về nắn chỉnh răng.
Trợ thủ

2.Phương tiện

Ghế máy răng.
Bộ khám răng miệng
Band răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên.
Bộ dụng cụ và vật liệu Nắn chỉnh răng: Cây ấn band, kìm tháo ..

3.Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4.Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim sọ nghiêng cephalometry, phim
Ảnh chụp ngoài mặt và trong miệng.
Mẫu hàm thạch

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Các bước tiến hành

Lần hẹn thứ nhất:

+ Lấy dấu 2 hàm,

+ Đổ mẫu thạch cao

+ Đặt chun tách khe phía gần, phía xa răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên.

Lần hẹn thứ hai:

+ Chọn band các răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên ở trên mẫu hàm thạch cao.

+ Thử các band trên miệng người bệnh

+ Đặt band vào các răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên.

+ Lấy dấu hàm trên bằng vật liệu lấy dấu thông thường.

+ Gỡ và đặt các band và vào các vị trí tương ứng trên dấu hàm.

+ Đổ mẫu bằng vật liệu thạch cao đá.

+ Gỡ mẫu, vẽ thiết kế trên mẫu thạch cao và ghi hướng dẫn và chỉ định làm khí cụ

+ Chuyển đến Labo làm khí cụ.

Lần hẹn thứ 3:
- Lắp khí cụ trên người bệnh:

+ Thử khí cụ trên miệng người bệnh.

+ Gắn khí cụ trên miệng

Hướng dẫn người bệnh:

+ Vệ sinh răng miệng

+ Cách thức bảo quản khí cụ trong miệng.

Các lần điều trị tiếp theo:
Kiểm tra việc ngừng thói quen xấu
Kiểm tra tình trạng vệ sinh răng miệng và tình trạng khí cụ để có hướng dẫn phù hợp
- Lần hẹn cuối cùng:
Tháo khí cụ
Duy trì điều trị nắn chỉnh răng

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Viêm loét niêm mạc miệng :điều trị viêm loét và hướng dẫn người bệnh vệ sinh răng miệng. Nếu cần, có thể tháo phức hợp ốc nong
Viêm quanh răng các răng mang band do lún band: điều trị viêm và gắn lại band
Sang thương niêm mạc miệng do gãy phức hợp ốc nong: điều trị sang thương và làm lại phức hợp.

146. LẤY LẠI KHOẢNG BẰNG KHÍ CỤ CỐ ĐỊNH

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị tạo lại khoảng để đưa các răng lệch lạc về đúng vị trí giải phẫu trên cung hàm.

II. CHỈ ĐỊNH

Thiếu khoảng cho các răng mọc đúng vị trí giải phẫu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Viêm quanh răng giai đoạn tiến triển.
Có tình trạng nhiễm khuẩn cấp trong khoang miệng.

IV . CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ Răng hàm mặt đã được đào tạo về nắn chỉnh răng
- Trợ thủ

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy răng
Bộ dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu.
Bộ khám: khay, gương, gắp, thám châm.
Bộ dụng cụ nắn chỉnh răng….
- Vật liệu
Bộ mắc cài.
Dây cung.
Lò xo tạo khoảng…

3. Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo đúng quy định.
Phim Xquanguang xác định tình trạng thiếu khoảng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Các bước tiến hành

Chuẩn bị cho gắn khí cụ cố định.

Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
Đổ mẫu hàm bằng thạch cao cứng.
Đặt chun tách kẽ các răng có chỉ định đặt
- Đặt gắn các khí cụ cố định.
Tháo chun tách kẽ.
Thử và chọn
Gắn
Gắn mắc cài.
- Sắp thẳng răng chuẩn bị cho tạo khoảng.
Đi các dây cung đàn hồi với các kích thước khác nhau từ nhỏ đến lớn.
- Đặt khí cụ tạo khoảng

– Đi dây cung SS 0.016-0.022 hoặc 0.017-0.025

Đặt lò xo đẩy tại vị trí cần tạo khoảng.
- Các lần điều trị tiếp theo
Kiểm tra tình trạng các răng cạnh vùng tạo khoảng.
Đánh giá tình trạng di chuyển răng và khoảng được tạo.
Duy trì lực đẩy bằng cách điều chỉnh lò xo đẩy cho phù hợp.
- Kết thúc quy trình lấy khoảng.

Khi khoảng đã đủ rộng để đưa các răng lệch lạc về đúng vị trí giải phẫu thì kết thúc giai đoạn tạo khoảng và chuyển sang quy trình điều trị tiếp theo.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Sang thương niêm mạc miệng: Điều trị sang thương.
Lung lay quá mức các răng cạnh vùng tạo khoảng: Điều chỉnh lực đẩy.

147. NONG RỘNG HÀM BẰNG KHÍ CỤ CỐ ĐỊNH ỐC NONG NHANH

I. ĐẠI CƯƠNG

Nong rộng hàm bằng khí cụ ôc nong nhanh là kỹ thuật sử dụng ốc nong nhanh nong rộng hàm trên trong một khoảng thời gian ngắn hỗ trợ cho điều trị chỉnh
Khí cụ ốc nong nhanh được gắn trên miệng người bệnh thông qua 2 band răng hàm lớn thứ nhất và 2 band răng hàm nhỏ thứ nhât hàm trên có máng nâng khớp hoặc không. Có thể gắn band răng hàm lớn thứ nhất và răng hàm sữa trên những người bệnh ở giai đoạn sớm của răng hỗn hợp.

II. CHỈ ĐỊNH

Kém phát triển xương hàm trên
Cắn chéo vùng răng sau 1 hoặc 2 bên do xương

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh không hợp tác

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ răng hàm mặt đã được đào tạo về nắn chỉnh răng
- Trợ thủ

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ
- Ghế máy răng
- Bộ dụng cụ nắn chỉnh răng…

2.2 Vật liệu

Ốc nong nhanh
Xi măng gắn….

3. Người bệnh

được giải thích trước khi điều trị và trước khi thực hiện kỹ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định .

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Các bước tiến hành

Lần hẹn thứ nhất:

+ Lấy dấu 2 hàm

+ Đổ mẫu thạch cao cứng 2 hàm

+ Đặt chun tách kẽ các răng hàm

+ Chọn band và ốc nong nhanh

– Lần hẹn thứ 2

+ Thử band trên mẫu hàm thạch cao của người bệnh

+ Thử band trên miệng người bệnh không gắn cement

+ Lấy dấu có band

+ Đặt chun tách kẽ các răng hàm

– Lần hẹn thứ 3:

+ Đánh sạch răng người bệnh

+ Gắn ốc nong nhanh lên miệng người bệnh

+ Hướng dẫn người bệnh cách vệ sinh răng miệng

+ Hướng dẫn người bệnh cách tăng ốc từng ngày hoặc từng tuần theo nhu cầu điều trị cho đến khi đạt kết quả.

Khe thưa giữa 2 răng cửa giữa hàm trên sẽ xuất hiện cùng với việc xương hàm trên được tách
Sau khi nong đủ, khí cụ ốc nong nhanh phải được giữ trong miêng ít nhất 3 tháng trước khi tháo bỏ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình gắn khí cụ ôc nong nhanh:

Đau: chỉnh lại hoặc làm lại hàm ốc nong nhanh

Trong quá trình điều trị

+ Viêm, loét miêng do kém vệ sinh: làm vệ sinh va hướng dẫn người bệnh tự làm vệ sinh, có thể tháo bỏ hàm ốc nong nhanh nếu viêm loét mức độ nặng nhất là hàm có thêm máng nâng khớp.

+ Lún band gây tổn thương túi nha chu và loét tại chỗ do bong chất gắn: làm sạch và gắn lại hàm ốc nong nhanh

148. NONG RỘNG HÀM BẰNG KHÍ CỤ QUAD HELIX

I. ĐẠI CƯƠNG

Nong rộng hàm là một kỹ thuật trong nắn chỉnh để làm rộng hàm và cung răng.
Quad Helix là khí cụ được sử dụng để nong rộng hàm trên. Khí cụ này tác động vào hàm qua 2 band tựa vào răng hàm lớn thứ nhất và cánh tay lực tựa vào các răng hàm nhỏ. Mỗi lần hẹn điều trị, khí cụ được tháo rời khỏi 2 band để điều chỉnh lực và vị trí tác động.

II. CHỈ ĐỊNH

Hẹp hàm trên 1 bên hoặc 2 bên
Hẹp hàm trên do khe hở vòm miệng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh không hợp tác

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ răng hàm mặt đã được đào tạo về nắn chỉnh răng
Trợ thủ
1. Phương tiện:
Bộ Quad Helix, 2 band cho răng hàm lớn hàm trên
Các dụng cụ chuyên dụng.
1. Người bệnh
Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.
Làm sạch răng
1. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Các bước tiến hành

Lần hẹn thứ nhất:

+ Lấy dấu 2 hàm

+ Đổ mẫu thạch cao cứng 2 hàm

+ Đặt chun tách kẽ các răng hàm

+ Chọn band và Quad Helix phù hợp.

– Lần hẹn thứ hai:

+ Gắn band vào các răng hàm lớn thứ nhất

+ Chỉnh Quad Helix sao cho có lực tác động phù hợp

+ Gài Quad Helix vào 2 band

+ Hướng dẫn người bệnh cách vệ sinh răng miệng

– Các lần điều trị tiếp theo.

+ Đánh giá tình trạng hàm răng và khí cụ.

+ Tháo Quad Helix ra khỏi band

+ Điều chỉnh Quad Helix để có lực tác động phù hợp

+ Đặt Quad Helix trở lại vào các band

Lần điều trị duy trì

Đánh giá tình trạng hàm răng. Nếu cung răng đã đủ rộng như mong muốn thì cố định hàm bằng cách không tác động lực vào Quad Helix và lưu khí cụ từ 3 – 6 tháng.

Lần hẹn cuối cùng

+ Dùng các dụng cụ chuyên dụng tháo Quad Helix và các band ra khỏi hàm răng.

+ Làm sạch răng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị:

+ Gãy khí cụ gây sang thương niêm mạc miệng: tháo khí cụ và thay thế khí cụ khác.

+ Viêm lợi các răng hàm lớn thứ nhất do gãy hoặc lún band : tháo band và thay band khác.

149. NẮN CHỈNH MẤT CÂN XỨNG HÀM CHIỀU TRƯỚC SAU BẰNG KHÍ CỤ CHỨC NĂNG CỐ ĐỊNH FORSUS

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị người bệnh sai khớp cắn loại II xương do lùi hàm dưới có sử dụng khí cụ Forsus nhằm tạo lập khớp cắn loại I bằng cách đưa xương hàm dưới ra trước.
Khí cụ forsus có cấu tạo gồm nhiều phần, bao gồm thanh đẩy lò xo có một đầu tựa vào band răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và đầu kia tỳ vào các răng trước hàm dưới để đưa hàm dưới ra trước.

II CHỈ ĐỊNH

Điều trị sai khớp cắn loại II xương do hàm dưới lùi.

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh hết thời kỳ tăng trưởng.
Nhiễm trùng cấp tính vùng miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ răng hàm mặt đã được đào tạo về nắn chỉnh răng.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ Nắn chỉnh răng: kìm luồn dây.
Các vật liệu nắn chỉnh răng cố định.
Bộ Forsus.

3. Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị
Người bệnh đã được gắn mắc cài và điều trị hoàn thành giai đoạn làm đều và sắp thẳng hàng các răng.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Các bước tiến hành

Chuẩn bị Forsus
- Chọn thanh đẩy:

+ Dùng thước đo có sẵn trong bộ Forsus đo khoảng cách từ mặt xa của ống ở mặt ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm trên tới mặt xa mắc cài gắn trên răng nanh hàm dưới khi người bệnh cắn khít trung tâm.

+ Tiến hành chọn thanh đẩy tương ứng với kích thước đo được.

Lắp bộ phận lò xo titan của Forsus với chốt kim loại.
Lắp Forsus trên miệng
- Lắp chốt kim loại vào ống tương ứng ở mặt ngoài band răng hàm lớn thứ nhất hàm trên.
- Lồng thanh đẩy vào lò xo của
- Đặt đầu móc thanh đẩy vào dây cung hàm dưới ở vị trí giữa răng nanh và răng hàm nhỏ thứ nhất. Dùng kìm luồn dây (Kìm Weingart) bóp chặt đầu móc để giữ thanh đẩy.
- Lắp Forsus bên còn lại theo các bước tương tự như trên.
- Kiểm tra hoạt động của Forsus khi há ngậm miệng và chỉnh sửa cho phù hợp.
Điều chỉnh lực đẩy forsus:
- Mỗi lần hẹn điều trị sau 4-6 tuần, điều chỉnh lò xo để tăng lực đẩy của Forsus sao cho xương hàm dưới chuyển dịch từ từ ra phía trước so với xương hàm trên.
- Có thể thay các thanh đẩy với chiều dài lớn hơn nếu cần thiết để người bệnh có được khớp cắn loại I răng
Điều trị duy trì:
Sau khi xương hàm dưới đã được đưa ra trước theo kế hoạch, khớp cắn răng nanh đạt được loại I thì ngừng điều chỉnh
Giữ nguyên Forsus để duy trì tương quan hai hàm trong thời gian từ 6-9 tháng.
- Kết thúc điều trị Forsus:
Kiểm tra tình trạng tương quan hai hàm.
Chụp phim
Tháo khí cụ

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Sang thương niêm mạc miệng do đứt gãy khí cụ: Thay khí cụ.
Viêm loét niêm mạc má do vệ sinh răng miệng kém: Điều trị viêm loét và hướng dẫn vệ sinh răng miệng. Trường hợp nặng có thể phải tháo

159. NẮN CHỈNH RĂNG XOAY SỬ DỤNG KHÍ CỤ CỐ ĐỊNH

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị răng xoay trục trở lại đúng trục giải phẫu bằng khí cụ cố định trong nắn chỉnh răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng xoay trục.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng sữa.
Răng có chỉ định nhổ.
Răng bị dính khớp (ankylosis).
Có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ Răng Hàm Mặt đã được đào tạo về Nắn Chỉnh Răng.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ
Ghế máy răng.
Bộ khám răng miệng: gương, gắp, thám châm…
Bộ dụng cụ Nắn chỉnh răng.
Dụng cụ lấy dấu, đổ mẫu….
Vật liệu

– Dây cung 0.012 NiTi; 0.014 NiTi, dây cung 0.018; 0.016×0.022; 0.017×0.025 SS các loại….

Lò xo đẩy, chun đơn, chun chuỗi, dây thép buộc….
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Vật liệu gắn….

3. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định
Phim Panorama và

4. Người bệnh

Người bệnh và/hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Các bước kỹ thuật

Sửa soạn cho gắn mắc cài
Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
Đổ mẫu hàm bằng thạch cao cứng.
Đặt chun tách kẽ các răng hàm lớn có chỉ định đặt
- Gắn band và mắc cài.
Gắn
Gắn mắc cài cho các răng trên cung hàm: Thực hiện quy trình gắn mắc cài.
Trường hợp răng xoay thiếu khoảng thì chờ khi đã tạo đủ khoảng thì gắn mắc cài cho răng
Đặt dây cung phù hợp.
Cố định dây cung bằng chun tại chỗ hoặc dây thép.
- Các lần điều trị tiếp theo: Thường cách nhau 4-6 tuần.
Kiểm tra đánh giá tình trạng răng
Kiểm tra đánh giá tình trạng mô quanh răng của răng xoay và mức độ lung lay răng.
Thay dây cung cho phù hợp.
Điều chỉnh lực xoay cho phù hợp.
- Điều trị duy trì:
Khi răng xoay đã được điều chỉnh về đúng trục giải phẫu thì cố định bằng dây cung kích thước lớn trong thời gian 3-6 tháng.
Kết thúc điều trị:

Tháo dây
Tháo mắc cài.
Tháo

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị
- Sang thương niêm mạc lợi do lún band: Tháo band và gắn lại.
- Lung lay răng xoay quá mức: Điều chỉnh lại lực
- Sang thương niêm mạc má do dây cung: Điều trị sang thương và điều chỉnh dây

2. Sau điều trị

Răng xoay chết tủy: Điều trị tủy.

161. NẮN CHỈNH RĂNG LẠC CHỖ SỬ DỤNG KHÍ CỤ CỐ ĐỊNH

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị các rối loạn mọc răng lạc chỗ, đưa răng về đúng vị trí giải phẫu trên cung hàm.

II .CHỈ ĐỊNH

Răng lạc chỗ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chân răng dị dạng không di chuyển được.
Răng có chỉ định nhổ.
Răng bị dính khớp (ankylosis).
Có tình trạng nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ Răng Hàm Mặt đã được đào tạo về Nắn Chỉnh Răng.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ
Ghế máy răng.
Bộ khám răng miệng: gương, gắp, thám châm.
Bộ dụng cụ Nắn chỉnh răng.
Dụng cụ lấy dấu, đổ mẫu….
Vật liệu

Dây cung đàn hồi với các kích thước khác
Dây cung kích thước lớn SS hoặc
Lò xo tạo chỗ, chun đơn, chun chuỗi, dây thép buộc….
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Vật liệu gắn….

3. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định
Phim Panorama và Cephalometry đánh giá tình trạng răng, chân răng.

4. Người bệnh

Người bệnh và/hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Các bước kỹ thuật

Sửa soạn gắn khí cụ.

Lấy dấu hàm bằng vật liệu thích hợp.
Đổ mẫu hàm bằng thạch cao cứng.
Đặt chun tách kẽ các răng hàm lớn có chỉ định đặt
- Gắn khí cụ
Gắn
Gắn mắc cài cho các răng trên cung hàm.
Chọn, đặt và cố định dây cung trên các mắc cài và các ống
- Điều trị tạo khoảng

-Thay các dây cung đàn hồi với kích thước lớn hơn để làm đều và sắp thẳng các răng.

-Tạo khoảng cho răng mọc lạc chỗ với dây cung thiết diện lớn SS hoặc TMA và lò so đẩy.

Đưa răng lạc chỗ về vị trí đúng trên cung hàm:

Đánh giá khoảng răng được tạo.
Tác động lực đưa răng về vị trí:

+ Cố định dây cung vào mắc cài trên răng lạc chỗ.

+ Có thể tăng cường các lực kéo khác để di chuyển răng lạc chỗ như chun, lò xo…

+ Sử dụng kỹ thuật hai dây nếu cần.

– Thay các dây đàn hồi có kích thước lớn dần ở các lần điều trị tiếp theo để dựng trục và di chuyển tiếp răng lạc chỗ.

Điều trị duy trì:

Ngừng tác động lực và điều trị duy trì khi răng lạc chỗ đã được đưa về vị trí đúng trên cung, cố định bằng dây cung SS hoặc TMA kích thước lớn trong thời gian 3-6 tháng.
- Kết thúc điều trị:
Khi răng lạc chỗ đã ổn định ở vị trí mới thì kết thúc điều trị.
Tháo bỏ dây cung, mắc cài và

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Sang thương niêm mạc lợi do lún band: Tháo band và gắn lại.
Lung lay răng lạc chỗ quá mức: Điều chỉnh lại lực tác động hoặc tháo dây cung.
Sang thương niêm mạc má do dây cung: Điều trị sang thương và điều chỉnh dây

2. Sau điều trị

Răng mọc lạc chỗ chết tủy: Điều trị tủy.

170. KỸ THUẬT DÁN MẮC CÀI TRỰC TIẾP SỬ DỤNG ĐÈN QUANG TRÙNG HỢP

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật đặt và cố định khí cụ lên bề mặt ngòai các răng bằng phương pháp gắn trực tiếp với sự hỗ trợ của đèn quang trùng hợp, để có thể dịch chuyển răng theo ý muốn trong quá trình điều trị nắn chỉnh răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Lệch lạc răng có chỉ định sử dụng mắc cài.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Viêm quanh răng giai đoạn tiến triển.
Có tình trạng nhiễm khuẩn cấp trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ Răng hàm mặt đã được đào tạo nắn chỉnh răng
Trợ thủ

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ

Ghế răng.
Bộ khay khám …
Bộ dụng cụ gắn mắc cài
Đèn quang trùng hợp.
Chổi đánh bóng
- Vật liệu
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Banh miệng, bông gòn.
Bộ mắc cài
Bộ vật liệu chất gắn mắc cài quang trùng hợp.
Chất đánh bóng…

3. Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim Xquanguang xác định tình trạng lệch lạc răng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Các bước kỹ thuật

Lấy dấu và đổ mẫu hai hàm

Lấy dấu hai hàm.
Đổ mẫu bằng thạch cao cứng.
- Sửa soạn răng để gắn mắc cài
Làm sạch bề mặt các răng cần gắn mắc cài.
Cô lập các răng gắn mắc cài.
Étching bề mặt các răng tại vị trí dán mắc cài:
Rửa sạch chất
Thổi khô
Bôi keo dán lền bề mặt các răng tại vị trí vừa được etching
- Đặt và gắn mắc cài lên bề mặt răng
Đặt mắc cài đã có keo dán ở đế lên vị trí gắn.
Chỉnh sửa mắc cài đúng vị trí.
Lấy bỏ chất gắn thừa xung quanh đế mắc cài.
Chiếu đèn quang trùng hợp
- Kết thúc quy trình gắn mắc cài và chuyển sang quy trình điều trị tiếp

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Sau quá trình điều trị

Sang thương niêm mạc miệng: Điều trị sang thương.

177. KỸ THUẬT ĐÓNG KHOẢNG RĂNG SỬ DỤNG KHÍ CỤ CỐ ĐỊNH

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật di chuyển các răng để đóng kín khoảng bằng khí cụ cố định trong điều trị các rối loạn lệch lạc răng.
Bài này giới thiệu kỹ thuật đóng khoảng sử dụng loop đóng và chun chuỗi.

II. CHỈ ĐỊNH

Còn khoảng trống sau nhổ răng khi đã kết thúc giai đoạn 1 trong điều trị nắn chỉnh răng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có tình trạng nhiễm trùng cấp trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ Răng Hàm Mặt đã được đào tạo về Nắn Chỉnh Răng.
- Trợ thủ .

2. Phương tiện

Dụng cụ
Bộ khám răng miệng: gương, gắp, thám châm…
Bộ dụng cụ Nắn chỉnh răng: Kìm kẹp dây cung, kìm kẹp chun, kìm cắt xa
Bộ dụng cụ đặt vít neo chặn.
Bơm tiêm, kim tiêm.
Toan phẫu thuật….
Vật liệu

+ Lò so kéo các cỡ.

+ Chun chuỗi

+Vít neo chặn và lò so kéo dùng cho vít neo chặn, hook dài 6-10mm.

+ Thuốc tê

+ Thuốc sát trùng

+ Bông

+ Dây cung SS .016×22 hoặc .017×25….

3. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định
Phim Panorama, Cephalometric….

4. Người bệnh

Người bệnh và/hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

– Người bệnh đã được điều trị nắn chỉnh răng kết thúc giai đoạn 1 sắp thẳng răng.

V. CÁC BƯƠC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Các bước tiến hành

Kéo lùi các răng trước ra sau: Được thực hiện theo hai bước
- Bước 1: Kéo lùi răng nanh

– Đặt dây cung chính SS .016 x .022 hoặc .017x .025.

Cố định và liên kết các răng
Dùng chun chuỗi ( hoặc lò xo có hai móc kéo) mắc từ khối các răng sau vào mắc cài răng nanh để kéo lùi răng
Thay chun chuỗi sau 2-3 tuần, hoặc thay lò xo kéo sau 4-6 tuần. Chú ý luôn đảm bảo lực kéo từ 70-120
Khi kéo lùi răng nanh xong, thì chuyển sang bước 2, kéo lùi các răng cửa.

1.2. Bước 2- Kéo lùi khối răng cửa bằng loop đóng

– Cố định và liên kết răng nanh với các răng sau bằng dây ligature.

Đặt dây SS .016 x.022 hoặc .017x.025 sau khi đã bẻ loop đóng sao cho loop nằm gần vùng răng trước cần kéo lùi..
Đóng khoảng bằng điều chỉnh loop:

+ Tác dụng loop bằng cách kéo phần dây cung phía sau ống band răng sau, sao cho chân loop mở 1-2mm, rồi bẻ đầu tận của dây xuống tạo góc 30- 45độ.

Điều chỉnh loop 4-5 tuần một lần.

Kéo các răng sau ra trước.

-Thực hiện các bước tương tự như kéo lùi khối răng trước nhưng ngược lại, và thực hiện kéo tiến từng răng. ( buộc cố định khối răng trước , kéo từng răng sau ra trước).

Phối hợp kéo các răng trước ra sau và kéo các răng sau ra trước.

Thực hiện buộc cố định các răng sau thành một khối và các răng trước thành một khối.
Kéo 2 khối đóng khoảng bằng chun chuỗi ( hoặc lò xo, hoặc loop đóng )
- Kết thúc điều trị:
Kết thúc giai đoạn đóng khoảng khi khoảng đã được đóng kín.
Chuyển sang giai đoạn III ( giai đoạn hòan thiện) của quá trình điều trị nắn chỉnh răng toàn diện.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Sang thương niêm mạc lợi do lún band: Tháo band và gắn lại.
Sang thương niêm mạc do đầu dây cung dài, do loop, lò xo kéo cọ sát lợi:

+ Chỉnh dây cung nếu dây bị trượt sang một bên hoặc cắt đầu dây cung bị dài.

+ Chỉnh lại loop, lò xo.

+ Điều trị sang thương, nhiễm trùng.

178. ĐIỀU CHỈNH ĐỘ NGHIÊNG RĂNG BẰNG KHÍ CỤ CỐ ĐỊNH

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị rối loạn lệch lạc trục của răng bằng khí cụ cố định gắn trong miệng.

II. CHỈ ĐỊNH

Trục răng nghiêng vào trong hoặc nghiêng ra ngoài.
Trục răng nghiêng gần hoặc nghiêng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Viêm quanh răng cấp vùng răng cần điều chỉnh.
Nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ răng hàm mặt đã được đào tạo về Nắn chỉnh răng.
- Trợ thủ .

2. Phương tiện

Dụng cụ
Bộ dụng cụ Nắn chỉnh răng.
Bộ kìm bẻ dây các loại….
Vật liệu
Các vật liệu thông thường trong nắn chỉnh răng, chun các loại.
Dây cung kim loại thiết diện lớn 17×25, 19×25 hoặc dây TMA, hoặc dây Blue Elgiloy….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.
Người bệnh đã được gắn mắc cài điều trị nắn chỉnh răng và đang ở giai đoạn chỉnh chi tiết chuẩn bị kết thúc điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.
Các phim Panorama và Cephalometry….

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Các bước tiến hành

Lần hẹn 1:

Tháo dây cung ra khỏi mắc cài và các band đã đặt ở giai đoạn điều trị trước.
Xác định vị trí răng và hướng nghiêng cần điều chỉnh.
Chọn lựa kỹ thuật điều chỉnh độ nghiêng răng: gắn lại mắc cài hoặc bẻ dây:

+ Điều chỉnh độ nghiêng gần xa bằng cách gắn lại mắc cài:

Tháo mắc cài ra khỏi răng cần điều chỉnh.
Đặt và gắn lại mắc cài để chỉnh được độ nghiêng gần –
Đặt và cố định dây cung Niti đi qua các mắc cài trên cung hàm.

+ Điều chỉnh độ nghiêng gần xa của răng bằng cách bẻ dây:

Chọn dây cung chữ nhật loại dây kim loại hoặc dây TMA hoặc Blue Elgiloy thiết diện lớn 17×25,
Thử dây cung trên miệng.
Đánh dấu vị trí bẻ ở phía gần và phía xa của một răng hoặc các răng cần điều chỉnh bằng bút chì chuyên dụng .
Bẻ đoạn dây đã đánh dấu tạo thành một đoạn chéo so với mặt phẳng cắn sao cho có tác dụng chỉnh độ nghiêng gần – xa của răng bằng kìm mỏ chim hoặc kìm Tweed bẹt .

· Đặt và cố định dây cung đã bẻ vào các mắc cài trên cung hàm.

+ Điều chỉnh độ nghiêng ngoài trong thân răng bằng cách gắn lại mắc cài chuyên dụng:

Tháo mắc cài đã được gắn ở giai đoạn điều trị trước ra khỏi răng cần điều chỉnh.
Chọn mắc cài có độ nghiêng trong ngoài phù hợp.
Đặt và cố định mắc cài đã chọn lên răng cần điều chỉnh.
Đặt và cố định dây cung thiết diện lớn lên các mắc cài trên cung hàm.

+ Điều chỉnh độ nghiêng ngoài trong thân răng bằng cách bẻ dây:

Chọn dây cung: chọn dây chữ nhật loại dây kim loại hoặc dây TMA hoặc Blue Elgiloy thiết diện lớn17x25,
Thử dây cung trên miệng.
Đánh dấu vị trí bẻ ở phía gần và phía xa của một răng hoặc các răng cần điều chỉnh bằng bút chì chuyên dụng.
Bẻ dây: Dùng kìm Key Torque điều chỉnh độ nghiêng trong ngoài của dây cho một răng, dùng kìm Tweed điều chỉnh độ nghiêng trong ngoài của dây cho một nhóm răng.
Đặt dây cung đã điều chỉnh độ nghiêng lên các mắc cài trên cung hàm và cố định dây.
- Các lần hẹn tiếp theo:
Đánh giá độ nghiêng các răng điều chỉnh.
Đối với các trường hợp điều chỉnh độ nghiêng bằng gắn lại mắc cài: thay chun cố định, thay dây phù hợp.
Đối với các trường hợp điều chỉnh độ nghiêng bằng bẻ dây: bẻ điều chỉnh lại dây.
- Điều trị duy trì:

Khi răng đã đạt được độ nghiêng theo kế hoạch điều trị, thì điều trị duy trì bằng cách cố định các răng với dây Ligature trong thời gian tối thiểu 3 tháng.

Kết thúc điều trị:

Tháo mắc cài.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

– Sang thương niêm mạc miệng: Điều trị sang thương và loại bỏ yếu tố gây sang chấn.

194. MÁNG ĐIỀU TRỊ ĐAU KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị rối loạn đau khớp thái dương hàm bằng khí cụ tháo lắp.

II. CHỈ ĐỊNH

Đau khớp thái dương hàm.
Hội chứng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có tình trạng nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.
Dính khớp thái dương hàm.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng Hàm Mặt đã được đào tạo về Nắn Chỉnh Răng.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy răng.
Bộ khám răng miệng: gương, gắp, thám châm.
Bộ dụng cụ lấy dấu, đổ mẫu.
Bộ càng nhai….
- Vật liệu
Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Sáp hoặc silicone đặc….

3. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim Panorama, Cephalometric, Conbeam CT đánh giá tình trạng khớp thái dương hàm.

4. Người bệnh

Người bệnh và/hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Các bước tiến hành

Thiết kế khí cụ điều trị
- Lấy dấu hai hàm
- Đổ mẫu bằng thạch cao cứng.
- Ghi tương quan tâm bằng sáp hoặc silicone đặc.
- Lấy tương quan hàm trên bằng cung mặt.
- Lên càng nhai theo tương quan trung tâm.
- Thiết kế máng trên mẫu:

+ Máng phủ mặt nhai và rìa cắn tất cả các răng.

+ Phủ 1/3 ngoài thân răng phía rìa cắn.

+ Phủ quá mặt trong các răng và 5mm niêm mạc vòm miệng .

3.2. Làm khí cụ điều trị

Thực hiện khí cụ tại labo theo thiết kế trên mẫu.

3.3. Đặt khí cụ điều trị

Kiểm tra khí cụ.
Thử khí cụ trên miệng và chỉnh sửa cho phù hợp.
Lắp khí cụ trên cung răng.
Hướng dẫn người bệnh sử dụng:

+ Cách tháo lắp.

+ Vệ sinh và bảo quản khí cụ .

+ Thời gian đeo khí cụ trên miệng: đeo liên tục.

3.4 Các lần điều trị tiếp theo

Hẹn người bệnh khám và điều trị định kỳ:

Đánh giá mức độ giảm đau khớp thái dương hàm.
Điều chỉnh khí cụ nếu cần thiết.

3.5 Kết thúc điều trị

Kết thúc điều trị khi hết triệu chứng đau khớp thái dương hàm.
Chỉnh sửa máng hạ dần tầm cắn.
Tháo bỏ khí cụ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

– Sang thương niêm mạc miệng: Điều trị sang thương và chỉnh sửa hoặc làm lại khí cụ nếu cần.

195. MÁNG NÂNG KHỚP CẮN

I. ĐẠI CƯƠNG

- Là kỹ thuật duy trì khoảng trên cung răng bằng khí cụ tháo lắp trong khoảng thời gian chờ răng vĩnh viễn tương ứng mọc. Khí cụ này có thêm răng giả đảm bảo cho người bệnh ăn nhai tốt hơn.
- Khí cụ duy trì tháo lắp có ưu điểm là dễ vệ sinh nhưng đòi hỏi sự hợp tác của người bệnh trong việc đeo khí cụ.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất răng hàm sữa sớm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ Răng Hàm Mặt đã được đào tạo về Nắn Chỉnh Răng.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ
Ghế máy răng.
Bộ khám răng miệng: gương, gắp, thám châm…
Bộ dụng cụ Nắn chỉnh răng.
Dụng cụ lấy dấu, đổ mẫu….
Vật liệu

– Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.

3. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định
Phim Panorama và

4. Người bệnh

– Người bệnh và/hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Các bước tiến hành

Lần hẹn 1
- Lấy dấu.
- Đổ mẫu bằng thạch cao cứng.
- Thiết kế khí cụ giữ khoảng trên mẫu.
- Ghi yêu cầu trên phiếu xưởng rồi chuyển tới Labo
- Làm khí cụ duy trì loại tháo lắp tại

3.2. Lần hẹn 2

Kiểm tra khí cụ duy trì theo đúng tiêu chuẩn.
Thử khí cụ trên miệng và mài chỉnh cho phù hợp.
Lắp khí cụ trên miệng người bệnh.
Hướng dẫn người bệnh sử dụng:

+ Cách tháo lắp.

+ Vệ sinh khí cụ.

+ Thời gian đeo khí cụ trên miệng.

3.3. Các lần điều trị tiếp theo

Hẹn người bệnh khám định kỳ khoảng 3 tháng/lần:

+ Đánh giá tình trạng mọc của răng vĩnh viễn tương ứng.

+ Điều chỉnh khí cụ nếu cần thiết.

3.4.Kết thúc điều trị

Theo dõi các răng vĩnh viễn tương ứng, nếu bắt đầu mọc hết thì ngưng đeo khí cụ.

Tháo khí cụ và kết thúc quá trình điều trị.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

– Sang thương niêm mạc miệng do gãy khí cụ: điều trị tổn thương, làm lại khí cụ khác.

196. KỸ THUẬT MÀI CHỈNH KHỚP CẮN

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị loại bỏ các điểm chạm sớm và các điểm cản trở khớp cắn để điều trị và dự phòng lệch lạc khớp cắn, các bệnh về răng, quanh răng và khớp thái dương hàm.

II. CHỈ ĐỊNH

Sai lệch cắn khít trung tâm do có điểm chạm sớm.
Sai lệch cắn khít trung tâm do cản trở cắn ở hàm răng sữa, hỗn hợp hoặc vĩnh viễn

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có tình trạng nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ Răng Hàm Mặt đã được đào tạo về Nắn Chỉnh Răng.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ
Ghế máy răng.
Bộ khám răng miệng: gương, gắp, thám châm.
Bộ dụng cụ Nắn chỉnh răng.
Bộ dụng cụ lấy dấu, đổ mẫu.
Bộ càng nhai, cung mặt.
Bút đánh dấu da….
Vật liệu

Vật liệu lấy dấu và đổ mẫu.
Sáp lá hồng, sáp nhôm hoặc silicone đặc
Giấy thử cắn độ dày 40µm màu đỏ và màu xanh….

3. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định
Phim Panorama và

4. Người bệnh

Người bệnh và/hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Các bước tiến hành

Chuẩn bị các mẫu hàm.
- Lấy dấu 2 hàm bằng vật liệu thích hợp.
- Đổ mẫu bằng thạch cao siêu cứng.
- Lấy tương quan hàm trên bằng cung mặt
- Ghi tương quan hai hàm ở tương quan tâm
Xác định mức độ mài chỉnh các mẫu trên càng
- Vào mẫu trên càng nhai dựa trên các tương quan đã lấy.
- Xác định các điểm cản trở cắn, điểm chạm sớm trên càng
- Đánh dấu các điểm chạm sớm.
- Dùng mũi khoan mài chỉnh các điểm chạm sớm trên mẫu thạch
- Đánh dấu các vị trí đã mài chỉnh.
Mài chỉnh các điểm chạm sớm trên miệng.
- Đối chiếu và đánh dấu các điểm cần mài trên răng theo mẫu.
- Dùng mũi khoan kim cương mài chỉnh các điểm chạm sớm đã đánh dấu.
- Hướng dẫn người bệnh cắn khít ở vị trí trung tâm, kiểm tra tình trạng cản trở và chỉnh sửa tiếp nếu cần.
- Kiểm tra lại chức năng khớp cắn động:

Hướng dẫn người bệnh chuyển động hàm dưới các hướng và chỉnh sửa nếu cần.

Chống ê buốt các răng mài chỉnh.
Hướng dẫn người bệnh:

+ Cách ăn nhai đều 2 bên.

+ Loại bỏ thói quen xấu nếu có.

Kết thúc điều trị:
- Đánh giá tình trạng khớp cắn, chuyển giai đoạn điều trị nếu cần.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Sang thương niêm mạc miệng: Điều trị sang thương.
Ê buốt răng: Điều trị ê buốt.

197. PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG LẠC CHỖ

I. ĐẠI CƯƠNG

Răng lạc chỗ có thể ngầm trong xương hoặc xuất hiện trên cung hàm nhưng sai vị trí. Trong bài này chỉ đề cập tới các trường hợp răng lạc chỗ đã mọc.

Răng lạc chỗ thường ảnh hưởng tới thẩm mỹ, khó kiểm soát mảng bám răng và còn là nguyên nhân gây lệch lạc răng và gây rối loạn khớp cắn.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng lạc chỗ không có chỉ định nắn chỉnh.
Răng lạc chỗ gây biến chứng hoặc có nguy cơ gây biến chứng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật nhổ răng.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Dụng cụ

Ghế máy nha
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.

2.2. Thuốc

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu cầm máu.
Bông, gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim Xquanguang xác định tình trạng răng.
Xt nghiệm cơ bản.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Vô cảm:

Tùy trường hợp cụ thể mà có thể gây tê hoặc gây mê.

Phẫu thuật lấy răng thừa:

+ Tách nếp niêm mạc và dây chằng quanh răng bằng cây bóc tách.

+ Dùng bẩy tách chân răng với xương ổ răng.

+ Dùng kìm thích hợp lấy răng ra khỏi ổ răng.

+ Kiểm soát huyệt ổ răng.

+ Sửa chữa và tạo hình xương ổ răng nếu cần.

+ Cầm máu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi làm thủ thuật
- Sốc: điều trị chống sốc.
- Chảy máu: Cầm máu.
- Gãy chân răng: lấy chân răng.
- Sang chấn răng liền kề: Tùy mức độ có thể chỉ theo dõi hoặc cố định.

2. Sau khi làm thủ thuật

Chảy máu: Cầm máu.
Nhiễm trùng: dùng kháng sinh toàn thân và chăm sóc tại chỗ.

198. PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG NGẦM

I. ĐẠI CƯƠNG

- Răng ngầm là răng không mọc ra được hoặc là một răng thừa.
- Các răng ngầm có thể là nguyên nhân của nang thân răng hoặc các biến chứng khác.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng ngầm gây cản trở các răng khác mọc.
Răng ngầm gây lệch lạc răng phải nhổ để nắn chỉnh.
Răng ngầm có nang thân răng.
Răng ngầm chèn ép thần kinh gây đau.
Răng ngầm gây tổn thương răng kế cận.
Răng ngầm lạc chỗ gây rối loạn chức năng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Dụng cụ

Ghế máy nha
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.

2.2. Thuốc và vật liệu

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu cầm máu.
Vật liệu ghép xương.
Bông, gạc vô khuẩn.
Kim, chỉ khâu.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim Xquanguang xác định tình trạng răng ngầm.
Xét nghiệm cơ bản.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

– Sát khuẩn

Vô cảm:

Tùy trường hợp cụ thể mà có thể gây tê hoặc gây mê.

Phẫu thuật lấy răng ngầm:

+ Tạo vạt niêm mạc màng xương thích hợp để mở xương và lấy răng.

+ Mở xương: dùng dụng cụ thích hợp mở xương bộc lộ răng ngầm.

+ Chia cắt răng ngầm: dùng mũi khoan cắt răng và chia tách chân răng để dễ đưa răng ra khỏi xương hàm nếu cần.

+ Dùng dụng cụ thích hợp lấy răng và các chân răng đã chia tách ra khỏi xương.

+ Kiểm soát vùng phẫu thuật.

+ Ghép xương nếu cần.

+ Khâu đóng vạt.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi làm thủ thuật

Sốc: điều trị chống sốc.
Chảy máu: Cầm máu.
Tổn thương xương và các cấu trúc lân cận: Tùy từng trường hợp mà chọn giải pháp điều trị thích hợp.

2. Sau khi làm thủ thuật

Chảy máu: Cầm máu.
Nhiễm trùng: dùng kháng sinh toàn thân và chăm sóc tại chỗ.

199. PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN MỌC LỆCH HÀM TRÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

Răng khôn hàm trên mọc lệch thường không có chức năng ăn nhai và còn có thể gây ra các biến chứng. Vì vậy khi xác định được răng khôn mọc lệch thì nên nhổ sớm.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng khôn hàm trên mọc lệch.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật nhổ răng.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Dụng cụ

Ghế máy nha
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng .
Bộ dụng cụ mở xương.
Kìm bẩy thích hợp

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc tê: Loại có Adrenaline và không
Thuốc sát khuẩn
Vật liệu cầm máu.
Dung dịch bơm rửa.
Bông gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

Chụp phim X-quang để xác định mức độ răng kẹt.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ, bệnh án.
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần nhổ.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn.
Gây tê tại chỗ, trong một số trường hợp phối hợp gây tê vùng.
Rạch niêm mạc: trong một số trường hợp cần tạo vạt thì thực hiện theo các bước sau:

+ Rạch niêm mạc nếp niêm mạc.

+ Bóc tách vạt niêm mạc để bộc lộ răng.

Lấy răng ra khỏi huyệt ổ răng bằng dụng cụ thích hợp.
Kiểm soát huyệt ổ răng.
Khâu đóng phần mềm trong trường hợp có tạo vạt.
Cắn gạc.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật

Sốc: Chống sốc
Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.
Nhiễm trùng: kháng sinh toàn thân.

200. PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI MỌC LỆCH

I. ĐẠI CƯƠNG

Răng khôn hàm dưới mọc lệch thường không có chức năng ăn nhai và còn có thể gây ra các biến chứng. Vì vậy khi xác định được răng khôn mọc lệch thì nên nhổ sớm.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng khôn hàm dưới mọc lệch .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật nhổ răng.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ răng hàm mặt
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Dụng cụ

Ghế máy nha khoa
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.
Bộ dụng cụ mở xương.
Bộ dụng cụ cắt răng.
Kìm và bẩy thích hợp.

2.2 Thuốc và vật liệu:

Thuốc tê: Loại có Adrenaline và không
Thuốc sát khuẩn.
Vật liệu cầm máu.
Dung dịch bơm rửa.
Bông gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Được giải thích và đồng ý thực hiện kỹ thuật

4. Hồ sơ bệnh án:

Chuẩn bị đầy đủ theo đúng quy định.

Chụp phim X-quang để xác định mức độ răng lệch.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần nhổ.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn.
Gây tê tại chỗ, trong một số trường hợp phối hợp gây tê vùng.
Rạch niêm mạc: trong một số trường hợp cần tạo vạt thì thực hiện theo các bước sau:

+ Rạch niêm mạc.

+ Bóc tách vạt niêm mạc để bộc lộ răng cần nhổ

Lấy răng ra khỏi huyệt ổ răng bằng dụng cụ thích hợp.
Kiểm soát huyệt ổ răng.
Khâu đóng phần mềm trong trường hợp có tạo vạt.
Cắn gạc.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật

Sốc: Chống sốc
Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.
Nhiễm trùng: kháng sinh toàn thân.

201. PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN MỌC LỆCH CÓ CẮT THÂN

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật trong các trường hợp răng khôn mọc lệch cần cắt thân răng để lấy răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng khôn mọc lệch có phần thân răng bị kẹt dưới thân răng liền kề.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ Răng hàm mặt
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Dụng cụ

Ghế máy nha
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.
Bộ dụng cụ mở xương.
Bộ dụng cụ cắt răng.
Kìm và bẩy thích hợp.

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc tê.
Thuốc gây mê.
Thuốc sát khuẩn
Vật liệu cầm máu.
Vật liệu ghép.
Kim, chỉ khâu.
Dung dịch bơm rửa.
Bông gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim Xquanguang xác định tình trạng răng mọc lệch.
Xét nghiệm cơ bản.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần nhổ.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Vô cảm:

Tùy trường hợp cụ thể mà có thể gây tê hoặc gây mê.

Phẫu thuật lấy răng khôn lệch:

+ Tạo vạt:

Rạch niêm mạc màng xương.
Bóc tách vạt niêm mạc để bộc lộ vùng xương ổ răng

+ Mở xương: dùng mũi khoan mở xương ổ răng bộc lộ phần thân răng khôn lệch.

+ Cắt thân răng: Dùng mũi khoan cắt ngang qua cổ răng hoặc thân răng để lấy bỏ phần thân răng sao cho phần còn lại có thể lấy dễ dàng ra khỏi ổ răng.

+ Lấy phần thân ra khỏi huyệt ổ răng.

+ Lấy phần chân răng ra khỏi huyệt ổ răng bằng dụng cụ thích hợp.

+ Kiểm soát huyệt ổ răng.

+ Ghép xương nếu cần.

+ Khâu đóng phần mềm.

+ Cắn gạc.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật

Sốc: Chống sốc
Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.
Nhiễm trùng: kháng sinh toàn thân và chăm sóc tại chỗ.

202. PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN MỌC LỆCH CÓ CẮT THÂN, CHIA CHÂN RĂNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Trong các trường hợp răng khôn mọc lệch, thường gặp răng khôn lệch gần có thân răng bị kẹt dưới cổ răng hàm lớn liền kề. Vì vậy phải cắt thân răng để lấy răng ra khỏi huyệt ổ răng và tránh tổn thương răng liền kề.

Trường hợp chân răng dị dạng hoặc nhiều chân thì cần phải cắt và chia tách chân răng lấy hết chân răng ra khỏi huyệt ổ răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng khôn mọc lệch có phần thân răng bị kẹt dưới thân răng liền kề và răng có nhiều chân hoặc chân dị dạng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật nhổ răng.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ Răng hàm mặt
Trợ thủ nha

2. Phương tiện

Dụng cụ

Ghế máy nha
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.
Bộ dụng cụ mở xương
Bộ dụng cụ cắt răng.
Kìm bẩy thích hợp

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc tê: Loại có Adrenaline và không
Thuốc sát khuẩn
Vật liệu cầm máu.
Kim và chỉ khâu.
Dung dịch bơm rửa.
Bông gạc vô khuẩn

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

Chụp phim X-quang để xác định mức độ răng kẹt.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần nhổ.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn.
Gây tê tại chỗ, trong một số trường hợp phối hợp gây tê vùng.
Rạch niêm mạc: trong một số trường hợp cần tạo vạt thì thực hiện theo các bước sau:

+ Rạch niêm mạc màng xương.

+ Bóc tách vạt niêm mạc để bộc lộ vùng xương ổ răng

Mở xương: Trong một số trường hợp cần mở xương, dùng mũi khoan mở xương ổ răng bộc lộ phần thân răng cắt bỏ.
Cắt thân răng: Dùng mũi khoan cắt ngang qua cổ răng hoặc thân răng để lấy bỏ phần thân răng sao cho phần còn lại có thể lấy dễ dàng ra khỏi ổ răng.
Lấy phần thân ra khỏi huyệt ổ răng.
Cắt và chia tách chân răng.
Lấy phần chân răng ra khỏi huyệt ổ răng bằng dụng cụ thích hợp.
Kiểm soát huyệt ổ răng.
Khâu đóng phần mềm trong trường hợp có tạo vạt.
Cắn gạc.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật

Sốc: Chống sốc
Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.
Nhiễm trùng: kháng sinh toàn thân.

203. NHỔ RĂNG VĨNH VIỄN

I. ĐẠI CƯƠNG

Răng vĩnh viễn có chỉ định nhổ là tình trạng thường gặp trên lâm sàng để loại bỏ các răng bệnh lý không thể điều trị bảo tồn được hoặc để điều trị nắn chỉnh các răng lệch lạc.

II. CHỈ ĐỊNH

Các răng có bệnh quanh răng nặng không thể điều trị bảo tồn được.
Các răng sâu mất nhiều mô cng không còn khả năng bảo tồn.
Các răng lung lay quá mức không điều trị bảo tồn được.
Các răng thừa.
Răng mọc lạc chỗ
Các răng bị chấn thương mất mô cứng vùng thân răng hoặc gãy chân răng không điều trị bảo tồn được.
Các răng có chỉ định nhổ để nắn chỉnh răng, phục hình răng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép nhổ răng.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt .
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ghế máy nha khoa
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.

2.2. Thuốc

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu cầm máu.
Bông, gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và vùng răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Gây tê tại chỗ
Tách nếp niêm mạc và dây chằng quanh răng bằng cây bóc tách.
Dùng bẩy tách chân răng với xương ổ răng.
Dùng kìm thích hợp lấy răng ra khỏi ổ răng.
Kiểm soát huyệt ổ răng.
Sửa chữa và tạo hình xương ổ răng nếu cần.
Cầm máu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi làm thủ thuật

Sốc: điều trị chống sốc.
Chảy máu: Cầm máu.
Gãy chân răng: lấy chân răng.
Sang chấn răng liền kề: Tùy mức độ có thể chỉ theo dõi hoặc cố định
Chân răng lọt vào xoang hàm hoặc thông đáy xoang: lấy chân răng và bịt lỗ thông
Sai khớp thái dương hàm: Nắn khớp.

2. Sau khi làm thủ thuật

Chảy máu: Cầm máu
Nhiễm trùng: dùng kháng sinh toàn thân.

204. NHỔ RĂNG VĨNH VIỄN LUNG LAY

I. ĐẠI CƯƠNG

Nhổ răng vĩnh viễn lung lay để loại bỏ các răng không còn chức năng ăn nhai hoặc loại bỏ các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng trong khoang miệng.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng lung lay quá mức không còn chức năng ăn nhai
Răng có bệnh lý vùng quanh răng không còn khả năng điều trị bảo tồn
Các trường hợp sang chấn không có chỉ định bảo tồn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt .
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ghế máy nha khoa
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.

2.2. Thuốc

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu cầm máu.
Bông, gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và vùng răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Gây tê tại chỗ
Tách nếp niêm mạc
Dùng kìm phù hợp lấy răng ra khỏi huyệt ổ răng.
Kiểm soát huyệt ổ răng
Cầm máu

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Nhiễm trùng: dùng kháng sinh và chống viêm.
Chảy máu: cầm máu

205. NHỔ CHÂN RĂNG VĨNH VIỄN

I. ĐẠI CƯƠNG

Các chân răng còn lại trên cung răng không còn chức năng ăn nhai và còn là ổ nhiễm khuẩn. Các chân răng còn trở ngại cho việc phục hình bằng hàm giả tháo lắp hoặc cố định.

II. CHỈ ĐỊNH

Các chân răng còn lại do sâu răng
Các chân răng còn lại do chấn thương không có chỉ định bảo tồn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt .
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ghế máy nha khoa
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.

2.2. Thuốc

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu cầm máu.
Bông, gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và vùng răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Gây tê tại chỗ
Tách nếp niêm mạc và dây chằng quanh chân răng bằng cây bóc tách.
Dùng bẩy thích hợp để tách chân răng và làm đứt dây chằng quanh chân răng
Dùng kìm thích hợp lấy chân răng ra khỏi ổ răng.
Kiểm soát huyệt ổ răng.
Cầm máu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Nhiễm trùng: dùng kháng sinh và chống viêm.
Chảy máu: cầm máu

206. NHỔ RĂNG THỪA

I. ĐẠI CƯƠNG

Các răng thừa thường không có chức năng và còn gây ảnh hưởng thẩm mỹ, là nguyên nhân làm lệch lạc răng và rối loạn khớp cắn.Vì vậy, trong hầu hết các trường hợp cần nhổ bỏ các răng thừa.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng thừa không có chức năng thay thế răng khác
Răng thừa mọc ngoài cung răng
Răng thừa có hình thể bất thường gây ảnh hưởng thẩm mỹ
Răng thừa là nguyên nhân gây lệch lạc răng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép nhổ răng.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt .
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ghế máy nha khoa
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.

2.2. Thuốc

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu cầm máu.
Bông, gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và vùng răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Gây tê tại chỗ
Tách nếp niêm mạc và dây chằng quanh răng bằng cây bóc tách.
Dùng bẩy tách chân răng với xương ổ răng.
Dùng kìm thích hợp lấy răng ra khỏi ổ răng.
Kiểm soát huyệt ổ răng.
Sửa chữa và tạo hình xương ổ răng nếu cần.
Cầm máu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi làm thủ thuật

Sốc: điều trị chống sốc.
Chảy máu: Cầm máu.
Gãy chân răng: lấy chân răng.
Sang chấn răng liền kề: Tùy mức độ có thể chỉ theo dõi hoặc cố định
Chân răng lọt vào xoang hàm hoặc thông đáy xoang: lấy chân răng và bịt lỗ thông
Sai khớp thái dương hàm: Nắn khớp.

2. Sau khi làm thủ thuật

Chảy máu: Cầm máu
Nhiễm trùng: dùng kháng sinh toàn thân.

207. PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG CÓ TẠO HÌNH XƯƠNG Ổ RĂNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nhổ răng có tạo hình xương ổ răng là kỹ thuật nhổ răng khó phải mở xương để lấy răng hoặc chân răng, sau đó có tạo hình xương ổ răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng hoặc chân răng bị kẹt giữa các răng lân cận hoặc cành lên xương hàm dưới
Các trường hợp chân răng dị dạng như chân hình dùi trống, các răng nhiều chân cong dính vào nhau ..

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ghế máy nha khoa
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.

2.2. Thuốc

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu cầm máu.
Bông, gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Gây tê tại chỗ và gây tê vùng.
Rạch và tạo vạt niêm mạc màng xương.
Tách và bộc lộ xương hàm vùng mở xương.
Mở xương: dùng mũi khoan cắt bỏ xương, bộc lộ răng hoặc chân răng.
Lấy răng, chân răng: dùng dụng cụ thích hợp.
Làm sạch vùng phẫu thuật và tạo hình xương ổ răng.
Đặt vật liệu cầm máu.
Khâu phục hồi niêm mạc.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Nhiễm trùng: dùng kháng sinh và chống viêm.
Chảy máu: cầm máu

208. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH XƯƠNG Ổ RĂNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật tạo hình xương ổ răng là kỹ thuật sửa chữa và tạo hình lại sống hàm sau nhổ răng hoặc mất răng, giúp cho việc mang hàm giả.

II. CHỈ ĐỊNH

Sống hàm vùng răng trước sau khi mất răng phát triển ra trước quá mức.
Sống hàm biến dạng hình thể làm trở ngại mang hàm giả.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt .
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ghế máy nha khoa
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.

2.2. Thuốc

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu cầm máu.
Bông, gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án.

Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và vùng xương ổ răng cần phẫu thuật.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Gây tê tại chỗ
Rạch niêm mạc màng xương:
Dùng dao rạch niêm mạc màng xương dọc theo sống hàm sao cho thuận nếp niêm mạc để bộc lộ phần sống hàm cần điều chỉnh.
Bóc tách và bộc lộ sống hàm.
Sửa chữa và tạo hình sống hàm.

– Khâu đóng niêm mạc màng xương.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Nhiễm trùng: dùng kháng sinh và chống viêm.
Chảy máu: cầm máu

209. PHẪU THUẬT MỞ XƯƠNG CHO RĂNG MỌC

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật mở xương cho răng mọc là kỹ thuật lấy bỏ một phần xương hàm cản trở để mở đường cho răng mọc.

II. CHỈ ĐỊNH

Các răng vĩnh viễn còn nằm toàn bộ trong xương hàm mà đã đến tuổi hoặc quá tuổi mọc răng đó.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật nhổ răng.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ghế máy nha
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng
Bộ dụng cụ mở xương

2.2. Thuốc và vật liệu

Thuốc tê
Thuốc sát khuẩn
Dung dịch bơm rửa
Vật liệu cầm máu

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Gây tê tại chỗ
Tạo vạt: tạo vạt niêm mạc hình thang hoặc hình vợt, tách bóc bộc lộ xương vùng răng ngầm.
Mở xương: dùng mũi khoan cắt bỏ xương ổ răng từ ngoài vào để đủ khoảng cho răng mọc hoặc có thể kéo ra bằng kỹ thuật nắn chỉnh răng.
Khâu đóng vạt niêm mạc.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Nhiễm trùng: dùng kháng sinh và chống viêm.
Chảy máu: cầm máu

210. PHẪU THUẬT NẠO QUANH CUỐNG RĂNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Nạo cuống răng là phẫu thuật lấy bỏ phần viêm và hoại tử quanh cuống răng, giúp cho quá trình liền thương.

II. CHỈ ĐỊNH

Tổn thương u hạt quanh cuống răng.
Các trường hợp sau điều trị nội nha mà chất hàn đi quá cuống răng gây bệnh lý vùng cuống.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ Răng hàm mặt .
- Trợ thủ

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ghế máy nha
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.

2.2. Thuốc

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu cầm máu.
Bông, gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn.
Gây tê tại chỗ.
Tạo vạt:

+ Dùng dao rạch niêm mạc màng xương tương ứng vùng cuống răng.

+ Dùng cây tách bóc tách vạt niêm mạc màng xương, bộc lộ xương hàm vùng cuống răng.

Mở xương: Dùng mũi khoan cắt hoặc mở rộng phần xương tương ứng vùng cuống răng cần bộc lộ.
Nạo quanh cuống răng :

+ Dùng cây nạo thích hợp lấy bỏ phần viêm hoại tử quanh cuống răng

+ Dùng cây nạo thích hợp nạo sạch quanh cuống răng

Kiểm soát và bơm rửa quanh cuống răng
Khâu đóng vạt niêm mạc.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Nhiễm trùng: dùng kháng sinh và chống viêm.
Chảy máu: Cầm máu.

211. PHẪU THUẬT CẮT CUỐNG RĂNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt cuống răng là phẫu thuật cắt bỏ phần cuống răng bệnh lý và mô hoại tử quanh cuống.

II. CHỈ ĐỊNH

U hạt quanh cuống răng có kích thước lớn.
Nang chân răng
Chân răng cong biến dạng bất thường vùng cuống không thể hàn kín ống tủy tới cuống răng được.
Gãy dụng cụ trong ống tủy ở vùng cuống răng không lấy ra được ảnh hưởng kết quả điều trị tủy.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt .
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ghế máy nha
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.

2.2. Thuốc

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu cầm máu.
Bông, gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.
Răng bệnh lý đã được điều trị nội

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn.
Gây tê tại chỗ.
Tạo vạt:

+ Dùng dao rạch niêm mạc màng xương tương ứng vùng cuống răng.

+ Dùng cây tách bóc tách vạt niêm mạc màng xương, bộc lộ xương hàm vùng cuống răng.

Mở xương: Dùng mũi khoan cắt hoặc mở rộng phần xương tương ứng vùng cuống răng cần bộc lộ.
Cắt cuống răng:

+ Dùng mũi khoan cắt và lấy bỏ phần cuống răng bệnh lý.

+ Dùng cây nạo thích hợp lấy bỏ phần viêm hoại tử quanh cuống răng.

Hàn ngược cuống răng: Trong một số trường hợp có chỉ định.
Kiểm soát và bơm rửa quanh cuống răng.
Khâu đóng vạt niêm mạc.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Nhiễm trùng: dùng kháng sinh và chống viêm.
Chảy máu: cầm máu.

212. PHẪU THUẬT CẮT, NẠO XƯƠNG Ổ RĂNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt, nạo xương ổ răng là kỹ thuật cắt, nạo xương hoại tử do bệnh lý hoặc tai biến điều trị.

II. CHỈ ĐỊNH

Viêm hoại tử xương ổ răng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật nhổ răng.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ghế máy nha khoa
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.

2.2. Thuốc

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu cầm máu.
Bông, gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Gây tê tại chỗ và gây tê vùng.
Tạo vạt : đầu vạt phải nhỏ hơn cuống vạt, bề dài của vạt không được quá bề rộng vạt.
Cắt xương: dùng mũi khoan và kìm bấm xương lấy bỏ toàn bộ vùng xương chết đến vùng xương bình thường.
Làm sạch vùng phẫu thuật: rũa nhẵn bờ xương sắc, nạo tổ chức nhiễm trùng, rửa sạch.
Khâu kín phục hồi vạt niêm mạc.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Nhiễm trùng: dùng kháng sinh và chống viêm.
Chảy máu: cầm máu.

213. CẮT LỢI XƠ CHO RĂNG MỌC

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt nếp niêm mạc xơ cho răng mọc là kỹ thuật cắt bỏ phần nếp niêm mạc xơ cản trở mọc răng, giúp cho răng mọc được bình thường.

II. CHỈ ĐỊNH

Các răng vĩnh viễn nằm dưới nếp niêm mạc không thể tự mọc ra khỏi cung hàm mà đã đến tuổi hoặc quá tuổi mọc răng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ghế máy nha khoa
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.

2.2. Thuốc

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu cầm máu.
Bông, gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và vùng nếp niêm mạc xơ cần phẫu thuật.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Gây tê tại chỗ.
Rạch và cắt bỏ niêm mạc nếp niêm mạc xơ ở vùng trên răng mọc.
Tách và kiểm soát niêm mạc nếp niêm mạc xơ đảm bảo đủ chỗ cho răng mọc.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Nhiễm trùng: dùng kháng sinh và chống viêm.
Chảy máu: cầm máu.

214. LỢI TRÙM RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI

I. ĐẠI CƯƠNG

Nếp niêm mạc trùm phủ bề mặt răng khôn thường gây ra ứ đọng thức ăn, là nguyên nhân gây viêm quanh thân răng và các biến chứng khác. Nếu răng không có chỉ định nhổ thì phải cắt bỏ phần nếp niêm mạc trùm để bộc lộ thân răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Nếp niêm mạc trùm phủ một phần hoặc toàn phần thân răng mà răng không có chỉ định nhổ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Nếp niêm mạc trùm đang trong giai đoạn viêm cấp tính.

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính ở nơi khác trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Ghế máy nha
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng .
Thuốc tê.
Dao điện hoặc máy đốt
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Xi- măng phẫu thuật.
Vật liệu cầm máu.
Bông gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

Chụp phim X-quang để xác định răng không có chỉ định nhổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Bơm rửa sạch túi quanh thân răng.
Sát khuẩn.
Gây tê tại chỗ
Cắt bỏ vạt quanh thân răng:

+ Dùng dao, kéo hoặc dao điện cắt bỏ phần nếp niêm mạc trùm phủ trên bề mặt và vạt quanh thân răng, đặc biệt phía xa để bộc lộ thân răng.

+ Kiểm soát bề mặt và quanh thân răng.

Đặt xi-măng phẫu thuật.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Nhiễm trùng: dùng kháng sinh và chống viêm.
Chảy máu: cầm máu

215. CẮT PHANH NIÊM MẠC ĐỂ LÀM HÀM GIẢ

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt nếp niêm mạc di động để làm hàm giả là kỹ thuật được sử dụng để loại bỏ phần nếp niêm mạc di động gây cản trở bám giữ hoặc mất cân bằng của hàm giả.

II. CHỈ ĐỊNH

Sống hàm vùng mất răng có nếp niêm mạc di động gây cản trở bám giữ hoặc mất cân bằng của hàm giả .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật nhổ răng.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt .
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ghế máy nha khoa
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.

2.2. Thuốc

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu cầm máu.
Bông, gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Được thăm khám, giải thích và đồng ý thực hiện kỹ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và vùng nếp niêm mạc di động cần phẫu thuật.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Gây tê tại chỗ
Rạch, bóc tách, tạo hình lại phần nếp niêm mạc di động gây cản trở bám giữ hoặc mất cân bằng của hàm giả .
Khâu phục hồi niêm mạc.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Nhiễm trùng: dùng kháng sinh và chống viêm.
Chảy máu: cầm máu

216. PHẪU THUẬT CẮT PHANH LƯỠI

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt phanh lưỡi là kỹ thuật cắt và sửa chữa phanh lưỡi bám bất thường gây cản trở vận động của lưỡi.

II. CHỈ ĐỊNH

Phanh lưỡi bám sai vị trí cản trở vận động của lưỡi
Phanh lưỡi bám sai vị trí cản trở điều trị nắn chỉnh răng.
Phanh lưỡi bám sai vị trí cản trở đeo hàm tháo lắp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ghế máy nha
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.

2.2. Thuốc

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu cầm máu.
Bông, gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh
Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và phanh lưỡi cần phẫu thuật.

4. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Gây tê tại chỗ
Rạch và cắt phanh lưỡi:

+ Người phụ nâng lưỡi lên làm căng phanh lưỡi sao cho bờ trước phanh lưỡi thẳng góc với trục của lưỡi.

+ Phẫu thuật viên dùng dao cắt ngang qua phanh lưỡi .

Kiểm soát và điều chỉnh niêm mạc của phanh lưỡi sao cho đủ để lưỡi vận động bình thường.
Khâu phục hồi.

Lưu ý : Trong một số trường hợp khó, cần gây mê để cắt phanh lưỡi theo đường rạch hình chữ Z để tăng tối đa khả năng vận động của lưỡi.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật:

Nhiễm trùng: dùng kháng sinh và chống viêm.
Chảy máu: cầm máu

217. PHẪU THUẬT CẮT PHANH MÔI

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt phanh môi là kỹ thuật cắt và sửa chữa phanh môi bám bất thường gây trở ngại vận động của môi, gây lệch lạc răng, co kéo nếp niêm mạc bờ gây viêm nếp niêm mạc, và trở ngại đeo hàm giả.

II. CHỈ ĐỊNH

Phanh môi bám bất thường gây trở ngại vận động của môi.
Phanh môi bám bất thường gây khe thưa răng cửa.
Phanh môi bám bất thường làm co kéo nếp niêm mạc bờ gây viêm nếp niêm mạc hoặc co nếp niêm mạc.
Phanh môi bám bất thường gây trở ngại đeo hàm giả.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt .
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ghế máy nha khoa
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.

2.2. Thuốc

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu cầm máu.
Bông, gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và phanh môi cần phẫu thuật.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Gây tê tại chỗ
Rạch và cắt phanh môi:

+ Người phụ nâng môi lên làm căng phanh môi sao cho bờ trước phanh môi thẳng góc với trục của môi.

+ Phẫu thuật viên dùng dao cắt ngang qua phanh môi .

Kiểm soát và điều chỉnh niêm mạc của phanh môi sao cho đủ để môi vận động bình thường.
Khâu phục hồi.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Nhiễm trùng: dùng kháng sinh và chống viêm.
Chảy máu: cầm máu

218. PHẪU THUẬT CẮT PHANH MÁ

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt phanh má là kỹ thuật cắt và tạo hình lại dải niêm mạc đi từ niêm mạc má tới nếp niêm mạc mà có ảnh hưởng tới sự bám dính của hàm giả.

II. CHỈ ĐỊNH

Phanh má bám sát bờ nếp niêm mạc ảnh hưởng tới bám dính của hàm giả.
Phanh má bám sát bờ nếp niêm mạc là nguyên nhân của tổn thương mô quanh răng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt .
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ghế máy nha khoa
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.

2.2. Thuốc

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu cầm máu.
Bông, gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và phanh má cần phẫu thuật.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Gây tê tại chỗ.
Bộc lộ và cắt phanh má:

+ Bộc lộ và làm căng phanh má định phẫu thuật.

+ Dùng dao cắt đường ngang, vuông góc với phanh má.

+ Bóc tách, bộc lộ và cắt đứt ngang dải xơ.

– Khâu niêm mạc má và nếp niêm mạc:

+ Tách hai bờ đường cắt.

+ Khâu niêm má và nếp niêm mạc theo chiều dọc.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Nhiễm trùng: dùng kháng sinh và chống viêm.
Chảy máu: cầm máu

219. CẤY CHUYỂN RĂNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cấy chuyển răng là kỹ thuật chuyển răng từ vị trí này sang vị trí khác trên cùng người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có răng có chỉ định nhổ, đồng thời có một răng thừa hoặc răng khôn không có chức năng hoặc ít chức năng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật nhổ răng.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.
Răng được cấy ghép khác nhiều về kích thước và hình thể với răng có chỉ định nhổ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt .
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ghế máy nha khoa
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.

2.2. Thuốc

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu cầm máu.
Xi măng phẫu thuật.
Bông, gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Có phim để xác định kích thước, hình thể, số chân răng của răng được cấy ghép và răng có chỉ định nhổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật

Nhổ răng cấy chuyển

Gây tê tại chỗ và gây tê vùng.
Tách bóc nếp niêm mạc
Dùng kìm và bẩy thích hợp làm lỏng răng với huyệt ổ răng.
Chưa lấy răng ra khỏi huyệt ổ răng. Nhổ răng có chỉ định nhổ.
Gây tê tại chỗ và gây tê vùng.
Tách bóc nếp niêm mạc
Dùng kìm và bẩy thích hợp lấy răng ra khỏi ổ răng.
Kiểm soát và sửa soạn huyệt ổ răng cho phù hợp với răng cấy chuyển
Đảm bảo huyệt ổ răng sẵn sàng tiếp nhận răng cấy chuyển.

3.3 Cấy răng mới nhổ vào huyệt ổ răng nhận

Nhổ răng cấy chuyển : dùng kìm lấy răng cấy chuyển ra khỏi huyệt ổ răng.Lưu ý không được làm sang chấn thân răng và chân răng.
Đặt răng vừa nhổ vào huyệt ổ răng nhận.
Kiểm soát và điều chỉnh để đạt mức độ phù hợp giữa răng cấy và ổ răng nhận.
Kiểm tra khớp cắn, đảm bảo răng cấy cách mặt phẳng cắn khoảng
Cố định răng.
Đắp xi măng phẫu thuật.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi phẫu thuật

Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Nhiễm trùng: dùng kháng sinh và chống viêm.
Chảy máu: cầm máu.
Răng lung lay: Cố định lại.
Sang chấn khớp cắn: Điều chỉnh khớp cắn.

220. CẤY LẠI RĂNG BẬT KHỎI Ổ RĂNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cấy lại răng là kỹ thuật đặt lại răng đã bị bật khỏi ổ răng về vị trí ban đầu.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng bật khỏi ổ răng do chấn thương.
Răng đã ra khỏi ổ răng do nhổ nhầm răng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mất xương ổ răng quá nhiều.
Răng bị bật khỏi ổ răng quá 6 giờ.

– Răng bật khỏi ổ răng có tổn thương vùng chân răng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ Răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

Dụng cụ
Ghế máy nha
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.

2.2. Thuốc

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu cầm máu.
Bông, gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật
- Xử trí răng đã bị bật khỏi ổ răng

Rửa sạch răng bằng nước muối sinh lí.
Kiểm tra và đánh giá tình trạng dây chằng quanh răng và xương răng.
Đặt răng vào môi trường dinh dưỡng hoặc nước muối sinh lí.
- Kiểm soát huyệt ổ răng
Bơm rửa và làm sạch huyệt ổ răng
Đánh giá và kiểm soát tình trạng huyệt ổ răng.
- Cấy răng trở lại vị trí ban đầu
Dùng dụng cụ thích hợp lấy răng bị bật nhổ ra khỏi dung dịch nuôi dưỡng và đặt vào huyệt ổ răng theo giải phẫu ban đầu.
Kiểm tra khớp cắn, đảm bảo răng không chạm mặt phẳng cắn.
Cố định răng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Răng lung lay: Cố định lại.
Sang chấn khớp cắn: Chỉnh sửa khớp cắn.
Nhiễm trùng: Điều trị kháng

221. ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH THÂN RĂNG CẤP

I. ĐẠI CƯƠNG

Các trường hợp răng khôn có thân răng không được bộc lộ và bị bao phủ bởi vạt quanh thân răng, là nguyên nhân gây ra các đợt viêm cấp.

Điều trị viêm quanh thân răng cấp nhằm làm giảm mức độ viêm cấp của tổ chức quanh răng bằng biện pháp dẫn lưu mủ kết hợp với điều trị kháng sinh, chống viêm toàn thân.

II. CHỈ ĐỊNH

Viêm quanh thân răng cấp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ Răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

Ghế máy nha
Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng.
Thuốc tê.
Dung dịch bơm rửa.
Bông gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Bơm rửa bằng nước ấm để loại bỏ cặn, mảnh vụn thức ăn và dịch rỉ viêm.

Dùng cây lấy cao răng nâng nhẹ vạt tách ra khỏi răng, dùng gạc sát khuẩn lau bên trong túi nếp niêm mạc lấy đi cặn bên dưới túi nếp niêm mạc.

Bơm rửa lại túi nếp niêm mạc bằng nước ấm.
Trường hợp trong túi nếp niêm mạc có mủ, rạch phần nếp niêm mạc trùm theo chiều trước sau để dẫn lưu.
Dùng kháng sinh toàn thân.
Sau khi các triệu chứng cấp đã thuyên giảm, tùy từng trường hợp có thể nhổ răng hoặc cắt nếp niêm mạc trùm.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi phẫu thuật
- Chảy máu: cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Nhiễm trùng: dùng kháng sinh và chống viêm.
Chảy máu: cầm máu.

222. TRÁM BÍT HỐ RÃNH BẰNG GLASS IONOMER CEMENT QUANG TRÙNG HỢP

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật hàn phủ các hố rãnh ở các bề mặt răng vĩnh viễn có nguy cơ khởi phát sâu răng hoặc đã có tổn thương sâu răng sớm bằng
GIC (Glass Ionomer cement) là vật liệu phục hồi có ưu điểm bám dính tốt vào men, đồng thời có khả năng phóng thích Fluor vì vậy có tác dụng dự phòng sâu răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Các hố rãnh tự nhiên trên bề mặt răng khó làm sạch và có nguy cơ sâu răng.
Sâu răng ở các hố rãnh giai đoạn sớm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Dị ứng với GIC.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng Hàm Mặt
Trợ thủ .

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm.
Bộ cách ly cô lập răng.
Bộ dụng cụ hàn GIC….
- Thuốc và vật liệu
Thuốc sát khuẩn.
Vật liệu trám bít hố rãnh GIC….

3. Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

– Sửa soạn bề mặt răng:

+ Làm sạch mảng bám răng bằng chổi hoặc đài cao su với bột đánh bóng.

+ Trong một số trường hợp dùng mũi khoan thích hợp mở rộng hố rãnh khó làm sạch.

+ Rửa sạch hố rãnh và bề mặt răng.

+ Làm khô.

+ Đặt dung dịch Coditioner vào hố rãnh trong 10 giây.

+ Rửa sạch và làm khô.

Đặt vật liệu trám bít GIC vào hố rãnh:

+ Đặt GIC vào một phía của hố rãnh, miết nhẹ với lực vừa đủ để GIC tràn đầy hố rãnh.

+ Tạo hình bề mặt theo hình thể giải phẫu răng.

Chiếu đèn 20 giây.
Kiểm tra và điều chỉnh khớp cắn.
Phủ dầu cách ly lên bề mặt trám bít.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Không có tai biến cả trong và sau quá trình điều trị.

223. TRÁM BÍT HỐ RÃNH BẰNG COMPOSITE HÓA TRÙNG HỢP

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật hàn phủ các hố rãnh ở các bề mặt răng vĩnh viễn có nguy cơ khởi phát sâu răng hoặc đã có tổn thương sâu răng sớm.
Composite là vật liệu được sử dụng trong nha khoa phục hồi, có ưu điểm bám dính tốt vào men răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Các hố rãnh tự nhiên trên bề mặt răng khó làm sạch và có nguy cơ sâu răng.
Sâu răng ở các hố rãnh giai đoạn sớm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Dị ứng với Composite.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng Hàm Mặt
Trợ thủ .

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm.
Bộ cách ly cô lập răng.
Bộ dụng cụ hàn Composite….
- Thuốc và vật liệu
Thuốc sát khuẩn.
Composite và vật liệu kèm theo….

3. Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sửa soạn bề mặt răng:

+ Làm sạch mảng bám răng bằng chổi hoặc đài cao su với bột đánh bóng.

+ Trong một số trường hợp dùng mũi khoan thích hợp mở rộng hố rãnh khó làm sạch.

+ Rửa sạch hố rãnh và bề mặt răng.

+ Làm khô.

+ Etching men răng bằng axit phosphoric 37% từ 10 đến 20 giây

+ Rửa sạch.

Cách ly và làm khô.
- Trám bít hố rãnh
Đặt vật liệu trám bít Composite vào hố rãnh:

+ Đặt Composite vào một đầu của hố rãnh với 1 lực vừa đủ để Composite tràn đầy hố rãnh.

+ Chỉnh sửa bề mặt trám bít.

Kiểm tra và chỉnh sửa khớp cắn.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Không có tai biến cả trong và sau quá trình điều trị.

224. TRÁM BÍT HỐ RÃNH BẰNG COMPOSITE QUANG TRÙNG HỢP

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật hàn phủ các hố rãnh ở các bề mặt răng vĩnh viễn có nguy cơ khởi phát sâu răng hoặc đã có tổn thương sâu răng sớm.
Composite là vật liệu được sử dụng trong nha khoa phục hồi, có ưu điểm bám dính tốt vào men răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Các hố rãnh tự nhiên trên bề mặt răng khó làm sạch và có nguy cơ sâu răng.
Sâu răng ở các hố rãnh giai đoạn sớm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Dị ứng với Composite.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng Hàm Mặt
Trợ thủ .

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm.
Bộ cách ly cô lập răng.
Bộ dụng cụ hàn Composite….
- Thuốc và vật liệu
Thuốc sát khuẩn.
Composite và vật liệu kèm theo….

3. Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sửa soạn bề mặt răng:

+ Làm sạch mảng bám răng bằng chổi hoặc đài cao su với bột đánh bóng.

+ Trong một số trường hợp dùng mũi khoan thích hợp mở rộng hố rãnh khó làm sạch.

+ Rửa sạch hố rãnh và bề mặt răng.

+ Làm khô.

+ Etching men răng bằng axit phosphoric 37% từ 10 đến 20 giây

+ Rửa sạch.

Cách ly và làm khô.
- Trám bít hố rãnh
Đặt vật liệu trám bít Composite vào hố rãnh:

+ Đặt Composite vào một đầu của hố rãnh với 1 lực vừa đủ để Composite tràn đầy hố rãnh.

+ Chỉnh sửa bề mặt trám bít.

+ Chiếu đèn quang trùng hợp trong 20-30 giây.

Kiểm tra và chỉnh sửa khớp cắn.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Không có tai biến cả trong và sau quá trình điều trị.

225. TRÁM BÍT HỐ RÃNH BẰNG NHỰA SEALANT

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật hàn phủ các hố rãnh ở các bề mặt răng vĩnh viễn có nguy cơ khởi phát sâu răng hoặc đã có tổn thương sâu răng sớm.
Nhựa Sealant thường được sử dụng là vật liệu hóa trùng hợp….

II. CHỈ ĐỊNH

Các hố rãnh tự nhiên trên bề mặt răng khó làm sạch và có nguy cơ sâu răng.
Sâu răng ở các hố rãnh giai đoạn sớm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Dị ứng với nhựa trám bít.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng Hàm Mặt
Trợ thủ .

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm.
Bộ cách ly cô lập răng.
Bộ dụng cụ hàn ….
- Thuốc và vật liệu
Thuốc sát khuẩn.
Vật liệu trám bít hố rãnh hóa trùng hợp….

3. Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sửa soạn bề mặt răng:

+ Làm sạch mảng bám răng bằng chổi hoặc đài cao su với bột đánh bóng.

+ Trong một số trường hợp dùng mũi khoan thích hợp mở rộng hố rãnh khó làm sạch.

+ Rửa sạch hố rãnh và bề mặt răng.

+ Làm khô.

+ Etching men răng bằng axit phosphoric 37% từ 10 đến 20 giây

+ Rửa sạch.

Cách ly và làm khô.
- Trám bít hố rãnh
Đặt vật liệu trám bít Sealant vào hố rãnh:

+ Đặt Sealant vào một đầu của hố rãnh với 1 lực vừa đủ để Sealant tràn đầy hố rãnh.

+ Chỉnh sửa bề mặt trám bít.

Kiểm tra và chỉnh sửa khớp cắn.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Không có tai biến cả trong và sau quá trình điều trị.

226. TRÁM BÍT HỐ RÃNH BẰNG GLASS IONOMER CEMENT

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật hàn phủ các hố rãnh ở các bề mặt răng vĩnh viễn có nguy cơ khởi phát sâu răng hoặc đã có tổn thương sâu răng sớm.
GIC (Glass Ionomer cement) là vật liệu phục hồi có ưu điểm bám dính tốt vào men, đồng thời có khả năng phóng thích Fluor vì vậy có tác dụng dự phòng sâu răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Các hố rãnh tự nhiên trên bề mặt răng khó làm sạch và có nguy cơ sâu răng.
Sâu răng ở các hố rãnh giai đoạn sớm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Dị ứng với GIC.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng Hàm Mặt
Trợ thủ .

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm.
Bộ cách ly cô lập răng.
Bộ dụng cụ hàn GIC….
- Thuốc và vật liệu
Thuốc sát khuẩn.
Vật liệu trám bít hố rãnh GIC….

3. Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

– Sửa soạn bề mặt răng:

+ Làm sạch mảng bám răng bằng chổi hoặc đài cao su với bột đánh bóng.

+ Trong một số trường hợp dùng mũi khoan thích hợp mở rộng hố rãnh khó làm sạch.

+ Rửa sạch hố rãnh và bề mặt răng.

+ Làm khô.

+ Đặt dung dịch Coditioner vào hố rãnh trong 10 giây.

+ Rửa sạch và làm khô.

Đặt vật liệu trám bít GIC vào hố rãnh:

+ Đặt GIC vào một phía của hố rãnh, miết nhẹ với lực vừa đủ để GIC tràn đầy hố rãnh.

+ Tạo hình bề mặt theo hình thể giải phẫu răng.

+ Kiểm tra và điều chỉnh khớp cắn.

+ Phủ dầu cách ly lên bề mặt trám bít.

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Không có tai biến cả trong và sau quá trình điều trị.

227. HÀN RĂNG KHÔNG SANG CHẤN VỚI GLASS IONOMER CEMENT

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị phục hồi tổn thương mô cứng thân răng bằng GIC với dụng cụ cầm
GIC (Glass Ionomer cement) là vật liệu phục hồi có ưu điểm bám dính tốt vào men ngà, vì vậy có khả năng tiết kiệm tối đa mô cứng của răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng sâu ngà.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng có chỉ định nhổ.
Người bệnh dị ứng với
Tổn thương sâu sát tủy.
Tổn thương sâu ngà mất nhiều mô cứng khó lưu giữ khối phục hồi.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ Răng hàm mặt .
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ

Ghế hoặc bàn cho người bệnh nằm.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm.
Bộ dụng cụ hàn
Bộ cây nạo ngà.
Bộ cây vạt men….

2.2 Thuốc và vật liệu

Thuốc sát khuẩn.
GIC và vật liệu kèm

3. Người bệnh

Người bệnh và / hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sửa soạn xoang hàn:

+ Làm sạch bề mặt răng.

+ Dùng cây vạt men thích hợp mở rộng bờ men bộc lộ xoang sâu

+ Dùng cây nạo ngà thích hợp lấy mô ngà bệnh lý và hoại tử

+ Làm sạch xoang hàn bằng nước muối sinh lý

+ Làm khô xoang hàn.

+ Đặt dung dịch conditioner vào xoang hàn trong 10 giây

+ Rửa sạch và làm khô xoang hàn.

Hàn phục hồi

+ Dùng dụng cụ đưa GIC lấp đầy xoang hàn.

+ Phủ dầu cách ly, đàn nhẹ và sửa bề mặt khối phục hồi trước khi vật liệu đông cứng.

Kiểm tra và điều chỉnh khớp cắn.
Phủ dầu cách ly lên bề mặt khối phục hồi.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.Trong quá trình điều trị

Tổn thương hở tủy: Chụp tủy theo quy trình chụp tủy.

2. Sau quá trình điều trị

Viêm tủy : Điều trị tủy.

228. PHÒNG NGỪA SÂU RĂNG VỚI THUỐC BÔI BỀ MẶT

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị dự phòng sâu răng bằng Fluor độ tập trung cao sử dụng tại chỗ do thầy thuốc thực hiện.

II. CHỈ ĐỊNH

Sâu răng sớm.
Người bệnh có nguy cơ sâu răng
Sâu răng lan
Nhạy cảm ngà.
Trẻ em ở khu vực thiếu Fluor cung cấp theo đường toàn thân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có tình trạng nhiễm fluor răng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng Hàm Mặt
Trợ thủ .

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm.
Bộ dụng cụ làm sạch mặt răng.
- Thuốc và vật liệu
Tăm bông.
Vécni Fluor có nồng độ Fluor

Người bệnh và/hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ .

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1 Làm sạch bề mặt răng:

Lấy cao răng bằng dụng cụ thích hợp (nếu có).
Làm sạch răng bằng chổi hoặc đài cao su với bột đánh bóng
Làm khô răng.

3.2. Đặt Fluor

Cách ly và cô lập răng.
Dùng tăm bông có Vécni Fluor phủ một lớp mỏng Fluor lên bề mặt răng.
Hướng dẫn người bệnh không ăn nhai, không đánh răng trong thời gian 2 giờ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Không có tai biến.

229. PHÒNG NGỪA SÂU RĂNG VỚI MÁNG GEL FLUOR

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị dự phòng sâu răng bằng fluor có độ tập trung cao do thầy thuốc thực hiện.

II. CHỈ ĐỊNH

Sâu răng sớm.
Người bệnh có nguy cơ sâu răng
Sâu răng lan
Nhạy cảm ngà.
Trẻ em ở khu vực thiếu Fluor cung cấp theo đường toàn thân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có tình trạng nhiễm
Trẻ em dưới 6 tuổi.
Người bệnh có rối loạn tâm thần.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng Hàm Mặt
Trợ thủ .

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm.
Bộ máng đặt gel fluor làm sẵn.
Bộ dụng cụ làm sạch mặt răng.
- Thuốc và vật liệu
Thuốc sát khuẩn.
Gel Fluor có độ tập trung cao….

Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ .

3. Thực hiện kỹ thuật

Làm sạch bề mặt răng:

Lấy cao răng bằng dụng cụ thích hợp (nếu có).
Làm sạch răng bằng chổi hoặc đài cao su với bột đánh bóng.
- Đặt Fluor lên răng:
  - Thử và chọn máng phù hợp với cung răng.
  - Đặt Gel Fluor có độ tập trung cao vào máng đã chọn với mức độ phù hợp.
  - Làm khô mặt răng.
  - Đặt máng có Gel Fluor lên các cung răng và ép nhẹ để thuốc dàn đều trên mặt răng.
  - Lấy bỏ Gel Fluor thừa.
  - Giữ máng trong thời gian khoảng 5 phút.
  - Lấy máng ra khỏi hàm răng.
  - Để Gel Fluor đọng lại trên bề mặt răng và hướng dẫn người bệnh không nuốt nước bọt, không súc miệng trong khoảng thời gian 30 phút.
  - Lấy hết Gel Fluor trên bề mặt răng.
- Các lần điều trị tiếp theo

Lặp lại các bước điều trị trên trong thời gian 5-7 ngày liên tiếp, mỗi ngày 1 lần.

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Ngộ độc Fluor: Ngừng điều trị gel fluor và điều trị ngộ độc.

230. ĐIỀU TRỊ RĂNG SỮA VIÊM TỦY CÓ HỒI PHỤC.

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị bảo tồn tủy răng trong các trường hợp viêm tủy nhẹ có khả năng hồi phục bằng cách loại bỏ các yếu tố bệnh nguyên gây kích thích tủy.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng viêm tủy nhẹ do sâu có khả năng hồi phục.
Răng viêm tủy nhẹ do chấn thương có khả năng hồi phục

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng viêm tủy có hở tủy do sâu răng.
Răng có mô tủy canxi hóa
Răng có chỉ định nhổ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ Răng Hàm Mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm.
Bộ cách ly cô lập răng….
- Thuốc và vật liệu

– Thuốc sát khuẩn

Vật liệu chụp tủy : Canxi hydroxit, hoặc vật liệu chụp tủy khác….
Vật liệu hàn phục hồi….

3. Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim Xquanguang xác định tình trạng tổn thương răng.

V. CÁC BƯỚC KỸ THUẬT

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

– Sửa soạn xoang hàn

+ Dùng mũi khoan thích hợp mở rộng bờ men bộc lộ các thành bên và đáy lỗ sâu.

+ Dùng dụng cụ thích hợp lấy bỏ mô ngà bệnh lý và hoại tử.

+ Làm sạch xoang hàn bằng nước muối sinh lý.

+ Làm khô.

Đặt vật liệu chụp tủy:

+ Đặt canxi hydroxit hoặc vật liệu chụp tủy khác phủ kín đáy xoang hàn.

+ Dùng viên bông nhỏ lèn nhẹ và làm phẳng bề mặt hydroxit canxi

Hàn phục hồi xoang hàn:

+ Hàn phục hồi bằng GIC hoặc vật liệu phục hồi khác.

+ Tạo hình khối phục hồi theo bề mặt giải phẫu răng.

+ Kiểm tra và điều chỉnh khớp cắn.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Tổn thương hở tủy: Điều trị tủy.

2. Sau quá trình điều trị

Viêm tủy : Điều trị tủy.

231. LẤY TỦY BUỒNG RĂNG SỮA

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật lấy bỏ phần tủy răng bị nhiễm trùng hoặc có nguy cơ bị nhiễm trùng ở buồng tủy và bảo tồn phần tủy ở chân răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Hở tủy do sâu răng mà không có các dấu hiệu viêm tủy.
Hở tủy do thầy thuốc gây ra trong quá trình sửa soạn xoang hàn điều trị sâu ngà.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng có biểu hiện viêm tủy không hồi phục, tủy hoại tử hoặc viêm quanh cuống.
Răng có chỉ định nhổ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Bộ khám: Khay, gương, gắp, thám trâm…
Bộ cách ly cô lập răng.
Bộ dụng cụ lấy tủy buồng…. 2.2.Thuốc và vật liệu:
Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Vật liệu hàn phục hồi.…

3. Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim Xquanguang xác định hình thái tủy răng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Vô cảm

Gây tê tại chỗ và/hoặc gây tê vùng.

Cách ly răng

Sử dụng đam cao su ( Rubber dam) cách ly và cô lập răng điều trị.

Mở tủy

Dùng mũi khoan thích hợp mở tủy.
Dùng mũi khoan thích hợp để mở rộng hết trần buồng tủy.

3.5 . Lấy tủy buồng

Dùng cây nạo ngà sắc cắt lấy bỏ toàn bộ phần tủy buồng.
Rửa khoang buồng tủy bằng nước muối sinh lý.
Cầm máu.
- Bảo vệ tủy chân
Đặt bông tẩm Formocresol vào khoang buồng tủy, sát miệng ống tủy trong khoảng thời gian 5 phút.
Hàn phủ sàn buồng tủy, che kín mặt cắt tủy chân răng bằng vật liệu MTA hoặc vật liệu thích hợp.
- Phục hồi thân răng

Hàn kín khoang buồng tủy và phục hồi thân răng bằng vật liệu thích hợp..

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Tổn thương tủy chân: Điều trị tủy toàn bộ

2. Sau điều trị

Viêm tủy không hồi phục: Điều trị tủy toàn bộ.
Tủy hoại tủy: Điều trị tủy toàn bộ.
Viêm quanh cuống răng: Điều trị viêm quanh cuống răng.

232. ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG SỮA

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị nội nha răng sữa để bảo tồn răng trong các trường hợp có bệnh lý tủy răng, giữ răng đến tuổi thay.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng sữa viêm tủy.
Răng sữa có tủy hoại tử
Răng sữa viêm quanh cuống

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng có chỉ định nhổ
Răng sữa viêm tủy có hồi phục.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ:

Ghế máy nha khoa
Bộ khám: Khay, gương, gắp, thám trâm…
Bộ dụng cụ điều trị tủy
Bộ cách ly cô lập răng….
- Thuốc và vật liệu
Thuốc tê
Thuốc sát khuẩn
Dung dịch bơm rửa ống tủy
Vật liệu điều trị tủy răng sữa….

3. Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4.Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá lại tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1 Vô cảm.

Sát khuẩn.
Nếu tủy răng còn sống thì vô cảm bằng gây tê tại chỗ.
Gây mê nếu cần.
- Cách ly răng

Sử dụng đam cao su ( Rubber dam ) để cách ly, cô lập răng.

Mở tủy:

Dùng mũi khoan thích hợp mở đường vào buồng tủy
Dùng mũi khoan thích hợp mở rộng trần buồng tủy
- Sửa soạn hệ thống ống tủy
Lấy tủy buồng và tủy chân bằng trâm gai
Xác định miệng ống tủy và số lượng ống tủy bằng dụng cụ thích hợp
Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tuỷ

+ Sử dụng file thích hợp để tạo hình hệ thống ống tủy.

+ Làm sạch hệ thống ống tủy bằng bơm rửa với dung dịch nước muối sinh lý hoặc oxy già 3 thể tích…

Hàn kín hệ thống ống tủy

Làm khô hệ thống ống tủy với bông và côn giấy.
Đưa paste vào các ống tủy cho đến hết chiều dài ống tủy bằng
Dùng bông lau khô phần paste thừa trên miệng ống tủy.
- Hàn phục hồi

Hàn kín buồng tủy và phục hồi thân răng bằng vật liệu thích hợp.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Thủng sàn buồng tủy: Hàn phục hồi sàn tủy bằng MTA hoặc canxi hydroxit hoặc GIC…
Thủng thành ống tủy: Hàn kín thành ống tủy bằng MTA hoặc canxi hydroxit
Gãy dụng cụ trong ống tủy: Lấy dụng cụ gãy và điều trị tiếp…

2. Sau điều trị

Viêm quanh cuống răng: Điều trị viêm quanh cuống.

233. ĐIỀU TRỊ ĐÓNG CUỐNG RĂNG BẰNG CANXI HYDROXIT

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị đóng kín cuống răng bằng Canxi hydroxit ở các răng chưa hòan thiện có bệnh lý tủy răng, tạo điều kiện cho điều trị nội nha thành công.
Các răng chưa đóng cuống là các răng vĩnh viễn mới mọc, còn đang trong thời kỳ hình thành và hoàn thiện chân răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng viêm tủy ở thời kỳ chưa đóng cuống.
Răng có tủy hoại tử ở thời kỳ chưa đóng cuống
Răng viêm quanh cuống ở thời kỳ chưa đóng cuống
Tổn thương tủy do chấn thương ở thời kỳ răng chưa đóng cuống.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng có chỉ định nhổ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt
Trợ thủ

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ
Ghế máy nha khoa
Bộ khám: Khay, gương, gắp, thám trâm…
Bộ cách ly cô lập răng.
Bộ dụng cụ điều trị tuỷ….
- Thuốc và vật liệu:
Thuốc tê
Thuốc sát khuẩn
Dung dịch bơm rửa.
Canxi
Vật liệu hàn phục hồi….

3.Người bệnh

Người bệnh và / hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim Xquanguang đánh giá tình trạng cuống răng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá lại tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng điều trị.

3. Các bước tiến hành Lần 1:

Sát khuẩn
Vô cảm: Gây tê tại chỗ hoặc/và gây tê vùng.
Cách ly răng

Dùng đam cao su ( rubber dam) cách ly, cô lập răng.

Mở tủy:

Dùng mũi khoan thích hợp mở tủy.
Dùng mũi khoan thích hợp mở rộng trần buồng tủy.
- Sửa soạn ống tủy
Dùng trâm gai lấy tủy buồng và tủy chân.
Tìm miệng các ống tủy và xác định số lượng ống tủy.
Xác định chiều dài làm việc của các ống tủy.
Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tuỷ

+ Sử dụng file thích hợp để tạo hình hệ thống ống tủy.

+ Làm sạch hệ thống ống tủy bằng bơm rửa với dung dịch nước muối sinh lý hoặc oxy già 3 thể tích…

Hàn kín hệ thống ống tủy
Làm khô hệ thống ống tủy với bông và côn giấy.
Đưa canxi hydroxit vào các ống tủy cho đến hết chiều dài ống tủy bằng lentulo.
Lấy canxi hydroxit thừa trên miệng ống tủy.
Hàn tạm
- Kiểm tra vùng cuống trên
- Hàn kín buồng tủy và phục hồi thân răng.

Lần 2: Khám lại sau 03 tháng

Chụp phim Xquanguang, đánh giá tình trạng đóng cuống.
Nếu cuống đã được đóng:

+ Lấy hết canxi hydroxit trong ống tủy.

+ Hàn kín ống tủy và phục hồi thân răng theo quy trình điều trị tủy răng đã đóng cuống.

Nếu cuống răng chưa đóng:

Tùy từng trường hợp, có thể theo dõi thêm hoặc thực hiện lại quy trình đóng cuống.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Thủng sàn buồng tủy: Hàn phục hồi sàn tủy bằng MTA hoặc canxi hydroxit hoặc GIC…
Thủng thành ống tủy: Hàn kín thành ống tủy bằng MTA hoặc canxi hydroxit…
Gãy dụng cụ trong ống tủy: Lấy dụng cụ gãy và điều trị tiếp…

2. Sau điều trị

Viêm quanh cuống răng: Điều trị viêm quanh cuống.

234. ĐIỀU TRỊ ĐÓNG CUỐNG RĂNG BẰNG MTA

I. ĐỊNH NGHĨA

Là kỹ thuật điều trị đóng kín cuống răng ở các răng chưa đóng cuống có bệnh lý tủy răng bằng
MTA ( Mineral trioxide aggregate ) là một hợp chất có khả năng đông cứng trong môi trường ẩm, độ tương hợp sinh học cao, cản

II. CHỈ ĐỊNH

Răng viêm tủy ở thời kỳ chưa đóng cuống.
Răng có tủy hoại tử ở thời kỳ chưa đóng cuống
Răng viêm quanh cuống ở thời kỳ chưa đóng cuống
Tổn thương tủy do chấn thương ở thời kỳ răng chưa đóng cuống.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng có chỉ định nhổ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ Răng hàm mặt
- Trợ thủ

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ

– Ghế máy nha khoa

Bộ khám: Khay, gương, gắp, thám trâm…
Bộ cách ly cô lập răng.
Bộ dụng cụ điều trị tuỷ
Bộ dụng cụ đưa chất hàn….

2.2 Thuốc và vật liệu:

Thuốc tê
Thuốc sát khuẩn
Dung dịch bơm rửa.
Vật liệu hàn phục hồi….

3.Người bệnh

Người bệnh và / hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim Xquanguang đánh giá tình trạng cuống răng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá lại tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng điều trị.

3. Các bước tiến hành

Sát khuẩn
Vô cảm: Gây tê tại chỗ hoặc/và gây tê vùng nếu cần.
Cách ly răng

Dùng đam cao su ( rubber dam) cách ly, cô lập răng.

Mở tủy:

Dùng mũi khoan thích hợp mở tủy.
Dùng mũi khoan thích hợp mở rộng trần buồng tủy.
- Sửa soạn ống tủy
Dùng trâm gai lấy tủy buồng và tủy chân.
Tìm miệng các ống tủy và xác định số lượng ống tủy.
Xác định chiều dài làm việc của các ống tủy.
Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tuỷ

+ Sử dụng file thích hợp để tạo hình hệ thống ống tủy.

+ Làm sạch hệ thống ống tủy bằng bơm rửa với dung dịch nước muối sinh lý hoặc oxy già 3 thể tích…

.Đặt vật liệu đóng cuống
- Làm khô hệ thống ống tủy với bông và côn giấy.

Dùng dụng cụ thích hợp đưa MTA đến vùng chóp răng, tiếp tục lèn MTA cho đến khi đạt độ dày 3-4mm ở phía cuống răng.
Đặt bông ẩm vào hệ thống ổng tủy bên trên.
Hàn tạm.

Kiểm tra vùng cuống trên
Hàn kín buồng tủy và phục hồi thân răng.
- Hàn kín hệ thống ống tủy theo quy trình điều trị nội
- Phục hồi thân răng bằng vật liệu thích hợp.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị
- Thủng sàn buồng tủy: Hàn phục hồi sàn tủy bằng MTA
- Thủng thành ống tủy: Hàn kín thành ống tủy bằng MTA

2. Sau điều trị

Viêm quanh cuống răng: Điều trị viêm quanh cuống.

235. ĐIỀU TRỊ RĂNG SỮA SÂU NGÀ PHỤC HỒI BẰNG AMALGAM

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị phục hồi tổn thương mô cứng thân răng sữa do sâu bằng Amalgam.
Amalgam là vật liệu được sử dụng trong nha khoa phục hồi, có tính chịu lực cao.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng sữa sâu ngà.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng có chỉ định nhổ.
Răng sữa có bệnh lý viêm tủy, tủy hoại tử, viêm quanh cuống….
Người bệnh dị ứng với một trong các thành phần của
Răng sâu ngà rộng, mất nhiều thành, khó lưu giữ khối phục hồi.
Sâu răng sữa ở các răng trước.

IV. CHUẨN BỊ.

Người thực hiện

Bác sỹ Răng Hàm Mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm.
Bộ cách ly cô lập răng.
Bộ dụng cụ hàn amalgam: cây đưa amalgam, cây điêu khắc, đai hàn, chêm gỗ, các mũi đánh bóng, dụng cụ đánh amalgam….
Bộ dụng cụ trộn amalgam
- Thuốc và vật liệu

– Thuốc sát khuẩn.

Vật liệu hàn lót….

3.Người bệnh

Người bệnh và / hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

– Sửa soạn xoang hàn

+ Dùng mũi khoan thích hợp mở rộng bờ men bộc lộ các thành bên và đáy lỗ sâu.

+ Dùng mũi khoan thích hợp hoặc nạo ngà lấy sạch mô ngà hoại tử.

+ Dùng mũi khoan thích hợp tạo xoang hàn theo Black.

+ Làm sạch xoang hàn bằng nước muối sinh lý.

+ Làm khô.

– Hàn lót bảo vệ tủy:

+ Sửa soạn vật liệu hàn lót: Trộn xi măng GIC hoặc các vật liệu hàn lót khác.

+ Đưa vật liệu hàn lót đã chuẩn bị phủ lớp mỏng ở đáy xoang hàn để che phủ các ống ngà và bảo vệ tủy răng.

+ Sửa soạn đáy xoang hàn sau khi hàn lót.

– Hàn Amalgam:

+ Đặt từng lớp amalgam vào xoang hàn.

+ Lèn chặt amalgam từng lớp đến khi đầy xoang hàn.

+ Tạo hình khối phục hồi theo bề mặt giải phẫu răng.

+ Kiểm tra và điều chỉnh khớp cắn.

+ Đánh bóng sau 24h bằng mũi hoàn thiện.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.Trong quá trình điều trị

Tổn thương hở tủy: Chụp tủy bằng vật liệu thích hợp.

2.Sau quá trình điều trị

Ê buốt răng: Hàn lại với chất hàn lót.
Viêm tủy : Điều trị tủy.

236. ĐIỀU TRỊ RĂNG SỮA SÂU NGÀ PHỤC HỒI BẰNG GLASS IONOMER CEMENT

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị phục hồi tổn thương mô cứng của răng sữa do sâu.
Sâu ngà răng là tổn thương mất mô cứng của răng, chưa gây ra bệnh lý ở tủy.
GIC (Glass Ionomer cement) là vật liệu phục hồi có ưu điểm bám dính tốt vào men ngà, vì vậy có khả năng tiết kiệm tối đa mô cứng của răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng sữa sâu ngà

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh dị ứng với GIC
Tổn thương sâu ngà mất nhiều mô cứng khó lưu giữ khối phục hồi.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng Hàm Mặt
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm.
Bộ cách ly cô lập răng.
Bộ dụng cụ hàn GIC….
- Thuốc và vật liệu
Thuốc sát khuẩn.
Glass Ionomer Cement….

3. Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng điều trị.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sửa soạn xoang hàn:

+ Dùng mũi khoan thích hợp mở rộng bờ men bộc lộ xoang sâu.

+ Dùng mũi khoan thích hợp làm sạch mô ngà bệnh lý và hoại tử.

+ Sửa lại các thành của xoang hàn để dễ làm sạch và đặt vật liệu.

+ Làm sạch xoang hàn bằng nước muối sinh lý.

+ Làm khô xoang hàn.

+ Đặt dung dịch Coditioner vào xoang hàn trong 10 giây.

+ Rửa sạch và làm khô xoang hàn.

Hàn phục hồi

+ Dùng dụng cụ đưa GIC lấp đầy xoang hàn.

+ Đàn nhẹ và sửa bề mặt khối phục hồi trước khi vật liệu đông cứng.

Kiểm tra và điều chỉnh khớp cắn.
Phủ dầu cách ly lên bề mặt khối phục hồi.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình điều trị

Tổn thương hở tủy: Chụp tủy.

2. Sau quá trình điều trị

Viêm tủy: Điều trị tủy.

237. PHỤC HỒI THÂN RĂNG SỮA BẰNG CHỤP THÉP

I. ĐỊNH NGHĨA

Là kỹ thuật phục hồi thân răng hàm sữa bị tổn thương mất nhiều mô cứng, đảm bảo chức năng ăn nhai và giữ khoảng cho tới thời kỳ thay răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Tổn thương mất nhiều mô cứng thân răng.
Răng có nguy cơ vỡ thân răng sau điều trị nội
Răng có nguy cơ bong khối phục hồi sau điều trị hàn phục hồi thân răng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Răng có chỉ định nhổ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt
Trợ thủ

2. Phương tiện và dụng cụ

Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha
Tay khoan và mũi khoan các loại.
Bộ khay khám gồm: gương, gắp, thám trâm.
Bộ dụng cụ gắn chụp.
Chụp thép làm sẵn.
Bông, gạc vô khuẩn….
- Thuốc và vật liệu:
Vật liệu gắn chụp.
Thuốc tê….

3. Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Kiểm tra hồ sơ bệnh án

2.Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng điều trị.

3.Thực hiện kỹ thuật

Kiểm tra khớp cắn.
Sửa soạn thân răng gắn chụp.

Mài sửa soạn mặt nhai theo hình thể giải phẫu.
Mài sửa soạn các mặt bên.
- Chọn và thử chụp: có 2 cách
Thử trực tiếp trên răng.
Thử trên mẫu hàm thạch cao của người bệnh.
Sửa chụp: Dùng kìm thích hợp uốn bờ và thành chụp cho phù hợp với thân răng đã sửa soạn.
Làm nhẵn và đánh bóng.
- Gắn chụp:
Sát khuẩn bề mặt thân răng.
Sát khuẩn chụp.
Làm khô bề mặt thân răng và chụp.
Gắn chụp vào thân răng đã sửa soạn bằng vật liệu gắn chụp. 3.5.Kiểm tra và điều chỉnh khớp cắn.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.Trong điều trị

Sang thương lợi: Điều trị sang thương.

2.Sau điều trị

Viêm lợi: Điều trị viêm lợi và hướng dẫn vệ sinh răng miệng.

238. NHỔ RĂNG SỮA

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị nhổ bỏ răng sữa, tạo chỗ cho răng vĩnh viễn mọc đúng thời kỳ sinh lý và vị trí trên cung hàm.

II. CHỈ ĐỊNH

Răng sữa đến tuổi
Răng sữa gây cản trở sự mọc răng vĩnh viễn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép nhổ răng.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Ghế máy nha khoa
Bộ khám: gương, gắp….
Bộ dụng cụ nhổ răng sữa….

2.2.Thuốc

Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Bông, gạc vô khuẩn….

3.Người bệnh

Người bệnh và / hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim Xquanguang xác định tình trạng răng sữa và mầm răng vĩnh viễn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần nhổ.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Vô cảm: Tùy từng trường hợp có thể thấm tê hoặc tiêm tê tại chỗ.
Nhổ răng:

+ Tách lợi.

+ Dùng kìm thích hợp lấy răng ra khỏi ổ răng.

+ Kiểm soát huyệt ổ răng.

Cắn gạc cầm máu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.Trong khi làm thủ thuật

Sốc: điều trị chống sốc.
Chảy máu: Cầm máu.

2.Sau khi làm thủ thuật

Chảy máu: Cầm máu
Nhiễm trùng: dùng kháng sinh toàn thân và chăm sóc tại chỗ.

239. NHỔ CHÂN RĂNG SỮA

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật lấy bỏ chân răng sữa ra khỏi huyệt ổ răng, loại bỏ ổ nhiễm khuẩn trong khoang miệng và tạo khoảng cho răng vĩnh viễn mọc.

II. CHỈ ĐỊNH

Còn chân răng sữa ở thời kỳ mọc răng vĩnh viễn tương ứng.
Còn chân răng sữa khi đã mọc răng vĩnh viễn tương ứng.
Chân răng sữa là nguyên nhân gây viêm nhiễm tại chỗ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các bệnh toàn thân không cho phép nhổ răng.
Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cấp tính trong khoang miệng.

IV. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Bác sĩ Răng hàm mặt.
Trợ thủ .

2.Phương tiện

Dụng cụ

Ghế máy nha
Bộ dụng cụ nhổ chân răng sữa….
- Thuốc và vật liệu
Thuốc tê.
Thuốc sát khuẩn.
Bông, gạc vô khuẩn….

3.Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4.Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo đúng quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và chân răng cần nhổ.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Vô cảm; Tùy trường hợp có thể thấm tê hoặc tiêm tê tại chỗ.
Nhổ chân răng sữa:

+ Tách lợi.

+ Dùng kìm hoặc bẩy thích hợp lấy chân răng ra khỏi ổ răng.

+ Kiểm soát huyệt ổ răng.

– Cắn gạc cầm máu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi làm thủ thuật

Sốc: Điều trị chống sốc.
Chảy máu: Cầm máu.

2. Sau khi làm thủ thuật

Nhiễm trùng: Dùng kháng sinh toàn thân và chăm sóc tại chỗ.

240. CHÍCH ÁP-XE LỢI Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kĩ thuật mở, dẫn lưu mủ từ ổ áp xe khu trú ở lợi.
Áp-xe lợi là tổn thương nhiễm trùng đã hình thành mủ có thể do viêm lợi, hoặc các nguyên nhân khác….

II. CHỈ ĐỊNH

Áp – xe lợi

III .CHUẨN BỊ

Người thực hiện
Bác sĩ răng hàm mặt
Trợ thủ.

2. Phương tiện

2.1. Phương tiện và dụng cụ

Ghế máy nha khoa
Bộ khay khám gồm: gương, gắp, thám trâm.
Bơm tiêm
Dụng cụ chích áp-xe

2.2. Thuốc

Thuốc tê.
Dung dịch sát trùng Betadine, nước muối sinh lý….

3. Người bệnh

Người bệnh và / hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn.
Vô cảm: Tùy từng trường hợp có thể thấm tê hoặc tiêm tê tại chỗ.
Mở áp-xe và dẫn lưu mủ:

+ Xác định điểm mở dẫn lưu mủ.

+ Mở áp-xe: dùng dụng cụ thích hợp mở thông vào ổ áp-xe.

+ Ép nhẹ để dẫn lưu mủ.

+ Làm sạch với nước muối sinh lý hoặc dung dịch ôxy già 3 thể tích

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

– Sau quá trình điều trị:

Nhiễm trùng lan rộng: Kháng sinh toàn thân và chăm sóc tại chỗ.

241. ĐIỀU TRỊ VIÊM LỢI Ở TRẺ EM (DO MẢNG BÁM)

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm lợi ở trẻ em có nhiều thể bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra. Bài này giới thiệu kỹ thuật điều trị viêm lợi ở trẻ em do mảng bám.

Điều trị viêm lợi trẻ em do mảng bám là kĩ thuật điều trị viêm lợi và loại bỏ các yếu tố kích thích của vi khuẩn ở mảng bám răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Viêm lợi trẻ em do mảng bám.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ:

Ghế máy nha khoa
Bộ khay khám gồm: gương, gắp, thám trâm.
Bộ dụng cụ lấy cao răng.
Bộ dụng cụ làm sạch mảng bám….
- Thuốc và vật liệu:
Bông, gạc vô khuẩn.
Thuốc tê.
Dung dịch oxy già 3 thể tích….

3. Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ Người bệnh được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

IV- CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Vô cảm: Tê thấm nếu cần.
Lấy cao răng nếu có bằng dụng cụ thích hợp.
Làm sạch mảng bám răng.
Làm nhẵn mặt răng bằng dụng cụ thích hợp.
Lau rửa vùng lợi viêm bằng dung dịch ôxy già 3 thể tích .
Hướng dẫn người bệnh hoặc người giám hộ cách giữ vệ sinh răng miệng và kiểm soát mảng bám răng.

V- THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Sau điều trị:

Nhiễm trùng: Kháng sinh toàn thân và chăm sóc tại chỗ.

268. PHẪU THUẬT GÃY HÀM DƯỚI BẰNG CHỈ THÉP

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị gãy xương hàm dưới (XHD) do chấn thương bằng phẫu thuật sử dụng chỉ thép.

II. CHỈ ĐỊNH

Gãy xương hàm dưới

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tình trạng toàn thân không cho phép

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Phẫu thuật viên: Bác sỹ Răng hàm mặt đã được đào tạo về phẫu thuật chấn thương Hàm mặt.
Kíp phẫu thuật.
Kíp gây mê.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ

Bộ phẫu thuật xương.
Bộ phẫu thuật phần mềm…
- Thuốc và vật liệu
Chỉ thép cho kết hợp xương hàm dưới
Kim, chỉ khâu các loại…

3. Người bệnh

Người bệnhhoặc người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim Xquang đánh giá tình trạng gãy xương hàm dưới.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ

3. Các bước kỹ thuật

Sát khuẩn.
Vô cảm: Gây mê nội khí quản.
Các bước thực hiện
Dùng bút chuyên dụng vẽ thiết kế các đường rạch trên da, hay niêm mạc
Rạch da hay niêm mạc và bộc lộ ổ gãy.
Rạch niêm mạc cách lợi dính 2mm tương ứng với ổ gãy qua lớp màng xương.
Rạch da dưới hàm song song và cách bờ nền XHD 2 cm tương ứng với ổ gãy
Kiểm soát ổ gãy:

+ Lấy bỏ các mảnh vụn xương gãy và dị vật.

+ Bơm rửa ổ gãy bằng nước muối sinh lý.

Nắn chỉnh và cố định:

+ Dùng dụng cụ thích hợp nắn chỉnh các đầu xương gãy về vị trí giải

+ Cố định 2 hàm đúng khớp cắn bằng cung Tigeursted, hoặc nút Ivy, hoặc vít neo chặn.

+ Kết hợp xương bằng chỉ thép

Cầm máu.
Khâu đóng phần mềm theo các lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu.
Tụ máu: Lấy máu tụ.
Nhiễm trùng: kháng sinh toàn thân và chăm sóc vết mổ.

269. PHẪU THUẬT GÃY HÀM DƯỚI BẰNG NẸP VÍT

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị gãy xương hàm dưới do chấn thương bằng phẫu thuật sử dụng nẹp vít.

II. CHỈ ĐỊNH

Gãy xương hàm dưới

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tình trạng toàn thân không cho phép

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Phẫu thuật viên: Bác sỹ Răng hàm mặt đã được đào tạo về phẫu thuật chấn thương Hàm mặt.
Kíp phẫu thuật.
Kíp gây mê.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ

Bộ phẫu thuật xương.
Bộ phẫu thuật phần mềm….
- Thuốc và vật liệu
Bộ nẹp, vít.
Kim, chỉ khâu các loại….

3. Người bệnh

Người bệnh hoặc người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim Xquang đánh giá tình trạng gãy xương hàm dưới.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ

3. Các bước kỹ thuật

Sát khuẩn.
Vô cảm: Gây mê nội khí quản.
Các bước thực hiện
Dùng bút chuyên dụng vẽ thiết kế các đường rạch trên da, hay niêm mạc
Rạch da hay niêm mạc và bộc lộ ổ gãy.
Rạch niêm mạc cách lợi dính 2mm tương ứng với ổ gãy qua lớp màng xương.
Rạch da dưới hàm song song và cách bờ nền XHD 2 cm tương ứng với ổ gãy
Kiểm soát ổ gãy:

+ Lấy bỏ các mảnh vụn xương gãy và dị vật.

+ Bơm rửa ổ gãy bằng nước muối sinh lý.

Nắn chỉnh và cố định:

+ Dùng dụng cụ thích hợp nắn chỉnh các đầu xương gãy về vị trí giải

+ Cố định 2 hàm đúng khớp cắn bằng cung Tigeursted, hoặc nút Ivy, hoặc vít neo chặn.

+ Kết hợp xương bằng nẹp vít tự tiêu.

Cầm máu.
Khâu đóng phần mềm theo các lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu.
Tụ máu: Lấy máu tụ.
Nhiễm trùng: kháng sinh toàn thân và chăm sóc vết mổ.

298. CỐ ĐỊNH TẠM THỜI SƠ CỨU GÃY XƯƠNG HÀM

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị sơ cứu ban đầu cho người bệnh bị gãy xương hàm nhằm hạn chế chảy máu, tránh choáng do đau… đưa người bệnh ra khỏi tình trạng cấp cứu, tạo điều kiện thuận lợi cho giai đoạn điều trị tiếp theo bằng cách cố định tạm thời xương gãy.

II. CHỈ ĐỊNH

Gãy xương hàm do chấn thương.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ Răng hàm mặt.
Trợ thủ.

2. Phương tiện và dụng cụ

Phương tiện và thuốc:

Thuốc tê.
Chỉ thép.
Băng cuộn và gạc vô trùng…
- Dụng cụ:
Kìm (pince) buộc chỉ thép.
Kéo cắt chỉ thép…

3. Người bệnh

Người bệnh hoặc /và người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V.CÁC BƯỚC TIÊN HÀNH

Kiểm tra đối chiếu hồ sơ bệnh án.
Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.
Các bước thực hiện quy trình.

Sát khuẩn.
Vô cảm: Gây tê tại chỗ vùng gãy xương
Thực hiện các bước kỹ thuật:

Đặt người bệnh nằm nghiêng đầu.
Lấy hoặc hút sạch máu và dịch tiết trong miệng.
Dùng tay hoặc dụng cụ thích hợp nắn chỉnh hai đầu xương gãy về vị trí giải phẫu.
Dùng chỉ thép buộc liên kết, cố định các răng hai bên đầu đường gãy.
Băng cố định cằm-đỉnh bằng băng và gạc vô trùng.
Theo dõi các dấu hiệu sống
Khi người bệnh ổn định chuyển điều trị chuyên

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: cầm máu.

299. DẪN LƯU MÁU TỤ VÙNG MIỆNG – HÀM MẶT

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị tụ máu vùng miệng-hàm mặt do chấn thương bằng rạch dẫn lưu.

II. CHỈ ĐỊNH

Tụ máu vùng miệng-hàm mặt

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

-Bác sỹ Răng hàm mặt.

-Trợ thủ.

2. Phương tiện và dụng cụ

2.1 Dụng cụ: Bộ phẫu thuật phần mềm.

2.2. Thuốc và phương tiện:

Thuốc tê
Dao mổ.
Dẫn lưu.
Băng, gạc vô trùng…

3. Người bệnh

Người bệnh và/hoặc người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra đối chiếu hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.
Các bước thực hiện quy trình

Xác định khu vực tụ máu.
Xác định kích thước khối máu tụ.
Thiết kế đường rạch dẫn lưu.
Dùng dao rạch da/niêm mạc theo đường đã thiết kế.
Dùng pince,qua đường rạch,tách bóc mở rộng đường vào ổ máu tụ.
Hút hết máu tụ hoặc dùng dụng cụ thích hợp ép để máu tụ chảy ra hết.
Bơm rửa ổ máu tụ bằng nước muối sinh lý.
Đặt dẫn lưu và giữ khoảng 48 giờ.
Băng ép bằng băng và gạc vô trùng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu.

2. Sau phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu.
Nhiễm trùng: Điều trị kháng sinh toàn thân và chăm sóc vết thương tại chỗ.

300. SƠ CỨU GÃY XƯƠNG VÙNG HÀM MẶT

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị sơ cứu trong cấp cứu gãy xương vùng Hàm mặt do chấn thương nhằm khai thông đường hô hấp, hạn chế chảy máu, choáng…để cứu sống người bệnh và chuyển đến các cơ sở điều trị tiếp theo.

II. CHỈ ĐỊNH

Gãy xương vùng hàm mặt

III . CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ Răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện và dụng cụ

2.1. Phương tiện và dụng cụ:

Bộ tiểu phẫu
Kéo cắt chỉ thép.
Kìm cặp kim…
- Thuốc và vật liệu:
  - Thuốc tê.
  - Chỉ thép.
  - Băng và gạc vô trùng…
  - Kim chỉ khâu…

3. Người bệnh

Người bệnh và/hoặc người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ,bệnh án.
Kiểm tra người bệnh:

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.

3. Các bước thực hiện quy trình.

Sơ cứu khai thông đường thở

-Cho người bệnh nằm nghiêng đầu.

-Hút hoặc lấy hết máu và dịch tiết trong miệng.

Kéo lưỡi và cố định lưỡi nếu cần….
- Sơ cứu chảy máu.
Băng ép.
Kẹp cầm máu.
Khâu cầm máu….
- Cố định tạm thời xương gãy.
Sát khuẩn.

-Tiêm tê vùng xương gãy.

-Dùng tay hoặc dụng cụ thích hợp nắn chỉnh hai đầu xương gãy về vị trí

Liên kết cố định hai đầu xương gãy bằng các nút chỉ thép buộc vòng quanh các răng hai bên đường gãy.

-Băng cằm đỉnh cố định tạm thời hai hàm.

-Theo dõi các dấu hiệu sống của người bệnh.

-Khi ổn định chuyển người bệnh đi điều trị chuyên khoa.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: Cầm máu.

301. ĐIỀU TRỊ SƠ CỨU VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM VÙNG HÀM MẶT

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị cấp cứu ban đầu các loại vết thương phần mềm vùng hàm mặt do nhiều nguyên nhân khác nhau.

II. CHỈ ĐỊNH

Vết thương phần mềm vùng hàm mặt

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ Răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

Dụng cụ

Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm

Thuốc và vật liệu
Thuốc tê
Kim, chỉ khâu các loại.
Bông, băng, gạc vô trùng…

3. Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ.
Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn
Vô cảm: Gây tê tại chỗ
Các bước kỹ thuật:

Làm sạch vết thương: Dùng nước muối sinh lý làm sạch vết thương.
Cắt lọc vết thương: Dùng dụng cụ thích hợp cắt lọc sơ bộ vết thương nếu có thể.
Cầm máu.

Cầm máu sơ bộ bằng phương tiện, dụng cụ đơn giản, thích hợp:

+ Băng ép.

+ Kẹp cầm máu.

+ Khâu cầm máu….

Băng vết thương.
Chuyển người bệnhđến cơ sở điều trị chuyên

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: Cầm máu.

306. PHẪU THUẬT LẤY SỎI ỐNG WHARTON TUYẾN DƯỚI HÀM

I. ĐẠI CƯƠNG

Sỏi ống Wharton tuyến dưới hàm là tình trạng bệnh lý hay gặp. Sỏi làm ứ đọng nước bọt, gây viêm tuyến dưới hàm
Phẫu thuật lấy sỏi ống Wharton là phẫu thuật lấy sỏi trong ống tuyến.

II. CHỈ ĐỊNH

Sỏi ống Wharton tuyến nước bọt dưới hàm ở phần ống tuyến nằm ngoài tuyến

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tình trạng toàn thân và tại chỗ không cho phép.
Sỏi ống Wharton ở phần nằm trong tuyến (phải cắt tuyến).

IV. CHUẨN BỊ.

Người thực hiện
- Phẫu thuật viên đã được đào tạo về phẫu thuật Hàm mặt
- Kíp phẫu thuật

2. Phương tiện

Bộ phẫu thuật phần mềm

3. Người bệnh

Người bệnh và/hoặc người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bênh án Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Phim Xquang xác định tình trạng sỏi

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Vô cảm: gây tê hoặc gây mê nội khí quản.
Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn vùng phẫu thuật.
Gây tê vùng sàn miệng dọc theo ống
Xác định vị trí sỏi và dùng chỉ buộc phía sau của sỏi

– Rạch niêm mạc và lấy sỏi:

+ Dùng dao rạch niêm mạc sàn miệng dọc theo ống Wharton ngay trên vị trí viên sỏi.

+ Bóc tách, bộc lộ sỏi

+ Lấy bỏ toàn bộ sỏi trong lòng ống Wharton.

Bơm rửa sạch.
Cầm máu
Khâu đóng niêm mạc: Không khâu kín.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật: Chảy máu: cầm máu.
Sau phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu.
Nhiễm khuẩn: Điều trị kháng sinh toàn thân và chăm sóc vết mổ tại chỗ.

315. PHẪU THUẬT GÂY TÊ VÙNG ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẦN KINH V NGOẠI BIÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

Gây tê vùng điều trị cơn đau thần kinh V ngoại biên là thủ thuật nhằm phong bế các nhánh của thần kinh V ngoại biên.
Tùy thuộc vào vùng đau mà tiến hành gây tê vùng để phong bế các nhánh 2 hoặc nhánh 3 của dây thần kinh

II. CHỈ ĐỊNH

Đau dây thần kinh V do nhánh 2 chi phối.
Đau dây thần kinh V do nhánh 3 chi phối.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ răng hàm mặt.

2. Phương tiện

Bộ phẫu thuật phần mềm

3. Người bệnh

Người bệnh và/hoặc người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị

4. Hồ sơ bệnh án:

Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Vô cảm: gây tê
Thực hiện kỹ thuật
- Gây tê dây thần kinh V nhánh 2:

Sát khuẩn vùng da tương ứng lỗ dưới ổ mắt nếu gây tê đi đường ngoài da hoặc ngách tiền đình nếu gây tê đi đường trong miệng.

– Tiêm tê phong bế dây thần kinh V nhánh 2:

+ Đường ngoài da: Xác định vị trí lỗ dưới ổ mắt, đưa kim tiêm qua da vào vùng lỗ dưới ổ mắt, kiểm tra để đảm bảo không tiêm vào mạch máu,bơm từ từ khoảng 2ml thuốc tê vào lỗ dưới ổ mắt.

+ Đường trong miệng: Xác định vị trí lỗ dưới ổ mắt, đưa kim tiêm qua niêm mạc ngách tiền đình vào vùng lỗ dưới ổ mắt, kiểm tra để đảm bảo không tiêm vào mạch máu,bơm từ từ khoảng 2ml thuốc tê vào lỗ dưới ổ mắt.

4.2 Gây tê dây thần kinh V nhánh 3:

Sát khuẩn niêm mạc má tương ứng mặt trong cành cao xương hàm dưới vùng gai

– Tiêm tê phong bế dây thần kinh V nhánh 3:

+Xác định vị trí gai Spix là đường vào xương hàm dưới của nhánh 3 thần kinh V.

+ Tiêm thuốc tê: đưa kim tiêm qua niêm mạc vào vùng gai Spix, kiểm tra để đảm bảo không tiêm vào mạch máu,bơm từ từ khoảng 2ml thuốc tê vào vùng gai Spix.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi làm thủ thuật: Sốc phải chống sốc.

328. PHẪU THUẬT CẮT NANG DO RĂNG XƯƠNG HÀM TRÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

Nang xương hàm trên do răng là bệnh lý hay gặp trên lâm sàng.
Phẫu thuật cắt nang xương hàm trên do răng phải lấy hết toàn bộ nang và xử lý răng nguyên nhân để tránh tái phát.

II. CHỈ ĐỊNH

Nang chân răng xương hàm trên.
Nang thân răng xương hàm trên.
Nang răng sót.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tình trạng toàn thân và tại chỗ không cho phép

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Phẫu thuật viên đã được đào tạo về phẫu thuật Hàm mặt
- Kíp phẫu thuật

2. Phương tiện

Bộ phẫu thuật phần xương và máy khoan chuyên dụng.

3. Người bệnh

Người bệnhvà/hoặc người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị.
Điều trị nội nha răng nguyên nhân trước phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Film Xquang xác định tình trạng nang và răng nguyên nhân.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Vô cảm

– Gây mê nội khí quản.

– Một số trường hợp có thể gây tê tại chỗ phối hợp gây tê vùng.

4. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn vùng phẫu thuật.
Rạch niêm mạc màng xương: Dùng dao thích hợp rạch niêm mạc ngách tiền đình tương ứng vùng nang xương hàm.Đường rạch hình thang hoặc hình vợt.
Tách bóc vạt niêm mạc màng xương: Dùng dụng cụ thích hợp tách bóc vạt niêm mạc màng xương, bộc lộ bề mặt xương đủ rộng để cắt
Mở cửa sổ xương:

+ Dùng khoan mở bề mặt xương hàm trên vào vùng nang.

+ Trường hợp nang đã phá hủy mặt ngoài xương hàm trên thì dùng kìm gặm xương để mở rộng bộc lộ rõ vỏ nang.

Lấy nang: Dùng dụng cụ thích hợp tách vỏ nang ra khỏi xương và lấy bỏ toàn bộ
Xử lý răng nguyên nhân bằng một trong hai biện pháp sau:

+ Cắt cuống răng

+ Nhổ bỏ răng.

Kiểm soát và bơm rửa hốc xương hàm.
Khâu đóng niêm mạc.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật: Chảy máu: cầm máu.
Sau phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu.
Nhiễm khuẩn: Điều trị kháng sinh toàn thân và chăm sóc vết mổ tại chỗ.

329. PHẪU THUẬT CẮT NANG KHÔNG DO RĂNG XƯƠNG HÀM TRÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

- Nang xương hàm trên không do răng thường hình thành do sự vùi kẹt của biểu mô trong quá trình phát triển xương hàm trến, hay gặp nang nhú răng cửa hay nang khe bên.
- Phẫu thuật cắt nang phải lấy hết toàn bộ nang để tránh tái phát.

II. CHỈ ĐỊNH

Nang nhú răng cửa.
Nang khe bên.
Nang ống răng cửa.
Nang giữa khẩu cái.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tình trạng toàn thân và tại chỗ không cho phép

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Phẫu thuật viên đã được đào tạo về phẫu thuật Hàm mặt
- Kíp phẫu thuật

2. Phương tiện

Bộ phẫu thuật phần xương và máy khoan chuyên dụng

3. Người bệnh

Người bệnh và/hoặc người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Film Xquang xác định tình trạng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Vô cảm: gây mê nội khí quản
Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn vùng phẫu thuật.
Rạch niêm mạc màng xương: Dùng dao thích hợp rạch niêm mạc ngách tiền đình hoặc vòm miệng tương ứng vùng nang xương hàm.Đường rạch hình thang hoặc hình vợt.
Tách bóc vạt niêm mạc màng xương: Dùng dụng cụ thích hợp tách bóc vạt niêm mạc màng xương, bộc lộ bề mặt xương đủ rộng để cắt
Mở cửa sổ xương:

+ Dùng khoan mở bề mặt xương hàm trên vào vùng nang.

+ Trường hợp nang đã phá hủy mặt ngoài xương hàm trên thì dùng kìm gặm xương để mở rộng bộc lộ rõ vỏ nang.

Lấy nang: Dùng dụng cụ thích hợp tách vỏ nang ra khỏi xương và lấy bỏ toàn bộ
Kiểm soát và bơm rửa hốc xương hàm.
Khâu đóng niêm mạc.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật: Chảy máu: cầm máu.
Sau phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu.
Nhiễm khuẩn: Điều trị kháng sinh toàn thân và chăm sóc vết mổ tại chỗ.

330. PHẪU THUẬT CẮT NANG DO RĂNG XƯƠNG HÀM TRÊN CÓ CAN THIỆP XOANG

I. ĐẠI CƯƠNG

Nang xương hàm trên do răng là bệnh lý hay gặp trên lâm sàng. Một số trường hợp có gây tổn thương xoang hàm
Phẫu thuật cắt nang xương hàm trên do răng gây tổn thương xoang là phẫu thuật lấy hết toàn bộ nang, xử lý răng nguyên nhân và can thiệp

II. CHỈ ĐỊNH

Nang chân răng xương hàm trên gây tổn thương xoang hàm.
Nang thân răng xương hàm trên gây tổn thương xoang hàm.
Nang răng sót gây tổn thương xoang hàm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tình trạng toàn thân và tại chỗ không cho phép

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Phẫu thuật viên đã được đào tạo về phẫu thuật Hàm mặt
- Kíp phẫu thuật

2. Phương tiện

Bộ phẫu thuật phần xương và máy khoan chuyên dụng

3. Người bệnh

Người bệnhvà/hoặc người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị.
Điều trị nội nha răng nguyên nhân trước phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Film Xquang xác định tình trạng nang, răng nguyên nhân và xoang hàm.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Vô cảm: Gây mê nội khí quản.
Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn vùng phẫu thuật.
Rạch niêm mạc màng xương: Dùng dao thích hợp rạch niêm mạc ngách tiền đình tương ứng vùng nang xương hàm; Đường rạch hình thang hoặc hình vợt.
Tách bóc vạt niêm mạc màng xương: Dùng dụng cụ thích hợp tách bóc vạt niêm mạc màng xương, bộc lộ bề mặt xương đủ rộng để cắt
Mở cửa sổ xương:

+ Dùng khoan mở bề mặt xương hàm trên vào vùng nang.

+ Trường hợp nang đã phá hủy mặt ngoài xương hàm trên thì dùng kìm gặm xương để mở rộng bộc lộ rõ vỏ nang.

Lấy nang: Dùng dụng cụ thích hợp tách vỏ nang ra khỏi xương và lấy bỏ toàn bộ
Xử lý răng nguyên nhân bằng một trong hai biện pháp sau:

+ Cắt cuống răng

+ Nhổ bỏ răng.

Can thiệp xoang: Tuỳ mức độ tổn thương xoang, có thể thực hiện theo các bước sau:

+ Bơm rửa

+ Lấy toàn bộ niêm mạc màng xoang

+ Dẫn lưu qua ngách mũi sau cùng bên.

Kiểm soát và bơm rửa hốc xương hàm.
Khâu đóng niêm mạc.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật: Chảy máu: cầm máu.
Sau phẫu thuật

– Chảy máu: Cầm máu.

– Nhiễm khuẩn: Điều trị kháng sinh toàn thân và chăm sóc vết mổ tại chỗ.

331. PHẪU THUẬT CẮT NANG DO RĂNG XƯƠNG HÀM DƯỚI

I. ĐẠI CƯƠNG

Nang xương hàm dưới do răng là bệnh lý hay gặp trên lâm sàng.
Phẫu thuật cắt nang xương hàm dưới do răng phải lấy hết được toàn bộ nang và xử lý răng nguyên nhân để tránh tái phát.

II. CHỈ ĐỊNH

Nang chân răng xương hàm dưới.
Nang thân răng xương hàm dưới.
Nang răng sót.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tình trạng toàn thân và tại chỗ không cho phép

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Phẫu thuật viên đã được đào tạo về phẫu thuật Hàm mặt
- Kíp phẫu thuật

2. Phương tiện

Bộ phẫu thuật phần xương và máy khoan chuyên dụng

3. Người bệnh

Người bệnhvà/hoặc người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị.
Điều trị nội nha răng nguyên nhân trước phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Film Xquang xác định tình trạng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Vô cảm

– Gây mê nội khí quản.

– Một số trường hợp có thể gây tê tại chỗ phối hợp gây tê vùng.

4. Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn vùng phẫu thuật.
Rạch niêm mạc màng xương: Dùng dao thích hợp rạch niêm mạc ngách tiền đình tương ứng vùng nang xương hàm; Đường rạch hình thang hoặc hình vợt.
Tách bóc vạt niêm mạc màng xương: Dùng dụng cụ thích hợp tách bóc vạt niêm mạc màng xương, bộc lộ bề mặt xương đủ rộng để cắt
Mở cửa sổ xương:

+ Dùng khoan mở bề mặt xương hàm dưới vào vùng nang.

+ Trường hợp nang đã phá hủy mặt ngoài xương hàm dưới thì dùng kìm gặm xương để mở rộng bộc lộ rõ vỏ nang.

Lấy nang: Dùng dụng cụ thích hợp tách vỏ nang ra khỏi xương và lấy bỏ toàn bộ
Xử lý răng nguyên nhân bằng một trong hai biện pháp sau:

+ Cắt cuống răng.

+ Nhổ bỏ răng.

Kiểm soát và bơm rửa hốc xương hàm.
Khâu đóng niêm mạc.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật: Chảy máu: cầm máu.
Sau phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu.
Nhiễm khuẩn: Điều trị kháng sinh toàn thân và chăm sóc vết mổ tại chỗ.

332. PHẪU THUẬT CẮT NANG KHÔNG DO RĂNG XƯƠNG HÀM DƯỚI

I. ĐẠI CƯƠNG

Nang xương hàm dưới không do răng thường hình thành do sự vùi kẹt của biểu mô trong quá trình phát triển xương hàm dưới.
Phẫu thuật cắt nang phải lấy hết được toàn bộ vỏ nang để tránh tái phát.

II. CHỈ ĐỊNH

Nang xương hàm dưới không do răng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tình trạng toàn thân và tại chỗ không cho phép

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Phẫu thuật viên đã được đào tạo về phẫu thuật Hàm mặt
Kíp phẫu thuật

2. Phương tiện

Bộ phẫu thuật phần xương và máy khoan chuyên dụng

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích các vấn đề liên quan tới phẫu thuật

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Film Xquang xác định tình trạng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: gây mê nội khí quản.
Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn vùng phẫu thuật.
Rạch niêm mạc màng xương: Dùng dao thích hợp rạch niêm mạc ngách tiền đình tương ứng vùng nang xương hàm; Đường rạch hình thang hoặc hình vợt.
Tách bóc vạt niêm mạc màng xương: Dùng dụng cụ thích hợp tách bóc vạt niêm mạc màng xương, bộc lộ bề mặt xương đủ rộng để cắt
Mở cửa sổ xương:

+ Dùng khoan mở bề mặt xương hàm dưới vào vùng nang.

+ Trường hợp nang đã phá hủy mặt ngoài xương hàm dưới thì dùng kìm gặm xương để mở rộng bộc lộ rõ vỏ nang.

Lấy nang: Dùng dụng cụ thích hợp tách vỏ nang ra khỏi xương và lấy bỏ toàn bộ vỏ
Kiểm soát và bơm rửa hốc xương hàm.
Khâu đóng niêm mạc.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật: Chảy máu: cầm máu
Sau phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu
Nhiễm khuẩn: Điều trị kháng sinh toàn thân và chăm sóc vết mổ tại chỗ.

333. PHẪU THUẬT RẠCH DẪN LƯU VIÊM TẤY LAN TỎA VÙNG HÀM MẶT

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm tấy lan tỏa vùng hàm mặt là tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng cần phải xử trí cấp cứu bằng các đường rạch dẫn lưu.

II. CHỈ ĐỊNH

Viêm tấy lan tỏa vùng miệng – hàm mặt.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Phẫu thuật viên đã được đào tạo về phẫu thuật Hàm mặt
- Kíp phẫu thuật

2. Phương tiện

Bộ phẫu thuật phần mềm

3. Người bệnh

Người bệnhvà/hoặc người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc gây mê qua đường mở khí quản.
Thực hiện kỹ thuật.

4.1. Rạch các đường rạch

Đối với viêm tấy tỏa lan sàn miệng: Rạch các đường rạch dưới đây:
- Rạch da vùng dưới hàm 2 bên hình móng ngựa, cách bờ nền xương hàm dưới tối thiểu
- Rạch da đường giữa vùng dưới cằm cổ theo hướng trước –

Đối với viêm tấy tỏa lan nửa mặt: Rạch các đường rạch dưới đây:
- Rạch da dọc theo rãnh mũi – má
- Rạch da dọc vùng trước nắp tai
- Rạch da theo đường chân tóc
- Dẫn lưu
  - Dùng pince để tách và mở rộng đường dẫn lưu qua các lớp cân cơ tới các vùng hoại tử
  - Dùng ngón tay để kiểm soát và mở rộng các vùng hoại tử và lấy bỏ mô bị hoại tử
  - Bơm rửa vùng hoại tử bằng các dung dịch sát khuẩn
  - Đặt các ống dẫn lưu

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật: Chảy máu: cầm máu
Sau phẫu thuật: Chảy máu: Cầm máu

334. PHẪU THUẬT RẠCH DẪN LƯU ÁP XE NÔNG VÙNG HÀM MẶT

I. ĐẠI CƯƠNG

Áp xe nông vùng hàm mặt là các ổ mủ khu trú ở các vùng giải phẫu định khu nông vùng hàm mặt như vùng má,cơ cắn,mang tai,dưới hàm,dưới lưỡi,sàn miệng…

Nguyên nhân của các áp xe nông vùng hàm mặt thường do răng.

II. CHỈ ĐỊNH

Áp xe má
Áp xe vùng cơ cắn
Áp xe quanh hàm trong
Áp xe quanh hàm ngoài
Áp xe dưới hàm
Áp xe vùng mang tai
Áp xe vùng dưới cằm
Áp xe sàn miệng
Áp xe vùng thái dương…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Phẫu thuật viên đã được đào tạo về phẫu thuật Hàm mặt
- Kíp phẫu thuật

2. Phương tiện

Bộ phẫu thuật phần mềm

3. Người bệnh

Người bệnh và/hoặc người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án theo quy định.
Film Xquang để xác định răng nguyên nhân và tình trạng ổ mủ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Vô cảm: gây tê tại chỗ hoặc gây mê nội khí quản.
Thực hiện kỹ thuật

Rạch da và niêm mạc. Tuỳ từng trường hợp có thể đi đường trong miệng, ngoài miệng hoặc phối hợp cả hai

+ Đường ngoài miệng: Rạch da theo nguyên tắc dựa trên các mốc giải phẫu, tôn trọng đường thẩm mỹ và đủ rộng để dẫn lưu hết mủ.

+ Đường trong miệng: Rạch niêm mạc dựa trên các mốc giải phẫu, tương ứng với vùng áp xe và đủ rộng để dẫn lưu hết mủ.

Dẫn lưu mủ:

+ Dùng kẹp đầu tù mở rộng đường rạch vào tới ổ mủ.

+ Dẫn mủ thoát ra ngoài.

+ Dùng dụng cụ thích hợp để kiểm soát ổ mủ.

Bơm rửa
Đặt dẫn lưu
Xử lý răng nguyên nhân nếu có.
Bơm rửa ngày nhiều lần tuỳ theo mức độ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật: Chảy máu: cầm máu.
Sau phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu.
Tắc dẫn lưu: đặt lại dẫn lưu.

335. NẮN SAI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị nhằm tái lập lại mối quan bình thường giữa lồi cầu xương hàm dưới với hõm khớp của xương thái dương

II. CHỈ ĐỊNH

Sai khớp thái dương hàm

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Phẫu thuật viên: Bác sỹ răng hàm mặt
- Kíp phẫu thuật.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ. Ghế ngồi có tựa lưng, tựa đầu
Thuốc và vật liệu
- Băng chun
- Gạc vô khuẩn
- Thuốc tê….

3. Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ

3. Các bước kỹ thuật

3.1 Sát khuẩn.

Chuẩn bị người bệnh:

Để người bệnhngồi trên ghế thấp, đầu – lưng thẳng,tựa chắc hoặc được giữ chắc.
Bác sĩ đứng trước người bệnh.
Xoa nắn vùng cơ cắn hai bên.
- Nắn khớp thái dương hàm:
Nắn cả hai bên một lần:

+ Bác sĩ đặt hai ngón tay cái có quấn gạc lên trên mặt nhai các răng hàm, hàm dưới, các ngón tay còn lại giữ chặt góc hàm và bờ dưới cành ngang.

+ Dùng sức ấn mạnh hai ngón tay cái lên mặt răng hạ lồi cầu xuống thấp, sau đó đẩy hàm ra sau để đưa lồi cầu về đúng vị trí trong hõm khớp thái dương.

Nắn từng bên một:

+ Dùng cả hai ngón tay cái quấn gạc đặt lên mặt nhai răng hàm một bên.

Các ngón tay còn lại giữ chặt bờ dưới cành ngang.

+ Dùng sức ấn mạnh hai ngón tay cái lên mặt răng hạ lồi cầu xuống thấp, sau đó đẩy hàm ra sau để đưa lồi cầu về đúng vị trí.

+ Khi một bên đã vào khớp cần giữ chắc và tiếp tục đẩy cằm sang bên kia và ra sau, lồi cầu sẽ trở về vị trí cũ dễ dàng.

Cố định hàm dưới:

Dùng băng chun băng cằm – đỉnh để cố định hàm dưới.
Cố định trong thời gian 1 tuần.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi làm thủ thuật: Choáng do đau: tạm dừng và điều trị chống choáng.

336. NẮN SAI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM ĐẾN MUỘN CÓ GÂY MÊ

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị nhằm tái lập lại mối quan bình thường giữa lồi cầu xương hàm dưới với hõm khớp của xương thái dương có gây mê

II. CHỈ ĐỊNH

Sai khớp thái dương hàm nắn dưới gây tê không kết quả

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Phẫu thuật viên: Bác sỹ răng hàm mặt
- Kíp phẫu thuật.
- Kíp gây mê.

2. Phương tiện

Phương tiện và dụng cụ: Bàn mổ.
Thuốc và vật liệu
- Băng chun
- Gạc vô khuẩn
- Thuốc tê….

3. Người bệnh

Người bệnh và/ hoặc người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ

3. Các bước kỹ thuật

Sát khuẩn
Vô cảm: Gây mê.

Chuẩn bị người bệnh: Để người bệnhnằm trên bàn mổ.
Nắn khớp thái dương hàm:

Nắn cả hai bên một lần:

+ Bác sĩ đặt hai ngón tay cái có quấn gạc lên trên mặt nhai các răng hàm, hàm dưới, các ngón tay còn lại giữ chặt góc hàm và bờ dưới cành ngang.

Nắn từng bên một:

+ Dùng cả hai ngón tay cái quấn gạc đặt lên mặt nhai răng hàm một bên.

Các ngón tay còn lại giữ chặt bờ dưới cành ngang.

+ Dùng sức ấn mạnh hai ngón tay cái lên mặt răng hạ lồi cầu xuống thấp, sau đó đẩy hàm ra sau để đưa lồi cầu về đúng vị trí.

+ Khi một bên đã vào khớp cần giữ chắc và tiếp tục đẩy cằm sang bên kia và ra sau, lồi cầu sẽ trở về vị trí cũ dễ dàng.

3.4. Cố định hàm dưới:

Dùng băng chun băng cằm – đỉnh để cố định hàm dưới.
Cố định trong thời gian 1 tuần.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Không có tai biến cả trong và sau điều trị.

337. NẮN SAI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM ĐẾN MUỘN CÓ GÂY TÊ

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật điều trị nhằm tái lập lại mối quan bình thường giữa lồi cầu xương hàm dưới với hõm khớp của xương thái dương có gây tê

II. CHỈ ĐỊNH

Sai khớp thái dương hàm

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Phẫu thuật viên: Bác sỹ răng hàm mặt
- Kíp phẫu thuật.

2. Phương tiện

2.1. Phương tiện và dụng cụ Ghế ngồi có tựa lưng, tựa đầu

Thuốc và vật liệu
- Băng chun
- Gạc vô khuẩn
- Thuốc tê….

3. Người bệnh

Người bệnhvà/ hoặc người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh

Đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ

3. Các bước kỹ thuật

Sát khuẩn
Vô cảm: Gây tê vùng nhánh thần kinh cơ cắn

3.3. Chuẩn bị người bệnh:

Để người bệnh ngồi trên ghế thấp, đầu – lưng thẳng, tựa chắc hoặc được giữ chắc
Bác sĩ đứng trước người bệnh.
Xoa nắn vùng cơ cắn hai bên.
- Nắn khớp thái dương hàm:
Nắn cả hai bên một lần:

+ Bác sĩ đặt hai ngón tay cái có quấn gạc lên trên mặt nhai các răng hàm,hàm dưới,các ngón tay còn lại giữ chặt góc hàm và bờ dưới cành ngang.

Nắn từng bên một:

+Dùng cả hai ngón tay cái quấn gạc đặt lên mặt nhai răng hàm một bên.

Các ngón tay còn lại giữ chặt bờ dưới cành ngang.

+ Dùng sức ấn mạnh hai ngón tay cái lên mặt răng hạ lồi cầu xuống thấp, sau đó đẩy hàm ra sau để đưa lồi cầu về đúng vị trí.

+ Khi một bên đã vào khớp cần giữ chắc và tiếp tục đẩy cằm sang bên kia và ra sau, lồi cầu sẽ trở về vị trí cũ dễ dàng.

Cố định hàm dưới:

Dùng băng chun băng cằm – đỉnh để cố định hàm dưới.
Cố định trong thời gian 1 tuần.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong khi làm thủ thuật: Choáng do đau phải tạm dừng và điều trị chống choáng.

338. CHỌC THĂM DÕ U,NANG VÙNG HÀM MẶT

I. ĐẠI CƯƠNG

Chọc thăm dò các bệnh lý u, nang vùng hàm mặt là một thủ thuật có thể xác định tình trạng có dịch hay không có dịch giúp chẩn đoán sơ bộ, đồng thời lấy tế bào mô bệnh lý để chẩn đoán về mặt mô học.

II. CHỈ ĐỊNH

Các bệnh lý khối u hoặc nang vùng hàm mặt

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ răng hàm mặt.
- Trợ thủ.

2. Phương tiện

Bơm tiêm: dung tích từ
Kim tiêm: kích thước đảm bảo lấy được dịch hoặc mô bệnh phẩm.

3. Người bệnh

Người bệnh và/hoặc người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Vô cảm: gây tê tại chỗ.
Thực hiện kỹ thuật

Sát khuẩn vùng phẫu thuật.
Dùng kim với bơm tiêm, kích thước 18G x 11/2 chọc vào khối u hay nang hút lấy mô bệnh phẩm hoặc dịch trong khối
Rút kim tiêm.
Băng ép.
Đánh giá dịch hút ra là: máu, nước vàng chanh hay tổ chức u mủn nát,màu sắc,chất lượng,số lượng dịch,áp lực.
Cố định bơm tiêm và chuyển bệnh phẩm để xét nghiệm tế bào học.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật: Chảy máu: cầm máu
Sau phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu
Nhiễm trùng: Kháng sinh toàn thân.

339. ĐIỀU TRỊ U LỢI BẰNG LASER

I. ĐẠI CƯƠNG

U lợi ở quy trình này đề cập tới Epulis. Epulis là tăng sản lành tính dạng u của mô liên kết vùng lợi.

Sử dụng laser là một trong các kỹ thuật loại bỏ u.

II. CHỈ ĐỊNH

Epulis

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tình trạng toàn thân và tại chỗ không cho phép.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ Răng hàm mặt.
- Kíp phẫu thuật

2. Phương tiện

Bộ phẫu thuật phần mềm.
Máy laser phẫu thuật.
Xi măng phẫu thuật.

3. Người bệnh

Người bệnh và/hoặc người giám hộ được giải thích và đồng ý điều trị

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc gây tê tại chỗ.
Thực hiện kỹ thuật

Đeo kính bảo vệ mắt cho người bệnh
Sát khuẩn vùng phẫu thuật.
Dùng mở miệng mở rộng miệng.
Cắt u:

+ Dùng dao laser cắt u theo đường chu vi.

+Dùng cây bóc tách loại bỏ toàn bộ u lợi.

+ Dùng dụng cụ thích hợp làm sạch vùng phẫu thuật.

Bơm rửa.
Phủ xi măng phẫu thuật.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật: Chảy máu: cầm máu.
Sau phẫu thuật

Chảy máu: Cầm máu
Nhiễm khuẩn: Điều trị kháng sinh toàn thân và chăm sóc vết mổ tại chỗ.

340. ĐIỀU TRỊ VIÊM LỢI LOÉT HOẠI TỬ CẤP

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm lợi loét hoại tử cấp có thể không liên quan với các bệnh lợi khác nhưng cũng có thể gặp ở các người bệnhviêm lợi mạn.

Viêm lợi loét hoại tử cấp hay gặp ở những người suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng và vệ sinh răng miệng kém.

II. CHỈ ĐỊNH

Viêm lợi loét hoại tử cấp

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ răng hàm mặt.

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ nha chu
Bộ dụng cụ khám
Các thuốc điều trị.

3. Người bệnh

Được giải thích các vấn đề liên quan tới bệnh

Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật

Lần 1: Điều trị phải được giới hạn ở các vùng liên quan tới tình trạng cấp tính.

Cách ly và làm khô tổn thương bằng gòn bông
Giảm đau tại chỗ
Lấy giả mạc và các cặn không dính ở bề mặt tổn thương
Làm sạch vùng tổn thương bằng nước ấm
Có thể lấy cao răng trên lợi nông bằng máy siêu âm
Cho người bệnhxúc miệng bằng hỗn dịch nước oxy già ấm 2 giờ/1 lần theo công thức trộn một cốc nước ấm với oxy già 3% theo tỷ lệ 1:1.
Cho người bệnhxúc miệng chlohexidine 0,12 % , mỗi ngày 2 lần.
Trường hợp viêm lợi loét hoại tử trung bình, nặng, có hạch và các triệu chứng toàn thân thì dùng kháng sinh phối hợp.
Lưu ý:

+ Không được lấy cao răng dưới lợi hoặc nạo túi lợi vì có thể gây nhiễm khuẩn máu

+ Các thủ thuật nhổ răng hoặc phẫu thuật quanh răng phải trì hoãn sau khi hết triệu chứng 4 tuần

+ Hướng dẫn người bệnh:

Xúc miệng bằng hỗn dịch nước oxy già ấm 2 giờ/1 lần theo công thức trộn một cốc nước ấm với oxy già 3% theo tỷ lệ 1:1.
Xúc miệng chlohexidine 0,12 % , mỗi ngày 2 lần
Không hút thuốc, không uống rượu, không ăn đồ gia vị
Hạn chế chải răng
Tránh gắng sức quá mức.

Lần 2: Thường sau 1-2 ngày. Việc điều trị lần này tùy thuộc vào tình trạng người bệnh và tình trạng tổn thương

Có thể lấy cao răng nhẹ nhàng bằng máy siêu âm. Tránh làm sang chấn các tổn thương đang hồi phục
Hướng dẫn người bệnhnhư lần

Lần 3: Sau lần 2 từ 1 đến 2 ngày

Lấy cao răng và làm nhẵn chân răng
Hướng dẫn người bệnh:

+ Ngừng xúc miệng nước oxy già

+ Duy trì xúc miệng chlohexidine 0,12 % thêm 2 đến 3 tuần

+ Thực hiện các biện pháp kiểm soát mảng bám răng

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Sau điều trị: Nhiễm trùng lan rộng: kháng sinh toàn thân.

The post RĂNG – HÀM – MẶT appeared first on Bệnh việnThanh Oai.

PHỤ SẢN

Quản trị Web — Mon, 14 Jun 2021 07:57:50 +0000

DANH MỤC HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH PHỤ SẢN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1377/QĐ-BYT ngày 24 tháng 4 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

STT	HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Chương I: Sản khoa
1	Phẫu thuật lấy thai
2	Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ
3	Cắt khâu tầng sinh môn
4	Khâu phục hồi rách âm đạo
5	Khâu rách cổ tử cung
6	Forceps
7	Giác hút sản khoa
8	Đỡ đẻ ngôi mông
9	Nội xoay thai
10	Đỡ đẻ sinh đôi
11	Bóc rau nhân tạo
12	Kiểm soát tử cung
13	Nạo sẩy thai
14	Gây chuyển dạ bằng thuốc
15	Phẫu thuật thắt động mạch tử cung
16	Phẫu thuật thắt động mạch hạ vị
17	Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn do chảy máu thứ phát sau phẫu thuật sản khoa
18	Phẫu thuật cắt tử cung bán phần và thắt động mạch hạ vị do chảy máu thứ phát trong phẫu thuật sản khoa
Chương II: Phụ khoa
19	Bóc nhân xơ vú
20	Chích áp xe vú
21	Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn và vét hạch chậu hai bên
22	Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn + phần phụ và vét hạch chậu hai bên
23	Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn
24	Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ
25	Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo
26	Phẫu thuật nội soi cắt tử cung bán phần
27	Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung bán phần
28	Phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung
29	Phẫu thuật mở bụng bóc u xơ tử cung
30	Cắt cụt cổ tử cung
31	Khoét chóp cổ tử cung
32	Phẫu thuật cắt polyp cổ tử cung
33	Phẫu thuật nội soi cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ
34	Phẫu thuật mở bụng cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ
35	Phẫu thuật chửa ngoài tử cung vỡ
36	Phẫu thuật nội soi điều trị chửa ngoài tử cung
37	Phẫu thuật nội soi xử trí viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phần phụ, ứ mủ vòi tử cung
38	Phẫu thuật mở bụng xử trí viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phần phụ, ứ mủ vòi tử cung
39	Phẫu thuật Crossen
40	Phẫu thuật Manchester
41	Phẫu thuật tạo hình tử cung Strassman
42	Phẫu thuật tạo hình âm đạo (nội soi kết hợp đường dưới)
43	Phẫu thuật cắt vách ngăn âm đạo- mở thông âm đạo
44	Trích rạch màng trinh do ứ máu kinh
45	Đóng rò trực tràng – âm đạo
46	Phẫu thuật làm lại tầng sinh môn và cơ vòng do rách phức tạp
47	Phẫu thuật bóc khối lạc nội mạc tử cung ở tầng sinh môn, thành bụng
48	Bóc nang tuyến Bartholin
49	Hút thai trứng
50	Hút buồng tử cung do rong kinh rong huyết
Chương III: Sơ sinh
51	Tắm sơ sinh
52	Chăm sóc rốn sơ sinh
53	Hồi sức sơ sinh ngạt
Chương IV: Kế hoạch hóa gia đình
54	Phá thai nội khoa đến hết 9 tuần vô kinh
55	Phá thai nội khoa cho thai 13-22 tuần
56	Hút thai đến 12 tuần
57	Phá thai từ 13 đến 18 tuần bằng phương pháp nong và gắp thai
58	Đặt và tháo dụng cụ tử cung
59	Cấy, rút mảnh ghép tránh thai
60	Triệt sản nữ qua đường rạch nhỏ
61	Phẫu thuật nội soi triệt sản nữ
62	Phẫu thuật nội soi lấy dụng cụ tử cung trong ổ bụng

CHƯƠNG I. SẢN KHOA

PHẪU THUẬT LẤY THAI

ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật lấy thai là phẫu thuật nhằm lấy thai ra khỏi tử cung sau khi mở bụng và mở tử cung.

II. CHỈ ĐỊNH

Do nguyên nhân từ
Các chỉ định do ngôi thai bất thường.
Thai to
Thai suy
Bệnh lý của thai có chống chỉ định đẻ đường âm đạo:
- Do nguyên nhân phần phụ của
- Do nguyên nhân đường sinh dục.
- Do bệnh lý của mẹ
- Những chỉ định khác

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Kíp gây mê hồi sức.
- Kíp phẫu thuật.
- Nữ hộ sinh chăm sóc sơ

2. Phương tiện, dụng cụ, thuốc

Bộ dụng cụ, thuốc dùng gây tê tủy sống, gây mê toàn thân.
Bộ dụng cụ mổ lấy thai đã tiệt trùng.
Phương tiện chăm sóc và hồi sức sơ
Các thuốc để hồi sức và các thuốc dùng trong sản

3. Người bệnh

Được giải thích đầy đủ lý do phẫu thuật lấy thai, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
Thông đái, sát khuẩn thành bụng, trải khăn vô khuẩn sau khi đã được giảm đau.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1. Mở bụng:

Có thể đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên
Bộc lộ vùng mổ: chèn gạc, đặt van vệ.

Thì 2. Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung.

Thì 3. Rạch ngang cơ tử cung đoạn dưới đến màng ối:

– Mở đoạn dưới tử cung ở ngay giữa (lưu ý tránh chạm vào phần thai ở ngay dưới). Mở rộng vết rạch tử cung sang hai bên. Đường mở tử cung song song với đường mở phúc mạc đoạn dưới.

Đường rạch ngang đoạn dưới khoảng 8-10cm .

Thì 4. Lấy thai và rau:

Lấy thai: lấy đầu thai nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mông thai nếu là các ngôi còn lại.
Dùng miếng gạc mỏng lau nhớt miệng trẻ.
Kẹp và cắt dây rốn.
Tiêm tĩnh mạch chậm(qua dây truyền) 10 đơn vị oxytocin. Lấy rau bằng cách kéo dây rốn và ấn đáy tử cung qua thành bụng. Làm sạch buồng tử cung. Nong cổ tử cung nếu cần.
Kiểm tra và kẹp các mạch máu lớn đang chảy.

Thì 5. Khâu vết rạch tử cung và phúc mạc:

Khâu phục hồi lớp cơ tử cung bằng chỉ tiêu số 1. Có thể bằng mũi rời hay khâu vắt có khóa hay không có khóa. Mũi khâu lấy toàn bộ chiều dày lớp cơ tử Không nên khâu cả lớp nội mạc tử cung. Thông thường khâu một lớp là đủ. Nếu cần thì khâu vắt lớp thứ hai để cầm máu và che phủ lớp khâu thứ nhất.
Phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung bắt buộc khi có nguy cơ nhiễm khuẩn.

Thì 6. Lau sạch ổ bụng, kiểm tra tử cung, phần phụ và các tạng xung quanh, đếm đủ gạc:

Thì 7: Đóng thành bụng theo từng lớp.

Thì 8: Lấy máu và lau âm đạo.

V. THEO DÕI CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

Theo dõi sau phẫu thuật.
- Mạch, huyết áp, toàn trạng, bài tiết nước tiểu.
- Co hồi tử cung, lượng máu chảy từ tử cung
- Vết mổ thành bụng.
- Trung tiện.

2. Chăm sóc.

Cho thuốc giảm đau sau phẫu thuật.
Cho sản phụ uống, ăn sớm (uống, thức ăn lỏng khi chưa trung tiện, ăn bình thường khi đã có trung tiện).
Vận động sớm.
Cho con bú sớm.
Kháng sinh điều trị (nếu cần).

VI. BIẾN CHỨNG

Trong phẫu thuật

Chảy máu
Chấn thương thai nhi
Chấn thương ruột
Rạch vào bàng quang
Thắt vào niệu quản

2. Sau phẫu thuật

Nhiễm trùng vết mổ, tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng huyết.
Chảy máu do nhiễm trùng vết mổ tử

XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CUỘC CHUYỂN DẠ

ĐẠI CƯƠNG

Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ là các thao tác chủ động của người đỡ đẻ tác động giai đoạn sau khi sổ thai để giúp rau bong và sổ ra ngoài nhanh hơn, nhằm phòng ngừa chảy máu sau đẻ.

II. CHỈ ĐỊNH

Cho mọi trường hợp đẻ đường dưới, khi thai vừa mới sổ ra ngoài và chắc chắn không còn thai nào trong tử cung.

III. CHUẨN BỊ

Người bệnh.

Giải thích công việc sẽ tiến hành để lấy rau sau khi thai ra ngoài cho sản phụ yên tâm và hợp tác với nhân viên y tế.

2. Phương tiện, dụng cụ.

Dụng cụ, thuốc men, đồ vải và các vật liệu vô khuẩn cần thiết cho đỡ đẻ và kiểm tra rau,
Oxytocin 10 đv, chuẩn bị trong bơm tiêm để sẵn trên bàn dụng cụ đỡ đẻ.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1. Sử dụng ngay Oxytocin:

Sau khi sổ thai, trẻ khóc tốt đặt trẻ lên bụng người mẹ đã được trải sẵn săng và hai tay người mẹ ôm lấy trẻ.
Người phụ đỡ đẻ sờ nắn bụng sản phụ để chắc chắn không còn thai trong tử cung.
Người phụ đỡ đẻ tiến hành tiêm bắp 10 đơn vị Oxytocin vào mặt trước đùi sản phụ.
Chỉ sau khi đã tiêm Oxytocin, người đỡ đẻ tiến hành cặp dây rốn và cắt rốn cho trẻ. Khi cặp dây rốn chú ý cặp sát vào âm hộ sản phụ.
Người phụ đỡ đẻ đưa trẻ ra bàn làm rốn và chăm sóc trẻ, nhanh chóng lau khô, hút nhớt, làm rốn, quấn tã lót và đưa trẻ cho sản phụ để cho bú sớm nếu thích hợp.

Thì 2. Kéo dây rốn có kiểm soát để gây sổ rau:

Người đỡ đẻ đứng bên cạnh hoặc ở giữa hai chân sản phụ thực hiện các công việc sau:
Đặt bàn tay lên bụng dưới sản phụ đánh giá co hồi tử cung. Chỉ khi tử cung đã co lại tốt (chắc như trái bưởi) mới thực hiện các bước tiếp
Một tay cầm panh và dây rốn. Giữ căng dây rốn. Bàn tay còn lại đặt lên bụng sản phụ ngay vùng trên xương vệ, giữ và ấn tử cung theo hướng ngược lên về phía xương ức trong khi tay cầm panh kẹp dây rốn kéo với lực vừa phải và kéo theo hướng của cơ chế đẻ (lúc đầu kéo xuống, tiếp đến kéo ngang và cuối cùng kéo lên). Động tác này nhằm đề phòng lộn tử cung và để rau sổ theo hướng độ cong của khung chậu.
Khi bánh rau đã ra đến lỗ ngoài âm đạo thì tay giữ dây rốn hạ thấp xuống cho trọng lượng bánh ra kéo màng ra theo. Nếu màng không ra thì hai tay người đỡ giữ bánh rau xoắn theo 1 chiều để màng rau thoát ra ngoài.
Nếu kéo dây rốn trong 30 – 40 giây mà bánh rau không tụt xuống thấp (nghĩa là không có dấu hiệu bong rau) thì dừng lại không tiếp tục kéo dây rốn nữa.
Lúc này chỉ giữ dây rốn và chờ đến lúc tử cung co bóp trở lại.
Tiếp tục lặp lại động tác kéo dây rốn vừa phải cùng với ấn ngược tử cung khi có cơn
Khi kéo, nếu thấy dây rốn dài ra, khó thao tác có thể cuộn dây rốn vào panh (kẹp dây rốn) cho ngắn lại, nếu cần thiết thì dùng panh cặp lại dây rốn sát vào âm hộ.

Chú ý:

Động tác kéo dây rốn, không được làm quá thô bạo.
Không được kéo dây rốn mà không dùng bàn tay thứ hai đẩy tử cung theo chiều ngược lên về phía xương ức

Thì 3. Xoa tử cung:

Ngay lập tức sau khi rau sổ phải xoa tử cung cho đến khi tử cung co chặt.
Cứ 15 phút xoa tử cung một lần trong vòng 2 giờ đầu
Bảo đảm tử cung vẫn co tốt sau khi kết thúc xoa tử

V. THEO DÕI

– Các bước tiếp theo thực hiện như trước, tức là phải kiểm tra bánh rau, màng rau để đảm bảo không sót rau hay sót màng. Nếu tiếp tục chảy máu, phải tìm các nguyên nhân khác gây băng huyết sau đẻ (rách đường sinh dục, sót rau) và thực hiện xử trí phù hợp với từng nguyên nhân.

– Nếu chỉ có 1 bác sỹ/nữ hộ sinh tham gia đỡ đẻ thì các bước thực hiện đến khi thai sổ, người đỡ đẻ giao bé cho mẹ ôm trong khi chuẩn bị tiến hành lấy rau. Các bước lấy rau tiếp tục tiến hành như hướng dẫn cho đến khi rau và màng rau đã ra lúc này, người đỡ đẻ hướng dẫn và giám sát sản phụ tự xoa tử cung 15 phút/lần qua thành bụng cho đến khi tử cung co tốt. Người đỡ đẻ tiến hành làm rốn và mặc áo cho trẻ sơ sinh và đặt trẻ lên bụng mẹ để mẹ cho bú sớm.

CẮT KHÂU TẦNG SINH MÔN

ĐẠI CƯƠNG

Mục đích cắt chủ động tầng sinh môn để thai sổ ra dễ dàng, không làm rách tầng sinh môn và vết khâu liền tốt.

II. CHỈ ĐỊNH

Cắt tầng sinh môn vì lý do người mẹ
- Tầng sinh môn cứng, dầy, hẹp, âm hộ và tầng sinh môn phù nề do chuyển dạ kéo dài, thăm khám nhiều.
- Trong các bệnh lý của mẹ cần cho thai phải sổ nhanh để đảm bảo sức khỏe cho người mẹ: như suy tim, tiền sản giật, cao huyết áp.
Cắt tầng sinh môn vì lý do thai nhi
- Thai to toàn bộ hoặc đầu
- Các kiểu sổ bất thường như sổ chẩm cùng, ngôi mặt, ngôi mông.
- Thai non tháng, thai có nguy cơ bị ngạt.
Cắt tầng sinh môn khi làm các thủ thuật như foóc xép, giác hút, đỡ đẻ ngôi mông…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định cắt tầng sinh môn khi không lấy thai được đường dưới.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Nữ hộ sinh
- Bác sĩ sản khoa

2. Phương tiện, vật tư, thuốc

Bộ cắt khâu tầng sinh môn bao gồm: 1 kéo thẳng đầu tù, 1 kìm cặp kim, 1 panh đỡ kim, 1 panh sát trùng, 1 cốc đựng dung dịch sát trùng.
Chỉ khâu (chỉ vicryl rapid hoặc chỉ cat gut, lanh,…).
10ml dung dịch sát trùng: povidin hoặc polyvidin…
1 bơm tiêm 5ml
1 ống Lidocain 2%

3. Người bệnh

Kiểm tra toàn trạng, mạch, huyết áp, máu âm đạo. Phải chắc chắn không còn sót rau, tử cung co tốt, không rách âm đạo mới tiến hành khâu tầng sinh môn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1. Sát trùng vùng âm hộ tầng sinh môn

Thì 2. Gây tê vùng tầng sinh môn định cắt bằng Lidocain 2% 2ml +3ml nước cất. Nếu người bệnh đã được gây tê ngoài màng cứng để giảm đau rồi thì không cần gây tê tại chỗ nữa.

Thì 3. Cắt tầng sinh môn:

Kỹ thuật mà nhiều người áp dụng là cắt chếch 450 tại vị trí 7 giờ. Sản phụ nằm tư thế đẻ thường, trong cơn co tử cung, khi tầng sinh môn và âm hộ phồng căng hoặc khi kéo forceps, giác hút dùng một kéo thẳng và sắc cắt chéo 450 từ mép sau của âm hộ (thường cắt ở bên phải của sản phụ). Cắt 2 – 4 cm tùy mức độ cần thiết. Đường cắt này sẽ cắt các cơ thắt âm hộ, cơ ngang nông và sâu, cùng với thành âm đạo và da dùng tầng sinh môn.
Không cắt sâu tới cơ nâng hậu môn.
Không cắt ngang vị trí 9 giờ để tránh vào những tổ chức dễ chảy máu như tuyến Bartholin, các tổ chức xốp vùng âm hộ và cũng không cắt theo đường giữa để tránh nút thớ trung tâm vùng sinh môn, cơ thắt hậu môn và trực tràng.
Thường cắt 1 bên là đủ, nếu cần thiết thì cắt cả 2 bên.

Thì 4. Khâu tầng sinh môn:

Chỉ khâu tầng sinh môn khi chắc chắn rau thai đã sổ, không sót rau, đã kiểm soát được đờ tử cung và các sang chấn đường sinh dục.
Nếu đường cắt tầng sinh môn không rách thêm, chúng ta sẽ thực hiện 3 mũi khâu vắt bằng chỉ vicryl rapid:

+ Mũi khâu vắt thứ nhất bắt đầu từ trên vết cắt trong âm đạo 0,5cm ra tới gốc của màng trinh phía ngoài; khâu hết đến tận đáy kéo hai mép của âm đạo gốc của màng trinh sát vào nhau.

+ Mũi khâu vắt thứ hai: bắt đầu từ đỉnh của vết cắt tầng sinh môn phía ngoài vào tới gốc của màng trinh phía trong. Khâu từ phần dưới da cho đến gốc của màng trinh phía trong.

+ Khâu vắt dưới da hoặc trong da để tạo cho sẹo tầng sinh môn nhỏ và mềm mại.

(Ở những cơ sở y tế không có chỉ đảm bảo cho khâu vắt chúng ta có thể khâu mũi rời với 3 thì khâu như trên. Lớp ngoài cùng nên khâu mũi rời bằng chỉ không tiêu và sẽ cắt chỉ ngoài da sau 5 ngày).

Nếu vết rách sau ở trong âm đạo và rách sâu ở tầng sinh môn thì chúng ta phải khâu mũi rời.

Khâu da nên khâu luồn trong da bằng chỉ vicryl rapid để cho sẹo nhỏ và mềm mại.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi
- Giữ vết khâu sạch và khô. Cắt chỉ vào ngày thứ 5 nếu khâu da bằng chỉ không tiêu.
- Nếu vết khâu không liền do nhiễm khuẩn phải xử trí tại chỗ, không khâu lại ngay.

2. Xử trí tai biến

Chảy máu do có khoảng trống giữa các lớp khâu: khâu lại cho các lớp liền và ép vào
Nhiễm khuẩn:

+ Cắt chỉ tầng sinh môn cách quãng, rửa sạch, kháng sinh tại chỗ và toàn thân.

+ Vệ sinh, rửa bằng dung dịch sát trùng, sử dụng kháng sinh điều trị.

KHÂU PHỤC HỒI RÁCH ÂM ĐẠO

ĐẠI CƯƠNG
- Rách âm đạo thường xảy ra sau đẻ thường hoặc đẻ thủ thuật như forceps, giác hút… Rách âm đạo thường kèm theo rách tầng sinh môn. Tùy theo tổn thương, rách âm đạo được chia ra 3 loại:

Rách âm đạo ở mức thấp: là loại rách ở 1/3 dưới âm đạo, thường kèm theo rách âm hộ và tầng sinh môn.
Rách âm đạo ở phần giữa: ít gặp hơn, tổn thương nặng, chảy máu nhiều hơn và khó phát hiện nếu không bộc lộ rõ.
Rách âm đạo cao: là rách ở 1/3 trên âm đạo, ít gặp thường kèm theo rách cùng đồ.
Rách âm đạo nếu không được phát hiện xử trí kịp thời có thể gây mất máu cấp, gây choáng và có khi tử
- Triệu chứng
Ra máu âm đạo nhiều hay ít tùy theo tổn thương.
Tổn thương rách ở âm đạo có thể ở thành phải, thành trái hoặc thành sau âm đạo. Cần phải dùng 2 van âm đạo bộc lộ từng phần của âm đạo: mặt dưới, mặt bên phải, mặt bên trái, phía trên và cùng đồ để đánh giá và phân loại tổn thương mới có thể có thái độ xử trí đúng đắn.

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định khâu phục hồi âm đạo phải được thực hiện ngay sau khi chẩn đoán tổn thương âm đạo để tránh mất máu cho sản phụ.

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

– Tùy theo mức độ rách nông, rách sâu, rách ở ngoài, ở giữa hay ở trong.

Rách ở 1/3 ngoài, rách nông: NHS có kinh nghiệm, BS sản
Rách 1/3 ngoài, rách sâu, rách ở giữa, rách 1/3 trên: nữ hộ sinh có kinh nghiệm hoặc bác sỹ sản khoa phụ.

2. Phương tiện

2 van âm đạo
2 panh hình tim cặp CTC
1 panh sát trùng
1 kéo thẳng đầu tù, sắc
1 panh cặp kim
1 panh đỡ kim
1 cốc đựng dung dịch sát trùng
1 đến 2 sợi chỉ vicryl số 1
1 bơm tiêm 10ml
20ml dung dịch polydin hoặc

2. Người bệnh

Đánh giá toàn trạng người bệnh: lượng máu mất, mạch, huyết áp, toàn trạng, mức độ co tử cung sau đẻ (nếu co kém cần dùng thuốc co tử cung); các bệnh của người mẹ đặc biệt các bệnh có liên quan đến đông cầm máu như giảm tiểu cầu, APTT kéo dài, giảm fibrinogen…
Cần hỏi người bệnh và kiểm tra bệnh án để không bỏ sót các ca dị ứng với các thuốc gây tê, giảm đau, kháng

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Sát trùng âm đạo TSM, thông tiểu, người phụ giữ van bộc lộ âm đạo.
Giảm đau bằng gây tê tại chỗ Lidocain 2% 2ml +3ml nước cất (trừ khi thai phụ đã được gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong và sau đẻ).
Khâu lại vết rách .

+ Khâu từ trên xuống dưới.

+ Khâu 1 lớp khâu vắt (bằng chỉ vicryl hay chỉ tự tiêu khác) nếu rách nông.

+ Khâu nhiều lớp, khâu mũi rời bằng chỉ tự tiêu nếu rách sâu, phức tạp. Lớp trên khâu chồng lên lớp dưới để tránh máu tụ, lớp dưới phải khâu sâu đảm bảo vừa sát qua đáy của tổn thương để đề phòng máu tụ mà lại không vào trực tràng.

+ Sát trùng âm đạo sau khi khâu xong.

+ Cho 1 ngón tay vào hậu môn kiểm tra xem có khâu vào trực tràng không, nếu có phải cắt chỉ khâu lại.

+ Sát trùng hậu môn.

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi toàn trạng, mạch, huyết áp.
Theo dõi chảy máu âm đạo: nếu chảy máu phải kiểm tra khâu lại.
Theo dõi tụ máu: có khối máu tụ, thai phụ thường tức vùng âm đạo, có cảm giác chèn ở vùng hậu môn trực tràng và có cảm giác mót rặn. Kiểm tra âm đạo và cắt chỉ lấy hết máu tụ, khâu lại cho hết phần đáy, khâu mũi rời nhiều lớp tránh để khe hở.
Theo dõi lượng máu mất và các xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin khi cần thiết phải truyền máu.
Dùng kháng sinh 5 ngày sau khi khâu.

KHÂU RÁCH CỔ TỬ CUNG

ĐẠI CƯƠNG

Rách cổ tử cung (CTC) là thương tổn thường gặp có hoặc không kèm theo rách âm đạo và tầng sinh môn. Tùy theo tổn thương để phân loại độ rách.

Rách CTC dưới chỗ bám của thành âm đạo, tổn thương nhẹ, chảy máu ít nhiều tùy theo vị trí rách.

Rách CTC trên chỗ bám của thành âm đạo, tổn thương nhẹ, chảy máu ít, nhiều tùy theo vị trí rách.

Rách CTC thường gây chảy máu nhiều nhưng không được phát hiện và xử trí kịp thời có thể gây choáng và gây tử vong.

II. NGUYÊN NHÂN

CTC xơ cứng do có sẹo, do rách cũ, mổ cắt cụt CTC, viêm nhiễm CTC đã đốt điện nhiều lần.
CTC phù nề do chuyển dạ lâu, thăm khám nhiều lần.
Rặn quá sớm khi CTC chưa mở hết, đầu chưa lọt.
Sau khi làm thủ thuật fooc xép, giác hút…

III. TRIỆU CHỨNG, CHẨN ĐOÁN

Chảy máu ít hay nhiều tùy theo thương tổn rách.
Tử cung vẫn co tốt.
Cần dùng 2 van âm đạo bộc lộ rõ âm đạo, CTC. Dùng 2 kẹp hình tim cặp từng phần CTC để phát hiện tổn thương giữa 2 cặp, đánh giá tất cả các vết rách để xử trí kịp thời có hiệu quả.

IV. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định khâu phục hồi cổ tử cung phải được thực hiện ngay sau khi chẩn đoán có tổn thương cổ tử cung để tránh mất máu cho sản phụ.

V. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Một Bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm, 1 Bác sĩ sản khoa hoặc 1 nữ hộ sinh có kinh nghiệm phụ.

2. Phương tiện

2 van âm đạo
2 panh hình tim cặp CTC
1 panh sát trùng
1 kéo thẳng đầu tù, sắc
1 panh cặp kim
1 panh đỡ kim
1 cốc đựng dung dịch sát trùng
1 đến hai sợi chỉ vicryl số 1
1 bơm tiêm 10ml
20ml dung dịch polydin hoặc

3. Người bệnh

– Người bệnh phải được đánh giá toàn diện: lượng máu mất, mạch, huyết áp, toàn trạng, mức độ co chắc của tử cung sau đẻ (nếu co kém cần dùng thuốc co tử cung); các bệnh của người mẹ đặc biệt các bệnh có liên quan đến đông cầm máu như giảm tiểu cầu, APTT kéo dài, giảm fibrtinogen…

Chúng ta cần hỏi người bệnh và kiểm tra bệnh án để không bỏ sót các ca dị ứng với các thuốc gây tê, giảm đau, kháng sinh.

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Giảm đau cho sản phụ (nếu chưa có gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong và sau đẻ).
Khâu vùng rách cổ tử cung. Chú ý quan sát rõ hai mép rách để khâu và tránh khâu nhầm môi dưới và môi trên ở hai bên. Khâu bằng chỉ tự tiêu.
Khâu lại vết rách ngoài tử cung (cùng đồ nếu có) bằng chỉ tiêu mũi rời.

VII. THEO DÕI

Theo dõi toàn trạng, mạch, huyết áp.
Theo dõi chảy máu: nếu chảy máu phải kiểm tra kỹ khâu lại.
Theo dõi lượng máu mất, các xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, khi cần thiết phải truyền máu.
Dùng kháng sinh 5 ngày sau khi khâu.

FORCEPS

ĐẠI CƯƠNG

Là thủ thuật sử dụng hai cành forceps cặp hai bên đầu thai nhi hỗ trợ giúp đầu thai nhi sổ ra ngoài.

II. CHỈ ĐỊNH

Về phía mẹ

Mẹ rặn không sổ.
Mẹ có chống chỉ định cho rặn: bệnh lý nội khoa (tim, phổi, thận, thần kinh), tử cung có sẹo mổ cũ, tiền sản giật nặng, sản giật…
Tầng sinh môn rắn, không giãn nở.

2) Về phía thai.

Thai
Forceps đầu hậu trong ngôi mông.

3) Điều kiện.

Thai đẻ được đường dưới
Đầu lọt trung bình hoặc thấp
Cổ tử cung mở hết
i vỡ hoàn toàn hoặc bấm ối

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Y sĩ, bác sĩ chuyên khoa phụ sản
- Khám lại toàn thân, tư vấn cho người mẹ và gia đình.

– Rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, đeo găng đã được tiệt khuẩn như làm phẫu thuật.

2. Phương tiện

Bộ forceps, bộ dụng cụ đỡ đẻ và bộ khâu tầng sinh môn, bộ kiểm tra cổ tử
Các phương tiện để hồi sức sơ

3. Sản phụ

Đặt sản phụ ở tư thế sản khoa, mở rộng hai đùi.
Động viên sản phụ nằm yên, thở đều, không rặn.
Sát khuẩn rộng vùng âm hộ, tầng sinh môn.
Thông đái.
Trải khăn vô khuẩn như phẫu thuật đường dưới.
Nếu mẹ được chỉ định forceps vì b ệnh tim, tăng huyết áp, tiền sản giật… thì phải điều trị nội khoa thích hợp trước khi làm thủ thuật.
Nên giảm đau bằng gây tê tại chỗ hoặc gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống.
Chỉ rặn khi hai bướu đỉnh đã ra khỏi âm hộ nếu không phải trường hợp chỉ định vì không được cho sản phụ rặn.
Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1: Xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt và điều kiện làm
Thì 2: Đặt hai cành

– Đặt cành trái:

+ Dùng hai ngón tay phải đưa vào bên trái khung chậu (giữa đầu thai nhi và âm đạo), nhằm mục đích bảo vệ và hướng dẫn khi đặt cành forcep.

+ Cầm cành trái bằng tay trái, đưa nhẹ nhàng cán và thân foóc xép vào vị trí giữa đầu thai nhi và hai ngón tay phải. Lúc đầu cành forceps ở tư thế thằng đứng, sau khi cán đã ôm đầu thai nhi thì chuyển hướng thành ngang.

+ Đưa cành trái forcep cho người phụ giữ.

+ Đặt cành phải: Đặt tiếp cành phải, đối xứng để khớp với cành trái. Nếu không khớp, cần đặt lại.

Thì 3: Khớp cành và kéo. Khớp hai cành với

Kéo từ từ theo cơ chế đẻ bằng sức của cẳng tay, tốt nhất trong cơn co phối hợp với sức rặn của người mẹ, trừ trường hợp có chống chỉ định rặn.

Cắt tầng sinh môn giữa hai cành forceps.

Thì 4: Tháo cành

Khi đường kính lớn nhất của đầu thai nhi (lưỡng đỉnh) qua âm hộ thì ngừng kéo để tháo cành. Cành đặt sau lấy ra trước, cành đặt trước lấy ra sau.

Đỡ thai nhi như đỡ đẻ thường.

Đỡ rau như thường lệ bằng phương pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.

Kiểm tra tổn thương cổ tử cung âm đạo và tầng sinh môn. Khâu tầng sinh môn và các vết rách

V. THEO DÕI

Tình trạng sản phụ: huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ
Lượng máu mất, thường do chấn thương đường sinh dục Ư

VI. TAI BIẾN

Sản phụ
- Chấn thương tầng sinh môn: Tai biến thường gặp hàng đầu sau can thiệp forceps. Đối với forceps eo dưới, tỷ lệ rách tầng sinh môn độ 3 và 4 chiếm 13%.
- Són tiểu không tự chủ
- Do chấn thương cơ đáy chậu và các đám rối thần kinh
- Mất máu sau can thiệp bằng forceps:

+ Thường là hậu quả của tình trạng chấn thương tầng sinh môn nặng nề

+ Tỷ lệ truyền máu sau sinh cao hơn nhiều (4,2%) so với mổ lấy thai không biến chứng (1,4%) và đẻ thường (0,4%).

+ Nếu nặng có thể dẫn tới shock giảm thể tích.

– Nhiễm trùng hậu sản

2. Thai nhi

Đẻ bằng forceps có thể gây tai biến nặng nề cho sản phụ nhưng ít gây ảnh hưởng xấu trên thai nhi. Các tai biến có thể gặp bao gồm tụ máu dưới da đầu, liệt dây thần kinh sọ VII, liệt đám rối thần kinh cánh tay.

GIÁC HÚT SẢN KHOA

I. ĐẠI CƯƠNG

Giác hút sản khoa (Ventouse) là một loại dụng cụ dùng lực hút chân không tác động lên đầu thai nhi, qua trung gian một chụp kim loại, để giúp sổ đầu khi cuộc chuyển dạ không tiến triển thuận lợi.

II. CHỈ ĐỊNH

Giai đoạn hai kéo dài.
Nghi ngờ suy thai (nước ối có phân su).
Tử cung có sẹo mổ cũ (từ tuyến tỉnh trở lên).

III. ĐIỀU KIỆN

Thai sống.
Ngôi chỏm.
Cổ tử cung mở hết.
Đầu lọt thấp.
i đã vỡ hay đã bấm ối.

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mẹ có bệnh nội khoa không được phép rặn đẻ (thay thế bằng forceps).
Các ngôi không phải ngôi chỏm.
Thai non tháng.
Đầu có bướu huyết thanh
Đầu chưa lọt thấp.
Suy

V. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Y sĩ, bác sĩ chuyên khoa phụ sản
- Khám lại toàn thân, tư vấn cho người mẹ và gia đình.
- Rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, đeo găng đã được tiệt khuẩn như làm phẫu thuật.

2. Phương tiện

Máy hút bơm điện hay bơm tay, các chụp giác kéo cỡ to nhỏ khác nhau, một tay cầm để kéo, dây xích và các ống cao
Bộ đỡ đẻ và cắt khâu tầng sinh môn.
Khăn vô khuẩn.

3. Sản phụ

Tư vấn cho sản phụ và gia đình.
Đặt sản phụ ở tư thế sản khoa, mở rộng hai đùi.
Động viên sản phụ nằm yên, thở đều, không rặn.
Sát khuẩn rộng vùng âm hộ, tầng sinh môn.
Thông đái.
Trải khăn vô khuẩn như phẫu thuật đường dưới.
Nên giảm đau bằng gây tê tại chỗ hoặc gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống.

Hồ sơ bệnh án: ghi chép đầy đủ diễn biến của cuộc chuyển dạ, ghi rõ chỉ định giác hút và các bước thực hiện, kết quả thực hiện.

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1: Kiểm tra lại kiểu thế và độ lọt của ngôi.
Thì 2: đặt nắp giác hút
- Ngón cái và ngón trỏ bàn tay trái mở rộng âm đạo
- Tay phải cầm nghiêng nắp giác hút lách vào âm đạo, đặt nắp trên nền xương đầu thai nhi, tránh đặt trùm lên các thóp. Tốt nhất là trước thóp sau 1cm, hoặc sau thóp trước 6 cm trên đường liên thóp . Thóp trước là điểm mốc chính để kiểm tra vị trí đặt nắp .
Thì 3: hút chân không

– Kiểm tra để chắc chắn không kẹp cổ tử cung, thành âm đạo vào giữa da đầu thai nhi và nắp giác hút. Bơm hút không khí đến 0,2 kg/cm2 rồi dùng ngón trỏ và ngón giữa bàn tay phải rà soát quanh chu vi nắp để bảo đảm không có gì bị hút vào nắp .

– Bơm tiếp từ từ lên 0,8 kg/cm2. Thời gian bơm từ 6 – 10 phút.

Thì 4: kéo
- Kéo thẳng góc với nắp, theo trục khung chậu, kéo đều tay, không để nắp bị hở, kéo bằng sức cẳng tay, theo trục của cơ chế đẻ. Nghe tim thai giữa mỗi cơn co. Trong khi một tay kéo thì ngón cái bàn tay kia đặt trên nắp, các ngón còn lại tựa vào da đầu để giúp theo dõi sự đi xuống của ngôi thai và khả năng bật nắp.
- Chỉ kéo khi có cơn co, giữ đầu ở nguyên vị trí khi ngừng kéo. Nếu cơn co yếu thì phải điều chỉnh cơn co bằng Oxytocin truyền tĩnh mạch và kết hợp với sức rặn của sản phụ. Lúc đầu tiên thì kéo xuống. Khi nắp giác hút lộ ở tầng sinh môn thì kéo ngang và cắt tầng sinh môn nếu cần. Khi chẩm đã tỳ vào bờ dưới xương vệ thì kéo lên 450 sovới sàn chậu để sổ đầu. Thời gian kéo không lâu quá 20 phút.

– Trong khi kéo, nếu thấy ngôi thai không chuyển và nặng tay hoặc bật nắp thì phải ngừng kéo và phải mổ lấy thai vì có khả năng bất xứng đầu chậu.

Thì 5: tháo nắp giác hút

Sau khi đã sổ 2 bướu đỉnh thì giảm áp suất từ từ. Khi áp suất bằng 0 thì tháo nắp và đỡ như đỡ đẻ thường.

VII. THEO DÕI VÀ TAI BIẾN

Tai biến cho mẹ

Tai biến xảy ra cho mẹ tương tự như đối với sinh thường: rách cổ tử cung, rách âm đạo sâu, khối máu tụ tầng sinh môn, rách cơ vòng hậu môn, vỡ tử cung, bí tiểu sau sinh

2. Tai biến cho con

Xước da đầu thường xảy ra nhưng không ảnh hưởng gì. Lau rửa vết thương. Nếu da bị rách thì phải khâu lại.
Bướu huyết thanh: sẽ tự hết sau vài giờ.
Tụ máu dưới da đầu (6%): khối máu tụ không lan qua đường khớp giữa, cần theo dõi và sẽ khỏi sau 3 – 4 tuần.
Tụ máu dưới màng xương (1- 3,8%) khối máu tụ lan qua đường khớp giữa và làm tăng kích thước đầu thai nhi. Trẻ có thể bị thiếu máu, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp cần theo dõi và hồi sức .
Xuất huyết não: tỷ lệ 1/860 so với 1/1900 nếu sinh thường. Cần được theo dõi và hồi sức tích cực
Xuất huyết võng mạc: thường tự khỏi sau vài tuần
Những tổn thương như bại não, liệt cơ, chậm phát triển tâm thần thường xảy ra với tỷ lệ thấp.
Tử vong thường là do ngạt vì làm thủ thuật khó khăn, quá lâu.

ĐỠ ĐẺ NGÔI MÔNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Ngôi mông là một ngôi đẻ khó, nhưng vẫn có thể đẻ đường dưới được. Ngôi mông có tần suất 2 – 6% trong tổng số các cuộc chuyển dạ. Ngôi mông có tỷ lệ rất cao ở các ca đẻ non.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định

Có thể lựa chọn cho đẻ đƣờng âm đạo dưới các ca sau:

– Ngôi mông hoàn toàn hoặc không hoàn toàn kiểu mông.

– Tuổi thai > 34 tuần.

– Trọng lượng thai dự đoán 2500 -3000g.

– Đầu thai nhi cúi tốt.

– Khung chậu người mẹ rộng (qua khám lâm sàng và siêu âm hoặc Xquang).

– Không có chỉ định mổ lấy thai cả về phía mẹ hoặc con.

– Biểu hiện của mẹ trong quá trình chuyển dạ thuận lợi, không có tình trạng nguy hiểm cho mẹ và con.

– Xác định các dị tật có thể làm thai chết.

Chống chỉ định

1. Chống chỉ định về phía mẹ:

– Bất thường khung chậu.

– Có khối u tiền đạo.

– Có sẹo mổ cũ ở tử cung.

– Tổn thương ở vùng chậu và tầng sinh môn.

– Các bệnh lý của mẹ lúc mang thai (đái đường, cao huyết áp…)

– Các bệnh lý tim mạch, suy hô hấp.

2. Chống chỉ định do phần phụ của thai:

– Rau tiền đạo.

– Đa ối.

– Dây rốn ngắn hoặc dây rốn quấn cổ.

3. Chống chỉ định về phía thai:

– Suy thai mãn.

– Đầu ngửa nguyên phát.

– Đẻ non, thai 1500-2500 gr.

– Trọng lượng thai dự đoán > 3000gr.

– Thai già tháng.

– Đa thai có hơn 1 thai là ngôi mông.

ĐIỀU KIỆN

Đỡ đẻ ngôi mông đường âm đạo được thực hiện do một người có kinh nghiệm sẽ an toàn và khả thi với những điều kiện sau đây:
Ngôi mông hoàn toàn hoặc ngôi mông không hoàn toàn.
Khung chậu bình thường.
Thai nhi không quá lớn.
Không có sẹo mổ cũ ở tử
Đầu thai cúi tốt.
Khám sản phụ thường xuyên và ghi lại quá trình chuyển dạ trên biểu đồ chuyển dạ.
Nếu ối vỡ, khám sản phụ ngay lập tức để loại trừ sa dây rốn.

Lưu ý:

Không được bấm ối.
Nếu có sa dây rốn và cuộc đẻ không xảy ra ngay lập tức, chỉ định mổ lấy
Nếu nhịp tim thai bất thường (<100 hoặc >180 lần/phút) hoặc chuyển dạ kéo dài, chỉ định mổ lấy
Phân su thường gặp trong ngôi mông và đó không phải là dấu hiệu suy thai nếu nhịp tim thai bình thường.
Sản phụ không được rặn cho đến khi cổ tử cung mở hết. Phải khám âm đạo để xác định cổ tử cung mở hết.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Một kíp đỡ đẻ ngôi mông cần có từ 3 – 4 người.
- Chỉ nên cho đẻ đường âm đạo ở những nơi có điều kiện phẫu thuật và hồi sức sơ sinh tốt.
- Khi quyết định cho đẻ đường âm đạo trong ngôi mông, nên chọn bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm đỡ đẻ ngôi mông.
- Một người gây mê có khả năng hồi sức sơ sinh hoặc triển khai nhanh cuộc mổ cấp cứu.
- Có sẵn kíp gây mê, bác sĩ nhi khoa để hỗ trợ khi cần.

2. Phương tiện dụng cụ

Một bộ khăn vải vô trùng (04 cái).
Găng tay vô khuẩn (04 đôi).
Dung dịch Glucose 5%, Glucose 10%, Bicarbonate natri 4,2%.
Dây truyền dịch (01 bộ).
Thuốc Oxytocin 5 đơn vị (2 – 4 ống), thuốc tê Lidocain 2%.
Bơm tiêm (03 cái).
Dung dịch sát trùng Povidine 10% (50ml).
ng thông bàng quang 01 cái.
Forcep Piper để lấy đầu hậu.
Hộp dụng cụ cắt – khâu
Hộp dụng cụ đỡ đẻ.
Máy hút dịch.
ng hút nhớt trẻ sơ sinh (01 cái).
Dụng cụ và thuốc hồi sức sơ sinh (01 hộp).

3. Sản phụ

Sản phụ phải được tư vấn về thuận lợi và nguy cơ của sinh ngôi mông đường âm đạo, cách rặn đẻ để phối hơp với bác sĩ trong quá trình rặn sổ thai. Lựa chọn đẻ đường âm đạo khi có các điều kiện sau:

Cổ tử cung đã mở hết.
Cơn co tử cung phải hiệu quả, không có nguy cơ gián đoạn chuyển dạ.
Luôn luôn theo dõi, kiểm tra chuyển dạ ngay khi có sự xoá mở cổ tử
Chuẩn bị sẵn forceps để lấy thai khi cần thiết.

4. Hồ sơ bệnh án

Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án sản khoa và các xét nghiệm cơ bản, siêu âm để có thể chuyển sang mổ cấp cứu khi cần.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Giai đoạn cho sản phụ rặn đẻ chỉ được tiến hành khi có đủ các điều kiện sau đây:

Cổ tử cung đã mở hết và ngôi thai đã xuống sát với tầng sinh môn.
Chỉ cho sản phụ rặn khi có cơn co tử
Đảm bảo cơn co tử cung có hiệu quả, truyền nhỏ giọt Oxytocin có hệ thống từ lúc bắt đầu cho sản phụ rặn.
Cắt tầng sinh môn chủ động có hệ thống khi tầng sinh môn giãn căng.
Không dùng bất cứ một thủ thuật nào khi sổ thai cho tới khi xuất hiện đỉnh của xương bả vai thai

1) Đỡ đẻ

Đỡ đẻ ngôi mông theo phương pháp Vermelin
Để thai nhi sổ tự do do sự kết hợp của cơn co tử cung và sức rặn của mẹ.
Khi mông hoặc chân chuẩn bị sổ thì cắt tầng sinh môn.
Trải một khăn vải ở dưới tầng sinh môn.
Khi thai sổ đến bụng, người đỡ đẻ luồn ngón tay nới lỏng dây rốn.
Đẩy trên bụng mẹ ở phía đáy tử
Giúp cho đầu hậu sổ kịp thời tránh cho trẻ hít phải nước ối.
Người thầy thuốc sản khoa là người quan sát tích cực, không vội vã, càng ít đụng chạm vào thai nhi càng tốt.

* Đỡ đẻ ngôi mông theo phương pháp Sôvianốp ngôi mông không hoàn toàn).

Khi mông sổ hai bàn tay người đỡ đẻ ôm lấy đùi và hông thai, các ngón cái ở phía đùi các ngón khác phía xương cùng.
Trong cơn rặn hướng cho khối thai ra trước và giữ cho chi dưới của thai luôn áp sát vào bụng và ngực.
Khi sổ vai tiêm thuốc
Giúp sổ đầu hậu đồng thời hướng thai ra trước cho lưng thai sát vào phần trước âm hộ, lật ngửa thai lên bụng mẹ cho sổ đầu (giống như thủ thuật Bracht).

* Đỡ đẻ ngôi mông hoàn toàn theo phương pháp Sôvianốp:

Giữ không cho chân và mông không sổ sớm: dùng gạc lớn đặt trước âm hộ và lấy lòng bàn tay đè lên gạc trong cơn
Hướng dẫn sản phụ rặn thật tốt.
Thời gian giữ từ vài phút đến 15 – 20 phút cho tới khi tầng sinh môn giãn hết mức.
Lúc không thể giữ nữa và bắt đầu cho rặn sổ.
Các động tác đỡ thai khác tuần tự được tiến hành như khi đỡ ngôi mông theo đường dưới một cách tự nhiên.

2) Các thủ thuật thường dùng khi đỡ đẻ ngôi mông

Các thủ thuật đỡ đầu hậu

– Thủ thuật Bracht:

+ Người đỡ đẻ giữ thai với hai bàn tay: các ngón tay cái vào mặt trước đùi, bằng các động tác phối hợp đưa thai ra trước, lên trên và lật ngửa thai lên bụng mẹ, không được lôi kéo vào thai.

+ Người đỡ phụ ấn tay vào đáy tử cung giúp cho đầu thai ra dễ dàng hơn.

+ Khi thai đã sổ qua cằm, người đỡ có thể luồn ngón tay vào miệng thai nhi giúp đầu cúi để sổ dễ hơn.

– Thủ thuật Mauriceau:

Thủ thuật này thường chỉ định cho các sản phụ đẻ con so, thai có thể hơi to, tầng sinh môn rắn, cần tiên lượng những khó khăn và nếu thấy có chỉ định thì làm ngay thủ thuật Mauriceau. Thời điểm bắt đầu làm Mauriceau là khi vai và 2 chi trên đã sổ hẳn ra ngoài âm hộ.

Cách làm:

Cho thai nhi cưỡi lên cẳng tay người đỡ đẻ.
Hai ngón tay trỏ và giữa cho vào miệng của thai đến tận đáy lưỡi ấn cho cằm sát vào ngực giúp cho đầu cúi thêm.
Bàn tay ngoài đặt trên lưng, sát vai dùng các ngón ấn vào vùng chẩm để phối hợp cùng lúc với bàn tay bên trong làm cho đầu cúi.
Sau đó dùng các ngón bàn tay ngoài ôm lấy 2 vai và kẹp ngón trỏ – giữa ôm lấy gáy thai rồi phối hợp với tay trong kéo thai xuống, đưa đầu về chẩm – vệ, hướng thai ra ngoài lật lên phía bụng mẹ.
Người phụ đẩy vào tử cung giúp cho đầu sổ dễ hơn.
Cắt nới rộng tầng sinh môn

v Các thủ thuật hạ tay

– Thủ thuật LOVSET

+ Khi thai nhi sổ đến mỏm xương bả vai, người đỡ đẻ đưa ngón tay lên kiểm tra xem tay thai nhi có bị giơ lên cao hay không. Nếu tay bị giơ cao thì bắt đầu ngay thủ thuật hạ tay.

+ Người đỡ đẻ nắm giữ thai nhi bằng 2 bàn tay, ngón cái ở vùng thắt lưng, lòng bàn tay ở 2 mông, các ngón tay khác ở phía bụng.

+ Thực hiện vòng quay đầu tiên 900 cho lưng thai quay sang phải để cánh tay trước của thai xuống dưới xương vệ sẽ sổ.

+ Sau đó tiến hành vòng quay thứ 2, 1800 theo hướng ngược lại để đưa tay sau ra trước, khuỷu tay sẽ xuất hiện ở âm hộ.

+ Tiếp đó thai sẽ được hạ xuống, cố định chẩm dưới khớp vệ cho đầu sổ.

– Hạ tay theo phương pháp cổ điển:

+ Bao gờ cũng phải hạ tay sau xuống trước.

+ Một bàn tay cầm chân thai nhấc lên và về phía đối diện với lưng của thai.

+ Bàn tay còn lại luồn vào âm đạo theo ngực cằm đi dần lên.

+ 2 ngón tay trỏ và giữa đi dọc theo cánh tay tìm đến nếp khuỷu thì ấn vào nếp đó để cẳng tay gấp lại và bàn tay vuốt qua mặt thai nhi để đưa xuống dưới. Động tác này người ta ví như mèo rửa mặt

+ Khi tay đã xuống, vào tới âm đạo thì gỡ dần ra theo mép sau âm hộ.

+ Đối với tay trước, lại luồn tay lên làm các thao tác như trên.

+ Ca không thể luồn tay lên được thì phải xoay 1800 biến tay trước thành tay sau. Nếu tay đó chưa sổ thì làm thao tác gỡ tay sau như đã mô tả trên.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Nếu đầu bị ngửa hay không quay về chẩm vệ thì thời gian kéo đầu thai nhi quá lâu làm thai nhi bị ngạt hay bị sang chấn sọ não.
Tầng sinh môn có thể bị rách rộng khi đầu thai sổ, nên cắt nới tầng sinh môn trước để thai sổ dễ dàng.

NỘI XOAY THAI

I. ĐẠI CƯƠNG

Xoay thai là một thủ thuật nhằm chuyển thai nhi từ ngôi bất thường, khó hoặc không đẻ được thành ngôi đẻ được qua đường âm đạo. Có hai loại xoay thai là ngoại xoay thai và nội xoay thai (xoay thai ngoài và xoay thai trong).

Xoay thai ngoài thường tiến hành khi thai gần đủ tháng, mục đích là biến ngôi vai, ngôi mông thành ngôi thuận. Tuy nhiên phương pháp này thường nguy hiểm vì có thể gây vỡ tử cung, rau bong non, sang chấn cho thai…

Nội xoay thai có nghĩa là xoay thai trong buồng tử cung, tiến hành khi đẻ và thường làm khi đẻ thai thứ hai của cuộc chuyển dạ sinh song thai. Mục đích của xoay thai trong là chuyển ngôi vai thành ngôi mông.

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định
- Đẻ thai cuối – ngôi vai trong đỡ đẻ đa thai (thường là thai thứ hai trong đẻ song thai).
- Đẻ một thai nhưng thai nhỏ, ngôi vai, tiên lượng thai khó có khả năng sống được.

2. Điều kiện

Cổ tử cung mở hết.
Còn ối.
Không có bất tương xứng đầu – chậu.
Thai không

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Con
Không đủ điều kiện xoay
Tử cung có sẹo mổ cũ.
Hết ối

– Nơi không có phòng mổ, thiếu các phương tiện theo dõi, hồi sức cho sản phụ và trẻ sơ sinh.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ sản khoa có kinh nghiệm.
- Rửa tay, mặc áo, đi găng

2. Phương tiện

Găng vô khuẩn ít
Thuốc giảm co, giãn cơ, giảm đau, an thần: Papaverin 40mg, Dolosal 100mg…
Dịch truyền, các phương tiện để hồi sức mẹ và hồi sức thai
Bình
Người bệnh:
Sản phụ được tư vấn trước khi tiến hành thủ thuật về các bước tiến hành, về thuận lợi và những nguy cơ có thể xảy
Thông tiểu, vệ sinh âm hộ âm đạo.
Hồ sơ bệnh án: ngoài các thủ tục của một bệnh án thông thường nên ghi rõ tình trạng thai: ngôi thế của thai, dự kiến trọng lượng thai, tình trạng ối, dây rốn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1: Kiểm tra lại đủ các điều kiện trước khi xoay thai:
- Cơn co thưa, còn ối, ngôi cao lỏng, cổ tử cung mở hết, khung chậu rộng, thai nhỏ..
- Khám kỹ xác định tình trạng thai, ngôi thai, vị trí của đầu và mông thai nhi
Thì 2: bấm ối, kéo thai
- Bấm ối và đưa tay (tay thuận) vào buồng tử cung về hướng mông thai nhi để tìm chân thai nhi và kéo xuống (đã khám và xác định mông thai nhi bên nào của tử cung).
- Trước khi kéo phải phân biệt chân hoặc tay thai nhi để khỏi kéo nhầm.
- Tốt nhất là kéo cả hai chân của thai nhi cùng lúc, nếu khó quá phải kéo một chân thì kéo chân trước. Nếu kéo phải chân sau thì quay cho chân sau thành chân trước rồi kéo xuống.
- Sau khi chuyển thành ngôi mông có thể để đẻ tự nhiên, tuy nhiên thông thường kéo từ từ thai nhi ra luôn (đại kéo thai).
Thì 3: bóc rau và kiểm tra sự an toàn của tử cung
- Sau khi thai sổ phải bóc rau và kiểm tra sự an toàn của tử cung ngay, đây là chỉ định bắt buộc nhằm xem tử cung có tổn thương, vỡ hay không.
- Kiểm tra cổ tử cung, âm đạo, âm hộ.

v Chú ý:

Nếu tử cung co cường tính, phần thai bị bóp chặt, xoay thai sẽ khó khăn nên phải kiểm soát cơn co bằng cách giảm co trước khi xoai
Nếu phần thai đã xuống thấp, ối đã vỡ và chảy hết, tay thai nhi sa xuống…nói chung không đủ điều kiện phải mổ lấy

VI. THEO DÕI VÀ TAI BIẾN

Nhằm phát hiện các nguy cơ sau khi xoay thai trong là vỡ tử cung, chảy máu, choáng mất máu…
Theo dõi sát mạch, huyết áp, co hồi tử cung, ra huyết âm đao, hoặc biểu hiện chảy máu
Nếu nội xoay thai không đúng chỉ định và kỹ thuật dễ xảy ra tai biến như vỡ tử cung, thai bị sang chấn, bong nhau, suy ..
Nếu phát hiện vỡ tử cung phải hồi sức và mổ cấp cứu ngay. Khi mổ tùy tình trạng tổn thương mà giải quyết. Nếu sản phụ chưa có con, vết nứt nhỏ, không nhiễm trùng thì khâu phục hồi. Nếu sản phụ đã có đủ con, vết vỡ rộng, nham nhở, nhiễm trùng thì cắt tử
Mọi ca sau khi can thiệp vào buồng tử cung phải dùng kháng sinh toàn thân đề phòng nhiễm trùng

ĐỠ ĐẺ SINH ĐÔI

I. ĐẠI CƯƠNG

Sinh đôi là thai nghén có nguy cơ cao. Đặc điểm “nguy cơ cao” xảy ra ngay cả trong thời kỳ mang thai cũng như trong chuyển dạ đẻ.

Thành công hay thất bại khi đỡ đẻ song thai tùy thuộc vào chẩn đoán chính xác các ngôi, thế của hai thai, sự chuẩn bị tốt các phương tiện chăm sóc, hồi sức cho mẹ và thai nhi, vào kiến thức, kỹ năng cũng như kinh nghiệm của người đỡ đẻ. Nguy cơ gặp trong cuộc đẻ song thai thường là suy thai, ngôi bất thường,

sang chấn cho thai.

II. CHỈ ĐỊNH

Các ca chuyển dạ sinh đôi và cuộc chuyển dạ tiến triển thuận lợi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Sinh đôi hai thai dính
Sinh đôi hai thai mắc nhau: thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai ngôi đầu do đó khi xuống hai thai có thể mắc
Thai 1 ngôi bất thường, ngôi
Suy thai, sa dây rốn…
Tử cung có sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, sản phụ sinh con so lớn tuổi.
Mẹ bị các bệnh lý không được đẻ đường âm đạo: bệnh tim mạch, cao huyết áp, tiền sản giật nặng…
Nơi không có phòng mổ, thiếu các phương tiện theo dõi, hồi sức cho sản phụ và trẻ sơ

IV. CHUẨN BỊ

Tuyến áp dụng

Chỉ tiến hành theo dõi chuyển dạ và đỡ đẻ sinh đôi ở tuyến huyện trở lên. Tuy nhiên đôi khi có khả năng tất cả các tuyến bắt buộc phải xử trí nếu sản phụ đến muộn không thể chuyển tuyến hoặc không chẩn đoán song thai được từ trước.

2. Người thực hiện

Kíp đỡ đẻ tốt nhất có 3 người: 1 bác sỹ sản khoa (hoặc nữ hộ sinh giỏi, có kinh nghiệm), 1 người gây mê hồi sức, 1 chuyên chăm sóc và hồi sức sơ sinh. Tuy nhiên trong một số ca đặc biệt, không đủ nhân viên thì tối thiểu kíp đỡ đẻ phải có 2 người: 1 để đỡ đẻ, 1 chăm sóc và hồi sức sơ sinh.

3. Phương tiện

Hai hộp đỡ đẻ
Hai bộ làm rốn
Hai bộ khăn bông, áo tã cho trẻ sơ sinh
Hai bộ dụng cụ hồi sức sơ
Bộ săng trải bàn vô khuẩn: 5 cái
Găng vô khuẩn: ít nhất 5 cặp
Thuốc co hồi tử cung: Oxytocin, Ergometrine, Alsoben, Duratocin
Dịch truyền, các phương tiện để hồi sức mẹ và sơ sinh

4. Sản phụ

Sản phụ được tư vấn trước sinh về thuận lợi và khó khăn trong cuộc đẻ sinh đôi.
Thụt tháo, thông tiểu, vệ sinh âm hộ âm đạo

5. Hồ sơ bệnh án

Ngoài các thủ tục của một bệnh án thông thường nên ghi rõ tình trạng của hai thai : ngôi thế của hai thai, dự kiến trọng lượng thai, tình trạng ối, dây rốn (xác định qua khám lâm sàng và siêu âm thai)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Nguyên tắc
- Luôn theo dõi tình trạng sức khỏe của người mẹ và hai thai, nhất là thai nhi thứ hai. Phát hiện kịp thời nguy cơ suy thai và có biện pháp xử trí thích hợp.
- Do tử cung quá căng nên cơn co tử cung thường yếu và thưa, cổ tử cung mở chậm. Nếu đủ điều kiện có thể bấm ối cho tử cung bớt căng, điều chỉnh cơn co tử cung để chuyển dạ tiến triển tốt hơn.
- Nên đặt một đường truyền tĩnh mạch để điều chỉnh cơn co tử cung và có thể hồi sức ngay cho mẹ và thai khi cần.
- Kiểm tra, bổ xung hồ sơ đầy đủ trước khi đỡ đẻ.
- Chuẩn bị đầy đủ các trang thiết cần thiết cho cuộc đẻ, cho mẹ và trẻ sơ sinh

2. Các bước tiến hành

Thì 1: đỡ đẻ thai nhi thứ nhất:

Thai thứ nhất thường là ngôi thuận, đôi khi là ngôi mông. Thường ngôi lọt chậm, cơn co yếu. Nếu là ngôi chỏm thì đỡ đẻ như bình thường, chú ý khi ối vỡ dễ gây sa dây rốn. Sau khi thai sổ kẹp chặt dây rốn về phia bánh rau trước khi cắt để ngăn ngừa mất máu của thai thứ hai nếu có tuần hoàn nối thông.

Thì 2: kiểm tra ngay ngôi, thế và tim thai của thai thứ hai:

+ Chú ý thai thứ hai luôn bị đe doạ trước nguy cơ thiếu oxy. Sau khi thai thứ nhất sổ, buồng tử cung trở thành quá rộng làm cho thai thứ hai không bình chỉnh tốt, dễ sinh ra ngôi bất thường như ngôi vai, ngôi ngược.

+ Lập tức khám ngay (khám ngoài và khám âm đạo) để kiểm tra ngôi, thế, kiểu thế của thai thứ hai.

+ Nếu đang truyền Oxytocin mà tử cung co mạnh, bóp chặt, khó xác định được ngôi, phải tạm thời ngừng truyền để tử cung bớt co, xác định được ngôi thai và cũng để thuận lợi hơn cho việc xoay thai trong nếu thai thứ hai ngôi bất thường.

+ Giai đoạn này cần nhanh, chính xác nhưng không vội vàng. Phải xác định rõ ngôi thai thứ hai trước khi quyết định.

– Thì 3: đỡ đẻ thai thứ hai

Tùy theo thai thứ hai là ngôi gì mà có hướng xử trí thích hợp:

+ Nếu ngôi đầu: tiếp tục truyền Oxytocin, chờ có cơn co tử cung rồi bấm ối, cố định ngôi và đỡ đẻ như thường lệ.

+ Nếu ngôi mông: đỡ đẻ như ngôi mông.

+ Nếu ngôi bất thường: ngôi vai, ngôi trán, thì phải bấm ối ngay và nội xoay thai thành ngôi mông. Sau đó đỡ đẻ ngôi mông như thường hoặc đại kéo thai ngay.

+ Trong song thai, thai nhi thường nhỏ, hơn nữa sau khi đẻ thai 1, buồng tử cung rộng nên việc xoay thai có thể tiến hành thuận lợi. Nếu quá chậm cổ tử cung sẽ co lại, bong rau nên thai thứ hai dễ bị suy.

Chú ý:

+ Chỉ tiến hành xoay thai thứ hai trong đẻ song thai với điều kiện ối còn, thai nhỏ, tử cung không co cứng bóp chặt phần thai, không bị ngôi vai sa tay. Nếu không đủ điều kiện phải mổ lấy thai.

+ Nếu nội xoay thai không đúng chỉ định và kỹ thuật dễ xảy ra tai biến như vỡ tử cung, thai bị sang chấn, bong rau, suy thai…

– Thì 4: sổ rau

Sau khi thai sổ thai hai tiến hành xử trí tích cực giai đoạn 3, trong thời kỳ sổ nhau dễ có biến chứng chảy máu do đờ tử cung, do đó phải dùng thuốc co bóp tử cung ngay và duy trì nhỏ giọt tĩnh mạch.

VI. THEO DÕI

Nguy cơ sau khi thai sổ là đờ tử cung, do đó cần dự phòng bằng các thuốc tăng co tử cung, xoa tử cung đảm bảo tử cung co thành khối an toàn.
Cần theo dõi sát sản phụ những giờ đầu sau đẻ vì dễ xảy ra chảy máu do đờ tử cung thứ phát. Bảo đảm tốt chế độ dinh dưỡng để tạo cho sản phụ khả năng nhanh chóng phục hồi sức khoẻ và có đủ sữa nuôi hai

Hình 1. Các tư thế của song thai

BÓC RAU NHÂN TẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

Bóc rau nhân tạo là cho tay vào buồng tử cung để lấy rau còn sót trong buồng tử cung ra sau khi thai đã sổ.

II. CHỈ ĐỊNH

Rau chậm bong: thường thì sau khi sổ thai 15 – 20 phút thì rau sẽ tự bong, nếu quá 30 phút rau không tự bong phải bóc rau
Chảy máu trong thời kỳ sổ rau khi rau còn nằm trong buồng tử cung
Những truờng hợp cần kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung sau khi sổ thai, phải bóc rau nhân tạo ngay để kiểm soát buồng tử cung, như nghi vỡ tử cung sau khi làm thủ thuật đường dưới khó khăn (fooc-xép cao, nội xoay thai, cắt thai hoặc sẹo mổ cũ ở tử ..)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Sản phụ đang choáng, phải hồi sức rồi mới bóc rau nhân tạo.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Y sĩ, hoặc bác sĩ chuyên khoa Phụ Sản.
- Thủ thuật viên rửa tay, mặc áo đi găng tay vô khuẩn như trong phẫu thuật.

2. Phương tiện

Thuốc giảm đau Dolosal 0,10g hay Fentanyl, Seduxen .
Thuốc trợ tim, hồi sức để dùng khi cần.

3. Sản phụ

Được tư vấn và giải thích phải bóc rau để khỏi chảy máu và động viên sản phụ, thở đều, không co cứng bụng.
Thông tiểu, sát khuẩn tầng sinh môn, âm đạo, trải khăn vô khuẩn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Nguyên tắc
- Phải bóc bằng hai tay
- Phải làm trong điều kiện vô trùng

2. Các bước tiến hành

Bước 1. Tay trái đặt lên thành bụng để cố định đáy tử
Bước 2. Tay phải cho vào âm đạo, qua cổ tử cung còn mở và lần theo dây rốn đến vùng rau bám.
Bước 3. Bóc bánh rau bằng cách dùng bờ trụ của bàn tay để lách giữa bánh rau và thành tử cung. Bóc từ dưới, từ ngoài rìa bánh rau rồi vòng lên tận bờ trên bánh rau để tránh sót rau, sót màng
Bước 4. Khi rau bong hết thì tay trong tử cung kéo đẩy bánh rau ra ngoài, nhưng không rút tay ra khỏi tử cung, nếu cần tay trái kéo dây rốn lấy rau
Bước 5. Khi bánh rau ra ngoài phải kiểm tra cả hai mắt bánh rau: mặt màng và mặt múi.
Bước 6. Sau khi bóc rau phải tiến hành kiểm soát buồng tử cung

VI. THEO DÕI

Mạch, huyết áp, toàn trạng và phản ứng của sản phụ.
Lượng máu chảy từ tử cung

VII. TAI BIẾN, DỰ PHÒNG

Choáng do đau và sợ hãi khi cho tay vào bóc rau: vấn đề hồi sức trước và sau bóc rau là vô cùng quan trọng.
Sử dụng các thuốc giảm đau trước khi làm thủ thuật
Sử dụng thuốc co hồi tử cung sau bóc

KIỂM SOÁT TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Kiểm soát tử cung là thủ thật tiến hành sau khi rau đã sổ hoặc ngay khi bóc rau nhân tạo để kiểm tra xem có sót rau hoặc sót màng hay không và kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung.

II. CHỈ ĐỊNH

Chảy máu khi sổ
Kiểm tra rau còn thiếu rau sau khi sổ, thấy nghi ngờ còn sót một phần của múi rau. Sót 1/3 hay 1/4 màng
Rau sổ kiểu múi (Duncan) mặt múi ra trước, hay gây sót rau, nên có chỉ định kiểm soát tử
Kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung xem có vỡ tử cung không sau các thủ thuật khó khăn (foóc xép, nội xoay, cắt thai…) hoặc trên tử cung có sẹo phẫu thuật lấy thai cũ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Sản phụ đang choáng phải hồi sức sau đó mới kiểm soát tử

1. Chuẩn bị

Y sĩ, bác sĩ chuyên khoa Phụ Sản.

– Thủ thuật viên rửa tay, đội mũ, mặc áo đi găng tay vô khuẩn như trong phẫu thuật.

2. Phương tiện

Thuốc hồi sức, trợ tim đề phòng choáng, thuốc co bóp tử cung: Oxytocin, Ergometrine.

3. Sản phụ

Giải thích cho sản phụ hiểu và nằm thoải mái, không co cứng thành bụng.
Giảm đau cho sản phụ bằng Dolosal hoặc
Sát trùng

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Nguyên tắc

Thủ thuật được tiến hành ngay sau khi có chỉ định

2. Các bước

Nếu kiểm soát tử cung sau khi bóc rau nhân tạo: sau khi bóc rau, không rút bàn tay phải ra khỏi tử cung âm đạo, mà dùng luôn bàn tay đó để kiểm soát tử cung.

Bước 1. Tay trái đặt lên thành bụng nắm đáy tử cung để cố định tử cung

Bước 2. Tay phải cho vào âm đạo, qua cổ tử cung, vào buồng tử cung tới tận đáy tử cung,

Bước 3. Kiểm tra lần lượt đáy tử cung, mặt trước, mặt sau, hai bờ và hai sừng tử cung bằng các đầu ngón tay. Bình thường buồng tử cung phải nhẵn, không sần sùi. Nếu thấy các mảnh rau và các màng rau thì vét nhẹ nhàng, đồng thời kiểm tra xem tử cung có bị rạn nứt không.

Bước 4. Kiểm tra xong mới rút tay ra, tránh đưa tay vào nhiều lần dễ nhiễm khuẩn và choáng.

Bước 5. Sau khi kiểm soát nếu tử cung co hồi chưa tốt thì dùng tay trong buồng tử cung nâng đáy tử cung lên sát thành bụng để người phụ tiêm 5 đơn vị Oxytocin vào cơ tử cung qua thành bụng, sau đó mới rút bàn tay ra.

Bước 6. Sau khi bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung phải tiêm hoặc cho uống kháng sinh 5 ngày.

V. THEO DÕI

Sau bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung phải đo lại mạch, huyết áp,
Theo dõi sự co hồi của tử cung
Mức độ chảy máu trong buồng tử

VI. TAI BIẾN VÀ DỰ PHÒNG

Đôi khi không thể cho tay vào buồng tử cung được vì eo tử cung bóp chặt lại. Khi đó thủ thuật viên phải chờ, rồi nong dần cổ tử cung bằng tay đồng thời tiêm thuốc giảm co bóp tử cung.

Nếu không bóc được bánh rau vì rau bám chặt hoặc cài răng lược thì không nên cố sức bóc vì sẽ làm đứt cơ tử cung gây chảy máu nhiều: phải cắt tử cung bán phần.

NẠO SẨY THAI

I. ĐẠI CƯƠNG

Là thủ thuật dùng dụng cụ lấy hết phần thai và rau để tránh chảy máu và nhiễm khuẩn sau khi thai đã sẩy.

II. CHỈ ĐỊNH

Thai sắp sẩy, cổ tử cung xóa gần hết
Thai đang sẩy, chảy máu
Thai đã sẩy, nhưng đang chảy máu, cổ tử cung còn mở.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Sẩy thai nhiễm khuẩn (chỉ nạo khi đã điều trị kháng sinh )
Sẩy thai băng huyết, tụt huyết áp (phải hồi sức tích cực, vừa hồi sức vừa nạo)

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ chuyên khoa Phụ sản
- Rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, đi găng tay vô khuẩn.
- Giải thích cho người bệnh yên tâm điều trị.

2. Phương tiện, thuốc giảm đau và hồi sức

Bộ nạo sẩy và nong Hegar từ cỡ nhỏ đến
Atropin 0,25 mg tiêm dưới da hay Dolosal 0,10g tiêm bắp trước nạo.
Lidocaine 1% 10ml để gây tê cổ tử
Dung dịch huyết thanh đẳng trương và các dịch thay thế máu.
Các loại thuốc co hồi tử cung, trợ tim, hồi sức.

3. Người bệnh

Hỏi bệnh, khám toàn thân: đếm mạch, cặp nhiệt độ, đo huyết áp, nghe tim phổi, phát hiện những bệnh lý nội khoa kèm
Cho nằm tư thế phụ
Khám xác định tuổi thai, tình trạng sẩy thai, tư thế tử cung và độ mở của cổ tử cung. Xác định lượng máu mất để chuẩn bị hồi sức.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Sát khuẩn âm hộ, vùng tầng sinh môn
Sát khuẩn âm đạo, cổ tử cung
Trải khăn vô khuẩn dưới mông, trên bụng và hai bên đùi
Đeo găng vô khuẩn
Thông tiểu nếu cần
Đặt van, bộc lộ âm đạo, cổ tử cung
Dùng kẹp Pozzi cặp cổ tử cung (tuỳ tư thế tử cung mà kẹp mép trước hay mép sau cổ tử cung)
Gây tê tại chỗ cổ tử cung bằng Lidocain 1%, 10ml
Đo chiều cao và xác định tư thế tử
Nong cổ tử cung đến số 9-10 nếu cổ tử cung chưa đủ rộng
Dùng kẹp hình tim gắp thai và nhau
Nạo kiểm tra bằng thìa cùn đủ 2 mặt trước sau, đáy, 2 bờ và 2 sừng tử cung
Tiêm Oxytoxin vào cổ tử cung nếu tử cung co kém, chảy máu
Đo lại buồng tử cung bằng thước đo
Sát khuẩn âm đạo và cổ tử
Lấy tổ chức nạo thử giải phẫu bệnh
Viết hồ sơ bệnh án, cho đơn kháng sinh, dặn người bệnh khám lại nếu có gì bất thường

VI. THEO DÕI

Toàn trạng, mạch, huyết áp, đau bụng, huyết âm đạo.
Thời gian 01 giờ.
Dặn dò các triệu chứng có thể xảy

– Hẹn tái khám: 7-10 ngày sau hoặc khi có triệu chứng bất thường phải đi khám ngay.

– Cho toa thuốc và hướng dẫn sử dụng: kháng sinh, giảm đau từ 5 – 7 ngày.

VII. TAI BIẾN

Thủng tử cung

Nếu khi nạo người bệnh đau chói, máu âm đạo ra nhiều, phải dùng thước đo thăm dò lại buồng tử cung để xem có bị thủng không. Nếu lỗ thủng nhỏ, mạch, huyết áp ổn định và không nhiễm khuẩn có thể điều trị nội khoa thủng tử cung tại bệnh viện.

Nếu lỗ thủng to hoặc có dấu hiệu chảy máu trong cần phẫu thuật khâu lỗ thủng hay cắt tử cung tuỳ theo tổn thương. Khi mổ cần kiểm tra kỹ các tạng trong ổ bụng.

2. Chảy máu

Nếu ra máu âm đạo nhiều phải cho thuốc co hồi tử cung, nếu không cầm máu phải kiểm tra lại buồng tử cung đề phòng thủng, sót rau, tử cung co hồi kém hoặc chảy máu ở cổ tử cung nơi kẹp kìm Pozzi và xử trí theo tổn thương.

3. Sốc vagal

Xảy ra khi không thực hiện thuốc chống sốc, không giảm đau tốt hoặc thực hiện thủ thuật quá thô bạo. Nếu có sốc xảy ra biểu hiện bởi tình trạng mệ, khó thở, tím tái, mạch nhanh, huyết áp giảm, phải ngưng ngay thủ thuật, điều trị như một trường hợp sốc + thuốc giảm đau, Atropine 1 hoặc 2 ống pha loãng tiêm mạch chậm.

4. Nhiễm khuẩn

Nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn sau nạo, sốt cao, tử cung to, cổ tử cung còn mở, sản dịch hôi nên điều trị kháng sinh liều cao. Chi nạo lại buồng tử cung sau khi hạ sốt và nghi sót nhau.

GÂY CHUYỂN DẠ BẰNG THUỐC

I. ĐẠI CƯƠNG

Gây chuyển dạ hay khởi phát chuyển dạ là chủ động gây ra cơn co tử cung trước khi chuyển dạ tự nhiên bằng các phương pháp nội khoa hoặc ngoại khoa.

Các phương pháp gây chuyển dạ đều hướng tới mục tiêu gây được cơn co tử cung đều đặn, làm cho cổ tử cung xóa và mở, làm cho ngôi thai lọt xuống và cuối cùng thai nhi được đẻ qua đường âm đạo một cách an toàn.

Hiện nay có hai phương pháp gây chuyển dạ bằng thuốc chủ yếu và an toàn là truyền oxytocin tĩnh mạch và đặt cerviprim – là một Prostaglandin E2.

II. CHỈ ĐỊNH

i vỡ non
Thai quá ngày sinh
i giảm có chỉ định đình chỉ thai nghén
Thai chậm phát triển trong tử cung có chỉ định đình chỉ thai nghén
Thai bất thường có chỉ định đình chỉ thai nghén
Thai lưu
Bệnh lý của mẹ cần đình chỉ thai nghén: ung thư, tiền sản giật, tăng huyết áp, đái tháo đường,…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định tuyệt đối	Chống chỉ định tương đối
Chống chỉ định về phía mẹ
– Khung chậu hẹp – Sẹo mổ cũ ở thân tử cung – Herpes sinh dục đang hoạt động – Bệnh lý mạn tính trầm trọng	– Ung thư cổ tử cung – Sẹo mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung – Đa thai – Đẻ nhiều lần
Chống chỉ định về phía thai và phần phụ của thai
– Ngôi ngang – Thai suy – Rau tiền đạo	– Ngôi mông – Thai to – Rau bám thấp

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ: bác sỹ chuyên khoa sản ra chỉ định dùng thuốc và chỉ định theo dõi người bệnh.
- Nữ hộ sinh: thực hiện y lệnh của bác sỹ (đối với thuốc cerviprim có thể do bác sỹ trực tiếp đặt thuốc); theo dõi cuộc chuyển dạ theo hướng dẫn quốc

2. Phương tiện

Bàn đẻ, máy monitor sản khoa, thuốc và dịch truyền, phương tiện đỡ đẻ,…

3. Người bệnh

Được tư vấn về quá trình gây chuyển dạ, vệ sinh bộ phận sinh dục trước khi dùng thuốc.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được hoàn thiện với đủ xét nghiệm công thức máu, đông cầm máu, nhóm máu, siêu âm thai.

5. Chỉ tiến hành khởi phát chuyển dạ ở cơ sở có phẫu thuật

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Khám sản phụ

Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tim phổi, ngôi thai, ước trọng lượng thai, khung chậu, đánh giá sự chín muồi của cổ tử cung.

2. Thang điểm tính chỉ số Bishop

Điểm	0	1	2	3
Độ mở cổ tử cung (cm)	0	<2	2-4	>4
Độ xóa cổ tử cung (%)	0 – 30	40 – 50	60 – 70	≥ 80
Vị trí ngôi thai	-3	-2	-1; 0	+1; +2
Mật độ cổ tử cung	Cứng	Vừa	Mềm
Tư thế cổ tử cung	Sau	Trung gian	Trước

Theo dõi tim thai và cơn co tử cung 30phút
Gây chuyển dạ bằng Cerviprim
- Đưa gel về nhiệt độ phòng trước khi sử dụng.
- Đặt thuốc vào ống cổ tử
- Không dùng cho người bệnh đã vỡ ối.
- Có thể lặp lại liều thứ hai sau 6 giờ, tối đa 3 liều trong 24 giờ

5. Gây chuyển dạ bằng Oxytocin:

Pha 5 đơn vị oxytocin trong 500ml dung dịch Glucose 5%, truyền tĩnh mạch cho người bệnh.
Cách tính nồng độ oxytocin (kim truyền 1ml=20giọt):

+ 10 giọt/phút = 5 mU/phút

+ 20 giọt/phút = 5 mU/phút

+ 30 giọt/phút = 5 mU/phút

+ 40 giọt/phút = 5 mU/phút

+ 50 giọt/phút = 5 mU/phút

VI. THEO DÕI

Theo dõi sát tim thai, cơn co tử cung mỗi 30 phút

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến

Suy thai, cơn co tử cung mau mạnh, ngộ độc nước do truyền oxytocin liều cao kéo dài

2. Xử trí

Ngừng truyền, nằm nghiêng trái, thở oxy, cho thuốc giảm co bóp nếu cần; mổ lấy thai nếu suy thai

PHẪU THUẬT THẮT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Thắt động mạch tử cung là thủ thuật làm tắc nghẽn luồng máu chảy trong động mạch tử cung, do đó làm giảm lưu lượng máu tới tử cung.

II. CHỈ ĐỊNH

Chảy máu ở buồng tử cung do những nguyên nhân khác
Chảy máu ở vùng rau bám trong rau tiền đạo.
Đờ tử

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ chuyên khoa Phụ sản đã được đào tạo.
- Rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, đi găng tay vô khuẩn.

2. Phương tiện

Dụng cụ phẫu thuật trung phẫu.
Chỉ tiêu, kim lớn, tan

3. Người bệnh

Được chuẩn bị như một trường hợp phẫu thuật cấp cứu sản phụ
Người bệnh được tư vấn mục đích, tai biến có thể gặp phải khi thực hiện.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1. Mở phúc mạc đoạn dưới.
- Đường rạch ngang đoạn dưới thấp.
- Nếu thắt động mạch tử cung ngay sau khi phẫu thuật lấy thai thì sử dụng đường rạch ngang đoạn dưới ở thì phẫu thuật lấy
Thì 2. Bóc tách lá phúc mạc trước và sau, bộc lộ động mạch tử cung ở vị trí động mạch đổi hướng từ đáy dây chằng rộng quặt ngược lên mặt bên thân tử
Thì 3. Thắt động mạch tử
- Sau khi bộc lộ động mạch dùng chỉ perlon luồn qua động mạch và thắt động mạch tử cung bên phải và bên trái.
- Trong trường hợp có thai, cuống mạch phát triển, bóc tách có nguy cơ chảy máu nhiều, có thể dùng kim chọc qua mặt dưới cuống mạch lấy cả tổ chức cơ tử cung và buộc.

Thắt động mạch tử cung bằng cách khâu cả tổ chức quanh động mạch.

Thì 4. Khâu phúc mạc rồi tiếp tục thắt động mạch đối diện.

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Khi thắt động mạch tử cung ở thấp có thể thắt vào niệu quản, trong trường hợp đó phải mổ và tháo
Huyết tụ khi kim chọc vào búi mạch trong trường hợp không bóc tách hai lá của dây chằng rộng để bộc lộ động mạch tử cung. Cần kẹp chặn ngay các mạch máu ở phía dưới dây chằng rộng đề phòng máu tụ lan ra đáy chậu và thành tử

PHẪU THUẬT THẮT ĐỘNG MẠCH HẠ VỊ

I. ĐẠI CƯƠNG

Thắt động mạch hạ vị (động mạch chậu trong) là làm tắc dòng máu chảy vào động mạch hạ vị, làm giảm lưu lượng máu tại các cơ quan vùng tiểu khung tức thời.

II. CHỈ ĐỊNH

Chảy máu tại vùng tiểu khung do nhiều nguyên nhân khác nhau: rau tiền đạo, rách hoặc chấn thương đoạn dưới tử
Phẫu thuật phức tạp vùng tiểu khung dễ chảy máu cần phải làm giảm lưu lượng tuần hoàn tiểu khung trong quá trình phẫu thuật.
Phẫu thuật ung thư, đặc biệt là ung thư tế bào nuôi có nhiều nhân ung thư không thể bóc tách hết cần làm giảm lượng máu tới tế bào ung thư.
Chỉ định có tính chất cấp cứu trong quá trình phẫu thuật, thường không có chỉ định chủ động trước.
Tuy nhiên, phải chỉ định sớm, không được để người bệnh bị mất máu nhiều gây rối loạn đông máu.

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Phụ sản đã được đào tạo và kíp trợ thủ.

2. Phương tiện

Dụng cụ phẫu thuật đại phẫu
Kim chỉ tốt, thông Neslaton, Disteur để bóc tách và bộc lộ động mạch hạ vị, niệu quản

3. Người bệnh

Được chuẩn bị như một trường hợp phẫu thuật cấp cứu sản phụ
Người bệnh được tư vấn mục đích, tai biến có thể gặp phải khi thực hiện.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1. Rạch phúc mạc sau tương ứng với vị trí của động mạch hạ vị
- Điểm mốc: 2- 3cm bên phải và bên trái mỏm nhô, có thể dùng ngón tay trỏ thăm dò động mạch chậu gốc phải và trái (dựa vào vị trí mạch đập) xuống dần đến chỗ phân nhánh động mạch chậu ngoài và động mạch chậu
- Dùng kẹp kéo nếp phúc mạc lên để cắt thủng một lỗ ở phúc mạc sau đúng vị trí điểm mốc.
- Dùng kéo cong tù đầu tách phúc mạc và cắt rộng phúc mạc xuống dưới khoảng 4cm dọc theo đường đi của động mạch chậu

Chú ý: niệu quản nằm ngay dưới phúc mạc và bắt chéo động mạch chậu ở trị trí này, nên rất dễ bị tổn thương khi cắt phúc mạc.

Thì 2. Bộc lộ niệu quản và động mạch hạ vị.

– Dùng kéo cong khép kín luồn mặt dưới phúc mạc tách lớp tổ chức dưới phúc mạc bằng cách mở mũi kéo ra (không được cắt vì dễ cắt nhầm vào niệu quản)

– Bộc lộ niệu quản sang một bên bằng cách luồn chỉ hoặc ống cao su nhỏ có đường kính 1.5 – 2mm qua mặt dưới niệu quản kéo sang một bên.

Tiếp tục bóc tách tổ chức quanh động mạch chậu bằng kéo theo động tác như đã mô tả trên, bộc lộ động mạch chậu gốc dần xuống chỗ phân nhánh của động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài.

Tách động mạch chậu trong khỏi thành trước tĩnh mạch chậu. Động tác này phải nhẹ nhành, cẩn thận để tránh tổn thương tĩnh mạch chậu nằm sau động mạch.

Thì 3.Thắt động mạch hạ vị.
- Sử dụng kẹp mũi cong tù, luồn qua mặt dưới động mạch hạ vị và phía trước tĩnh mạch hạ vị từ ngoài vào Khi thấy mũi kẹp lộ rõ ở bờ trong động mạch hạ vị thì mở kẹp để kẹp một sợi chỉ perlon kéo luồn qua động mạch hạ vị.
- Xác định sợi chỉ đã luồn đúng phía dưới động mạch hạ vị.
- Thắt động mạch hạ vị: sau khi đã kiểm tra vị trí luồn chỉ đúng mới buộc thắt động mạch hạ vị và cắt chỉ cách nút buộc
- Kiểm tra lại mạch bẹn.
Thì 4. Khâu phục hồi phúc mạc.
- Để lại vị trí niệu quản như cũ.
- Khâu vết cắt phúc mục bằng mũi khâu vắt với chỉ catgut (không nên khâu kín vết cắt phúc mạc bằng mũi khâu túi, vì mũi khâu túi sẽ làm co kéo phúc mạc và có thể làm gấp khúc niệu quản).

V. CHĂM SÓC SAU MỔ

BIẾN CHỨNG

- Chảy máu.
- Tổn thương niệu quản.
- Thắt nhầm động mạch chậu ngoài.

PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN

DO CHẢY MÁU THỨ PHÁT SAU CHẢY MÁU SẢN KHOA

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tử cung, bao gồm thân tử cung, cổ tử cung, vòi trứng, buồng trứng, để lại phúc mạc đoạn dưới đủ để khâu phủ kín vùng hố chậu. Tuy nhiên cũng có trường hợp phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn để lại một hoặc hai phần phụ tùy theo bệnh lý.

II. CHỈ ĐỊNH

Nhau tiền đạo trung tâm, nhau bám chặt xuống sâu tận cổ tử cung gây chảy máu mà thắt ĐM hạ vị vẫn không cầm máu được.
Thai ở cổ tử cung bị sẩy, chảy máu sau khi đã can thiệp các thủ thuật như khâu, đốt nhiệt mà không có kết quả.

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Phụ sản đã được đào tạo và kíp trợ thủ.

2. Phương tiện

Dụng cụ phẫu thuật đại phẫu.

3. Người bệnh

Được chuẩn bị như một trường hợp phẫu thuật cấp cứu sản
Người bệnh được tư vấn mục đích, tai biến có thể gặp phải khi thực hiện.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1:

Mở thành bụng theo đường Pfannenstiel hoặc đường giữa dưới rốn.

* Thì 2:

Kẹp cắt các dây chằngthắt lưng – buồng trứng, dây chằng tử cung – vòi trứng và cuống mạch, dây chằng tròn cả hai bên, hai lá dây chằng rộng.

* Thì 3:

Tách và cắt phúc mạc tử cung – bàng
Dùng kéo tách lớp mỏng phúc mạc ngang với chỗ bám di động ở eo tử cung và cắt ngang trước đoạn dưới tử cung. Dùng gạc gấp hình củ ấu nhỏ đẩy phúc mạc xuống sâu. Động tác này sẽ tách đẩy bàng quang ra phía trước, bộc lộ cổ tử cung và túi cùng âm đạo trước.

* Thì 4:

Cắt dây chằng tử cung – cùng và phúc mạc
Kéo tử cung ra phía trước, bộc lộ hai dây chằng tử cung – cùng và mặt sau cổ tử cung. Dùng kéo sắc cắt gốc hai dây chằng tử cung – cùng gần chỗ bám ở cổ tử
Tách phúc mạc sau vòng quanh cổ tử cung phía trên và đẩy xuống ngang mức cắt âm đạo.

* Thì 5:

Kẹp các cuống mạch đi vào tử cung
Kẹp cắt động mạch tử cung
Kẹp nhánh động mạch âm đạo
Dùng kéo cong tách phần tổ chức phía trước dây chằng tử cung – cùng sát theo mặt của mỗi bên cổ tử cung, bộc lộ nhánh động mạch nhỏ từ dưới đi lên và kẹp bằng kẹp Kocher
Vị trí này gần sát với niệu quản nên cần chú ý: không nên kéo mạnh, không cắt ra ngoài quá, phải kẹp sát bờ bên tử cung
Kẹp động mạch tử cung từng bên.
Tiếp tục phẫu tích lên phía trên vị trí kẹp tử cung – cùng, bộc lộ động mạch tử cung và kẹp động mạch tử cung từng bên bằng kẹp J.L Fauvre. Khi kẹp và cắt bó mạch đi vào tử cung này sẽ bộc lộ vòm âm đạo.

* Thì 6:

Cắt âm đạo.
Dùng gạc lớn che phủ cùng đồ
Tay trái phẫu thuật viên kéo tử cung mạnh lên trên, tay phải dùng kéo sắc mở cùng đồ trước
Dùng kẹp Kocher thẳng kẹp mép trước âm đạo để giữ.
Tiếp tục cắt vòng quanh sát với chỗ bám âm đạo và cổ tử cung từ phía trước sang phải, ra sau và qua trái.

* Thì 7:

Đóng âm đạo.
Dùng kim cong và chỉ tiêu khâu qua lớp tổ chức dưới niêm mạc và niêm mạc âm đạo bằng mũi khâu vắt hoặc mũi rời chữ

* Thì 8:

Thắt các cuống mạch tử
Dùng kim cong và chỉ lâu tiêu (hoặc chỉ không tiêu) khâu vào tổ chức gần cuống mạch ngay dưới chỗ kẹp để tránh tuột chỉ.

Thì 9: Phủ phúc mạc tiểu

Thì 10: Đóng thành bụng.

V. THEO DÕI BIẾN CHỨNG

Chảy máu: do buộc chỉ lỏng, hay tuột chỉ ở các cuống mạch và mỏm cắt âm đạo
Nhiễm trùng: do chuẩn bị người bệnh không tốt.
Tổn thương bàng quang: do khâu chọc vào bàng quang, cắt vào bàng quang do đẩy phúc mạc tử cung – bàng quang không tốt
Thắt hoặc cắt vào niệu quản: do dính hoặc thắt cuống động mạch cổ tử cung – âm đạo quá xa bờ ngoài cổ tử cung.

PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG BÁN PHẦN VÀ THẮT ĐỘNG MẠCH HẠ VỊ DO CHẢY MÁU THỨ PHÁT TRONG PHẪU THUẬT SẢN KHOA

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cắt tử cung bán phần và thắt động mạch hạ vị trong các trường hợp chảy máu thứ phát trong phẫu thuật sản khoa.

II. CHỈ ĐỊNH

Áp dụng phẫu thuật này trong trường hợp chảy máu thứ phát sau mổ lấy thai.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

Bác sĩ chuyên khoa phụ sản có kinh nghiệm

2. Phương tiện:

Bộ phẫu thuật phụ khoa, kim chỉ tốt

3. Người bệnh:

Khám kỹ lưỡng để phát hiện các tổn thương ở tầng sinh môn và cơ vòng hậu môn

4. Hồ sơ bệnh án:

Bệnh án sản khoa theo quy định, có khám lâm sàng và xét nghiệm.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1: Mở thành bụng theo đường giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên khớp mu ( theo đường rạch của phẫu thuật trước đó )
Thì 2 : Cặp cắt dây chằng tròn
Thì 3: Bóc tách phúc mạc đoạn dưới tử cung và đẩy xuống dưới, tách bàng quang ra khỏi tử
Thì 4: cặp cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng ( nếu cắt bỏ phần phụ) hoặc cặp cắt dây chằng vòi – buồng trứng nếu để lại phần phụ.
Thì 5: cặp cắt các cuống mạch.

Cặp cắt động mạch tử cung hai bên ở ngang mức hoặc thấp hơn một chút phần thân tử cung sẽ cắt bỏ ( thường cặp cắt ngang phần ranh giới giữa thân tử cung và cổ tử cung ).

Thì 6: cắt bỏ thân tử cung để lại cổ tử cung. Thường cắt theo hình chêm để khâu cầm máu mỏm cắt cho dễ dàng.
Thì 7: Khâu mỏm cắt và phủ phúc mạc mỏm cắt
Thì 8: thắt động mạch hạ vị nếu có chỉ định ( xem bài thắt động mạch hạ vị )
Thì 9: kiểm tra sự chảy máu và niệu quản hai bên
Thì 10: đóng thành bụng theo các lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI

Giống như theo dõi các trường hợp mổ sản khác ở ổ bụng

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu nhất là buộc các cuống mạch không kỹ và rối loạn đông máu do chảy máu kéo dài. Vì vậy cần buộc các cuống mạch thật chắc, truyền máu và các chất tăng đông máu.

Theo dõi sát sao mạch, huyết áp và huyết động sau mổ.

Trong những trường hợp có biểu hiện rối loạn đông máu nên đặt ống dẫn lưu ổ bụng.

CHƯƠNG II. PHỤ KHOA

BÓC NHÂN XƠ VÚ

I. ĐẠI CƯƠNG

Tỷ lệ các tổn thương vú lành tính có thể gặp ở khoảng 50% phụ nữ trong đó nhiều nhất là nang xơ vú và nhân xơ vú.

II. CHỈ ĐỊNH

Các nang xơ lành tính hoặc nguy cơ thoái triển xấu dẫn đến ung thư.
Người bệnh có nguyện vọng được bóc bỏ.
Tổn thương nghi ngờ khi làm sinh thiết

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tổn thương nghi bất thường nhiều hơn (ví dụ ung thư).
Người bệnh chưa có con (tương đối), có thể để theo dõi, điều trị nội

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Phẫu thuật viên được đào tạo về phẫu thuật vú, cả thẩm mĩ và giữ được chức năng vú (nếu chỉ bóc bỏ nhân vú lành tính).

2. Phương tiện

Cồn 70 hoặc dung dịch sát trùng như Betadin
Bơm tiêm 5ml
Thuốc gây tê tại chỗ bằng Xylocain 1% hoặc gây mê
Bộ dụng cụ để phẫu thuật
Các khăn trải phẫu thuật vô khuẩn
Bàn phẫu thuật thông thường

3. Người bệnh

Người bệnh cởi bỏ áo
Tư thế nằm ngửa duỗi thẳng

4. Hồ sơ bệnh án:

Bệnh án phẫu thuật theo chương trình, đủ các xét nghiệm thăm dò, được duyệt mổ của bệnh viện.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1
- Sát trùng rộng vùng phẫu thuật từ trong ra ngoài
- Dùng khăn vô trùng để bao bọc xung quanh phẫu trường

Thì 2.
- Xác định vị trí khối u cần cắt bỏ, nếu nhỏ có thể dùng kim để xác định mốc tốt nhất là làm dưới gây mê, nếu không có điều kiện thì gây tê tại chỗ.
- Sau khi rạch qua da và tổ chức dưới da dùng kéo bóc tách để đi thẳng vào khối u tránh làm nát các tổ chức xung quanh gây chảy máu.
- Lấy bỏ khối u qua vết rạch sau khi đã bóc tách và cầm máu kĩ các tổ chức xung quanh khối u bằng chỉ tiêu. Nếu khối u ở sâu thì sau đó cần khâu ép lại tổ chức đã rạch sau khi đã kiểm tra kĩ không thấy chảy máu
Thì 3.
- Khâu phục hồi lại da bằng chỉ lin hoặc khâu luồn dưới da bằng chỉ tiêu Vicryl 2.0. Băng lại vết mổ có thể băng ép bằng băng chun quanh ngực nếu nghi ngờ diện bóc tách còn có thể chảy máu, sẽ tháo bỏ sau 12-24 giờ.
- Sau khi bóc xong tổ chức bóc bỏ phải được gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh.

VI. THEO DÕI

Người bệnh

Được dùng thuốc giảm đau thêm và thuốc kháng sinh và thuốc chống phù nề.

2. Theo dõi chảy máu

Tại vết mổ hoặc có thể gây tụ máu dưới da làm bầm tím cả một vùng vú, trong ca này thì tuỳ theo mức độ chảy máu mà có thể phải mở vết mổ để cầm máu lại hoặc dùng băng chun băng ép chặt để cầm máu.

3. Người bệnh

Có thể ăn uống trở lại bình thường sau phẫu thuật và xuất viện sau phẫu thuật 6 giờ nếu là gây tê tại chỗ và vết mổ không chảy máu.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu

Vì tổ chức vú là tổ chức mỡ lỏng lẻo dễ chảy máu nên trong quá trình phẫu thuật phải vừa bóc tách vừa cầm máu và nên khâu ép hết đáy diện bóc tách.

2. Tụ máu

Cắt chỉ, khâu cầm máu, dùng tiếp kháng sinh.

3. Nhiễm trùng vết mổ

Nếu có thường xảy ra vào ngày thứ 4 hoặc thứ 5 sau phẫu thuật với triệu chứng sưng đau đỏ tấy vùng vết mổ. Trong trường hợp này phải dùng thêm kháng sinh và tách vết mổ để mủ chảy ra ngoài rửa vết mổ bằng Betadin hàng ngày.

CHÍCH ÁP XE VÚ

I. ĐẠI CƯƠNG

Là tổn thương ổ mủ ở vú do nhiễm trùng hoặc do tắc sữa mà không được điều trị sớm.

II. CHỈ ĐỊNH

Các áp xe đã thành mủ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khối viêm đỏ chưa thành mủ

IV. CHUẨN BỊ

Phương tiện
- Cồn 70 hoặc dung dịch sát trùng như Betadin
- Bơm tiêm 5ml
- Thuốc gây tê tại chỗ bằng Xylocain 1% hoặc thuốc tê xịt bề mặt
- Bộ dụng cụ để chích áp
- Các khăn trải phẫu thuật vô khuẩn
- Bàn khám hoặc bàn mổ.

2. Người bệnh

Người bệnh và gia đình: được giải thích lý do phải trích áp xe và ký giấy cam đoan đồng thủ thuật.
Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định
Người bệnh cởi bỏ áo
Tư thế nằm ngửa duỗi thẳng

Hồ sơ bệnh án: bệnh án phẫu thuật phiên, đủ các xét nghiệm cần thiết.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1

- Sát trùng rộng vùng áp xe từ trong ra ngoài
- Dùng khăn vô trùng để bao bọc xung quanh vùng thủ thuật.
Thì 2: Xác định khối áp xe, tìm chỗ da mềm nhất.
Thì 3.

- Rạch da ngay trên khối áp xe đường rạch theo đường chéo nan hoa với tâm là núm vú.
- Sau khi rạch qua da và tổ chức dưới da đi thẳng vào khối áp xe tránh làm nát các tổ chức xung quanh gây chảy máu. Dùng kẹp nhỏ hoặc đầu ngón tay trỏ phá các vách của khối áp xe thông nhau để mủ chảy ra
- Để da hở, đặt một gạc con trong ổ áp xe để dẫn lưu mủ ra ngoài, rút sau 12 giờ.

VI. THEO DÕI

Người bệnh được dùng thuốc giảm đau và kháng sinh uống hoặc tiêm trong 5 đến 7 ngày, thuốc chống phù nề.
Theo dõi chảy máu tại vết rạch.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu: chảy máu tại vùng rạch da hoặc trong ổ áp xe, khâu chỗ chảy máu dùng tiếp kháng sinh
Không thoát mủ: mở thông lại, dùng kháng sinh tiêm.

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN VÀ VÉT HẠCH CHẬU 2 BÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn và vét hạch chậu là phương pháp điều trị ngoại khoa ung thư niêm mạc tử cung

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư niêm mạc tử cung giai đoạn I và II.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư niêm mạc tử cung giai đoạn III và
Có chống chỉ định của phẫu thuật nội

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa phụ ung thư, bác sĩ phụ sản có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

Hệ thống máy nội soi dành cho chuyên ngành phụ khoa.

3. Người bệnh

Khám toàn thân và chuyên khoa để đánh giá bệnh lý phối hợp
Tư vấn cho người bệnh và gia đình về nguy cơ phẫu thuật
Thụt tháo, vệ sinh bụng và âm đạo

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Người bệnh nằm tư thế khám phụ khoa, đầu thấp

Ø Thì 1: Chọc trocar:

+ Chọc trocart 10 ở dưới hoặc trên rốn

+ Bơm CO2 ổ bụng đến áp lực 15mmHg

+ Đưa đèn soi đánh giá toàn bộ ổ bụng

Ø Thì 2: Vét hạch:

+ Cắt dây chằng tròn càng xa tử cung càng tốt

+ Cắt dây chằng tử cung – buồng trứng, nếu có chỉ định cắt buồng trứng thì cắt dây chằng thắt lưng – buồng trứng

+ Mở phúc mạc song song với hướng đi của động mạch chậu ngoài

+ Bộc lộ niệu quản

+ Vét hạch chậu dọc theo động mạch chậu ngoài, tĩnh mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong, tĩnh mạch chậu trong cho tới hố bịt đến dây thần kinh bịt

Ø Thì 3: Cắt tử cung:

+ Cắt lá phúc mạc ở túi cùng trước, đẩy bàng quang xuống thấp

+ Cắt động mạch tử cung

+ Cắt 2 dây chằng tử cung- cùng, đẩy trực tràng xuống

+ Cắt tử cung hoàn toàn

+ Khâu mỏm âm đạo (qua nội soi hoặc đường âm đạo)

+ Kiểm tra cầm máu, kiểm tra niệu quản, bàng quang

+ Tháo CO2 và rút trocart,

VI. THEO DÕI

Theo dõi các yếu tố huyết động, theo dõi bụng, ra máu âm đạo

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu trong và sau mổ. Phát hiện sớm chảy máu để mổ lại cầm máu
Viêm phúc
Tổn thương đường tiêu hóa : ruột, đại tràng, trực tràng
Tổn thương đường tiết niệu : bàng quang, niệu quản
Tổn thương mạch máu : đặc biệt dễ tổn thương trong khi vét hạch

PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN + 2 PHẦN PHỤ VÀ VÉT HẠCH CHẬU 2 BÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn + 2 phần phụ và vét hạch chậu 2 bên là phương pháp điều trị ngoại để cắt bỏ tử cung bị ung thư niêm mạc tử cung.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư niêm mạc tử cung giai đoạn 1, 2.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư niêm mạc tử cung giai đoạn 3, 4

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa phụ ung thư, bác sĩ phụ sản có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ đại phẫu của phụ khoa ung thư.

3. Người bệnh

Toàn thân và chuyên khoa để đánh giá bệnh lý phối hợp
Tư vấn cho người bệnh và gia đình về nguy cơ phẫu thuật
Thụt tháo, vệ sinh bụng và âm đạo

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1:Mở bụng:

+ Mở bụng đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo lên trên rốn nếu cần

+ Thăm dò toàn bộ ổ bụng

Thì 2:Vét hạch chậu:

+ Cắt dây chằng tròn càng xa tử cung càng tốt, sát về phía thành chậu

+ Cắt dây chằng tử cung- buồng trứng, nếu có chỉ định cắt buồng trứng thì cắt dây chằng thắt lưng –buồng trứng

+ Mở phúc mạc song song với hướng đi của động mạch chậu ngoài

+ Bộc lộ niệu quản

+ Vét hạch chậu dọc theo động mạch chậu ngoài, tĩnh mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong, tĩnh mạch chậu trong cho tới hố bịt đến dây thần kinh bịt

– Thì 3:Cắt tử cung

+ Cắt lá phúc mạc ở túi cùng trước, đẩy bàng quang xuống thấp

+ Cắt động mạch tử cung

+ Cắt 2 dây chằng tử cung- cùng, đẩy trực tràng xuống

+ Cắt tử cung hoàn toàn

+ Khâu mỏm âm đạo

+ Kiểm tra cầm máu, kiểm tra niệu quản, bàng quang

+ Đóng bụng theo các lớp giải phẫu

VI. THEO DÕI

Theo dõi các yếu tố huyết động, theo dõi bụng, ra máu âm đạo

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tổn thương đường tiết niệu : bàng quang, niệu quản
Chảy máu trong và sau mổ. Phát hiện sớm chảy máu để mổ lại cầm máu
Viêm phúc mạc
Tổn thương đường tiêu hóa : ruột, đại tràng, trực tràng
Tổn thương mạch máu : đặc biệt dễ tổn thương trong khi vét hạch

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn là một phương pháp điều trị ngoại khoa để cắt bỏ tử cung.

II. CHỈ ĐỊNH

U xơ tử cung
Quá sản nội mạc tử cung điều trị nội không kết quả
Rong kinh rong huyết điều trị nội không kết quả
Tổn thương cổ tử cung: CIN II, CIN III, CIS
Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn sớm
Sau nạo thai trứng có chỉ định cắt tử cung

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có chống chỉ định mổ nội soi
Ung thư nội mạc tử cung, ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng giai đoạn muộn

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

bác sĩ chuyên khoa phụ ung thư, bác sĩ phụ sản có kinh nghiệm

2. Phương tiện

Hệ thống máy nội soi dành cho chuyên ngành sản phụ khoa

3. Người bệnh

Khám toàn thân và chuyên khoa để đánh giá bệnh lý phối hợp
Tư vấn cho người bệnh và gia đình về nguy cơ phẫu thuật
Thụt tháo, vệ sinh bụng và âm đạo
Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo quy định.
Nằm ở tư thế phụ khoa, đầu thấp, gây mê nội khí quản

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1: Chọc Trocar
- Chọc 1 trocart 10 ở rốn
- Chọc 2 trocart 5 ở hai hố chậu và 1 trocart 5 ở trên mu
- Các trocart cách nhau > 8cm

Thì 2: Thăm dò toàn bộ ổ bụng
Thì 3: Đốt và cắt 2 dây chằng tròn
Thì 4: Cắt 2 dây chằng thắt lưng- buồng trứng hoặc 2 dây chằng tử cung- buồng trứng nếu bảo tồn buồng trứng
Thì 5: cắt động mạch tử cung
- Mở lá phúc mạc ở túi cùng trước, đẩy bàng quang xuống thấp
- Đốt và cắt 2 động mạch tử cung
Thì 6: Cắt rời tử cung khỏi âm đạo
Thì 7: Khâu lại mỏm âm đạo: qua đường âm đạo hoặc qua nội soi
Thì 8: Kiểm tra:
- Cầm máu
- Rửa bụng
- Kiểm tra niệu quản, bàng quang, trực tràng
Thì 9: Rút các trocart và khâu các lỗ chọc

VI. THEO DÕI

Theo dõi các yếu tố huyết động, theo dõi bụng, ra máu âm đạo

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu trong và sau mổ. Phát hiện sớm chảy máu để mổ lại cầm máu
Viêm phúc
Tổn thương đường tiêu hóa : ruột, đại tràng, trực tràng
Tổn thương đường tiết niệu : bàng quang, niệu quản
Tổn thương mạch máu

PHẪU THUẬT MỞ BỤNG

CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN VÀ HAI PHẦN PHỤ

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tử cung bao gồm thân tử cung, cổ tử cung, vòi tử cung, buồng trứng. Tuy nhiên cũng có những trường hợp cắt tử cung hoàn toàn để lại một hoặc hai phần phụ.

II. CHỈ ĐỊNH

Bệnh lý liên quan đến sản khoa
- Hầu hết trong phẫu thuật cấp cứu sản khoa thường có chỉ định cắt tử cung bán phần, tuy nhiên trong một số trường hợp đặc biệt phải có chỉ định cắt tử cung hoàn toàn.
- Rau tiền đạo trung tâm, rau bám chặt xuống sâu tận cổ tử cung gây chảy máu mà thắt động mạch hạ vị không cầm máu được.
- Thai ở cổ tử cung bị sẩy, chảy máu, sau khi can thiệp các thủ thuật như khâu, đốt nhiệt mà không có kết quả.
- Nhiễm trùng sau phẫu thuật lấy thai lan tới buồng tử cung đã bị rách phức tạp.

2. Bệnh lý liên quan đến phụ khoa

Một số bệnh lý tiền ung thư và ung thư của bộ phận sinh dục (cổ tử cung, tử cung, vòi tử cung, buồng trứng, rau, chửa trứng lớn tuổi…)
Những khối u lành tính ở tử cung có chỉ định cắt tử cung nhưng cổ tử cung không bình thường (tổn thương lành tính hoặc nghi ngờ cổ tử cung)

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ : 01 bác sỹ mổ chính, 02 bác sỹ phụ
- Điều dưỡng: 01 dụng cụ viên, 01 phụ dụng cụ
- Kỹ thuật viên: 01 Bác sỹ vô cảm: 01. Phụ gây mê, vô cảm : 01

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ cắt tử cung

3. Người bệnh

Chuẩn bị như các trưởng hợp mổ có chuẩn bị, được vệ sinh thụt tháo và sử dụng an thần trước mổ.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1: Mở thành bụng

Thường sử dụng đường rạch Pfannenstiel, đối với trường hợp cấp cứu hoặc khó khăn thì sử dụng đường trắng giữa dưới rốn.

2. Thì 2: Cắt các dây chằng

Kẹp và cắt dây chằng thắt lưng – buồng trứng, tử cung – vòi tử cung và các cuống mạch, cắt dây chằng tròn hai bên, cắt hai lá dây chằng rộng. Khâu lại các cuống mạch và mỏm cắt.

3. Thì 3: Tách và cắt phúc mạc tử cung- bàng quang

Dùng kéo mở phúc mạc ngang với chỗ bám di động ở eo tử cung và cắt ngang trước đoạn dưới tử
Dùng gạc đẩy phúc mạc xuống sâu, giúp đẩy bàng quang ra trước, bộc lộ cổ tử cung và túi cùng âm đạo trước.

4. Thì 4: Cắt dây chằng tử cung – cùng và phúc mạc mặt sau.

Kéo tử cung ra trước, bộc lộ hai dây chằng tử cung – cùng và mặt sau cổ tử cung.
Cắt hai dây chằng tử cung – cùng gần chỗ bám ở cổ tử cung
Tách phúc mạc sau vòng quanh cổ tử cung phía trên và đẩy xuống ngang mức cắt âm đạo.

5. Thì 5: Cặp các cuống mạch đi vào tử cung

Cặp các động mạch tử cung từng bên. Cắt và khâu cuống mạch
Cặp nhánh động mạch cổ TC, cắt và khâu cuống mạch.

6. Thì 6: Cắt âm đạo

Tay trái phẫu thuật viên kéo mạnh tử cung lên trên, tay phải dùng kéo mở cùng đồ trước hoặc cùng đồ
Dùng kẹp thẳng cặp mép trước âm đạo để giữ.
Tiếp tục cắt vòng quanh sát với chỗ bám âm đạo và cổ tử cung từ phía trước sang phải, ra sau và qua trái.

7. Thì 7: Đóng âm đạo

Dùng kim cong và chỉ tiêu khâu qua lớp tổ chức dưới niêm mạc và niêm mạc âm đạo bằng mũi khâu vắt hoặc mũi rời chữ X.

8. Thì 8: Phủ phúc mạc tiểu khung

Lau bụng và kiểm tra ổ bụng, kiểm tra niệu quản

9. Thì 9: Đóng thành bụng

IV. BIẾN CHỨNG

Trong phẫu thuật

Chảy máu: do buộc chỉ lỏng hay bị tuột chỉ mỏm cắt và cuống mạch.
Nhiễm trùng: ở vết mổ hoặc mỏm cắt.
Tổn thương bàng quang: do khâu chọc vào bàng quang, cắt vào bàng quang do đẩy phúc mạc tử cung – bàng quang không tốt.
Thắt hoặc cắt vào niệu quản: do dính hoặc thắt động mạch cổ tử cung – âm đạo quá xa bờ ngoài cổ tử

2. Sau phẫu thuật

Tạo thành khối máu tụ
Tắc mạch vùng hố chậu hoặc tĩnh mạch chi dưới
Dò bàng quang

PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG ĐƯỜNG ÂM ĐẠO

I. ĐỊNH NGHĨA

Là phẫu thuật cắt bỏ tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo.

II. CHỈ ĐỊNH

Âm đạo rộng, mềm
Các tổn thương ở tử cung có chỉ định cắt tử
Sa sinh dục
Tử cung không quá to
Không viêm dính vùng chậu
Phẫu thuật viên có kinh nghiệm

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ : 03 bác sỹ (01 bác sỹ chính, 02 bác sỹ phụ)
- Điều dưỡng: 02 (01 dụng cụ viên, 01 phụ dụng cụ)
- Kỹ thuật viên, bác sỹ vô cảm: 01. Phụ gây mê, vô cảm : 01

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật cắt tử cung

3. Người bệnh

Chuẩn bị như các trưởng hợp mổ có chuẩn bị, được vệ sinh thụt tháo và sử dụng an thần trước mổ.

IV. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN KỸ THUẬT

Thì 1: Bộc lộ cổ tử cung
- Bộc lộ phẫu trường: khâu môi bé sang hai bên da bẹn, khâu mép dưới âm hộ vào vải vô trùng phủ mặt dưới.
- Thông tiểu, đặt van âm đạo và sử dụng 02 kìm Pozzi kẹp cổ tử

2. Thì 2: Mở cùng đồ sau và thăm dò

Rạch một nửa đường vòng niêm mạc âm đạo mặt sau cổ tử cung gần đường bám âm đạo vào cổ tử cung. Bóc tách niêm mạc đúng lớp giữa cổ tử cung và trực tràng lên phía trên đến cùng đồ
Mở rộng cùng đồ sau vào ổ bụng, dùng hai ngón tay thăm dò tiểu khung, xác định lại điều kiện phẫu thuật, nếu khó khăn thì phải ngừng phẫu thuật ở thì này.

3. Thì 3: Mở cùng đồ trước, bóc tách đẩy bàng quang lên phía trên.

Rạch một nửa đường vòng niêm mạc âm đạo trước sát gần chỗ bám âm đạo vào cổ tử cung đến tận lớp bóc tách nối liền với nửa đường rạch vòng phía
Bóc tách niêm mạc âm đạo khỏi bàng quang. Dùng kéo cắt các thớ dây chằng bàng quang cổ tử cung đúng lớp bóc tách (lớp mạc quanh âm đạo).
Dùng cặp kẹp gạc gấp hình củ ấu hoặc ngón tay bọc gạc tách niêm mạc khỏi mặt sau bàng quang và mặt trước tử cung lên đến phúc mạc cùng đồ trước.
Tách niêm mạc âm đạo hai bên bộc lộ dây chằng bên và cuống mạch cổ tử cung âm đạo.

4. Thì 4: Thắt và cắt dây chằng và cuống mạch tử cung.

Kéo tử cung sang trái rồi sang phải để cắt dây chằng ngang cổ tử cung (phải và trái) trong đó có cuống mạch âm đạo – cổ tử cung. Khâu các dây chằng.
Kẹp cắt và thắt cuống mạch cổ tử cung âm đạo và dây chằng tử cung – cùng.

5. Thì 5: Thắt và cắt cuống mạch tử cung và dây chằng rộng.

Đẩy dây chằng đã cắt lên phía trên, bộc lộ phần tổ chức trên dây chằng.
Đưa ngón trỏ vào cùng đồ, cách ly quai ruột, kẹp cắt và khâu tổ chức sát mặt bên tử cung và động mạch tử
Kéo thấp tử cung xuống âm đạo để lộ dây chằng rộng phần trên.
Tiếp tục thắt và cắt dây chằng rộng để sát bờ bên tử cung dưới sự hướng dẫn của ngón tay đưa vào cùng đồ sau sát bờ bên, sau tử

Chú ý: luôn bám sát thành tử cung

6. Thì 6: Cắt hai phần phụ

Kéo đáy tử cung và cổ tử cung xuống và lệch sang trái hoặc phải tùy theo cắt phần phụ bên nào.
Dùng van âm đạo kéo rộng phẫu trường phía trên và giữ bàng quang không tụt xuống và một van âm đạo thứ hai vén mặt bên để lộ phần phụ.
Kéo phần phụ, dây chằng và cuống mạch bên trái.
Dùng kéo cắt sát bờ bên tử cung, các dây chằng và cuống mạch đã cặp, sau khi kiểm tra mặt sau các dây chằng để tránh cặp vào ruột.
Khâu riêng cuống mạch dây chằng tử cung – buồng trứng và dây chằng tròn, dây chằng rộng, có thể buộc tăng cường.
Kẹp và cắt phần phụ, dây chằng và cuống bên phải tương tự bên trái.

7. Thì 7: Kiểm tra chảy máu.

Kiểm tra chảy máu các vị trí cắt khâu, kiểm tra xem có các tổn thương ruột hay niệu quản.
Nâng đầu bệnh nhân lên cao để thoát dịch, máu xuống cùng đồ, lau sạch bằng kẹp cặp gạc.

8. Thì 8: Đóng phúc mạc cùng đồ và khâu niêm mạc âm đạo.

Dùng các mũi chỉ khâu kín phúc mạc. Mũi khâu ở góc phải và trái đính vào phúc mạc hai phần phụ mỗi bên.
Khâu đỉnh mỏm cắt dây chằng vào góc thành âm đạo từng bên tương ứng
Khâu hai mép niêm mạc âm đạo lại với

V. CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

– Đặt thông tiểu và theo dõi màu sắc, số lượng trong 2 – 3 ngày

Lau sát trùng âm hộ hàng ngày bằng Betadin
Rút ống dẫn lưu (nếu có) 24-48 giờ.
Nếu chèn gạc thì rút sau 24 giờ.
Cho người bệnh ngồi dậy sớm 8-12 tiếng sau mổ.

VI. BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT

Không kéo được tử cung xuống âm đạo. Nguyên nhân: Tử cung quá to; Chưacắt hết các dây chằng tử cung; Dính nhiều
Chảy máu do tuột chỉ buộc cuống mạch hoặc cặp không hết cuống mạch
Tổn thương niệu quản
Tổn thương bàng quang
Tổn thương trực tràng
Tổn thương ruột

Xử trí: tất cả các trường hợp khó phải chuyển mổ mở

VII. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT

Chảy máu: 4 – 6 ngày sau phẫu thuật do nhiễm khuẩn, tổn thương đến mạch máu tiêu chỉ sớm, vì vậy nên sử dụng chỉ lâu tiêu.
Nhiễm khuẩn
Tắc ruột: thường do nhiễm trùng tiểu khung gây các vùng dính ruột gây tắc ruột.

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG BÁN PHẦN

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt tử cung bán phần qua nội soi là phẫu thuật sử dụng các dụng cụ được đưa vào ổ bụng qua các lỗ chọc ở thành bụng để tiến hành cắt bỏ tử cung, để lại phần cổ tử cung. Bảo tồn hay cắt phần phụ chủ yếu dựa vào có tổn thương phần phụ hay không và tuổi của người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

U xơ tử
Políp buồng tử cung

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ruột chướng
Thoát vị cơ hoành
Các bệnh nhiễm khuẩn, các bệnh về máu.
Các bệnh nội khoa cấp tính đang điều trị chưa can thiệp phẫu thuật được.
Các bệnh lý chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng
Khối u xơ tử cung quá to
Thiếu thiết bị gây mê toàn thân

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

Béo phì
Tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều lần, dính nhiều.
Phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm

V. CHUẨN BỊ

Người bệnh
- Người bệnh và gia đình: được giải thích lý do phải phẫu thuật và ký giấy cam đoan đồng ý mổ.
- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định

2. Người thực hiện

– Bác sĩ chuyên khoa sản hay bác sĩ khoa ngoại đã được huấn luyện, đào tạo mổ nội soi và kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi.

Bác sĩ đã được đào tạo phụ mổ nội
Bác sĩ hoặc kĩ thuật viên gây mê hồi sức.
Điều dưỡng viên/y tá làm người đưa dụng cụ.

3. Thuốc và dụng cụ

-Thuốc gây mê toàn thân, các thuốc hồi sức, dịch truyền thay thế máu và máu nếu có.

Dụng cụ đặt nội khí quản và máy thở.
Dàn máy, hệ thống khí CO2, màn hình TV
Bộ dụng cụ nội soi cắt tử

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Người bệnh được sát khuẩn vùng bụng, đùi. Đặt ống thông tiểu trước khi tiến hành phẫu thuật.
Gây mê toàn thân và thở máy.

1. Thì 1: Chọc trocars và bơm CO2 vào ổ bụng

Rạch dưới rốn 5 hoặc 10mm (phù hợp với đèn soi)
Nâng thành bụng lên cao để chọc kim (hoặc chọc ngay troca 5 hoặc troca 10 nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm), dùng nước nhỏ vào đốc kim kiểm tra xem đầu kim đã nằm trong ổ bụng chưa.
Bơm CO2 vào ổ bụng, tốc độ bơm khí được đặt 3 lít/+phút. Cảm ứng tắt tự động nếu áp lực bơm trên 15-20 mm Hg
Chọc troca 5 hoặc 10
Đưa đèn soi. Kiểm tra xem trocart đã nằm trong ổ bụng chưa.
Chọc 2 trocart 10 ở hai bên hố chậu, gần mào chậu, chú ý tránh chọc vào mạch máu.

2. Thì 2: Kiểm tra tử cung và các tạng xung quanh

Quan sát tử cung, hai phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dầy và gan. Đánh giá tổn thương tại tử cung:
Trước khi cắt để giải phóng các phần của tử cung, cần sử dụng dao 2 cực để đốt cầm máu

3. Thì 3: Giải phóng hai cánh bên của tử cung:

Bắt đầu đốt cầm máu dây chằng tròn rộng khoảng 1cm. Cắt giữa hai chỗ đốt. Nếu bảo tồn buồng trứng thì cầm máu và giải phóng tiếp dây chằng tử cung – buồng trứng ở gần tử cung và cắt điểm giữa chỗ đốt. Nếu không bảo tồn buồng trứng thì đốt cầm máu, cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng. Chỉ cắt hai buồng trứng khi có thương tổn hay người bệnh đã cao tuổi.

4. Thì 4: Bóc tách bàng quang và cắt động mạch tử cung:

Bóc tách xuống sát eo tử cung để bộc lộ động mạch tử
Bóc tách phúc mạc đoạn dưới, đấy bàng quang xuống thấp.
Đốt và khâu động mạch tử cung ở vị trí ngang với đoạn dưới tử cung tương ứng eo tử cung khi không có thai, chú ý đến niệu quản chỉ cách cổ tử cung 1,5cm về phía ngoài. Lần lượt cắt hai cuống mạch tử cung ở hai bên

5. Thì 5: Cắt và khâu mỏm cắt:

– Cắt tử cung ở mức ngang đoạn eo tử cung. Không cần khâu mỏm cắt tử cung vì cắt bằng dao điện đã cầm máu.

6. Thì 6: Kiểm tra cầm máu:

Cẩn thận các cuống mạch và mỏm cắt. Chú ý xem tình trạng huyết áp của người bệnh tại thời điểm kiểm tra cầm máu.
Rửa lại ổ bụng bằng huyết thanh ấm, kiểm tra các cuống mạch không thấy chảy máu, nước rửa

7. Thì 7: Khâu da

Tháo CO2, rút 2 trocart ở hố chậu trước, trocart ở rốn có đèn soi rút sau cùng
Khâu da

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu sau mổ

Có thể do tuột chỉ cuống mạch, do chảy máu từ mỏm cắt vì khâu cầm máu không tốt, rối loạn đông máu. Biểu hiện bằng choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch… phải mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn

2. Máu tụ ngoài phúc mạc

Do không cầm máu tốt khi mổ. Thường chỉ cần theo dõi và điều trị nội khoa, hồi sức tuần hoàn nếu không thấy khối máu tụ to lên thì không cần mổ lại.

3. Tổn thuơng đường tiết niệu

Chủ yếu là tại bàng quang và niệu quản. Phải mổ lại để xử trí tổn thương khi phát hiện.

4. Viêm phúc mạc sau mổ

Phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.

PHẪU THUẬT MỞ BỤNG CẮT TỬ CUNG BÁN PHẦN

I. ĐỊNH NGHĨA

Phẫu thuật cắt tử cung bán phần có nghĩa là cắt bỏ thân tử cung để lại cổ tử cung qua đường bụng.

II. CHỈ ĐỊNH

– Bệnh lý phụ khoa:

+ Tổn thương ở thân tử cung

+ Khối u lành tính ở thân tử cung

+ Phẫu thuật cắt tử cung bán phần khi cổ tử cung hoàn toàn bình thường.

– Bệnh lý liên quan đến sản khoa:

+ Chảy máu ở tử cung sau đẻ do các nguyên nhân khác nhau (đờ tử cung, rau cài răng lược, vỡ tử cung, phong huyết tử cung rau)

+ Nhiễm trùng tử cung sau đẻ, sau thủ thuật, nếu có chỉ định cắt tử cung.

+ Đình chỉ thai nghén vì bệnh lý của người mẹ (bệnh tim, huyết áp cao) có chỉ định cắt tử cung bán phần để nguyên thai trong tử cung (cắt tử cung cả khối)

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ : 01 bác sỹ mổ chính, 02 bác sỹ phụ
- Điều dưỡng: 01 dụng cụ viên, 01 phụ dụng cụ
- Kỹ thuật viên: 01 bác sỹ vô cảm: 01. Phụ gây mê, vô cảm : 01

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ cắt tử cung

3. Người bệnh

Chuẩn bị như các trưởng hợp mổ có chuẩn bị, được vệ sinh thụt tháo và sử dụng an thần trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1: Mở thành bụng

Đường rạch ngang Pfannenstiel, đối với những trường hợp khó thì sử dụng đường trắng giữa dưới rốn.
Chèn gạc cách ly tử cung với ruột
Đặt van trên xương vệ và banh thành bụng.
Bộc lộ tử cung, thăm dò phần phụ để xác định chỉ định cắt hay không cắt phần phụ

2. Thì 2: Bộc lộ tử cung.

Cặp tử cung bằng kẹp cặp tử cung hoặc bằng chỉ khâu. Có thể đưa tử cung ra ngoài thành bụng và lệch sang phía đối diện của bên cắt.

3. Thì 3: Cắt và thắt dây chằng tròn

Dùng hai kẹp có răng cặp dây chằng tròn cách xa chỗ tử cung khoảng 2-3 cm tùy theo tử cung to hay nhỏ. Dùng kéo cắt dây chằng tròn giữa hai kẹp. Khâu lại cuống mạch.

4. Thì 4: Tách phúc mạc tử cung- bàng quang

Dùng kéo cong tách phúc mạc ở vùng eo tử cung (nơi phúc mạc di động) và cắt vòng ngang qua mặt trước tử cung, và vòng ra phía sau trên dây chằng tử cung cùng.

– Dùng kẹp cặp gạc gấp hình củ ấu nhỏ đẩy phúc mạc

Thì 5: Cặp cắt và thắt dây chằng thắt lưng-vòi tử cung (nếu có chỉ định cắt buồng trứng)

Dùng hai kẹp có răng để kẹp 1/3 trên của dây chằng, kèm theo mạch máu đi sát dây chằng. Nếu để lại buồng trứng thì chú ý không làm tổn thương cuống động mạch buồng trứng.
Cặp kẹp trên trước, sau đó cặp kẹp dưới cách nhau 1 cm. Dùng kéo cắt dây chằng sát với kẹp trên (sát với phần bỏ đi) để mỏm cắt phần dưới dài hơn, tránh tụt chỉ sau khi buộc mỏm cắt.
Nếu cắt cả buồng trứng thì kẹp cặp luôn cả dây chằng vòi tử
Khâu buộc cuống mạch và dây chằng bằng mũi khâu số

6. Thì 6: Cặp cắt và thắt động mạch tử cung

Dùng kéo tách và cắt phúc mạc xiên từ ngoài vào trong và xuống dưới tận 1/3 giữa dây chằng tròn.

7. Thì 7: Cắt động mạch tử cung

Kẹp thẳng góc mỗi bên động mạch tử cung ngang mức eo tử
Cắt hai động mạch tử cung sát với kẹp phía trên.
Khâu buộc cuống mạch động mạch tử cung

8. Thì 8: Cắt cổ tử cung

Dùng kéo cong, dao mổ hoặc dao điện cắt vòng quanh cổ tử cung chếch xuống dưới về phía lỗ cổ tử cung tạo thành hình chóp nông.

9. Thì 9: Khâu mỏm cắt

Dùng kim cong sắc và chỉ Vicryl khâu mỏm cắt chữ X hoặc mũi rời. Khâu một lớp từ phải qua trái.

10. Thì 10: Phủ phúc mạc mỏm cắt và cuống mạch

Dùng kim cong, chỉ tiêu nhỏ khâu lại phúc mạc mỏm cắt
Lau sạch cùng đồ Douglas
Kiểm tra ổ bụng, niệu quản

11. Thì 11: Đóng thành bụng

V. TAI BIẾN

Chảy máu
Nhiễm trùng
Khối máu tụ
Tắc mạch vùng hố chậu hoặc tĩnh mạch chi dưới
Tổn thương niệu quản

PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC U XƠ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Bóc u xơ tử cung qua nội soi là phẫu thuật sử dụng các dụng cụ được đưa vào ổ bụng qua các lỗ chọc ở thành bụng để tiến hành bóc và cắt bỏ khối u xơ để bảo tồn toàn bộ tử cung.

II. CHỈ ĐỊNH

Có chỉ định mổ nội soi
U xơ tử cung dưới phúc mạc hoặc trong cơ tử

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ruột chướng
Thoát vị cơ hoành
Các bệnh nhiễm khuẩn, các bệnh về máu.
Các bệnh nội khoa cấp tính đang điều trị chưa can thiệp phẫu thuật được.
Khối u xơ tử cung quá to, u xơ dưới niêm mạc
Thiếu thiết bị gây mê toàn thân

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

Béo phì
Tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều lần, dính nhiều.
Phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm

V. CHUẨN BỊ

Người bệnh
- Người bệnh và gia đình: được giải thích lý do phải phẫu thuật và ký giấy cam đoan đồng ý mổ.
- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định

2. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa sản hay bác sĩ khoa ngoại đã được huấn luyện, đào tạo mổ nội soi và kỹ thuật cắt tử cung qua nội
Bác sĩ đã được đào tạo phụ mổ nội
Bác sĩ hoặc kĩ thuật viên gây mê hồi sức.
Điều dưỡng viên/y tá làm người đưa dụng cụ.

3. Thuốc và dụng cụ

Thuốc gây mê toàn thân, các thuốc hồi sức, dịch truyền thay thế máu và máu nếu có.
Dụng cụ đặt nội khí quản và máy thở.
Dàn máy, hệ thống khí CO2, màn hình TV

– Bộ dụng cụ nội soi cắt tử cung.

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Người bệnh được sát khuẩn vùng bụng, đùi. Đặt ống thông tiểu trước khi tiến hành phẫu thuật.
Gây mê toàn thân và thở máy.

1. Thì 1: Chọc trocart và bơm CO2 vào ổ bụng

Rạch dưới rốn 5 hoặc 10 mm (phù hợp với đèn soi)
Nâng thành bụng lên cao để chọc kim (hoặc chọc ngay trocart 5 hoặc trocart 10 nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm), dùng nước nhỏ vào đốc kim kiểm tra xem đầu kim đã nằm trong ổ bụng chưa.
Bơm CO2 vào ổ bụng, tốc độ khí vào thường được đặt là 3- 4 lít/ phút. Cảm ứng tắt tự động nếu áp lực bơm trên 15-20 mm Hg
Chọc troca 5 hoặc 10
Đưa đèn soi. Kiểm tra xem trocart đã nằm trong ổ bụng chưa.
Chọc 2 trocart 10 ở hai bên hố chậu, gần mào chậu, chú ý tránh chọc vào mạch máu

2. Thì 2: Kiểm tra tử cung và các tạng xung quanh

Quan sát tử cung, hai phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dầy và gan. Đánh giá u xơ tử cung: kích thước, vị trí để xem khả năng có thể bóc bảo tồn được tử cung không.

3. Thì 3: Bóc khối u xơ

Dùng dao một cực rạch một đường ở khối u theo chiều dọc tử cung, chiều dài đường rạch vừa đủ để bóc khối u. bóc khối u và cầm máu diện cắt bằng dao hai cực. Khâu cầm máu diện bóc tách từ đáy diện bóc tách ra ngoài

4. Thì 4: Kiểm tra, cầm máu và tháo CO2

Rửa lại ổ bụng vùng tiểu khung, xem dịch nước rửa trong, kiểm tra diện khâu bóc tách không chảy máu, nước rửa
Tháo CO2, rút 2 trocart ở hố chậu trước, trocart ở rốn có đèn soi rút sau cùng.

Chú ý xem tình trạng huyết áp của người bệnh tại thời điểm kiểm tra cầm máu.

Khâu

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu sau mổ có thể do tuột chỉ hoặc lỏng nút buộc. Dấu hiệu choáng tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch… phải mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.
Viêm phúc mạc sau mổ hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.

PHẪU THUẬT MỞ BỤNG BÓC U XƠ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung đường bụng nhằm mục đích lấy hoàn toàn nhân xơ nằm trong cơ tử cung, bảo tồn tử cung và hai phần phụ.

II. CHỈ ĐỊNH

Tử cung có nhân xơ phát triển nhanh
Nhân xơ phát triển gây chèn ép làm cho người bệnh đau.
Nhân xơ thoái hóa, gây đau (phát hiện qua siêu âm)
Nhân xơ phát triển vào niêm mạc gây chảy máu, ảnh hưởng đến sức khỏe.
Bóc nhân xơ khi phẫu thuật lấy

III. ĐIỀU KIỆN

Có nhân xơ rõ, các lớp xơ cơ đồng tâm, xung quanh là các tổ chức lỏng lẻo, dễ tách. Trên hình ảnh siêu âm tạo bờ rõ nét, khác biệt với tổ chức cơ.
Không có quá nhiều nhân vì bóc tách nhiều sẽ gây chảy máu.
Nhân xơ rõ trên tử cung không có dấu hiệu nhiễm trùng (đặc biệt là khi phẫu thuật bóc nhân xơ dưới niêm mạc).
Vị trí nhân xơ cách xa sừng tử
Nhân xơ không quá to, kẹt vào vùng tiểu
Trong các trường hợp cần bảo tồn khả năng sinh sản cần thận trọng trong chỉ định vì có thể thất bại mà phải cắt tử

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sỹ : 01 bác sỹ mổ chính, 02 bác sỹ phụ
- Điều dưỡng: 01 dụng cụ viên, 01 phụ dụng cụ
- Kỹ thuật viên: 01 bác sỹ vô cảm: 01. Phụ gây mê, vô cảm : 01

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ cắt tử cung

3. Người bệnh

Chuẩn bị như các trưởng hợp mổ có chuẩn bị, được vệ sinh thụt tháo và sử dụng an thần trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ

Theo quy định của Bộ Y tế

2. Kiểm tra người bệnh

Thăm khám, xét nghiệm để tiên lượng trước phẫu thuật vì có những tử cung to, xơ hóa mà không có nhân xơ tách biệt rõ ràng.
Phát hiện các bệnh kết hợp, đặc biệt là nhiễm trùng phụ khoa để điều trị trước phẫu thuật.
Chọn thời điểm sau khi sạch kinh để phẫu thuật.

VI. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN KỸ THUẬT

Thì 1: Mở thành bụng

Rạch thành bụng theo đường ngang nếu có nhân xơ nhỏ, dễ bóc tách, hoặc đường dọc giữa dưới rốn.

2. Thì 2: Bộc lộ khối u để bóc tách

Thì 3: Dùng dao điện hoặc dao thường

Rạch TC ở vị trí khối xơ đảm bảo yêu cầu

+ Đường rạch gọn, gần chỗ lồi nhất của khối xơ.

+ Đường rạch càng gần đường giữa càng đỡ chảy máu

+ Đường rạch càng xa sừng tử cung càng đỡ dính tắc vòi tử cung

+ Đường rạch ở vị trí có thể bóc được nhiều nhân xơ.

+ Đường rạch đủ độ sâu đến vỏ ngoài nhân xơ mới có thể bóc tách được dễ dàng.

4. Thì 4: Bóc tách khối u

Dùng cái kẹp hoặc sợi chỉ to khâu sâu vào khối u để giữ chắc khối u, vừa kéo vừa tách vỏ khối u bằng mũi kéo. Dùng ngón tay trỏ thăm dò các vùng dính và tách hẳn khối u ra ngoài.
Có thể sử dụng vết rạch này để bóc các khối u khác. Động tác bóc tách cần nhẹ nhàng, tránh thủng buồng tử

– Cầm máu bằng các mũi khâu chữ X hoặc bằng kẹp khi thấy rõ mạch máu.

Không nên cặp ngang cơ tử cung vì sẽ làm cho cơ rách, gây chảy máu nhiều.

5. Thì 5: Khâu kín khoang bóc tách

Khâu từng lớp bằng các mũi chữ X bằng chỉ Vicryl
Lớp đầu tiên đảm bảo lấy hết đáy khoang bóc tách
Các lớp sau đảm bảo khâu chồng qua lớp trước
Đóng các lớp ngoài cùng bằng mũi khâu vắt và lộn méo rạch vào

6. Thì 6: Đóng bụng

– Lau sạch ổ bụng

– Kiểm tra niệu quản

VII. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: tai biến hay gặp nhất
- Sử dụng các mũi chữ X cầm máu hoặc bằng kẹp máu tạm thời hoặc chèn gạc tạm thời.
- Chảy máu nhiều tiên lượng không cầm máu được phải cắt tử cung bán phần.

2. Thủng khoang bóc tách u xơ thông với buồng tử cung Nguyên nhân:

+ Động tác bóc tách thô bạo làm rách lớp cơ sâu, kéo theo niêm mạc tử cung.

+ Do mũi khâu sâu thủng qua niêm mạc tử cung

+ Trong ca này cần mở rộng buồng tử cung và dùng chỉ khâu lại niêm mạc tử cung.

VIII. CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

Đảm bảo sạch máu cục trong âm đạo, tránh nhiễm trùng từ âm đạo ngược lên.
Ngồi dậy sớm để tránh biến chứng tắc mạch và nhiễm trùng, gây dính buồng tử cung và vô
Theo dõi chu kỳ kinh sau phẫu thuật, nếu kinh trở lại là biểu hiện sự cân bằng hoạt động nội tiết và niêm mạc tử cung hồi phục bình thường.

CẮT CỤT CỔ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt cụt cổ tử cung là phương pháp cắt bỏ phần cổ tử cung nằm trong âm đạo, đến lỗ trong cổ tử cung. Phẫu thuật được thực hiện tại phòng mổ dưới gây mê toàn thân.

II. CHỈ ĐỊNH

Cổ tử cung dài do dị dạng
Cổ tử cung có tổn thương nghi ngờ ác tính
Ung thư tại chỗ cổ tử cung (CIS) ở người bệnh còn nhu cầu có con

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Đang mang thai: trì hoãn đến hết thời kỳ hậu sản.
Đang có viêm âm đạo: trì hoãn đến khi điều trị khỏi viêm âm đạo.
Người bệnh thể trạng xấu (chỉ số Karnofsky ≤ 50), không chịu đựng được cuộc gây mê.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Kíp gây mê hồi sức.
- Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chính là bác sĩ chuyên ngành phụ sản hoặc bác sĩ chuyên ngành ung thư phụ khoa đã được đào tạo.

2. Phương tiện, dụng cụ.

Bộ nong cổ tử cung, thước đo buồng tử cung
2 kẹp pozzi, 2 van âm đạo, 1 kẹp sát trùng
4 kẹp Kocher cong, 1 kìm Jacobs, 1 kìm Heaney, 1 kìm mang kim
4 kẹp răng chuột, kẹp phẫu tích
1 dao phẫu thuật hoặc dao điện
1 kéo
Chỉ tiêu

3. Người bệnh

Được giải thích đầy đủ lý do phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
Thông đái, sát khuẩn thành bụng, trải khăn vô khuẩn sau khi đã được giảm đau.
Người bệnh nằm tư thế phụ
Gây mê toàn thân.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước Sát khuẩn âm hộ, âm đạo, cổ tử cung
Bước 2. Nong cổ tử cung và nạo sinh thiết ống cổ tử
Bước 3. Khâu cố định các môi lớn và bé vào da bẹn. Kẹp cổ tử cung bằng kìm Jacobs và kéo mạnh xuống phía dưới..
Bước Dùng dao rạch quanh cổ tử cung đến hết bề dày thành âm đạo. Dùng kìm Heaney kẹp và cắt dây chằng Mackenrodt, khâu bằng chỉ Vicryl số 1.
Bước 5. Cắt cụt cổ tử cung bằng dao cắt chéo từ ngoài vào phía ống cổ tử cung. Kẹp và khâu các mạch máu bằng chỉ
Bước 6. Khâu 2 mũi Sturmdorf phía trước và
Bước Kéo các mép cắt thành âm đạo, khâu che phủ bề mặt cổ tử cung.
Bước Dùng thước đo buồng tử cung kiểm tra ống cổ tử cung, đặt thông tiểu.
Bước Sát khuẩn lại vùng mổ, âm đạo, âm hộ.

VI. THEO DÕI

Kháng sinh đường tiêm trong 7 ngày
Vệ sinh âm đạo: lau sạch dịch tiết bằng betadin 1 lần/ngày trong 7 ngày.
Kiêng giao hợp 6 tuần.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: đốt điểm chảy máu, khâu cầm máu.
Nhiễm trùng: cho người bệnh nhập viện, dùng kháng sinh mạnh đường tiêm.
Làm thuốc hàng ngày bằng oxy già nếu nhiều mủ và lau bằng betadin

KHOÉT CHÓP CỔ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Khoét chóp cổ tử cung là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vùng chuyển tiếp ở cổ tử cung bị tổn thương nằm trong âm đạo theo hình chóp nón, có đáy là hai môi trước và sau cổ tử cung.

II. CHỈ ĐỊNH

Có tổn thương tiền ung thư/ung thư vi xâm lấn cổ tử cung trên mẫu bệnh phẩm nạo ống cổ tử
Tổn thương CIN tái phát sau điều trị.
Kết quả tế bào học bất thường và không phù hợp với chẩn đoán mô học, không quan sát được trọn vẹn vùng chuyển tiếp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Đang mang thai: trì hoãn đến hết thời kỳ hậu sản.
Đang có viêm âm đạo: trì hoãn đến khi điều trị khỏi viêm âm đạo.

IV. CHUẨN BỊ

Người bệnh được soi cổ tử cung và sinh thiết làm mô bệnh học trước khi chỉ định khoét chóp.
Tư vấn cho người bệnh về quy trình kỹ thuật, nguy cơ và biến chứng, yêu cầu người bệnh ký vào bản đồng thuận sau khi được cung cấp thông
Gây mê hoặc gây tê vùng.
Người bệnh nằm tư thế phụ khoa, thông tiểu.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1. Đặt thông tiểu. Sát khuẩn âm đạo, bộc lộ cổ tử cung, xác định vùng tổn thương bằng test
Bước 2. Dùng bơm tiêm có kim dài tiêm thuốc gây co mạch (Vasopressin) quanh chu vi cổ ngoài.
Bước 3. Cặp cổ tử cung kéo ra phía âm hộ. Dùng dao rạch chếch theo hình nón cụt, đỉnh ở trong quanh cổ tử cung ở phía ngoài vùng tổn thương, bắt đầu từ nửa sau, khoảng 2-3mm phía ngoài vùng chuyển tiếp. Nếu dùng tia laser: đặt công suất ở mức
Bước 4. Dùng kéo/dao điện cắt thẳng góc với ống cổ tử cung ở đáy phần khoét. Kẹp cầm máu diện cắt.
Bước Đốt cầm máu diện cắt.
Bước Sát khuẩn lại âm đạo. Gửi bệnh phẩm làm mô bệnh học.

VI. THEO DÕI

Kháng sinh đường uống trong 7 ngày
Vệ sinh âm đạo: lau sạch dịch tiết rồi lau âm đạo bằng betadin 2 lần/ngày trong 5 ngày.
Kiêng giao hợp trong 6 tuần.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: đốt điểm chảy máu, khâu cầm máu.
Nhiễm trùng: cho người bệnh nhập viện, dùng kháng sinh mạnh đường tiêm.

Ghi chú:

Các thủ thuật cắt bỏ mô cổ tử cung với mục đích điều trị, trong đó có khoét chóp cổ tử cung chứa đựng các nguy cơ trong mổ và dài hạn, bao gồm chít hẹp cổ tử cung, hở eo tử cung và sinh
Phụ nữ mang thai quá sớm sau khoét chóp cổ tử cung (dưới 3 tháng) có nguy cơ sinh non

PHẪU THUẬT CẮT POLYP CỔ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Polyp cổ tử cung là khối u lành tính phát triển từ mô đệm cổ tử cung và được che phủ bởi biểu mô, xuất phát từ ống cổ tử cung, có chân hoặc không có chân, kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến vài cm, thường gặp ở phụ nữ sinh đẻ nhiều lần. Người bệnh có polyp cổ tử cung thường không có triệu chứng nhưng cũng có thể ra khí hư nhiều, rong huyết, ra máu sau giao hợp. Thường lành tính, nhưng khoảng 1% các ca có chuyển dạng ác tính.

II. CHỈ ĐỊNH

Polyp cổ tử cung
Polyp cổ tử cung có triệu chứng: ra khí hư nhiều, rong huyết, ra máu sau giao hợp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Đang viêm âm đạo: trì hoãn đến khi điều trị khỏi viêm âm đạo.

IV. CHUẨN BỊ

Xét nghiệm tế bào cổ tử cung /mô bệnh học để loại trừ các tổn thương tiền ung thư/ung thư.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1. Sát khuẩn âm đạo, bộc lộ cổ tử cung, xác định chân polyp: có cuống, không có cuống, xuất phát từ cổ ngoài hay ống cổ tử
Bước 2. Dùng kẹp hình tim kẹp polyp và xoắn quanh cuống cho đến khi cuống đứt. Nếu polyp to không có cuống cần dùng dao điện cắt bỏ ở chân.
Bước Bôi chất dính Monsel và ép vào vị trí cuống/diện cắt để cầm máu.

Có thể nhét gạc âm đạo cầm máu.

Bước Sát khuẩn lại âm đạo. Gửi bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học.

VI. THEO DÕI

Rút gạc âm đạo sau 6 – 12 giờ tuỳ trường hợp.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu chân polyp: bôi chất dính Monsel, đốt điểm chảy máu, khâu cầm máu.
Khâu hai động mạch cổ tử cung âm đạo: hai mũi ở vị trí 9 và 3 giờ nếu chảy máu nhiều, nếu không cầm cần phải mổ cắt tử cung

PHẪU THUẬT NỘI SOI

CẮT U BUỒNG TRỨNG HOẶC CẮT PHẦN PHỤ

ĐẠI CƯƠNG

Hiện nay nội soi đang dần chiếm ưu thế trong phẫu thuật cắt u buồng trứng hoặc phần phụ, tuy nhiên không phải tất cả vẫn các ca đều mổ nội soi được mà bắt buộc phải phải mở bụng để thực hiện các phẫu thuật trên vì dính hoặc mổ cũ nhiều lần hoặc có những chống chỉ định cho nội soi.

II. CHỈ ĐỊNH

U buồng trứng không nghi ngờ ác tính và không quá to, không quá dính.
Nang nước cạnh vòi trứng.
Viêm ứ mủ vòi trứng.
Ung thư vú có chỉ định cắt buồng trứng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh đang trong chu kỳ kinh hoặc ra huyết bất thường mà chưa điều trị khỏi.
Đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu.
Các bệnh nội khoa và các trường hợp có chống chỉ định mổ nội
Khối u dính nhiều, phẫu thuật ổ bụng nhiều lần.
Ung thư buồng trứng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ chuyên ngành sản phụ khoa được đào tạo về phẫu thuật nội
- Kíp phẫu thuật rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo găng vô khuẩn.

2. Phương tiện

Bộ phẫu thuật nội
Dàn máy và phương tiện nội soi ổ bụng.

3. Người bệnh

Khám toàn thân và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe và phát hiện những chống chỉ đinh.
Được tư vấn kỹ về bệnh và kỹ thuật cũng như những tai biến có thể xảy
Nên mổ sau sạch kinh khoảng 1 tuần
Vệ sinh tại chỗ, thụt tháo.
Sát khuẩn vùng bụng, trải khăn vô khuẩn
Gây mê nội khí quản

4. Hồ sơ bệnh án:

– Hồ sơ bệnh án được chuẩn bị theo qui định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bơm hơi ổ phúc mạc (qua kim hoặc qua trocart);
Đưa đèn soi vào ổ bụng;

1. Cắt khối u buồng trứng qua nội soi

Thăm khám đánh giá tình trạng khối u buồng trứng xem mức độ di động và dính với các tạng xung
Nếu dính thì phải gỡ dính, trong khi gỡ dính tránh để khối u bị vỡ.
Nếu dính nhiều tiên lượng khó khăn khi cắt bằng nội soi thì phải chuyển sang mổ mở

*Bóc u nang buồng trứng

Dùng dao một cực rạch trên mặt khối u dài khoảng 2cm sát với buồng trứng lành
Dùng forcep nhỏ cặp một bên mép của vết rạch khối u và kéo lên cao
Dùng que gẩy, bóc tách dần khối u khỏi vỏ u
Khi đã đến đáy (cuống) khối u, tùy thuộc vào tình trạng của khối u:

+ Nếu u nhỏ, tiên lượng không chảy máu thì bóc lấy hết khối u.

+ Nếu nguy cơ chảy máu ở cuống khối u thì dùng dao điện 2 cực đốt tổ chức dưới đáy khối u, dùng kéo hoặc dao một cực cắt cuống khối u.

Lấy bệnh phẩm qua túi và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
Kiểm tra xem có chảy máu không, nếu cần thì cầm máu bằng dao hai cực.
Rút các trocart, khâu lại chỗ rạch bụng

*Cắt khối u

Dùng dao 2 cực cặp và đốt cuống khối u từ dây chằng thắt lưng – buồng trứng
Dùng kéo hoặc dao một cực cắt cuống khối u
Lấy bệnh phẩm qua túi và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
Kiểm tra xem có chảy máu không, nếu cần thì cầm máu bằng dao hai cực.
Kiểm tra buồng trứng bên đối diện. Nếu nghi nghờ khối u vừa cắt bị ung thư thì cắt miếng nhỏ (sinh thiết) buồng trứng đối diện để xét nghiệm mô bệnh học
Rút các trocart, khâu lại chỗ rạch bụng

Ghi chú: Nếu khối u to, chọc hút bớt dịch rồi tiến hành như trên

2. Cắt phần phụ

Thăm khám đánh giá tình trạng phần phụ xem có bị dính với các tạng xung quanh.
Nếu dính thì phải gỡ dính, trong khi gỡ dính tránh để vỡ dịch (trong ứ mủ VTC)
Dùng dao 2 cực cặp và đốt cuống khối u bao gồm dây chằng rộng và mạc treo vòi – buồng trứng
Dùng kéo hoặc dao một cực cắt cuống dây chằng thắt lưng buồng trứng và dây chằng rộng
Lấy bệnh phẩm qua túi và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
Kiểm tra xem có chảy máu không, nếu cần thì cầm máu bằng dao hai cực.
Rút các trocart, khâu lại chỗ rạch bụng

VI. THEO DÕI

Theo dõi xem băng có bị thấm máu không
Vết mổ có bị bầm tím do máu
Sưng đỏ do viêm nhiễm
Theo dõi tình trạng nước tiểu: có máu không và số lượng trong 24 giờ
Cắt chỉ sau mổ 5 ngày
Bình thường ra viện sau 24 hoặc 48 giờ

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến và xử trí nói chung giống như nội soi ổ bụng thông thường
Nếu chảy máu không cầm được thì phải chuyển mổ mở

PHẪU THUẬT MỞ BỤNG

CẮT U BUỒNG TRỨNG HOẶC CẮT PHẦN PHỤ

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật mở ổ bụng để cắt buồng trứng, cắt vòi trứng, hay cắt cả phần phụ trong trường hợp chảy máu, ứ mủ hay xoắn buồng trứng và vòi trứng.

II. CHỈ ĐỊNH

U nang buồng trứng hoặc phần phụ không có chỉ định mổ nội soi

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh đang hành kinh hoặc ra huyết bất thường mà chưa điều trị khỏi
Đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu,
Các bệnh nội khoa không có chịu đựng được phẫu thuật

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ chuyên khoa sản đã từng làm phẫu thuật trong sản phụ
- Kíp phẫu thuật rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo găng vô khuẩn.

2. Phương tiện

Bộ trung phẫu hoặc đại phẫu

3. Người bệnh

Khám toàn thân và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe và phát hiện những chống chỉ đinh.
Được tư vấn kỹ về bệnh và kỹ thuật cũng như những tai biến có thể xảy
Nên mổ sau sạch kinh khoảng 1 tuần
Vệ sinh tại chỗ, thụt tháo, sát khuẩn vùng bụng
Gây mê nội khí quản

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được chuẩn bị theo qui định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Trải khăn vô khuẩn.
Mở bụng theo đường giữa dưới rốn hay đường ngang trên vệ vào ổ bụng.
Bọc mép vết mổ.

1. Cắt khối u buồng trứng

Thăm khám đánh giá tình trạng khối u buồng trứng xem mức độ di động và dính với các tạng xung
Nếu dính thì phải gỡ dính, trong khi gỡ dính tránh để khối u bị vỡ
Chèn gạc xung quanh, tách biệt với khối u
Nếu khối u nhỏ: dùng một (hoặc 2) kìm có răng to, chắc khỏe cặp cuống khối u (dây chằng thắt lưng – buồng trứng), càng sát khối u càng tốt.
Dùng một (hoặc 2) kìm có răng to, chắc khỏe cặp cuống khối u, cách kìm trước 1 đến 1,5 cm
Dùng kéo cong cắt bỏ khối u
Khâu mỏm cắt.
Nếu khối u to, sau khi bọc lót kỹ, có thể dùng 2 hoặc 3 kìm cặp lôi khối u lên, chọc một lỗ để hút bớt dịch trong khối u, sau đó dùng kìm kẹp mép khối u vừa mở, rồi tiến hành cắt khối u như trên.
Trong trường hợp xác định khối u lành tính thì bóc tách khối u để lại phần buồng trứng lành: dùng dao rạch nhẹ trên phần khối u sát với phần buồng trứng lành; dùng kéo cong đầu tù kết hợp với đầu ngón tay để bóc tách phần u buồng trứng ra khỏi phần lành; sau đó cầm máu kỹ.
Kiểm tra xem có chảy máu không, nếu chỉ chưa được buộc chặt, hoặc khâu chưa hết tổn thương thì phải khâu tăng cường để cầm máu.
Gửi bệnh phẩm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Kiểm tra buồng trứng bên đối diện. Nếu nghi nghờ khối u vừa cắt bị ung thư thì cắt miếng nhỏ buồng trứng đối diện để xét nghiệm mô bệnh học

2. Cắt phần phụ

Thăm khám đánh giá tình trạng phần phụ xem có bị dính với các tạng xung quanh.
Nếu dính thì phải gỡ dính, trong khi gỡ dính tránh để vỡ dịch (trong ca ứ mủ VTC)
Dùng một kìm có răng to, chắc khỏe cặp dây chằng thắt lưng – buồng trứng và dây chằng rộng sát với tử cung
Dùng một kìm có răng to, chắc khỏe cặp cách kìm trước 1 đến 1,5 cm
Dùng kéo cong cắt bỏ phần phụ
Khâu mỏm cắt bằng mũi thông thường hay mũi khâu số 8. Kiểm tra xem có còn rỉ máu không
Lau sạch ổ bụng
Đóng bụng theo các lớp, đóng da mũi rời hoặc trong da
Sát khuẩn lại và băng vết thương

VI. THEO DÕI VÀ TAI BIẾN

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn dưới tác động của CO2 và dịch soi buồng tử cung, dịch rửa ổ bụng khi soi ổ bụng.
Thủng tử cung do quá trình soi buồng tử cung, đặc biệt khi nội soi buồng tử cung phẫu thuật.
Tổn thương mạch máu, hệ tiết niệu, hệ tiêu hóa trong quá trình phẫu thuật.
Nhiễm trùng, chảy máu trong

PHẪU THUẬT CHỬA NGOÀI TỬ CUNG VỠ

I. ĐỊNH NGHĨA

Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng đã thụ tinh làm tổ ở ngoài buồng tử cung (ở vòi trứng, buồng trứng, ổ bụng,…). Khi thai phát triển to lên, vòi trứng, buồng trứng sẽ nứt vỡ gây chảy máu trong ổ bụng gọi là chửa ngoài tử cung vỡ, cần phải phẫu thuật cấp cứu.

Các vị trí của chửa ngoài tử cung: vòi tử cung (chủ yếu), buồng trứng, ống cổ tử cung, ổ bụng.

II. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Mổ cấp cứu, hồi sức tích cực trước, trong và sau phẫu thuật.

III. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có choáng hoặc huyết động không ổn định.
Việc tiếp cận nội soi quá khó khăn như dính nhiều vùng tiểu

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Bác sĩ chuyên khoa sản đã từng làm phẫu thuật trong sản phụ
- Kíp phẫu thuật rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo găng vô khuẩn.

2. Phương tiện, thuốc

Bộ phẫu thuật ổ bụng.
Các loại dịch truyền thay máu và các thuốc hồi sức.
Thuốc tiền mê, gây mê, nội khí quản.
Máu cùng loại trong ca mất máu nhiều cần truyền máu cấp cứu.

3. Người bệnh

Được tư vấn về lý do phải mổ cấp cứu và nguy cơ có thể xảy ra, ký giấy cam đoan mổ. Nếu người bệnh choáng nặng thì người nhà ký
Vệ sinh vùng bụng và âm hộ, thông tiểu sát khuẩn thành bụng vùng mổ.
Tiền mê, hồi sức tích cực trong ca choáng mất máu nặng.
Gây mê nội khí quản để chủ động về hô hấp và tuần hoàn trong khi mổ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Rạch bụng đường giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ, qua các lớp da, cân, cơ, phúc mạc để vào ổ bụng.
Dùng 2 panh kẹp nhấc phúc mạc lên cao và mở phúc mạc. Kiểm tra xem có máu trong ổ bụng, máu mầu gì
Nếu có nhiều máu đỏ tươi: múc máu trong ổ bụng đổ vào chai có chứa Natri citrat qua phễu có 8 lần gạc để lọc lấy lại máu truyền cho người bệnh.
Nếu máu trong bụng mầu nâu sẫm hoặc hơi đen là máu chảy đã lâu có thể bị vỡ hồng cầu, không nên truyền hoàn hồi.
Cho tay vào tìm đáy tử cung kẹp kéo lên cao kiểm tra 2 bên vòi tử cung, buồng trứng tìm chỗ vòi trứng tổn thương kẹp lại cầm máu.
Mở rộng thành bụng bằng hai panh Harmann kéo sang hai bên, nếu vòi tử cung bị vỡ, máu chảy nhiều nên cắt bỏ vòi tử cung cầm máu, dùng kìm có mấu kẹp sát với tử cung, nơi mạc treo vòi ít mạch máu, dùng kéo cắt khối chửa tới sát tai vòi tử
Nếu tổn thương ở vòi tử cung có thể bảo tồn thì khâu phục hồi vòi trứng khi người bệnh trẻ, chưa đủ
Khâu cuống mạch bên vòi tử cung bị cắt bằng chỉ tự tiêu và buộc chặt cầm máu.
Nếu chửa ở đoạn kẽ tử cung (khối chửa nằm ngoài dây chằng tròn) thì có thể cắt góc tử cung hay cắt tử cung bán phần nếu người bệnh có 2 con, trên 35 tuổi.
Nếu chửa ngoài tử cung ở buồng trứng thì cắt vùng buồng trứng tổn thương, khâu cầm máu bằng chỉ tự tiêu vắt cầm máu.
Cho nằm đầu cao, lau sạch ổ bụng, kiểm tra lại tiểu khung, 2 vòi tử cung, buồng trứng, cùng đồ và các tạng lân cận.
Không đặt dẫn lưu
Đóng thành bụng theo lớp giải phẫu..
Truyền máu hoàn hồi cho người bệnh hoặc dịch thay máu và máu tươi nếu cần.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu sau phẫu thuật: trong 6 giờ đầu phải theo dõi mạch, huyết áp và toàn trạng tại phòng hồi tỉnh (chăm sóc cấp I). Nếu mạch nhanh, huyết áp giảm, bụng gõ đục, siêu âm có nhiều dịch tự do, phải nghĩ đến chảy máu trong, có thể do tuột chỉ khâu diện cắt vòi tử cung. Cần phải phẫu thuật lại ngay để cầm máu.
Nhiễm khuẩn: trong khi phẫu thuật phải lau sạch lấy hết máu đọng và máu cục trong ổ bụng để tránh nhiễm khuẩn. Tuy nhiên tránh lau kỹ quá gây dính ổ bụng vì thanh mạc bị tổn thương. Phải cho kháng sinh toàn thân liều điều trị để dự phòng nhiễm khuẩn, đặc biệt là khi truyền máu hoàn hồi.

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng đã thụ tinh làm tổ ở ngoài buồng tử cung.

Các vị trí của chửa ngoài tử cung: vòi tử cung (chiếm 95 – 98%), buồng trứng, ống cổ tử cung, ổ bụng.

Phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung là một phương pháp dùng để chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả các trường hợp chửa ngoài tử cung chưa vỡ hoặc chửa ngoài tử cung vỡ với lượng máu trong ổ bụng chưa nhiều, chưa ảnh hưởng đến toàn trạng của người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Chửa ngoài tử cung với huyết động ổn định.
Chẩn đoán các trường hợp nghi ngờ chửa ngoài tử cung

– Các yếu tố nguy cơ của Bruhat:

STT	Yếu tố nguy cơ	Số điểm
1	Tiền sử chửa ngoài tử cung	2
2	Sau đó mỗi lần chửa ngoài tử cung thêm	1
3	Tiền sử gỡ dính qua nội soi	1
4	Tiền sử mổ vi phẫu vòi tử cung	2
5	Chỉ có 1 vòi tử cung	2
6	Tiền sử viêm vòi tử cung	1
7	Có dính cùng bên	1
8	Có dính bên đối diện	1

– Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị:

Từ 0-3 điểm: Nội soi bảo tồn vòi tử cung, nếu người bệnh còn nhu cầu sinh đẻ
4 điểm : Nội soi cắt vòi tử cung
≥ 5 điểm : Nội soi cắt vòi tử cung và triệt sản bên đối diện.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp có chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng
Chửa ngoài tử cung vỡ gây trụy mạch.

Không bảo tồn vòi tử cung trong trường hợp huyết tụ thành nang hoặc đã có hoạt động tim thai.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

BS chuyên khoa Phụ sản có kinh nghiệm, được đào tạo và có kỹ năng về phẫu thuật nội soi

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi

3. Người bệnh

Khám toàn thân và khám chuyên khoa để đánh giá toàn trạng bệnh nhân có chỉ định mổ nội soi không
Tư vấn cho người bệnh về lý do phẫu thuật, các nguy cơ của phẫu thuật, tương lai sinh sản sau này, các biện pháp tránh thai có thể được áp dụng và nguy cơ chửa ngoài tử cung tái phát
Người bệnh ký cam đoan phẫu thuật
Thụt tháo
Vệ sinh vùng bụng và âm hộ, thông đái, sát khuẩn thành bụng vùng mổ
Gây mê nội khí quản

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ phẫu thuật theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1: Bơm CO2
- Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc trocart đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở.
- Có thể chọc trocart ở mép dưới rốn sau đó bơm CO2.
- Bơm CO2 đến áp lực mong muốn (khoảng 15mmHg)

Ø Thì 2: Chọc Trocart

Chọc trocart đèn soi (trocart 10 hoặc 5) ở ngay mép rốn và trocart phẫu thuật ở trên vệ

Ø Thì 3: Đánh giá ổ bụng và tiểu khung

Hút hết máu, rửa ổ bụng, đánh giá toàn bộ ổ bụng và tiểu khung đặc biệt là vị trí, tình trạng khối chửa và vòi tử cung bên đối diện.

Ø Thì 4: Phẫu thuật: tu thuộc tổn thương

Cắt vòi tử cung triệt để

+ Cắt vòi tử cung từ eo đến loa hoặc ngược lại

+ Kẹp vòi tử cung chỗ tiếp giáp giữa eo và bóng để bộc lộ đoạn eo

+ Đưa dao điện 2 cực vào trocar bên đối diện với khối chửa, cầm máu từ eo vòi tử cung, vừa cầm máu vừa cắt bằng kéo hoặc dao điện 1 cực dọc theo bờ mạc treo vòi tử cung về phía loa, cần chú ý nhánh nối giữa động mạch buồng trứng và động mạch tử cung.

+ Lấy bệnh phẩm: phần vòi tử cung cắt bỏ được cho vào túi nội soi sau đó lấy ra ngoài qua thành bụng, có thể lấy từng phần qua trocar to nhưng không nên vì đề phòng sót nguyên bào nuôi trong ổ bụng sẽ dẫn đến biến chứng nguyên bào nuôi tồn tại sau mổ.

+ Rửa ổ bụng và kiểm tra lần cuối

– Bảo tồn VTC

+ Mở VTC

Rạch bờ tự do của VTC khoảng 1 – 2 cm ở chỗ phồng nhất bằng dao điện 1 cực, có thể rạch rộng hơn để có thể lấy hết khối chửa một cách dễ dàng

+ Lấy khối thai ra khỏi VTC

Đưa ống hút qua vết rạch vào lòng VTC để hút máu cục và nguyên bào nuôi. Đưa đèn soi lại gần để xác định đã lấy hết nguyên bào nuôi chưa và có chảy máu không?

+ Kiểm tra tình trạng chảy máu và cầm máu

Thông thường máu hay chảy ở mép vết rạch VTC hay ở vị trí rau bám. Nếu có chảy máu thì dùng dao điện 2 cực cầm máu nhẹ nhàng tránh làm tổn thương vùng xung quanh, có thể ngâm toàn bộ VTC trong nước ấm cũng có tác dụng cầm máu và tránh làm khô VTC

+ Lấy bệnh phẩm

Tổ chức rau thai sau đó được cho vào túi nội soi và lấy ra ngoài ổ bụng. Cần chú ý lấy hết tổ chức vì nếu để sót có thể dẫn đến hậu quả nguyên bào nuôi tiếp tục làm tổ và phát triển trong ổ phúc mạc

+ Kết thúc cuộc mổ

Kiểm tra lại VTC
Rửa vùng tiểu khung
Đánh giá lại VTC đối diện cũng như toàn bộ tiểu khung
Không cần thiết đặt dẫn lưu

+ Một số kỹ thuật kết hợp

Gỡ dính
Tạo hình loa vòi
Mở thông VTC
Lộn loa vòi
Cắt VTC

VI. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Tai biến của phẫu thuật nội soi nói chung
- Tổn thương đường tiêu hoá
- Tổn thương hệ tiết niệu
- Tổn thương vòi tử cung
- Bỏng do điện
- Chảy máu trong mổ

2. Tai biến của nội soi điều trị chửa ngoài tử cung

Ngoài các tai biến, biến chứng chung của soi ổ bụng can thiệp, soi ổ bụng điều trị chửa ngoài tử cung có một số tai biến đặc trưng như:

– Điều trị bảo tồn VTC

+ Chảy máu: chủ yếu là chảy máu ở diện rau bám trong mổ và sau mổ dẫn tới phải cắt vòi tử cung

+ Chấn thương vòi tử cung: thường do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm

+ Nguyên bào nuôi tồn tại

– Điều trị triệt để cắt VTC

+ Chảy máu: trong lúc gỡ dính, cầm máu không tốt, tổn thương mạc treo vòi tử cung, các nhánh nối giữa động mạch buồng trứng và động mạch tử cung

+ Chấn thương các cơ quan khác: do khối chửa dính với ruột, thành chậu hông

+ Tổn thương ruột: do dính nhiều và chảy máu nhiều

+ Tồn tại nguyên bào nuôi: do lấy bệnh phẩm không hết để các nguyên bào nuôi rơi vào trong bụng và tiếp tục phát triển

PHẪU THUẬT NỘI SOI XỬ TRÍ VIÊM PHÚC MẠC TIỂU KHUNG, VIÊM PHẦN PHỤ, Ứ MỦ VÕI TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm vùng chậu là nguyên nhân phổ biến gây đau vùng chậu và vô sinh, các biến chứng cấp tính gồm áp xe vòi tử cung, buồng trứng và viêm phúc mạc tiểu khung. Phần lớn nguyên nhân viêm vùng chậu là do viêm nhiễm đường sinh dục dưới.

II. CHỈ ĐỊNH

Viêm cấp phần phụ đã được điều trị nội khoa từ 48 đến 72 giờ.
Áp xe phần phụ cần dẫn lưu hoặc cắt bỏ khối áp-xe phần phụ.
Viêm dính gây đau vùng chậu mạn tính.
Vỡ khối áp xe phần phụ, viêm phúc mạc tiểu

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có tiền sử phẫu thuật ổ phúc mạc như phẫu thuật ruột, sửa chữa thoát vị rốn, viêm ruột thừa vỡ, tiền sử xạ trị… gây tình trạng dính nặng ổ phúc mạc hoặc làm thay đổi các cấu trúc giải phẫu trong hố chậu.
Rối loạn huyết động, rối loạn đông chảy máu.
Viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng thành bụng.
Bệnh lý tim mạch, phổi, gan cấp tính.
Lao phúc mạc.
Tắc hoặc liệt ruột.
Chống chỉ định tương đối trong béo phì, thai nghén.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Phụ Sản đã được đào tạo.

2. Phương tiện

Dụng cụ nội soi ổ bụng chẩn đoán và phẫu thuật.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích đầy đủ các lợi ích, nguy cơ có thể xảy ra trong phẫu thuật và có thể chuyển sang phẫu thuật mở bụng.

Chuẩn bị xét nghiệm, khám phụ khoa, cấy dịch âm đạo.
Vệ sinh, thụt tháo.
Kháng sinh đã được sử dụng theo đúng phác đồ.
Đặt thông Foley bàng
Tư thế người bệnh: người bệnh được đặt tư thế phụ khoa, hai đùi dạng rộng cho phép tiếp cận tới âm đạo, đặt tư thế Trendeleburg sau khi đã chọc trocar mang kính

4. Hồ sơ bệnh án:

Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo qui định.

Nơi thực hiện thủ thuật: Phòng mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1: Chọc trocar và bơm khí

Vị trí chọc có thể, ngay dưới mép rốn hoặc có thể trên rốn gần mũi ức trong ca khối u lớn. Trường hợp dính nhiều, chọc kim Veress và bơm CO2 trước khi đưa Trocar vào hoặc áp dụng kỹ thuật Hasson (nội soi mở).

2. Thì 2: Quan sát ổ phúc mạc

Quan sát toàn bộ ổ phúc mạc.
Đặt người bệnh ở tư thế Trendelenburg chọc thêm 2 – 3 trocar ở 2 hố chậu, trên vệ.
Đánh giá tổn thương, lấy dịch ổ phúc mạc làm xét nghiệm.
Giải phóng các dải dính.

3. Thì 3: Xử trí nguyên nhân

Nếu viêm phúc mạc do áp xe phần phụ, ứ mủ vòi tử cung:

Người bệnh dưới 40 tuổi, còn có nguyên vọng sinh đẻ, có thể thực hiện:

+ Bọc lộ khối áp xe.

+ Dùng dao điện đơn cực mở ổ áp xe ở bờ tự do vòi tử cung, dẫn lưu mủ, đốt cầm máu diện rạch. Trong quá trình thao tác hạn chế phát tán thêm mủ, dịch viêm vào ổ phú mạc.

+ Rửa ổ phúc mạc.

+ Đặt dẫn lưu

Người bệnh trên 40 tuổi, đủ con: cắt phần phụ bị tổn thương.
Nếu những trường hợp nội soi khó khăn, chuyển mổ mở.

4. Thì 4: Làm sạch khoang bụng

Lấy bỏ các giả mạc.
Rửa bằng dung dịch Ringer Lactat hoặc dung dịch muối sinh lý làm ấm.

5. Thì 5: Đặt dẫn lƣu

Dùng ống dẫn lưu mềm đặt túi cùng sau trong trường hợp cần thiết
Kết thúc phẫu thuật, lấy bệnh phẩm, tháo CO2, đóng bụng
Có thể chụp ảnh, ghi hình để thông báo cho người bệnh, lưu thông tin để theo dõi điều trị.

VI. THEO DÕI

Điều trị nội khoa sau mổ dựa vào kháng sinh đồ (nếu có).
Theo dõi cải thiện các triệu chứng lâm sàng
Nuôi dưỡng.
Chăm sóc tại chỗ ống dẫn lưu (nếu có).
Vận động sớm.
Phát hiện biến chứng

VII. TAI BIẾN

Tổn thương các tạng rỗng và mạch máu khi chọc
Tổn thương đường tiết niệu, tiêu hóa.

PHẪU THUẬT MỞ BỤNG XỬ TRÍ VIÊM PHÚC MẠC TIỂU KHUNG, VIÊM PHẦN PHỤ, Ứ MỦ VÕI TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm phúc mạc tiểu khung nguyên nhân thường gặp là do vỡ áp xe ở vòi tử cung, buồng trứng, nhiễm trùng sau mổ lấy thai, sẩy thai nhiễm trùng, nhiễm trùng tiểu khung sau cắt tử cung, hoặc cắt ruột thừa viêm, dò đường khâu sau nối ruột, lây nhiễm từ dịch tiêu hóa sau mổ đường tiêu hóa, tổn thương ruột sau mổ triệt sản qua nội soi không phát hiện được. Viêm phúc mạc thứ phát thường do nhiễm khuẩn nhiều loại vi khuẩn, có thể vừa hiếu khí vừa yếm khí từ ruột và âm đạo.

II. CHỈ ĐỊNH

Áp xe phần phụ
Thủng tử cung do nạo phá thai hoặc nạo buồng tử cung
Viêm phúc mạc do các nguyên nhân từ đường tiêu hóa

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Phụ Sản đã được đào tạo.

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật mở bụng.

3. Người bệnh

Khám toàn thân và chuyên khoa đánh giá các bệnh lý phối hợp
Được tư vấn về nguy cơ, biến chứng, tai biến của phẫu thuật

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo qui định.

5. Nơi thực hiện thủ thuật

Phòng mổ.

IV. QUY TRÌNH KỸ THUẬT KỸ THUẬT

Thì 1: Mở bụng đường trắng giữa, đủ rộng.
Thì 2: Lấy dịch ổ bụng để nuôi cấy vi khuẩn cả hai loại ái khí và yếm khí.
Thì 3: Kiểm tra kỹ toàn bộ ổ phúc mạc.
Thì 4: Tìm nguồn nhiễm trùng và cắt bỏ, nếu áp xe Douglas thì phải dẫn lưu.
Thì 5: Rửa ổ phúc mạc bằng dung dịch Ringer Lactat hoặc dung dịch muối sinh lý.
Thì 6: Dẫn lưu ổ phúc mạc (nếu cần).
Thì 7: Đóng da thưa và mũi rời.

V. THEO DÕI SAU MỔ

Điều trị kháng sinh đường tiêm liều cao trước và sau mổ , phổ rộng và phối hợp 2-3 loại (Beta-Lactam, Aminosid, Metronidazol).
Toàn trạng: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ. Nếu người bệnh mất máu nhiều, thể trạng xanh, xét nghiệm máu có biểu hiện thiếu máu thì truyền máu.
Vết mổ.
Tình trạng trung, đại tiện.

PHẪU THUẬT CROSSEN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo để điều trị sa sinh dục.

II. CHỈ ĐỊNH

Sa sinh dục độ III.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh quá già yếu
Nếu loét cổ tử cung, âm đạo thì phải điều trị ổn định

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ cắt tử cung đường âm đạo.

3. Người bệnh

Được giải thích đầy đủ lý do phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
Người bệnh nằm tư thế phụ
Gây mê toàn thân.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo qui định.

5. Nơi thực hiện

Phòng mổ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1. Sát trùng và thông tiểu.
Thì 2. Rạch và bóc tách thành âm đạo trước và bàng
- Crossen dùng đường rạch ngang trên cổ tử cung khoảng 1 đến 1,5 cm
- Dùng kéo lách vào lớp bóc tách để bóc tách lên phía trên. Bóc tách đến đâu cắt dần mảnh niêm mạc âm đạo đến đấy.
- Dùng kẹp cặp gạc củ ấu để tách đẩy bàng quang khỏi thành âm đạo ở phía trước và mặt trước tử cung ở phía sau cho đến khi đẩy được phần bàng quang sa lên qua túi cùng trước. Khi bóc tách cần chú ý rạch đúng lớp (qua mạc Halban, mạc dưới niêm mạc âm đạo).
- Cắt dây chằng bàng quang – tử
- Bóc tách kỹ hai bên bàng quang lên tận cùng túi cùng trước để tránh tổn thương hay gặp niệu quản.
Thì 3. Rạch và bóc tách niêm mạc âm đạo thành
- Kéo cổ tử cung lên cao và ra phía trước.
- Rạch ngang phía sau vòng theo cổ tử cung nối tiếp với đường rạch ngang phía trước.

Dùng ngón tay bọc gạc hoặc kẹp cặp gạc hình củ ấu nhỏ tách niêm mạc âm đạo sau và hai bên cho đến túi cùng Douglas sau khi bóc tách thân tử cung, bộc lộ đây chằng bên tử cung phần dưới của dây chằng rộng và đây chằng tử cung – cùng ở phía

Thì 4. Cặp thắt và cắt cuống mạch, các dây chằng, cắt bỏ tử
- Dùng gạc dài đẩy bàng quang lên và đặt một van phía dưới khớp mu giữ cho bàng quang khỏi tụt xuống, đồng thời bộc lộ túi cùng trước.
- Cắt phần dưới dây chằng bên. (phần dưới dây chằng rộng)
- Mở túi cùng trước và túi cùng
- Lộn đáy tử cung xuống âm đạo: dùng hai ngón tay đưa vào túi cùng sau lộn đáy tử cung qua túi cùng trước.
- Dùng ngón tay kiểm tra mặt sau các cuống mạch và dây chằng để làm mốc cặp.
- Dùng từng đôi kẹp có răng khỏe cặp cắt phần còn lại từng bên phải và trái tử cung.

+ Kẹp dưới phần dưới dây chằng bên.

+ Kẹp giữa cuống mạch tử cung.

+ Kẹp trên cặp từ trên xuống, cặp cuống mạch vòi trứng, vòi trứng và dây chằng tròn.

(Muốn cặp cắt dễ dàng các dây chằng thì phải kéo lệch tử cung sang phía đối diện)

Sau khi cắt các cuống mạch và dây chằng, tử cung sẽ tụt ra ngoài âm đạo.
Đóng phúc mạc bàng quang phía trước với phúc mạc cùng đồ ở phía

+ Dùng kẹp răng chuột hoặc hai sợi chỉ khâu phúc mạc bàng quang phía trước và sau phúc mạc cùng đồ phía sau để làm mốc khâu kín phúc mạc.

Thì 5. Khâu kết hợp ở hai bên phía dưới bàng quang và cố định bàng quang không bị
Bỏ van đỡ bàng quang và gạc đỡ bàng
Kéo kẹp cặp buồng trứng và dây chằng tròn hai bên xuống để lộ phần giữa của dây chằng tròn.
Khâu vắt khép 2 dây chằng tròn. Các mũi đầu khép chặt hai dây chằng tròn hai bên và thành âm đạo ở phía dưới cổ bàng quang lại với nhau. Các mũi khâu sau chỉ khâu riêng hai dây chằng tròn cho đến đầu kẹp cặp.
Thì 6. Khâu buộc cuống mạch và dây chằng tạo thành một lớp tổ chức đỡ vùng tiểu
Kéo khép 4 dây chằng và cuống mạch còn lại ở phía dưới lại với
Dùng chỉ Vicryl hoặc chỉ perlon bền khâu các mũi rời chồng lên nhau suốt từ trên xuống dưới, mũi khâu cuối cùng phải kéo hai dây chằng tử cung – cùng hai bên lên cao và khép gần kín vùng đáy chậu.

– Sau khâu các dây chằng hai bên này với nhau, vùng đáy chậu và vòm âm đạo được tăng cường một mảnh xơ cơ vững chắc.

Thì 7. Khâu thành âm đạo trước .

Cắt lại phần thừa niêm mạc âm đạo trước để khi khâu âm đạo sẽ vừa sát với phần tổ chức dây chằng phía dưới.

Dùng chỉ Vicryl khâu mũi rời khép kín hai mép âm đạo phải và trái.

Thì 8. Phục hồi thành sau âm đạo. Thực hiện theo các thì đã mô tả ở trên.

VI. THEO DÕI

Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật.
Theo dõi tình trạng chảy máu qua âm đạo và chảy máu trong ổ bụng.
Theo dõi và chăm sóc ống thông bàng
Chăm sóc vệ sinh: lau âm đạo, tầng sinh môn bằng dung dịch betadin hoặc các dung dịch sát trùng khác.
Chế độ ăn: cho ăn lỏng sớm, vận động sớm sau mổ.

VII. TAI BIẾN

Chảy máu do tụt hoặc buộc các mạch máu không hết
Tổn thương bàng quang, trực tràng do bóc tách
Nhiễm khuẩn do viêm loét âm đạo, cổ tử cung chưa điều trị khỏi

PHẪU THUẬT MANCHESTER

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật bao gồm: phục hồi thành trước và thành sau âm đạo, kèm theo cắt cụt cổ tử cung.

II. CHỈ ĐỊNH

Phụ nữ trẻ vẫn muốn có con, sa sinh đục độ II
Người già sa sinh dục độ II nhưng không có điều kiện phẫu thuật Crossen hoặc cắt tử cung hoàn toàn đường bụng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh già yếu, không đủ sức khỏe, mắc các bệnh nội khoa nặng
Đang có viêm nhiễm đường sinh dục
Viêm nhiễm tiểu khung, dính nhiều ở tiểu khung

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ cắt tử cung đường âm đạo.

3. Người bệnh

Được giải thích đầy đủ lý do phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
Người bệnh nằm tư thế phụ
Gây mê toàn thân.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo qui định.

5. Nơi thực hiện

Phòng mổ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1. Nong rộng cổ tử
Thì 2. Rạch và bóc tách mảnh niêm mạc thành trước âm đạo.
- Đường rạch theo hình tam giác, có cạnh đáy vòng quanh trước cổ tử cung ra hai bên, cách đầu cổ tử cung khoảng 1 đến 1,5
- Bóc tách mảnh niêm mạc ra khỏi thành bàng quang bị sa ở phía sau (có thể dùng một ống thông dẫn lưu nước tiểu để làm mốc bóc tách).
Thì 3. Bóc tách bàng quang bị sa và đẩy bàng quang lên trên.

Dùng ngón tay bọc gạc hoặc kẹp cặp gạc gấp hình củ ấu vừa đẩy vừa tách bàng quang khỏi mặt trước tử cung đến tận túi cùng trước.

Chú ý: tách rộng và đẩy hai bên bàng quang lên cao, để tránh gập niệu quản khi khâu phủ niêm mạc qua mỏm cắt bằng mũi khâu Fothirgeil.

Thì 4. Bóc tách niêm mạc thành sau âm đạo.
- Rạch ngang vòng mặt sau cổ tử cung nối tiếp với đường rạch ngang phía trước cổ tử
- Dùng ngón tay bọc gạc hoặc kẹp cặp gạc gấp hình củ ấu đẩy lớp niêm mạc khỏi mặt sau tử cung cho tận đến cùng đồ Douglas, nhưng không mở cùng đồ.
Thì 5. Cặp cuống mạch cổ tử cung cùng với dây chằng bên.

Dùng kẹp động mạch tử cung cặp để thắt cuống mạch cổ tử cung cùng với dây chằng bên ở vị trí dưới đường cắt cụt cổ tử cung.

Thì 6. Cắt cụt cổ tử

Sau khi đã bóc tách hết niêm mạc âm đạo trước và sau, bộc lộ rõ phần dưới tử cung và cổ tử cung. Dùng dao cắt ngang cổ tử cung ở vị trí cách phía dưới lỗ trong 1 cm

Thì 7. Phủ niêm mạc âm đạo lên mỏm cắt cổ tử cung phần

Kéo niêm mạc âm đạo phủ qua mỏm cắt lộn vào phía trong lỗ cổ tử cung bằng các mũi khâu (mũi khâu Stumdorf).

Mũi khâu lộn niêm mạc Bonney hoặc mũi khâu vòng nan hoa xe Henter.

Thì 8. Cố định mỏm cắt cụt cổ tử cung lên phía trên và ra sau bằng mũi khâu Fothergil để cố định mỏm cắt ở tư thế này.

Thực hiên mũi khâu Fothergil: dùng chỉ tiêu khâu từ niêm mạc âm đạo bên qua đầu thắt nút của dây chằng bên đến mặt trước giữa eo, mũi kim xuyên thẳng vào trong cổ tử cung rồi xuyên lộn lên mặt trước cổ tử cung ở vị trí cạnh lỗ xuyên xuống để khâu qua đầu thắt nút dây chằng bên đối diện.

Thì 9. Phục hồi lỗ cổ tử
- Phủ niêm mạc âm đạo qua mặt trước mỏm cắt cụt bằng mũi khâu Hunter hoặc mũi khâu Bonney để phủ qua đầu mỏm cắt cụt.
- Thắt nút mũi khâu Fothergil cổ tử cung sẽ được kéo lệch lên phía sau và niêm mạc âm đạo sẽ được kéo vào che phủ mỏm cắt cổ tử cung phía trước.
Thì 10. Khâu phục hồi thành trước âm đạo.

Dùng chỉ tiêu, khâu mũi rời thành trước âm đạo 2 lớp.

Thì 11. Khâu phục hồi thành sau âm đạo.

VI. THEO DÕI

Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật.
Theo dõi tình trạng chảy máu qua âm đạo và chảy máu trong ổ bụng.
Theo dõi và chăm sóc ống thông bàng
Chăm sóc vệ sinh: lau âm đạo, tầng sinh môn bằng dung dịch betadin hoặc các dung dịch sát trùng khác.
Chế độ ăn: cho ăn lỏng sớm, vận động sớm sau mổ.

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH TỬ CUNG STRASSMAN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật Strassman là phẫu thuật tạo hình buồng tử cung trong trường hợp tử cung hai sừng hay tử cung có vách ngăn.

II. CHỈ ĐỊNH

Tử cung hai sừng hay tử cung có vách ngăn làm ảnh hưởng đến khả năng sinh đẻ.

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa phụ sản

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật đường bụng.

3. Người bệnh

Không có biểu hiện của triệu chứng viêm nhiễm đường sinh dục.
Mới sạch

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo qui định.

5. Nơi thực hiện

Phòng mổ

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Phẫu thuật tử cung hai sừng không có vách ngăn (vách ngăn không rõ)
- Thì 1. Mở thành bụng.

Mở thành bụng đường giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ

Thì 2. Mở buồng tử

Đường rạch ngang phía trước thân tử cung cách đáy khoảng 2 cm vòng ngược hai bên từ sừng bên phải sang sừng bên trái.

Thì 3. Khâu thành tử

Dùng 2 sợi chỉ perlon khâu chính giữa mép cắt phía trên và dưới để làm mốc kéo theo chiều dọc thân tử cung, biến vết rạch ngang thành dọc.
Khâu dọc theo mép rạch hai lớp. Sau khi khâu hình dạng tử cung sẽ thay đổi, tăng chiều dài và giảm chiều ngang, mất hình tử cung hai sừng.
- Thì 4. Đóng thành bụng.

2. Phẫu thuật tử cung hai sừng có vách ngăn (vách ngăn không hoàn toàn)

Thì 1. Mở thành bụng.

Mở thành bụng đường giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ

Thì 2. Mở buồng tử cung và cắt vách ngăn.
- Đường rạch ngang ở đáy tử cung từ sừng bên phải sang sừng bên trái bộc lộ buồng tử cung và vách ngăn dở dang
- Cắt vách ngang mặt trước và
Thì 3. Khâu lại thành tử

Dùng hai sợi chỉ perlon bền khâu chính giữa mép cắt để làm mốc kéo và khâu thành tử cung theo chiều dọc hai lớp như đã mô tả ở trên.

Thì 4. Đóng thành bụng.

3. Phẫu thuật tử cung có vách ngăn xuống gần cổ tử cung.

Thì 1. Mở thành bụng.

Mở thành bụng đường giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ

Thì 2. Mở rộng hai buồng tử cung phải và trái.

Đường rạch chữ V từ phía trước ra phía sau của mỗi bên buồng tử cung để cắt bỏ phần tổ chức cơ, vách ở giữa hai buồng.

Thì 3. Khâu hai buồng tử cung vào với

- Kiểm tra phần vách ngăn để cắt hết.
- Khâu dần từ thành trước tử cung vòng ra phía sau, ghép hai buồng tử cung thành một buồng tử cung bằng chỉ tiêu, tốt nhất nên khâu mũi rời, hai lớp.
Thì 4. Đóng thành bụng.

V. THEO DÕI

Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật.
Theo dõi tình trạng chảy máu qua âm đạo và chảy máu trong ổ bụng.
Theo dõi và chăm sóc ống thông bàng
Chăm sóc vệ sinh: lau âm đạo, tầng sinh môn bằng dung dịch betadin hoặc các dung dịch sát trùng khác.
Chế độ ăn: cho ăn lỏng sớm, vận động sớm sau mổ.

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ÂM ĐẠO (NỘI SOI KẾT HỢP ĐƯỜNG DƯỚI)

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật này được chỉ định cho loại dị dạng đường sinh dục kiểu hội chứng Rokitansky-Kuster-Hauser, tức là không có tử cung, không có âm đạo, hai buồng trứng hoàn toàn bình thường.

II. CHỈ ĐỊNH

Hội chứng Rokitansky-Kuster-Hauser (có nhu cầu sinh hoạt tình dục và âm hộ không đạt được độ sâu cần thiết)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các loại dị dạng sinh dục khác

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Phụ Sản đã được đào tạo.

2. Phương tiện

Dụng cụ soi ổ bụng chẩn đoán và dụng cụ phẫu thuật đường dưới (cỡ nhỏ), bộ nong (các thỏi gỗ tròn, một đầu tù, nhiều cỡ có đường kính 2,5 và 3 cm, dài từ 3 đến 5 cm), bao cao su.

3. Người bệnh

Khám toàn thân và chuyên khoa đánh giá các bệnh lý phối hợp
Được tư vấn về nguy cơ, biến chứng, tai biến của phẫu thuật

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo qui định.

5. Nơi thực hiện thủ thuật

Phòng mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Người bệnh nằm theo tư thế phụ khoa
Giảm đau: gây mê nội khí quản

1. Soi ổ bụng chẩn đoán

Chọc trocar 6 mm ở bờ dưới rốn, bơm CO2. Đưa kính soi
Quan sát tiểu khung để xác định là hội chứng Rokitansky-Kuster-Hauser (ở vị trí của tử cung chỉ là một mô xơ, hai buồng trứng bình thường, hai đoạn xa của vòi tử cung có vẻ bình thường cắm vào mô xơ ở trung tâm).
Hai niệu quản ở vị trí bình thường.

2. Tạo hình âm đạo

Rạch lớp niêm mạc ngang giữa hõm âm đạo, dài khoảng 2 đến 2,5
Dùng kéo cong đầu tù, hướng chiều cong ra trước, bóc tách lớp mô giữa niệu đạo ở phía trước và trực tràng ở phía sau. Trong bóc tách, phẫu thuật viên thường xuyên quan sát vị trí và hướng đi của kéo qua màn hình nội soi. Điều chỉnh động tác dựa vào quan sát trên màn hình nội soi. Việc bóc tách đi dần đến lá phúc mạc. Trong khi bóc tách, chú ý mốc phía sau là trực tràng và mốc phía trước là bóng của ông thông Foley đặt trong bàng
Dùng kéo mở rộng rồi ngón tay trỏ của hai bàn tay mở rộng khoang đã bóc tách sang hai phía.
Đặt một nòng có kích thước thích hợp, đủ to (phủ bao cao su ra ngoài) vừa để cầm máu, vừa để chống dính.
Thăm trực tràng bảo đảm không bị tổn thương

VI. THEO DÕI

Theo dõi chung như người bệnh hậu phẫu
Sau 3 hay 4 ngày, tiến hành rút nòng. Dùng dương vật giả bằng cao su, bọc bao cao su nong hàng ngày, nhiều lần. Đồng thời hướng dẫn cho người bệnh biết cách tự nong để tự làm sau khi ra viện
Người bệnh thường xuyên tự nong (2 đến 3 lần/ngày) sau khi ra viện trong khoảng 6 tháng. Sau độ 1 tháng có thể thực hiện giao hợp xen kẽ với với tự

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Thủng trực tràng, niệu đạo: khâu lại tổn thương
Chảy máu
Nhiễm khuẩn.

PHẪU THUẬT CẮT VÁCH NGĂN ÂM ĐẠO – MỞ THÔNG ÂM ĐẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật tao hình âm đạo trong trường hợp âm đạo có vách ngăn ngang hay dọc.

II. CHỈ ĐỊNH

Dị dạng đường sinh dục có vách ngăn âm đạo dọc hoặc ngang

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Phụ Sản đã được đào tạo.

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật đường âm đạo

3. Người bệnh

Khám toàn thân và chuyên khoa đánh giá các bệnh lý phối hợp
Được tư vấn về nguy cơ, biến chứng, tai biến của phẫu thuật

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo qui định.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Phẫu thuật cắt vách ngăn dọc

– Thăm dò vách ngăn:

+ Bằng ống thông tiểu sắt để xác định vị trí bám của vách ngăn với thành trước âm đạo

+ Khám trực tràng để xác định vị trí bám của vách ngăn với thành sau âm đạo

+ Khám âm đạo đẻ xác định độ dài vách ngăn

Dùng dao cắt dọc tận chỗ bám toàn bộ phía trước và phía sau vách ngăn, tốt nhất nên dùng dao điện
Nếu không chảy máu: chèn bấc gạc trong 24giờ. Nếu chảy máu: khâu cầm máu và chèn ống thông, nên khâu bằng chỉ tiêu.

2. Phẫu thuật cắt vách ngăn ngang âm đạo

Thăm dò:

+ Thăm dò vách ngăn, xác định vị trí vách ngăn bằng tay qua khám âm đạo, trực tràng và thăm dò bàng quang.

+ Thăm dò âm đạo trong qua lỗ thông giữa vách ngăn bằng ống thông nelaton hoặc bằng kim tiêm nếu không có lỗ thông

Kỹ thuật:

+ Làm thủng vách ngăn bằng cách rạch ở vị trí thăm dò đã xác định (hình tam giác, chữ thập hoặc đường rạch đơn thuần)

+ Cắt một phần vách ngăn, càng sát âm đạo càng tốt.

+ Khâu các mép cắt còn lại bằng chỉ tiêu, chú ý lấy hết niêm mạc.

– Đặt bấc gạc âm đạo, lưu ít nhất 24 tiếng để tránh dính trở lại.

TRÍCH RẠCH MÀNG TRINH DO Ứ MÁU KINH

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật trích rạch tạo lỗ thủng màng trinh nhằm dẫn lưu máu kinh, chống đau, nhiễm trùng do ứ máu kinh và thuận lợi khi giao hợp.

II. CHỈ ĐỊNH

Màng trinh không có lỗ.
Ứ máu kinh trong âm đạo và buồng tử
Ứ máu kinh trong âm đạo và cổ tử
Ứ máu kinh trong buồng tử cung và lan ra cả hai vòi tử
Giao hợp khó khăn do màng trinh không thủng hoặc có lỗ thủng nhỏ.

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa Phụ sản

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ cắt tử cung đường âm đạo.

3. Người bệnh

Người bệnh phải đủ điều kiện thực hiện phẫu thuật.
Không có biểu hiện của triệu chứng viêm nhiễm đường sinh dục.

4. Hồ sơ bệnh án

Phẫu thuật theo qui định.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1. Thăm dò màng trinh:

Vị trí độ dày của màng trinh để quyết định đường rạch

Thì 2. Rạch màng trinh theo hình dấu cộng.
- Đường rạch qua lỗ chọc kim thăm dò.
- Cắt một mảnh màng trinh
- Tách niêm mạc để khâu kín mép, tránh dính.

V. THEO DÕI

Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật.
Theo dõi tình trạng chảy máu qua âm đạo
Chăm sóc vệ sinh: lau âm đạo, tầng sinh môn bằng dung dịch betadin hoặc các dung dịch sát trùng khác.

ĐÓNG RÒ TRỰC TRÀNG – ÂM ĐẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

Rò trực tràng – âm đạo (RTTÂĐ) là thành âm đạo và trực tràng bị rách làm cho trực tràng thông với âm đạo, gây nhiễm khuẩn ngược dòng lên đường sinh dục. RTTÂĐ thường xảy ra do đẻ khó hoặc can thiệp thủ thuật khi sinh hoặc các phẫu thuật phụ khoa đường âm đạo

II. CHỈ ĐỊNH

Cho bất kỳ các trường hợp bị RTTÂĐ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khi người bệnh đang hành kinh hoặc ra huyết bất thường mà chưa điều trị khỏi
Khi đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu, hoặc viêm âm đạo nặng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Phụ sản hoặc ngoại

2. Phương tiện

Bộ trung phẫu

3. Người bệnh

Khám toàn thân và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe và phát hiện những chống chỉ định.
Được tư vấn kỹ về bệnh và kỹ thuật cũng như những tai biến có thể xảy
Vệ sinh tại chỗ
Nên mổ sau sạch kinh khoảng 1 tuần.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được chuẩn bị theo qui định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Người bệnh được thụt tháo phân
Gây tê hoặc tiền mê
Sát khuẩn âm đạo,
Trải khăn vô khuẩn
Dùng van mở rộng âm đạo
Cố định mép trên và mép dưới chỗ rò bằng kìm răng chuột
Rạch thành âm đạo theo chiều dọc. Nếu lỗ rò bị xơ hóa nhiều thì dùng kéo cong xén hết tổ chức xơ quanh miệng lỗ rò
Bóc tách thành âm đạo khỏi thành của trực tràng bằng kéo phẫu thuật có lưỡi mỏng.
Cố định mép của thành âm đạo vừa bóc tách bằng kìm răng chuột
Khâu thành trực tràng bằng mũi rời, mép niêm mạc lộn vào trong lòng của trực tràng chỉ Vicryl số 1. Có thể khâu vắt.
Khâu thành âm đạo bằng mũi rời hoặc khâu vắt sau khi đã khâu hết thành trực tràng bằng chỉ Vicryl số 1
Sát khuẩn lại âm đạo và TSM

Ghi chú: nếu sẹo xơ cứng nên đặt hoặc bôi estrogen 1-2 tuần cho niêm mạc âm đạo mềm mại, giảm xơ và làm tăng khả năng thành công của phẫu thuật

VI. THEO DÕI

Theo dõi ra máu âm đạo

- Có máu ra ở hậu môn hoặc đi ngoài tra máu đỏ tươi không
- Dặn người bệnh vệ sinh TSM ngày 2 lần hoặc sau đại tiểu tiện, sau đó lau khô
- Ăn nhẹ hoặc nhịn ăn tùy thuộc tổn thương vào trực tràng nhiều hay ít

VII. TAI BIẾN

Nếu chảy máu âm đạo hoặc qua hậu môn nhiều, đỏ tươi thì phải dùng van kiểm tra lại. Có thể khâu tăng cường để cầm máu hoặc nếu cần thiết phải mở ra khâu lại

PHẪU THUẬT LÀM LẠI TẦNG SINH MÔN VÀ KHÂU CƠ VÒNG DO RÁCH PHỨC TẠP

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật làm lại tầng sinh môn và cơ vòng hậu môn là phương pháp khâu phục hồi tầng sinh môn và cơ vòng hậu môn theo đúng giải phẫu đã bị rách trong cuộc đẻ.

II. CHỈ ĐỊNH

Chấn thương tầng sinh môn phức tạp trong đó có rách cơ vòng hậu môn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa phụ sản có kinh nghiệm

2. Phương tiện

Bộ phẫu thuật phụ khoa, kim chỉ tốt

3. Người bệnh

Khám kỹ để phát hiện các tổn thương ở tầng sinh môn và cơ vòng hậu môn

4. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án sản khoa theo quy định, có khám lâm sàng và xét nghiệm.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1: Rạch da
- Dùng dao rạch vòng cung phía trên đường ranh giới giữa hậu môn và âm đạo khoảng 15-25 mm, từ hai mép bên rạch thẳng vào âm đạo tạo thành hình thang, đỉnh tròn.
- Mép phải và trái đường rạch xuống gần mặt bên hậu môn để có thể tách vào hố bên hậu môn tìm hai đầu cơ bị đứt cửa cơ vòng hậu môn.
Thì 2: Bóc tách mảnh niêm mạc âm đạo đến mặt trước cơ nâng hậu môn ở phía trên và đầu đứt của vòng hậu môn phía dưới,
Thì 3: Khâu cơ vòng hậu môn bằng hai mũi chỉ catgut crôm hoặc chỉ vicryl hình chữ
Thì 4: cắt mảnh niêm mạc âm đạo và khâu tầng sinh môn sau
- Khâu bờ trong và sâu của hai bó cơ nâng hậu môn bằng chỉ không tiêu
- Khâu niêm mạc âm đạo từ trên xuống bằng chỉ vicryl mũi rời.
- Khâu tổ chức dưới da và cân tầng sinh môn bằng chỉ vicryl số 0
- Mũi khâu tăng cường cuối cùng bằng chỉ vicryl xuyên từ da qua tổ chức dưới da đến hai đầu cơ vòng bị đứt, sẽ làm tăng độ chắc của cơ vòng hậu môn.

VI. THEO DÕI

Giống như theo dõi các trường hợp mổ sản phụ khoa khác ở đáy chậu và tầng sinh môn

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Khối máu tụ và chảy máu khi bóc tách niêm mạc âm đạo: lấy hết khối máu tụ và cầm máu kỹ.
Nhiễm trùng vết mổ: Cho kháng sinh, sát trùng âm đạo hàng ngày.

PHẪU THUẬT BÓC KHỐI LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở TẦNG SINH MÔN, THÀNH BỤNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Lạc nội mạc tử cung(LNMTC) tại tầng sinh môn (TSM) hoặc thành bụng là do những tế bào nội mạc tử cung dừng lại tại TSM khi đẻ có cắt TSM hoặc mổ lấy thai mà dừng lại ở thành bụng, phát triển dần và to lên, gây các triệu chứng đau theo chu kỳ kinh.

II. CHỈ ĐỊNH

Khi khối LNMTC gây đau, khó chịu ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường hay tình dục

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khi khối LNMTC còn quá nhỏ
Khi đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu
Khi đang có thai

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Phụ sản hoặc ngoại

2. Phương tiện

Bộ tiểu hoặc trung phẫu (những khối LNMTC to và nằm sâu trong tổ chức)

3. Người bệnh

Khám toàn thân và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe và phát hiện những chóng chỉ đinh.
Được tư vấn kỹ về bệnh và kỹ thuật cũng như những tai biến có thể xảy
Vệ sinh tại chỗ
Nên mổ sau sạch kinh khoảng 1 tuần.

4. Hồ sơ bệnh án

Được chuẩn bị theo qui định

VIII. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bóc LNMTC tại thành bụng

Gây tê hoặc tiền mê
Sát khuẩn vùng phẫu thuật.
Trải khăn vô khuẩn
Rạch da theo đường ngang để hạn chế sẹo xấu. Rạch chiều rộng vừa đủ để bóc nang
Dùng kéo phẫu thuật bóc tách vỏ nang xuống tận đáy (cố gắng không làm vỡ nang)
Dùng kìm chắc kẹp cuống nang ở phần đáy, tránh chảy máu
Dùng chỉ Vicryl số 2 hoặc 3 khâu cầm máu kỹ cuống khối LNMTC và ở thành của nang, sau đó khâu đáy và tổ chức dưới da một hoặc hai lớp tùy thuộc tổn thương. Lấy hết đáy tránh máu đọng hoặc chảy máu dưới đáy vết mổ
Đóng da bằng khâu da mũi liền hoặc khâu da mũi rời theo thông thường bằng chỉ tự tiêu hoặc chỉ không tiêu
Sát khuẩn lại vết mổ và bằng lại
Thay băng và cắt chỉ (nếu khâu da bằng chỉ không tiêu) theo qui định thông thường

2. Bóc LNMTC tại TSM

Bóc sau sạch kinh 1 tuần để chức năng đông máu trở về bình thường và xa kỳ kinh sau vì hành kinh dễ làm cho vết thương bị nhiễm khuẩn, khó liền
Gây tê hoặc tiền mê. Tùy tổn thương mà có thể gây tê đám rối thần kinh thẹn hoặc gây tê tủy sống
Nếu LNMTC ở sâu trong lớp cơ mông hoặc vào đáy chậu hoặc trực tràng thì phải thực hiện ở phòng mổ
Sát khuẩn âm đạo và
Trải khăn vô khuẩn
Rạch da theo đường ngang hoặc dọc tùy theo vị trí của LNMTC để hạn chế sẹo xấu. Rạch chiều rộng vừa đủ để bóc nang
Dùng kéo phẫu thuật bóc tách vỏ nang xuống tận đáy (cố gắng không làm vỡ nang)
Dùng kìm chắc kẹp cuống nang ở phần đáy, tránh chảy máu
Dùng chỉ Vicryl số 2 hoặc 3 khâu cầm máu kỹ cuống khối LNMTC và ở thành của nang, sau đó khâu đáy và tổ chức dưới da một hoặc hai lớp tùy thuộc tổn thương. Nhớ lấy hết đáy tránh máu đọng hoặc chảy máu dưới đáy vết mổ.
Nếu tổn thương nằm sâu trong lớp cơ mông thì phải khâu nhiều lớp để tránh hở đáy và gãy kim khi khâu
Đóng da bằng khâu da mũi liền hoặc khâu da mũi rời theo thông thường bằng chỉ tự tiêu hoặc chỉ không tiêu
Sát khuẩn lại vết mổ và bằng lại
Thay băng và cắt chỉ (nên khâu da bằng chỉ không tiêu) theo qui định thông thường

IX. THEO DÕI

Theo dõi xem băng có bị thấm máu không
Vết mổ có bị bầm tím do máu
Sưng đỏ do viêm nhiễm
Dặn người bệnh vệ sinh TSM ngày 2 lần hoặc sau đại tiểu tiện, sau đó lau khô

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Nếu chảy máu vết mổ nhiều thì khâu tăng cường để cầm máu
Nếu tụ máu thì để 3-4 ngày sau, cắt nới 1 mũi chỉ và nặn dịch máu ra rồi rửa và thay băng bằng nước Oxy già
Nếu nhiễm khuẩn vết mổ thì tăng liều thuốc kháng sinh
Bóc LNMTC ở đáy chậu hoặc sát vùng hậu môn có thể làm tổn thương đến trực tràng: thấy phân và niêm mạc đỏ. Xử trí là bóc tách thành trực tràng và thành âm đạo. Khâu thành trực tràng mép lộn vào lòng trực tràng. Khâu thành âm đạo mũi rời hoặc khâu vắt, mũi nằm trong âm đạo. Ăn nhẹ hoặc nhịn ăn tùy thuộc tổn thương vào trực tràng nhiều hay ít.

BÓC NANG TUYẾN BARTHOLIN

I. CHỈ ĐỊNH

- Viêm tuyến Bartholin có rò hoặc không rò.
- Nang tuyến Bartholin

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nang tuyến Bartholin đang trong giai đoạn viêm (sưng, nóng, đỏ, đau)

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ chuyên ngành Phụ- Sản

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ tiểu thủ thuật

3. Người bệnh

Đồng ý làm thủ thuật, có giấy cam đoan

4. Hồ sơ bệnh án

Hoàn thiện hồ sơ gồm: khám, hội chẩn, hoàn thiện bộ xét nghiệm máu.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1. Rạch da
- Có thể sử dụng các đường rạch để vào tuyến tùy theo tác giả.

+ Đường rạch giữa nếp gấp môi lớn và môi bé.

+ Đường rạch ở mặt ngoài môi lớn (đường Halban)

+ Đường rạch bờ môi lớn chỗ căng phồng của tuyến dọc theo cả chiều dài của khối u (Lieffring).

Thì 2. Bóc tách tuyến.
- Bờ trên ngoài của tuyến thường dính nên khó bóc tách hơn mặt trong dưới niêm mạc
- Bóc tách phải rất cẩn thận tránh vỡ khối viêm hoặc để dịch mủ thoát ra ngoài qua lỗ tiết của tuyến, vì vậy khi bóc tách đến lỗ tuyến nên cặp cổ tuyến bằng kẹp.
Thì 3. Cầm máu.

Nên sử dụng dao điện cầm máu hoặc khâu qua đáy khoang bóc tách bằng chỉ Vicryl. Trường hợp chảy máu nhiều hoặc có mủ nên đặt mảnh cao su dẫn lưu.

Thì 4. Khâu niêm mạc.

Thắt các mũi khâu cầm máu qua khoang bóc tách sẽ làm khít hai mép rạch hoặc có thể khâu niêm mạc bằng mũi rời. Nếu sử dụng chỉ không tiêu thì cắt chỉ sau 7 ngày.

V. THEO DÕI

Sử dụng kháng sinh ít nhất 5 ngày sau khi làm thủ thuật
Vệ sinh tầng sinh môn bằng dung dịch betadin hoặc các dung dịch sát trùng khác.
Theo dõi nguy cơ tụ máu sau khi làm thủ thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn

HÚT THAI TRỨNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là một thủ thuật đưa ống hút vào buồng tử cung, dưới áp lực âm hút tổ chức trứng, rau thai trong buồng tử cung.

Hút thai trứng nguy hiểm hơn hút thai thường vì tử cung to và mềm nên nguy cơ chảy máu và thủng tử cung, sót trứng cao

II. CHỈ ĐỊNH

Thai trứng toàn phần và bán phần còn nguyện vọng có con.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thiếu máu nặng, người bệnh không có nguyện vọng có con

IV. CHUẨN BỊ

Người bệnh
- Tư vấn:

+ Tình trạng bệnh: tai biến , biến chứng thành ác tính có thể gặp.

+ Quá trình thực hiện thủ thuật: các bước thực hiện thủ thuật, tai biến có thể gặp trong khi làm thủ thuật và sau thủ thuật.

+ Theo dõi sau hút thai trứng, thời gian và khả năng có thai lại.

– Chuẩn bị: khám toàn trạng( mạch, nhiệt độ, huyết áp).

2. Dụng cụ và vật tư tiêu hao

Dịch truyền dây truyền dịch có sẵn kim truyền.
Bơm hút trứng loại 1 van hoặc 2 van. Nếu cần thiết sử dụng máy hút.
Thuốc: Misoprostol, Ecgometrin,
Thuốc giảm đau: tiêm tĩnh mạch hoặc thuốc gây tê ở cổ tử cung .
Khăn vải trải vô khuẩn: trải ở mông, trên bụng và 2 đùi
Găng tay vô khuẩn: 2 đôi.
Áo, mũ, khẩu trang vô khuẩn.
Bộ dụng cụ:

+ Kẹp sát trùng: 2

+ Van âm đạo: 1

+ Kẹp cổ tử cung: 1

+ Thước đo tử cung.

+ ng hút: cỡ 6 đến 12

+ Dụng dịch sát khuẩn, bông hoặc gạc sát khuẩn.

3. Người bệnh

Làm mềm cổ tử cung bằng Misopristol đặt âm đạo trước khi tiến hành thủ thuật 1 giờ.
Người bệnh nằm theo tư thế phụ
Cắm đường truyền tĩnh mạch bằng dung dich muối hoặc đường đẳng trương có pha 5đơn vị Oxytocin
Nếu sử dụng tiền mê tĩnh mạch: tiêm thuốc tiền mê.

4. Người thực hiện

Rửa tay theo quy định
Mặc áo, đeo khẩu trang, đi găng tay vô khuẩn

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Trải khăn vải vô khuẩn.
Sát khuẩn vùng âm hộ, âm đạo.
Đặt van âm đạo: sát khuẩn lại âm đạo, sát khuẩn cổ tử
Kẹp cổ tử cung và đo buồng tử
Hút trứng bằng bơm hoặc máy hút.
Đo lại buồng tử
Lau và sát khuẩn lại âm đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới.
Tháo dụng cụ.
Lấy bệnh phẩm hút ra gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Trao đổi với người bệnh về kết quả thủ thuật.
Ghi chép hồ sơ.
Chỉ định điều trị thích hợp: kháng sinh, thuốc co tử cung

VI. THEO DÕI NGƯỜI BỆNH SAU HÚT 3 GIỜ

Toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp.
Theo dõi co hồi tử cung và ra máu âm đạo.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu: nếu đang hút thì hồi sức và hút nhanh, lấy hết trứng để tử cung co lại sẽ giảm chảy máu và dùng thuốc co tử cung Oxytocin, Ecgotamin,
Thủng tử cung: mổ cấp cứu

+ Nếu người bệnh còn nguyện vọng có con: sau khi mở bụng, cầm tử cung trong tay, người khác tiếp tục hút trứng dưới tay phẫu thuật viên, hút sạch buồng tử cung và khâu lại lỗ thủng.

+ Nếu người bệnh không muốn có con nữa: cắt tử cung hoàn toàn, cắt 2 phần phụ nếu người bệnh lớn tuổi.

Sót trứng: tiếp tục dùng kháng sinh, thuốc co tử cung và hút lại buồng tử cung

HÚT BUỒNG TỬ CUNG DO RONG KINH RONG HUYẾT

I. ĐẠI CƯƠNG

Là một thủ thuật đưa ống hút vào buồng tử cung, dưới áp lực âm hút tổ chức từ buồng tử cung ra.

II. CHỈ ĐỊNH

Rong huyết kéo dài đã loại trừ có thai
Mãn kinh ra máu
Rong huyết trong u xơ tử
Rong huyết không rõ nguyên nhân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thiếu máu nặng, thể trạng người bệnh chưa cho phép tiến hành thủ thuật.

IV. CHUẨN BỊ

Người bệnh
- Tư vấn:

+ Tình trạng bệnh lý phải chỉ định hút buồng tử cung.

+ Quá trình thực hiện thủ thuật: các bước thực hiện thủ thuật, tai biến có thể gặp trong khi làm thủ thuật và sau thủ thuật. Theo dõi sau hút buồng tử cung.

Chuẩn bị: khám toàn trạng( mạch, nhiệt độ, huyết áp).
Người bệnh nằm theo tư thế phụ
Giảm đau bằng tiền mê tĩnh mạch: tiêm thuốc tiền mê.

2. Dụng cụ và vật tư tiêu hao

Bơm hút chân không bằng tay loại 1
Thuốc: Misopristol, Ecgometrin,
Thuốc giảm đau: tiêm tĩnh mạch hoặc thuốc gây tê ở cổ tử cung .
Khăn vải trải vô khuẩn: trải ở mông, trên bụng và 2 đùi
Găng tay vô khuẩn: 2 đôi.
Áo, mũ, khẩu trang vô khuẩn.
Bộ dụng cụ:

+ Kẹp sát trùng: 2

+ Van âm đạo: 1

+ Kẹp cổ tử cung: 1

+ Thước đo tử cung.

+ ng hút: cỡ số 4,5

+ Dụng dịch sát khuẩn, bông hoặc gạc sát khuẩn.

3. Người thực hiện

Rửa tay theo quy định

– Mặc áo, đeo khẩu trang, đi găng tay

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Sát khuẩn vùng âm hộ và hai bên đùi.
Trải khăn vải vô khuẩn.
Sát khuẩn vùng âm hộ, âm đạo.
Đặt van âm đạo: sát khuẩn lại âm đạo, sát khuẩn cổ tử
Kẹp cổ tử cung và đobuồng tử
Hút buồng tử cung bằng bơm hút hoặc máy hút.
Đo lại buồng tử
Lau và sát khuẩn lại âm đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới.
Tháo dụng cụ.
Lấy bệnh phẩm hút ra gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh
Trao đổi với người bệnh về kết quả thủ thuật.
Ghi chép hồ sơ.
Chỉ định điều trị thích hợp: kháng sinh, thuốc co tử cung

VI. THEO DÕI NGƯỜI BỆNH SAU HÚT 3 GIỜ

Toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp.
Theo dõi ra máu âm đạo.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu: loại trừ tổn thương tử cung, dùng thuốc co tử cung Oxytocin, Ecgotamin, Misoprostol và kháng
Thủng tử cung: mổ cấp cứu
Nếu người bệnh nguyện vọng còn có con, hút sạch buồng tử cung, khâu lại chỗ thủng. Sau hút nên dùng thuốc tạo vòng kinh nhân tạo

CHƯƠNG III. SƠ SINH

TẮM SƠ SINH

I. ĐẠI CƯƠNG

Tắm cho trẻ sơ sinh là một chăm sóc cần thiết giúp làm sạch da và phòng chống các bệnh lý về da vốn rất hay gặp trong giai đoạn sơ sinh.

II. CHỈ ĐỊNH

Trẻ sơ sinh có sức khoẻ ổn định: sau đẻ 6 giờ
Trẻ sơ sinh có mẹ HIV: tắm ngay sau khi sinh

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trẻ dưới 6 giờ đầu sau đẻ.
Trẻ mắc bệnh nặng đang cần bất động, chăm sóc tại chỗ

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Điều dưỡng, nữ hộ sinh

2. Phương tiện

Phòng tắm: ấm, đảm bảo nhiệt độ phòng tắm từ 28 – 30oC, kín không có gió lùa.
2 chậu: 1 chậu dùng tắm, 1 chậu dùng tráng lại.
Nước tắm: dùng nước sạch, đổ nước nguội vào chậu trước, nước nóng

Nhiệt độ nước tắm thích hợp khoảng 37oC.

Xà phòng (sữa tắm), dầu gội đầu dành cho trẻ sơ
2 khăn tắm to; 2 khăn tay nhỏ bằng vải mềm.
Mũ; bao tay, bao chân, quần áo, bỉm, khăn quấn trẻ.
Bông; cồn, dung dịch betadin nếu rốn chưa rụng.

3. Trẻ sơ sinh

Tình trạng ổn định.
Tắm trước bữa ăn.

4. Hồ sơ bệnh án

Ghi ngày giờ trẻ được tắm.
Tình trạng trước, sau khi tắm.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Nguyên tắc
- Rửa tay trước khi tắm cho mỗi trẻ.
- Tránh hạ thân nhiệt: phòng tắm và nước tắm ấm, tắm từng phần và lau khô ngay vùng đã tắm, giữ ấm trẻ ngay sau tắm.
- Trình tự tắm: vùng sạch trước, vùng bẩn
- Chỉ nên đặt trẻ vào chậu nước khi rốn đã rụng.
- Tránh làm ướt da vùng đang lưu kim, vết mổ.
- Dụng cụ sạch dành riêng cho mỗi trẻ.

2. Các bước tắm

Bước 1: Cởi bỏ toàn bộ quần áo, mũ, bao tay, bao chân của trẻ, sau đó quấn trẻ trong 1 khăn tắm sạch, ấm.
Bước 2: Bế trẻ trên tay đúng tư thế: cánh tay đỡ lưng, bàn tay đỡ đầu.
Bước 3: Rửa mặt theo thứ tự: mắt, mũi, tai mồm:

– Dùng bông nhúng vào nước sạch lau nhẹ mắt từ góc trong của mắt ra ngoài sau đó lấy cục bông khác lau tiếp mắt bên kia theo trình tự tương tự.

– Sau đó dùng 1 khăn tay nhỏ bằng vải mềm lau mặt từ giữa dọc theo mũi ra 2 bên tai, tránh đưa sâu vào trong tai, chú ý lau kỹ vùng sau tai và nếp gấp cổ.

Bước 4: gội đầu: làm ướt tóc, xoa xà phòng (dầu gội đầu) từ trước ra sau đầu trẻ. Dùng nước gội sạch, lau khô ngay đầu trẻ.
Bước 5: tắm trẻ: tắm từng phần hoặc tắm toàn thân tuỳ thuộc rốn chưa rụng hoặc đã rụng. Nếu tắm từng phần thì che ấm phần chưa tắm, phần nào tắm xong được lau khô ngay. Cả 2 ca đều theo thứ tự sau:
- Tắm cổ, nách, cánh tay, ngực, bụng.
- Tắm lưng, mông, chân.
- Tắm bộ phận sinh dục.
Bước 6: lau khô toàn thân.
Bước 7: mặc áo, quấn tã, giữ ấm.
Bước 8: chăm sóc rốn nếu cuống rốn chưa rụng (xem bài chăm sóc rốn).
Bước 9: đặt trẻ vào giường, ủ ấm.
Bước 10: thu dọn dụng cụ và ghi phiếu chăm sóc theo dõi.

VI. THEO DÕI

Tình trạng toàn thân, chú ý thân nhiệt.
Cho trẻ ăn sữa sau khi đã hoàn thành việc tắm.

VII. TAI BIẾN VÀ CÁCH ĐỀ PHÒNG

Bỏng

Cần kiểm tra nhiệt độ của nước trước khi tắm trẻ; cho nước lạnh vào chậu trước sau đó mới cho rót nước nóng vào cho tới khi đạt được nhiệt độ thích hợp để tránh không làm cho thành chậu bị nóng.

2. Hạ thân nhiệt

Phòng tắm ấm, không có gió lùa; nước tắm ấm; tắm nhanh; thời gian một lần tắm không quá 10 phút.

CHĂM SÓC RỐN SƠ SINH

I. ĐẠI CƯƠNG

Rốn thường rụng vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 10, các mạch máu đóng về mặt chức năng nhưng vẫn tồn tại dạng giải phẫu trong vòng 20 ngày. Trong thời gian này rốn vẫn có thể là đường vào của vi khuẩn, vì vậy cần thiết phải chăm sóc và giữ vệ sinh rốn, tránh nhiễm khuẩn.

II. CHỈ ĐỊNH

Trẻ sơ sinh chưa rụng cuống rốn
Trẻ đã rụng cuống rốn nhưng rốn còn tiết dịch hoặc rốn nhiễm trùng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ hoặc điều dưỡng, nữ hộ sinh

2. Dụng cụ

Bông cồn 700 hoặc cồn Iode 2,5% sát trùng dung dịch betadin
Băng, gạc, khay vô trùng, khay quả đậu.
Găng tay, panh vô trùng

3. Trẻ sơ sinh

Đã được tắm sạch(tắm, rửa); thay áo, tã mới sạch
Bộc lộ vùng rốn

4. Hồ sơ bệnh án

Ghi hồ sơ bệnh án giờ/ngày cháu được chăm sóc
Tình trạng rốn: khô, ướt hoặc dịch tiết, màu sắc, sưng tấy hay không, mùi hôi

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Yêu cầu thao tác kĩ thuật vô khuẩn.
Rửa tay bằng xà phòng với nước sạch.
Lau khô tay bằng khăn sạch hoặc để khô tự nhiên.
Tháo băng , gạc, bộc lộ rốn.
Quan sát rốn, da quanh rốn xem có mủ, máu, tấy đỏ, mùi hôi không?
Sát khuẩn sạch rốn từ trung tâm ra ngoại vi, dây rốn, kẹp rốn, mặt cắt (chú ý lau sạch các khe kẽ, làm sạch tất cả các chất tiết).
Lau lại 2 lần, để cồn khô tự nhiên và lau rốn như vậy 1- 2 lần/ ngày.
Băng rốn bằng gạc vô trùng trong 2 ngày đầu, từ ngày thứ 3 tùy điều kiện chăm sóc từng nơi có thể băng hoặc để hở rốn giúp rốn mau khô và dễ rụng.
Quấn tã dưới rốn.
Chú ý không bôi bất kỳ chất gì lên rốn ngoài các dịch sát trùng rốn.
Sau khi rốn rụng tiếp tục chăm sóc tới khi chân rốn khô.

VI. THEO DÕI

Nhiễm khuẩn rốn: nên chăm sóc rốn nhiều lần trong ngày, tuỳ theo mức độ nặng mà cho dùng kháng sinh toàn thân (nếu có nhiễm trùng mạch máu rốn)
Chảy máu rốn: thường xảy ra trong vài ngày đầu khi rốn còn tươi hoặc khi rụng cuống rốn, nếu cuống rốn còn tươi nên buộc lại bằng chỉ vô trùng, nếu cuốn rốn rụng nên lau sạch bằng dung dịch sát khuẩn và dùng gạc vô khuẩn băng ép
Tồn tại lõi rốn (chồi rốn): chấm Nitrate bạc hàng ngày hoặc đốt điện nếu lõi rốn to

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chăm sóc rốn nhằm tránh biến chứng nếu như để rốn không được vệ sinh, có thể gây nhiễm khuẩn rốn

HỒI SỨC SƠ SINH NGẠT

I. ĐẠI CƯƠNG

Ngạt là tình trạng trẻ đẻ ra không thở, không khóc làm cho trẻ bị thiếu oxy, thừa CO2. Để đánh giá mức độ ngạt, người ta dựa vào 2 chỉ số APGAR và SIGTUNA ở phút thứ 1, 5 và 10 sau đẻ. Trẻ bị ngạt khi có điểm APGAR<8 và SIGTUNA<4.

Hồi sức sơ sinh bị ngạt đòi hỏi sự khẩn trương, đúng kỹ thuật để giảm tử vong và di chứng cho trẻ.

II. CHỈ ĐỊNH

Trước tất cả các cuộc đẻ đều phải sẵn sàng cho việc hồi sức sơ sinh
Sơ sinh có điểm APGAR<8 và SIGTUNA<4
Sơ sinh có khả năng sống cao (có tuổi thai>25 tuần)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không hồi sức hoặc ngừng hồi sức với thai <23 tuần hoặc <400gr
Trẻ sinh ra không có nhịp tim, sau hồi sức 10 phút vẫn không có nhịp tim, nên cân nhắc ngừng hồi sức

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ, nữ hộ sinh

2. Phương tiện

Trang bị hút:

+ Máy hút

+ ng hút số 6, 8, 10

Trang bị bóng và mặt nạ::

+ Bóng hồi sức sơ sinh có van giảm áp

+ Mặt nạ sơ sinh các cỡ

+ Oxy và ống dẫn

Trang bị đặt nội khí quản:

+ Đèn soi thanh quản với lưỡi thẳng số 0 (non tháng), số 1 (đủ tháng)

+ ng nội khí quản các cỡ: 2,5- 3,0- 3,5- 4,0

Thuốc:

+ Adrenalin 1‰

+ Dung dịch Nacl 9‰, Ringer lactat

Dụng cụ khác:

+ Bàn sưởi ấm

+ ng nghe

+ Catheter rốn

+ Bông cồn, băng dính

3. Người bệnh

Sơ sinh được đặt lên bàn đã sưởi ấm từ trước
Sau mỗi bước hồi sức đều được đánh giá về hô hấp, nhịp tim và màu da để quyết định bước tiếp theo

4. Hồ sơ bệnh án

Ghi điểm APGAR, tình trạng của trẻ khi ra đời
Ghi cụ thể các việc hồi sức đã làm cho trẻ, tình trạng của trẻ sau khi hồi sức
Đánh giá tuổi thai, cân nặng, tình trạng nước ối và các nguy cơ khác (tình trạng bệnh lý và thai nghén của người mẹ)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Nguyên tắc
- Khai thông đường thở
- Khởi động thở
- Đảm bảo tuần hoàn
- Sử dụng thuốc

2. Các bước hồi sức

Tất cả trẻ sơ sinh đẻ ra đều được lau khô và đánh giá tình trạng để quyết định việc hồi sức
Bước 1: Đặt trẻ đúng tư thế
- Đặt trẻ nằm trên một mặt phẳng
- Kê dưới vai một cuộn khăn nhỏ đẻ giữ đầu hơi ngửa
Bước 2: Làm thông đường thở:
- Lau sạch mũi, miệng. Hút dịch khi có dáu hiệu tắc nghẽn hoặc nước ối bẩn ở trẻ không khỏe
- Hút miệng trước (ống hút không sâu quá 5cm), mũi sau (ống hút không quá 3cm)
Bước 3: Hỗ trợ hô hấp:
- Khi 1 trong 3 dấu hiệu được đánh giá là không tốt. Áp dụng các phương pháp sau:
- Kích thích xúc giác:
- Vỗ, búng vào gan bàn chân hoặc cọ xát mạnh và nhanh vào lưng trẻ (không quá 2 lần)
- Cung cấp oxy cho trẻ qua mặt nạ
- Hô hấp nhân tạo bằng bóng và mặt nạ: khi kích thích xúc giác không thành công
- Mặt nạ che kín mũi và miệng trẻ
- Một tay giữ mặt nạ, một tay bóp bóng với tần số 40-60 lần/phút
- Đảm bảo lồng ngực của trẻ phồng lên theo nhịp bóp bóng
- Đặt ống nội khí quản (xem bài Đặt nội khí quản) khi:
- Thông khí bằng bóng và mặt nạ không hiệu qủa
- Cần hút dịch khí quản
- Thông khí áp lực dương kéo dài
- Thoát vị cơ hoành
Bước 4 : Ép tim ngoài lồng ngực
- Chỉ định: sau 30 giây thông khí áp lực dương đúng kỹ thuật với oxy 100% mà nhịp tim:
- Dưới 60 lần/phút
- Từ 60-80 lần/phút và không tăng lên
- Vị trí ép tim: 1/3 dưới xương ức hoặc điểm xương ức dưới đường nối 2 núm vú
- Kỹ thuật:
2 phương pháp

- Phương pháp ngón tay cái: 2 ngón cái đặt lên vị trí ép tim, 2 bàn tay ôm lấy thân trên của trẻ, các ngón khác đỡ sau lưng trẻ
- Phương pháp 2 ngón tay: ngón trỏ và ngón giữa đặt lên xương ức, bàn tay kia đỡ lưng trẻ

- Áp lực ép: ấn sâu 1/3 chiều dầy lồng ngực
- Tần số ép: 120-140 lần/phút
- Luôn phối hợp cùng với bóp bóng theo tỷ số 3/1 (3lần ép tim, 1 lần bóp bóng)
- Sau 30 giây nếu nhịp tim >80 lần/phút: ngừng ép tim, tiếp tục thông khí đến khi nhịp tim >100 lần/phút hoặc trẻ tự thở.
- Nếu nhịp tim vẫn <80 lần/phút: tiếp tục ép tim, bóp bóng và dùng thuốc
Bước 5: Thuốc
- Adrenalin 1/10.000: cho 0,1-0,2ml/kg nhỏ vào nội khí quản hoặc đường tĩnh mạch. Có thể nhắc lại sau 3-5 phút
- Chỉ định: nhịp tim là 0 hoặc <80 lần/phút dù đã được thông khí và ép tim 30 giây
- Bù dịch: khi nghi ngờ có giảm thể tích tuần hoàn: dung dịch Nacl 0,9% hoặc Ringer Lactat 10ml/kg cho đường tĩnh mạch tốc độ 5-10 phút

3. Theo dõi

Nếu có dấu hiệu khó thở hoặc da tím tái: dùng các phương pháp hô hấp hỗ trợ (CPAP, máy thở, Oxy)
Nếu tình trạng xấu: chuyển tuyến lên cơ sở y tế cao hơn, đảm bảo chuyển tuyến an toàn
Nếu tình trạng trẻ ổn định, không khó thở: cho tiếp xúc da kề da với mẹ và theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tràn khí màng phổi: do thông khí không đúng kỹ thuật: cần đảm bảo bóp bóng đúng áp lực, bóng có van an toàn
Chấn thương hầu họng do đặt nội khí quản: người làm hồi sức phải thành thạo, động tác nhẹ nhàng. Nếu chưa đặt vào được cần rút đèn ra, thông khí bằng bóng- mặt nạ cho trẻ rồi mới đặt lại
Gẫy xương sườn do ép tim không đúng vị trí và kỹ thuật: cần xác định đúng vị trí trên xương ưc, không nhấc ngón tay khỏi vị trí trong suốt quá trình ép

CHƯƠNG V: KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH

PHÁ THAI NỘI KHOA ĐẾN HẾT 9 TUẦN VÔ KINH

I. ĐẠI CƯƠNG

Phá thai được cho phép tại Việt Nam, ước tính hàng năm có khoảng hơn

trường hợp phá thai tại Việt Nam. Phá thai nội khoa chính thức triển khai thành dịch vụ tại Việt Nam từ 2002 và ngày càng được chọn lựa do tính an toàn, hiệu quả và thuận tiện của phương pháp.

Phá thai nội khoa đến hết 9 tuần vô kinh là phương pháp chấm dứt thai kỳ trong tử cung bằng cách sử dụng phối hợp Mifepriston và Misoprostol gây sẩy thai, cho các thai đến hết 9 tuần (63 ngày).

Tuyến áp dụng.
Tuyến trung ương: áp dụng cho tuổi thai đến hết 63 ngày.
Tuyến tỉnh: áp dụng cho tuổi thai đến hết 56 ngày.
Tuyến huyện: áp dụng cho tuổi thai đến hết 49 ngày (đối với khoa Chăm sóc SKSS huyện, do giám đốc Sở Y tế quyết định căn cứ vào điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực cụ thể của khoa).
- Người thực hiện.

Bác sĩ chuyên khoa phụ sản được huấn luyện về phá thai nội khoa và thành thạo kỹ thuật phá thai bằng phương pháp ngoại khoa.

II. CHỈ ĐỊNH

Thai trong tử cung với tuổi thai phù hợp theo tuyến được phép áp dụng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tuyệt đối.
- Bệnh lý tuyến thượng thận.
- Điều trị corticoid toàn thân lâu ngày.
- Tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, tắc mạch hoặc có tiền sử tắc mạch.
- Rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông.
- Thiếu máu nặng.
- Dị ứng mifepriston hay

2. Tương đối.

Đang cho con bú.
Đang đặt dụng cụ tử cung (có thể lấy DCTC trước phá thai bằng thuốc).
Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính (cần điều trị trước)

IV. CHUẨN BỊ

Điều kiện áp dụng.

Khách hàng có thể tới được cơ sở y tế trong vòng 60 phút.

Ø Cơ sở vật chất.

Nơi cung cấp dịch vụ phải có nhà vệ sinh gần phòng theo dõi khi thực hiện phá
Có phòng thủ thuật và phương tiện đủ tiêu chuẩn theo qui định để thực hiện can thiệp khi cần.
Phương tiện dụng cụ: cấp cứu, xử lý dụng cụ và chất thải.
Thuốc: mifepriston, misoprostol, giảm đau, cấp cứu chống choáng.

Ø Chuẩn bị Khách hàng

Người cung cấp dịch vụ tự giới thiệu với khách hàng
Hỏi tiền sử nội ngoại khoa ,sản phụ khoa ,tiền sử dị ứng
Hỏi ngày đầu của kỳ kinh cuối
Khám lâm sàng,khám hỏi bệnh sử đánh giá chỉ định và chống chỉ định
Siêu âm đánh giá chính xác tuổi thai

Ø Hồ sơ bệnh án bệnh án

Điền đầy dủ vào hồ sơ bệnh án phá thai

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Ø Tư vấn phá thai bằng thuốc (khuyến khích nữ hộ sinh được đào tạo làm công tác tư vấn).

Giới thiệu hiệu quả của phá thai bằng thuốc và khẳng định khách hàng phải chấp nhận hút thai nếu phá thai bằng thuốc thất bại.
Giới thiệu qui trình phá thai bằng thuốc: cách uống thuốc và sự xuất hiện của các triệu chứng bình thường sau uống thuốc (ra huyết âm đạo và đau bụng). Nhấn mạnh sự cần thiết của việc khám lại theo hẹn.
Tư vấn cách tự theo dõi và tự chăm sóc sau dùng thuốc phá
Giới thiệu các tác dụng phụ của thuốc phá thai và cách xử lý.
Kê đơn thuốc giảm đau.
Nhấn mạnh các triệu chứng cần trở lại cơ sở y tế
Cung cấp thông tin liên lạc trong những tình huống cấp cứu.
Cung cấp thông tin về khả năng có thai trở lại sau phá thai bằng thuốc.
Giới thiệu các BPTT, giúp khách hàng lựa chọn BPTT phù hợp và hướng dẫn khách hàng sử dụng đúng.
Cung cấp BPTT hoặc giới thiệu địa điểm cung cấp

Ø Qui trình phá thai.

Thai đến hết 49 ngày.

Uống 200 mg mifepriston tại cơ sở y tế và theo dõi sau uống 15 phút. Uống hoặc ngậm dưới lưỡi 400 mcg misoprostol sau khi dùng mifepriston từ 36 đến 48 giờ, có thể uống tại cơ sở y tế hay tại nhà.

– Thai từ 50 đến hết 63 ngày.

+ Uống 200 mg mifepriston.

+ Ngậm dưới lưỡi 800 mcg misoprostol (nếu khách hàng nôn nhiều có thể đặt túi cùng sau) sau khi dùng mifepriston từ 36 đến 48 giờ, tại cơ sở y tế và theo dõi tại cơ sở y tế ít nhất 3 giờ.

VI. THEO DÕI

Theo dõi trong những giờ đầu sau uống thuốc.
- Dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ một lần trong 3 giờ đầu (nếu cần).
- Tình trạng ra máu âm đạo, đau bụng (có thể dùng thuốc giảm đau nếu cần) và các triệu chứng tác dụng phụ: nôn, buồn nôn, tiêu chảy, sốt.

2. Khám lại sau 2 tuần.

Đánh giá hiệu quả điều trị.
Sẩy thai hoàn toàn: kết thúc điều trị.
Sót thai, sót rau, thai lưu: có thể tiếp tục dùng misoprostol đơn thuần liều 400

600 mcg uống hay ngậm dưới lưỡi hoặc hút buồng tử
- Thai tiếp tục phát triển: hút thai
- Ứ máu trong buồng tử cung: tùy theo mức độ, có thể điều trị nội khoa hay hút buồng tử cung

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến: chảy máu nhiều, rong huyết kéo dài, nhiễm khuẩn, sót thai, sót
Xử trí: theo phác đồ cho từng tai biến.

PHÁ THAI NỘI KHOA CHO THAI 13 – 22 TUẦN

I. ĐẠI CƯƠNG

Sử dụng misoprostol đơn thuần hoặc sử dụng mifepriston kết hợp với misoprostol để phá thai bằng cách gây sẩy thai cho thai từ tuần 13 đến hết tuần 22.

II. CHỈ ĐỊNH

Thai từ tuần thứ 13 (tương đương với chiều dài đầu mông 52 mm) đến hết tuần thứ 22 (tương đương với đường kính lưỡng đỉnh 52 mm).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tuyệt đối.
- Bệnh lý tuyến thượng thận.
- Điều trị corticoid toàn thân lâu ngày.
- Tiểu đường, tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, tắc mạch và tiền sử tắc mạch.
- Rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông.
- Thiếu máu (nặng và trung bình).
- Dị ứng mifepriston hay
- Có sẹo mổ ở thân tử

2. Tương đối.

Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính (cần được điều trị).
Dị dạng sinh dục (chỉ được làm tại tuyến trung ương).
Có sẹo mổ cũ ở đoạn dưới tử cung: cần cân nhắc rất thận trọng đồng thời phải giảm liều misoprostol và tăng khoảng cách thời gian giữa các lần dùng thuốc (chỉ được làm tại bệnh viện chuyên khoa phụ sản tuyến tỉnh và trung ương)

IV. CHUẨN BỊ

Tuyến áp dụng

Các bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên.

2. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa phụ sản được huấn luyện về phá thai bằng thuốc và thành thạo kỹ thuật phá thai bằng phương pháp ngoại khoa.

3. Cơ sở vật chất

Phòng thủ thuật: bảo đảm tiêu chuẩn qui định.
Phương tiện dụng cụ:

+ Phương tiện cấp cứu.

+ Khay đựng mô thai và rau.

+ Dụng cụ kiểm soát buồng tử cung.

+ Các phương tiện xử lý dụng cụ và chất thải.

Thuốc: misoprostol và/hoặc mifepriston, giảm đau, chống choáng và thuốc tăng co.5

4. Chuẩn bị khách hàng

Hỏi tiền sử bệnh về nội, ngoại, sản phụ khoa và các bệnh LTQĐTD.
Khám toàn thân.
Khám phụ khoa loại trừ chống chỉ định.
Siêu âm để xác định tuổi
Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, đông máu cơ bản hoặc máu chảy, máu đông.
Khách hàng ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn cam kết của bố hay mẹ hoặc người giám hộ).

5. Hồ sơ bệnh án

Điền đầy đủ thông tin vào hồ sơ phá thai

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư vấn

Thảo luận về quyết định chấm dứt thai nghén.
Các nguy cơ, tai biến và biến chứng có thể xảy ra khi phá
Các phương pháp phá thai phù hợp với tuổi thai hiện có.
Qui trình phá thai bằng thuốc.
Tự theo dõi và chăm sóc sau phá
Các dấu hiệu cần khám lại
Khả năng có thai lại sau phá thai. Các dấu hiệu thai nghén sớm dễ nhận biết để tránh phá
Thông tin về các BPTT, hướng dẫn chọn lựa BPTT thích hợp và sử dụng đúng để tránh phá thai lần nữa.
Trả lời những câu hỏi của khách hàng và giải quyết những vấn đề lo lắng.
Cung cấp BPTT hoặc giới thiệu địa điểm cung cấp

2) Thực hiện phá thai.

Ø Phác đồ misoprostol đơn thuần.

Đặt vào túi cùng sau âm đạo 200 mcg

+ Cứ 6 giờ dùng 1 viên cho thai từ 18 tuần trở lên (không quá 3 lần/ngày).

+ Cứ 4 giờ dùng 1 viên cho thai dưới 18 tuần (không quá 5 lần/ngày).

Nếu không thành công, có thể dùng thêm misoprostol với liều tương tự ở các ngày tiếp theo. Tổng số ngày sử dụng misoprostol không quá 3 ngày liên tục (một đợt dùng thuốc).
Nếu không thành công sau một đợt dùng thuốc thì dùng lại đợt thứ hai sau một tuần.

Ø Phác đồ kết hợp mifepriston và misoprostol.

Uống 200 mg
Sau khi dùng mifepriston từ 36 đến 48 giờ, đặt túi cùng sau âm đạo 200 mcg misoprostol:

+ Cứ 6 giờ dùng 1 viên cho thai từ 18 tuần trở lên (không quá 3 lần/ngày).

+ Cứ 4 giờ dùng 1 viên cho thai dưới 18 tuần (không quá 5 lần/ngày).

Nếu không thành công, có thể dùng thêm misoprostol với liều tương tự ở các ngày tiếp theo. Tổng số ngày sử dụng misoprostol không quá 3 ngày liên tục (một đợt dùng thuốc).
Nếu không thành công sau một đợt dùng thuốc thì dùng lại đợt thứ hai sau một tuần.

VI. THEO DÕI

Chăm sóc trong thủ thuật.
- Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, ra máu âm đạo, đau bụng (cơn co tử cung) cứ 4 giờ/lần, khi bắt đầu có cơn co tử cung mạnh cứ 2 giờ/lần.
- Thăm âm đạo đánh giá cổ tử cung trước mỗi lần dùng thuốc.
- Cho uống thuốc giảm đau.
- Sau khi sẩy thai và rau: dùng thuốc tăng co tử cung. Chỉ định kiểm soát tử cung bằng dụng cụ (nếu cần). Cho uống kháng sinh trước khi kiểm soát tử
- Xử lý thai, rau, chất thải và dụng cụ.

2. Theo dõi sau khi thai ra

Theo dõi ra máu âm đạo, co hồi tử cung trong vòng 4 giờ.
Ra viện sau khi ra thai ít nhất 2 giờ.
Kê đơn kháng
Tư vấn sau thủ thuật.
Hẹn khám lại sau 2 tuần.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến: chảy máu, rách cổ tử cung, sót rau, vỡ tử cung, choáng, nhiễm khuẩn.
Xử trí theo phác đồ cho từng tai biến

HÚT THAI ĐẾN 12 TUẦN

I. ĐỊNH NGHĨA

Phá thai bằng phương pháp hút chân không là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách dùng bơm hút chân không để hút thai trong tử cung từ tuần thứ 6 đến hết tuần thứ 12

II. CHỈ ĐỊNH

Phá thai từ tuần thứ 6 đến hết tuần thứ 12

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối
Thận trọng đối với trường hợp đang bị viêm cấp tính đường sinh dục cần được điều trị hoặc chuyển tuyến
Chú ý: không được làm thủ thuật tại tuyến xã những ca sau:

+ U xơ tử cung to

+ Vết mổ ở tử cung

+ Sau đẻ dưới 6 tháng

+ Dị dạng đường sinh dục

+ Các bệnh lý nội – ngoại khoa

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ, y sỹ sản nhi, nữ hộ sinh trung học và cao đẳng được đào tạo về phá thai bằng phương pháp hút chân không. Thủ thuật viên và người phụ rửa tay, mặc áo, đội mũ, khẩu trang, đeo găng vô khuẩn và kính bảo vệ mắt.

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ hút chân không gồm: Bơm hút một van, bơm hút hai van, bơm hút MVA plus, các ống hút và dầu bôi trơn
Hai kẹp sát khuẩn ngoài và trong
Van hoặc mỏ vịt
Kẹp cổ tử cung
Nến nong
Bơm, kim tiêm gây tê tại cổ tử cung
Bông gạc và dung dịch sát khuẩn
Thuốc giảm đau: Paracetamol 500mg, Ibuprophen 400 mg. Thuốc gây tê tại chỗ Lidocain 1% hoặc Xylocain 1% thuốc co hồi tử cung, hộp chống choáng.
Bộ dụng cụ kiểm tra mô sau hút
Các phương tiện xử lý dụng cụ và xử lý chất thải

3. Người bệnh

Hỏi tiền sử về các bệnh nội ngoại khoa
Khám toàn thân
Khám phụ khoa
Làm test thử thai
Siêu âm (nếu cần)
Tính tuổi thai
Tư vấn
Khách hàng ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn cam kết của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ)
Thai từ 9 đến 12 tuần nên chuẩn bị cổ tử cung bằng cách cho ngậm dưới lưỡi 400mcg Misoprostol, 3 giờ trước khi làm thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Cho uống thuốc giảm đau và kháng sinh 30 phút trước khi làm thủ thuật
Khám xác định kích thước và tư thế tử cung
Thay găng vô khuẩn
Sát khuẩn ngoài, trải khăn sạch dưới mông
Đặt van, bộc lộ cổ tử cung và sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo
Kẹp cổ tử cung
Gây tê cạnh cổ tử cung bằng dung dịch Lidocain 1% hoặc dung dịch Xylocain 1%
Đo buồng tử cung bằng ống hút
Nong cổ tử cung (nếu cần)
Hút thai
Kiểm tra chất hút
Đánh giá thủ thuật đã hoàn thành
Có thể đặt dụng cụ tử cung ngay sau khi hút thau nếu đảm bảo buồng tử cung sạch, không có chống chỉ định và khách hàng lựa chọn biện pháp này.
Sát khuẩn âm đạo cổ tử cung
Gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý những ca kiểm tra mô không thấy rau thai

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi
- Theo dõi mạch, huyết áp và ra máu âm đạo ít nhất 30 phút sau thủ thuật
- Kê đơn kháng sinh
- Tư vấn sau thủ thuật
- Hẹn khám lại sau hai tuần

2. Tai biến và xử trí

Tai biến sớm: choáng, chảy máu, thủng tử cung, rách cổ tử cung
Tai biến muộn: nhiễm khuẩn, sót thai, sót rau, dính buồng tử cung

– Xử trí:

+ Xử trí theo phác đồ cho từng tai biến

+ Thủng tử cung: nếu lỗ thủng nhỏ, không chảy máu, đảm bảo buồng tử cung sạch, cho kháng sinh, thuốc co hồi tử cung, theo dõi toàn trạng.

+ Nếu lỗ thủng to, có chảy máu trong hoặc chảy máu ra ngoài nhiều kèm theo tổn thương các tạng trong ổ bụng phải phẫu thuật khâu lỗ thủng, phục hồi tổn thương các tạng (nếu có)

+ Rách cổ tử cung : chèn bấc gạc hoặc khâu vết rách

+ Nhiễm khuẩn sau hút thai : điều trị kháng sinh

+ Sót rau, sót thai : hút lại buồng TC, điều trị kháng sinh

+ Dính buồng tử cung sau hút: phải nong buồng TC, cho vòng kinh nhân tạo, đặt vòng chống dính hoặc phẫu thuật để tách dính.

PHÁ THAI TỪ 13 ĐẾN 18 TUẦN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG VÀ GẮP THAI

I. ĐẠI CƯƠNG

Nong và gắp là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụng thuốc misoprostol để chuẩn bị cổ tử cung, sau đó nong cổ tử cung và dùng bơm hút chân không kết hợp với kẹp gắp thai để lấy thai ra, áp dụng cho tuổi thai từ tuần thứ 13 đến hết tuần thứ 18.

Tuyến áp dụng: các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh.
Người thực hiện.

Bác sĩ chuyên khoa phụ sản đã thành thạo kỹ thuật phá thai đến hết 12 tuần bằng phương pháp ngoại khoa và được đào tạo kỹ thuật phá thai bằng phương pháp nong và gắp.

II. CHỈ ĐỊNH

Thai từ tuần thứ 13 (tương đương với chiều dài đầu mông 52 mm) đến hết tuần thứ 18 (tương đương với đường kính lưỡng đỉnh 40 mm).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Sẹo mổ cũ ở thân tử
Đang mắc các bệnh nội khoa cấp tính.
Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính
Tiền sử dị ứng với

Thận trọng: dị dạng tử cung, u xơ tử cung hoặc sẹo mổ cũ ở đoạn dưới tử cung

IV. CHUẨN BỊ

Cơ sở vật chất

Phòng kỹ thuật: bảo đảm tiêu chuẩn qui định.

2. Phương tiện dụng cụ

Bộ dụng cụ nong, gắp thai: kẹp dài sát khuẩn, kẹp cổ tử cung, nong từ số 8 đến số 17, kẹp gắp thai Sopher, Bierre và thìa nạo cùn.
Bộ hút thai chân không với ống hút số 12 đến số
Khay đựng mô thai và
Các phương tiện xử lý dụng cụ và chất thải.
Phương tiện cấp cứu.
Máy siêu âm.
Thuốc mifeprison, misoprostol, giảm đau, tiền mê, chống choáng và thuốc tăng co tử

3. Người bệnh

Người cung cấp dịch vụ tự giới thiệu với khách hàng.
Hỏi tiền sử bệnh về nội, ngoại, sản phụ khoa, tiền sử dị ứng và các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Khám toàn thân.
Khám phụ khoa loại trừ chống chỉ định.
Siêu âm.
Xác định tuổi thai
Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, đông máu cơ bản hoặc máu chảy, máu đông.
Khách hàng ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn cam kết của bố hoặc mẹ, người giám hộ).

4. Hồ sơ bệnh án

Điền đầy đủ thông tin trong hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư vấn.
- Thảo luận về quyết định chấm dứt thai nghén.

+ Các nguy cơ, tai biến và biến chứng có thể xảy ra khi phá thai to.

+ Các phương pháp phá thai to.

+ Các bước của thủ thuật nong và gắp.

+ Tự theo dõi và chăm sóc sau phá thai

+ Các dấu hiệu cần khám lại ngay.

+ Khả năng có thai lại sau phá thai. Các dấu hiệu thai nghén sớm dễ nhận biết để tránh phá thai to

+ Thông tin về các BPTT, hướng dẫn chọn lựa BPTT thích hợp và sử dụng đúng để tránh phá thai lần nữa.

+ Trả lời những câu hỏi của khách hàng và giải quyết những vấn đề lo lắng.

+ Cung cấp BPTT và giới thiệu địa điểm cung cấp BPTT.

2) Chuẩn bị cổ tử cung

Ngậm dưới lưới hoặc bên trong má 400 mcg misoprostol, theo dõi trong vòng 4 – 6 giờ.
Đánh giá lại tình trạng cổ tử cung, nếu tử cung chưa được chuẩn bị tốt thì có thể dùng tiếp 400 mcg
Kháng sinh ngừa nhiễm trùng.

3) Rửa tay thường qui bằng xà phòng dưới vòi nước chảy

Trang phục y tế: áo choàng, quần, mũ, khẩu trang, đeo kính bảo hộ.

4) Tiến hành thủ thuật.

Giảm đau toàn thân.
Khám xác định kích thước và tư thế tử cung, đánh giá tác dụng của thuốc đối với cổ tử cung, không được tiến hành thủ thuật khi cổ tử cung chưa được chuẩn bị tốt.
Thay găng vô khuẩn.
Sát khuẩn ngoài, trải khăn sạch dưới mông.
Đặt van, bộc lộ cổ tử cung và sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo.
Kẹp cổ tử
Gây tê cạnh cổ tử
Nong cổ tử
Dùng bơm hai van với ống hút phù hợp để hút nước ối và kéo phần thai xuống thấp.
Tiến hành gắp thai, rau. Không đưa kẹp gắp quá sâu trong buồng tử cung để tránh nguy cơ thủng tử
Nếu gắp thai khó khăn thì có thể gắp thai dưới siêu âm.
Kiểm tra lại buồng tử cung bằng thìa cùn hoặc ống hút.
Kiểm tra các phần thai và rau lấy ra để đánh giá thủ thuật hoàn thành hay chưa.
Xử lý dụng cụ và chất thải.

VI. THEO DÕI

Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, ra máu âm đạo, đau bụng, co hồi tử cung 30 phút một lần trong vòng 1 đến 2 giờ, sau đó có thể cho khách hàng về.
Kê đơn kháng
Tư vấn sau thủ thuật
Hẹn khám lại sau 2 tuần.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến: choáng, thủng tử cung, rách cổ tử cung, chảy máu, sót thai, sót rau, ứ máu trong tử cung, nhiễm khuẩn.
Xử trí theo phác đồ cho từng tai biến

ĐẶT VÀ THÁO DỤNG CỤ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Dụng cụ tử cung là một biện pháp tránh thai tạm thời và hiệu quả. Dụng cụ tử cung có hai loại:

Loại dụng cụ tử cung có chứa đồng (TCu 380A có tác dụng tránh thai 8- 10 năm và Mutiload 375 có tác dụng trong 5 năm)

Loại dụng cụ TC giải phóng Levonogestrel chứa 52 mg Levonogestrel, giải phóng 20mcg hoạt chất/ngày tác dụng tối đa 5 năm

II. CHỈ ĐỊNH

Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ muốn áp dụng một biện pháp tránh thai tạm thời, dài hạn hiệu quả cao và không có chống chỉ định

Phụ nữ đang đặt DCTC muốn tháo để sinh đẻ hoặc chuyển BPTT khác

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tuyệt đối
- Có thai
- Nhiễm khuẩn hậu sản
- Ngay sau sảy thai nhiễm khuẩn
- Ra máu âm đạo chưa rõ nguyên nhân
- Ung thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung
- U xơ tử cung hoặc các dị dạng khác làm biến dạng buồng tử cung
- Đang viêm tiểu khung, nhiễm khuẩn đường sinh sản
- Bệnh huyết áp cao, bệnh gan, bệnh thận, bệnh tim nặng
- Lao vùng chậu

2. Tương đối

Có nguy cơ bị nhiễm khuẩn đường sinh sản hoặc nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục cao
Có tiền sử thai ngoài tử cung
Trong thời gian từ 48 giờ đến 4 tuần sau đẻ
Tháo dụng cụ tử cung theo yêu cầu của người bệnh hoặc của cán bộ y tế không có chống chỉ định
Đang bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống ,hoặc có giảm tiểu cầu trầm trọng
Bệnh nguyên bào nuôi lành tính có nồng độ βhCG giảm dần
Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong 5 năm trử lại (chỉ với vòng levonogestrel)
bệnh AIDs đang không ổn định
Đang bị thuyên tắc mạch ( chỉ chống chỉ định với levonogestrel)
Đang hoặc đã bị thiếu máu cơ tim

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
- Nữ hộ sinh trung cấp, y sĩ hay bác sỹ chuyên khoa phụ sản.
- Người làm thủ thuật: rửa tay, đội mũ, mặc áo, đeo khẩu trang, đeo găng vô khuẩn.

2. Phương tiện

Dụng cụ tử cung
Van hoặc mỏ vịt
Kẹp pozzi
2 panh sát khuẩn
Dung dịch sát khuẩn, khăn vô khuẩn, găng, bông gạc vô khuẩn.

3. Người bệnh

Được tư vấn và giới thiệu về loại dụng cụ tử cung hiện có, hướng dẫn cụ thể về loại dụng cụ tử cung người bệnh sẽ dùng.
Giới thiệu và giải thích về ưu nhược điểm của loại dụng cụ tử cung mà người bệnh đó chọn.
Cách theo dõi sau đặt và tháo dụng cụ tử cung
Cho khách hàng đi tiểu
Để khách hàng nằm trên bàn theo tư thế phụ khoa

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thời điểm đặt dụng cụ tử cung

Dụng cụ tử cung có chứa đồng (Tcu 380A và Multiload 375)
Đặt dụng cụ tử cung sau sạch kinh 2 ngày chưa giao hợp là thuận lợi nhất
Ở bất kỳ thời điểm nào nếu biết chắc chắn là không có thai, không cần sử dụng biện pháp tránh thai hỗ trợ
Bất kỳ lúc nào trong vòng 12 ngày đầu của kỳ kinh (chưa giao hợp).
Dụng cụ tử cung giải phóng Levonogestrel
Trong vòng 7 ngày đầu kể từ ngày kinh đầu tiên
Ở bất kỳ thời điểm nào nếu biết chắc chắn là không có thai,
Nếu đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm biện pháp tránh thai hỗ trợ trong vòng 7 ngày kế tiếp.
Vô kinh; bất cứ thời điểm nào nếu khẳng định không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.
Sau sinh 4-6 tuần trở đi (kể cả sau phẫu thuật lấy thai)
Sau phá thai ba tháng đầu và ba tháng giữa, trừ nhiễm khuẩn sau phá

2) Kỹ thuật

v Đặt dụng cụ tử cung Tcu 380A và Multiload 375

Khám trong để xác định tư thế, thể tích tử
Thay găng vô khuẩn
Sát khuẩn bộ phận sinh dục ngoài (kẹp sát khuẩn 1)
Trải khăn vô khuẩn
Bộc lộ cổ tử cung
Sát khuẩn cổ tử cung và túi cùng âm đạo bằng Betadin (kẹp sát khuẩn 2)
Cặp cổ tử cung bằng pozzi
Đo buồng tử cung
Lắp dụng cụ tử cung vào ống đặt
Đưa dụng cụ tử cung vào trong tử cung. Cắt dây dụng cụ tử cung để lại từ 2
3 cm và gập vào túi cùng sau âm đạo.

v Đặt dụng cụ tử cung giải phóng Levonogestrel

Các bước như với dụng cụ tử cung Tcu 380A và Multiload 375
Chú ý: thao tác thành thạo kỹ thuật đặt theo từng bước

3) Tháo dụng cụ tử cung

v Vì lý do y tế

Có thai
Ra máu nhiều
Đau bụng dưới nhiều
Nhiễm khuẩn tử cung hoặc tiểu khung
Dụng cụ tử cung bị tụt thấp
Đã mãn kinh (sau khi mất kinh từ tháng 12 trở lên)
Dụng cụ tử cung đã hết hạn

v Vì lý do cá nhân

Muốn có thai trở lại
Muốn dùng một biện pháp tránh thai khác
Không cần dùng biện pháp tránh thai khác

v Cách tháo dụng cụ tử cung

Cả 3 loại dụng cụ tử cung (Tcu 380A, Multiload 375 và Mirena) đều có dây nên chỉ cần dùng kẹp cặp vào 2 dây nhẹ nhàng kéo ra là được. Nếu không thấy dây phải nong cổ tử cung dùng panh hình tim hoặc panh dài không có răng cặp và kéo dụng cụ tử cung.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi
- Sau khi đặt dụng cụ tử cung cho người bệnh nằm theo dõi 30 phút, uống thuốc kháng sinh 5 ngày tránh viêm nhiễm, uống thuốc giảm co bóp tử cung, làm việc nhẹ.
- Kiêng giao hợp 1 tuần
- Khám lại vào các thời điểm

+ Một tháng sau khi đặt

+ Ba tháng sau khi đặt

+ Một năm kiểm tra lại một lần

Khám lại ngay khi chưa có dấu hiệu bất thường như đau bụng nhiều, ra máu nhiều kéo dài, âm đạo ra dịch hôi…

2. Xử trí tai biến

Biến chứng do đặt và tháo dụng cụ tử cung rất ít. Tuy nhiên một số biến chứng có thể gặp trong khi đặt và tháo dụng cụ tử cung như : thủng tử cung, nhiễm khuẩn, chảy máu nhiều….

Thủng tử cung phẫu thuật khâu lỗ thủng
Nhiễm khuẩn: điều trị kháng sinh
Ra máu nhiều có thể phải lấy dụng cụ tử cung

CẤY, RÚT MẢNH GHÉP TRÁNH THAI

I. ĐẠI CƯƠNG

Thuốc cấy tránh thai là biện pháp tránh thai tạm thời có chứa Progestin. Hiện nay thuốc cấy tránh thai có 2 loại : Norplant gồm 6 nang mềm, vỏ bằng chất dẻo sinh học, mỗi nang chứa 36 mg Levonogestrel và Implanon chỉ có 1 nang chứa 68 mg Etonogestrel. Norplant có tác dụng tránh thai trong 5 năm, Implanon có tác dụng tránh thai trong 3 năm.

II. CHỈ ĐỊNH

Phụ nữ muốn sử dụng một biện pháp tránh thai dài hạn có hồi phục và không có chống chỉ định. Muốn rút que cấy tránh thai vì đã hết hạn sử dụng hoặc muốn có thai hoặc theo yêu cầu của khách hàng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định tuyệt đối
- Có thai
- Đang bị ung thư vú

2. Chống chỉ định tương đối

Ra máu âm đạo bất thường chưa rõ nguyên nhân
Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong vòng 5 năm trở lại
U gan, xơ gan
Bệnh huyết khối, viêm tĩnh mạch
Lupus ban đỏ
Đã từng bị hoặc đang bị tai biến mạch máu não hoặc thiếu máu cơ tim
Đau nửa đầu có kèm mờ mắt

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Nữ hộ sinh trung học, y sỹ hay bác sỹ chuyên khoa phụ sản, đã được đào tạo

2. Phương tiện

Que cấy tránh thai
Lidocain 1% hoặc Xylocain 1% gây tệ hại chỗ 2-3 ml
Dung dịch sát khuẩn
Găng, khăn vô khuẩn
Băng, băng chun
Gạc vô khuẩn
Bơm tiêm gây tê tại chỗ 5 ml

3. Người bệnh

Hỏi tiền sử loại trừ chống chỉ định
Khám phụ khoa
Được tư vấn về các ưu, nhược điểm của que cấy tránh thai

+ Các tác dụng phụ

+ Cách theo dõi que cấy

Cấy ở tay không thuận

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thời điểm cấy
Ngay khi đang có kinh hoặc trong 7 ngày đầu của vòng kinh (chưa giao hợp)
Ở bất kỳ thời điểm nào nếu chắc chắn không có thai. Nếu quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.
Sau 6 tuần sau khi sinh
Ngay sau khi phá thai hoặc sẩy thai
Ngay sau khi lấy que cấy nếu muốn cấy tiếp

2) Kỹ thuật cấy

Norplant (6 que)
Sát khuẩn vùng da định cấy, thường ở mặt trong cánh tay không thuận
Gây tê dưới da vùng cấy, mỗi nang quạt 1 ml Lidocain 1%
Rạch da 2 mm
Đưa ống đặt vào dưới da qua đường rạch
Đặt từng que Norplant từ bên này sang bên kia
Băng chỗ cấy

v Implanon (1 que)

Sát khuẩn vùng da định cấy, thường ở mặt trong cánh tay không thuận
Gây tê vùng định cấy bằng lidocain 1% dọc đường cấy
Lấy ống cấy vô khuẩn ra khỏi bao bì
Kiêm tra bằng mắt thường xem nang cấy có trong kim không
Cấy nang thuốc
Kiểm tra nang thuốc đã được cấy
Băng ép bằng gạc vô khuẩn

3) Kỹ thuật tháo (áp dụng chung cho Norplant và Implanon)

Sát khuẩn
Gây tê
Rạch da 2 mm
Dùng tay nắn cho đầu nang lộ ra
Dùng một kẹp nhỏ kẹp đầu nang cấy và kéo nhẹ ra
Sát khuẩn, băng lại

VI. NHỮNG VẤN ĐỀ KHÓ KHĂN KHI SỬ DỤNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ

Rối loạn kinh nguyệt
- Vô kinh
- Kinh không đều, ra máu thấm giọt
- Ra máu quá nhiều (hiếm gặp)

2. Xử trí

Thuốc tránh thai kết hợp hoặc estrogen trong 21 ngày nếu rong huyết
Transamin 500mg 4v/ ngày từ 7 đến 10 ngày
Giải thích cho người bệnh tình trạng rối loạn kinh nguyệt sẽ giảm và hết sau vài tháng cấy
Có ca phải tháo que cấy.

3. Tại vị trí cấy

Đau sau khi cấy

+ Đảm bao băng ép không quá chặt

+ Tránh đè mạnh vào vùng cấy

+ Cho thuốc giảm đau

– Nhiễm khuẩn vị trí cấy (ít khi gặp)

TRIỆT SẢN NỮ QUA ĐƯỜNG RẠCH NHỎ

I. ĐẠI CƯƠNG

Triệt sản nữ (thắt và cắtVTC) là biện pháp tránh thai hiệu quả nhất, an toàn, kinh tế, đơn giản, không ảnh hưởng đến sức khoẻ, quan hệ tình dục

Tuyến áp dụng từ tuyến huyện bao gồm cả đội KHHGĐ lưu động của huyện trở lên

II. NGUYÊN TẮC CHUNG

Làm tắc VTC bằng cách thắt và cắt VTC
Đảm bảo tuần hoàn nuôi dưỡng cho VTC và buồng trứng

III. CHỈ ĐỊNH

Phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ đã có đủ số con mong muốn, các con khoẻ mạnh tự nguyện dung một biện pháp tránh thai vĩnh viễn và không hồi phục sau khi đã được tư vấn đầy đủ
Phụ nữ bị các bệnh chống chỉ định có thai
Do nguyên nhân y tế – xã hội: đẻ nhiều lần, đời sống kinh tế khó khăn, nguyện vọng người mẹ không muốn đẻ thêm nữa.
Do nguyên nhân xã hội hoàn toàn: không muốn có con nữa, phụ thuộc vào nguyện vọng của người phụ nữ hoặc cặp vợ chồng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa Phụ sản có kinh nghiệm, được đào tạo và có kỹ năng về phẫu thuật triệt sản

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật triệt sản

3. Khách hàng

Tư vấn cho khách hang về ưu nhược điểm cử triệt sản nữ
Giải thích qui trình triệt sản nữ
Hỏi tiền sử nội ngoại khoa
Khám toàn thân và khám chuyên khoa để đánh giá bệnh lý phối hợp

+ Xét nghiệm máu: hemoglobin và hematocrit

+ Người bệnh ký cam đoan phẫu thuật

+ Thụt tháo

+ Vệ sinh vùng bụng và âm hộ, thông đái, sát khuẩn thành bụng vùng mổ

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ phẫu thuật theo quy định, có duyệt mổ của lãnh đạo khoa, bệnh viện và phân công phẫu thuật viên.

5. Thời điểm thực hiện

Khi không có thai
Sau đẻ: thời điểm tốt nhất là trong vòng 7 ngày đầu hoặc 6 tuần sau đẻ
Sau phá thai; trong vòng 7 ngày đầu
Kết hợp triệt sản sau phẫu thuật bụng dưới

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1
- Gây tê tại chỗ
- Đường mở bụng nhỏ (minilap)
- Đường mở bụng lớn khi kết hợp phẫu thuật khác và triệt sản
Thì 2 Kỹ thuật làm tắc vòi tử cung
- Tìm và xác định hai vòi tử cung đi từ sừng tử cung tới loa vòi tử cung
- Dùng kẹp răng chuột nâng phần eo của vòi tử cung hình thành quai vòi
- Dùng chỉ catgut thắt dưới quai một đoạn
- Cắt quai vòi trên chỉ buộc
- Thực hiện kỹ thuật tương tự cho vòi tử cung bên đối diện
- Sau khi kiểm tra đủ gạc , đóng bụng theo từng lớp có thể không cần khâu phúc mạc thành bụng

VI. THEO DÕI

Ngay sau triệt sản theo sõi các dấu hiệu sinh tồn
Uống kháng sinh 5 ngày
Giảm đau

VII. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Chảy máu ổ bụng
Khối máu tụ

PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT SẢN NỮ

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật này đã được Blundell (Anh) đề xuất từ năm 1827. Năm 1880, Lundgren (Mỹ) thực hiện ca triệt sản đầu tiên sau khi phẫu thuật mổ lấy thai lần 2.

Triệt sản nữ (thắt vòi tử cung ) là biện pháp tránh thai hiệu quả nhất, an toàn, kinh tế, đơn giản

II. NGUYÊN TẮC CHUNG

Làm tắc thắt vòi tử cung bằng cách thắt và cắt thắt vòi tử cung
Đảm bảo tuần hoàn nuôi dưỡng cho thắt vòi tử cung và buồng trứng

III. CHỈ ĐỊNH

Do nguyên nhân y tế đơn thuần: bệnh lý mẹ
Do nguyên nhân y tế – xã hội: đẻ nhiều lần, đời sống kinh tế khó khăn, nguyện vọng người mẹ không muốn đẻ thêm nữa.
Do nguyên nhân xã hội hoàn toàn: không muốn có con nữa, phụ thuộc vào nguyện vọng của người phụ nữ hoặc cặp vợ chồng
Do yêu cầu của vận động kế hoạch hóa gia đình nhằm giảm dân số

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa Phụ sản có kinh nghiệm, được đào tạo và

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi

3. Người bệnh

Khám toàn thân và khám chuyên khoa để đánh giá bệnh lý phối hợp
Tư vấn cho người bệnh về lý do phẫu thuật, các nguy cơ của phẫu thuật.
Người bệnh ký cam đoan phẫu thuật
Thụt tháo
Vệ sinh vùng bụng và âm hộ, thông đái, sát khuẩn thành bụng vùng mổ

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ phẫu thuật theo quy định, có duyệt mổ của lãnh đạo khoa, bệnh viện và phân công phẫu thuật viên.

V. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN KỸ THUẬT

Thì 1: Bơm CO2

Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc trocart

đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở.

Bơm CO2 đến áp lực mong muốn (khoảng 15mmHg)
Có thể chọc trocart đèn soi trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO2

Ø Thì 2: Chọc Trocart

Chọc trocart đèn soi (trocart 10 hoặc 5) ở ngay mép rốn và trocart phẫu thuật ở trên vệ

Thì 3: Bộc lộ đánh giá toàn bộ tiểu khung, quan sát tử cung, vòi tử cung

Ø Thì 4. Triệt sản

Đốt vòi tử cung bằng dao 2 cực, ở vị trí sát 2 tai vòi
Dùng dao 1 cực cắt đôi vòi tử cung ở vị trí vừa đốt bằng dao 2 cực
Sau đó dùng dao 2 cực đốt lại 2 đầu mỏm cắt vòi tử

Ø Thì 5. Rửa ổ bụng nếu cần và kiểm tra lại lần cuối

Thì 6. Rút trocart, khâu da

VI. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

- Tổn thương hệ tiêu hóa
- Tổn thương hệ tiết niệu
- Tổn thương mạch máu
- Bỏng do điện
- Chảy máu trong mổ
- Có thai lại sau triệt sản

PHẪU THUẬT NỘI SOI

LẤY DỤNG CỤ TỬ CUNG TRONG Ổ BỤNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Dụng cụ tử cung là một phương pháp tránh thai khá phổ biến ở nước ta. Có thể gặp tai biến dụng cụ tử cung chui qua cơ tử cung vào ổ bụng.

II. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng
- Đau lưng, đau bụng
- Khám bằng mỏ vịt: không thấy dây DCTC ở CTC
- Thăm dò BTC bằng móc vòng không thấy

2. Cận lâm sàng

Siêu âm: không thấy DCTC trong BTC
Chụp BTC có cản quang (chụp thẳng và chụp nghiêng): không thấy DCTC trong BTC mà thấy nằm ngoài TC

III. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh được chẩn đoán DCTC nằm trong ổ bụng
Không có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi
Trước đây khi chưa có nội soi phải lấy DCTC qua mở bụng nhưng gặp nhiều khó khăn do phẫu trường hẹp, xác định vị trí DCTC khó khăn, do DCTC bị mạc nối lớn bao bọc và di chuyển không nằm trong tiểu
Từ khi có nội soi dễ dàng bao quát được toàn bộ ổ bụng, xác định vị trí DCTC dễ dàng hơn và ít gây sang chấn

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa Phụ sản có kinh nghiệm, được đào tạo và có kỹ năng về phẫu thuật nội soi

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi

3. Khách hàng

Khám toàn thân và khám chuyên khoa
Tư vấn cho người bệnh về lý do phẫu thuật, các nguy cơ của phẫu thuật.
Người bệnh ký cam đoan phẫu thuật
Thụt tháo
Vệ sinh vùng bụng và âm hộ, thông đái, sát khuẩn thành bụng vùng mổ

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ phẫu thuật theo quy định, có duyệt mổ của lãnh đạo khoa, bệnh viện và phân công phẫu thuật viên.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1: Bơm CO2
- Bơm khí CO2 vào ổ phúc mạc vì nhiều mục đích khác nhau:

+ Làm căng bụng, tạo an toàn khi chọc các trocart

+ Tạo phẫu trường quan sát dễ dàng vì áp lực dương của khí CO2 làm cho các tạng tách xa nhau ra.

+ Giúp cho các động tác bóc tách mô dễ dàng hơn

+ Giúp cho việc cầm máu thuận lợi nhờ áp lực dương tính trong ổ bụng

Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc trocart đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở.
Bơm CO2 đến áp lực mong muốn (khoảng 15mmHg)
Có thể chọc trocart đèn soi trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO2
Thì 2: Chọc Trocart

Chọc trocart đèn soi (trocart 10 hoặc 5) ở ngay dưới rốn và trocart phẫu thuật ở trên vệ.

Thì 3: Đánh giá ổ bụng và tiểu khung

Quan sát toàn bộ ổ bụng tìm vị trí DCTC đặc biệt chú ý khi DCTC nằm gần các vị trí nguy hiểm như mạch máu lớn. Có những trường hợp DCTC bị mạc nối lớn cuốn vào nên rất khó tìm hoặc có cả trường hợp DCTC nằm ở trên gan vì vậy phải rất kiên nhẫn trong khi tìm kiếm. Gỡ dính và bộc lộ DCTC

Thì 4. Lấy DCTC ra ngoài

Khi thấy DCTC trong ổ bụng thì dùng kẹp nhẹ nhàng lấy DCTC ra ngoài, chú ý không làm tổn thương các tạng lân cận

Thì 5. Tháo hết CO2 và khâu lại lỗ chọc trocart

VI. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Tổn thương đường tiêu hoá
Tổn thương hệ tiết niệu
Tổn thương mạch máu
Bỏng do điện
Chảy máu trong mổ

The post PHỤ SẢN appeared first on Bệnh việnThanh Oai.

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Quản trị Web — Fri, 23 Apr 2021 02:43:53 +0000

DANH SÁCH HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 54/QĐ-BYT ngày 06 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

TT	TÊN QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vật lý trị liệu: Kỹ thuật viên trực tiếp điều trị cho bệnh nhân
1	Điều trị bằng tia hồng ngoại
2	Điều trị bằng nhiệt nóng (chườm nóng)
3	Điều trị bằng nhiệt lạnh (chườm lạnh)
Vận động trị liệu: Trực tiếp tập cho bệnh nhân hoặc hướng dẫn bệnh nhân
4	Tập vận động thụ động
5	Tập vận động có trợ giúp
6	Tập vận động chủ động
7	Tập vận động tự do tứ chi
8	Tập vận động có kháng trở
9	Tập kéo dãn
10	Tập nằm đúng tư thế cho người bệnh liệt nửa người
11	Kỹ thuật tập tay và bàn tay cho người bệnh liệt nửa người
12	Kỹ thuật tập đứng và đi cho người bệnh liệt nửa người
13	Kỹ thuật đặt tư thế đúng cho người bệnh liệt tủy
14	Tập lăn trở khi nằm
15	Tập thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi
16	Tập ngồi thăng bằng tĩnh và động
17	Tập thay đổi tư thế từ ngồi sang đứng
18	Tập đứng thăng bằng tĩnh và động
19	Tập dáng đi
20	Tập đi với nạng (nạng nách, nạng khuỷu)
21	Tập lên, xuống cầu thang
22	Tập đi trên các địa hình
23	Tập các kiểu thở
24	Tập ho có trợ giúp
25	Kỹ thuật vỗ, rung lồng ngực
26	Kỹ thuật dẫn lưu tư thế
27	Kỹ thuật kéo nắn
28	Kỹ thuật di động khớp
29	Kỹ thuật di động mô mềm
30	Kỹ thuật tập chuỗi đóng và chuỗi mở
31	Kỹ thuật ức chế co cứng tay
32	Kỹ thuật ức chế co cứng chân
33	Kỹ thuật ức chế co cứng thân mình
34	Kỹ thuật xoa bóp
35	Kỹ thuật ức chế và phá vỡ các phản xạ bệnh lý
36	Kỹ thuật kiểm soát đầu, cổ và thân mình
37	Tập điều hợp vận động
Hoạt động trị liệu: Trực tiếp tập cho bệnh nhân hoặc hướng dẫn bệnh nhân
38	Kỹ thuật tập sử dụng và điều khiển xe lăn
39	Hướng dẫn người liệt hai chân ra vào xe lăn
40	Hướng dẫn người liệt nửa người ra vào xe lăn
41	Tập các vận động thô của bàn tay
42	Tập các vận động khéo léo của bàn tay
43	Tập phối hợp hai tay
44	Tập phối hợp mắt tay
45	Tập phối hợp tay miệng
46	Tập các chức năng sinh hoạt hàng ngày (ADL) (ăn uống, tắm rửa, vệ sinh, vui chơi giải trí…)
47	Tập các chức năng sinh hoạt hàng ngày với các dụng cụ trợ giúp thích nghi
Ngôn ngữ trị liệu: Hướng dẫn bệnh nhân tập
48	Tập nuốt
49	Tập nói
50	Tập nhai
51	Tập phát âm
52	Tập giao tiếp
53	Tập cho người thất ngôn
54	Tập luyện giọng
55	Tập sửa lỗi phát âm
Kỹ thuật thăm dò, lượng giá, chẩn đoán và điều trị phục hồi chức năng: (Trực tiếp làm)
56	Lượng giá chức năng người khuyết tật
57	Lượng giá chức năng tim mạch và hô hấp
58	Lượng giá chức năng tâm lý
59	Lượng giá chức năng tri giác và nhận thức
60	Lượng giá chức năng ngôn ngữ
61	Lượng giá chức năng thăng bằng
62	Lượng giá chức năng dáng đi
63	Lượng giá chức năng sinh hoạt hàng ngày
64	Lượng giá lao động hướng nghiệp
65	Thử cơ bằng tay
66	Đo tầm vận động khớp
67	Kỹ thuật can thiệp rối loạn đại tiện bằng phản hồi sinh học (Biofeedback)
68	Băng nẹp bảo vệ bàn tay chức năng (trong liệt tứ chi)
69	Kỹ thuật băng chun mỏm cụt chi trên
70	Kỹ thuật băng chun mỏm cụt chi dưới
Dụng cụ chỉnh hình và trợ giúp: Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng và bảo quản
71	Kỹ thuật tập sử dụng tay giả trên khuỷu
72	Kỹ thuật tập sử dụng tay giả dưới khuỷu
73	Kỹ thuật sử dụng chân giả tháo khớp háng
74	Kỹ thuật sử dụng chân giả trên gối
75	Kỹ thuật sử dụng chân giả dưới gối
76	Kỹ thuật sử dụng áo nẹp cột sống thắt lưng cứng
77	Kỹ thuật sử dụng áo nẹp cột sống thắt lưng mềm

10. ĐIỀU TRỊ BẰNG TIA HỒNG NGOẠI NHÂN TẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

Hồng ngoại nguồn nhân tạo do (các loại đèn hồng ngoại phát ra có công suất khác nhau. Tác dụng chủ yếu là nhiệt nóng.

II. CHỈ ĐỊNH

Giảm đau, giãn cơ, tăng cường lưu thông máu, ngoại vi .
Chống viêm: mạn tính, – Sưởi ấm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Vùng da vô mạch, mất cảm giác.
Các bệnh ngoài da cấp tính.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: kỹ thuật viên Vật lý trị liệu, điều dưỡng viên (đã được học khóa ngắn hạn về vật lý trị liệu).

2. Phương tiện: đèn hồng ngoại theo chỉ định công suất.

3. Người bệnh

Giải thích
Bộc lộ và kiểm tra vùng điều trị, chọn tư thế thuận lợi

4. Hồ sơ bệnh án: phiếu điều trị chuyên

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Chiếu đèn theo các theo các thông số chỉ định (công suất đèn, khoảng cách, thời gian)
Kiểm tra da vùng điều trị, thăm hỏi người bệnh, ghi chép hồ sơ.

VI. THEO DÕI

Cảm giác và phản ứng người bệnh.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Bỏng da xử trí theo phác đồ.
Choáng váng: nằm nghỉ ngơi theo dõi.

14. ĐIỀU TRỊ BẰNG CHƯỜM NÓNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Dùng phương tiện có khả năng giữ nhiệt đắp lên 1 vùng cơ thể gây tác dụng tăng nhiệt mô do truyền nhiệt trực tiếp.
Phương tiện giữ nhiệt cơ thể: túi chườm, parafin thuốc lá
Tác dụng cục bộ

II. CHỈ ĐỊNH

Giảm đau, giãn cơ, giãm mạch ngoại vi, tăng tuần hoàn cục bộ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không điều trị trực tiếp lên khối
Không điều trị lên chỗ da viêm, chấn thương cấp.
Đang chảy máu, sốt cao, suy kiệt.

IV. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện: bác sỹ chuyên khoa phục hồi chức năng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu.

2. Phương tiện

Túi nước nóng
Túi thuốc lá nóng
Parafin (bài riêng)
Bùn nóng (bài riêng)
Các phụ kiện: khăn lót, nhiệt kế 100 độ C, vải quấn, bao cát.

3. Người bệnh

Giải thích cho người bệnh
Tư thế người bệnh thoải mái (nằm, ngồi)
Bộc lộ bộ phận cơ thể được điều trị

Hồ sơ bệnh án: Phiếu điều trị vật lý

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Đặt túi chườm nóng lên bộ phận cơ thể được điều trị và cố định bằng băng hoặc bao cát.
Khi túi chườm nguội sau 20-30 phút thì tháo bỏ ra. Dùng khăn bông lau sạch da vùng điều trị, kiểm tra da, thăm hỏi người bệnh, ghi phiếu điều trị.

VI. THEO DÕI

Bỏng do quá nóng: kiểm tra theo dõi

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Bỏng nhiệt do nóng quá: kiểm tra da và xử trí theo phác đồ.
Dị ứng mẩn ngứa tại chỗ: ngừng điều trị và theo dõi.

15. ĐIỀU TRỊ BẰNG CHƯỜM LẠNH

ĐẠI CƯƠNG

Điều trị bằng nhiệt lạnh là chườm lạnh từ 0 độ C đến 18 độ C. Thường dùng túi nước lạnh, nước đá

Điều trị cục bộ

II. CHỈ ĐỊNH

Giảm đau, giảm phù nề và xuất huyết dưới da trong chấn thương cấp.
Hạ nhiệt
Hạn chế quá trình viêm cấp

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Co cơ cục bộ, tổ chức xơ sẹo, viêm tắc mạch
Trực tiếp lên thai nhi

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: bác sỹ chuyên khoa phục hồi chức năng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu

2. Phương tiện

Túi nước lạnh, nước đá tan, bọc đã vụn, Khăn

3. Người bệnh: giải thích

4. Hồ sơ bệnh án: phiếu điều trị chuyên khoa

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bộc lộ vùng điều trị
Chườm lạnh lên vùng cần điều trị, cố định hoặc di động, thời gian theo chỉ định
Kết thúc lau khô, kiểm tra vùng da, thăm hỏi người bệnh, ghi phiếu điều trị

VI. THEO DÕI

Người bệnh: cảm giác và phản ứng của người bệnh

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Bỏng lạnh tại chỗ : ngừng điều trị, xử trí theo bỏng lạnh

24. ĐIỀU TRỊ BẰNG MÁY KÉO GIÃN CỘT SỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Kéo giãn cột sống bằng máy dựa trên nguyên lý cơ học có điều chỉnh kéo, chế độ, thời gian theo yêu cầu lên cột sống

II. CHỈ ĐỊNH

Thoái hóa cột sống
Thoát vị đĩa đệm giai đoạn đầu, thoát vị đĩa đệm vừa và nhẹ
Hội chứng đau lưng và thắt lưng do nguyên nhân ngoại vi (cơ, dây chằng).
Vẹo cột sống do tư thế

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tổn thương thực thể cột sống: ung thư, lao, viêm tấy áp xe vùng lưng
Chấn thương cột sống có gãy xương biến dạng
Bệnh lý tủy sống và ống sống
Thoái hóa cột sống có các cầu xương nối các đốt sống
Viêm cột sống dính khớp
Loãng xương nặng
Người bệnh già, suy kiệt
Trẻ em
Cao huyết áp, các bệnh tim nặng
Phụ nữ có thai, đang có kinh nguyệt

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa Phục hồi chức năng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu

2. Phương tiện: máy kéo giãn cột sống cổ, hệ thống bàn kéo và các phụ kiện khác. Kiểm tra các thông số kỹ thuật của máy

3. Người bệnh

Giải thích
Cố định trên bàn hoặc ghế kéo đúng tư thế
Hướng dẫn người bệnh sử dụng công tắc an toàn

Hồ sơ bệnh án: phiếu điều trị chuyên khoa

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Cố định đai kéo tùy theo vùng điều trị theo đúng chỉ định

Đặt các thông số trên máy tùy theo chỉ định (lực kéo, chế độ, thời gian) Kéo theo chương trình hay điều chỉnh bằng tay

Bấm nút kéo

Kết thúc điều trị: tháo bỏ đai cố định, thăm hỏi người bệnh để người bệnh nằm nghỉ tại chỗ 5-10 phút, ghi chép hồ sơ

VI. THEO DÕI

Cảm giác và phản ứng của người bệnh Tình trạng hoạt động của máy

VII. TAI BIẾN XỬ TRÍ

Đau chói vùng kéo: ngừng kéo, kiểm tra theo dõi, xử trí theo phác đồ
Đau tăng dần và kéo dài: kiểm tra theo dõi

29. TẬP VẬN ĐỘNG THỤ ĐỘNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Tập thụ động là hình thức tập được thực hiện bởi lực tác động bên ngoài do người tập hoặc các dụng cụ trợ giúp. Vận động thụ động nghĩa là phần cơ thể được vận động không có sự tham gia làm động tác vận động co cơ chủ động của người bệnh.
Kỹ thuật này được làm khi người bệnh không tự thực hiện được động tác vận động của mình.

II. CHỈ ĐỊNH

Khi người bệnh không tự làm được động tác vận động.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khi có nguy cơ biến chứng do vận động thụ động gây ra:

Gãy xương, can xương độ I hoặc II
Các chấn thương mới (1-2 ngày đầu)
Nguy cơ gãy xương như u xương, lao xương, lao khớp
Viêm khớp nhiễm khuẩn, tràn máu, tràn dịch khớp
Các vết thương phần mềm quanh khớp chưa liền sẹo

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: bác sỹ Phục hồi chức năng, kỹ thuật viên Vật lý trị liệu và những người đã được hướng dẫn thành thạo được đào tạo chuyên
Phương tiện: bàn tập và các dụng cụ hỗ trợ cho tập luyện như gậy, ròng rọc, nẹp, túi cát…
Người bệnh: được giải thích về mục đích, phạm vi, mức độ.
Hồ sơ bệnh án: Bệnh án và phiếu điều trị chuyên khoa

ghi chép đầy đủ tình trạng người bệnh từ lúc bắt đầu đến phục hồi chức năng và theo dõi quá trình tiến triển.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế người bệnh thoải mái phù hợp với khớp cần tập.
Không dùng lực bắt khớp cần tập vận động.
Người làm kỹ thuật thực hiện vận động theo mẫu, theo tầm vận động bình thường của khớp, đoạn chi hoặc phần cơ thể đó.
Tần suất Thời gian một lần tập 15-20 phút cho một khớp, 1- 2 lần/ ngày, tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng thực tế của người bệnh.

VI. THEO DÕI

Trong khi tập

Phản ứng của người bệnh: khó chịu, đau.
Các dấu hiệu chức năng sống: mạch, huyết áp, nhịp thở.
Các thay đổi bất thường: nhiệt độ, màu sắc đoạn chi, tầm vận động, chất lượng vận động.

2. Sau khi tập

Các dấu hiệu sống: mach, huyết áp, nhịp thở, tình trạng toàn thân
Khó chịu, đau kéo dài quá 3 giờ coi như tập quá mức.
Nhiệt độ, mằu sắc da, tầm vận động, chất lượng vận động của đoạn chi cần tập.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong khi tập

Đau: không tập vận động vượt quá tầm vận động bình thường của khớp hoặc chi đó.
Hạ huyết áp, ngừng tim, ngừng thở, gãy xương, trật khớp: ngừng tập và xử trí cấp cứu

Sau khi tập: xử trí phù hợp với tai biến xảy ra

30. TẬP VẬN ĐỘNG CÓ TRỢ GIÚP

ĐẠI CƯƠNG

Vận động có trợ giúp là loại vận động chủ động do chính người bệnh thực hiện cùng với sự hỗ trợ của người khác hoặc các dụng cụ trợ giúp tập luyện để cho người bệnh hoàn thiện được động tác vận động.

II. CHỈ ĐỊNH

Trong mọi trường hợp người bệnh chưa tự thực hiện được hết tầm vận động của khớp, một phần động tác vận động của mình.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gãy xương mới
Viêm khớp nhiễm khuẩn, lao khớp, tràn máu, tràn dịch khớp
Chấn thương mới (1-2 ngày đầu), sai khớp chưa được nắn chỉnh
Không làm được động tác hoặc làm được động tác lại nặng thêm.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: bác sỹ chuyên khoa Phục hồi chức năng, kỹ thuật viên Vật lý trị liệu và người được đào tạo chuyên khoa nhà người bệnh đã được huấn luyện.
Phương tiện: Các phương tiện cần thiết hỗ trợ thích hợp cho vận động trợ giúp.
Người bệnh: được giải thích về mục đích, phạm vi, mức độ, thời gian, kỹ thuật tập vận động chủ động có trợ giúp thụ động.
Hồ sơ bệnh án: Bệnh án và phiếu điều trị chuyên

Chẩn đoán bệnh, chẩn đoán chức năng, phát hiện đánh giá và theo dõi kết quả tập.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Người bệnh ở các tư thế thích hợp cho bài để tập.
Người tập ở các tư thế phù hợp.
Tiến hành tập luyện: Yêu cầu người bệnh vận động chủ động phần cơ thể cần vận động như tự thực hiện phần vận động chân, tay hoặc phần cơ thể cần PHCN mà tự họ làm được, người điều trị trợ giúp để người bệnh thực hiện được tối đa tầm vận động của khớp phần động tác mà họ không tự làm được. Có thể sử dụng các dụng cụ PHCN trợ giúp vận động của người bệnh.
Mỗi ngày tập 1 đến 2 lần, mổi lần tập 20 đến 30 phút.

VI. THEO DÕI

Trong khi tập

Xem người bệnh có đau, khó chịu.
Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở và tình trạng toàn thân.

2. Sau khi tập

Người bệnh có đau và khi đau kéo dài trên 3 giờ sau tập là tập quá mức.
Theo dõi tiến triển của tầm vận động khớp.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong khi tập: Nếu người bệnh bị đau tăng thì ngừng tập và theo dõi thêm.
Sau khi tập: Nếu đau kéo dài và tình trạng toàn thân người bệnh có biểu hiện bất thường nếu do tập quá mức, phải xử trí tai biến và giảm cường độ tập các lần sau cho phù hợp thì ngừng tập và xử trí tai biến đó.

31. TẬP VẬN ĐỘNG CHỦ ĐỘNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là động tác vận động do chính người bệnh thực hiện mà không cần có sự trợ giúp. Đây là phương pháp phổ biến chủ động và có hiệu quả nhất, nhằm mục đích duy trì và tăng tầm vận động của khớp, tăng sức mạnh của cơ.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh đã tự thực hiện được vận động.
Kết quả thử cơ từ bậc 2 trở lên, cần làm tăng sức mạnh của cơ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh sau nhồi máu cơ tim cấp. Tình trạng tim mạch không ổn định
Khi vận động khớp sẽ làm tổn thương phần khác của cơ thể.
Ngay sau phẫu thuật khớp, gân, cơ, dây chằng hoặc vá da ngang qua khớp.
Gãy xương, trật khớp chưa xử trí.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Bác sỹ chuyên khoa phục hồi chức năng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, người được đào tạo chuyên khoa nhà người bệnh và người bệnh đã được tập huấn.
Phương tiện: bài tập, dụng cụ, gậy, ròng rọc, túi cát, dây cao su, tạ

3. Người bệnh

Lượng giá người bệnh để xác định loại tập vận động cần áp dụng.
Người bệnh ở tư thế thoải mái, không ảnh hưởng đến tầm vận động của các khớp và chi, đã được giải thích về mục đích, thời gian, mức độ, kỹ thuật tập luyện.

Hồ sơ bệnh án: Bệnh án và phiếu điều trị chuyên khoa

Chẩn đoán bệnh chính, chẩn đoán phục hồi chức năng.
Chỉ định phương pháp tập.
Phiếu thử cơ bằng tay, phiếu theo dõi kết quả tập.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Người bệnh: tư thế thoải mái, phù hợp với mục đích, kỹ thuật và các phần của cơ thể cần tập, cho phép vận động các khớp, chi trong tầm vận động bình thường. Động viên người bệnh chủ động vận động hết tầm vận động.
Người hướng dẫn tập: tư thế thoải mái thuận tiện cho các thao tác, làm động tác mẫu hướng dẫn người bệnh tập.
Kỹ thuật: tập vận động theo các mẫu và tầm vận động bình thường của khớp, chi, phần cơ thể.
Mỗi động tác lặp lại nhiều lần tùy theo khả năng người bệnh. Thời gian tập và mức độ vận động vận tăng dần, bắt đầu từ 5 đến 10 vận động. Vận động hết tầm là vận động bình thường cho phép. Mỗi ngày tập 1 đến 2 lần.

VI. THEO DÕI

Trong khi tập: chất lượng của vận động, phản ứng của người bệnh, mạch, huyết áp, nhịp thở.
Sau khi tập: mạch, huyết áp, nhịp thở, đau kéo dài qua 3 4 giờ sau tập coi như tập quá mức, tiến triển của vận động.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong khi tập

Đau: không vận động quá tầm vận động cho phép của khớp hoặc phần cơ thể cần tập.
Gãy xương, trật khớp: ngừng tập, xử trí gãy xương, trật khớp.
Hạ huyết áp, ngừng tim, ngừng thở: ngừng tập, cấp cứu hạ huyết áp, ngừng tim, ngừng thở.

Sau khi tập: đau kéo dài quá 3 4 giờ sau khi tập, do tập quá mức, tạm thời ngừng tập cho đến khi hết đau rồi tiếp tục tập trở lại.

32. TẬP VẬN ĐỘNG TỰ DO TỨ CHI

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Vận động tự do tứ chi là phương pháp tập mà lực tạo ra cử động do chính bởi lực cơ của người bệnh mà không có bất kỳ một ngoại lực nào hỗ trợ hay cản trở cử động, ngoại trừ trọng lực. Vận động tự do là bước tăng tiến từ giai đoạn tập chủ động có trợ giúp tới giai đoạn tập mà sự trợ giúp không còn cần thiết nữa.

2. Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp vận động tự do

Ưu điểm:

Phương pháp này giúp cho người bệnh có thể tự tập bất cứ lúc nào và bất cứ ở đâu mà họ thích và thấy thuận tiện một khi họ đã hiểu rõ mục đích và nắm vững kỹ thuật thực hiện bài tập.

Nhược điểm:

Người điều trị đôi khi không kiểm soát được sự hoạt động của nhóm cơ cần tập. Trong trường hợp lực cơ không cân bằng, người bệnh thường dùng các mẫu cử động thay thế cho các mẫu cử động bình thường nếu họ không nẵm vững kỹ thuật tập.

II. CHỈ ĐỊNH

Tạo sự thư giãn

Những cử động tự do tứ chi nhịp nhàng giúp cho những cơ bị tăng trương lực thư giãn, từ đó người bệnh có thể thực hiện cử động có chủ ý dễ dàng và hiệu quả hơn. Khi tập mạnh một nhóm cơ cá biệt sẽ tạo được sự thư giãn tại nhóm cơ đối vận. Sự co và dãn nghỉ xen kẽ nhau ở nhóm cơ đối vận sẽ làm giảm co cứng và phục hồi tình trạng thư giãn bình thường của cơ đối vận nhanh hơn.

2. Tăng tầm vận động khớp

Khi tầm vận động khớp bị hạn chế, những cử động tự do tứ chi nhịp nhàng phối hợp với lực tác động vào tầm hoạt động khớp bị giới hạn sẽ làm tăng thêm tầm vận động khớp.

3. Tăng lực cơ và sự bền bỉ của cơ

Lực cơ và sự bền bỉ của cơ được duy trì hay gia tăng thể hiện bằng lực căng tạo ra trong cơ. Lực căng này tuỳ thuộc vào: tốc độ co cơ (nhanh hay chậm hơn tốc độ vận động bình thường), thời gian tập, lực cản (trọng lực). Trong tình trạng bình thường, lực cơ có thể được duy trì bằng những hoạt động chức năng hàng ngày.

4. Cải thiện sự điều hợp thần kinh- cơ

Sự điều hợp thần kinh cơ sẽ được cải thiện do lặp đi lặp lại nhiều lần cử động. Lúc bắt đầu tập, người bệnh cần tập trung chú ý để thực hiện một cử động mới. Nhưng nhờ sự lặp lại cử động nhiều lần, cử động trở nên ít nhiều tự động và phát triển thành sự khéo léo.

5. Tăng sự tin tưởng, lạc quan

Khi thực hiện được các cử động có hiệu quả và điều hợp tốt, người bệnh sẽ tin tưởng vào khả năng điều khiển cử động của mình. Từ đó sẽ lạc quan và yên tâm thực hiện chương trình điều trị đã được hướng dẫn.

6. Thay đổi tích cực trong hệ thống tuần hoàn và hô hấp

Khi tập mạnh hay tập lâu, người bệnh thở nhanh hơn và sâu hơn, tim đập nhanh hơn và mạnh hơn, nhiệt lượng phát sinh trong cơ thể nhiều hơn ảnh hưởng tốt cho hệ tim mạch và hô hấp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Người bệnh có rối loạn tri giác nhận thức, không phối hợp được với người hướng dẫn tập và không điều khiển được các cử động của cơ thể.

Sau nhồi máu cơ tim cấp, gãy xương, sai khớp chưa được nắn chỉnh cố định
Tình trạng toàn thân nặng không cho phép tập

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ Phục hồi chức năng, Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu, người nhà và bản thân người bệnh đã được tập huấn

2. Phương tiện thực hiện

Bàn tập hay đệm tập sàn nhà, cầu thang tập… Phòng tập thoáng, có đủ không gian cho người bệnh tập một cách an toàn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích rõ mục đích của kỹ thuật để phối hợp thực hiện

Hồ sơ bệnh án: Bệnh án và phiếu điều trị chuyên khoa

Người thực hiện kỹ thuật ghi rõ trong hồ sơ bệnh án thời gian thực hiện, loại kỹ thuật vận động khớp sẽ thực hiện trên người bệnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ và lựa chọn bài tập

Lựa chọn bài tập vận động tự do tứ chi phù hợp dựa trên vùng thân thể cần được tập luyện. Đây là loại bài tập liên quan đến nhiều khớp, nhiều cơ, những bài tập thường dùng trong thể loại này là tập trên đệm, đi bộ, chạy, lên xuống cầu thang…

2. Kiểm tra người bệnh

Hướng dẫn Trình bày động tác tập để người bệnh hiểu, làm mẫu trước khi người bệnh tự thực hiện động tác. Mỗi cử động phải theo một trình tự đúng, từ vị trí khởi đầu, cử động đến hết tầm vận động của khớp, rồi lại trở về vị trí khởi đầu, thư giãn, xong lại tiếp tục lần lặp lại khác.
Các động tác tập không quá dễ cũng không quá khó đối với khả năng thực hiện của người bệnh. Nếu có cử động thay thế là do động tác tập quá khó hoặc do người bệnh chưa đủ điều kiện để bước qua giai đoạn tập chủ động, cần phải xem lại
Người hướng dẫn phải thường xuyên theo dõi, đảm bảo người bệnh thực hiện vận động nhịp nhàng qua suốt tầm vận động và tránh các cử động thay thế.

3. Thực hiện kỹ thuật

Chọn lựa tư thế khởi đầu thích hợp

Tư thế khởi đầu thích hợp là nền tảng cơ bản của bài tập, người hướng dẫn cần huấn luyện người bệnh cẩn thận để đảm bảo hiệu quả tối ưu.

Hướng dẫn người bệnh kỹ thuật tập

Giải thích những cử động mà người bệnh cần thực hiện và mục đích của những cử động đó để người bệnh hiểu và có thể thực hiện hiệu quả bài tập.
Sử dụng các động tác mẫu trên phần cơ thể của người hướng dẫn hay trên phần cơ thể bên đối diện không bị tổn thương của người bệnh.
Sử dụng lời nói để động viên và hướng dẫn người bệnh trong suốt thời gian tập.
Thay đổi bài tập nếu cần để người bệnh hứng thú với chương trình tập mới và hợp tác tốt hơn.

Tốc độ của cử động

Tốc độ của cử động tuỳ thuộc vào mục đích, yêu cầu của bài tập.Trong giai đoạn hướng dẫn người bệnh, người điều trị thường cho phép cử động diễn ra với tốc độ chậm hơn để người bệnh hiểu rõ trình tự thực hiện cử động.
Trình tự thực hiện cử động là từ vị trí khởi đầu, cử động đến hết tầm vận động, trở lại vị trí khởi đầu, thư giãn và bắt đầu lặp lại động tác.
Khi người bệnh đã hiểu rõ trình tự bài tập, người hướng dẫn chỉ cho người bệnh biết tốc độ cần thiết của cử động để đạt được mục đích trị liệu và yêu cầu người bệnh thực hiện.

Thời gian tập

Thời gian tập tuỳ thuộc vào khả năng và tình trạng sức khoẻ của người bệnh.

Cần cho người bệnh một khoảng thời gian nghỉ ngắn giữa những lần tập.

VI. THEO DÕI

Ngày đầu tiên

Người bệnh thường cảm thấy thoải mái, các cơ được thư giãn, giảm đau.

2. Ngày thứ hai

Nếu người bệnh mệt hơn, đau tăng lên, tăng nhạy cảm khớp, nên giảm bớt cường độ và thời gian tập.
Nếu không đau, người bệnh thấy thoải mái, dễ chịu hơn, lặp lại bài tập với cường độ và thời gian như trước.

3. Những ngày tiếp theo

Theo dõi và tăng dần cường độ tập hoặc có thể kéo dài thời gian tập mà không làm người bệnh mệt mỏi hoặc đau tăng lên.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Theo dõi huyết áp, chỉ số mạch an toàn trước và sau tập phòng ngừa người bệnh gắng sức quá mức gây tăng huyết áp hoặc tụt huyết áp đột ngột biến, nhất là ở những người bệnh lớn tuổi, nằm lâu, có tiền sử tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim hoặc tai biến mạch não trước đó.
Nếu sau tập người bệnh mệt mỏi và đau các khớp kéo dài quá 24 giờ cần phải điều chỉnh lại chế độ tập cho phù hợp.

33. TẬP VẬN ĐỘNG CÓ KHÁNG TRỞ

I. ĐẠI CƯƠNG

Tập vận động có kháng trở là vận động chủ động trong đó sự co cơ động hay tĩnh bị kháng lại bằng một lực từ bên ngoài. Mục đích là làm tăng sức mạnh của cơ, tăng sức bền của cơ, tăng công của cơ.

II. CHỈ ĐỊNH

Cần làm tăng sức mạnh và sức bền của cơ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trong trường hợp đã được lượng giá thử cơ bậc 0,1,2.
Trong bệnh lý teo cơ giả phì đại.
Thận trọng trong một số trường hợp bệnh lý nội khoa, tim mạch nặng, suy hô hấp, chấn thương chưa bình phục.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Bác sỹ phục hồi chức năng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, người được đào tạo chuyên khoa nhà và bản thân người bệnh đã được tập huấn.
Phương tiện: Một số dụng cụ tạo kháng trở như túi cát, ròng rọc, tạ, dây chun
Người bệnh: Giải thích để người bệnh hiểu mục đích, nguyên tắc kỹ thuật, kế hoạch tập, các vấn đề cần chú ý trong khi tập và theo dõi sau tập để phối hợp
Hồ sơ bệnh án: Bệnh án và phiếu điều trị chuyên khoa

Phiếu theo dõi tiến triển và kết quả tập.
Phiếu thử cơ bằng tay đánh giá tầm vận động của khớp để xác định sức kháng cản phù hợp.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế người bệnh

Người bệnh ở tư thế thoải mái, phù hợp với vị trí cần tập, không làm hạn chế tầm vận động trong khi tập.

2. Nguyên tắc kỹ thuật

Lực kháng cản được đặt cố định ở đầu xa của cơ cần được làm mạnh hoặc ở điểm xa của khối cử động.
Hướng kháng cản đối diện thẳng (vuông góc) với hướng vận động ở đầu và cuối tầm vận động lực kháng cản được sử dụng ít nhất.
Người bệnh không được nín thở trong khi tập.

3. Kỹ thuật

Tập vận động có kháng trở đẳng trương (isotonic).
Bài tập vận động có kháng trở đẳng trường (isometric).
Nguyên tắc chung:

+ Đúng kỹ thuật.

+ An toàn.

+ Hiệu quả.

VI. THEO DÕI

Trong khi tập: mạch, huyết áp, nhịp thở và các biểu hiện bất thường khác.
Sau khi tập: có mệt mỏi, đau kéo dài do tập qúa sức.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong khi tập: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở và các biến chứng khác để xử trí kịp thời.
Sau khi tập: sau khi tập 24 giờ nếu người bệnh còn đau, mệt phải báo cáo bác sỹ chuyên khoa để xử trí và điều chỉnh chương trình tập cho phù hợp.

34. TẬP KÉO DÃN

I. ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Kéo dãn là một kỹ thuật được sử dụng để kéo dài cấu trúc mô mềm bị co ngắn do giảm hay mất tính mềm dẻo, tính đàn hồi, làm gia tăng tầm vận động khớp. Có hai phương pháp để kéo dài các tổ chức co được (cơ) và tổ chức không co được (tổ chức liên kết), đó là kéo dãn thụ động và tự kéo dãn.

+ Kéo dãn thụ động:

Là phương pháp có thể tác động kéo dài cả hai tổ chức co được và không co được.

+ Kéo dãn thụ động bằng tay

Sử dụng lực ngoại lai của người điều trị để kiểm soát hướng đi, tốc độ, cường độ, thời gian kéo dãn đối với các tổ chức mô mềm bị co rút làm hạn chế tầm vận động khớp. Kéo dãn thụ động bằng tay là phương pháp kéo dãn có thời gian ngắn, kết quả đạt được về tầm vận động là nhất thời.

+ Kéo dãn thụ động bằng cơ học dụng cụ

Kỹ thuật này phải sử dụng các loại dụng cụ bằng cơ học để cung cấp lực kéo dãn.

+ Tự kéo dãn:

Tự kéo dãn là kỹ thuật mà người bệnh tự thực hiện để kéo dãn một cách thụ động những cơ co rút của chính họ bằng cách sử dụng trọng lượng cơ thể như lực để kéo dãn.

II. CHỈ ĐỊNH

Tầm vận động khớp bị hạn chế do co rút, dính khớp và hình thành sẹo tổ chức, dẫn đến các cơ, tổ chức liên kết, da bị co ngắn lại.
Phòng ngừa các biến dạng cấu trúc, co rút phần mềm do hạn chế tầm vận động khớp
Co cứng, co rút làm giới hạn các hoạt động chức năng hàng ngày.
Yếu cơ và các tổ chức bị căng. Các tổ chức bị căng được kéo dài trước khi tập mạnh cơ yếu thì hiệu quả tập mạnh cơ sẽ tốt hơn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH, NHỮNG LƯU Ý KHI THỰC HIỆN KÉO DÃN

Chống chỉ định

Khi có khối xương (cơ hoá cốt, u xương…) làm giới hạn tầm vận động khớp.
Người bệnh sau gãy xương mới.
Viêm cấp tính, nhiễm trùng trong khớp hoặc quanh khớp.
Bất cứ khi nào cơ đau nhói, đau cấp tính khi cử động khớp hoặc khi kéo dài cơ.
Khi có khối máu tụ hoặc các dấu hiệu khác của chấn thương phần mềm.
Khi sự co cứng hoặc co ngắn của các mô mềm tạo nên sự ổn định khớp vì lúc này không thể ổn định khớp bằng độ bền vững của cấu trúc và sức mạnh cơ bình thường.
Khi co cứng hoặc co ngắn các mô mềm là cơ sở để tăng các khả năng chức năng, đặc biệt trong trường hợp người bệnh bị liệt nặng.

2. Những lưu ý khi sử dụng các bài tập kéo dãn

Không kéo dãn bắt buộc khớp vượt quá tầm vận động bình thường của khớp nó một cách thụ động.
Thận trọng khi kéo dãn ở những trường hợp gãy xương mới, ổ gãy phải được bảo vệ bằng cách cố định giữa nơi gãy và khớp vận động.
Thận trọng khi kéo dãn ở những người bệnh có hay nghi ngờ loãng xương nặng do bệnh lý, do nằm lâu, do tuổi hay do sử dụng thuốc.
Lưu ý là các bài tập kéo dãn cơ cường độ cao trong thời gian ngắn thường làm chấn thương và hậu quả là làm yếu các mô mềm.
Bổ sung các bài tập tăng cường sức mạnh vào chương trình kéo dãn để người bệnh có thể phát triển sự cân bằng thích hợp giữa độ mềm dẻo và sức mạnh.
Nếu người bệnh đau khớp hoặc nhức cơ kéo dài hơn 24 giờ là dấu hiệu của lực kéo dãn đã quá mức.
Tránh kéo dãn các mô bị phù vì nó dễ tổn thương hơn mô bình thường, khi kéo dãn dễ gây đau và làm phù tăng lên.
Tránh kéo dãn quá mức các cơ yếu đặc biệt các cơ nâng đỡ cơ thể trong mối tương quan với trọng lực.

IV. CHUẨN BỊ THỰC HIỆN BÀI TẬP KÉO DÃN THỤ ĐỘNG

Người thực hiện

Kỹ thuật viên Phục hồi chức năng, người được đào tạo chuyên khoa

2. Phương tiện

Bàn tập, đai cố định cho kéo dãn thụ động bằng tay.

Bột, nẹp, máy kéo dãn nếu sử dụng kéo dãn thụ động bằng dụng cụ cơ học kéo dài.

3. Đánh giá người bệnh trước khi kéo dãn

Xác định xem tổ chức nào hoặc khớp nào hạn chế, nguyên nhân làm giảm vận động khớp và chọn kỹ thuật kéo dãn thích hợp hoặc kết hợp vận động và kéo dãn.
Đánh giá độ trượt của khớp, trước khi kéo dãn có thể sử dụng các kỹ thuật di động khớp để lập lại độ trượt khớp.
Đánh giá sức mạnh cơ vùng có hạn chế vận động khớp và cân nhắc kỹ giá trị kéo dãn cho các cấu trúc bị hạn chế.

Hồ sơ bệnh án: Bệnh án và phiếu điều trị chuyên khoa

Người thực hiện kỹ thuật ghi rõ trong hồ sơ bệnh án thời gian thực hiện, loại kỹ thuật kéo dãn sẽ thực hiện trên người bệnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ, lựa chọn kỹ thuật

Lựa chọn kỹ thuật kéo dãn để có thể đạt được mục đích tôt nhất.

2. Kiểm tra và chuẩn bị người bệnh

Giải thích mục đích kéo dãn và quy trình kéo dãn cho người bệnh hiểu để họ hợp tác tốt, tạo sự tin tưởng và làm người bệnh thư giãn.
Đặt người bệnh trong tư thế thoải mái, vững chắc và ổn định để cho phép mặt phẳng cử động là tốt nhất khi quy trình kéo dãn được thực hiện.
Dùng các kỹ thuật thư giãn, nhiệt nóng đối với tổ chức mô mềm trước khi kéo dãn để làm tăng khả năng duỗi dài và giảm chấn thương.

3. Thực hiện kỹ thuật kéo dãn bằng tay

Cử động chi thể chậm rãi qua phạm vi tự do của điểm bị hạn chế. Hướng kéo dãn sẽ ngược lại với hướng cơ bị co ngắn.
Cầm nắm ở đoạn gần và đoạn xa đối với khớp tạo ra cử động. Nên sử dụng những miếng đệm lót ở vùng có tổ chức dưới da ít, trên mặt xương, nơi giảm cảm giác và sử dụng mặt phẳng rộng của bàn tay khi tạo lực.
Khi kéo dãn cơ trên nhiều khớp, kéo dãn khớp gần trước, tiếp đến là khớp
Kéo dãn cơ qua một khớp ở một thời điểm, sau đó qua toàn bộ các khớp một cách đồng thời cho đến khi độ dài tối ưu của tổ chức mô mềm đạt được.
Lực vừa đủ để tạo sức căng ở các cấu trúc của mô mềm nhưng không quá mạnh để gây đau hay tổn thương các cấu trúc này.
Tránh các cử động giật cục, tránh để rơi tay chân đột ngột ở cuối tầm.
Để lực kéo dãn kéo dài ít nhất 15-30 giây, trong thời gian này sức căng ở tổ chức sẽ giảm xuống, cử động của khớp và chi sẽ xa hơn một ít.
Giảm dần lực kéo dãn để người bệnh nghỉ một lúc, sau đó lặp lại kỹ thuật.
Chú ý đừng cố gắng đạt được hết tầm trong một hay hai đợt điều trị. Tăng tính mềm dẻo là một quá trình chậm và từ từ.

4. Thực hiện kéo dãn thụ động bằng dụng cụ cơ học

Kéo dãn thụ động bằng dụng cụ cơ học thời gian dài kéo dài

Dùng dụng cụ cơ học (máy, nẹp, bột nhiều lần, ròng rọc…) cung cấp một lực bên ngoài với cường độ thấp trong một thời gian dài. Thời gian kéo dãn có thể từ 20-30 phút hoặc lâu hơn trong một vài giờ. Độ dài tổ chức được duy trì sau khi lực kéo dãn đã được loại bỏ..

Kéo dãn thụ động bằng dụng cụ cơ học có chu kỳ

Sử dụng dụng cụ cơ học tạo ra tầm vận động tự động thực hiện theo chu kỳ và điều chỉnh được cường độ, độ dài của từng chu kỳ và số chu kỳ kéo dãn trong một phút.

5. Thực hiện kỹ thuật tự kéo dãn

Là bài tập linh hoạt mà người bệnh tự thực hiện. Người bệnh kéo dãn một cách thụ động những cơ co rút của chính họ bằng cách sử dụng trọng lượng cơ thể như lực để kéo dãn.

VI. THEO DÕI

Ngày đầu tiên điều trị: Để khớp nghỉ ngơi hoặc thư giãn tối đa để giảm đau và làm mềm khớp.
Ngày thứ hai: Nếu đau tăng lên và kéo dài quá 6 giờ, chứng tỏ kéo dãn đã quá liều, cần giảm cường độ và thời gian kéo xuống. Nếu không đau hay khớp dễ chịu hơn, lặp lại kỹ thuật như ngày đầu.
Những ngày tiếp theo: Khi tầm vận động khớp đã khá lên hoặc vận động khớp hết tầm vận động, tổ chức cơ và mô mềm đã mềm dẻo hơn, xem xét thời gian lặp lại kỹ thuật và xác định thời gian kết thúc.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Rách mô cơ, dây chằng, bao khớp hay trật khớp có thể xảy ra nếu kéo dãn khớp quá mức hay kỹ thuật kéo dãn không đúng, giật cục. Khớp sưng to hơn, đau kéo dài hơn có thể là những dấu hiệu xấu, cần điều chỉnh lại kỹ thuật chỉ điểm.
Xử trí: Sử dụng các biện pháp điện trị liệu như sóng ngắn, hồng ngoại, chườm lạnh… để giảm sưng đau và tạm nghỉ kéo dãn, cố định khớp ít nhất 21 ngày nếu xác định có tổn thương phần mềm quanh khớp.

35. TẬP NẰM ĐÚNG TƯ THẾ CHO NGƯỜI BỆNH LIỆT NỬA NGƯỜI

I. ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Liệt nửa người là liệt một tay, và một chân và nửa mặt cùng bên, có nhiều nguyên nhân nhưng thường gặp là do tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não…
Kỹ thuật tập nằm đúng tư thế là kỹ thuật vị thế, người bệnh được đặt hoặc hướng dẫn nằm ở các tư thế đúng theo mẫu phục hồi

2. Sự cần thiết phải nằm đúng tư thế

Để đề phòng và khắc phục co cứng bên liệt
Kích thích người bệnh sử dụng bên liệt trong các động tác sinh hoạt hàng ngày
Hạn chế các biến chứng do bất động

II. CHỈ ĐỊNH

Các giai đoạn của liệt nửa người do tai biến mạch máu não; chấn thương sọ não; viêm não, màng não
Phòng ngừa biến chứng và các thương tật thứ cấp như loét, nhiễm trùng hô hấp…
Phòng ngừa co cứng trong giai đoạn đầu và ức chế co cứng khi co cứng đã xuất hiện của người bệnh liệt nửa người.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thận trọng khi người bệnh còn trong tình trạng cấp cứu.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật

Kỹ thuật viên vật lý trị liệu hoặc người đã được đào tạo và thành thạo kỹ thuật Người nhà hoặc bản thân người bệnh đã được hướng dẫn đầy đủ

2. Phương tiện

Giường bệnh hoặc giường tập
Gối vuông mềm: 06 chiếc
Gối tròn: 04 chiếc
Chăn hoặc vỏ chăn: 02 chiếc
Túi cát loại 02 kg: 03 túi

3. Người bệnh, người nhà

Thông báo, giải thích rõ ràng để người bệnh và gia đình yên tâm và phối hợp

Hồ sơ bệnh án: Bệnh án và phiếu điều trị chuyên khoa vật lý có chỉ định của bác sỹ.

Ngày điều trị, giờ điều trị
Tình trạng người bệnh trước trong và sau khi tập
Tên kỹ thuật viên thực hiện y lệnh

V. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Ngày điều trị, giờ điều trị
Kỹ thuật được chỉ định
Tên kỹ thuật viên thực hiện y lệnh

2. Kiểm tra người bệnh

Tình trạng người bệnh trước khi tập

3. Thực hiện kỹ thuật

Người bệnh nằm nghiêng về phía bên liệt

Đầu người bệnh được đỡ ngay ngắn và chắc chắn trên gối, không làm gấp các đốt sống cổ.
Vai bên liệt được đưa ra trước vuông góc với thân; tay bên liệt duỗi, xoay ngửa, các ngón tay duỗi, dạng.
Chân bên liệt ở tư thế khớp háng duỗi, khớp gối hơi gấp.
Thân mình ở tư thế nửa ngửa
Tay bên lành đặt trên thân mình hoặc trên gối đỡ phía sau lưng.
Chân bên lành được đỡ trên gối cao ngang mức với thân và hông, khớp háng và khớp gối gấp

Người bệnh nằm ngửa trên giường bệnh hoặc trên giường tập

Đầu người bệnh được đỡ chắc chắn trên gối có chiều cao phù hợp để không làm gấp các đốt sống cổ, mặt nhìn thẳng hoặc quay về phía bên liệt.
Dùng gối mỏng đỡ dưới xương bả vai để đưa khớp vai bên liệt ra trước; tay liệt xoay ngửa, duỗi dọc theo thân mình, hoặc dạng ngang vai, hoặc duỗi lên phía trên đầu.
Dùng gối mỏng đỡ dưới hông bên liệt để đưa hông bên liệt ra trước, gối đỡ dưới khoeo để gấp khớp háng và khớp gối bên liệt, gối hoặc túi cát đỡ phía mắt cá ngoài để chân bên liệt không bị đổ ra ngoài.
Tay và chân bên lành ở vị trí mà người bệnh cảm thấy thoải mái, dễ chịu.

Người bệnh nằm nghiêng về phía bên lành

Đầu người bệnh được đỡ ngay ngắn và chắc chắn trên gối, không làm gấp các đốt sống cổ.
Tay bên liệt được đỡ bằng gối ở phía trước, cao ngang bằng mức với thân mình với khớp vai và khớp khuỷu duỗi.
Thân mình vuông góc với mặt giường, có gối đỡ phía lưng.
Chân bên liệt được đỡ trên gối ở phía trước cao ngang mức với thân mình, khớp háng và khớp gối gấp.
Chân và tay bên lành ở vị trí mà người bệnh cảm thấy thoải mái, dễ chịu

Cứ 3 đến 4 giờ phải lăn trở và thay đổi tư thế nằm cho người bệnh

THEO DÕI SAU KHI THỰC HIỆN KỸ THUẬT

Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi tập
Theo dõi phát hiện các dấu hiệu bất thường
Nếu có bất thường xử trí kịp thời theo đúng phác đồ, báo cáo bác sỹ
Ghi chép hồ sơ bệnh án: Tình trạng người bệnh trong và sau khi tập

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Hướng dẫn người bệnh đề phòng những tai biến có thể xảy ra như: Đau, khó chịu, mệt mỏi… nếu thấy có gì bất thường báo cáo bác sĩ ngay

36. KỸ THUẬT TẬP TAY VÀ BÀN TAY CHO NGƯỜI BỆNH LIỆT NỬA NGƯỜI

I. ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Liệt nửa người là liệt một tay, và một chân và nửa mặt cùng bên, nguyên nhân có nhiều nhưng thường gặp nhất là tai biến mạch máu não thường do tai biến mạch máu não. Tai biến mạch máu não là dấu hiệu phát triển nhanh trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch máu..

2. Tầm quan trọng của tập tay và bàn tay

Tay và bàn tay liệt thường bị giảm và mất chức năng nặng và khó hồi phục hơn chân do mức độ vận động tinh tế của tay và bàn
Phục hồi chức năng tay và bàn tay liệt giúp người bệnh phục hồi được khả năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày
Do bàn tay có hoạt động rất tinh tế do đó cần có kỹ thuật tập phục hồi chức năng riêng

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các giai đoạn của liệt nửa người do tai biến mạch máu não
Có thể áp dụng cho người bệnh liệt nửa người do chấn thương sọ não; viêm não, màng não, u não…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thận trọng khi người bệnh còn trong tình trạng cấp cứu và trong giai đoạn liệt mềm.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Kỹ thuật viên hoặc người đã được đào tạo chuyên khoa và thành thạo kỹ thuật
Người nhà hoặc bản thân người bệnh đã được hướng dẫn kỹ thuật đầy đủ

2. Phương tiện

Giường bệnh hoặc giường tập
Bóng tập
Gậy tập
Các dụng cụ hoạt động trị liệu

3. Người bệnh, người nhà

Thông báo, giải thích rõ ràng để người bệnh và gia đình yên tâm và chủ động phối hợp

Hồ sơ bệnh án: Bệnh án và phiếu điều trị chuyên khoa vật lý có chỉ định của bác sỹ

Ngày điều trị, giờ điều trị
Tình trạng người bệnh trước trong và sau khi tập
Tên kỹ thuật viên thực hiện y lệnh

V. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Chỉ định của Bác sỹ
Tên kỹ thuật viên thực hiện y lệnh

2. Kiểm tra người bệnh

Tình trạng người bệnh trước khi tập

3. Thực hiện kỹ thuật

Tập vận động ở tư thế nằm

Kỹ thuật nắm giữ bàn tay liệt trong các động tác hỗ trợ của tay lành
Tập vận động tay liệt có sự trợ giúp của tay lành
Tập kiểm soát vận động tay liệt
Tập vận động khớp vai bên liệt ra trước:

Tập vận động ở tư thế ngồi

Kỹ thuật vị thế: giúp hoặc hướng dẫn người bệnh ngồi ở vị thế đúng
Ức chế co cứng vai tay bên liệt
Ức chế co cứng khớp cổ tay và các ngón tay bên liệt
Tập vận động tay liệt có sự hỗ trợ của tay lành
Tập kiểm soát vận động tay liệt
Tập phục hồi chức năng bàn tay
Tập với các dụng cụ, tập theo nhóm
Hoạt động trị lỉệu

Tập vận động ở tư thế đứng

Kỹ thuật vị thế: Người bệnh kiểm soát được thăng bằng khi đứng
Ức chế co cứng của tay liệt ở tư thế đứng.
Tập vận động tay liệt, tay lành và toàn thân ở tư thế đứng
Tập với các dụng cụ, tập theo nhóm

VI. THEO DÕI SAU KHI THỰC HIỆN KỸ THUẬT

Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi tập
Theo dõi phát hiện các dấu hiệu bất thường
Nếu có bất thường xử trí kịp thời theo đúng phác đồ, báo cáo bác sỹ
Ghi chép hồ sơ bệnh án: Tình trạng người bệnh trong và sau khi tập

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Hướng dẫn người bệnh đề phòng những tai biến có thể xảy ra như: Đau tăng lên, khó chịu, mệt mỏi… nếu thấy có gì bất thường báo cáo bác sĩ ngay.

37. KỸ THUẬT TẬP ĐỨNG VÀ ĐI CHO NGƯỜI BỆNH LIỆT NỬA NGƯỜI

I. ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Liệt nửa người là liệt một tay, và một chân và nửa mặt cùng bên, thường do tai biến mạch máu não.

2. Tầm quan trọng của tập đứng và đi

Tập đứng và đi giúp người bệnh có thể tự di chuyển được
Dự phòng được các biến chứng của bất động
Giúp người bệnh phục hồi khả năng tự phục vụ và hòa nhập với gia đình và xã hội

II. CHỈ ĐỊNH

Giai đoạn sau của liệt nửa người do tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, sau mổ u não, sau viêm não….
Khi người bệnh đã có thể tự ngồi và kiểm soát được thăng bằng.
Tình trạng tim mạch và toàn thân cho phép
Có thể áp dụng đối với các người bệnh chấn thương sọ não; viêm não, màng não, u não…có liệt nửa người.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thận trọng với người bệnh liệt mềm; người bệnh có rối loạn thăng bằng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

– Kỹ thuật viên hoặc người đã được đào tạo chuyên khoa và thành thạo kỹ thuật

Người nhà và bản thân người bệnh đã được hướng dẫn đầy đủ

2. Phương tiện

Giường, ghế hoặc bàn tập.
Thanh song song, khung tập đi, nạng, gậy chống

3. Người bệnh, người nhà

Thông báo, giải thích rõ ràng để người bệnh và gia đình yên tâm và phối hợp tập luyện.

Hồ sơ bệnh án. Bệnh án và phiếu điều trị chuyên khoa vật lý có chỉ định của bác sỹ:

Tên kỹ thuật viên thực hiện y lệnh
Ngày điều trị, giờ điều trị và tập luyện
Tình trạng người bệnh trước trong và sau khi tập

V. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Chỉ định của Bác sỹ
Tên kỹ thuật viên thực hiện tập luyện

2. Kiểm tra người bệnh

– Tình trạng toàn thân, tim mạch, hô hấp của người bệnh trước khi tập

Giải thích để người bệnh phối hợp

3. Thực hiện kỹ thuật

Quy trình kỹ thuật tập đứng

Người bệnh ngồi trên ghế có chiều cao phù hợp, đầu và thân mình thẳng, hai vai cân xứng, trọng lượng cơ thể dồn đều lên hai bên mông và hai chân.
Người hướng dẫn Kỹ thuật viên đứng phía trước hoặc phía bên liệt của người bệnh.
Giúp hoặc hướng dẫn người bệnh dồn trọng lượng về phía trước để đứng lên
Hướng dẫn người bệnh tự đứng lên không cần trợ giúp
Thực hiện các bài tập ở tư thế đứng như:

+ Đứng thăng bằng tĩnh và động,

+ Tập dồn trọng lượng lên chân liệt,

+ Tập chuyển và dồn trọng lượng lần lượt lên hai chân,

+ Tập chủ động gấp, duỗi chân liệt,

+ Tập luân phiên gấp riêng khớp gối từng bên,

+ Tập kiểm soát vận động của khớp gối bên liệt,

+ Tập làm giảm co cứng duỗi ở khớp cổ chân

Quy trình kỹ thuật tập đi

Tập đứng dồn trọng lượng lên chân lành, bước chân liệt lên phía trước và ra phía sau
Tập tăng cường thăng bằng và kiểm soát vận động của khớp háng, chân bên liệt.
Tập luyện dáng đi
Tập bước tại chỗ trên bàn chạy,
Tập đi
Tập lên, xuống dốc; tập lên xuống cầu thang: lên cầu thang bước chân lành lên trước rối đưa chân liệt lên cùng bậc, khi xuống cầu thang bước chân lành xuống bậc thang đầu tiên rồi đưa chân lành xuống cùng bậc.
Tập đi trên các bề mặt không bằng phẳng và các địa hình khác nhau:

Thời gian đầu tập trong thanh song song, sau đó tập trong khung tập đi rồi mới tập với nạng.

VI. THEO DÕI SAU KHI THỰC HIỆN KỸ THUẬT

Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi tập
Theo dõi phát hiện các dấu hiệu bất thường
Nếu có bất thường xử trí kịp thời theo đúng phác đồ, báo cáo bác sỹ
Ghi chép hồ sơ bệnh án: Tình trạng người bệnh trong và sau khi tập

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Hướng dẫn người bệnh đề phòng những tai biến có thể ngã trong khi tập

38. KỸ THUẬT ĐẶT TƯ THẾ ĐÚNG CHO NGƯỜI BỆNH LIỆT TỦY

I. ĐẠI CƯƠNG

Đặt tư thế đúng cho người bệnh tổn thương tủy sống nhằm giữ cân bằng những lực cơ trái nghịch nhau có hại cho người bệnh (rối loạn thăng bằng, tăng trương lực cơ), gây cản trở người bệnh tiếp cận một cách đúng đắn với môi trường, do đó làm hạn chế những khả năng còn lại của họ
Đặt tư thế đúng cho người bệnh tổn thương tủy sống sẽ giúp phòng ngừa, hạn chế hoặc sửa đổi các biến chứng như loét và cứng khớp.
Cách đặt tư thế đúng liên quan đến tư thế nằm và ngồi, và cũng liên quan đến tất cả những bộ phận khác của cơ thể dễ bị biến chứng.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh tổn thương tủy sống gây liệt tứ chi hoặc hai chân

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thận trọng khi người bệnh còn trong tình trạng cấp cứu.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Kỹ thuật viên hoặc người đã được đào tạo chuyên khoa và thành thạo kỹ thuật
Người nhà hoặc bản thân người bệnh đã được hướng kỹ thuật dẫn đầy đủ

2. Phương tiện

Giường bệnh hoặc giường tập: phải phù hợp với mức tổn thương, phải thoải mái và phải giúp tạo thuận cho người bệnh tiếp cận với môi trường sống.
Gối vuông mềm: 06 chiếc
Gối tròn: 04 chiếc
Chăn hoặc vỏ chăn: 02 chiếc
Túi cát loại 02 kg: 03 túi
Ghế hoặc xe lăn: 01 chiếc

3. Người bệnh, người nhà

Thông báo, giải thích rõ ràng để người bệnh và gia đình yên tâm và phối hợp

Hồ sơ bệnh án: Bệnh án và phiếu điều trị chuyên khoa vật lý có chỉ định của bác sỹ

Ngày điều trị, giờ điều trị
Tình trạng người bệnh trước trong và sau khi tập
Tên kỹ thuật viên thực hiện y lệnh

V. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Ngày điều trị, giờ điều trị
Tên kỹ thuật viên thực hiện y lệnh

2. Kiểm tra người bệnh

Tình trạng người bệnh trước khi tập

3. Thực hiện kỹ thuật

Đặt tư thế đúng trên giường

– Hai chi trên:

+ Đặt cánh tay dọc theo thân, đảm bảo cho cả cánh tay được nâng đỡ để tránh phù nề và tránh đau

+ Vai và bả vai được nâng đỡ để tránh một tư thế gắng sức gây đau

+ Khuỷu để duỗi để tránh biến dạng gập

+ Hai bàn tay được đặt sao cho thuận tiện cho tác dụng khóa gân (tenodesis) (động tác gập duỗi cổ tay): Gấp cuộn tròn các ngón tay, cổ tay ở tư thế duỗi nhẹ 30 độ, các xương bàn – đốt ngón tay và những khớp gian đốt ngón tay ở tư thế gập 90 độ, các khớp gian đốt ngón xa ở tư thế trung tính 0 độ.

+ Hoặc tư thế của bàn tay ở tư thế nghỉ ngơi (cổ tay duỗi 30 độ, xương bàn tay-đốt ngón tay gập 45 độ, các khớp gian đốt gấp nhẹ.

– Chi dưới:

+ Hông và gối được đặt thẳng, hông dạng 30 độ: sử dụng gối chêm.

+ Tư thế nằm nghiêng: Sử dụng gối chem giữa hai gối, sát dưới lưng để giảm tải cho phần xương cùng và giữ hai bàn chân gập mặt mu (xoay trở đều đặn về ban đêm).

+ Giảm tải dưới gót chân bằng cách duy trì gập mu cổ chân 90 độ.

Đặt tư thế ngồi đúng (trên ghế hoặc trên xe lăn)

– Tư thế lý tưởng là ngồi trên một mặt phẳng nằm ngang với hông gấp 90 độ, gối gấp 90 độ, gập mu chân 90 độ, bàn chân đặt sát vào chỗ tựa.

– Khung chậu: Kiểm tra qua ba mặt phẳng không gian:

+ Hai gai chậu trước trên ngang bằng nhau (mặt phẳng nằm ngang)

+ Gai chậu trước trên thẳng đứng so với mấu chuyển lớn (mặt phẳng đứng)

+ Hai gối ngang bằng nhau (mặt phẳng trán)

Hai chân: Hai chân phải được nâng đỡ tốt bằng hai tấm để chân, sao cho phần dưới đùi phải tiếp xúc với nơi tựa của chỗ ngồi.Có thể thêm một miếng mút hoặc gối chêm để bảo vệ hai gót chân.
Cột sống: Cột sống phải được giữ thẳng và vững vàng. Chiều cao chỗ tựa lưng của xe lăn có thể được điều chỉnh tùy theo mức độ thăng bằng và mức tổn thương tủy cao hay thấp.

– Hai chi trên: Hai vai được giữ vững và đối xứng nhờ vào sự điều chỉnh hai chỗ gác tay. Đối với người liệt tứ chi: hai bàn tay phải luôn ở tư thế bàn tay chức năng.

Cổ và đầu: Tránh tất cả những tư thế gập, duỗi, nghiêng hoặc mọi trạng thái căng cứng. Có thể thêm một chỗ tựa đầu để giúp nâng đỡ và tạo thoái mái cho người bệnh liệt tứ chi

VI. THEO DÕI

Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi tập
Theo dõi phát hiện các dấu hiệu bất thường
Nếu có bất thường xử trí kịp thời theo đúng phác đồ, báo cáo bác sỹ
Ghi chép hồ sơ bệnh án: Tình trạng người bệnh trong và sau khi tập

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Đau, khó chịu, mệt mỏi
Xử trí: cho người bệnh nghỉ ngơi, theo dõi, dùng thuốc giảm đau nếu đau nhiều.

39. TẬP LĂN TRỞ KHI NẰM

I. ĐẠI CƯƠNG

Lăn trở mình thay đổi tư thế là một trong những biện pháp quan trọng nhất nhằm phòng chống các thương tật thứ cấp.
Lăn trở mình thay đổi tư thế được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện, các cơ sở y tế và tại gia đình người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Những người bệnh nằm lâu một tư thế nào đó.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thận trọng đối với những người bệnh trong tình trạng choáng, trụy tim mạch.
Các yếu tố nguy cơ trật cột sống, nguy cơ chảy máu…

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: bác sỹ chuyên khoa phục hồi chức năng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, y tá điều dưỡng và người nhà đã được hướng dẫn.

2. Phương tiện

Giường đệm dày, đủ rộng và an toàn thang dây buộc ở giữa giường.
Các loại gối kê lót.
Ga hoặc chăn mềm.
Máy đo huyết áp, ống

3. Người bệnh

Tùy theo từng giai đoạn của bệnh, tùy theo sự tổn thương mà kỹ thuật viên lăn trở
thay đổi tư thế cho người bệnh.
Trước và sau lăn trở, thay đổi tư thế: kỹ thuật viên chuẩn bị tư thế cho người bệnh một cách thuận tiện và cần đặt họ ở một tư thế đúng.

4. Hồ sơ bệnh án

Kỹ thuật viên hiểu hồ sơ bệnh án của người bệnh.
Hiểu chỉ định, chống chỉ định ở các tư thế mà bác sỹ chuyên khoa yêu cầu.
Lượng giá và lập chương trình Phục hồi chức năng.

V. BƯỚC TIẾN HÀNH

Tiếp xúc

Tạo tâm lý tiếp xúc tốt với người bệnh, giải thích rõ lý do, mục đích việc lăn trở-thay đổi tư thế cho người bệnh và người nhà của họ để tạo sự hợp tác chặt chẽ giữa người bệnh và Người thực hiện làm công tác phục hồi chức năng.

2. uật

Về nguyên tắc, lăn trở – thay đổi tư thế phải làm rất nhẹ nhàng và thận trọng để không làm tổn thương các khớp.
Lăn trở – thay đổi tư thế làm từ 2 đến 3 giờ/ lần.

Người bệnh chưa chủ động vận động được tay chân

Kỹ thuật viên (2-3 người) nhẹ nhàng, đồng bộ lăn trở cho người bệnh và kê lót gối ở các điểm tỳ đè để chống loét và chống co rút.
Kỹ thuật viên dùng ga, chăn vải mềm để lăn trở cho người bệnh (từ vị trí nằm ngửa sang nằm nghiêng hoặc ngược lại…)

Người bệnh chủ động vận động được

Người bệnh nằm ngửa tập lăn trở sang phia bên liệt, kỹ thuật viên hướng dẫn nâng tay chân của người bệnh bên không liệt ra phía trước rồi đưa sang bên bị liệt, người bệnh lăn
Người bệnh nằm ngửa tập lăn trở sang phía bên không liệt:

+ Kỹ thuật viên nâng tay chân phía bị liệt của người bệnh ra phía trước chuyển sang phía không bị liệt, người bệnh lăn theo.

+ Người bệnh có thể cài các ngón tay của hai bên vào nhau và lăn trở sang bên phải hoặc bên trái theo ý muốn của mình.

thay đổi tư thế từ nằm nghiêng sang nằm sấp

Khi người bệnh đã tự thay đổi được tư thế thì nhóm phục hồi chức năng phải đánh giá và tiếp tục chỉ định phục hồi chức năng phù hợp.

VI. THEO DÕI

Tình trạng toàn thân của người bệnh: mạch, huyết áp, nhiệt độ, hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi.
Kỹ thuật viên ghi chép, đánh giá kết quả.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Nếu khi vận động lăn trở- thay đổi tư thế có những diễn biến xấu phải dừng ngay vận động, báo cáo bác sỹ chuyên khoa về phục hồi chức năng biết để kịp thời xử trí.

40. TẬP THAY ĐỔI TƯ THẾ TỪ NẰM SANG NGỒI

I. ĐẠI CƯƠNG

Thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi là các vận động cần thiết cho các chức năng di chuyển thường nhật thông thường mà người bệnh cần tự thực hiện hay thực hiện có trợ giúp bằng dụng cụ hay bằng trợ giúp của người điều trị.
Tư thế ngồi là một trong những tư thế thoải mái, tự nhiên, vững vàng và được dùng nhiều nhất trong đời sống hàng ngày.

II. CHỈ ĐỊNH

Được dùng tập cho các người bệnh nằm lâu tại giường
Chuẩn bị cho tiến trình tập tiếp theo như đứng dậy từ vị thế ngồi hay di chuyển từ giường qua ghế và xe lăn
Dùng trong trường hợp người bệnh cần được ngồi để cố định xương chậu, tập cột sống nhất là cử động xoay trong vị thế ngồi.
Dùng trong trường hợp người bệnh cần được ngồi để tập cử động cẳng bàn chân trong trạng thái không chịu trọng lượng của cơ thể.
Dùng trong trường hợp người bệnh cần được ngồi để rèn luyện tư thế đúng cho phần trên của cơ thể.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có rối loạn tri giác nhận thức, không hiểu lệnh và không điều khiển được các cử động của cơ thể.
Người bệnh có gãy xẹp thân đốt sống, gãy xương chậu mới can xương chưa chắc (độ 1, độ 2).

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Kỹ thuật viên PHCN, người được đào tạo chuyên khoa.

2. Phương tiện

Giường tập, dây đu, thang dây, khung cố định vào tường, vòng nắm treo trên đầu giường….

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích rõ mục đích của bài tập.

Hồ sơ bệnh án. Bệnh án và phiếu điều trị chuyên khoa:

Người thực hiện kỹ thuật ghi rõ trong hồ sơ bệnh án thời gian thực hiện trên người bệnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ

Lựa chọn bài tập và kỹ thuật phù hợp với tình trạng khiếm khuyết của người bệnh để có thể đạt được mục đích tốt nhất.

2. Kiểm tra và chuẩn bị người bệnh

Giải thích mục đích bài tập và quy trình tập cho người bệnh hiểu để họ hợp tác tốt, tạo sự tin tưởng và làm người bệnh thư giãn.
Kiểm tra tình trạng sức khỏe tổng quát, huyết áp của người bệnh để chắc chắn người bệnh không chóng mặt hay tụt huyết áp khi ngồi dậy
Dùng các kỹ thuật thư giãn trước khi tập ngồi dậy nếu người người bệnh co cứng cơ ở các chi hay thân mình.

3. Thực hiện bài tập

Ngồi dậy từ vị thế nằm nghiêng một bên (thường dùng cho người bệnh liệt bán thân): Người bệnh nằm nghiêng một bên sát mép giường, tay trên dọc trên thân, người điều trị giúp người bệnh đưa hai chân ra khỏi mép, hướng dẫn người bệnh nâng đầu, vai lên, chống tay dưới đẩy nâng thân mình lên để ngồi dậy.
Tự ngồi dậy từ vị thế nằm ngửa (thường dùng cho người bệnh liệt hai chi dưới hay người bệnh nằm lâu trên giường): Nằm ngửa, hai tay dọc thân mình, nâng đầu dậy hoặc nâng hai vai bằng cách tỳ trên hai khuỷu tay, chịu sức nặng trên bàn tay, duỗi cánh tay và cẳng tay. Từ từ nâng thân mình luân phiên hay đồng thời lùi hai bàn tay về phía sau để ngồi dậy hoàn toàn, sau đó đưa hai tay về phái trước đặt lên đùi để giữ vững vị thế ngồi
Ngồi dậy từ vị thế nắm ngửa có trợ giúp (thường dùng cho người bệnh liệt hai chi dưới): Níu tay một người ngồi cuối giường để ngồi dậy, níu thang dây hay bám vào thanh song song hai bên giường để ngồi dậy.
Ngồi dậy một bên từ vị thế nằm sấp (dùng cho trẻ em chậm phát triển vận động, trẻ bại não): Nằm sấp, nâng đầu dậy bằng cách duỗi cổ, đặt một hoặc hai bàn tay trên nệm hoặc sàn nhà ngay phía dưới khớp vai, chống tay duỗi khủy để đẩy thân đồng thời xoay thân, đẩy người vào vị thế ngồi một bên. Nếu dùng một tay để đẩy, người bệnh xoay và ngồi về phía tay đó.

VI. THEO DÕI

Theo dõi người bệnh về chỉ số mạch an toàn, huyết áp trước và sau khi tập để đảm bảo an toàn cho người bệnh nhất là những người bệnh nằm lâu tại giường trước đó.
Nếu người bệnh mệt nhiều giảm cường độ tập.
Nếu người bệnh có thể tự ngồi dậy từ vị thế nằm vững và an toàn, đúng mẫu, có thể chuyển sang giai đoạn tập ngồi thăng bằng tĩnh và động.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tụt huyết áp tư thế, chóng mặt. Cách dự phòng có thể nâng đầu giường từ từ tăng dần để tránh hạ huyết áp tư thế đối với người bệnh nằm lâu tại giường trước khi tập cho người bệnh ngồi dậy

41. TẬP NGỒI THĂNG BẰNG TĨNH VÀ ĐỘNG

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Thăng bằng là phản ứng của cơ thể nhằm duy trì tư thế trong các hoạt động hàng ngày. Tư thế là một từ dùng để mô tả bất cứ vị trí nào của cơ thể con người. Một vài tư thế hay vị trí đòi hỏi hoạt động cơ nhiều hơn những tư thế hay vị trí khác để duy trì, nhưng bất cứ tư thế nào cũng đòi hỏi thăng bằng, nếu không trọng lực sẽ tạo ra sự thay đổi tư thế.
Thăng bằng và tư thế có liên quan đến nhau. Tuỳ thuộc vào chân đế, vị thế của trọng lực, đường trọng lực mà cơ thể có thể thăng bằng trong cân bằng hay không.

Thăng bằng là nền tảng của tất cả các tư thế tĩnh hay động và thăng bằng phải được xem xét khi hoạch định bất cứ một bài tập hay một chương trình PHCN nào cho người bệnh.

2. Các loại thăng bằng

Thăng bằng tĩnh

Thăng bằng tĩnh là hiện tượng cố định vững một phần của chi thể trên các phần khác và dựa trên sự co cơ đẳng trường hay đồng co cơ.
Bài tập thăng bằng tĩnh có thể được phát triển tăng tiến từ vị thế vững nhất (người bệnh co cơ ít nhất để giữ thăng bằng) đến vị thế ít vững nhất (người bệnh phải co cơ nhiều nhất để giữ thăng bằng). Sự ổn định và kiểm soát đầu phải được thành lập đầu tiên vì nó cực kỳ quan trọng trong mọi tư thế để giữ thăng bằng đặc biệt khi ngồi và đứng. Cơ cổ mạnh có thể được sử dụng để làm gia tăng sự co của bất cứ cơ nào còn lại trên cơ thể người bệnh.

Thăng bằng động

Thăng bằng động là phản ứng của cơ thể để duy trì sự cân bằng của nó trong các tư thế trước tác động của các lực làm mất thăng bằng của cơ thể.
Các lực tác động làm mất sự thăng bằng của cơ thể có nhiều mức độ khác nhau từ rất nhỏ không thể đo được đến mức lớn đủ để hoàn toàn đánh đổ sự cân bằng của một người làm họ ngã xuống đất.
Khi điều chỉnh thăng bằng ở mức độ nhỏ, các cơ có thể co đẳng trường hoặc co đẳng trương, nhưng khi cần điều chỉnh thăng bằng ở mức độ lớn hơn thì các cơ co đẳng trương. Như vậy có thể nói thăng bằng động dựa trên co cơ đẳng trương.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, u não, viêm não…
Người bệnh liệt hai chân do tổn thương tủy sống do tai nạn giao thông, viêm tủy cắt ngang, đa u tủy, thoát vị đĩa đệm, hẹp ống tủy…
Người bệnh bị các bệnh lý thần kinh như Parkinson, viêm đa dây đa rễ thần kinh, đa xơ cứng, xơ cứng cột bên teo cơ…
Người bệnh bị bại não, chậm phát triển vận động tinh thần
Người bệnh yếu cơ sau chấn thương chi dưới, sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới…
Người bệnh sau phẫu thuật thay khớp toàn phần hay bán phần các khớp háng, gối…
Người bệnh đoạn chi, lắp chân giả các loại.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có rối loạn tri giác nhận thức, không hiểu lệnh và không điều khiển được các cử động của cơ thể.

IV. CHUẨN BỊ THỰC HIỆN BÀI TẬP

Người thực hiện

Kỹ thuật viên vật lý trị liệu, người được đào tạo chuyên khoa

2. Phương tiện

Giường tập, ghế tập

– Ván thăng bằng với nhiều kích thước và hình dạng khác nhau từ cầu thăng bằng đến ván trượt bằng gỗ có chiều dài 200cm và rộng 61cm với hai hãm ở hai đầu hay các đĩa thăng bằng.

Các trục tròn, các ống tròn dài
Những trái bóng thổi phồng với những kích thước khác

3. Người bệnh

Kiểm tra huyết áp, chỉ số mạch an toàn, tình trạng sức khỏe tổng quát đối với những người bệnh nằm lâu tại giường.

Hồ sơ bệnh án. Bệnh án và phiếu điều trị chuyên khoa:

Người thực hiện kỹ thuật ghi rõ trong hồ sơ bệnh án thời gian thực hiện, các kỹ thuật sẽ thực hiện trên người bệnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ

Lựa chọn bài tập và kỹ thuật phù hợp với tình trạng khiếm khuyết của người bệnh để có thể đạt được mục đích tôt nhất.

2. Kiểm tra và chuẩn bị người bệnh

Giải thích mục đích bài tập và quy trình tập cho người bệnh hiểu để họ hợp tác tốt, tạo sự tin tưởng và làm người bệnh thư giãn.
Đặt người bệnh trong tư thế thoải mái, vững chắc và ổn định để cho phép người bệnh thực hiện được bài tập tốt nhất khi thực hiện quy trình.
Dùng các kỹ thuật thư giãn trước khi tập ngồi thăng bằng tĩnh và động nếu người bệnh co co cứng cơ ở các chi hay thân mình.

3. Thực hiện bài tập

Bài tập ngồi thăng bằng tĩnh

Người bệnh ngồi, hai bàn chân được nâng đỡ bằng bục gỗ hay đặt trên sàn nhà. Gập gối 900, hai bàn chân gập mặt lưng hơn 900, cổ chân ở phía sau khớp gối theo mặt phẳng đứng. Thân người thẳng, đầu thăng bằng trên hai vai, hai tay bên người hoặc kê nâng đỡ bên tay liệt nếu bn liệt bán thân.
Yêu cầu người bệnh thay đổi tư thế đầu cổ bằng cách nhìn lên trần nhà, nhìn sang hai bên, nhìn qua vai ra sau trong khi vẫn giữ ổn định tư thế ngồi.
Yêu cầu người bệnh chuyển trọng lượng từ mông này sang mông kia trong vị thế ngồi

Bài tập ngồi thăng bằng động

Người bệnh ngồi trong tư thế như tập thăng bằng ngồi tĩnh, yêu cầu người bệnh với một tay hoặc cả hai tay lên trên, sang hai bên, ra phía trước hay cúi xuống nhặt vật dưới đất, ném bóng, bắt bóng. Thay đổi khoảng cách và chiều cao của hoạt động tùy theo tình trạng của người bệnh. Yêu cầu người bệnh dịch chuyển mông để ra trước, ra sau trên ghế có thể sử dụng hai tay trợ giúp.
Người bệnh ngồi, bàn chân không được nâng đỡ.

Người điều trị đứng phía sau hay phía trước người bệnh, nắm lấy khung chậu. Di chuyển trọng lượng ra sau, người bệnh phản ứng bằng cách duỗi khớp gối.

Người điều trị đứng đối mặt với người bệnh, nắm lấy khung chậu. Di chuyển trọng lượng về trước, người bệnh phản ứng bằng gập gối nhiều hơn.

Di chuyển trọng lượng sang bên, người bệnh di chuyển một chân hay một tay.

Một khi phản ứng thăng bằng của người bệnh được tạo thuận thì nhiều cử động chi thể sẽ được thực hiện. Những cử động này liên quan đến mức độ cố gắng người bệnh để duy trì thăng bằng.

Nếu phản ứng thăng bằng thất bại thì phản ứng duỗi bảo vệ của cánh tay là một trong những phản ứng quan trọng nhất cần được tập để người bệnh chống đỡ khi mất thăng bằng. Đặt người bệnh trong tư thế ngồi, người điều trị giữ ở cánh tay không bị liệt, di chuyển trọng lượng của người bệnh sang bên về phía liệt.

Người điều trị giữ ở cánh tay liệt hoặc bằng một bàn tay giữ cho cổ tay các ngón tay của người bệnh duỗi, ngón cái dang, tay kia kiểm soát khớp khuỷu. Di chuyển trọng lượng lên cánh tay liệt của người bệnh. Người điều trị sau đó sử dụng kỹ thuật kéo đẩy trên trục dài của chi để tạo thuận cho phản xạ duỗi bảo vệ.

Người bệnh ngồi trên bàn bập bênh, trên bóng tròn, trục lăn… để thực hiện các bài tập thay đổi tư thế tay, đầu ở các hướng trong không

VI. THEO DÕI

Kiểm tra tình trạng huyết áp, chỉ số mạch an toàn đối với những người bệnh nằm lâu trước đó. Nếu người bệnh chóng mặt, mệt thì nên ngừng tập và để người bệnh nằm nghỉ.
Khi người bệnh đã có thể ngồi vững, thăng bằng động khi ngồi tốt, có thể chuyển tiếp lên giai đoạn tập đứng dậy từ vị thế ngồi cho người bệnh.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Người bệnh có thể bị ngã khi cử động tay, thân và đầu để tập thăng bằng động đặc biệt ở những người bệnh tai biến mạch não, chấn thương sọ não hay liệt hai chân do tổn thương tủy. Người điều trị cần đứng gần người bệnh ở phía trước hay bên liệt để hỗ trợ người bệnh kịp thời khi cần.

42. TẬP THAY ĐỔI TƯ THẾ TỪ NGỒI SANG ĐỨNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Thay đổi tư thế từ ngồi sang đứng là các vận động cần thiết chuẩn bị cho tập đứng và đi mà người bệnh cần tự thực hiện hay thực hiện có trợ giúp bằng dụng cụ hay bằng trợ giúp của người điều trị.
Tư thế đứng được dùng trong nhiều phương thức tập luyện nhưng chỉ thích hợp nếu duy trì được đúng vì trạng thái cân bằng cơ thể kém ổn định hơn các tư thế khác.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, u não, viêm não…
Người bệnh liệt hai chân do tổn thương tủy sống do tai nạn giao thông, viêm tủy cắt ngang, đa u tủy, thoát vị đĩa đệm, hẹp ống tủy…
Người bệnh bị các bệnh lý thần kinh như Parkinson, viêm đa dây đa rễ thần kinh, đa xơ cứng, xơ cứng cột bên teo cơ…
Người bệnh bị bại não, chậm phát triển vận động tinh thần
Người bệnh yếu cơ sau chấn thương chi dưới, sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới…
Người bệnh sau phẫu thuật thay khớp toàn phần hay bán phần các khớp háng, gối…
Người bệnh đoạn chi, lắp chân giả các loại.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có rối loạn tri giác nhận thức, không hiểu lệnh và không điều khiển được các cử động của cơ thể.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Kỹ thuật viên vật lý trị liệu, người được đào tạo chuyên khoa.

2. Phương tiện

Giường tập, ghế tập, bục gỗ, dụng cụ trợ giúp đứng như khung đi, thanh song song…

Người bệnh: Người bệnh được giải thích rõ mục đích của bài tập.
Hồ sơ bệnh án: Bệnh án và phiếu điều trị chuyên khoa

Người thực hiện kỹ thuật ghi rõ trong hồ sơ bệnh án thời gian thực hiện trên người bệnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ

Lựa chọn bài tập và kỹ thuật phù hợp với tình trạng khiếm khuyết của người bệnh để có thể đạt được mục đích tốt nhất.

2. Kiểm tra và chuẩn bị người bệnh

Giải thích mục đích bài tập và quy trình tập cho người bệnh hiểu để họ hợp tác tốt, tạo sự tin tưởng và làm người bệnh thư giãn.
Kiểm tra tình trạng sức khỏe tổng quát, huyết áp của người bệnh để chắc chắn người bệnh không chóng mặt hay tụt huyết áp khi đứng dậy nhất là những người bệnh nằm dài ngày trên giường
Dùng các kỹ thuật thư giãn trước khi tập đứng dậy nếu người bệnh co co cứng cơ ở các chi hay thân mình.

3. Thực hiện bài tập

Tư thế người bệnh: Người bệnh ngồi trên giường hoặc trên ghế, hai bàn chân đặt sát trên sàn nhà, ngang nhau và ở sau hai gối một chút.
Người điều trị đứng phía trước người bệnh, trợ giúp bằng cách dùng hai tay đỡ hai tay người bệnh, hai bàn tay người điều trị đặt trên hai bả vai người bệnh, kéo người bệnh cúi về phía trước cho đến khi đầu ở phía trước hai gối, lưng duỗi thẳng, chuyển trọng lượng từ mông sang hai chân và đứng dậy. Khi người bệnh đã đứng dậy, yêu cầu người bệnh giữ háng và gối duỗi thẳng.
Người điều trị ngồi một bên của người bệnh, dùng một tay giúp người bệnh đưa hai tay về phía trước, một tay giữ gối bên liệt ấn xuống về phía sàn nhà, yêu cầu người bệnh cúi người về trước, hai vai ra trước hai gối, lưng duỗi, cổ duỗi, chuyển trọng lượng từ mông sang hai chân và đứng dậy.
Đứng dậy trong thanh song song hay sử dụng khung đi: người bệnh ngồi trên ghế, hai tay nắm lấy thanh song song hai bên, hay nắm lấy khung đi, kéo người về phía trước, chuyển trọng lượng từ mông sang chân, duỗi háng gối hai bên để đứng thẳng dậy.
Tập đứng dậy trong thanh song song với hai nẹp chân khóa gối trong trường hợp liệt hai chi dưới có mang nẹp: Đưa xe lăn vào thanh song song, khóa gối hai nẹp, khóa xe lăn, hai chân người bệnh duỗi thẳng về phía trước, hai gót chân tiếp xúc với nền nhà. Gập thân mình về trước, nắm hai tay trên hai thanh song song, kéo hai cánh tay và nâng thân mình lên, đưa hông về phía trước. Người điều trị đứng phía trước người bệnh giữ hai chân không cho người bệnh trượt. Có thể dùng một đai ngang thắt lưng để kéo hỗ trợ người bệnh đứng dậy.

VI. THEO DÕI

Kiểm tra tình trạng huyết áp, chỉ số mạch an toàn đối với những người bệnh nằm lâu trước đó. Nếu người bệnh chóng mặt, mệt thì nên ngừng tập và để người bệnh nằm nghỉ.
Khi người bệnh có thể chuyển vị thế từ ngồi sang đứng an toàn, đúng mẫu, có thể chuyển sang giai đoạn tập thăng bằng đứng tĩnh và động.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Người bệnh có thể bị ngã khi cố gắng chuyển trọng lượng từ mông sang chân để đứng dậy, đặc biệt ở những người bệnh tai biến mạch não, chấn thương sọ não hay liệt hai chân do tổn thương tủy. Người điều trị cần đứng gần người bệnh ở phía trước hay bên liệt để hỗ trợ người bệnh kịp thời khi cần.

43. TẬP ĐỨNG THĂNG BẰNG TĨNH VÀ ĐỘNG

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Thăng bằng là phản ứng của cơ thể nhằm duy trì tư thế trong các hoạt động hàng ngày. Tư thế là một từ dùng để mô tả bất cứ vị trí nào của cơ thể con người. Một vài tư thế hay vị trí đòi hỏi hoạt động cơ nhiều hơn những tư thế hay vị trí khác để duy trì, nhưng bất cứ tư thế nào cũng đòi hỏi thăng bằng, nếu không trọng lực sẽ tạo ra sự thay đổi tư thế.
Thăng bằng và tư thế có liên quan đến nhau. Tuỳ thuộc vào chân đế, vị thế của trọng lực, đường trọng lực mà cơ thể có thể thăng bằng trong cân bằng hay không.

Thăng bằng là nền tảng của tất cả các tư thế tĩnh hay động, thăng bằng phải được xem xét khi hoạch định bất cứ một bài tập hay một chương trình phục hồi chức năng nào cho người bệnh.

2. Các loại thăng bằng

Thăng bằng tĩnh

Thăng bằng tĩnh là hiện tượng cố định vững một phần của chi thể trên các phần khác và dựa trên sự co cơ đẳng trường hay đồng co cơ. Bài tập thăng bằng tĩnh có thể được phát triển tăng tiến từ vị thế vững nhất (người bệnh co cơ ít nhất để giữ thăng bằng) đến vị thế ít vững nhất (người bệnh phải co cơ nhiều nhất để giữ thăng bằng).
Sự ổn định và kiểm soát đầu phải được thành lập đầu tiên vì nó cực kỳ quan trọng trong mọi tư thế để giữ thăng bằng đặc biệt khi ngồi và đứng. Cơ cổ mạnh có thể được sử dụng để làm gia tăng sự co của bất cứ cơ nào còn lại trên cơ thể người bệnh.

Thăng bằng động là phản ứng của cơ thể để duy trì sự cân bằng của nó trong các tư thế trước tác động của các lực làm mất thăng bằng của cơ thể.
Các lực tác động làm mất sự thăng bằng của cơ thể có nhiều mức độ khác nhau từ rất nhỏ không thể đo được đến mức lớn đủ để hoàn toàn đánh đổ sự cân bằng của một người làm họ ngã xuống đất.
Khi điều chỉnh thăng bằng ở mức độ nhỏ, các cơ có thể co đẳng trường hoặc co đẳng trương, nhưng khi cần điều chỉnh thăng bằng ở mức độ lớn hơn thì các cơ co đẳng trương. Như vậy có thể nói thăng bằng động dựa trên co cơ đẳng trương.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, u não, viêm não…
Người bệnh liệt hai chân do tổn thương tủy sống do tai nạn giao thông, viêm tủy cắt ngang, đa u tủy, thoát vị đĩa đệm, hẹp ống tủy…
Người bệnh bị các bệnh lý thần kinh như Parkinson, viêm đa dây đa rễ thần kinh, đa xơ cứng, xơ cứng cột bên teo cơ…
Người bệnh bị bại não, chậm phát triển vận động tinh thần
Người bệnh yếu cơ sau chấn thương chi dưới, sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới…
Người bệnh sau phẫu thuật thay khớp toàn phần hay bán phần các khớp háng, gối…
Người bệnh đoạn chi, lắp chân giả các loại.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có rối loạn tri giác nhận thức, không hiểu lệnh và không điều khiển được các cử động của cơ thể.

IV. CHUẨN BỊ THỰC HIỆN BÀI TẬP

Người thực hiện

Kỹ thuật viên vật lý trị liệu, người được đào tạo chuyên khoa

2. Phương tiện

Giường tập, ghế tập

Các loại nệm tập sàn nhà.

3. Người bệnh

Kiểm tra huyết áp, chỉ số mạch an toàn, tình trạng sức khỏe tổng quát đối với những người bệnh nằm lâu tại giường.

4. Hồ sơ bệnh án

Người thực hiện kỹ thuật ghi rõ trong hồ sơ bệnh án thời gian thực hiện, loại kỹ thuật kéo dãn sẽ thực hiện trên người bệnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ

Lựa chọn bài tập và kỹ thuật phù hợp với tình trạng khiếm khuyết của người bệnh để có thể đạt được mục đích tốt nhất.

2. Kiểm tra và chuẩn bị người bệnh

Giải thích mục đích bài tập và quy trình tập cho người bệnh hiểu để họ hợp tác tốt, tạo sự tin tưởng và làm người bệnh thư giãn.
Dùng các kỹ thuật thư giãn trước khi tập đứng thăng bằng tĩnh và động nếu người bệnh co cứng cơ ở các chi hay thân mình.

3. Thực hiện bài tập

Thăng bằng đứng trên hai chân

Người bệnh đứng thẳng trên nệm hay trên sàn nhà, khớp háng và gối hai bên duỗi, hai bàn chân cách nhau khoảng 8-10cm, góc bàn chân xoay ngoài khoảng 60. Đầu thăng bằng trên hai vai, hai tay thả lỏng bên thân. Yêu cầu người bệnh lần lượt nhìn lên trần nhà, nhìn sang hai bên nhìn ra sau, chuyển trọng lượng từ chân này sang chân kia, trong khi vẫn giữ ổn định tư thế đứng.
Người bệnh đứng trên nệm hay trên sàn nhà:

+ Người điều trị đứng phía sau người bệnh, giữ người bệnh ở khung chậu hay khớp vai (người bệnh cảm thấy an toàn hơn khi được giữ ở khung chậu). Di chuyển trọng lượng ra sau làm gập mặt lưng bàn chân. Nếu di chuyển nhiều hơn sẽ làm người bệnh bước một bước ra sau, để không cho người bệnh bước ra sau người điều trị đặt một bàn chân của mình ngay sau gót chân của người bệnh, khi đó người bệnh gập hông và lưng về phía trước, cánh tay nâng cao về phía trước một cách đồng thời.

+ Người điều trị đứng trước mặt người bệnh, giữ người bệnh ở khung chậu. Di chuyển trọng lượng ra trước làm người bệnh đứng trên các ngón chân. Di chuyển trọng lượng xa hơn về phía trước sẽ làm người bệnh bước lên một bước.

+ Người điều trị đứng phía sau hay trước người bệnh. Di chuyển trọng lượng sang bên lên một chân, người bệnh dang chân bên không chịu sức nặng và chéo qua trước chân chịu sức nặng.

Nếu trọng lượng sau đó được chuyển sang hướng ngược lại thì chân sẽ quay trở lại vị thế khởi đầu. Sự di chuyển trọng lượng thay đổi nhau này có thể làm nhịp nhàng để tạo nên sự di chuyển chân lặp đi lặp lại.

Người bệnh đứng trên bàn nghiêng, tập chuyển trọng lượng sang hai bên trong khi đứng.

Thăng bằng đứng trên một chân

Người bệnh đứng trên một chân, tập bước chân kia lên trước và ra
Người bệnh giữ một chân trên bục thấp, tập chuyển trọng lượng trên chân đó bằng cách bước chân kia lên xuống
Người bệnh đứng trên một chân. Người điều trị nắm chân kia nâng lên đặt bàn chân người bệnh trên một tay, tay còn lại nắm lấy mặt sau của chân đó ngay dưới khớp gối, để gối người bệnh hơi gập. Người điều trị cử động nhẹ chân được nâng tạo nên phản ứng thăng bằng trên chân trụ để duy trì đứng yên không động đậy.

Người điều trị di chuyển nhiều hơn chân được nâng để người bệnh di chuyển theo cử động trục gót chân- ngón chân, hoặc là nhảy lò cò.

VI. THEO DÕI

Kiểm tra tình trạng huyết áp, chỉ số mạch an toàn đối với những người bệnh nằm lâu trước đó. Nếu người bệnh chóng mặt, mệt thì nên ngừng tập và để người bệnh nằm nghỉ.
Khi người bệnh đã thực hiện đứng thăng bằng tốt, an toàn, có thể chuyển tiếp lên giai đoạn tập dáng đi và tập đi trong thanh song

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Té ngã có thể xảy ra trong quá trình người bệnh di chuyển trọng lượng cơ thể ra khỏi chân đế để tập thăng bằng đứng động. Người điều trị cần đứng gần người bệnh ở một bên hay phía trước để hỗ trợ người bệnh khi cần. Có thể để người bệnh tập thăng bằng đứng trong thanh song song trước nếu người bệnh cảm thấy không an toàn để tránh các cử động thay thế và phòng ngừa ngã

44. TẬP DÁNG ĐI

I. ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Đi (với nhiều hình thức khác nhau của nó: đi bộ, chạy, lên xuống cầu thang…) là một hoạt động điều hợp khéo léo và thăng bằng mà chúng ta đạt được trong quá trình phát triển từ nhỏ và có thể tập luyện để cải thiện. Đây là một hoạt động liên quan đến nhiều khớp và cơ nhưng được thực hiện mà không có bất kỳ một sự cố gắng có ý thức nào cho tới khi một trong những thành phần cơ hay khớp đó bị mất điều khiển.
Khi đi, chúng ta di chuyển các thành phần cơ thể theo một trật tự nhất định thích nghi với loại mặt phẳng mà ta đi trên nó, với không gian và với những bất trắc bao quanh chúng Tất cả các đường vào cảm giác đều liên quan đến hoạt động đi và khi có bất cứ phần nào trong hệ thống cảm giác bị mất kiểm soát, dáng đi cũng có thể bị ảnh hưởng.

Chu kỳ đi: Một chu kỳ đi hoàn chỉnh bao gồm các giai đoạn sau:

Thì chạm gót (chiếm 0-15% chu kỳ đi): Sức nặng cơ thể được truyền qua chân trước, bàn chân hạ xuống mặt đất bằng chạm gót.
Giữa thì chống (từ 15%-30% chu kỳ đi): Trọng lượng cơ thể đặt trên bàn chân, thân mình và chân tiến về phía trước trên bàn chân đứng yên.
Thì đẩy (từ 30-45% chu kỳ đi): Gót chân của chân chịu sức nặng rời khỏi mặt đất, thân mình đẩy về phía trước bởi tác động của cơ gấp lòng bàn chân.
Cuối thì chống: (từ 45-60% chu kỳ đi): Khối lượng cơ thể được chuyển hoàn toàn sang chân đối bên để ngón chân nhấc lên khỏi sàn nhà
Thì đu đưa (chiếm 40% cuối cùng của chu kỳ đi): Bắt đầu từ giai đoạn gia tốc đến giữa thì đu đưa khi chân đu băng qua chân chống bên kia và cuối cùng là giai đoạn giảm tốc.
Cuối giai đoạn chống của chân này và đầu giai đoạn chống của chân kia có một thời gian cơ thể chịu sức nặng trên hai chân gọi là giai đoạn chống kép, giai đoạn này càng ngắn khi tốc độ đi càng nhanh và không còn nữa khi chạy.

3. Các nhóm cơ tham gia vào hoạt động đi

Các cơ đẩy là các cơ gập ngón chân, cơ gập mặt lòng bàn chân, cơ duỗi gối và háng.
Các cơ đu qua là các cơ duỗi của ngón chân, cơ gập mặt lưng bàn chân, cơ gập và duỗi gối, và cơ gập háng.
Các cơ dạng, xoay trong, xoay ngoài khớp háng, gập bên và xoay thân cũng hoạt động trong giai đoạn chuyển trọng lượng và cử động chậu. Nếu không có cử động thăng bằng của chậu trong cả hai cử động kéo và xoay khớp háng, không thể có dáng đi đúng được.

Các cơ xoay của thân trên và đầu cũng hoạt động, do vậy mặt và phần thân trên duy trì hướng về phía trước. Tầm độ hoạt động của mỗi nhóm cơ này tuỳ thuộc trên độ dài và chiều cao của bước chân.
Cần phải duy trì sức mạnh của những nhóm cơ liên quan để chúng hoạt động hiệu quả khi đi, đặc biệt là những nhóm cơ chịu sức nặng của chi. Những nhóm cơ phụ của thân cũng phải được tập mạnh và cũng không được quên sự đu đưa bình thường của cánh tay khi đi.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, u não, viêm não…
Người bệnh liệt hai chân do tổn thương tủy sống do tai nạn, viêm tủy cắt ngang, u tủy, thoát vị đĩa đệm, hẹp ống tủy…
Người bệnh bị các bệnh lý thần kinh như Parkinson, viêm đa dây đa rễ thần kinh, xơ cứng rải rác, xơ cứng cột bên teo cơ…
Người bệnh bị bại não, chậm phát triển vận động tinh thần
Người bệnh yếu cơ sau chấn thương chi dưới, sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới…
Người bệnh sau phẫu thuật thay khớp toàn phần hay bán phần các khớp háng, gối…
Người bệnh đoạn chi, lắp chân giả các loại.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có rối loạn tri giác nhận thức, không hiểu lệnh và không điều khiển được các cử động của cơ thể.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Kỹ thuật viên vật lý trị liệu, người được đào tạo chuyên khoa

2. Phương tiện

Bàn tập, ghế ngồi, thanh song song, bậc thang lên xuống.
Một số dụng cụ trợ giúp đi nếu cần như gậy, nạng, đai nâng đỡ gối, cổ chân…

3. Người bệnh

Xác định xem yếu tố nào hoặc khớp nào làm hạn chế hoặc là nguyên nhân làm giảm khả năng đi để chọn bài tập thích hợp.
Đánh giá khả năng thăng bằng của người bệnh khi thay đổi từ thế từ ngồi sang đứng, khi đứng, khi đi để đảm bảo an toàn cho người bệnh trong quá trình tập đi.
Đánh giá sức mạnh cơ hai chân, cơ thân mình và khả năng kiểm soát đầu cổ trong vị thế ngồi, đứng (nếu là trẻ em).

Hồ sơ bệnh án: Bệnh án và phiếu điều trị chuyên khoa

Người thực hiện kỹ thuật ghi rõ trong hồ sơ bệnh án thời gian thực hiện, các bài tập sẽ thực hiện trên người bệnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ, lựa chọn kỹ thuật

Lựa chọn bài tập phù hợp với tình trạng khiếm khuyết của người bệnh.

2. Kiểm tra và chuẩn bị người bệnh

Giải thích mục đích bài tập và quy trình tập cho người bệnh hiểu để họ hợp tác tốt, tạo sự tin tưởng và làm người bệnh thư giãn

3. Thực hiện kỹ thuật

Những bài tập duy trì hay gia tăng lực cơ trên giường

Tất cả các bài tập này nên có đề kháng bằng lò xo hay tạ khi có thể và không chống chỉ định, nên được tập trong suốt thời gian nằm viện.

Đối với tay: Gập các ngón, đối ngón cái, duỗi cổ tay, duỗi khuyủ, duỗi vai, xoay trong vai, hạ vai

Đối với thân: Xoay, duỗi, gập thân, gập bên chậu và kéo khớp háng

Đối với chân: Gập và duỗi các ngón và bàn chân, gập và duỗi gối, gập và duỗi háng, dang và khép háng, xoay trong và xoay ngoài khớp háng.

Những bài tập tăng tiến: Nếu người bệnh nằm lâu, khi chuẩn bị tập đi cần:

Cần thời gian để thích nghi với tư thế thẳng đứng.
Cần được hướng dẫn co cơ thành bụng, thở sâu để đảm bảo tuần hoàn tĩnh mạch sâu và cung cấp máu đầy đủ cho não trước khi ngồi thẳng dậy.
Cần tập bài tập thăng bằng trong tư thế nửa nằm, ngồi trên giường, ngồi trên ghế cao, ngồi trên xe lăn với chân đặt trên sàn nhà hay trên dụng cụ nâng đỡ nếu người bệnh được dự đoán có phản ứng thăng bằng kém.
Bàn nghiêng quay rất có giá trị cho những người bệnh cần được hướng dẫn lại cách chịu sức nặng sau chấn thương chi dưới. Bàn nghiêng quay được nghiêng dần từ vị thế nằm ngang sang vị thế đứng thẳng sao cho người bệnh có thể gia tăng dần chịu sức nặng trên phần bị thương.

Các bài tập luyện dáng đi

* Bài tập với chân phải lên trước, chân trái chống chịu sức nặng

Bài tập thì chạm gót (chân phải): Tập đầu và thân thẳng, tay thả lỏng giữa thân mình. Khung chậu xoay về phía trước một ít, gối phải duỗi, bàn chân phải gập mặt lưng và thẳng góc với cẳng chân.

Bài tập giữa thì chống (chân phải):

Tập đầu và thân thẳng đứng, hai tay gần đường giữa thân, khủy hơi gập. Khung chậu nghiêng bên trái một ít, chân phải xoay ngoài nhẹ khớp háng.

Bài tập thì đẩy tới (chân phải):

Tay phải ở trước đường giữa thân với khủy gập nhẹ, tay trái ở sau với khủy duỗi. Khung chậu xoay trước, gối phải gập nhẹ, cổ chân phải gập mặt lòng, các ngón chân phải duỗi quá ở bàn đốt.

Bài tập giữa thì đu (chân phải):

Khung chậu xoay trước ít, hai tay giữa thân mình. Hông và gối phải gập, bàn chân thẳng góc với cẳng chân và hơi nghiêng ngoài.

Bài tập thì chống kép:

Chân phải đặt trước, chân trái ở sau, khoảng cách hai bàn chân (từ điểm chạm gót chân này đến điểm chạm gót chân kia) khoảng 75-78cm, tập di chuyển trọng lượng từ chân phải sang chân trái và ngược lại.

* Lặp lại như trên với chân trái lên trước, chân phải chống chịu sức nặng.

VI. THEO DÕI

Người bệnh cảm thấy thoải mái, vững vàng khi di chuyển trọng lượng cơ thể, không có các cử động thay thế như nâng chậu thay thế gập hông, quét vòng chân thay thế gập gối trong thì đu đưa hay duỗi quá gối (khóa gối) trong thì chống, nâng hông một bên thay thế mất gập mặt lưng bàn chân ở cuối thì chống.
Khi người bệnh đã có thực hiện dáng đi tốt với các thì chống và đu đưa hợp lý, đúng mẫu, chuyển tiếp sang giai đoạn tập đi với hai tay cử động phối hợp bên thân và tập tăng dần tốc độ đi cho tới khi đạt được tốc độ đi bình thường.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Người bệnh có thể té ngã nếu người bệnh không đủ thăng bằng khi đứng hoặc khi đi. Trong trường hợp này cho người bệnh tập dáng đi trong thanh song song trước khi tập ngoài thanh song song. Người điều trị luôn đứng một bên hoặc phía trước người bệnh để có thể trợ giúp kịp thời khi cần.

47. TẬP ĐI VỚI NẠNG

ĐẠI CƯƠNG

Nạng là một loại dụng cụ trợ giúp di chuyển cần thiết để giúp người gặp khó khăn trong di chuyển, đi lại. Có hai loại chính: nạng nách và nạng khuỷu.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh liệt nửa người, liệt hai chi dưới, người bệnh tập sử dụng chân giả, nẹp chỉnh hình, trẻ bại não, bại liệt, một số bệnh lý chi dưới khác…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có rối loạn tri giác nhận thức, không hiểu lệnh và không điều khiển được các cử động của cơ thể.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa Phục hồi chức năng, kỹ thuật viên Vật lý trị liệu, người được đào tạo chuyên khoa.

2. Phương tiện

Nạng nách hoặc nạng khuỷu.
Kích thước của dụng cụ này phải phù hợp với từng người bệnh vì vậy cần đo trước khi tập luyện.

+ Đo chiều cao nạng nách: Từ đất đến điểm cách hố nách 2-3 khoát ngón tay

+ Đo chiều cao nạng khuỷu: Từ sàn nhà đến cổ tay, đoạn tựa khuỷu từ khuỷu đến cổ tay.

3. Người bệnh

Hồ sơ bệnh án: Bệnh án và phiếu điều trị chuyên khoa

Các xét nghiệm liên
Lượng giá các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và tình trạng người bệnh.
Đọc kỹ phiếu điều trị.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Cách đi ba điểm

Đầu tiên 2 nạng được di chuyển trước, sau đó đến chân bị bệnh (yếu hơn) đưa ra trước, rồi tiếp đến chân bình thường (chân bình thường được đặt ở phía trước nạng).

2. Cách đi bốn điểm luân phiên

Cách đi này tạo ra ít nhất là 3 điểm trợ giúp ở cùng một thời điểm. Nạng bên phải di chuyển trước tiên -> bàn chân trái -> nạng bên trái -> bàn chân phải.

3. Cách đi hai điểm luân phiên

Kiểu đi này nhanh hơn kiểu đi 4 điểm. Nó yêu cầu thăng bằng tốt hơn vì chỉ có 2 điểm trợ giúp cơ thể cùng một lúc. Nạng trái và chân phải di chuyển lên trước cùng một lúc. Nạng phải và chân trái di chuyển lên trước cùng một lúc.

4. Cách đi kiểu đu đưa

Kiểu này dùng cho những người bệnh không thể dồn trọng lượng lên một chân. Cả hai nạng đưa về phía trước cùng một lúc với bàn chân yếu. Chân khỏe hơn đưa về phía trước qua điểm tì của nạng để giữ thăng bằng.

5. Cách lên xuống cầu thang bằng nạng

Đi lên cầu thang: Đặt chân lành lên bậc thang tiếp theo, dồn trọng lượng thân thể lên chân đó, hai nạng và chân yếu sẽ cùng di chuyển lên bậc thang đó.
Xuống cầu thang: Đặt nạng và chân yếu xuống trước, sau đó bước chân lành xuống bậc thang đó. Chân yếu luôn luôn có nạng để trợ giúp.

6. Cách sử dụng 1 nạng

Cho nạng ở phía bên lành, cho chân liệt và một nạng bước lên cùng một lúc, tiếp theo sau là chân lành.

VI. THEO DÕI

Theo dõi tình trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh trong và sau khi làm kỹ thuật.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong khi tập với nạng, người bệnh có thể bị ngã hoặc dụng cụ bị gẫy.
Xử trí: kiểm tra kỹ dụng cụ trước khi tập, phải luôn có một người đi cạnh để trợ giúp người bệnh.

50. TẬP LÊN XUỐNG CẦU THANG

ĐẠI CƯƠNG

Tập lên xuống cầu thang là một bài tập chức năng quan trọng, giúp cải thiện và nâng cao chức năng đi lại của người bệnh. Bài tập này đặc biệt có ích cho những người bệnh có khó khăn trong di chuyển, những người bệnh yếu hoặc liệt. Tập lên xuống cầu thang có thể kết hợp với các dụng cụ trợ giúp (ví dụ: nạng, gậy…).

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh liệt nửa người
Người bệnh yếu hai chân
Người bệnh khó khăn trong di chuyển như đau thần kinh tọa, đau một chân, gãy xương chi dưới.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng quá yếu, đứng chưa vững
Người bệnh có rối loạn tri giác nhận thức, không hiểu lệnh và không điều khiển được các cử động của cơ thể.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: 01 kỹ thuật viên Vật lý trị liệu, hoặc người được đào tạo chuyên khoa.
Phương tiện: ghế, nạng, cầu thang
Người bệnh

Người bệnh trang phục gọn gàng
Giải thích và hướng dẫn cách tập cho người bệnh

Hồ sơ bệnh án: Bệnh án và phiếu điều trị chuyên khoa

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tập lên xuống cầu thang (Áp dụng cho người bệnh đau một chân, đau thần kinh tọa, khó khăn khi di chuyển…)

Tư thế người bệnh ban đầu: ngồi trên ghế

1.1. Lên cầu thang

– Kỹ thuật viên đứng phía sau người bệnh

– Kỹ thuật viên hướng dẫn người bệnh chuyển từ ngồi sang đứng

– Người bệnh bám tay vào thành cầu thang đồng thời bước chân lành lên trước,

sau đó đến chân không đau bước lên cùng bậc

– Người bệnh tiếp tục thực hiện lên các bậc tiếp theo

1.2. Xuống cầu thang

– Kỹ thuật viên đứng phía trước người bệnh

– Người bệnh bám tay lành vào thành cầu thang đồng thời bước chân đau xuống trước, sau đó đến chân lành bước xuống cùng bậc

– Người bệnh tiếp tục thực hiện xuống các bậc tiếp theo

– Người bệnh xoay người ngồi vào ghế

– Dặn dò người bệnh, thu dọn dụng cụ

2. Tập lên xuống cầu thang cho người bệnh liệt nửa người

2.1.Lên cầu thang

– Kỹ thuật viên đứng phía sau người bệnh

– Kỹ thuật viên hướng dẫn người bệnh chuyển từ ngồi sang đứng

– Người bệnh bám tay lành vào thành cầu thang đồng thời bước chân lành lên trước, sau đó đến chân liệt bước lên cùng bậc chân lành

– Người bệnh tiếp tục thực hiện lên các bậc tiếp theo

2.2. Xuống cầu thang

– Kỹ thuật viên đứng phía trước người bệnh

– Người bệnh bám tay lành vào thành cầu thang đồng thời bước chân liệt xuống trước, sau đó đến chân lành bước xuống cùng bậc chân liệt

– Người bệnh tiếp tục thực hiện xuống các bậc tiếp theo

– Người bệnh xoay người ngồi vào ghế

– Dặn dò người bệnh, thu dọn dụng cụ

Tập lên xuống cầu thang với nạng cho người bệnh yếu hai chân

3.1. Lên cầu thang

– Kỹ thuật viên đứng phía dưới người bệnh

– Hướng dẫn người bệnh chuyển từ ngồi sang đứng (2 nạng đặt phía trước )

– Nếu người bệnh thăng bằng đứng tốt – Kỹ thuật viên chuyển nạng sang hai bên

– Di chuyển với nạng bằng cách đi đu đưa đến gần cầu thang

– Người bệnh sử dụng hai nạng như một. Một tay chống nạng, một tay chống ở lan

can

– Đu chân lên trước rồi đến hai nạng lên cùng bậc với hai chân

– Người bệnh đi tiếp lên các bậc thang

3.2. Xuống cầu thang

– Kỹ thuật viên đứng phía trước người bệnh

– Người bệnh sử dụng hai nạng như một. Một tay chống nạng, một tay chống ở lan can

– Đưa nạng xuống trước rồi đu hai chân xuống sau cùng bậc với nạng

– Người bệnh đi tiếp xuống cầu thang

– Đi đu đưa đến gần ghế và ngồi xuống

– Người bệnh làm kỹ thuật viên sửa sai.

– Dặn dò người bệnh, thu dọn dụng cụ

VI. THEO DÕI

Trong quá trình tập luyện cần theo dõi tránh tập quá sức
Theo dõi sự tiến triển của người bệnh.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chú ý xử trí các tai biến trong khi tập cũng như sau khi tập:
Tăng huyết áp: Thuốc hạ áp.
Đau cơ: Thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, các biện pháp vật lí trị liệu.
Tập quá sức: Nghỉ ngơi.
Ngã khi tập: Chú ý cẩn thận, tránh ngã.

51. TẬP DI CHUYỂN TRÊN CÁC ĐỊA HÌNH

ĐẠI CƯƠNG

Tập di chuyển trên các địa hình (dốc hoặc rải sỏi hoặc đường gồ ghề…) là một bài tập chức năng quan trọng, giúp cải thiện và nâng cao chức năng đi lại của người bệnh. Bài tập này đặc biệt có ích cho những người bệnh có khó khăn trong di chuyển và những người bệnh yếu hoặc liệt. Bài tập này giúp tạo thuận cho người bệnh tái hội nhập xã hội khi ra viện. Tập di chuyển trên các địa hình có thể kết hợp với các dụng cụ trợ giúp (ví dụ: nạng, gậy….)

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh liệt nửa người
Người bệnh yếu hai chân
Người bệnh khó khăn trong di chuyển như đau thần kinh tọa, đau hoặc chèn ép dây thần kinh, sau gãy xương chi dưới

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng quá yếu, đứng chưa vững
Người bệnh có rối loạn tri giác nhận thức, không hiểu lệnh và không điều khiển được các cử động của cơ thể.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: bác sĩ hoặc kỹ thuật viên vật lý trị liệu.
Phương tiện: ghế, nạng, địa hình (dốc hoặc rải sỏi hoặc đường gồ ghề…)
Người bệnh

Người bệnh trang phục gọn gàng
Giải thích và hướng dẫn cách tập cho người bệnh

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tập di chuyển lên xuống dốc, đường gồ ghề cho người bệnh liệt nửa người

1.1. Lên dốc

– Tư thế ban đầu người bệnh: ngồi trên ghế

– Tư thế kỹ thuật viên: đứng phía sau người bệnh

– Kỹ thuật viên hướng dẫn người bệnh chuyển từ ngồi sang đứng

– Người bệnh di chuyển đồng thời bước chân lành lên trước, sau đó đến chân liệt

– Người bệnh tiếp tục thực hiện khi lên hết dốc

1.2. Xuống dốc

– Tư thế kỹ thuật viên: đứng phía trước người bệnh

– Người bệnh di chuyển đồng thời bước chân liệt xuống trước, sau đó đến chân lành

– Người bệnh tiếp tục thực hiện xuống cho tới khi hết dốc

– Người bệnh xoay người ngồi vào ghế

– Dặn dò người bệnh, thu dọn dụng cụ

Tập di chuyển lên xuống dốc, đường gồ ghề với nạng cho người bệnh yếu hai chân

2.1. Kỹ thuật viên làm mẫu

2.2. Lên dốc

– Kỹ thuật viên đứng phía dưới người bệnh

– Hướng dẫn người bệnh từ ngồi sang đứng (2 nạng đặt phía trước )

– Người bệnh giữ thăng bằng đứng tốt – Kỹ thuật viên chuyển nạng sang hai bên

– Di chuyển với nạng cách đi đu đưa đến gần dốc

– Người bệnh sử dụng hai nạng như một. Một tay chống nạng, một tay bám vào người nhà.

– Người bệnh đu chân lên trước rồi đến hai nạng

– Tiếp tục đi tiếp lên hết dốc

2.3. Xuống dốc

– Kỹ thuật viên đứng phía trước người bệnh

– Người bệnh sử dụng hai nạng như một. Một tay chống nạng, một tay bám vào người nhà.

– Người bệnh đưa nạng xuống trước rồi đu hai chân xuống sau

– Người bệnh đi tiếp xuống cho tới hết dốc.

– Đi đu đưa đến gần ghế và ngồi xuống

– Người bệnh làm, kỹ thuật viên sửa sai.

– Dặn dò người bệnh, thu dọn dụng cụ

VI. THEO DÕI

Trong quá trình tập luyện cần theo dõi tránh tập quá sức
Theo dõi sự tiến triển của người bệnh.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chú ý xử trí các tai biến trong khi tập cũng như sau khi tập:

Tăng huyết áp: Thuốc hạ áp.
Đau cơ: Thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, các biện pháp vật lí trị liệu.
Tập quá sức: Nghỉ ngơi.
Ngã khi tập: Chú ý cẩn thận, tránh ngã.

67. TẬP CÁC KIỂU THỞ

ĐẠI CƯƠNG

Tập thở là kỹ thuật làm giãn nở lồng ngực nhờ tăng cường các cơ hô hấp và nhằm tạo được kiểu thở đúng, có hiệu quả.
Tập thở là kỹ thuật được áp dụng rộng rãi để điều trị ở bất cứ nơi nào mà người bệnh có yêu cầu.

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định rộng rãi với những người vì bất kỳ lý do nào đó mà gây ra nhịp thở không bình thường, các bệnh lý đường hô hấp.
Các bệnh phổi nguyên phát hoặc thứ phát, bệnh co thắt phế quản, tắc đường thở, xẹp phổi, viêm xơ hang phổi, tắc mạch phổi, phù phổi, suy tim có ứ đọng máu ở phổi, suy giảm thông khí phổi.
Trước hoặc sau phẫu thuật: lồng ngực, tim mạch, phổi, bụng, vẹo cột sống.
Các bệnh thần kinh có yếu cơ, nhược cơ, Guillain-barre, tổn thương tủy sống…
Hạn chế hô hấp do béo bệu, các dị tật hệ cơ xương, chướng hơi đầy bụng, phụ nữ có thai, người bệnh nằm lâu ngày do liệt hoặc do suy nhược có khuynh hướng giảm thông khí và gây ứ đọng đờm dãi.
Căng thẳng, lo âu, suy nhược thần
Dùng thuốc mê hoặc dùng thuốc quá liều.
Rối loạn chuyển hóa nhưng còn đáp ứng bù trừ. Những người thở bằng máy làm cho cơ hoành rối loạn điều hợp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Cần thận trọng các trường hợp lao phổi đợt cấp, chấn thương lồng ngực, cơ hoành khi chưa được xử trí, tràn khí màng phổi,

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: bác sỹ hoặc kỹ thuật viên Vật lý trị liệu.
Phương tiện

Máy đo nồng độ O2 và CO2 (nếu có).
Giường, bàn ghế, ống nghe, máy đo huyết áp.
Gương soi, gối kê lót, khăn mềm.
Máy khí dung, máy tập thở (nếu có)
Các dụng cụ tập thở cho trẻ em như: bóng hơi, cốc nước, ống thông…

3. Người bệnh

Tinh thần thư giãn, thoải mái, sẵn sàng tập thở
Quần áo nới rộng.
Chuẩn bị tư thế: nằm ngửa, ngồi – đứng – đi, lên xuống cầu

4. Hồ sơ bệnh án

Ghi chép đầy đủ các tình trạng bệnh lý của người bệnh.
Nắm vững các chỉ định và chống chỉ định của bác sỹ phục hồi chức năng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tâm lý tiếp xúc

Giải thích cặn kẽ lý do, mục tiêu, mục đích tập thở cho người bệnh và gia đình để hợp tác điều trị.
Hướng dẫn người bệnh tập thở tại nhà.

2. Kỹ thuật

Thở bằng cơ hoành (cơ hoành tham gia thì thở vào).
Nằm ngửa: đầu gối gập 45°, khớp háng xoay ngoài:

+ Kỹ thuật viên đặt một hoặc hai tay lên góc sườn hoành theo nhịp thở của người bệnh. Khi người bệnh thở ra tay kỹ thuật viên ép nhẹ vào ngực. Khi người bệnh thở vào lồng ngực kháng lại tay kỹ thuật viên để nâng lên, tiếp sau bụng sẽ nâng lên theo, tập như vậy nhiều lần một cách nhịp nhàng. Người bệnh hít vào bằng mũi, thở ra bằng mồm.

+ Để người bệnh tự đặt tay vào góc sườn hoành, tự ép nhẹ khi thở ra, khi người bệnh hít vào lồng ngực tự đẩy ra. Kỹ thuật viên theo dõi, đánh giá kết quả.

Tư thế ngồi: người bệnh thư giãn, ngồi thăng bằng, tay đặt lên góc sườn hoành, tiếp tục tập thở.
Tư thế đứng: tập thở trước gương soi để người bệnh tự kiểm tra việc thở của mình.
Tập thở phân thùy hoặc cạnh sườn: tập trung vào vùng tổn thương. Tùy theo vị trí vùng tổn thương mà kỹ thuật viên đặt tay lên thành ngực tương ứng: cạnh sườn một hoặc hai bên, phía trước hạ sườn…

+ Ở cuối thì thở ra tay kỹ thuật viên ấn đẩy lồng ngực, lồng ngực người bệnh kháng lại tay kỹ thuật viên ở thì hít vào.

+ Yêu cầu người bệnh hít sâu vào và nín thở trong một thời gian, sau đó thở ra chậm, đều.

Kỹ thuật viên đánh giá áp lực khi ấn đẩy lồng ngực, điều chỉnh kỹ thuật cho phù hợp để việc tập thở có hiệu quả cao nhất.
Tập thở bằng dụng cụ (bóng bay, ống thổi có khắc số, ống dẫn trong cốc nước, tờ giấy mỏng, thở vào gương…) kỹ thuật này chủ yếu áp dụng với trẻ

VI. THEO DÕI

Khi tập thở

Tình trạng toàn thân, sắc mặt, màu sắc da, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở.
Di động của lồng ngực, cơ hoành (nâng lên khi hít váo).

2. Sau tập thở

Theo dõi tính độc lập chủ động tự tập thở của người bệnh, nhịp thở, kiểu thở.
Kỹ thuật viên theo dõi kết quả luyện tập: thở đúng.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Mệt mỏi, mất cân bằng, choáng váng, mạch tăng: ngừng tập, báo cáo ngay cho bác sỹ chuyên khoa phục hồi chức năng để kịp thời xử trí.

68. TẬP HO CÓ TRỢ GIÚP

ĐẠI CƯƠNG

Ho là một phản xạ bảo vệ khi có kích thích đường hô hấp (dị vật, nước…)
Ho chia làm 3 kỳ:

+ Kỳ 1: Chuẩn bị ho – ở thì thở vào (1-2 giây)

+ Kỳ 2: Khép thanh môn và co thắt các cơ hô hấp (0,25 giây)

+ Kỳ 3: Khí bị thở mạnh, thanh môn mở ra áp lực lồng ngực hạ xuống, giai đoạn này quyết định cường độ ho và kiểu ho.

II. CHỈ ĐỊNH

Khi cần tống các chất lắng đọng trong đường hô hấp.
Các trường hợp có nguy cơ dày dính phổi, màng phổi.
Bệnh lý có nguy cơ gây xẹp phổi.
Những người bệnh mất phản xạ ho do tổn thương thần kinh chi phối các cơ quan hô hấp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thận trọng trong các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp, các bệnh lý thoát vị, chảy máu lồng ngực, ổ bụng…

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: bác sỹ hoặc kỹ thuật viên Vật lý trị liệu.
Phương tiện

Giường, ghế, máy hút, máy thở, máy khí rung (nếu có)
Khay quả đậu, khăn tay, máy đo áp lực O2 và CO2 (nếu có)
Máy đo huyết áp, ống nghe…
Ống thông các loại.

Người bệnh: chuẩn bị tư thế ngồi thoải mái, dễ chịu, thuận tiện và phù hợp.
Hồ sơ bệnh án

Ghi chép đầy đủ tình trạng của người bệnh trước trong và sau khi tập ho.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tâm lý tiếp xúc: giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh mục đích, mục tiêu tập ho để cùng hợp tác.
Kỹ thuật: (dành cho tập ho trong nhi khoa)

Phản xạ khí quản
Đầu ở tư thế duỗi
Một tay kỹ thuật viên đặt ở gáy trẻ để nâng đầu lên.
Kỹ thuật viên tìm vị trí hõm ức.
Sờ tìm khí quản.
Kỹ thuật viên đặt ngón tay trượt ngang khí quản theo nhịp thở rồi ấn xuống dưới, ấn ra sau và vào
Đường hô hấp trên.
Dùng máy hút thích thích cơ quan nhận cảm: rãnh mũi, vòm miệng.
Dùng ngón tay sạch kích thích họng.
1. Các kỹ thuật khác: tay kỹ thuật viên ấn, đẩy phổi phải ở thì thở

VI THEO DÕI

Trước và sau khi làm kỹ thuật: theo dõi tình trạng toàn thân, sắc mặt, tím tái, kiểu thở, người bệnh mệt, mạch, huyết áp, áp lực O2 và CO2
Sau khi ho có thể tự khạc dịch tiết:

Dùng máy hút, hút dịch tiết (nếu không khạc được)
Cần theo dõi số lượng, máu sắc, độ quánh, mùi vị dịch tiết.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Mệt, sắc da tím, nôn mửa, thở nhanh: Ngừng tập thở và báo cáo bác sỹ chuyên khoa để xử trí ngay.

69. KỸ THUẬT VỖ, RUNG LỒNG NGỰC

ĐẠI CƯƠNG

Vỗ, rung lồng ngực có tính chất cơ học làm long dịch tiết, long đờm, sau đó dẫn ra các phế quản rộng hơn để thoát ra ngoài nhờ phản xạ ho và khạc, hoặc dùng máy hút nếu người bệnh không tự ho được.
Kỹ thuật vỗ, rung lồng ngực được tiến hành xen kẽ trong thời gian dẫn lưu tư thế và kết hợp tập thở và

II. CHỈ ĐỊNH

Giãn phế quản, bệnh xơ nang, các bệnh tăng bài tiết đờm dãi… viêm phổi, xẹp phổi do ứ đọng, viêm phế quản, hen phế quản.
Người bệnh nằm một chỗ lâu ngày do bất động.
Các bệnh tắc nghẽn dịch trong khi hôn mê…
Một số trường hợp sau phẫu thuật.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Những trường hợp có nguy cơ chảy máu.
Chấn thương lồng ngực chưa xử trí.
Người bệnh suy kiệt nặng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: bác sỹ hoặc kỹ thuật viên Vật lý trị liệu.
Phương tiện

Máy hút.
Khay quả đậu, khăn tay, giấy
Máy đo huyết áp, ống
Gối kê lót.
Khẩu
Phim chụp Xquang, đèn đọc phim

3. Người bệnh

Kiểm tra mạch, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở.
Chuẩn bị vùng tập trung nhiều ứ đọng dịch tiết.
Lưu ý đến các ống thông, các dây nối trên người bệnh.
Nới rộng quần áo và tiến hành vỗ, rung khi người bệnh không ăn

4. Hồ sơ bệnh án

Kỹ thuật viên nẵm vững nguyên nhân, tiền sử, quá trình diễn biến và chẩn đoán của người bệnh.
Biết được vùng cần tập trung cho việc vỗ,
Hiểu được chỉ định và chống chỉ định của bác sỹ chuyên
Đọc được kết quả tổn thương trên phim

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tâm lý tiếp xúc: tạo tâm lý tiếp xúc tốt với người bệnh, giải thích rõ cho người bệnh và người nhà hiểu được bệnh tật của mình để tạo ra sự hợp tác chặt chẽ.

2. Thực hiện kỹ thuật

Kỹ thuật vỗ lồng ngực

Bằng áp lực của lòng bàn tay do chụm khép các ngón tay lại, tiến hành vỗ để tạo ra một đệm không khí giữa lòng bàn tay và thành ngực của người bệnh.
Vỗ nhịp nhàng, đều đặn, di chuyển đều trên thành ngực người bệnh.
Thời gian vỗ kéo dài từ 3 đến 5 phút.
Cần lưu ý việc vỗ với các người bệnh:

+ Gầy, béo.

+ Người bệnh nữ (vùng vú).

+ Có vùng da dễ bị mẫn cảm.

+ Người bệnh là trẻ em, cụ già.

Kỹ thuật rung lồng ngực

Khác với vỗ, rung làm bằng việc căng các cơ vùng vai đến hai bàn tay của kỹ thuật viên.
Rung bằng hai bàn tay chồng lên nhau hoặc hai bàn tay rung ở hai vị trí khác nhau trên thành ngực người bệnh.
Rung chỉ làm ở cuối thì hít vào và kéo dài cho đến khi kết thúc thì thở
Rung kết hợp trong dẫn lưu tư thế, người bệnh phải hít vào thật sâu, thở ra mạnh và dài. Rung kết hợp với việc ho và khạc để tống chất dịch ra ngoài.
Lưu ý: khi làm rung đối với các người bệnh là trẻ em phải điều chỉnh các đầu ngón tay để tạo ra áp lực thích hợp, luôn luôn kết hợp dẫn lưu tư thế và dùng máy hút để lấy dịch ứ đọng ra ngoài.
Khi thực hiện kỹ thuật việc rung lồng ngực, kỹ thuật viên rất mệt và người bệnh cũng mệt do tư thế dẫn lưu, do phải thở ra mạnh và do phải ho khạc đờm ra ngoài.
Thời gian rung kéo dài từ 10 đến 15 phút/ lần.

VI. THEO DÕI

Tình trạng người bệnh, sắc mặt, mạch, nhịp thở, nồng độ O2 và CO2.
Theo dõi giãn nở lồng ngực và cơ hoành.
Theo dõi ho, khạc đờm và dịch tiết ra (số lượng, màu sắc, độ quánh…)
Theo dõi vùng da ở gần các xương.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tổn thương lồng ngực: da, xương sườn…do kỹ thuật vỗ, rung
Nếu nhịp thở không đều, huyết áp thay đổi thất thường, sắc màu da kém…phải dừng vận động, báo cáo cho bác sỹ chuyên khoa về để kịp thời xử trí.

70. KỸ THUẬT DẪN LƯU TƯ THẾ

ĐẠI CƯƠNG

Dẫn lưu tư thế là kỹ thuật dùng tư thế thích hợp tùy theo vị trí tổn thương ở phổi để dẫn các dịch tiết trong đường hô hấp ra ngoài.
Thường kết hợp với các kỹ thuật khác trong phục hồi chức năng như vỗ, rung, ho, ho có trợ giúp…

II. CHỈ ĐỊNH

Sau phẫu thuật lồng ngực, ổ bụng.
Người bệnh thở máy liên tục nhiều ngày.
Người bệnh nằm bất động lâu ngày.
Người bệnh bị giãn phế quản, bệnh xơ nang, tăng tiết dịch, đờm dãi.
Xẹp phổi do ứ đọng.
Áp xe phổi, viêm phổi.
Tắc nghẽn dịch trong hôn mê, u não.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thận trọng trong các trường hợp sau phẫu thuật lồng ngực.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: bác sỹ hoặc kỹ thuật viên vật lý trị liệu, điều dưỡng viên.
Phương tiện

Máy hút, ống dẫn lưu (nếu cần).
Khay quả đậu, khăn tay, giấy
Máy đo huyết áp, ống
Gối kê lót.
Khẩu

3. Người bệnh

Được kiểm tra toàn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.
Nghe phổi tìm ra vùng ứ đọng nhiều để tập trung dẫn lưu.
Lưu ý tất cả các ống thông, các dây nối dùng trên người bệnh.
Người bệnh chỉ được ăn nhẹ hoặc ăn sau khi kết thúc đặt tư thế dẫn lưu.

4. Hồ sơ bệnh án

Kỹ thuật viên nắm rõ tiền sử, bệnh sử, quá trình diễn biến và chẩn đoán của bác sỹ đối với người bệnh.
Hiểu được chỉ định và chống chỉ định.
Đọc được kết quả chụp Xquang, các thông tin về nồng độ O2 và CO2 trong máu.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tâm lý tiếp xúc với người bệnh

Tạo tâm lý tiếp xúc tốt với người bênh, giải thích rõ cho người bệnh và người nhà hiểu được bệnh tật để hợp tác.

2. Thực hiện kỹ thuật

Kỹ thuật viên luôn quan sát, theo dõi người bệnh.
Tùy theo vùng tổn thương của phân thùy phổi hoặc vùng ứ đọng chất dịch tiết mà đặt tư thế dẫn lưu để đưa các dịch tiết thoát ra các nhánh phế quản lớn hơn.
Thay đổi tư thế: mỗi tư thế dẫn lưu từ 5 đến 10 phút. Tổng thời gian của các tư thế là 40 phút. Mỗi ngày đặt tư thế dẫn lưu hai lần: sáng và chiều. Buổi sáng dẫn lưu tư thế các vùng nhiều ứ đọng.
Kết hợp tập thở, vỗ rung, ho, khạc đờm (nếu như không có chống chỉ định những liệu pháp đó cho người bệnh):

+ Tư thế nửa nằm nửa ngồi: trong tổn thương hai thùy đỉnh, hai thùy trên.

+ Tư thế nằm ngửa: tổn thương phân thùy trước, phân thùy trên.

+ Tư thế nằm sấp: phân thùy trên, phân thùy sau.

+ Tư thế nằm nghiêng, đầu thấp: phân thùy dưới phải.

+ Tư thế nằm ngửa đầu thấp hay nằm sấp phủ phục trên gối trong tổn thương phân thùy sau- hai thùy dưới.

VI. THEO DÕI

Trong khi làm cần phải theo dõi tình trạng người bệnh như: mạch, huyết áp, nhịp thở, nồng độ O2 và CO2 trong máu.
Theo dõi sắc mặt, mệt mỏi, khó thở.
Theo dõi chất dịch khạc ra: màu sắc, độ đậm đặc, mùi vị, số lượng.
Đánh giá kết quả dẫn lưu tư thế.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến: người bệnh mệt mỏi nhiều, khó thở, da tím tái, mạch, huyết áp không ổn định…
Xử trí: phải dừng ngay kỹ thuật và báo cáo cho bác sỹ chuyên khoa để kịp thời xử trí.

71. KỸ THUẬT KÉO NẮN TRỊ LIỆU

ĐẠI CƯƠNG

– Kéo nắn trị liệu là thao tác bằng tay do người thầy thuốc tiến hành để phát hiện sự tắc nghẽn khớp, đồng thời dùng thao tác để loại bỏ sự tắc nghẽn của khớp đó.

Tắc nghẽn khớp là là sự hạn chế độ trượt các diện của mỗi khớp lên nhau :

+ Nguyên nhân: do rối loạn điều hòa cơ; sau chấn thương; một số bệnh khớp; kích thích phản xạ bệnh lý nội tạng

+ Triệu chứng của tắc nghẽn khớp: đau khớp đột ngột, hạn chế động tác, đau có thể tái phát khi có sự thay đổi trạng thái như hành kinh, thời tiết thay đổi, dùng các thuốc giảm đau chỉ giảm tạm thời. Chụp XQ và các xét nghiệm bình thường.

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định kéo nắn khi có tắc nghẽn khớp độ II (Stoddart phân ra làm 5 mức độ):

Độ 0: Cứng khớp, do nguyên nhân bệnh lý nào đó làm cho 2 đầu xương của khớp bị dính lại. Trong trường hợp này không thể kéo nắn được, không những không có kết quả mà còn gây tai biến.
Độ I: Tắc nghẽn nặng, trong trường hợp này người bệnh đau nhiều và hạn chế cử động. Vì vậy không nên kéo nắn trực tiếp mà phải chuẩn bị tốt bằng điều trị vật lý như nhiệt nóng trị liệu, xoa bóp trị liệu, di động khớp sau đó mới tiến hành kéo nắn.
Độ II: Tắc nghẽn khớp thực sự, chỉ định kéo nắn là tốt nhất.
Độ III: Khớp hoạt động bình thường không cần kéo nắn
Độ IV: Khớp bị lỏng không cần kéo nắn

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gãy xương, trật khớp, đứt dây chằng khớp
Các khối u lành tính và ác tính
Các trường hợp có nguy cơ chảy máu
Bệnh lý cột sống: viêm tủy, lao cột sống, chấn thương cột sống, hội chứng rễ…
Người cao tuổi, trẻ nhỏ, phụ nữ có

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: kỹ thuật viên vật lý trị liệu, bác sỹ phục hồi chức năng
Phương tiện

Bàn tập chắc chắn, ổn định, cao 60 cm, rộng 60 cm, dài 200 cm. Nếu có thể điều chỉnh độ cao của bàn cho phù hợp với người điều trị thì càng tốt.
Dây đai khi cần dùng đến

3. Người bệnh

Để người bệnh nằm ở tư thế thoải mái, phù hợp
Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, các xét nghiệm liên quan

Hồ sơ bệnh án: Bệnh án, phiếu điều trị vật lý, các xét nghiệm liên quan

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra người bệnh: tâm lý trị liệu để người bệnh phối hợp tham
Thực hiện kỹ thuật

Kéo nắn là thao tác “ép” khớp ở cuối tầm vận động trượt cố lên nhau theo tầm độ và hướng vận động bình thường của khớp; hoặc trượt lên nhau theo hướng trước – sau hoặc bên – bên.
Có thể kéo nắn để giải phóng tắc nghẽn các khớp ở chi, cột sống.

VI. THEO DÕI

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp và tình trạng người bệnh trước và sau thực hiện kỹ thuật kéo nắn.
Theo dõi người bệnh có bị chấn thương hay không.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến: chấn thương khớp, gẫy xương, đau.
Xử trí: giảm đau, xử trí theo mức độ chấn thương.
Rất thận trọng khi kéo nắn cột sống cổ vì có thể gây chấn thương tủy sống dẫn đến liệt tứ

72. KỸ THUẬT DI DỘNG KHỚP

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Di động khớp là các vận động cần thiết cho các chức năng thông thường của khớp qua tầm vận động mà người bệnh không thể tự thực hiện được như kéo, tách, trượt, ép, lăn và xoay tròn của các mặt khớp. Đây là loại vận động phụ trợ của khớp.

2. Các loại kỹ thuật

Có 7 loại kỹ thuật di động khớp gồm trượt khớp, kéo nắn khớp, lăn khớp, xoay tròn khớp, kéo dãn khớp khi trượt, kéo tách khớp, ép khớp

II. CHỈ ĐỊNH

Giảm đau, giảm co cứng cơ và co thắt cơ

Các vận động lúc lắc biên độ nhỏ của khớp kích thích bộ phận nhận cảm cơ, do đó ức chế dẫn truyền kích thích nhận cảm đau ở tuỷ sống hoặc thân não làm giảm đau, từ đó giảm phản xạ co cứng, co thắt cơ và các tổ chức phần mềm quanh khớp, tạo nên sự chuyển dịch của dịch trong bao hoạt dịch, đưa các chất dinh dưỡng đến phần vô mạch của sụn khớp, phòng ngừa các tác động của sự thoái hoá khi khớp xưng đau làm vận động không hết tầm độ bình thường hay do bất động khớp.

2. Điều trị sự giảm vận động khớp hai chiều

Sử dụng kỹ thuật kéo dãn có trượt khớp tăng tiến để làm dài các cấu trúc bị giảm vận động, lực kéo dãn hoặc rung lắc ở mức độ vừa phải và chịu được để làm dãn dài các mô đã bị co ngắn, từ đó có thể điều trị sự giảm vận động khớp hai chiều

3. Điều trị các giới hạn tầm vận động khớp tiến triển

Duy trì được khả năng vận động, làm chậm sự tiến triển hạn chế vận động khớp do vậy điều trị được sự hạn chế vận động khớp tiến triển

4. Điều trị khi người bệnh phải bất động chức năng

Duy trì khả năng trượt khớp, vận động khớp, phòng ngừa thoái khớp và co rút mô mềm, bao khớp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định tuyệt đối

Khớp vận động lỏng lẻo do bị hoại tử, rách, đứt các dây chằng và bao khớp.
Tràn dịch khớp do chấn thương, do bệnh gây Hạn chế vận động khớp do dịch tăng lên và phản ứng cơ gây đau chứ không phải do co ngắn các tổ chức quanh khớp.
Nhiễm trùng khớp: khi khớp bị viêm nhiễm, di động khớp sẽ làm tăng đau, co cơ phản xạ bảo vệ làm các mô bị tổn thương nặng thêm.

2. Chống chỉ định tương đối

Người bệnh có các khối u ác tính
Người bệnh có bệnh lý về xương có thể phát hiện bằng
Người bệnh bị gãy xương chưa lành (tuỳ thuộc vào vị trí gãy và kỹ thuật cố định)
Người bệnh đau quá mức (xác định nguyên nhân gây đau)
Khớp tăng động trong phản ứng liên hợp của các khớp. Các khớp khác phải được cố định đúng để lực vận động của khớp đang điều trị không truyền đến chúng.
Người bệnh đã được phẫu thuật thay khớp toàn bộ.

IV. CHUẨN BỊ THỰC HIỆN

Người thực hiện

Kỹ thuật di động khớp nói chung có thể được thực hiện bởi các kỹ thuật viên đã được huấn luyện cẩn thận về thực hành kỹ thuật. Riêng kỹ thuật kéo nắn cần được thực hiện bởi bác sỹ chuyên khoa phục hồi chức năng đã được huấn luyện thực hành kỹ thuật này.

Phương tiện: Bàn tập, phấn rôm.
Người bệnh: Người bệnh được giải thích rõ mục đích của kỹ thuật.
Hồ sơ bệnh án:

Người thực hiện kỹ thuật ghi rõ trong hồ sơ bệnh án thời gian thực hiện, loại kỹ thuật di động khớp sẽ thực hiện trên người bệnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ và lựa chọn kỹ thuật

Để điều trị tình trạng đau kéo dài: nên sử dụng các kỹ thuật lắc khớp
Để điều trị tình trạng mất vận động trượt khớp làm hạn chế vận động: nên sử dụng các kỹ trượt khớp
Để duy trì tầm vận động khớp: nên sử dụng các kỹ thuật lắc khớp hoặc trượt khớp ở mức độ
Để duy trì sự trượt khớp: khi không thể sử dụng các kỹ thuật tập theo tầm vận động hoặc khớp không được cử động trong một khoảng thời gian thì sử dụng kỹ thuật lắc khớp ở mức độ 2 hay kéo dãn khớp ở mức độ 2
Nên sử dụng kỹ thuật trượt khớp cùng với các kỹ thuật kéo dãn khớp mức độ 1. Tránh sử dụng kỹ thuật kéo dãn khớp mức độ 2 hoặc 3 cùng lúc với kỹ thuật trượt khớp mức độ 3 vì sẽ gây tổn thương thêm cho khớp.

– Khi sử dụng các kỹ thuật kéo dãn khớp: đầu tiên cử động phần xương chung qua tầm trượt khớp cho phép để làm mềm khớp, khi cảm thấy kháng trở thì áp dụng kỹ thuật kéo dãn hoặc tách khớp để vượt qua sự kháng trở đó.

2. Kiểm tra người bệnh

Người bệnh và các chi được điều trị ở trong tư thế thư giãn, chắc chắn. Các bài tập thư giãn có thể sử dụng trước và trong khi áp dụng các kỹ thuật di động khớp.

3. Vị trí của khớp

Khớp được đặt trong vị trí được nghỉ ngơi, bao khớp được thư giãn tối đa để ít gây đau nhất.

Thực hiện cố định tốt: Có thể cố định bằng băng, đai, bằng tay của người điều trị. Phương pháp cố định phải chắc chắn nhưng thoải mái đối với các khớp có liên quan, thường là cố định ở phần gần trung tâm xương.

5. Cung cấp lực điều trị

Lực điều trị dù mạnh hay nhẹ nhưng cần phải được tác động ở càng gần mặt khớp càng tốt. Bề mặt tiếp xúc càng lớn thì các thao tác càng dễ dàng và thoải mái.

Thay bằng sử dụng lực tác động của các đầu ngón tay, người điều trị sử dụng phần mặt phẳng của bàn tay để cung cấp lực tác động.

6. Xác định hướng của vận động

Người điều trị phải xác định được hướng của vận động là vuông góc trong kỹ thuật kéo dãn khớp và tách khớp hay là song song với mặt phẳng điều trị trong kỹ thuật trượt khớp.
Mặt phẳng điều trị là mặt phẳng vuông góc với đường thẳng từ trục của xương xoay vòng đến điểm giữa mặt lõm của bề mặt khớp. Mặt phẳng điều trị là phần mặt lõm do đó vị trí của nó được xác định bởi vị trí của xương lõm.

7. Tốc độ, nhịp điệu và thời gian thực hiện kỹ thuật di động khớp

Đối với kỹ thuật lắc khớp

Áp dụng nhịp nhàng, lắc đều từ 2-3 lần trong một giây trong thời gian 1-2 phút. Có thể thực hiện với biên độ thấp và tốc độ cao để ức chế đau hay biên độ thấp và tốc độ chậm để thư giãn cơ bảo vệ.

Đối với kỹ thuật kéo dãn khớp

Nếu các khớp đau nhiều, áp dụng kỹ thuật kéo ngắt quãng trong 10 giây, nghỉ vài giây giữa các lần kéo dãn. Nếu các khớp có hạn chế vận động, sử dụng kỹ thuật kéo dãn khớp với lực nhỏ trong 6 giây, sau đó giảm lực một phần đến mức độ 1 hoặc 2 rồi lặp lại trong khoảng 3-4 giây.

VI. THEO DÕI

Ngày đầu tiên điều trị

Để khớp nghỉ ngơi hoặc thư giãn tối đa để giảm đau và làm mềm khớp.

2. Ngày thứ hai

Nếu đau tăng lên, tăng nhạy cảm khớp, giảm xuống vận động lắc mức độ
Nếu không đau hay khớp dễ chịu hơn, làm lại kỹ thuật kéo dãn khớp mức độ 2 nếu mục đích điều trị để duy trì trượt khớp hoặc sử dụng bài tập kéo dãn mức độ 3, trượt khớp mức độ 3 nếu mục đích điều trị là tăng cường trượt khớp.

3. Những ngày tiếp theo

Khi tầm vận động khớp đã khá lên hoặc vận động khớp hết tầm vận động, sử dụng các kỹ thuật kéo dãn mức độ 3, trượt khớp mức độ
Tăng tiến điều trị bằng sử dụng kỹ thuật xoay một phần ở cuối tầm vận động trước khi trượt hay kéo dãn khớp mức độ

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Rách mô cơ, dây chằng, bao khớp hay trật khớp có thể xảy ra nếu thực hiện kỹ thuật di động khớp quá mức hay không đúng, giật cục. Khớp sưng to hơn, đau kéo dài hơn có thể là những dấu hiệu chỉ điểm. Cần sử dụng những biện pháp điện trị liệu như sóng ngắn, hồng ngoại, chườm lạnh… để giảm sưng đau và tạm nghỉ kéo dãn, cố định khớp ít nhất 21 ngày nếu xác định có tổn thương phần mềm quanh khớp.

73. KỸ THUẬT DI ĐỘNG MÔ MỀM

ĐẠI CƯƠNG

Di động mô mềm là kỹ thuật được thực hiện bằng tay, sử dụng những lực kéo dãn nhỏ tác động đến các tổ chức mềm như da, tổ chức dưới da, cơ, cân mạc, dây chằng, bao khớp để làm tăng sự mềm dẻo, di động của những tổ chức này. Kỹ thuật này phát triển từ hơn 20 năm nay, được sử dụng rộng rãi trong điều trị phục hồi chức năng các tình trạng bệnh lý cơ xương khớp khác
Di động mô mềm bao gồm các thao tác xoa bóp, kéo dãn theo chiều dọc, di động theo chiều ngang kết hợp với lực ép xuống thích hợp nhằm làm di động các tổ chức phần mềm.
Mục đích và tác dụng:

+ Lưu thông tuần hoàn máu, bạch huyết.

+ Giảm phù nề tại chỗ, giúp phục hồi các mô bị tổn thương.

+ Thư dãn cơ bị co cứng giúp gia tăng tầm vận động khớp, phục hồi các chức năng vận động.

+ Phá vỡ sự kết dính, làm mềm các mô sẹo hoặc các tổ chức xơ sợi, kém đàn hồi.

+ Giảm đau, thư dãn, phục hồi sức khỏe.

II. CHỈ ĐỊNH

Hạn chế tầm vận động khớp do nguyên nhân mô mềm
Sẹo bỏng ngoài da
Co cứng cơ trong các bệnh lý cột sống như thoái hóa, biến dạng bẩm sinh, thoát vị đĩa đệm…
Viêm bao gân vùng mỏm trâm quay (hội chứng De Quervain), viêm lồi cầu xương cánh tay (hội chứng Tennis elbow), ngón tay lò xo, hội chứng đường hầm cổ tay…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các tổn thương ngoài da cấp tính như loét, vết thương hở, viêm nhiễm khuẩn
Bệnh tự miễn, tắc mạch
Các tổn thương tại xương khớp như gẫy xương, trật khớp.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Bác sĩ phục hồi chức năng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu.
Phương tiện

Bàn (giường) tập
Gối kê đỡ các loại

3. Người bệnh

Kiểm tra lại các thông tin về tình trạng bệnh lý toàn thân cũng như tại chỗ như mạch, huyết áp, tri giác nhận thức.
Lượng giá trước điều trị bao gồm tình trạng đau, mức độ co cứng, tầm vận động khớp, cơ lực, cảm giác…

Hồ sơ bệnh án: Đối chiếu lại người bệnh và chỉ định điều trị.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Giải thích cho người bệnh rõ về mục đích và các bước tiến hành kỹ thuật. Hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi các biến chứng hoặc tác dụng phụ không mong muốn, hoặc các biểu hiện bệnh lý cần cấp cứu ngay trong khi thực hiện kỹ thuật.
Hướng dẫn người bệnh tư thế nằm hoặc ngồi đúng, thoải mái, thuận tiện để có thể thực hiện được kỹ thuật
Nhẹ nhàng thực hiện các thao tác xoa bóp, kéo dãn theo chiều dọc, di động theo chiều ngang kết hợp với lực ép xuống thích hợp nhằm làm di động các tổ chức phần mềm, trong khi không gây cảm giác khó chịu hay đau đớn cho người bệnh.
Trong khi thực hiện kỹ thuật, phải luôn lưu ý hỏi người bệnh về cảm giác của họ (đau, khó chịu, căng tức…hay thoải mái, thư dãn, giảm đau) để quyết định lực tác động thích hợp.
Thời gian thực hiện kỹ thuật: 15 – 30 phút cho 1 nhóm cơ hay một đoạn chi, một vùng cơ thể tùy theo tình trạng bệnh lý.
Kết thúc kỹ thuật phải kiểm tra lại tình trạng đau, mức độ co cứng, tầm vận động khớp, cơ lực, cảm giác của người bệnh.
Ghi chép hồ sơ bệnh án.

VI. THEO DÕI

Tại vùng điều trị cần theo dõi phát hiện sớm các biến chứng thứ phát như đau, phù nề, tăng co cứng cơ hoặc các biểu hiện viêm tại chỗ do lực tác động quá lớn hoặc không đúng.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Đau cơ: Thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, các biện pháp vật lí trị liệu.
Tập quá sức: Nghỉ ngơi.

74. TẬP VẬN ĐỘNG CHUỖI ĐÓNG VÀ CHUỖI MỞ

ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa

Vận động chuỗi là chuỗi liên kết hoạt động giữa các hệ thống để tạo ra cử động của con người, các hệ thống đó bao gồm hệ thống cơ, thần kinh và hệ thống xương với sự phụ thuộc lẫn nhau giữa chúng. Các bài tập vận động chuỗi là các bài tập sử dụng sự liên kết hoạt động giữa thần kinh, cơ, khớp và xương của một phần hay toàn cơ thể. Các bộ phận này phải hoạt động đồng thời cùng nhau tạo ra các cử động có mục đích. Ví dụ khi co cơ nhị đầu cánh tay, cử động gập khuỷu hình thành do sự phối hợp hoạt động của cơ, thần kinh vùng vai và cánh tay chứ không chỉ riêng của cơ nhị đầu vốn là mối quan tâm ban đầu của chúng ta.

2. Có hai loại bài tập chuỗi là bài tập chuỗi đóng và bài tập chuỗi mở

Các bài tập chuỗi đóng (Closed Kinetic Chain Exercises – CKCE)

Là các bài tập được thực hiện khi bàn chân (đối với cử động của chân) hay bàn tay (đối với cử động của tay) ở trong vị thế cố định, không di chuyển trong suốt bài tập, bàn tay hay bàn chân duy trì sự tiếp xúc hằng định với một mặt phẳng, thông thường là mặt đất, bàn đạp chân của xe đạp hay tay cầm của máy tập. Những bài tập này là bài tập chịu sức nặng bao gồm cả sức nặng cơ thể hay sức nặng ngoại lai như tạ, lò xo.

Các bài tập chuỗi mở (Opened Kinetic Chain Exercises – OKCE)

Là các bài tập được thực hiện khi bàn chân (đối với cử động của chân) hay bàn tay (đối với cử động của tay) cử động tự do và được thực hiện trong vị thế không chịu sức nặng. Sức đề kháng thông thường được đặt ở đoạn xa của chi thể và cử động thường xuất hiện trên một khớp bản lề như khớp khuỷu hay khớp gối.

3. Các đặc điểm của bài tập vận động chuỗi đóng và chuỗi mở

Đặc điểm	Bài tập chuỗi đóng	Bài tập chuỗi mở
Mẫu tác động lực	Đường thẳng, lực ép	Xoay, lực cắt
Số khớp trục	Nhiều khớp	Một khớp chính
Trạng thái phân đoạn khớp	Cả hai đoạn đều cử động đồng thời	Một đoạn cố định, một đoạn cử động
Số lượng khớp di chuyển	Cử động nhiều khớp	Cử động một khớp phân lập
Mặt phẳng cử động	Đa chiều	Một chiều

Sự liên quan hoạt động của các cơ

Đồng co cơ rõ rệt

Co một cơ phân lập hay động co cơ tối thiểu

Mẫu cử động

Cử động chức năng

Thông thường cử động trục

II. CHỈ ĐỊNH

- Cả hai loại bài tập chuỗi đóng và bài tập chuỗi mở đều có vai trò quan trọng trong giai đoạn cuối của chương trình phục hồi chức năng.
- Các bài tập chuỗi đóng cho phép khởi động chương trình tập nhanh hơn và ít tạo sức căng trên mô vùng xung quanh hơn.
- Các bài tập chuỗi mở cho phép tầm vận động lớn hơn và có thể sử dụng trong các hoạt động khởi động trong thể

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có rối loạn tri giác nhận thức, không hiểu lệnh và không điều khiển được các cử động của cơ thể.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Bác sỹ phục hồi chức năng, kỹ thuật viên Vật lý trị liệu
Phương tiện

Bàn tập hay nệm tập sàn nhà, cầu thang tập, xe đạp tập, máy tập tay, tạ các loại…Phòng tập có đủ không gian cho người bệnh tập một cách an toàn.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích rõ mục đích của kỹ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

Người thực hiện kỹ thuật ghi rõ trong hồ sơ bệnh án thời gian thực hiện, loại bài tập chuỗi đóng hay chuỗi mở sẽ thực hiện trên người bệnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ và lựa chọn bài tập

Lựa chọn bài tập vận động bài tập chuỗi đóng hay chuỗi mở dựa trên quy mô vùng thân thể cần được tập luyện, mục đích tập. Đây là loại bài tập thường liên quan đến nhiều khớp, nhiều cơ trong cơ thể.

2. Kiểm tra người bệnh

Trình bày động tác tập để người bệnh hiểu, có thể làm mẫu nhiều lần trước khi người bệnh tự thực hiện động tác. Mỗi cử động phải theo một trình tự đúng, từ vị trí khởi đầu, cử động đến hết tầm hoạt động của khớp, rồi lại trở về vị trí khởi đầu, xong lại tiếp tục lần lặp lại khác.

Các động tác tập không quá dễ cũng không quá khó đối với khả năng thực hiện của người bệnh. Nếu có cử động thay thế là do động tác tập quá nặng, tạ quá trọng lượng hoặc do người bệnh chưa thể thực hiện bài tập một cách chủ động.

3. Thực hiện kỹ thuật

Các bài tập chuỗi đóng

Đối với chi trên: Chống đẩy (hít đất, đẩy tường), chống trên hai tay trong vị thế quỳ, kéo xà, tập mạnh các cơ vai, cánh tay bằng máy tập có tay cầm…
Đối với chi dưới: Ngồi xổm đứng dậy, đạp xe đạp, đạp hai chân trên bàn tập đứng…

Các bài tập chuỗi mở

Đối với chi trên: Các bài tập chủ động tự do hai tay có cầm tạ tay hay không…
Đối với chi dưới: Nằm ngửa nâng chân lên háng gập gối duỗi thẳng, đạp xe trên không, nằm sấp nâng chân với háng duỗi gỗi gập…

VI. THEO DÕI

Ngày đầu tiên điều trị

Người bệnh cảm thấy thoải mái, các cơ được thư giãn tối đa, giảm đau và làm mềm khớp.

2. Ngày thứ hai

Nếu người bệnh mệt tăng lên, đau tăng lên, tăng nhạy cảm khớp, giảm cường độ tập và thời gian tập xuống.
Nếu không đau hay khớp dễ chịu hơn, lặp lại bài tập với cường độ và thời gian như trước.

3. Những ngày tiếp theo

Theo dõi và tăng dần cường độ tập hoặc có thể kéo dài thời gian tập mà không làm người bệnh mệt mỏi hoặc đau tăng lên.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tăng huyết áp: Nghỉ ngơi, thuốc hạ áp
Đau cơ: Thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, các biện pháp vật lí trị liệu
Tập quá sức: Nghỉ ngơi.

75. KỸ THUẬT ỨC CHẾ CO CỨNG TAY

ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa

Co cứng là sự tăng của trương lực cơ cùng với sự phóng đại của các phản xạ gân xương do cung phản xạ cơ bị kích thích qúa mức. Co cứng là hậu qủa của tổn thương bó tháp, đồng thời đó cũng là một thành phần nằm trong hội chứng Neuron vận động trên.

2. Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của co cứng là tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương, hạn chế hoặc mất vận động tự chủ ở tay. Co cứng làm kháng lại các vận động, co cứng tăng khi người bệnh chú ý thực hiện các vận động đặc biệt khi gắng sức (cố làm gì đó). Cụ thể là co cứng các cơ gấp, nhóm cơ hạ đai vai và tay, cơ cố định và kéo xương bả vai ra sau, cơ khép và xoay trong cánh tay, cơ gấp và quay sấp khuỷu tay và cổ tay, cơ gấp và khép các ngón tay
Mẫu co cứng ở vai và tay: Đai vai bị kéo xuống dưới, ra sau; khớp vai khép, xoay trong; khớp khuỷu gấp, cẳng tay quay sấp; cổ tay gấp mặt lòng, nghiêng phía xương trụ; các ngón tay gấp, khép

3. Hậu quả của co cứng

Giảm hoặc mất khả năng vận động của tay và toàn thân, ảnh hưởng đến chăm sóc và điều trị, khó hoặc không thực hiện các hoạt động tự chăm sóc bản thân trong đời sống và sinh hoạt thường ngày
Có thể gây nên các biến chứng như loét da, đau, co rút gây biến dạng và mất chức năng khớp, tay và nửa người bên liệt.

II. CHỈ ĐỊNH

Khi co cứng ảnh hưởng đến vận động, thực hiện chức năng của tay và toàn thân
Trước khi tập vận động và hoạt động trị liệu

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khi người bệnh không có biểu hiện co cứng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Kỹ thuật viên đã được đào tạo và thành thạo kỹ thuật
Người nhà hoặc bản thân người bệnh đã được hướng dẫn đầy đủ

2. Phương tiện

Giường bệnh hoặc giường tập
Bàn ghế, nẹp, túi cát…

3. Người bệnh

Thông báo, giải thích rõ ràng để người bệnh và gia đình yên tâm và chủ động phối hợp

Hồ sơ bệnh án: Phiếu điều trị vật lý có chỉ định của bác sỹ

Ngày điều trị, giờ điều trị
Tình trạng người bệnh trước trong và sau khi tập
Tên kỹ thuật viên thực hiện y lệnh

V. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Chỉ định của Bác sỹ
Tên kỹ thuật viên thực hiện y lệnh

2. Kiểm tra người bệnh

Tình trạng người bệnh trước khi tập
Đánh giá tình trạng co cứng: vị trí, mức độ

3. Thực hiện kỹ thuật

Ở tư thế nằm

Kỹ thuật vị thế: Người bệnh nằm ở vị thế chống lại mẫu co cứng
Ức chế co cứng: Người tập thực hiện các động tác vận động ngược lại với mẫu co cứng, cụ thể là đưa xương bả vai lên trên và ra trước; dạng và xoay ngoài khớp vai; duỗi khớp khuỷu và xoay ngửa cẳng tay; gấp khớp cổ tay về phía mu bàn tay; duỗi, dạng ngón tay cái và các ngón khác

Ở tư thế ngồi

Kỹ thuật vị thế ức chế co cứng: Ghế ngồi có chiều cao phù hợp với người bệnh; đầu, thân mình thẳng, cân xứng hai bên, hai vai cân đối; trọng lượng cơ thể dồn đều lên hai bên mông và hai chân; bàn chân sát trên sàn nhà, khớp cổ chân, khớp gối, khớp háng vuông góc; lưng thẳng.
Kỹ thuật ức chế co cứng: Ngồi dồn trọng lượng lên tay liệt ở tư thế tay liệt duỗi, xoay ngửa, khớp khuỷu duỗi, khớp cổ tay gấp mặt mu; ngón tay cái và các ngón tay khác duỗi, dạng.

Ở tư thế đứng

Dồn trọng lượng lên tay liệt ở tư thế đứng với tay liệt duỗi, xoay ngửa, khớp khuỷu duỗi, khớp cổ tay gấp mặt mu; ngón tay cái và các ngón tay khác duỗi, dạng.

VI. THEO DÕI

Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi tập
Theo dõi phát hiện các dấu hiệu bất thường
Nếu có bất thường xử trí kịp thời theo đúng phác đồ, báo cáo bác sỹ
Ghi chép hồ sơ bệnh án: Tình trạng người bệnh trong và sau khi tập

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Đau cơ: Thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, các biện pháp vật lí trị liệu
Tập quá sức: Nghỉ ngơi.

76. KỸ THUẬT ỨC CHẾ CO CỨNG CHÂN

ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa

Co cứng là sự tăng của trương lực cơ cùng với sự phóng đại của các phản xạ gân xương do cung phản xạ cơ bị kích thích qúa mức. Co cứng là hậu qủa của tổn thương bó tháp, và đó cũng là một thành phần nằm trong hội chứng Neuron vận động trên.

2. Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của co cứng là tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương, hạn chế hoặc mất vận động tự chủ ở chân và nửa người bị liệt. Co cứng làm kháng lại các vận động, co cứng tăng khi người bệnh thực hiện các vận động đặc biệt khi gắng sức (cố làm gì đó). Cụ thể là co cứng các cơ duỗi ở chân
Mẫu co cứng ở chân: Co cứng duỗi, biểu hiện bằng hông bên liệt bị kéo rasau, lên trên; khớp háng duỗi, khép, xoay ngoài; khớp gối duỗi; khớp cổ chân duỗi (gấp mặt lòng); bàn chân nghiêng trong, các ngón chân gấp, khép

3. Hậu quả của co cứng

Giảm hoặc mất khả năng vận động, ảnh hưởng đến chăm sóc và điều trị, khó hoặc không thực hiện các hoạt động tự chăm sóc bản thân
Có thể gây nên các biến chứng như loét da, đau, co rút gây biến dạng và mất chức năng khớp và chân cũng như nửa người bên liệt.

II. CHỈ ĐỊNH

Khi co cứng ảnh hưởng đến vận động, thực hiện chức năng
Trước khi tập vận động và hoạt động trị liệu

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khi người bệnh không có biểu hiện co cứng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Kỹ thuật viên đã được đào tạo và thành thạo kỹ thuật
Người nhà hoặc bản thân người bệnh đã được hướng dẫn đầy đủ

2. Phương tiện

Giường bệnh hoặc giường tập
Bàn ghế, nẹp, túi cát…

3. Người bệnh

Thông báo, giải thích rõ ràng để người bệnh và gia đình yên tâm và chủ động phối hợp

4. Hồ sơ bệnh án

Phiếu điều trị vật lý có chỉ định của bác sỹ:

Ngày điều trị, giờ điều trị
Tình trạng người bệnh trước trong và sau khi tập
Tên kỹ thuật viên thực hiện y lệnh

V. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Chỉ định của Bác sỹ
Tên kỹ thuật viên thực hiện y lệnh

2. Kiểm tra người bệnh

Tình trạng người bệnh trước khi tập
Đánh giá tình trạng co cứng: vị trí, mức độ

3. Thực hiện kỹ thuật

Ở tư thế nằm

Kỹ thuật vị thế: Người bệnh nằm ở vị thế chống lại co cứng
Ức chế co cứng:

+ Người tập giúp hoặc hướng dẫn người bệnh nằm ngửa, hai chân gấp, cài các ngón hai bàn tay vào nhau, vòng hai tay qua hai khớp gối, kéo hai khớp gối về phía ngực; đồng thời nâng đầu, vai và thân mình phía trên lên khỏi mặt giường, giữ như vậy trong một và phút sau đó trở về vị trí ban đầu.

+ Làm cầu, dồn trọng lượng lên hai chân, sau đó dồn trọng lượng lên chân liệt

Ở tư thế ngồi

Kỹ thuật vị thế ức chế co cứng: Ghế ngồi có chiều cao phù hợp với người bệnh; đầu, thân mình thẳng, cân xứng hai bên, hai vai cân đối; trọng lượng cơ thể dồn đều lên hai bên mông và hai chân; bàn chân sát trên sàn nhà, khớp cổ chân, khớp gối, khớp háng vuông góc; lưng thẳng.
Kỹ thuật ức chế co cứng: Ngồi dồn trọng lượng cơ thể lên mông và chân bên liệt.

Ở tư thế đứng

Người bệnh đứng, dồn trọng lượng lên chân liệt ở tư thế đứng, sau đó tập vận động chân bên không liệt.

VI. THEO DÕI SAU

Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi tập
Theo dõi phát hiện các dấu hiệu bất thường
Nếu có bất thường xử trí kịp thời theo đúng phác đồ, báo cáo bác sỹ
Ghi chép hồ sơ bệnh án: Tình trạng người bệnh trong và sau khi tập

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Đau cơ: Thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, các biện pháp vật lí trị liệu
Tập quá sức: Nghỉ ngơi

77. KỸ THUẬT ỨC CHẾ CO CỨNG THÂN MÌNH

ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa

Co cứng là sự tăng của trương lực cơ kèm theo sự phóng đại của các phản xạ gân xương do cung phản xạ cơ bị kích thích qúa mức. Co cứng là hậu qủa của tổn thương bó tháp, là một thành phần nằm trong hội chứng Neuron vận động trên.

2. Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của co cứng là tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương, hạn chế hoặc mất vận động tự chủ ở thân mình. Co cứng làm kháng lại các vận động, co cứng tăng khi người bệnh chú ý thực hiện các vận động, đặc biệt là khi gắng sức (cố làm gì đó). Cụ thể là co cứng các cơ thẳng lưng, cơ lưng to, cơ liên sườn bên liệt.
Mẫu co cứng ở thân mình: Thân mình người bệnh nghiêng về phía bên liệt và xoay ra

3. Hậu quả của co cứng

Giảm hoặc mất khả năng vận động, ảnh hưởng đến chăm sóc và điều trị, khó hoặc không thực hiện các hoạt động tự chăm sóc bản thân
Có thể gây nên các biến chứng như, đau, co rút gây biến dạng, giảm hoặc mất chức năng vận động của thân mình.

II. CHỈ ĐỊNH

Khi co cứng ảnh hưởng đến vận động, thực hiện chức năng
Trước khi tập vận động và hoạt động trị liệu

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khi người bệnh không có biểu hiện co cứng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

– Kỹ thuật viên đã được đào tạo và thành thạo kỹ thuật

Người nhà hoặc bản thân người bệnh đã được hướng dẫn đầy đủ

2. Phương tiện

Giường bệnh hoặc giường tập
Bàn ghế, nẹp, túi cát…

3. Người bệnh

Thông báo, giải thích rõ ràng để người bệnh và gia đình yên tâm và chủ động phối hợp

4. Hồ sơ bệnh án

Phiếu điều trị vật lý có chỉ định của bác sỹ:

Ngày điều trị, giờ điều trị
Tình trạng người bệnh trước trong và sau khi tập
Tên kỹ thuật viên thực hiện y lệnh

V. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Chỉ định của Bác sỹ
Tên kỹ thuật viên thực hiện y lệnh

2. Kiểm tra người bệnh

Tình trạng người bệnh trước khi tập
Đánh giá tình trạng co cứng: vị trí, mức độ

3. Thực hiện kỹ thuật

Ở tư thế nằm

Kỹ thuật vị thế: Người bệnh nằm ở vị thế chống lại mẫu co cứng
Ức chế co cứng: Người tập thực hiện hoặc hướng dẫn người bệnh thực hiện các động tác vận động ngược lại với mẫu co cứng, cụ thể là người bệnh nằm ngửa, hai gối gấp sau đó ngả hai gối về phía bên không liệt càng nhiều càng tốt, làm dài thân mình bên liệt, giữ như vậy vài phút sau đó trở lại vị trí ban đầu.

Ở tư thế ngồi

Kỹ thuật vị thế ức chế co cứng: Ghế ngồi có chiều cao phù hợp với người bệnh; đầu, thân mình thẳng, lưng thẳng, cân xứng hai bên, hai vai cân đối; trọng lượng cơ thể dồn đều lên hai bên mông và hai chân; bàn chân sát trên sàn nhà, khớp cổ chân, khớp gối, khớp háng vuông góc.
Kỹ thuật ức chế co cứng: Kéo dài thân mình phía bên liệt, dồn trọng lượng lên mông bên liệt

Ở tư thế đứng

Nghiêng mình sang phía bên không liệt để làm dài thân mình phía bên liệt, trọng lượng dồn lên chân bên liệt hoặc dồn đều lên hai chân.

VI. THEO DÕI

Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi tập
Theo dõi phát hiện các dấu hiệu bất thường
Nếu có bất thường xử trí kịp thời theo đúng phác đồ, báo cáo bác sỹ
Ghi chép hồ sơ bệnh án: Tình trạng người bệnh trong và sau khi tập

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Đau cơ: Thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, các biện pháp vật lí trị liệu
Tập quá sức: Nghỉ ngơi.

78. KỸ THUẬT XOA BÓP

ĐẠI CƯƠNG

Xoa bóp bằng tay là những thủ thuật xoa nắn các mô một cách có khoa học và hệ thống nhằm tác động lên các cơ, hệ thần kinh, hệ tuần hoàn.

II. CHỈ ĐỊNH

Làm giãn cơ, giảm đau.
Kích thích hoặc làm êm dịu hệ thần
Điều trị dính của các mô.
Cải thiện tuần hoàn, tăng bài tiết các chất cặn bã.
Trước khi thực hiện các kỹ thuật vận động khác hoặc kỹ thuật kéo nắn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Viêm nhiễm cấp tính, viêm tắc tĩnh mạch, các khối
Các bệnh ngoài

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: bác sỹ chuyên khoa Phục hồi chức năng, kỹ thuật viên Vật lý trị liệu.
Phương tiện

Giường, bàn xoa bóp (có kích thước phù hợp với người thực hiện xoa bóp).
Gối các loại.
Dầu xoa, bột

Người bệnh: để người bệnh ở tư thế thoải mái, dễ chịu, thuận tiện tùy vùng cần điều trị xoa bóp.
Hồ sơ bệnh án

Kỹ thuật viên nắm vững nguyên nhân và quá trình diễn biến của người bệnh.
Lượng giá và lập kế hoạch điều trị.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tạo tâm lý tiếp xúc tốt với người bệnh: giải thích cho người bệnh hiểu rõ được bệnh tật của mình để hợp tác điều trị.
Kỹ thuật

Xoa dầu hoặc thuốc mỡ lên vùng xoa bóp.
Kỹ thuật xoa vuốt: dùng hai bàn tay trượt nhẹ nhàng, dịu dàng lên phần cơ thể được xoa bóp, xoa vuốt theo chiều dọc hay xoa thành vòng tròn.

+ Xoa vuốt nông.

+ Xoa vuốt sâu: trong trường hợp cơ bị co, làm tăng tuần hoàn máu và bạch huyết.

Kỹ thuật nhào bóp

+ Nhào bóp nhẹ để làm cho cơ chùng xuống và thư giãn cơ.

+ Nhào bóp sâu: làm tăng sức mạnh của cơ.

Kỹ thuật cọ xát.
Kỹ thuật vỗ (gõ).
Kỹ thuật

VI. THEO DÕI

Tình trạng người bệnh.
Màu sắc vùng da nơi xoa bóp.
Nếu có những diễn biến xấu cần ngừng xoa bóp ngay và báo cáo với bác sỹ chuyên khoa Phục hồi chức năng.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Đau cơ: Thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, các biện pháp vật lí trị liệu
Tập quá sức: Nghỉ ngơi

79. TẬP ỨC CHẾ VÀ PHÁ VỠ CÁC PHẢN XẠ BỆNH LÝ

ĐẠI CƯƠNG

Các phản xạ bệnh lý là các phản xạ nguyên thủy, bất thường tồn tại trong quá trình phát triển của trẻ.

II. CHỈ ĐỊNH

Trẻ bại não tồn tại các phản xạ bệnh lý

CHỐNG CHỈ ĐỊNH: không

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Kỹ thuật viên vật lý trị liệu
Phương tiện

Người bệnh

Mặc quần áo rộng, thoải mái khi thực hiện thao tác.

Hồ sơ bệnh án: có chỉ định của bác sĩ điều trị

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kỹ thuật 1: Điều chỉnh tƣ thế bất thƣờng ở tay
- Mục tiêu: Duỗi ngửa tay và xoay ngoài, bàn tay mở

Thực hiện

Tư thế: Đặt trẻ ngồi trên sàn, kỹ thuật viên ngồi đối diện với trẻ.
Một tay kỹ thuật viên đỡ dưới khuỷu, một tay đỡ bàn tay của trẻ, nâng tay trẻ lên ngang vai duỗi thẳng và xoay ra ngoài.
Hướng dẫn người nhà cách làm và ghi hồ sơ.

Tiêu chuẩn đạt

Tay trẻ duỗi thẳng, khớp vai xoay ngoài, bàn tay mở.
Gia đình tự làm được.

2. Kỹ thuật 2: Tạo thuận phá vỡ phản xạ duỗi chéo ở tư thế nằm

Mục tiêu: phá vỡ phản xạ duỗi chéo.

Thực hiện

Tư thế: Trẻ nằm ngửa/ sấp, kỹ thuật viên ngồi phía dưới chân trẻ.
Hai tay kỹ thuật viên đặt trên khớp gối trẻ làm động tác dạng và xoay ngoài hai chân.
Hướng dẫn người nhà cách làm và ghi hồ sơ.

Tiêu chuẩn đạt

Chân trẻ dạng và xoay ngoài.
Gia đình tự làm được.

3. Kỹ thuật 3: Phá vỡ phản xạ duỗi chéo tư thế ngồi trên sàn

Mục tiêu: phá vỡ phản xạ duỗi chéo

Thực hiện

Tư thế: Trẻ ngồi, kỹ thuật viên ngồi sau lưng trẻ
Hai tay của kỹ thuật viên ôm mặt trong của khớp gối dạng 2 chân của trẻ và xoay ngoài.
Hướng dẫn người nhà cách làm và ghi hồ sơ.

Tiêu chuẩn đạt

Trẻ ngồi với chân dạng và xoay ngoài
Gia đình tự làm được.

4. Kỹ thuật 4: Phávỡ phản xạ duỗi chéo bằng cách đặt trẻ ngồi trong ghế có bộ phận tách chân

Mục tiêu: phá vỡ phản xạ duỗi chéo

Thực hiện

Tư thế: trẻ ngồi trong ghế đặc biệt
Bế trẻ đặt ngồi vào ghế với 2 chân dạng ở 2 bên bộ phận tách chân, lưng phải thẳng, đùi vuông góc với thân, cẳng chân vuông góc với đùi, bàn chân đặt bằng ở trên bộ phận đặt chân.
Hướng dẫn người nhà cách làm và ghi hồ sơ.

Tiêu chuẩn đạt

Trẻ ngồi thẳng với chân tách dạng sang 2 bên, xoay ngoài. Gia đình tự làm được

5. Kỹ thuật 5: Phá vỡ phản xạ duỗi chéo ở trẻ tập đi trong thanh song song

Mục tiêu: Phá vỡ phản xạ duỗi chéo

Thực hiện

Tư thế: Trẻ đứng bám trong thanh song
Dùng bàn xương cá hướng dẫn trẻ đi đặt chân vào đúng từng ô hoặc dùng 1 đoạn gỗ/tre dài buộc cao đến mức khớp gối của trẻ. Cho trẻ đi với 2 chân dạng sang 2 bên của đoạn gỗ/tre. Với trẻ múa vờn cần phải đeo bao cát vào khớp gối và cổ chân.

Hướng dẫn người nhà cách làm và ghi hồ sơ.

Tiêu chuẩn đạt

Trẻ đi với chân dạng, xoay ngoài. Gia đình tự làm được.

6. Kỹ thuật 6: Phá vỡ phản xạ nâng đỡ hữu hiệu

Mục tiêu: giúp trẻ gập gối, háng, cổ chân dễ dàng.

Thực hiện

Tư thế: Trẻ nằm ngửa, kỹ thuật viên ngồi phía chân trẻ.
Kỹ thuật viên một tay đỡ sau gối, một tay đỡ phía gân gót và bàn chân. Gập háng, gối, bàn chân.
Hướng dẫn người nhà cách làm và ghi hồ sơ.

Tiêu chuẩn đạt

Gập bàn chân dễ dàng.
Gia đình tự làm được.

VI. THEO DÕI

Trẻ kháng lại kỹ thuật viên khi tập rung nhẹ cơ để làm giảm co cứng. Trò chuyện với trẻ để giúp trẻ thư giãn.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Đau do căng cơ quá mức: Ngừng tập, dùng thuốc giảm đau.
Gãy xương, trật khớp: Gửi khám và điều trị ngoại

80. TẬP KIỂM SOÁT ĐẦU CỔ VÀ THÂN MÌNH

ĐẠI CƯƠNG

Trẻ bại não hay gặp các bất thường trong hoạt động kiểm soát đầu cổ và thân mình. Điều này dẫn đến việc trẻ chậm phát triển về vận động ở các mốc lẫy, ngồi, bò, đứng, đi.

II. CHỈ ĐỊNH

Trẻ kiểm soát đầu cổ và thân mình kém.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH: không

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: kỹ thuật viên
Phương tiện: gối tam giác, bóng tròn
Người bệnh: mặc quần áo rộng, thoải mái khi thực hiện thao tác.
Hồ sơ bệnh án: có chỉ định của bác sĩ điều trị

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kỹ thuật 1: Điều chỉnh đầu về vị trí trung gian ở tƣ thế nằm ngửa
- Mục đích: giúp trẻ không bị ưỡn đầu cổ ra sau quá mức.

Tiến hành

Tư thế: Trẻ nằm ngửa, kỹ thuật viên ngồi phía dưới chân trẻ.
Đặt 2 tay đỡ lấy đầu trẻ phần sau chẩm. Nâng đầu trẻ lên đồng thời ấn 2 cẳng tay xuống 2 vai trẻ.
Hướng dẫn người nhà cách làm và ghi hồ sơ.

Tiêu chuẩn đạt

Cổ trẻ mềm hơn, đỡ ưỡn ra
Gia đình tự làm được.

2. Kỹ thuật 2: Tạo thuận nâng đầu bằng tay ở tƣ thế nằm sấp

Mục đích: Làm khoẻ nhóm cơ duỗi cổ và thân mình.

Tiến hành

Tư thế: Trẻ nằm sấp có 1 gối nhỏ dưới ngực, kỹ thuật viên ngồi bên cạnh
Một tay cố định trên mông trẻ. Tay kia dùng ngón trỏ và ngón giữa ấn day dọc các gai ngang các đốt sống từ C7 –
Hướng dẫn người nhà cách làm và ghi hồ sơ.

Tiêu chuẩn đạt

Trẻ nâng đầu và ngực cao hơn, giữ được tư thế đó 30 giây đến 1 phút.
Gia đình tự làm được.

3. Kỹ thuật 3: Tạo thuận nâng đầu bằng sử dụng gối kê trước ngực

Mục đích: Làm khoẻ nhóm cơ duỗi cổ và thân.

Tiến hành

Tư thế: Trẻ nằm sấp với một gối tam giác nhỏ kê ở ngực, 2 tay hướng ra trước với cánh tay chống vuông góc với khớp vai, khuỷu gập vuông góc với cẳng tay quay sấp. Kỹ thuật viên ngồi cạnh trẻ.
Một tay kỹ thuật viên cố định chắc ở mông trẻ, tay kia dùng đồ chơi kích thích phía trước trên đầu trẻ để trẻ với về phía trước.
Hướng dẫn người nhà cách làm và ghi hồ sơ.

Tiêu chuẩn đạt

Trẻ nâng đầu và ngực cao hơn, giữ được tư thế đó 30 giây – 1phút.
Gia đình tự làm được.

4. Kỹ thuật 4: Điều chỉnh đầu cổ về vị trí trung gian ở tƣ thế nằm sấp trên bóng

Mục đích: Làm khoẻ nhóm cơ duổi cổ và thân mình.

Tiến hành

Tư thế: Trẻ nằm sấp trên bóng tròn, hai chân dạng, duỗi khớp gối và xoay ngoài.
Kỹ thuật viên ngồi hoặc quì phía chân trẻ. Hai tay kỹ thuật viên giữ hai khớp gối của trẻ. Từ từ lăn bóng ra trước, lùi lại và sang hai bên. Đặt đồ chơi phía trước mặt trẻ để khuyến khích trẻ ngẩng đầu, nâng thân và với hai tay về phía trước.
Hướng dẫn người nhà cách làm và ghi hồ sơ.

Tiêu chuẩn đạt

Trẻ có thể nâng đầu cổ, duỗi thân mình và với tay về phía trước.
Gia đình tự làm được.

5. Kỹ thuật 5: Bài tập thăng bằng ngồi trên bóng/bàn nghiêng

Mục đích: Tăng khả năng thăng bằng ngồi.

Tiến hành

Tư thế: trẻ ngồi trên bóng/bàn nghiêng.
Kỹ thuật viên đứng hoặc ngồi phía sau trẻ. Hai tay kỹ thuật viên giữ chắc 2 bên hông trẻ,đẩy bóng/bàn nghiêng sang phải, trái, trước, sau để trẻ tập quen với việc điều chỉnh tư thế khi mất thăng bằng. Khi trẻ quen dần và có khả năng điều chỉnh thì giảm dần lực trợ giúp 2 bên hông của trẻ.
Hướng dẫn người nhà cách làm và ghi hồ sơ.

Tiêu chuẩn đạt

Trẻ có thể giữ thăng bằng khi bị nghiêng sang các phía.
Tăng tiến mức độ thăng bằng.
Gia đình tự làm được.

6. Kỹ thuật 6: Bài tập thăng bằng trên sàn

Mục đích: Tăng khả năng thăng bằng của trẻ.

Tiến hành

Tư thế: trẻ ngồi thoải mái trên sàn.
Kỹ thuật viên ngồi phía sau trẻ, hai tay hoặc 1 tay của kỹ thuật viên đẩy vào vai trẻ từ trước ra sau hoặc ngược lại, từ phải sang trái hoặc ngược lại, xoay trẻ từ phải sang trái hoặc ngược lại.
Hướng dẫn người nhà cách làm và ghi hồ sơ.

Tiêu chuẩn đạt

Trẻ có thể giữ thăng bằng khi bị nghiêng sang các phía.
Tăng tiến mức độ thăng bằng.
Gia đình tự làm được.

THEO DÕI: trẻ khóc, tím tái.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Đau cơ: Thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, các biện pháp vật lí trị liệu
Tập quá sức: Nghỉ ngơi.

81. TẬP ĐIỀU HỢP VẬN ĐỘNG

ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa điều hợp

Điều hợp vận động là kết quả của quá trình hoạt động phối hợp của một số cơ trong mẫu đồng co cơ và là chuỗi cử động co và thư giãn cơ một cách mềm mại, uyển chuyển, chính xác trong điều kiện bình thường (không bị các bệnh lý thần kinh tháp và ngoại tháp).

2. Nguyên tắc tập điều hợp vận động

Bài tập phải được chia ra từng giai đoạn nhỏ đơn giản để người bệnh thực hiện chính xác và loại bỏ những sai sót. Bài tập càng phức tạp thì càng cần chia nhỏ nhiều bước.
Mỗi bước nhỏ trong bài tập phải được người bệnh thực hiện với sự kiểm soát có ý thức và người điều trị phải chắc chắn người bệnh thực hiện độc lập và chính xác trước khi chuyển qua bước khác.
Trong giai đoạn đầu, người bệnh cần luyện tập từ từ để có đủ thời gian suy nghĩ và cảm nhận đáp ứng cơ của mẫu vận động.
Lực đề kháng chỉ đủ để tạo ra sự cố gắng trong khi vẫn duy trì được tính chính xác của cử động.
Người bệnh cần được nghỉ ngắn mỗi 2-3 lần lặp lại của động tác để không thực hiện mẫu sai do mệt mỏi bởi vì duy trì tính chính xác của cử động trong suốt thời gian tập luyện rất quan trọng để hình thành các mẫu vận động điều hợp và chính xác cho người bệnh sau này.
Để hình thành và phát triển cử động điều hợp và chính xác, người bệnh cần lặp lại cử động nhiều lần.
Khi gia tăng tốc độ, lực, sự phức tạp của cử động thì mức cố gắng của người bệnh cũng gia tăng theo, tuy nhiên mức cố gắng này chỉ được phép vừa đủ để duy trì tính chính xác của cử động. Do vậy tốc độ, lực, sự phức tạp của động tác phải tăng dần dần trong mức cho phép và chỉ đến mức gần đỉnh của khả năng mà thôi. Lặp lại nhiều lần động tác ở gần mức tối đa sẽ tạo ra và duy trì điều hợp.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, u não, viêm não…
Người bệnh bị các bệnh lý thần kinh tổn thương hệ thống ngoại tháp
Người bệnh bị bại não, chậm phát triển vận động tinh thần.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh bị rối loạn tri giác nhận thức không hiểu hướng dẫn điều trị.
Người bệnh không duy trì được tư thế cần thiết trong suốt quá trình tập

IV. CHUẨN BỊ THỰC HIỆN BÀI TẬP

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: Kỹ thuật viên vật lý trị liệu
Phương tiện

Bàn tập, ghế tập, nệm sàn nhà, phấn, bột tal, thanh song song, bục đi…
Phòng tập phải yên tĩnh để người bệnh tập trung chú ý thực hiện chính xác bài tập.

3. Đánh giá người bệnh trước khi tập

Xác định nguyên nhân làm giảm vận động chi thể, điều hợp kém và chọn kỹ thuật tập thích hợp.
Đánh giá khả năng thăng bằng trong các vị thế của người bệnh để chọn lựa tư thế tập phù hợp, vững chắc.
Đánh giá sức mạnh cơ vùng có hạn chế vận động để cân nhắc về số lần lặp lại của động tác.

4. Hồ sơ bệnh án

Người thực hiện kỹ thuật ghi rõ trong hồ sơ bệnh án thời gian thực hiện, loại kỹ thuật sẽ thực hiện trên người bệnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ, lựa chọn kỹ thuật

Lựa chọn kỹ thuật tập và số lần lặp lại của động tác để có thể đạt được mục đích tốt nhất

2. Kiểm tra và chuẩn bị người bệnh

Giải thích mục đích và quy trình tập cho người bệnh hiểu để họ hợp tác tốt, tạo sự tin tưởng và làm người bệnh thư giãn.
Đặt người bệnh trong tư thế thoải mái, vững chắc và ổn định để cho phép người bệnh thực hiện tốt nhất bài tập
Dùng các kỹ thuật thư giãn, nhiệt nóng đối với tổ chức mô mềm trước khi tập để làm tăng khả năng duỗi dài cơ và tạo sự mềm dẻo, dịu dàng, nhịp nhàng cho động tác.

3. Thực hiện kỹ thuật tập điều hợp

Những hoạt động điều hợp của bàn tay và cánh tay

Các hoạt động cần cử động đồng thời của cổ tay, khuỷu, vai để bàn tay thực hiện các hoạt động chức năng. Các bài tập nắm bằng các đầu ngón tay, dạng, khép và xoay các khớp bàn đốt với sự thay đổi đa dạng tầm độ gấp của các khớp liên đốt. Mức đóng mở hay số lượng các ngón tay sẽ tạo ra lực cầm nắm khác
Ngón cái với sự linh động ở khớp cổ bàn là ngón tay cử động đa dạng nhất và do vậy cũng khó tập luyện điều hợp nhất. Do vậy nếu điều hợp của ngón cái không phát triển thì nó sẽ trở thành chướng ngại vật cho các hoạt động của các ngón khác.
Những ngón tay khác vận động linh hoạt ở khớp bàn đốt trong nhiều mặt phẳng xoay, dạng-khép, gấp-duỗi. Mỗi cử động ở mỗi khớp này phải được điều hoà bởi sự co thích hợp của những cơ chủ vận và ức chế tất cả các cơ khác.
Chỉ sau khi đã hình thành được điều hợp thì những chức năng hữu dụng của bàn tay mới được biểu lộ. Đối với một người bệnh bị mất điều hợp, nếu những hoạt động phức tạp như kẹp vật không được chia nhỏ thành các bước để luyện tập chính xác và được kiểm soát trực tiếp bởi ý chí thì sự điều hợp cử động sẽ không bao giờ xuất hiện.
Khi người bệnh bị tổn thương hệ thống ngoại tháp làm mất điều hợp cử động thì quan trọng là luyện tập để thực hành mẫu chính xác nhiều lần mỗi ngày bằng cách tập với các dụng cụ ghi điểm như dụng cụ âm nhạc, đồ chơi, máy đánh chữ, chơi game…

Những hoạt động di chuyển của cánh tay và cẳng tay

Tập các cử động như với, di chuyển vào các vị thế của vai, khuỷu, cổ
Ở những người bệnh bại não thể múa vờn, không bao giờ có thể thực hiện được các mẫu chính xác. Những trẻ em chưa phát triển nội trình tự động thường có những cử động dị thường không tiên lượng được ở cả mặt phẳng ngang và đứng dọc, những cử động này vượt quá khả năng kiểm soát của hệ thống não bộ – tuỷ sống.

Rèn luyện điều hợp để duy trì thăng bằng đứng và đi

Điều hợp giúp tăng khả năng thăng bằng tư thế và trợ giúp kháng trọng lực cũng như các hoạt động phối hợp của các
Tập để thành lập một chân đế chắc chắn trong mối tương quan với trọng lực bởi sự co điều hợp thích đáng của các cơ đầu và thân.
Khi cánh tay di chuyển, phải có điều chỉnh tư thế để duy trì thăng bằng. Hiệu quả của việc co cơ này được kiểm soát bằng phản hồi cảm giác từ các khớp, các điểm nối gân cơ, cân mạc, da tới hệ thống thần kinh trung ương.

Các hoạt động điều hợp chi dưới khi đứng và đi

Tập đi được bắt đầu bằng luyện tập các nội trình cơ bản của thăng bằng và lấy lại thăng bằng. Cần phải hỗ trợ an toàn để người bệnh tập trung vào các cử động chủ ý được yêu cầu mà không bị phân tán vào hoạt động của các cơ khác để duy trì thăng bằng.
Tập thăng bằng tĩnh cơ bản bắt đầu với đứng trên hai chân và thăng bằng bằng hai tay, sau đó chuyển trọng lượng từ chân này sang chân kia và tiến đến trọng lượng dồn hoàn toàn trên một chân trong khi tay dùng chỉ để giữ thăng bằng.
Tập thăng bằng động trong thanh song song bằng cách đưa người về phía trước, ra sau, sang hai bên.
Tập thăng bằng động tăng tiến trên những chân đế nhỏ hơn bằng gậy bốn chân hỗ trợ, cho đến khi người bệnh có thể chịu trọng lượng trên một chân hoàn toàn với thăng bằng trên một tay hỗ trợ.
Chuyển trọng lượng và thăng bằng về trước một bước, ra sau một bước, quay sang bên này và bên kia phải được tập cho đến khi người bệnh thực hiện một cách tự động.
Tập với nhạc nhịp điệu hàng ngày như nâng một chân, nâng một tay, nâng tay và chân đồng thời, bước về phía trước, bước ra sau, gấp gối, thẳng gối sẽ tạo ra nội trình điều hợp cơ bản trong mẫu đi.
Khi đi, thăng bằng được di chuyển và tái thành lập trong mỗi bước. Duy trì thăng bằng đòi hỏi sự phối hợp một cách tự động các hoạt động điều hợp của nhiều cơ không chỉ ở các khớp của các chi mà còn của cổ và thân nữa.
Nếu người bệnh sử dụng hai nạng hay hai gậy thì chân đế được kéo rộng, nhu cầu thăng bằng sẽ giảm xuống, nhưng điều hợp phải hiện diện để điều hòa tứ chi và thân khi đi.

VI. THEO DÕI

Không để người bệnh bị mỏi cơ và xuất hiện các cử động thay thế hoặc sai mẫu.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Ngã nếu người bệnh thăng bằng kém: Cần đặt người bệnh trong tư thế thoải mái và vững chắc khi tập
Đau cơ: thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, các biện pháp vật lí trị liệu
Tập quá sức: Nghỉ ngơi.

83. KỸ THUẬT TẬP SỬ DỤNG VÀ ĐIỀU KHIỂN XE LĂN

ĐẠI CƯƠNG

Xe lăn là phương tiện để nâng đỡ cơ thể và giúp cho người bệnh di chuyển được dễ dàng, giảm thiểu hậu quả của việc bất động hay nằm lâu và tạo điều kiện cho người bệnh phấn khởi trở lại các sinh hoạt hàng ngày, giúp đỡ họ có cơ hội bình đẳng, tái hội nhập tham gia vào các hoạt động trong gia đình, xã hội

II. CHỈ ĐỊNH

Liệt tứ chi
Liệt hai chân.
Vết thương chưa lành.
Thời kỳ dưỡng sức (bệnh tim).
Thời kỳ không chịu sức nặng (gẫy xương).
Cụt hai chân

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tư thế bị biến dạng (vẹo cột sống hay gù lưng).
Sự đè ép đĩa đệm và rễ thần kinh gây đau lưng và đau dây thần kinh tọa.
Khi vị thế ngồi bị chống chỉ định.
Loét ở vùng mông.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: Kỹ thuật viên vật lý trị liệu.
Phương tiện: xe lăn tay, ghế ngồi, tấm ván lướt, đai thắt lưng an toàn, thanh song
Người bệnh: phải hợp tác và được giải thích rõ mục đích tập luyện.
Hồ sơ bệnh án

Lượng giá tổng quát và khả năng tập của người bệnh.
Có chỉ định tập sử dụng và di chuyển bằng xe lăn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật

Cách xếp xe lăn

Đẩy miếng nâng đỡ gót chân ra trước trên chỗ tựa chân.
Dựng tấm tựa chân lên cho thẳng góc với mặt sàn nhà.
Kéo tấm đệm ngồi lên cho đến khi xe lăn xếp lại gọn gàng.
Xếp gọn tấm đệm ngồi giữa hai thanh hai bên chổ ngồi.

Cách mở xe lăn

Đẩy hai thanh hai bên chổ ngồi xuống cho đến khi mặt ghế được căng hoàn toàn.

– Nếu cố gắng mở xe bằng cách kéo hai thanh bên chổ ngồi ra hai bên sẽ gây hư hại cho phần gắn tấm tựa tay (ở loại tháo rời ra được).

Cách điều khiển xe lăn

Cách đẩy xe lăn

Cầm hai tay nắm và ấn chân vào cần nâng để hai bánh xe nhỏ rời khỏi mặt sàn.
Tiếp tục cầm hai tay nắm và lăn xe trên hai bánh xe lớn.
- Cách đẩy xe lên xuống lề đường
Đẩy lên:

+ Xe lăn hướng mặt về phía lề đường.

+ Cầm hai tay nắm, ấn chân lên cần nâng xe để xe nghiêng ra sau trên hai bánh xe lớn.

+ Đặt hai bánh xe nhỏ lên bậc thềm.

+ Cầm tay nắm, nâng và lăn xe về phía trước lên lề đường.

Đẩy xuống:

+ Đặt mặt xe hướng về phía lề đường.

+ Cầm hai tay nắm và ấn chân lên cần nâng xe để cho xe nghiêng ra sau trên hai bánh xe lớn.

+ Lăn chậm xe xuống khỏi lề đường.

+ Hạ hai bánh xe nhỏ xuống lòng đường.

3.3.4. Cách lên xuống đường dốc

Với 1 độ dốc trung bình = độ cao/chiều dài = 1/12 thì không có cách di chuyển đặc biệt.
Với những người bệnh yếu, khi xuống dốc có thể bị ngã ra trước. Trường hợp này nên đề nghị người bệnh xuống hướng lưng (đi lùi). Nếu xe lăn có loại thắng xe từng nấc, nên đặt ở vị thế cho phép xe lăn xuống từ từ.

VI. THEO DÕI

Dùng dây thắt lưng an toàn giúp cho người bệnh khỏi ngã về phía trước trong trường hợp cơ duỗi lưng bị yếu.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Xe lăn bị trượt vì người bệnh không dùng phanh hay phanh bị hư.
Xe lăn bị chổng là tai nạn thường xảy ra khi người bệnh ngồi vào xe lăn hay ra khỏi xe lăn. Nguyên nhân là do người bệnh bước chân lên miếng tựa chân. Do đó, để an toàn cần phải xoay miếng tựa chân qua một bên khi người bệnh bước vào hay rời khỏi xe lăn, hoặc có người giữ chỗ phía sau lưng xe.

Đau cơ: Thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, các biện pháp vật lí trị liệu.
Tập quá sức: Nghỉ ngơi.

84. KỸ THUẬT HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH LIỆT HAI CHÂN RA VÀO XE LĂN

ĐẠI CƯƠNG

Xe lăn là phương tiện để nâng đỡ cơ thể và giúp cho người bệnh di chuyển được dễ dàng. Qua đó, giảm thiểu hậu quả của việc bất động hay nằm lâu và tạo điều kiện cho người bệnh phấn khởi trở lại các sinh hoạt hằng ngày, giúp đỡ họ có cơ hội bình đẳng, tái hội nhập tham gia vào các hoạt động trong gia đình, xã hội.

II. CHỈ ĐỊNH

Dùng trong trường hợp người bệnh liệt hai chân không thể đi lại được

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tư thế bị biến dạng (vẹo cột sống hay gù lưng).
Sự đè ép đĩa đệm và rễ thần kinh gây đau lưng và đau dây thần kinh tọa.
Loét ở vùng mông.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: Kỹ thuật viên vật lý trị liệu.
Phương tiện: xe lăn tay, ghế ngồi, tấm ván lướt, đai thắt lưng an toàn, thanh song
Người bệnh: phải hợp tác và được giải thích rõ mục đích tập luyện.
Hồ sơ bệnh án

Lượng giá tổng quát và khả năng tập của người bệnh.
Có chỉ định tập sử dụng và di chuyển bằng xe lăn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật

3.1 Di chuyển từ giường sang xe lăn và ngược lại

3.1.1 Xe lăn đặt thẳng góc với giường: Phương pháp này thông dụng cho người bệnh liệt mềm 2 chi dưới :

Từ giường qua xe lăn:

+ Kỹ thuật viên đẩy chổ tựa chân sang một bên, đẩy xe sát và thẳng góc với giường; khóa xe.

+ Người bệnh ngồi thẳng.

+ Xoay người bằng cách chống hai tay nhấc người lên cho đến khi mặt hướng vào tường.

+ Chống hai tay lùi dần về phía xe.

+ Hai tay lần lượt nắm nắm lấy chổ để tay rồi nhấc mình vào xe.

+ Mở khóa, đẩy xe khỏi giường (gót còn trên giường).

+ Khóa xe lại, người bệnh dùng 2 tay nhấc từng chân xuống chổ tựa chân.

+ Mở khóa xe và đẩy đi.

Từ xe lăn sang giường: làm ngược lại.
Chú ý: Kỹ thuật viên giữ xe lăn khi người bệnh sang xe lăn và sẵn sàng giúp đỡ người bệnh.
- Xe lăn đặt chéo góc với giường: Phương pháp này thông dụng khi người bệnh có 2 cánh tay mạnh và 2 chổ để tay gắn chặt vào lò
Từ giường qua xe lăn:

+ Kỹ thuật viên đặt xe nghiêng 1 góc 45o với giường, khóa xe, đẩy chổ tựa chân qua một bên.

+ Người bệnh ngồi dậy bỏ 2 chân qua giường.

+ Một tay nắm lấy chổ để tay phía xa của xe.

+ Tay kia chống xuống giường ở sau hông.

+ Nhấc người lên và đưa người qua xe lăn.

+ Đặt chân lên chổ để chân.

+ Mở khóa xe để đi.

Từ xe lăn sang giường: Làm ngược lại
- Từ giường sang xe lăn qua trung gian ghế: Phương pháp này dùng cho những người bệnh có hai tay yếu không thể nhấc người lên bằng cách chống 2 tay được. Hay những người bệnh mất thăng bằng do co cứng hai chi dưới.
Từ giường qua ghế sang xe lăn:

+ Kỹ thuật viên đặt ghế song song và sát giường và đặt xe lăn thẳng góc với ghế.

+ Người bệnh ngồi dậy, 2 chân thõng xuống giường.

+ Người bệnh đặt 1 tay lên chổ ngồi của ghế và 1 tay chống xuống giường và nhấc qua ghế.

+ Tiếp tục đặt 1 tay lên ghế để tay phía xa của xe và 1 tay lên chổ ngồi của ghế.

+ Chống 2 tay nhấc người lướt qua xe.

+ Mở khóa di chuyển xe ra khỏi ghế.

+ Khóa xe, đặt chân lên chỗ để chân – mở khóa di chuyển.

Từ giường qua xe lăn dùng miếng ván bắc ngang: Chổ để tay không lấy ra được. Phương pháp này dùng cho những nười bệnh không thể nhấc người lên từ giường qua xe bằng các phương pháp trên.

Từ giường sang xe lăn:

+ Kỹ thuật viên đặt xe nghiêng góc 45o với giường, khóa xe lại, đẩy chổ tựa chân qua một bên.

+ Người bệnh ngồi thẳng, mặt hướng về phía chân giường.

+ Kỹ thuật viên đặt một đầu tấm ván dưới mông người bệnh.

+ Người bệnh lướt người qua xe lăn, bỏ thõng 2 chân xuống giường.

+ Một tay người bệnh đặt lên chỗ để tay phía xa của xe, tay còn lại chống trên tấm ván.

+ Nhấc mình lướt vào xe lăn.

+ Sau đó, người bệnh hơi nghiêng mình để kỹ thuật viên lấy tấm ván ra.

Từ xe lăn sang giường: Làm ngược lại.

Chỗ để tay lấy ra được: giống như trường hợp trên (chỗ để tay không lấy ra được) nhưng kỹ thuật viên sẽ đặt xe song song với giường.

Di chuyển từ xe lăn sang ghế và ngược lại

Từ xe lăn sang ghế:

+ Ghế được đặt an toàn và thẳng góc với xe lăn.

+ Người bệnh khóa xe, đặt 2 chân ra khỏi chổ tựa chân và nhấc người ra ngoài xe.

+ Một tay của người bệnh chống lên chổ ngồi của ghế, 1 tay chống lên chổ để tay của xe.

+ Chống 2 tay, nhấc người lên và xoay vào ngồi lên ghế.

+ Mở khóa xe, đẩy xe ra khỏi ghế.

– Từ ghế sang xe lăn: làm ngược lại.

Chú ý: Nếu chỗ để tay có thể lấy ra được, người bệnh lướt người qua ghế (ghế đặt song song với xe).

Di chuyển từ xe lăn xuống sàn nhà, đệm

Dùng 3 – 6 bục thấp

Từ xe xuống sàn:

+ Đặt bục phía trước xe từ cao đến thấp. Khóa xe, chống 2 tay chống thân người xuống từng bục cho đến khi xuống sàn.

+ Kỹ thuật viên giúp nâng đỡ 2 chân hoặc người bệnh có thể tự dùng 2 tay nhấc từng chân xuống.

Từ sàn nhà, đệm lên xe lăn:

+ Lưng người bệnh hướng về phía xe và chống 2 tay nhấc người lên từng bục.

Xuống trực tiếp với sàn hoặc dùng 1 tảng chống tay (push up): dùng cho những người bệnh có 2 tay mạnh.

Người bệnh đặt 1 tay lên chỗ để tay của
Tay kia chống xuống sàn hay trên 1 tảng chống tay chống chịu sức mạnh thân thể lên tay này.
Người bệnh gập nhẹ 2 gối từ từ ngồi xuống sàn.
Người bệnh có thể chống tay lên chổ ngồi của xe thay cho chổ để tay :

– Nắm lấy hai thanh chổ tựa chân:

+ Người bệnh xích người ra phía trước chổ ngồi xe.

+ Hai tay chống trên hai thanh chổ tựa chân

+ Đẩy thân người xuống sàn, 2 đầu gối gập lại.

+ Dùng hai tay nhấc từng chân duỗi ra.

Dùng ghế nhỏ cao bằng 1/2 xe lăn:

+ Dùng 2 tay chống lên chỗ để tay nhấc người xuống ghế nhỏ.

+ Dùng tay duỗi từng chân ra.

+ Chống 2 tay lên ghế, nhấc thân mình xuống sàn.

+ Dùng tay duỗi 2 chân ra.

Chú ý: luôn nhớ khóa xe chắc, kỹ thuật viên giữ ở lưng xe không để xe bị lật úp.

Trường hợp giường cao hơn xe

Di chuyển từ xe qua giường

Người bệnh có 2 tay khỏe mạnh:

+ Người bệnh chống 1 tay lên giường, 1 tay lên chổ để tay phía xa của xe (xe đã khóa và đặt song song với giường).

+ Nhấc người lên cao khỏi xe, đặt mông lên giường.

+ Nhích người vào phía trong, dùng 2 tay nhấc từng chân lên giường, kỹ thuật viên có thể giúp nâng phụ chân người bệnh.

Người bệnh có 2 tay yếu: (Kỹ thuật viên phải khỏe)

+ Kỹ thuật viên đứng lên 1 ghế nhỏ (đặt sau lưng xe) hoặc quỳ một chân lên giường, một chân để lên chổ ngồi xe.

+ Một kỹ thuật viên khác hay thân nhân giúp nâng phụ hai chân người bệnh.

+ Kỹ thuật viên vòng hai tay qua nách người bệnh (người bệnh khoanh tay) nhấc người bệnh lên khỏi xe cùng lúc với người phụ giúp chân người bệnh lên khỏi xe.

3.4.2 Di chuyển từ giường qua xe: làm ngược lại.

3.5.Từ xe lăn đứng lên trong thanh song song

Đứng lên trong thanh song song:

+ Đẩy xe lăn lại gần xà kép, khóa xe. Đẩy hai chỗ tựa chân qua một bên.

+ Đặt 2 chân duỗi thẳng (có nẹp), gót đặt sát sàn nhà.

+ Hai tay người bệnh với phía trước đặt lên thanh song song.

+ Chịu sức nặng lên hai tay, nâng người lên bằng cách kéo hai thanh song song, kỹ thuật viên có thể giúp bằng cách nâng đai thắt lưng và một chân kỹ thuật viên tấn 2 bàn người bệnh không cho trượt tới trước.

+ Đứng sửa tư thế cho vững (vai ra sau, chân nghiêng ra trước).

Ngồi xuống xe lăn:

+ Cho từng tay đặt lên chổ để tay của xe.

+ Chịu sức nặng lên 2 tay từ từ ngồi xuống.

Phương pháp này phòng ngừa người bệnh bị ngã ra sau (xe lăn có thể bị lấy đi mà người bệnh không biết)

VI. THEO DÕI

Dùng dây thắt lưng an toàn giúp cho người bệnh khỏi ngã về phía trước trong trường hợp cơ duỗi lưng bị yếu.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Xe lăn bị trượt vì người bệnh không dùng phanh hay phanh bị hư.
Xe lăn bị chổng là tai nạn thường xảy ra khi người bệnh ngồi vào xe lăn hay ra khỏi xe lăn do người bệnh bước chân lên miếng tựa chân: cần phải xoay miếng tựa chân qua một bên khi người bệnh bước vào hay rời khỏi xe lăn, người giữ chỗ phía sau lưng
Đau cơ: Thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, các biện pháp vật lí trị liệu.
Tập quá sức: Nghỉ ngơi.

85. KỸ THUẬT HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH LIỆT NỬA NGƯỜI RA VÀO XE LĂN

ĐẠI CƯƠNG

II. CHỈ ĐỊNH

Dùng trong trường hợp người bệnh liệt nửa người không thể đi lại được

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tư thế bị biến dạng (vẹo cột sống hay gù lưng).
Sự đè ép đĩa đệm và rễ thần kinh gây đau lưng và đau dây thần kinh tọa.
Khi vị thế ngồi bị chống chỉ định.
Loét ở vùng mông.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Kỹ thuật viên vật lý trị liệu.
Phương tiện: xe lăn tay, ghế ngồi, tấm ván lướt, đai thắt lưng an toàn, thanh song
Người bệnh: phải hợp tác và được giải thích rõ mục đích tập luyện.
Hồ sơ bệnh án

Lượng giá tổng quát và khả năng tập của người bệnh.
Có chỉ định tập sử dụng và di chuyển bằng xe lăn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật

Di chuyển từ giường sang xe lăn và ngược lại

Từ giường sang xe lăn

Xe lăn để nghiêng góc 45o phía bên chi mạnh.
Khóa xe, đẩy chỗ tựa chân qua một bên.
Người bệnh ngồi dậy, thõng chân ra cạnh giường (đặt hai bàn chân chạm đất).
Đặt tay lành lên chổ để tay của xe, người bệnh đứng lên trên chân lành
Xong chuyền tay lành qua chổ để tay phía xa của
Xoay người gấp khuỷu và từ từ ngồi xuống
Dùng chân lành gạt chổ để chân xuống và nhấc chân yếu (bằng chân lành) lên chổ để chân.
Mở khóa di chuyển xe đi.

* Trường hợp người bệnh yếu

Trợ giúp một phần :

+ Kỹ thuật viên đứng phía bên liệt, giữ người bệnh bằng đai quanh thắt lưng.

+ Đầu gối kỹ thuật viên ấn giữ cho đầu gối yếu của người bệnh duỗi thẳng.

Trợ giúp hoàn toàn: Trường hợp này bên chi lành của người bệnh yếu

+ Kỹ thuật viên dùng gối đẩy, tấn gối chân lành của người bệnh để người bệnh chịu sức nặng trên chân lành.

+ Hai tay kỹ thuật viên giữ đai thắt lưng giúp nâng chịu

+ Xoay mình người bệnh từ từ qua xe và ngồi xuống.

Từ xe lăn sang giường

Đẩy xe lăn nghiêng góc 45o với giường, phía bên chi lành
Khóa xe, đạp hai chổ tựa chân qua bên.
Chống tay lành lên chổ để tay của xe, đứng lên.
Chống tay lành xuống giường, xoay người ngồi xuống.

Di chuyển từ xe lăn sang ghế có hai chỗ để tay

Từ xe lăn sang ghế:

+ Xe đặt thẳng góc với ghế phía bên chi lành

+ Khóa xe, dẹp hai chỗ để chân qua 1 bên

+ Chống tay mạnh lên chỗ để tay xe, đứng lên

+ Đặt tay lành lên chỗ để tay của ghế phía xa

+ Xoay bàn chân lành, từ từ ngồi xuống ghế.

Từ ghế sang xe lăn: làm ngược lại (Ghế đặt phía bên lành của người bệnh)

Di chuyển từ xe lăn đứng lên trong thanh song song

– Xe đặt sát thanh song song, khóa xe, đẩy chổ tựa chân qua một bên.

Dùng tay lành đặt lên thanh song
Kỹ thuật viên trợ giúp chân yếu, và dùng hai tay giúp nâng người lên bằng cách kéo đai thắt lưng.

VI. THEO DÕI

Dùng dây thắt lưng an toàn giúp cho người bệnh khỏi ngã về phía trước trong trường hợp cơ duỗi lưng bị yếu.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Xe lăn bị trượt vì người bệnh không dùng phanh hay phanh bị hư.
Xe lăn bị chổng là tai nạn thường xảy ra khi người bệnh ngồi vào xe lăn hay ra khỏi xe lăn. Nguyên nhân là do người bệnh bước chân lên miếng tựa chân. Do đó, để an toàn cần phải xoay miếng tựa chân qua một bên khi người bệnh bước vào hay rời khỏi xe lăn, hoặc có người giữ chỗ phía sau lưng

86. TẬP CÁC VẬN ĐỘNG THÔ CỦA BÀN TAY

ĐẠI CƯƠNG

Bàn tay là công cụ đặc biệt giúp chúng ta thực hiện được các hoạt động sống hàng ngày. Chính vì vậy khi mất hoặc giảm chức năng bàn tay, hơn tất cả các vùng khác trên cơ thể, bàn tay cần phải được chú ý, điều trị và phục hồi chức năng sớm và tốt nhất.

II. CHỈ ĐỊNH

Bàn tay mất hoặc giảm chức năng vận động.Thường ở giai đoạn sớm sau khi bị bệnh, những khiếm khuyết vận động ở tay khiến có rất ít cử động của tay. Do vậy, những bài tập sử dụng các hoạt động có lựa chọn để tăng cường cơ lực với những cử động nhắc lại, nhằm vào những cơ yếu sẽ giúp xuất hiện các cử động mới ở tay.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh đang trong giai đoạn cấp của bệnh.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu. Kỹ thuật viên hiểu và giải thích được cho người bệnh rõ về các bài tập liên quan đến vận động thụ của bàn tay.

Phương tiện: phương tiện cần thiết hỗ trợ thích hợp cho vận động thụ bàn

Đồ vật có các hình dạng kích thước từ trung bình tới lớn, nhẹ tới nặng, tránh những hình dạng dẹt: Quả bóng, bóng đèn, cốc, ly, quai xách, cán gỗ hình trụ, …
Bàn tập
Tủ, khay đựng đồ vật
Gương tập

Người bệnh: được giải thích về mục đích, phạm vi, mức độ, thời gian, kỹ thuật tập vận động thụ bàn
Hồ sơ bệnh án: chẩn đoán bệnh, chẩn đoán chức năng, phát hiện đánh giá và theo dõi kết quả tập.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Lượng giá khiếm khuyết bàn tay của người bệnh
Bước 2: Phân tích ảnh hưởng của khiếm khuyết bàn tay lên chức năng:

Mất hoặc giảm khả năng đưa tay với đồ vật ?
Có cầm nắm, buông đồ vật bằng bàn tay ?
Có thực hiện được các chức năng sinh hoạt hàng ngày không ?
1. Bước 3: Lập mục tiêu điều trị tổng quát thích hợp
Đưa tay với được đồ vật: trợ giúp hoàn toàn hoặc 1 phần
Cầm nắm và buông đồ vật: trợ giúp hoàn toàn hoặc 1 phần
Buông đồ vật ra : trợ giúp hoàn toàn hoặc 1 phần
1. Bước 4: Lập chương trình điều trị theo mục tiêu.
2. Bước 5: Thực hiện chương trình điều trị:
Đưa tay với đồ vật cần lấy
Cầm nắm bằng cách móc đồ vật (quai túi, quai vali…)
Cầm nắm dọc theo đồ vật hình trụ (cán búa, miếng gỗ hình trụ…)
Cầm mỏ cặp (quyển sách, viên gạch…)
Cầm nắm đồ vật hình cầu (bóng, trái cây, bóng đèn….)
Tập buông đồ vật như đã kể trên
1. Bước 6: Đánh giá hiệu quả của chương trình điều trị

Đánh giá sau tập luyện 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm…

VI. THEO DÕI

Trong khi tập

Xem người bệnh có đau, khó chịu.
Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở và tình trạng toàn thân.
Theo dõi hàng ngày và ghi vào hồ sơ bệnh án theo dõi.
Báo cho bác sĩ những diễn biến bất thường.

2. Sau khi tập

Người bệnh có đau và đau kéo dài.
Theo dõi tiến triển của tầm vận khớp.
Theo dõi hàng ngày và ghi vào hồ sơ bệnh án theo dõi.
Báo cho bác sĩ những diễn biến bất thường…

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong khi tập: kết quả làm người bệnh bị mệt, đau thì ngừng tập và theo dõi sát người bệnh.
Sau khi tập: mệt, đau kéo dài và tình trạng toàn thân người bệnh có biểu hiện bất thường thì ngừng tập và xử trí tai biến đó.

Nếu đau chi trên nhiều thì sử dụng thuốc và các biện pháp vật lý giảm đau.

87. TẬP CÁC VẬN ĐỘNG KHÉO LÉO CỦA BÀN TAY

ĐẠI CƯƠNG

Bàn tay là công cụ đặc biệt giúp chúng ta thực hiện được các hoạt động sống hàng ngày. Chính vì vậy khi giảm chức năng bàn tay, hơn tất cả các vùng khác trên cơ thể, bàn tay cần phải được chú ý, điều trị và phục hồi chức năng sớm và tốt nhất.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất hoặc giảm chức năng khéo léo của bàn tay.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh đang trong giai đoạn cấp của bệnh

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu.

Kỹ thuật viên hiểu và giải thích được cho người bệnh rõ về các bài tập liên quan đến vận động tinh của bàn tay.

Phương tiện: phương tiện cần thiết hỗ trợ thích hợp cho vận động tinh bàn

Đồ vật có các hình dạng kích thước khác nhau: Đồ vật có các hình dạng kích thước nhỏ, nhẹ, hình dạng dẹt: Chìa khóa, miếng vải, cán thìa, bút có nắp, nút bấm của điện thoại, quyển sách dầy, kim chỉ, hạt đỗ, hạt gạo, kẹp giấy….
Bàn tập, ghế tập, giường tập.
Tủ, khay đựng đồ vật.
Gương tập.

Người bệnh: được giải thích về mục đích, phạm vi, mức độ, thời gian, kỹ thuật tập vận động thô bàn
Hồ sơ bệnh án: chẩn đoán bệnh, chẩn đoán chức năng, phát hiện đánh giá và theo dõi kết quả tập.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Lượng giá khiếm khuyết bàn tay của người bệnh

Bước 2: Phân tích ảnh hưởng của khiếm khuyết bàn tay lên chức năng:

Mất hoặc giảm khả năng đưa tay với đồ vật ?
Có cầm nắm, buông đồ vật bằng bàn tay ?
Có thực hiện được các chức năng sinh hoạt hàng ngày không ?

Bước 3: Lập mục tiêu điều trị tổng quát thích hợp.

Tách rời ngón.
Cầm nắm đồ vật bằng các cách.
Kẹp đồ vật.

Bước 4: Lập chương trình điều trị theo mục tiêu.
Bước 5: Thực hiện chương trình điều trị

Tách rời các ngón tay (ấn số lên bảng số của máy điện thoại, gõ lên bàn phím máy vi tính…)
Cầm lấy đồ vật ở khe ngón (kẹp một điếu thuốc lá…)
Kẹp một bên hoặc cầm nắm với ngón cái và ngón trỏ (cầm một chìa khóa, cắt thịt…)
Đối chiếu ngón cái ngón trỏ (sờ lên vải, lật trang sách…)
Kẹp tròn (nhặt hạt, xâu chỉ vào lỗ kim, lấy kẹp giấy trên bàn…)
Kẹp ba ngón (Viết, cuốn điếu thuốc lá…)

Bước 6: Đánh giá hiệu quả của chương trình điều trị

Đánh giá sau tập luyện 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm…

VI. THEO DÕI

Trong khi tập

Xem người bệnh có đau, khó chịu.
Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở và tình trạng toàn thân.
Theo dõi hàng ngày và ghi vào hồ sơ bệnh án theo dõi
Báo cho bác sĩ những diễn biến bất thường.
Theo dõi tiến triển về cơ lực, sức bền.

2. Sau khi tập

Người bệnh có đau và đau kéo dài.
Theo dõi tiến triển của tầm vận khớp.
Theo dõi hàng ngày và ghi vào hồ sơ bệnh án theo dõi
Báo cho bác sĩ những diễn biến bất thường…
Theo dõi tiến triển về cơ lực sức bền.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong khi tập: kết quả làm người bệnh bị đau thì ngừng tập và theo dõi sát người bệnh.
Sau khi tập: đau kéo dài và tình trạng toàn thân người bệnh có biểu hiện bất thường thì ngừng tập và xử trí tai biến đó.

Nếu đau chi trên nhiều thì sử dụng thuốc và các biện pháp vật lý giảm đau.

88. TẬP PHỐI HỢP HAI TAY

ĐẠI CƯƠNG

Bàn tay là công cụ đặc biệt giúp chúng ta thực hiện được các hoạt động sống hàng ngày. Chính vì vậy, khi giảm khả năng sử dụng hai tay để hoàn thành một công việc thì chúng ta cần chú ý điều trị, phục hồi chức năng sớm và tốt nhất.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất hoặc giảm khả năng phối hợp hai
Mất hoặc giảm cảm giác nửa người bên liệt, lãng quên nửa người bên liệt.
Nhận thức kém, không tập trung vào hai vật cùng một lúc.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh đang trong giai đoạn cấp của bệnh.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu.

Kỹ thuật viên hiểu và giải thích được cho người bệnh rõ về các bài tập liên quan đến vận động tinh của bàn tay.

Phương tiện: phương tiện cần thiết hỗ trợ thích hợp cho vận động tinh bàn

Đồ vật có các hình dạng kích thước khác
Bàn tập, ghế tập, giường tập.
Tủ, khay đựng đồ vật.
Gương tập.

Người bệnh: được giải thích về mục đích, phạm vi, mức độ, thời gian, kỹ thuật tập vận động thô bàn
Hồ sơ bệnh án: chẩn đoán bệnh, chẩn đoán chức năng, phát hiện đánh giá và theo dõi kết quả tập.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Lượng giá khiếm khuyết của người bệnh
Bước 2: Phân tích ảnh hưởng của khiếm khuyết lên chức năng:

Mất hoặc giảm khả năng sử dụng hai tay để hoàn thành công việc ?
Mất hoặc giảm cảm giác?
Mất hoặc giảm tri giác, nhận thức?
1. Bước 3: Lập mục tiêu điều trị tổng quát thích hợp. Sử dụng 2 tay có hiệu quả để hoàn thành công việc.
2. Bước 4: Lập chương trình điều trị theo mục tiêu.
3. Bước 5: Thực hiện chương trình điều trị:
Vỗ tay
Chuyển vật từ tay này sang tay kia
Kéo hai vật rời ra
Bê vật bằng hai tay (ngửa bàn tay)
Xoay nắp
Xâu chuỗi hạt
Mở cúc áo
1. Bước 6: Đánh giá hiệu quả của chương trình điều trị

Đánh giá sau tập luyện 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm…

VI. THEO DÕI

Trong khi tập

Xem người bệnh có mệt, khó chịu.
Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở và tình trạng toàn thân.
Theo dõi hàng ngày và ghi vào hồ sơ bệnh án theo dõi
Báo cho bác sĩ những diễn biến bất thường.

2. Sau khi tập

Người bệnh có mệt kéo dài.
Theo dõi tiến triển của tầm vận khớp.
Theo dõi hàng ngày và ghi vào hồ sơ bệnh án theo dõi
Báo cho bác sĩ những diễn biến bất thường…

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong khi tập: kết quả làm người bệnh bị mệt thì ngừng tập và theo dõi sát người bệnh.
Sau khi tập: mệt kéo dài và tình trạng toàn thân người bệnh có biểu hiện bất thường thì ngừng tập và xử trí tai biến đó.

89. TẬP PHỐI HỢP MẮT TAY

ĐẠI CƯƠNG

Bàn tay là công cụ đặc biệt giúp chúng ta thực hiện được các hoạt động sống hàng ngày. Chính vì vậy, khi mất hoặc giảm khả năng phối hợp sử dụng mắt tay để hoàn thành một công việc thì chúng ta cần chú ý điều trị, phục hồi chức năng sớm và tốt nhất.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất hoặc giảm khả năng phối hợp mắt tay do liệt cơ vận nhãn, mất nhận thức và phân biệt, xử trí thông tin do mắt cảm nhận.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh đang trong giai đoạn cấp của bệnh.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu.

Kỹ thuật viên hiểu và giải thích được cho người bệnh rõ về các bài tập liên quan đến phối hợp mắt tay.

Phương tiện: phương tiện cần thiết hỗ trợ thích hợp cho phối hợp mắt

Đồ vật có các hình dạng kích thước khác
Bàn tập, ghế tập, giường tập.
Tủ, khay đựng đồ vật.
Gương tập.

Người bệnh: được giải thích về mục đích, phạm vi, mức độ, thời gian, kỹ thuật tập phối hợp mắt
Hồ sơ bệnh án: chẩn đoán bệnh, chẩn đoán chức năng, phát hiện đánh giá và theo dõi kết quả tập.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Lượng giá khiếm khuyết tay, mắt của người bệnh
Bước 2: Phân tích ảnh hưởng của khiếm khuyết lên chức năng:

Mất hoặc giảm khả năng xác định hình dáng, mầu sắc, kích thước, hướng của đồ vật trong không gian và mối quan hệ của các đồ vật với nhau?
Mất hoặc giảm khả năng nhìn tập trung vào một vật tĩnh và sự chuyển động của vật?
1. Bước 3: Lập mục tiêu điều trị tổng quát thích hợp:

Sử dụng phối hợp mắt tay có hiệu quả để hoàn thành công việc.

Bước 4: Lập chương trình điều trị theo mục tiêu.
Bước 5: Thực hiện chương trình điều trị:

Dùng bút vẽ: Tô màu theo hình vẽ, vẽ theo mẫu
Nặn: Hình khối, đồ vật.
Cắt bằng kéo: cắt tự do, cắt theo chủ đề.
Bê vật bằng hai tay (ngửa bàn tay)
Xoay nắp
Xâu chuỗi hạt
Mở cúc áo
1. Bước 6: Đánh giá hiệu quả của chương trình điều trị

Đánh giá sau tập luyện 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm…

VI. THEO DÕI

Trong khi tập

Xem người bệnh có mệt, khó chịu.
Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở và tình trạng toàn thân.
Theo dõi hàng ngày và ghi vào hồ sơ bệnh án theo dõi
Báo cho bác sĩ những diễn biến bất thường.

2. Sau khi tập

Người bệnh có mệt kéo dài.
Theo dõi tiến triển của tầm vận khớp.
Theo dõi hàng ngày và ghi vào hồ sơ bệnh án theo dõi
Báo cho bác sĩ những diễn biến bất thường…

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong khi tập: kết quả làm người bệnh bị mệt thì ngừng tập và theo dõi sát người bệnh.
Sau khi tập: mệt kéo dài và tình trạng toàn thân người bệnh có biểu hiện bất thường thì ngừng tập và xử trí tai biến đó.

90. TẬP PHỐI HỢP TAY MIỆNG

ĐẠI CƯƠNG

II. CHỈ ĐỊNH

Mất hoặc giảm khả năng điều hợp tay miệng do tổn liệt thần kinh trung ương.
Mất hoặc giảm chức năng chi trên

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh đang trong giai đoạn cấp của bệnh.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu.

Kỹ thuật viên hiểu và giải thích được cho người bệnh rõ về các bài tập liên quan đến phối hợp tay miệng.

Phương tiện: phương tiện cần thiết hỗ trợ thích hợp cho phối hợp tay miệng.

Đồ vật có các hình dạng kích thước khác
Bàn tập, ghế tập, giường tập.
Tủ, khay đựng đồ vật.
Gương tập.

Người bệnh: được giải thích về mục đích, phạm vi, mức độ, thời gian, kỹ thuật tập phối hợp tay miệng.
Hồ sơ bệnh án: chẩn đoán bệnh, chẩn đoán chức năng, phát hiện đánh giá và theo dõi kết quả tập.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Lượng giá khiếm khuyết tay, mắt của người bệnh
Bước 2: Phân tích ảnh hưởng của khiếm khuyết lên chức năng: Mất hoặc giảm khả năng ăn uống?
Bước 3: Lập mục tiêu điều trị tổng quát thích hợp:

Sử dụng phối hợp tay miệng có hiệu quả để hoàn thành công việc.

Bước 4: Lập chương trình điều trị theo mục tiêu.
Bước 5: Thực hiện chương trình điều trị:

Tập xác định vị trí của miệng, khoảng cách từ tay đến miệng
Tập đưa thìa ngang miệng (không đưa từ phía trên xuống, không từ một bên)
1. Bước 6: Đánh giá hiệu quả của chương trình điều trị

Đánh giá sau tập luyện 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm…

VI. THEO DÕI

Trong khi tập

Xem người bệnh có mệt, khó chịu.
Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở và tình trạng toàn thân.
Theo dõi hàng ngày và ghi vào hồ sơ bệnh án theo dõi
Báo cho bác sĩ những diễn biến bất thường.

2. Sau khi tập

Người bệnh có mệt kéo dài.
Theo dõi tiến triển của tầm vận khớp.
Theo dõi hàng ngày và ghi vào hồ sơ bệnh án theo dõi
Báo cho bác sĩ những diễn biến bất thường…

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong khi tập: kết quả làm người bệnh bị mệt thì ngừng tập và theo dõi sát người bệnh.
Sau khi tập: mệt kéo dài và tình trạng toàn thân người bệnh có biểu hiện bất thường thì ngừng tập và xử trí tai biến đó.

91. TẬP CÁC CHỨC NĂNG SINH HOẠT HÀNG NGÀY

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: Chức năng sinh hoạt hàng ngày là các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày của con người.
Chức năng sinh hoạt hàng ngày bao gồm ăn uống, tắm rửa, mặc quần áo… là những chức năng rất quan trọng đối với tất cả mọi người.
Tập chức năng sinh hoạt hàng ngày là ứng dụng các bài tập chức năng để giúp cho người bệnh, người khuyết tật phục hồi lại các chức năng trên, tạo điều kiện cho họ nhanh chóng độc lập trong sinh hoạt, thoát khỏi khuyết tật.

II. CHỈ ĐỊNH

Mất hoặc giảm khả năng thực hiện các chức năng sinh hoạt hàng ngày do bệnh tật mắc phải, tai nạn hoặc bẩm sinh.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh đang trong giai đoạn cấp của bệnh.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu.

Kỹ thuật viên hiểu và giải thích được cho người bệnh rõ về các bài tập liên quan đến tập các chức năng sinh hoạt hàng ngày.

Phương tiện: phương tiện cần thiết hỗ trợ thích hợp cho tập các chức năng sinh hoạt hàng ngày.

Đồ vật có các hình dạng kích thước khác
Bàn tập, ghế tập, giường tập.
Tủ, khay đựng đồ vật.
Gương tập.
Phòng trung chuyển gồm có các để người bệnh tập luyện trước khi ra viện.
Dụng cụ thích

Người bệnh: được giải thích về mục đích, phạm vi, mức độ, thời gian, kỹ thuật tập các chức năng sinh hoạt hàng ngày.
Hồ sơ bệnh án: chẩn đoán bệnh, chẩn đoán chức năng, phát hiện đánh giá và theo dõi kết quả tập.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Lượng giá khiếm khuyết của người bệnh
Bước 2: Phân tích ảnh hưởng của khiếm khuyết lên chức năng:

Mất hoặc giảm khả năng ăn uống, tắm rửa, mặc quần áo, vui chơi giải trí?

Bước 3: Lập mục tiêu điều trị tổng quát thích hợp.

Thực hiện được các sinh hoạt hàng ngày: ăn uống, tắm giặt, mặc quần áo…. Sử dụng các dụng cụ trợ giúp thích hợp

Bước 4: Lập chương trình điều trị theo mục tiêu.
Bước 5: Thực hiện chương trình điều trị
- Ăn bằng tay, bằng thìa: tập sử dụng bàn tay và các dụng cụ thích nghi
- Uống nước bằng cốc: tập sử dụng bàn tay và các dụng cụ thích nghi
- Rửa tay, mặt, tắm, chải đầu: tập sử dụng bàn tay cầm lực, xà phòng, khăn tắm và các dụng cụ thích nghi
- Vệ sinh: tập thăng bằng ngồi, chức năng bàn tay cầm giấy vệ sinh, vòi nước rửa hoặc gáo nước, sử dụng dụng cụ thích nghi

– Cởi mặc quần áo: Tập luyện nhận biết về cơ thể; các kỹ năng về cảm giác (nhìn, nhận thức, xúc giác); các kỹ năng vận động (chủ động, vận động của khớp, điều hợp, thăng bằng và cân bằng, kiểm soát cánh tay và bàn tay, với và cầm nắm, buông đồ vật; tập các kỹ năng về tri giác nhận thức (tập trung chú ý, trí nhớ…).

Bước 6: Đánh giá hiệu quả của chương trình điều trị

Đánh giá sau tập luyện 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm…

VI. THEO DÕI

Trong khi tập

Xem người bệnh có mệt, khó chịu.
Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở và tình trạng toàn thân.
Theo dõi hàng ngày và ghi vào hồ sơ bệnh án theo dõi
Báo cho bác sĩ những diễn biến bất thường.

2. Sau khi tập

Người bệnh có mệt kéo dài.
Theo dõi tiến triển của tầm vận khớp.
Theo dõi hàng ngày và ghi vào hồ sơ bệnh án theo dõi
Báo cho bác sĩ những diễn biến bất thường…

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong khi tập: kết quả làm người bệnh bị mệt thì ngừng tập và theo dõi sát người bệnh.
Sau khi tập: mệt kéo dài và tình trạng toàn thân người bệnh có biểu hiện bất thường thì ngừng tập và xử trí tai biến đó.

94. TẬP CÁC CHỨC NĂNG SINH HOẠT HÀNG NGÀY VỚI DỤNG CỤ TRỢ GIÚP THÍCH NGHI

ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa

Dụng cụ trợ giúp thích nghi là những sản phẩm, dụng cụ, trang thiết bị hoặc hệ thống kỹ thuật được người khuyết tật, được chế tạo đặc biệt hoặc có sẵn ngoài thị trường, dành để phòng ngừa, hỗ trợ cho người khuyết tật độc lập càng nhiều càng tốt trong đời sống hàng ngày.

2. Các loại dụng cụ

Dụng cụ để điều trị và tập luyện: Thanh song song, gối và nệm chống loét

Dụng cụ dành để chăm sóc cá nhân và bảo vệ

Dụng cụ dành cho tiểu không tự chủ; quần áo thích nghi và dụng cụ mặc cởi quần áo; ghế ngồi và miếng nâng bàn cầu; ghế ngồi; ghế khoét lỗ để ngồi tắm hoặc đi vệ sinh; ghế ngồi và thảm để tắm chống trượt; thanh tựa để đi vệ sinh; dụng cụ để tắm rửa, để lau, đề tắm bằng vòi sen

2.3 Dụng cụ để vận động cá nhân

Ván dịch chuyển, thang dây; miếng nâng người; gậy, khung tập đi; xe lăn, xe đạp ba bánh đẩy tới bằng hai cánh tay;

Dụng cụ dành cho những sinh hoạt gia đình

Bộ đồ ăn thích nghi; vòng để dĩa và dĩa có cái chặn; chậu rửa bát; chổi; kéo

Sắp xếp và dụng cụ thích nghi cho nhà cửa và các loại nhà khác

Bàn, chỗ ngồi và giường điều chỉnh được; miếng gỗ nâng chân tủ, chân giường; thanh tựa; thiết bị mở và đóng các cửa ra vào, cửa sổ và màn; vòi nước có tay gạt; thang máy và máy nâng.

Dụng cụ để giao tiếp, thông tin và hệ thống tín hiệu

Kính lúp; giá để đọc sách và giá kê sách; dụng cụ lật trang giấy; cái dẫn bàn tay để viết; điện thoại; máy vi tính; bảng giao tiếp và hệ thống diễn tả thay lời nói.

II. CHỈ ĐỊNH

Người khuyết tật mất hoặc giảm khả năng thực hiện các chức năng sinh hoạt hàng ngày do bệnh tật mắc phải, tai nạn hoặc bẩm sinh.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh đang trong giai đoạn cấp của bệnh.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Bác sĩ, kỹ thuật viên hoạt động trị liệu hiểu và giải thích được cho người bệnh rõ về cách sử dụng dụng cụ.

Khi chọn những dụng cụ thích nghi cho bất kì hoạt động nào, kỹ thuật viên phải cân nhắc tới những điều sau:

+ Dụng cụ phải phù hợp với mức độ khiếm khuyết của người bệnh. Người bệnh dùng được nó và có hiệu quả cao.

+ Dụng cụ phải an toàn (không gãy, làm sạch dễ dàng và nhanh chóng, không có cạnh sắc).

+ Dụng cụ phải rẻ tiền, có thể thay thế được và dễ kiếm.

+ Việc lâu và cất giữ phải thuận tiện (nếu quá to không có chỗ cất có thể bị vứt đi).

Phương tiện: phương tiện cần thiết hỗ trợ thích hợp cho tập chức năng

Bàn tập, ghế tập, giường tập.
Gương tập.
Dụng cụ thích

3. Người bệnh

Được giải thích về mục đích, phạm vi, mức độ, thời gian, kỹ thuật tập các chức năng sinh hoạt hàng ngày với dụng cụ thích
Người bệnh phải đồng ý sử dụng dụng cụ và hiểu cách sử dụng.

Hồ sơ bệnh án: chẩn đoán bệnh, chẩn đoán chức năng, phát hiện đánh giá và theo dõi kết quả tập.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Lượng giá khiếm khuyết của người bệnh
Bước 2: Phân tích ảnh hưởng của khiếm khuyết lên chức năng:

Mất hoặc giảm khả năng ăn uống, tắm rửa, mặc quần áo, vui chơi giải trí?

3. Bước 3: Lập mục tiêu điều trị tổng quát thích hợp.

Sử dụng các dụng cụ trợ giúp thích hợp cho các sinh hoạt hàng ngày

Bước 4: Lập chương trình điều trị theo mục tiêu.
Bước 5: Thực hiện chương trình điều trị

Tập ăn, uống nước bằng cốc, rửa tay, mặt, vệ sinh, cởi mặc quần áo:: tập với các dụng cụ thích nghi.

Bước 6: Đánh giá hiệu quả của chương trình điều trị

Đánh giá hiệu quả sau sử dụng 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm…

VI. THEO DÕI

Nếu thấy đỏ da, đau ở các điểm tỳ đè thì cần kiểm tra, chỉnh sửa lại cho phù hợp.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Đỏ da, loét do tì đè, đau giữa dụng cụ và vùng da tiếp xúc.
Xử trí: Tránh tiếp tục tì đè lên vết đỏ da, loét do tì đè.

95. TẬP NUỐT

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: Tập nuốt là sử dụng kỹ thuật tập cho các cơ nuốt ở người bị khó nuốt.
Khó nuốt còn được gọi là chứng khó nuốt. Đó là là một triệu chứng của vấn đề tại họng hay thực quản làm cản trở việc di chuyển thức ăn và các chất lỏng từ miệng đến dạ dày.
Chứng khó nuốt có thể xảy ra cho bất cứ ai, phổ biến nhất ở người lớn tuổi, trẻ sơ sinh, và những người có vấn đề về não hoặc hệ thống thần
Có rất nhiều nguyên nhân khác nhau có thể cản trở họng hay thực quản làm việc đúng cách.
Nếu chỉ bị khó nuốt một lần hoặc hai lần, có thể không có vấn đề thực thể. Nhưng nếu xảy ra khó khăn khi nuốt một cách thường xuyên, có thể đã có một vấn đề nghiêm trọng hơn cần phải điều trị.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có khó khăn về nuốt.
Khi người bệnh bắt đầu có phản ứng với sự kích thích của ngôn ngữ, lấy gạc bông tẩm nước để người bệnh nuốt, không thấy người bệnh ho, tức có thể bắt đầu tập luyện.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh đang hôn mê, lơ mơ.
Viêm đường hô hấp trên, dưới.
Xuất tiết nhiều đờm dãi.

IV.CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên
Phương tiện

Khăn bông (dùng để choàng trên người).
Thức ăn từ lỏng đến đặc theo tuổi và khả năng.
Bát đựng thức ăn và thìa nhỏ.

Người bệnh: Dành cho người bệnh có một môi trường ăn yên tĩnh, thoải mái
Hồ sơ bệnh án: Có chỉ định của bác sĩ
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH (30 phút)

Tư thế: Người bệnh ngồi ở tư thế đầu cao 30-90°, gối kê sau đầu, choàng khăn ăn trước ngực, duy trì tư thế ăn thoải mái.
Cho người bệnh nhìn thức ăn sẽ ăn. Và nói về món ăn đó để kích thích sự thèm ăn của người bệnh, giúp xuất tiết dịch tiêu hóa.
Thực hiện hoạt động ăn theo mệnh lệnh đơn giản như: Há mồm ra nào, nếm thử, ngậm mồm lại, nhai đi, dùng lưỡi đưa thức ăn lên hàm trên, sang hai bên, đưa hàm dưới vào trong và nuốt.
Trợ giúp người bệnh bằng tay (người bệnh tự ăn được thì không cần có động tác trên)
Cho ăn từng thìa một với lượng thức ăn ít một, yêu cầu người bệnh phải làm động tác nuốt hai lần.

* Chú ý:

Nên cho người bệnh ăn thong thả không hối hả, thức ăn có kích thước vừa đủ để nhai và nuốt.
Với người bệnh bị tai biến mạch máu não, thức ăn được đưa vào bên miệng không bị liệt.
Thức ăn phải đưa vào đúng vị trí khoang miệng, để người bệnh nhai và nuốt hết thức ăn trong khoang miệng mới bón thìa thức ăn tiếp
Hết bữa ăn, vệ sinh khoang miệng và luôn giữ độ ẩm khoang miệng của người bệnh.
Sử dụng các dụng cụ đặc biệt để làm cho nuốt dễ dàng hơn (như dĩa có tay cầm, chất béo).
Hướng dẫn người nhà cách làm và ghi hồ sơ.

* Tiêu chuẩn đạt:

Người bệnh tự nuốt được
Gia đình tự làm được.

VI.THEO DÕI

Ho
Sặc
Tím tái
Khó thở
Ăn xong cho người bệnh nghỉ 30 phút ở tư thế ngồi, rồi mới giúp người bệnh nằm xuống, để phòng ngừa thức ăn chảy ngược lên cổ họng.
Trong thời gian tập luyện, vẫn phải để lại ống thông mũi dạ dày hoặc bằng phương thức khác, để bổ sung đầy đủ lượng nước và dinh dưỡng.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Khi người bệnh ho, phải tạm dừng bón ăn, để người bệnh được nghỉ ngơi tối thiểu là 30 phút, rồi cho ăn lại, nếu người bệnh cứ ho mãi thì phải hoãn lại thời gian dài mới có thể cho tập lại.
Khi bị mắc nghẹn, bị sặc, phải giúp người bệnh tống hết thức ăn ra khỏi miệng: lấy tay moi móc thức ăn ra khỏi miệng, vỗ lưng, đứng phía sau lưng của người bệnh, hai tay ôm ghì bụng, ấn nhanh và mạnh theo hướng trong, hích mạnh và chếch lên cao, để thức ăn được tống ra khỏi miệng, có thể sử dụng ống hút đờm nhớt hút ra thức ăn.

96. TẬP NÓI

ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa

Tập nói là sử dụng các phương pháp để tập phát âm cho trẻ có khó khăn về nói.
Bình thường trẻ bắt đầu bập bẹ một số từ đơn lúc 12 -18 tháng. Chậm nói là sau 2 tuổi rưỡi trẻ chưa nói được từ nào, hoặc mới nói bập bẹ được vài từ đầu hoặc trẻ chỉ phát ra một số âm thanh như nguyên âm: a…a…a; e…e…e.

2. Mục tiêu

Xây dựng mối quan hệ với mọi người.
Học.
Gửi thông

II. CHỈ ĐỊNH

Trẻ chậm phát triển ngôn ngữ
Trẻ chậm phát triển tâm thần
Trẻ tự kỷ
Trẻ khiếm thính

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Kỹ thuật viên ngôn ngữ
Phương tiện: Dụng cụ học tập
Người bệnh: Không đang giai đoạn ốm sốt
Phiếu điều trị

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: đối chiếu chỉ định can thiệp và tên trẻ
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng tên trẻ với phiếu tập
3. Thực hiện kỹ thuật

Mức độ hiểu ngôn ngữ

Nguyên tắc dạy hiểu ngôn ngữ:

Trẻ phải hiểu, biết ý nghĩa của âm thanh, từ và câu trước khi nói.
Nói chuyện nhiều với trẻ, dùng ngôn ngữ đơn giản, nói chậm,
Sử dụng dấu hiệu để giúp trẻ hiểu.
Chỉ sử dụng 1 vài đồ vật hoặc tranh ảnh, chỉ một người hướng dẫn
Động viên khen thưởng đúng lúc.

Bước 1: Đánh giá trẻ.

Bước 2: Lập chương trình huấn luyện.

Bước 3: Đánh giá kết quả, lập chương trình huấn luyện tại nhà.

Mức độ diễn đạt ngôn ngữ

Mục tiêu: Trẻ sẽ tự nói/làm dấu/ chỉ vào các bức

Bước 1: Đánh giá trẻ.

Bước 2: Lập chương trình huấn luyện. Chọn 1 đến 2 kỹ năng cho đợt huấn luyện.

Bước 3: Đánh giá kết quả, lập chương trình huấn luyện tại nhà.

VI. THEO DÕI

Sự tiến bộ của trẻ sau mỗi đợt điều trị dựa trên mục tiêu đề ra
Lập kế hoạch cho đợt điều trị mới

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong khi tập: kết quả làm người bệnh bị mệt thì ngừng tập và theo dõi sát người bệnh.
Sau khi tập: mệt kéo dài và tình trạng toàn thân người bệnh có biểu hiện bất thường thì ngừng tập và xử trí tai biến đó.

PHIẾU ĐÁNH GIÁ CÁC KỸ NĂNG NGÔN NGỮ

Họ và tên trẻ……………………………………………Ngày sinh…./…../……..

Trẻ làm được Trẻ không làm được Trẻ thỉnh thoảng làm được

3- Chỉ được một số bộ phận cơ thể.		3- Làm các tiếng động của con vật, ôtô.
4- Hiểu tên của đồ vật khi sử dụng dấu hiệu.		4- Nói một số từ ban đầu.
5- Hiểu tên đồ vật mà không sử dụng dấu hiệu.		5-Làm dấu hoặc nói tên nhiều đồ vật, tranh ảnh.
6a- Hiểu các từ hoạt động.		6a- Nói các từ hành động
b- Chỉ ra các đồ vật khi bạn nói về các sử dụng của chúng.		b- Những vật này để làm gì?
7- Hiểu câu có hai từ		7- Nói hai từ cùng một lúc
a- Đặt 2 đồ vật vào với nhau.		a- Tên và từ ban đầu.
b- Tên và hành động.		b- Hai danh từ (tên).
		c- Tên và hành động.
		d- Hoạt động và danh từ.
8- Hiểu những từ mô tả a- To/nhỏ. b- Dài/ngắn. c- Những cái này của ai? d- Màu sắc.		8a- Nói các từ mô tả. a- Nói các từ chỉ vị trí. b- Nói các đại từ. c- Nói các từ để hỏi.
9- Hiểu một câu có ba từ a- Nhớ lại ba đồ vật. b- Nơi để các đồ vật. c- Số lượng. d- Các câu hỏi Ai, Cái gì, Ở đâu?		9- Nói ba từ cùng
10- Hiểu các câu khó + từ diễn tả a- Giữa, bên cạnh, sau, trước. b- Thì quá khứ và tương lai. c- Các từ khác.		10a- Nói các câu dài, thử kể 1 câu chuyện.Sử dụng các từ diễn tả đúng. b- Số nhiều, số lượng. c- Sở hữu cách. d- Tân ngữ gián tiếp, từ yêu cầu e- Thì quá khứ.

Ngày thử: Lần 1: ……/…../….. Lần 2: ……./ ……./ ……. Lần 3: ……/

……../ ………

Người thử: ………………………………………..……………………………………….

97. TẬP NHAI

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: Tập nhai là sử dụng bài tập để phục hồi chức năng nhai ở người bệnh nhai kém
Khi người bệnh bị cơ nhai yếu thì không thể nhai thức ăn hoặc nhai thức ăn không kỹ dẫn đến thức ăn chưa nhuyễn được nuốt vào dạ dày.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có khó khăn về nhai.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh đang hôn mê, lơ mơ.
Viêm đường hô hấp trên, dưới.
Xuất tiết nhiều đờm dãi.
Co giật

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên
Phương tiện

Khăn bông (dùng để choàng trên người).
Thức ăn: Cơm, bánh mỳ, bánh quy cứng…

Người bệnh: Dành cho người bệnh có một môi trường ăn yên tĩnh, thoải mái
Hồ sơ bệnh án: Có chỉ định của bác sĩ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH (30 phút)

Tư thế: người bệnh ngồi ở tư thế đầu cao 30-90°, gối kê sau đầu, choàng khăn ăn trước ngực, duy trì tư thế ăn thoải mái.
Cho người bệnh nhìn thức ăn sẽ cho ăn. Và nói về món ăn đó để kích thích sự thèm ăn, giúp xuất tiết dịch tiêu hóa.
Làm mẫu động tác nhai
Đặt thức ăn vào vị trí răng hàm và yêu cầu người bệnh nhai
Trợ giúp người bệnh bằng tay (giúp hàm dưới di chuyển). Yêu cầu người bệnh dùng lưỡi đẩy thức ăn sang hai bên hàm.
Cho người bệnh nhai bằng miếng nhỏ.
Người bệnh có thể không cần phải nuốt thức ăn vừa
Động viên người bệnh khi làm đúng động tác.

* Chú ý:

Nên cho ăn thong thả không hối hả, thức ăn có kích thước vừa đủ để
Với người bệnh bị tai biến mạch máu não, thức ăn được đưa vào bên miệng không bị liệt.
Thức ăn phải đưa vào đúng vị trí răng hàm, để người bệnh nhai và nuốt hết thức ăn trong khoang miệng mới bón thìa thức ăn tiếp
Hết bữa ăn, vệ sinh răng miệng.
Hướng dẫn người nhà cách làm và ghi hồ sơ.

* Tiêu chuẩn đạt:

Người bệnh tự nhai được
Gia đình tự làm được.

VI. THEO DÕI

Ho
Sặc
Tím tái
Khó thở
Ăn xong cho người bệnh nghỉ 30 phút ở tư thế ngồi, rồi mới giúp người bệnh nằm xuống, để phòng ngừa thức ăn chảy ngược lên cổ họng.
Trong thời gian tập luyện, vẫn phải để lại ống thông mũi dạ dày hoặc bằng phương thức khác, để bổ sung đầy đủ lượng nước và dinh dưỡng.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Khi người bệnh ho, phải tạm dừng đút thức ăn. Để người bệnh được nghỉ ngơi tối thiểu là 30 phút, rồi cho tập nhai lại, nếu người bệnh cứ ho mãi thì phải hoãn lại thời gian dài mới có thể cho tập lại.
Khi bị mắc nghẹn, bị sặc, phải giúp người bệnh tống hết thức ăn ra khỏi miệng: lấy tay moi móc thức ăn ra khỏi miệng, vỗ lưng, đứng phía sau lưng của người bệnh, hai tay ôm ghì bụng của người bệnh, ấn nhanh và mạnh theo hướng trong, hích mạnh và chếch lên cao, để thức ăn được tống ra khỏi miệng, có thể sử dụng ống hút đờm nhớt giúp hút ra thức ăn.

98. TẬP PHÁT ÂM

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: Tập phát âm là cách giúp trẻ phát ra các âm thanh trong quá trình giao tiếp.
Sau khi đã nghe và phân biệt được các âm thanh khác nhau trẻ sẽ khám phá cách tạo nên các âm thanh đó. Lúc đầu trẻ học cách phân biệt nguyên âm trước sau đó đến các phụ âm.

II. CHỈ ĐỊNH

Trẻ nói khó: Bại não
Trẻ nói ngọng, nói lắp
Trẻ chậm phát triển tinh thần, chậm phát triển ngôn ngữ
Trẻ tự kỷ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Kỹ thuật viên ngôn ngữ
Phương tiện: Dụng cụ học tập
Người bệnh: Không đang giai đoạn ốm sốt
Phiếu điều trị

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: đối chiếu chỉ định can thiệp và tên trẻ
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng tên trẻ với phiếu tập
3. Thực hiện kỹ thuật: Áp dụng 4 kỹ năng cơ bản

– Nghe: Dạy trẻ cách phân biệt âm đúng và sai, giúp trẻ bắt chước được âm của người hướng dẫn chính xác hơn.

Nhìn: Yêu cầu trẻ quan sát cử động của các cơ quan phát âm giúp trẻ tạo vị trí đúng của các âm (Có thể dùng gương). Phân tích sự đúng hoặc sai trong cách phát âm của trẻ.
Xúc giác: Trẻ cảm giác về sự rung hay không của dây thanh với các âm khác nhau. Trẻ cảm nhận được luồng hơi nhiều hay ít, mạnh hay nhẹ của các âm khác nhau.
Cảm giác: Trẻ cảm nhận về các âm mình tạo ra đúng hay

Chú ý: Bắt đầy dạy từ một nguyên âm hoặc phụ âm. Sau khi phát âm tốt mới chuyển sang từ, cụm từ, các câu và cuối cùng là hội thoại.

VI. THEO DÕI

Sự tiến bộ của trẻ sau mỗi đợt can thiệp.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong khi tập: kết quả làm người bệnh bị mệt thì ngừng tập và theo dõi sát người bệnh.
Sau khi tập: mệt kéo dài và tình trạng toàn thân người bệnh có biểu hiện bất thường thì ngừng tập và xử trí tai biến đó.

99. TẬP GIAO TIẾP

ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩ: Giao tiếp là quá trình trao đổi thông tin, nhu cầu, tình cảm giữa hai hoặc nhiều đối tượng nhờ các hình thức khác nhau của ngôn ngữ.
2. Mục tiêu

Xây dựng mối quan hệ với mọi người.
Học và gửi thông
Tự lập hay kiểm soát được sự việc đến với chúng.

3. Các hình thức của giao tiếp

Giao tiếp có lời: Gồm lời nói và chữ viết
Giao tiếp không lời: Gồm ngôn ngữ cơ thể (giao tiếp bằng nét mặt, ánh mắt, tư thế, cơ thể, giọng nói). Dùng dấu và hình vẽ

II. CHỈ ĐỊNH

Trẻ chậm phát triển ngôn ngữ, chậm phát triển tâm thần, tự kỷ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Kỹ thuật viên ngôn ngữ
Phương tiện: Dụng cụ học tập
Người bệnh: Không đang giai đoạn ốm sốt
Phiếu điều trị

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: đối chiếu chỉ định can thiệp và tên trẻ
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng tên trẻ với phiếu tập
3. Thực hiện kỹ thuật: Kỹ năng giao tiếp 3T

Kỹ năng T1: Theo ý thích của trẻ để tạo điều kiện cho trẻ có cơ hội khám phá và học hỏi. Biết được nhiều hơn về trẻ và giúp trẻ có thêm tự tin vào bản thân

Các kỹ thuật:
Quan sát: Xem trẻ quan tâm đến điều gì và cảm xúc của chúng
Chờ đợi: Để trẻ chủ động khởi xướng
Lắng nghe: Giúp khuyến khích trẻ và trả lời chính xác câu hỏi của trẻ

Kỹ năng T2: Thích ứng với trẻ giúp chia sẻ được những cảm xúc thú vị với trẻ.

Các kỹ thuật:
Mặt đối mặt với trẻ: Giúp trẻ dễ bắt chước các cử động trên mặt chúng ta
Bắt chước: Bắt chước các hoạt động, nét mặt, âm thanh, lời nói của trẻ
Giảng giải: Cung cấp cho trẻ thêm các khái niệm, các từ ngữ
Nhận xét: Khuyến khích trẻ tiếp tục giao tiếp
Lần lượt: Để chúng ta và trẻ có thể trao và nhận thông tin
Hỏi các câu hỏi: Để duy trì cuộc giao tiếp
Nói ở mức độ của trẻ: Dùng ngôn từ đơn giản với ngữ điệu vui vẻ để gây sự chú ý của trẻ.

Kỹ năng T3: Thêm từ và thêm kinh nghiệm mới giúp trẻ hiểu thêm về thế giới của trẻ và thêm từ mới.

Dùng hành động: để diễn đạt rõ ràng hơn và thu hút sự chú ý của trẻ
Cung cấp từ bằng cách gọi tên đồ vật
Bắt chước và thêm vào một từ hay một hành động: Củng cố từ cũ và dạy thêm điều mới
Nhấn mạnh những từ quan trọng: Giúp trẻ nhớ dễ dàng và hứng thú hơn
Nói lại các từ mới nhiều lần
Thêm vào những ý tưởng mới: Bổ xung từ ngữ và hành động

VI. THEO DÕI: Sự phát triển của trẻ sau mỗi đợt can thiệp.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong khi tập: người bệnh bị mệt thì ngừng tập và theo dõi sát người bệnh.
Sau khi tập: mệt kéo dài và tình trạng toàn thân người bệnh có biểu hiện bất thường thì ngừng tập và xử trí tai biến đó.

100. TẬP CHO NGƯỜI THẤT NGÔN

ĐỊNH NGHĨA

Định nghĩa thất ngôn là tình trạng rối loạn ngôn ngữ do tổn thương bán cầu não
Thất ngôn bao gồm:

+ Rối loạn một hoặc nhiều chức năng về hiểu lời nói, hiểu chữ viết, thể hiện bằng lời nói, thể hiện bằng chữ viết.

+ Rối loạn về một hoặc nhiều lĩnh vực ngôn ngữ: âm vị học, hình thái học, ngữ nghĩa học và dụng học.

Các rối loạn này đều có liên quan đến khu vực tổn thương của não.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có rối loạn về giao tiếp do tổn thương bán cầu não.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các người bệnh có rối loạn về giao tiếp không do tổn thương bán cầu não.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Kỹ thuật viên Ngôn ngữ trị liệu.
Phương tiện

Dụng cụ đánh giá:

+ Tranh ảnh: 05 tranh đồ vật, 05 tranh hành động, 05 tranh chữ cái, 05 tranh màu sắc và 05 tranh số lượng.

+ Tranh chữ: 10 tranh câu ngắn và 20 tranh câu dài.

+ 01 bức tranh có chủ đề.

3. Người bệnh

Người bệnh có rối loạn về giao tiếp do tổn thương bán cầu não.

4. Hồ sơ bệnh án

Biểu mẫu phân loại thất ngôn.
Biểu mẫu đánh giá thất ngôn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra người bệnh

Hội thoại:

Hỏi người bệnh tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ và ghi câu trả lời vào phiếu đánh giá.

Người bệnh tự kể về gia đình, công việc, tiền sử bệnh. Tự kể 01 bức tranh có chủ đề mà người đánh giá đưa ra.

– Đánh giá nghe hiểu:

Nghe và chỉ vào các bức tranh. Nghe và chỉ vào các bộ phận cơ thể.

Làm theo các mệnh lện từ dễ đến khó.

Lời nói: Làm theo các cử động miệng của người hướng dẫn.

Nói chuỗi tự động số hoặc chữ.

Nhắc lại các phát ngôn vừa nghe thấy Đọc chữ

Trả lời định danh Định danh hình vẽ.

Hiểu ngôn ngữ viết: Phân biệt ký hiệu và từ. Chọn từ khi được nghe. Hiểu từ khi nghe đánh vần. So cặp tranh và chữ.

– Viết:

Viết chính tả. Viết về bản thân

2. Thực hiện kỹ thuật

Tùy vào dạng thất ngôn dạy người bệnh nhằm vào những chức năng ngôn ngữ bị tổn thương.
Lồng ghép việc dạy vào các hoạt động hàng ngày.
Dạy từ dễ đến khó.
Sử dụng kỹ năng nhắc.
Phối hợp nhiều những phương pháp giao tiếp hỗ trợ khác: tranh ảnh cử chỉ…

VI. THEO DÕI

Có thể chia các phần đánh giá trong nhiều buổi.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong khi tập: người bệnh bị mệt thì ngừng tập và theo dõi sát người bệnh.
Sau khi tập: mệt kéo dài và tình trạng toàn thân người bệnh có biểu hiện bất thường thì ngừng tập và xử trí tai biến đó.

101. TẬP CHO NGƯỜI THẤT NGÔN

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: Thất ngôn là tình trạng rối loạn ngôn ngữ do tổn thương bán cầu não
Thất ngôn bao gồm:

+ Rối loạn một hoặc nhiều chức năng về hiểu lời nói, hiểu chữ viết, thể hiện bằng lời nói, thể hiện bằng chữ viết.

+ Rối loạn về một hoặc nhiều lĩnh vực ngôn ngữ: âm vị học, hình thái học, ngữ nghĩa học và dụng học. Các rối loạn này đều có liên quan đến khu vực tổn thương của não.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có rối loạn về giao tiếp do tổn thương bán cầu não.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các người bệnh có rối loạn về giao tiếp không do tổn thương bán cầu não.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ phục hồi chức năng Kỹ thuật viên Ngôn ngữ trị liệu, cán bộ y tế, người đã được học về kỹ thuật này

2. Phương tiện

Dụng cụ đánh giá:

Tranh ảnh: 05 tranh đồ vật, 05 tranh hành động, 05 tranh chữ cái, 05 tranh màu sắc và 05 tranh số lượng.
Tranh chữ: 10 tranh câu ngắn và 20 tranh câu dài.
01 bức tranh có chủ đề.

3. Người bệnh

Người bệnh có rối loạn về giao tiếp do tổn thương bán cầu não.

4. Hồ sơ bệnh án

Biểu mẫu phân loại thất ngôn.
Biểu mẫu đánh giá thất ngôn.
Phiếu điều trị vật lý

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra người bệnh

Hội thoại

Hỏi người bệnh tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ và ghi câu trả lời vào phiếu đánh giá.

Người bệnh tự kể về gia đình, công việc, tiền sử bệnh. Tự kể 01 bức tranh có chủ đề mà người đánh giá đưa ra.

– Đánh giá nghe hiểu

+ Nghe và chỉ vào các bức tranh.

+ Nghe và chỉ vào các bộ phận cơ thể.

+ Làm theo các mệnh lện từ dễ đến khó.

Lời nói: Làm theo các cử động miệng của người hướng dẫn.

+ Nói chuỗi tự động số hoặc chữ.

+ Nhắc lại các phát ngôn vừa nghe thấy

+ Đọc chữ: Trả lời định danh, định danh hình vẽ.

– Hiểu ngôn ngữ viết

+ Phân biệt ký hiệu và từ.

+ Chọn từ khi được nghe.

+ Hiểu từ khi nghe đánh vần.

+ So cặp tranh và chữ.

– Viết

+ Viết chính tả.

+ Viết về bản thân

2. Thực hiện kỹ thuật

Tùy vào dạng thất ngôn dạy người bệnh nhằm vào những chức năng ngôn ngữ bị tổn thương.
Lồng ghép việc dạy vào các hoạt động hàng ngày.
Dạy từ dễ đến khó.
Sử dụng kỹ năng nhắc.
Phối hợp nhiều những phương pháp giao tiếp hỗ trợ khác: tranh ảnh cử chỉ…
Có thể chia các phần đánh giá trong nhiều buổi cho phù hợp

VI. THEO DÕI

Theo dõi và đánh giá kết quả sau mỗi đợt tập để điều chỉnh cho các lần tập tiếp theo phù hợp và hiệu quả hơn.

102. TẬP LUYỆN GIỌNG

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: Tập luyện giọng là dùng các bài tập ngôn ngữ điều chỉnh âm lượng, âm vực, âm sắc, độ cộng hưởng, mất tiếng cho những người có rối loạn giọng.
Rối loạn giọng là tình trạng rối loạn:

+ Âm lượng: lời nói quá to hoặc quá nhỏ.

+ Âm vực: lời nói quá cao hoặc quá thấp.

+ Âm sắc: giọng bị khàn, hụt hơi, khản hoặc âm thanh khó chịu.

+ Độ cộng hưởng.

+ Mất tiếng.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có rối loạn về âm lượng, âm sắc, âm vực, độ cộng hưởng, mất tiếng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các người bệnh có rối loạn giọng không do rối loạn âm vực, âm lượng, âm sắc, độ cộng hưởng, mất tiếng.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình: Bác sỹ Phục hồi chức năng, Kỹ thuật viên Ngôn ngữ trị liệu, cán bộ y tế, người đã được học về kỹ thuật này.
Phương tiện

Máy ghi âm: ghi âm giọng nói người bệnh trước khi điều trị để so sánh kết quả sau mỗi thời gian điều trị.

Người bệnh: Người bệnh có rối loạn giọng.
Hồ sơ bệnh án: Phiếu đánh giá giọng, phiếu điều trị vật lý

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh

– Tiền sử:

+ Thời gian giọng thay đổi.

+ Sự thay đổi của giọng: giọng khàn, mất tiếng…

+ Các vấn đề liên quan: thời tiết, hút thuốc, nói nhiều…

+ Các vấn đề về nuốt.

+ Tâm lý

+ Các vấn đề khác liên quan.

Kiểm tra thanh quản: Khối u, hạt xơ, Polyp, liệt dây thanh, viêm thanh quản, tuyến giáp quá phát….
Đánh giá giọng: Âm vực, âm lượng, âm sắc, nhịp thở, cộng hưởng mũi, sức bền của giọng….

3. Thực hiện kỹ thuật

Hướng dẫn cách làm giảm sử dụng giọng
Sử dụng kỹ thuật “đẩy” để khép dây thanh
Hướng dẫn sử dụng giọng thực quản.
Kết hợp với điều trị về tâm lý.

VI. THEO DÕI

Sau 2 tuần điều trị, so sánh kết quả với đoạn băng đã ghi âm trước đó.
Theo dõi quá trình tập của người bệnh để tránh tình trạng người bệnh tập sai cách sẽ làm rối loạn giọng nặng lên.

103. TẬP SỬA LỖI PHÁT ÂM

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: Tập sửa lỗi phát âm là dùng các bài tập ngôn ngữ để tập cho những người có khó khăn về phát âm.
Phát âm sai thường gặp ở những người bệnh có khó khăn về cấu âm, nói khó do tổn thương thần kinh, nói không rõ ràng ở trẻ chậm phát triển ngôn ngữ…

II. CHỈ ĐỊNH

Sử dụng cho người bệnh có lỗi phát âm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có rối loạn về giao tiếp nhưng không do lỗi phát âm.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Bác sỹ phục hồi chức năng, kỹ thuật viên Ngôn ngữ trị liệu cán bộ y tế, người đã được học về kỹ thuật này
Phương tiện

Bộ tranh ảnh.
Dụng cụ đo cộng hưởng.

Người bệnh: Người bệnh bị nói ngọng.
Hồ sơ bệnh án: Phiếu đánh giá phát âm, phiếu điều trị vật lý.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: bệnh án, Phiếu đánh giá phát âm, phiếu điều trị vật lý.
Kiểm tra người bệnh

– Đánh giá lời nói.

Đánh giá cấu âm: phụ âm, nguyên âm, âm đệm, âm cuối, thanh điệu.
Thăm khám hỗ trợ nếu thấy có gì bất thường.

3. Thực hiện kỹ thuật

Làm mẫu và yêu cầu người bệnh bắt chước tạo âm.
Hướng dẫn đặt lưỡi, mở miệng kết hợp với phát tiếng đúng.
Sửa lỗi phát âm trong từng âm tiết.
Sửa lỗi phát âm trong cụm từ.
Sửa lỗi phát âm trong 1 câu.
Sửa lỗi phát âm trong 1 đoạn.
Sửa lỗi phát âm trong hội thoại.
Sửa lỗi trong giao tiếp và sinh hoạt hàng ngày.

VI. THEO DÕI

Thường xuyên theo dõi và chỉnh sửa các âm đã làm được để thay đổi thói quen của người bệnh.

104. LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG NGƯỜI KHUYẾT TẬT

ĐẠI CƯƠNG

Lượng giá chức năng người khuyết tật là một nhiệm vụ quan trọng của các chuyên gia phục hồi chức năng. Thông qua việc lượng giá chức năng, mỗi người bệnh sẽ được thiết lập một chương trình tập luyện phục hồi sao cho phù hợp với tình trạng chức năng hiện tại của họ.
Công cụ dùng để lượng giá chức năng cho người khuyết tật được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là FIM (Functional Independence Measure) (Bảng đánh giá mức độ độc lập chức năng). FIM được xây dựng từ năm 1984 tại Mỹ và được hoàn thiện vào năm 1996. Qua nhiều công trình nghiên cứu, FIM được đánh giá là một bộ công cụ có tính giá trị và độ tin cậy cao, từ đó được áp dụng rộng rãi tại các các trung tâm phục hồi chức năng trên toàn thế giới.
FIM bao gồm 18 yếu tố được dùng để đánh giá mức độ độc lập chức năng của người bệnh, trong đó có 13 yếu tố liên quan đến chức năng vận động, tự chăm sóc và 5 yếu tố liên quan đến chức năng nhận thức.

Bảng đánh giá mức độ độc lập chức năng: Các yếu tố vận động và tự chăm sóc

Ăn uống
Vệ sinh cá nhân (đánh răng, rửa mặt, chải tóc, cạo râu, trang điểm,…)
Tắm rửa
Mặc áo
Mặc quần
Kiểm soát đường ruột
Kiểm soát đường tiểu
Sử dụng nhà vệ sinh
Dịch chuyển qua lại giữa giường/ghế/xe lăn
Di chuyển trong nhà vệ sinh
Sử dụng bồn tắm/ vòi sen
Đi lại bằng 2 chân/ hoặc xe lăn
Đi lên cầu thang

Các yếu tố nhận thức

Khả năng hiểu ngôn ngữ
Khả năng thể hiện ngôn ngữ
Khả năng giải quyết vấn đề
Khả năng tương tác xã hội
Trí nhớ

Mỗi yếu tố này sẽ được đánh giá mức độ độc lập chức năng theo thang điểm từ 1 đến 7 như sau:

7: Độc lập hoàn toàn (Complete Independence)

Thực hiện nhiệm vụ một cách độc lập, an toàn, đúng thời gian, không cần người khác trợ giúp, không cần dụng cụ trợ giúp.

6: Độc lập có trợ giúp (Modified Independence)

Hoàn thành nhiệm vụ mà không cần người khác hỗ trợ, tuy nhiên phải cần đến dụng cụ trợ giúp, hoặc thời gian thực hiện lâu hơn so với người bình thường, hoặc có tiềm ẩn nguy cơ thiếu an toàn khi thực hiện.

5: Giám sát (Supervision)

Cần có người bên cạnh để giám sát, động viên hoặc hướng dẫn bằng lời mà không cần động chạm vào người bệnh.

4: Trợ giúp tối thiểu (Minimal Assistance)

Cần trợ giúp 25%. Người bệnh tự thực hiện từ 75% nhiệm vụ trở lên.

3: Trợ giúp trung bình (Moderate Assistance)

Cần trợ giúp 50%. Người bệnh có thể tự thực hiện từ 50% đến 74% nhiệm vụ.

2: Trợ giúp tối đa (Maximal Assistance)

Cần trợ giúp 75%. Người bệnh có thể tự thực hiện từ 25% đến 49% nhiệm vụ.

1: Trợ giúp hoàn toàn (Total Assistance)

Người trợ giúp gần như phải hỗ trợ hoàn toàn trong suốt quá trình thực hiện nhiệm vụ. Người bệnh chỉ có thể thực hiện dưới 25% nhiệm vụ.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp bệnh lý thần kinh, cơ-xương-khớp có ảnh hưởng đến chức năng vận động, có thể có hoặc không kèm theo tổn thương chức năng nhận thức.
Có thể dùng Bảng đánh giá mức độ độc lập chức năng (FIM) để lượng giá chức năng cho người cao tuổi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bảng đánh giá mức độ độc lập chức năng (FIM) không phù hợp để đánh giá cho những trường hợp:

Trẻ nhỏ, chưa thể tự thực hiện các hoạt động kể trên một cách độc lập.
Những người có rối loạn về hành vi, không có khả năng hợp tác trong quá trình đánh giá.

IV. CHUẨN BỊ

Người lượng giá: Bác sĩ Phục hồi chức năng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, điều dưỡng phục hồi chức năng
Phương tiện: Biểu mẫu “Bảng đánh giá mức độ độc lập chức năng (FIM)”`.0
Người bệnh
Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật

Thời gian cho một lần lượng giá chức năng khoảng từ 30 phút đến 60 phút.

Giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh các bước lượng giá chức năng
Kết hợp quan sát và hỏi người bệnh hoặc người nhà về khả năng thực hiện các nhiệm vụ đã được liệt kê trong Bảng đánh giá mức độ độc lập chức năng (FIM).
Đánh giá mức độ độc lập của người bệnh tương ứng với 18 tiêu chí đã nêu theo thang điểm từ 1 đến
Điền vào phiếu đánh giá.
Ghi lại ngày giờ đánh giá. Ký, ghi rõ họ tên người đánh giá.

VI. THEO DÕI

Tiến hành đánh giá chức năng người bệnh định kỳ trong thời gian nằm viện và khi người bệnh xuất viện. Theo dõi sự tiến bộ về khả năng thực hiện các hoạt động chức năng của người bệnh.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Đây là một phương pháp lượng giá đơn giản, chưa ghi nhận tai biến nào trong quá trình đánh giá.

105. LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG TIM MẠCH VÀ HÔ HẤP

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: Lượng giá chức năng tim mạch và hô hấp là dùng các kỹ thuật và các công cụ để đánh giá chức năng của hệ tim mạch và hệ hô hấp.
Tại những trung tâm chuyên sâu hoặc tại những cơ sở được trang bị tốt, việc lượng giá chức năng tim mạch và hô hấp được tiến hành dựa trên trắc nghiệm gắng sức bằng thảm chạy hoặc xe đạp lực kế, và máy phế dung kế đo chức năng hô hấp, ở những cơ sở Phục hồi chức năng chưa hiện đại người ta dùng “Tét đi bộ 6 phút” (6-Minute Walk Test). Năm 2002, Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ đã khuyến cáo các cơ sở PHCN tim mạch – hô hấp sử dụng Tét đi bộ 6 phút trong lâm sàng, đồng thời hướng dẫn chi tiết về quy trình thực hiện và cách phân tích kết quả.
Tét đi bộ 6 phút được tiến hành bằng cách cho người bệnh đi bộ trên một đoạn đường phẳng trong 06 phút. Kết quả là khoảng cách mà người bệnh đi được trong thời gian 6 phút. Thời gian người bệnh phải dừng lại để nghỉ ngơi cũng được tính trong quỹ thời gian 6 phút thực hiện tét.
Khi kết thúc tét đi bộ 6 phút, người bệnh được hướng dẫn để tự lượng giá mức độ gắng sức bằng thang điểm Borg CR10, đó là sự tự cảm nhận về tình trạng toàn chung thân như tăng nhịp tim, mức độ khó thở, vã mồ hôi, mỏi cơ…chứ không phải là dựa trên một yếu tố tách biệt nào. Nguyên tắc sử dụng thang điểm Borg CR10 cũng tương tự như đối với thang nhìn đánh giá đau (VAS), sự cảm nhận chủ quan của người bệnh có ý nghĩa trong việc lượng giá, theo dõi và tiên lượng. Cũng trong khuyến cáo năm 2002 của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ, thang điểm Borg CR10 được khuyên nên áp dụng kèm theo với Tét đi bộ 6 phút. Cùng với chỉ số về quãng đường người bệnh đi được trong 6 phút thì điểm số Borg CR10 cũng có giá trị lượng giá chức năng tim mạch và hô hấp của người bệnh.

THANG ĐIỂM BORG CR10

Thang điểm Borg CR10 được đánh giá khi kết thúc tét đi bộ 6 phút

Điểm	Mức độ gắng sức
0	Không gắng sức chút nào
0,5	Gắng sức rất, rất ít
1	Gắng sức rất ít (bước chậm một cách dễ dàng, thoải mái)
2	Gắng sức ít
3	Gắng sức mức độ vừa
4	Gắng sức khá nhiều (cảm thấy hơi mệt, nhưng vẫn có thể tiếp tục được)
5	Gắng sức nhiều (mệt)
6
7	Gắng sức rất nhiều (cảm thấy rất mệt)
8
9
10	Gắng sức rất, rất nhiều (tối đa)(cảm thấy quá mệt, không thể tiếp tục được nữa)

II. CHỈ ĐỊNH

Test đi bộ 6 phút (6-Minute Walk Test) được áp dụng trong những trường hợp sau:

Lượng giá chức năng tim mạch và hô hấp cho các người bệnh: Suy tim; Bệnh mạch máu ngoại biên; Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính; Người cao tuổi.
So sánh trước và sau điều trị: Phẫu thuật lồng ngực; Phục hồi chức năng tim mạch – hô hấp; Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính; Tăng áp động mạch phổi; Suy tim
Để dự đoán thời gian xuất viện hoặc tử vong đối với những trường hợp như suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tăng áp động mạch phổi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh bị liệt hoặc có bệnh lý cơ xương khớp hoặc những tình trạng bệnh lý khác ảnh hưởng đáng kể khả năng đi lại; Tăng huyết áp không ổn định, đau thắt ngực không ổn định; Loạn nhịp tim khó kiểm soát; Bệnh lý hô hấp mãn tính gây khó thở nặng; Tiền sử mới có liên quan đến rối loạn nhịp nặng, nhồi máu cơ tim; Một số bệnh lý khác tiềm ẩn nguy cơ tiến triển nặng nếu gắng sức.

IV. CHUẨN BỊ

Người lượng giá: Bác sĩ phục hồi chức năng, Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu
Phương tiện

Đoạn đường tiến hành lượng giá: bằng phẳng, không có chướng ngại vật, có độ dài tối thiểu 35 mét. Được đánh dấu cứ mỗi 5 mét.
Bố trí ghế tựa (phòng trường hợp người bệnh cần nghỉ ngơi) tại ít nhất 3 vị trí: đầu, giữa và cuối đoạn đường.
Đồng hồ bấm giây; Phiếu đánh giá Tét; Ống nghe và máy đo huyết áp.

Người bệnh
Hồ sơ bệnh án

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật

– Thời gian cho một lần lượng giá chức năng tim mạch – hô hấp bằng Tét đi bộ 6 phút khoảng 15 – 20 phút, trong đó thời gian người bệnh thực hiện đi bộ là 6 phút.

Các chỉ số sinh tồn khi nghỉ ngơi được lấy trước khi đi bộ: huyết áp, nhịp tim, tần số thở
Cho người bệnh bước đi trên đoạn đường đã được đánh dấu. Trong khi đi, người bệnh có thể dừng lại nghỉ ngơi nếu thấy mệt và lại tiếp tục bước đi ngay khi có thể. Thời gian khi nghỉ ngơi vẫn được tính trong quỹ thời gian 6 phút. Người bệnh sẽ dừng lại tại chỗ khi hết thời gian 6 phút.
Cứ mỗi 30 giây, động viên người bệnh bằng lời nói.
Người đánh giá có thể bước đi theo sau người bệnh nhưng không được hỗ trợ người bệnh và tránh gây ảnh hưởng lên nhịp độ đi của họ.
Người bệnh được nhắc thời gian đi tại phút thứ 2, 4 và 6 (kết thúc).
Ngay khi người bệnh hoàn thành tét đi bộ, người bệnh được yêu cầu tự lượng giá thang điểm Borg CR10 và chỉ ra các triệu chứng như khó thở, đau ngực. Người đánh giá đánh giá lại huyết áp, nhịp tim, tần số thở của người bệnh.
Ghi nhận kết quả: kết quả thu được từ Tét đi bộ 6 phút chính là độ dài quãng đường người bệnh đi được trong vòng 6 phút thực hiện tét (kể cả thời gian người bệnh dừng lại để nghỉ ngơi) và chỉ số Borg
Điền vào phiếu; Ghi lại ngày giờ đánh giá. Ký, ghi rõ họ tên người đánh giá.

VI. THEO DÕI

Các chỉ số nhịp tim, nhịp thở, huyết áp cần được theo dõi trước và sau khi thực hiện tét.
Theo dõi các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra khi người bệnh đang thực hiện tét như quá mệt, ngất, đau thắt ngực, ngã.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Nếu tuân thủ đúng chỉ định và chống chỉ định thì việc thực hiện Tét đi bộ 6 phút là an toàn. Người lượng giá cần có kiến thức về hồi sức tim phổi để có thể cấp cứu trong trường hợp cần thiết

106. LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG TÂM LÝ

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: Lượng giá chức năng tâm lý của người bệnh, của người khuyết tật là kỹ thuật sử dụng Thang điểm đánh giá tâm lý ngắn gọn (Brief Psychiatric Rating Scale: BPRS) để đánh giá tình trạng tâm lý của người bệnh, người khuyết tật.
Thang điểm BPRS được giới thiệu năm 1962, sau đó đã được các nhà lâm sàng sử dụng rộng rãi để đánh giá các dạng rối loạn chức năng tâm lý như trầm cảm, lo âu…Thang điểm bao gồm 18 mục là 18 dạng rối loạn tâm lý được liệt kê dưới đây:
1. Lo lắng về cơ thể (Somatic Concern): Bận tâm về sức khỏe, sợ bị bệnh, luôn nghi ngờ bản thân đang mắc một bệnh gì đó
2. Lo âu (Anxiety): Lo lắng, cảm giác bất an, sợ sệt, luôn bận tâm quá mức về hiện tại và tương
3. Cảm xúc thu hẹp (Emotional Withdrawal): Thiếu tính tương tác, thu mình đối với mọi người
4. Tư duy thiếu tổ chức (Conceptual Disorganization : Suy nghĩ lẫn lộn, thiếu tính gắn kết, thiếu tính tổ chức.
5. Cảm giác tội lỗi (Guilt Feelings): Đổ lỗi cho bản thân, cảm giác xấu hổ, hối hận vì những hành vi trước đó
6. Căng thẳng (Tension): Có những biểu hiện về vận động và thể chất thể hiện sự căng thẳng, hoạt động quá mức.
7. Hành vi và tư thế bất thường (Mannerism and Posturing): Có những hành vi, hành động bất thường, kỳ cục (không kể rối loạn tic).
8. Tự cao (Grandiosity): Phóng đại ý kiến bản thân, kiêu ngạo, tin vào các khả năng hay sức mạnh bất thường.
9. Trầm cảm (Depressive Mood): Đau khổ, buồn bã, chán nản, bi
10. Chống đối (Hostility): Thái độ hận thù, coi thường, gây xung đột với người khác
11. Tính đa nghi (Suspiciousness): Nghi ngờ, có ý tưởng phân biệt đối xử và làm hại người khác
12. Hành vi ảo giác (Hallucinatory Behavior): Có nhận thức không phù hợp với các yếu tố kích thích bên ngoài.
13. Trì trệ vận động (Motor Retardation): Vận động hoặc nói yếu ớt, chậm chạp, giảm trương lực cơ thể.
14. Bất hợp tác (Uncooperativeness): Chống đối, thận trọng, không chấp nhận
15. Suy nghĩ bất thường (Unusal Thought Content): Có những suy nghĩ bất thường, kỳ cục, xa lạ
16. Kém sắc sảo (Blunted Affect): Giảm trương lực cảm xúc, giảm cường độ cảm giác, thiếu dứt khoát
17. Kích thích (Excitement): Trương lực cảm xúc tăng cao, kích động, phản ứng thái quá
18. Mất định hướng (Disorientation): Nhầm lẫn, thiếu chính xác khi nói về không gian, thời gian, những người xung
- Trong đó, các yếu tố 3, 4, 6, 7, 13, 14, 16, 17 được đánh giá bằng cách quan sát, các yếu tố còn lại được đánh giá bằng cách phỏng vấn người bệnh hoặc người nhà người bệnh.
- Mỗi triệu chứng được đánh giá theo thang điểm sau tùy theo mức độ rối loạn: 0 = Không đánh giá được; 1 = Không có triệu chứng này; 2 = Rất nhẹ; 3 = Nhẹ; 4 = Vừa; 5 = Khá nặng; 6 = Nặng; 7 = Rất nặng

II. CHỈ ĐỊNH

1. - Tất cả người bệnh có nhu cầu lượng giá chức năng tâm lý
  - Có thể dùng để lượng giá chức năng tâm lý cho người cao tuổi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bảng lượng giá chức năng tâm lý BPRS không phù hợp để đánh giá cho trẻ nhỏ.

IV. CHUẨN BỊ

Người lượng giá: Bác sĩ phục hồi chức năng, kỹ thuật viên Vật lý trị liệu.
Phương tiện: Phiếu lượng giá chức năng tâm lý BPRS
Người bệnh
Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật

Thời gian cho một lần lượng giá chức năng tâm lý khoảng 30 phút.

Giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh các bước lượng giá chức năng
Kết hợp quan sát và hỏi người bệnh hoặc người nhà người bệnh về các mục đã được liệt kê trong Thang điểm lượng giá chức năng tâm lý ngắn gọn BPRS
Đánh giá mức độ rối loạn tâm lý của người bệnh tương ứng với 18 mục đã nêu theo thang điểm từ 1 đến
Điền vào phiếu đánh giá.
Ghi lại ngày giờ đánh giá. Ký, ghi rõ họ tên người đánh giá.

VI. THEO DÕI

Tiến hành lượng giá chức năng tâm lý người bệnh định kỳ trong thời gian nằm viện và khi người bệnh xuất viện. Theo dõi sự thay đổi về tâm lý của người bệnh.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Đây là một phương pháp lượng giá đơn giản, không can thiệp, chưa ghi nhận tai biến nào trong quá trình đánh giá.

107. LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG TRI GIÁC VÀ NHẬN THỨC

ĐẠI CƯƠNG

Lượng giá chức năng tri giác

– Định nghĩa: Lượng giá chức năng tri giác là kỹ thuật lượng giá bằng thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale) để đánh giá chức năng tri giác (tình trạng hôn mê) của người bệnh.

– Thang điểm này ra đời năm 1974, tại trường Đại học Glasgow, Scotland, hiện nay đây vẫn là công cụ phổ biến nhất để lượng giá chức năng tri giác của người bệnh. Thang điểm Glasgow gồm 3 yếu tố: đáp ứng mắt, đáp ứng lời nói và đáp ứng vận động (mỗi yếu tố được tính điểm từ thấp đến cao, điểm càng thấp càng nặng).

Đáp ứng mắt:

1. Không mở mắt
2. Mở mắt khi đau
3. Mở mắt khi gọi
4. Mở mắt tự nhiên

Đáp ứng lời nói:

1. Không đáp ứng
2. Ú ớ, không nói được thành lời
3. Nói những từ không thích hợp
4. Trả lời nhầm lẫn
5. Trả lời chính xác

Đáp ứng vận động:

1. Không đáp ứng
2. Duỗi cứng mất não (khi kích thích đau)
3. Co cứng mất vỏ (khi kích thích đau)
4. Rút chi lại khi bị kích thích đau
5. Gạt đúng khi bị kích thích đau
6. Làm đúng theo yêu cầu

Tổng điểm Glasgow thấp nhất là 3 (hôn mê sâu hoặc tử vong), và cao nhất là 15 (hoàn toàn tỉnh táo). Phân loại: 3-8: hôn mê nặng; 9-12: Vừa; 13-15: Nhẹ

2. Lượng giá chức năng nhận thức:

– Định nghĩa: Lượng giá chức năng nhận thức là kỹ thuật lượng giá bằng thang điểm Rancho Los Amigos (thường gọi tắt là Thang điểm Rancho) để đánh giá khả năng nhận thức của người bệnh, người khuyết tật.

– Thang điểm này do Bệnh viện Rancho Los Amigos, California, Hoa Kỳ phát triển sau đó được công nhận và áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới.

– Thang điểm Rancho bao gồm 8 mức độ nhận thức của người bệnh, được đánh số từ I đến VIII. Quá trình phục hồi nhận thức diễn ra rất nhanh trong giai đoạn đầu, sau vài tháng, sự phục hồi diễn ra chậm dần và ổn định ở một mức nhận thức nào đó. Rất khó để đoán trước người bệnh sẽ ổn định ở mức nào. Một số người bệnh có thể có triệu chứng của nhiều mức độ nhận thức khác nhau ở cùng một thời điểm.

Mức I: Không đáp ứng (No Response)

Ngủ sâu; không đáp ứng với mọi kích thích từ bên ngoài như giọng nói, âm thanh, ánh sáng hay chạm vào cơ thể.

Mức II: Đáp ứng toàn thể (Generalized Response)

Phản ứng một cách không đặc hiệu, không nhất quán và không có mục đích; thường phản ứng đầu tiên là đáp ứng với kích thích đau; có thể mở mắt nhưng dường như không tập trung vào vật gì cụ thể.

Mức III: Đáp ứng khu trú (Localized Response)

Phản ứng một cách đặc hiệu hơn nhưng còn chậm và thiếu nhất quán đối với các kích thích; có thể tập trung vào một vật trước mặt; có thể làm theo một số yêu cầu đơn giản.

Mức IV: Lú lẫn – Kích động (Confused, Agitated)

Trạng thái tăng động; lú lẫn; không thể tự chăm sóc bản thân; không nhận thức được các sự kiện đang diễn ra. Phản ứng của người bệnh xuất phát từ sự lú lẫn, sợ hãi và mất định hướng về mặt nhận thức; có thể có hành vi kích động, quá khích.

Mức V: Lú lẫn-Không thích hợp-Không kích động (Confused, Inappropriate, Non-Agitated)

Có vẻ lanh lợi hơn; đáp ứng được các yêu cầu; làm theo các yêu cầu trong khoảng 2-3 phút nhưng rất dễ bị xao nhãng bởi môi trường xung quanh; mau nản lòng; sử dụng ngôn ngữ không thích hợp; chưa tiếp thu được thông tin mới.

Mức VI: Lú lẫn – Phản ứng thích hợp (Confused, Appropriate)

Làm theo các hướng dẫn đơn giản một cách nhất quán; cần gợi ý; có thể học lại được các kỹ năng cũ; trí nhớ bị tổn thương nặng nhưng đang cải thiện dần; mức độ tập trung khá hơn; có thể thực hiện một số hoạt động tự chăm sóc mà không cần giúp đỡ; bắt đầu nhận thức được bản thân và những người xung quanh.

Mức VII: Tự động – Phản ứng thích hợp (Automatic, Appropriate)

Nếu điều kiện thể chất cho phép, người bệnh có thể tự làm được các hoạt động sinh hoạt hằng ngày nhưng có thể còn vụng về; bắt đầu có thể học các kiến thức mới nhưng ở mức kém hơn bình thường; có thể tương tác xã hội nhưng khả năng nhận định, giải quyết vấn đề và lập kế hoạch vẫn còn kém.

Mức VIII: Có mục đích – Phản ứng thích hợp (Purposeful, Appropriate)

Lanh lợi, định hướng tốt; hồi tưởng được những sự kiện đã qua; học được các kỹ năng mới và có thể tự thực hiện không cần giám sát; có kỹ năng sinh hoạt tại nhà độc lập; có thể lái xe được; khả năng chịu đựng stress và khả năng phán xét chưa bình thường; một số chức năng tương tác xã hội kém hơn mức bình thường.

II. CHỈ ĐỊNH

Chấn thương sọ não
Các trường hợp tổn thương não khác có ảnh hưởng đến tri giác và nhận thức

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối.
Thang điểm đánh giá tri giác và nhận thức trên không phù hợp để đánh giá ở trẻ nhỏ.

IV. CHUẨN BỊ

Người lượng giá: Bác sĩ phục hồi chức năng, kỹ thuật viên Vật lý trị liệu
Phương tiện: Phiếu lượng giá chức năng tri giác theo Glasgow và lượng giá chức năng nhận thức theo
Người bệnh
Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật
- Thời gian cho một lần lượng giá chức năng tri giác và nhận thức khoảng 20’.
- Kết hợp quan sát, hỏi người bệnh, đưa ra các yêu cầu để người bệnh thực hiện theo các tiêu chí đã nêu trong Thang điểm Glasgow và Thang điểm
- Đánh giá tri giác người bệnh, ghi nhận tổng điểm (từ 3 đến 15).
- Đánh giá nhận thức của người bệnh, xếp loại mức độ (từ I đến VIII).
- Điền vào phiếu đánh giá.
- Ghi lại ngày giờ đánh giá. Ký, ghi rõ họ tên người đánh giá.

VI. THEO DÕI

Tiến hành lượng giá chức năng tri giác và nhận thức của người bệnh định kỳ trong suốt thời gian nằm viện và khi người bệnh xuất viện. Theo dõi sự thay đổi về tri giác và nhận thức của người bệnh.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Đây là một phương pháp lượng giá đơn giản, không can thiệp; chưa ghi nhận tai biến nào trong quá trình đánh giá

108. LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG NGÔN NGỮ

ĐẠI CƯƠNG

Chức năng ngôn ngữ được thể hiện thông qua khả năng giao tiếp của người đó với những người xung quanh. Có rất nhiều khía cạnh cần phải xem xét trong quá trình lượng giá chức năng ngôn ngữ, đây là một việc làm phức tạp và mất thời Mục đích của phục hồi chức năng ngôn ngữ là xác định được người bệnh đang có những dạng rối loạn ngôn ngữ nào và mức độ hiệu quả của việc sử dụng chức năng ngôn ngữ trong giao tiếp của người bệnh để lập kế hoạch can thiệp phù hợp. Để làm được điều đó cần phải có công cụ thích hợp, trên thực tế, có rất nhiều bộ công cụ lượng giá ngôn ngữ khác nhau được thiết kế phù hợp với các đối tượng người bệnh và các dạng rối loạn khác nhau. Một trong những bộ công cụ được đánh giá có độ tin cậy và tính giá trị cao là Western Aphasia Battery. Bộ công cụ này cũng được sử dụng nhiều nhất tại các trung tâm phục hồi chức năng ngôn ngữ.

– Western Aphasia Battery gồm 8 mục tương ứng với 8 chức năng khác nhau của ngôn ngữ: 1.Ngôn ngữ tự nhiên, 2.Hiểu ngôn ngữ nói, 3.Lặp lại từ, 4.Gọi tên đồ vật, 5.Đọc, 6.Viết, 7.Ngôn ngữ thực dụng, 8.Ngôn ngữ hình ảnh, tính toán.

Quá trình lượng giá được tiến hành tuần tự theo 8 mục trên, cho điểm từng mục dựa vào khả năng thể hiện của người bệnh. Kết quả được đánh giá thông qua 3 chỉ số Aphasia Quotent Score (AQ), Language Quotient Score (LQ) và Cortical Quotient Score, trong đó chỉ số AQ là quan trọng nhất.
Phân loại mức độ nặng của thất ngôn theo chỉ số AQ: 0-25: rất nặng ; 26-50: nặng ; 51-75: vừa ; ≥76: nhẹ

II. CHỈ ĐỊNH

Người trưởng thành có vấn đề về ngôn ngữ liên quan đến các dạng tổn thương thần kinh mắc phải. Ví dụ: tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, u não…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối.
Bộ công cụ Western Aphasia Battery không phù hợp để đánh giá ở trẻ nhỏ

IV. CHUẨN BỊ

Người lượng giá: Bác sĩ phục hồi chức năng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu
Phương tiện
- Phiếu đánh giá ngôn ngữ theo Western Aphasia Battery
- Sách hướng dẫn
- Giấy, bút
- Đồng hồ tính giây
- Đồ vật: cốc, lược, hoa, matches, tuốt-nơ-vít, 4 Koh’s blocks, đồng hồ đeo tay, búa, điện thoại, bóng, dao, đinh, bàn chải đánh răng, cục tẩy, ổ khóa, chìa khóa, kẹp giấy, dây cao su, thìa, băng casset, nĩa, Raven’s Colored Progressive Matrices

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật

Thời gian tiến hành lượng giá

Đánh giá nhanh bên giường bệnh: 15 phút
Phần phỏng vấn: 30- 45 phút
Đọc/Viết /Ngôn ngữ thực dụng/Ngôn ngữ hình ảnh/Tính toán : 45-60 phút

Hướng dẫn chung

Ghi hình lại trong quá trình đánh giá để xem lại sau đó
Đặt hình ảnh hoặc đồ vật trong tầm nhìn của người bệnh
Ghi nhận cách đáp ứng của người bệnh, dù đáp ứng đó là chính xác hay không

Lần lượt lượng giá chức năng ngôn ngữ của người bệnh theo 8 mục sau:

Ngôn ngữ tự nhiên (Spontaneous Speech):

Cho điểm từ 0-10 theo 2 tiêu chí độ lưu loát và nội dung thông tin. Tối đa: 20 điểm.

Hiểu ngôn ngữ nói (Auditory Verbal Comprehension)

Trả lời 20 câu hỏi Có/Không theo mẫu có sẵn. Cho điểm từ 0-3.
Nghe và hiểu được 60 từ có sẵn. Điểm tối đa:
Thực hiện chuỗi hành động theo yêu cầu: Điểm tối đa:

Lặp lại từ (Repetition)

Yêu cầu người bệnh lặp lại từ/chuỗi từ theo mẫu, bao gồm 15 mục từ đơn giản đến phức tạp.
Điểm số được đánh giá theo thang điểm có sẵn. Điểm tổng tối đa:

Gọi tên (Naming)

Gọi tên đồ vật: đặt 20 vật (theo mẫu) theo thứ tự. Yêu cầu người bệnh gọi tên các đồ vật đó. Tối đa: 60 điểm.
Mức độ lưu loát: yêu cầu người bệnh kể tên càng nhiều con vật càng tốt trong vòng một phút. Mỗi con vật được kể tên tương ứng với 1 điểm. Điểm tối đa:
Hoàn thành câu nói: Yêu cầu người bệnh điền vào một từ thích hợp trong một câu đơn giản mà người đánh giá bỏ trống. Tối đa: 10 điểm.
Ngôn ngữ tương tác: Hỏi 5 câu hỏi đơn giản (theo mẫu) để người bệnh trả lời. Tối đa: 10 điểm.

Đọc

Hiểu câu: Điểm tối đa 40 điểm
Đọc và làm theo yêu cầu: Điểm tối đa 20 điểm.
Chỉ vào vật thật sau khi đọc từ đó trên giấy: Điểm tối đa 6 điểm.
Chỉ vào ảnh có hình đồ vật sau khi đọc từ đó trên giấy: Điểm tối đa 6 điểm.
Chỉ vào từ tương ứng với đồ vật xuất hiện trong hình Điểm tối đa 6 điểm.
Chọn từ được nhắc đến trong câu: Điểm tối đa 4 điểm
Phân biệt được các chữ cái: Điểm tối đa 6 điểm.
Nhận ra được từ khi nghe đánh vần từ đó. Điểm tối đa: 6 diểm.
Đánh vần được: Điểm tối đa 6 điểm.

Viết (Writing)

Viết theo yêu cầu: Điểm tối đa 6 điểm.
Viết để mô tả điều xảy ra trong hình. Điểm tối đa 34 điểm.
Viết chính tả: Điểm tối đa 10 điểm.
Viết lại từ được đọc: Điểm tối đa 10 điểm.
Chữ cái và chữ số. Điểm tối đa 10 điểm.
Viết chữ cái và chữ số. Điểm tối đa 5 điểm
Chép lại câu văn. Điểm tối đa 10 điểm

Ngôn ngữ thực dụng (Apraxia)

Yêu cầu người bệnh thực hiện các động tác theo yêu cầu của người lượng giá.

Điểm tối đa 60 điểm

Ngôn ngữ hình ảnh, tính toán (Constructional, Visuospatial, and Calculation)
- Vẽ. Điểm tối đa 30 điểm
- Xếp hình. Điểm tối đa 9 điểm
- Tính toán. Điểm tối đa 24 điểm
- Raven’s Colored Progressive Matrices. Điểm tối đa 37 điểm.

Sử dụng công thức để chuyển số điểm trong các mục trên thành điểm chuẩn. Cụ thể như sau:

Ngôn ngữ tự nhiên: giữ nguyên
Hiểu ngôn ngữ nói: tổng điểm chia 20
Lặp lại từ: tổng điểm chia 10
Gọi tên: tổng điểm chia 10
Đọc: tổng điểm chia 10
Viết: tổng điểm chia 10
Ngôn ngữ thực dụng: tổng điểm chia 6
Ngôn ngữ hình ảnh, tính toán: tổng điểm chia 10
Chỉ số AQ: (Tổng điểm chuẩn của 4 mục từ mục 1 đến mục 4 ) x 2
Chỉ số CQ: Tổng điểm chuẩn của cả 8 mục.
- Điền vào phiếu đánh giá.
- Ghi lại ngày giờ đánh giá. Ký, ghi rõ họ tên người đánh giá.

VI. THEO DÕI

Tiến hành lượng giá chức năng ngôn ngữ của người bệnh định kỳ trong suốt thời gian nằm viện và khi người bệnh xuất viện. Theo dõi sự thay đổi về chức năng ngôn ngữ của người bệnh.

VII. TAI BIẾN

Đây là một phương pháp lượng giá không can thiệp; chưa ghi nhận tai biến nào trong quá trình đánh giá.

109. LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG THĂNG BẰNG

I.ĐẠI CƯƠNG

– Định nghĩa: Lượng giá chức năng thăng bằng là kỹ thuật sử dụng Thang điểm Berg (Berg Balance Scale – BBS) để đánh giá khả năng thăng bằng của người bệnh và người khuyết tật.

Thang điểm Berg ban đầu được xây dựng chỉ để lượng giá chức năng thăng bằng ở người già. Sau này, nhiều công trình nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả và độ tin cậy của nó nên dần mở rộng ra nhiều đối tượng lượng giá khác.
Thang điểm Berg bao gồm 14 tiêu chí là những động tác được thực hiện ở những tư thế khác nhau. Căn cứ trên khả năng giữ thăng bằng của người bệnh khi thực hiện những động tác đó, người lượng giá sẽ cho điểm từng tiêu chí theo thang điểm từ 0 đến 4. Tổng điểm tối đa là 56, thể hiện chức năng thăng bằng tốt.

Thang điểm Berg đánh giá thăng bằng (Berg Balance Scale) Chuyển từ ngồi sang đứng

Cần trợ giúp trung bình hoặc trợ giúp tối đa để đứng dậy
Cần trợ giúp tối thiểu để cố định hoặc đứng dậy
Có thể đứng dậy sau vài lần cố gắng, có dùng tay
Có thể đứng dậy độc lập, có dùng tay
Có thể đứng dậy độc lập, có dùng tay
Có thể đứng dậy độc lập, không cần dùng tay

Đứng không có hỗ trợ

Không thể đứng không cần hỗ trợ trong 30 giây
Có thể đứng 30 giây không cần hỗ trợ sau vài lần cố gắng
Có thể đứng 30 giây không cần hỗ trợ
Có thể đứng trong 2 phút, cần giám sát
Có thể đứng an toàn trong 2 phút

Ngồi không cần hỗ trợ lưng nhưng bàn chân được hỗ trợ trên sàn hoặc trên ghế

Không thể ngồi trong 10 giây mà không cần hỗ trợ
Có thể ngồi trong 10 giây
Có thể ngồi trong 30 giây
Có thể ngồi trong 2 phút, cần giám sát
Có thể ngồi an toàn và chắc chắn trong 2 phút

Chuyển từ đứng sang ngồi

Cần trợ giúp để ngồi xuống
Có thể ngồi xuống độc lập nhưng không biết kiểm soát động tác cúi
Sử dụng lưng hoặc chân tì vào ghế để kiểm soát động tác cúi xuống
Kiểm soát động tác cúi xuống bằng tay
Ngồi an toàn, chỉ sự dụng tay tối thiểu

Di chuyển (chuyển từ ghế có tay vịn sang ghế không có tay vịn)

Cần 2 người trợ giúp hoặc giám sát để đảm bảo an toàn
Cần 1 người trợ giúp
Có thể di chuyển, cần giám sát hoặc hướng dẫn bằng lời
Có thể di chuyển một cách an toàn, phải sử dụng tay
Có thể di chuyển một cách an toàn, sử dụng tay tối thiểu

Đứng không cần hỗ trợ, nhắm mắt

Cần người khác trợ giúp để khỏi ngã
Không thể đứng an toàn trong 3 giây khi nhắm mắt
Có thể đứng trong 3 giây
Có thể đứng trong 10 giây, cần giám sát
Có thể đứng an toàn trong 10 giây

Đứng chụm chân, không trợ giúp

Cần người trợ giúp để đứng chụm chân và không thể duy trì được 15 giây
Cần người trợ giúp để đứng chụm chân nhưng có thể duy trì được 15 giây
Có thể đứng chụm chân độc lập nhưng không quá 30 giây
Có thể đứng chụm chân độc lập trong 1 phút, cần giám sát
Có thể đứng chụm chân độc lập và an toàn trong 1 phút

Với tay về phía trước khi đứng (Nâng cánh tay lên 90 độ, duỗi các ngón tay và với về phía trước)

Mất thăng bằng khi thực hiện động tác, cần hỗ trợ từ bên ngoài
Có thể với tay ra trước, cần giám sát
Có thể với tay ra trước được 5 cm
Có thể với tay ra trước được 12 cm
Với tay ra trước một cách tự tin được 25 cm

Cúi người nhặt đồ vật dưới sàn lên từ tư thế đứng

Không thể nhặt lên được, cần trợ giúp để đảm bảo không bị ngã do mất thăng bằng
Không thể nhặt lên được, cần giám sát khi làm
Không thể nhặt lên được, nhưng có thể cúi xuống còn cách vật 2-5 cm và vẫn giữ thăng bằng độc lập
Có thể nhặt lên được, cần giám sát
Có thể nhặt lên an toàn và dễ dàng

Xoay đầu nhìn ra sau qua vai trái và vai phải ở tư thế đứng

Cần trợ giúp để khỏi mất thăng bằng và ngã
Cần giám sát khi xoay đầu
Chỉ có thể hơi xoay sang bên, có thể giữ thăng bằng
Chỉ có thể ra xoay ra sau ở 1 bên, bên còn lại xoay đầu kém
Có thể nhìn ra sau cả 2 bên, vận động đầu cổ tốt

Xoay người 360 độ (xoay người theo một vòng tròn, dừng lại, rồi xoay một vòng tương tự nhưng theo hướng ngược lại)

Cần trợ giúp khi xoay
Cần giám sát chặt chẽ hoặc hướng dẫn bằng lời
Có thể xoay người 360 độ một cách an toàn nhưng chậm
Có thể xoay người 360 độ một cách an toàn, chỉ một bên, trong 4 giây trở xuống
Có thể xoay người 360 độ một cách an toàn trong 4 giây trở xuống

Đặt luân phiên 2 bàn chân lên bậc thang khi đứng không hỗ trợ

Cần trợ giúp để giữ cho khỏi ngã
Có thể hoàn thành hơn 2 bước, cần trợ giúp tối thiểu
Có thể hoàn thành 4 bước, không cần trợ giúp, chỉ cần giám sát
Có thể đứng độc lập, hoàn thành 8 bước trong thời gian trên 20 giây
Có thể đứng độc lập và an toàn, hoàn thành 8 bước trong 20 giây

Đứng đặt chân này ngay trước mũi chân kia, không hỗ trợ

Mất thăng bằng khi bước hoặc khi đứng
Cần hỗ trợ để bước chân tới và giữ tư thế đó 15 giây
Có thể đặt bước nhỏ độc lập, giữ được 30 giây
Có thể đặt chân này phía trước chân kia, độc lập, giữ được 30 giây
Có thể đặt chân trước ngay sát chân sau, độc lập, giữ được 30 giây

Đứng trên một chân

Cần trợ giúp để khỏi bị ngã
Có thể nhấc chân lên nhưng không giữ được 3 giây, vẫn có thể đứng thăng bằng độc lập
Có thể đứng 1 chân độc lập trên 3 giây
Có thể đứng 1 chân độc lập từ 5-10 giây
Có thể đứng 1 chân độc lập trên 10 giây

Tổng điểm:

- Tối đa: 56 điểm, thăng bằng tốt không ngã
- 41-56 điểm: thăng bằng khá, nguy cơ ngã thấp
- 21-40 điểm: thăng bằng trung bình, nguy cơ ngã trung bình
- 0-20 điểm: Thăng bằng kém, hay ngã

II. CHỈ ĐỊNH

- Chấn thương sọ não
- Tai biến mạch máu não
- Parkinson
- Tổn thương tủy sống
- Xơ cứng rải rác
- Một số bệnh lý cơ xương khớp có ảnh hưởng chức năng thăng bằng
- Người già

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh hôn mê
- Người bệnh chưa ngồi dậy được

IV. CHUẨN BỊ

Người lượng giá: Bác sĩ phục hồi chức năng, kỹ thuật viên Vật lý trị liệu
Phương tiện

- Phiếu lượng giá chức năng thăng bằng theo Thang điểm Berg
- Thước dây, đồng hồ tính giây
- Một ghế có tay vịn, một ghế không có tay vịn
- Bậc thang
- Một đoạn đường ngắn, bằng phẳng

Người bệnh
Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật

Thời gian cho một lần lượng giá chức năng thăng bằng khoảng 15-20 phút.

Kết hợp quan sát, hướng dẫn người bệnh, đưa ra các yêu cầu để người bệnh thực hiện theo các tiêu chí đã nêu trong Thang điểm Berg đánh giá thăng bằng.
Đánh giá, cho điểm từng tiêu chí theo mức độ từ 0 đến 4
Điền vào phiếu đánh giá.
Ghi lại ngày giờ đánh giá. Ký, ghi rõ họ tên người đánh giá.

VI. THEO DÕI

Khi tiến hành đánh giá, theo dõi khả năng giữ thăng bằng của người bệnh.
Tiến hành lượng giá chức năng thăng bằng của người bệnh định kỳ trong suốt thời gian nằm viện và khi người bệnh xuất viện. Theo dõi sự thay đổi về khả năng giữ thăng bằng của người bệnh.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Đây là một phương pháp lượng giá đơn giản, không can thiệp; chưa ghi nhận tai biến nào trong quá trình đánh giá. Tuy nhiên cần hỗ trợ người bệnh kịp thời khi người bệnh có nguy cơ ngã.

110. LƯỢNG GIÁ DÁNG ĐI

ĐẠI CƯƠNG

Lượng giá dáng đi là phân tích cử động của con người khi đi lại, sử dụng mắt và não của người quan sát, được bổ sung bởi các trang thiết bị đo vận động và chuyển động cơ học của cơ thể và hoạt động của các cơ.

II. CHỈ ĐỊNH

Phân tích dáng đi được sử dụng để đánh giá, lập kế hoạch và tập luyện cho những người bị rối loạn chức năng đi lại, người cần làm nẹp trợ giúp, người có các các vấn đề liên quan đến vận động hay tư thế sau chấn thương hoặc bệnh tật.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Những trường hợp không có chỉ định

IV. CHUẨN BỊ

Người đánh giá: Bác sỹ phục hồi chức năng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, người đã được đào tạo về phân tích dáng đi đã.
Phương tiện: Phòng lượng giá đủ rộng (ít nhất dài trên 30m), kín đáo và yên tĩnh, ấm áp về mùa đông. Hệ thống quan sát bằng camera có nối với máy tính được cài đặt phần mềm phân tích. Các điện cực chỉ điểm để gắn với các vị trí giải phẫu ở khung chậu, khớp háng, gối, cổ chân.
Người bệnh: Người bệnh chỉ mặc quần áo lót để có thể quan sát được vùng thân, xương chậu, khớp háng, gối, cổ chân và các ngón chân.
Hồ sơ bệnh án: Phiếu đánh giá để ghi kết quả đánh giá bằng tay hoặc bảng kết quả phân tích dáng đi do máy tính cung cấp.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Quan sát bằng mắt, qua các bước sau:
- Yêu cầu người bệnh đứng trước mặt người đánh giá
- Sau đó yêu cầu người bệnh bước đi. Người đánh giá có thể quan sát ở phía trước hay phía bên nhưng không được làm cản trở bước đi của người bệnh.
- Quan sát các giai đoạn của dáng đi và quan sát cử động của khung chậu, khớp háng, gối, cổ chân và ngón chân.
- Ghi kết quả quan sát vào phiếu.
Lượng giá bằng hệ thống phân tích dáng đi lập trình trên máy tính:

Yêu cầu người bệnh đi trên đường đã vạch sẵn và khi máy đã hiện các thông số đo thì ghi lại.

VI. THEO DÕI

Không cần theo dõi sau khi đánh giá

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Thường không có tai biến trong kỹ thuật này

111. LƯỢNG GIÁ THỰC HIỆN HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG TRONG SINH HOẠT HÀNG NGÀY

ĐẠI CƯƠNG

Hoạt động chức năng trong sinh hoạt hàng ngày là những hoạt động tự chăm sóc ai cũng cần phải thực hiện như ăn uống, tắm rửa, mặc quần áo, vệ sinh cá nhân.. trong một ngày. Kết quả lượng giá cho biết mức độ giảm khả năng của người khuyết tật, nhu cầu cần trợ giúp, cũng như kết quả của các can thiệp.
Dưới đây là một số thang điểm đánh giá mức độ thực hiện các hoạt động chức năng trong sinh hoạt hàng ngày cơ bản:
Chỉ số Barthel (Barthel Index): Được công bố vào năm 1965 và được sử dụng rộng rãi trong phục hồi chức năng. Chỉ số bao gồm các hoạt động: ăn uống, kiểm soát bàng quang và ruột, sử dụng nhà vệ sinh, mặc và cởi quần áo, chuyển từ xe lăn sang giường và ngược lại, di chuyển bằng xe lăn, đi lại trên bề mặt phẳng, lên hoặc xuống cầu thang. Các mục này được đánh giá ở ba mức: “độc lập”, “cần hỗ trợ” và “không làm được”.
Thangđiểm đánh giá tự chăm sóc của Kenny (Kenny self-care evaluation): Thang này chia ra 7 loại hoạt động chính: hoạt động trên giường, vận động, di chuyển, mặc cởi quần áo, vệ sinh cá nhân, kiểm soát bàng quang và ruột, ăn uống. Cơ sở đánh giá là mức độ hỗ trợ cần thiết để thực hiện hoạt động. Điểm đánh giá được cho từ 4 điểm (mức độ hoàn toàn độc lập) đến 0 điểm( hoàn toàn phụ thuộc khi thực hiện động tác). Thang điểm có thể thay bằng: Hoàn toàn độc lập (4 điểm); Cần giám sát (3 điểm); Cần hỗ trợ mức độ ít (2 điểm); Cần hỗ trợ nhiều (1 điểm) và không làm được (0 điểm).
Chỉ số Katz về hoạt độngchức năng trong sinh hoạt hàng ngày: Chỉ số này bao gồm các hạng mục: tắm rửa, mặc/cởi quần áo, đi vệ sinh, ăn uống, tự kiểm soát bàng quang và ruột, kỹ năng vận động và di chuyển cơ bản. Hệ thống đánh giá của chỉ số Katz rất đơn giản, chỉ là 1 nếu người khuyết tật không cần hỗ trợ của người khác để thực hiện hoạt động và 0 nếu cần hỗ trợ để thực hiện. Các mức độ từ A đến G được áp dụng cho các trường hợp thực hiện được các hoạt động khác nhau. Điểm mạnh của chỉ số này là ngắn gọn, dễ sử dụng và dễ học.

Cả ba công cụ trên đều thuộc các công cụ đánh giá hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày (ADL), ngoài ra, để đánh giá khả năng sống độc lập, người ta còn bổ sung thêm các hạng mục khác (IADL) như làm việc nhà (nấu cơm, giặt giũ, lau nhà), uống thuốc, sử dụng điện thoại, quản lý tài chính, sử dụng phương tiện giao thông công cộng, đi chợ và có việc làm.

II. CHỈ ĐỊNH

Đánh giá thực hiện hoạt động chức năng trong sinh hoạt hàng ngày được chỉ định cho mọi trường hợp khuyết tật, đặc biệt khi muốn đánh giá mức độ cần hỗ trợ, nhu cầu cần phục hồi chức năng và đánh giá kết quả của chương trình can thiệp. Tuy nhiên, nó thường được chỉ định nhiều hơn trong các trường hợp sau:

Người bệnh liệt
Người khuyết tật thần kinh, tâm thần
Người khuyết tật chậm phát triển trí tuệ
Người bệnh mắc bệnh mãn tính, suy giảm sức khỏe

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có chống chỉ định

IV. CHUẨN BỊ

Người đánh giá: Bác sỹ phục hồi chức năng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, người được tập huấn cơ bản cách thực hiện và điền phiếu đánh giá
Phương tiện: Phương tiện đánh giá bao gồm (1) các phương tiện để người bệnh thực hiện các hoạt động chức năng cơ bản trong sinh hoạt hàng ngày như bàn chải đánh răng, lược, xe lăn… và (2) nhà vệ sinh, nơi người bệnh thực hiện một vài hoạt động tự chăm sóc.
Người bệnh: Có thể được quan sát trực tiếp khi đang thực hiện các hoạt động hoặc phỏng vấn qua người chăm sóc chính.
Quan sát trực tiếp: Người bệnh được giải thích về mục đích đánh giá và họ sẽ thực hiện các hoạt động theo yêu cầu, dưới sự quan sát của người đánh giá. Cũng có thể đánh giá, quan sát người bệnh ở những thời điểm họ đang thực hiện các hoạt động này, cách này thường được sử dụng trên thực tế.
Phỏng vấn người chăm sóc chính: Với những người bệnh nặng hoặc không có khả năng giao tiếp (hôn mê, chậm phát triển trí tuệ, khó khăn ngôn ngữ…), người đánh giá sẽ hỏi người chăm sóc chính về từng hoạt động để từ đó người đánh giá sẽ xác định mức độ thực hiện hoạt động của người bệnh.

Nơi đánh giá có thể tại cơ sở điều trị hoặc tại nhà người khuyết tật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Ghi tên người bệnh lên phiếu đánh giá
Yêu cầu người bệnh lần lượt thực hiện các hạng mục cần đánh giá.
Quan sát người bệnh thực hiện các hạng mục cần đánh giá hoặc phỏng vấn người chăm sóc chính.

VI. THEO DÕI

Kỹ thuật này không có các biến chứng cần theo dõi

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Kỹ thuật đánh giá này không có tai biến cần xử trí

112. LƯỢNG GIÁ LAO ĐỘNG HƯỚNG NGHIỆP

ĐẠI CƯƠNG

Theo Tổ chức Lao động quốc tế, lượng giá hướng nghiệp là nhằm xác định mối quan tâm, khả năng, thái độ và kỹ năng của một cá nhân để nhận diện điểm mạnh, điểm yếu, nhu cầu và tiềm năng trong công việc của cá nhân đó.
Lượng giá hướng nghiệp có thể sử dụng các kỹ thuật đã được chuẩn hóa (các bài kiểm tra) hoặc các cách tiếp cận thông thường (qua phỏng vấn, quan sát). Đây là một phần của quá trình hướng dẫn nghề nghiệp và thường dẫn đến các khuyến nghị cho đào tạo nghề hoặc tuyển dụng.
Lượng giá hướng nghiệp giúp người khuyết tật lựa chọn nghề nghiệp hoặc học nghề phù hợp, giúp các nhà tư vấn, các chuyên gia phục hồi chức năng và cán sự việc làm thực hiện hiệu quả hơn, giúp cho các giáo viên dạy nghề điều chỉnh để phù hợp với nhu cầu của người khuyết tật, giúp các nhân viên hành chính sử dụng nguồn lực thông minh hơn và giúp các nhà tuyển dụng có lực chọn tốt hơn.
Lượng giá hướng nghiệp được thực hiện khi người khuyết tật còn ở trong độ tuổi lao động, có khả năng độc lập trong sinh hoạt và có khả năng giao tiếp ở mức hiểu người khác hoặc thể hiện được nhu cầu tình cảm mà người khác hiểu được. Lượng giá hướng nghiệp giúp cho phục hồi chức năng có mục tiêu cụ thể hơn và là cơ sở để tư vấn hướng nghiệp trước khi người bệnh ra khỏi chương trình can thiệp.

II. CHỈ ĐỊNH

Lượng giá hướng nghiệp có thể được thực hiện tại các cơ sở Phục hồi chức năng hoặc tại cộng đồng.

Tại các cơ sở Phục hồi chức năng: lượng giá hướng nghiệp được thực hiện nhằm chuẩn bị cho người khuyết tật trưởng thành tái hòa nhập/hòa nhập xã hội.
Tại cộng đồng: lượng giá hướng nghiệp là bước đầu tiên để giúp người khuyết tật trưởng thành tìm được việc làm phù hợp, hòa nhập cộng đồng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người không ở trong độ tuổi lao động

IV. CHUẨN BỊ

Người đánh giá

Nhân lực lượng giá nghề nghiệp cần có hiểu biết về thị trường lao động, các cơ hội học nghề và việc làm để cho lời khuyên của họ trở nên thực tiễn.
Nhóm lượng giá bao gồm: các chuyên gia từ các chuyên ngành như hoạt động trị liệu, phục hồi chức năng, tâm lý học, công tác xã hội, giáo dục, hướng nghiệp, các nhà tuyển dụng hoặc chuyên gia kỹ thuật.
Tại một số nơi, lượng giá hướng nghiệp có thể được thực hiện bởi một chuyên gia được đào tạo chuyên sâu, có hiểu biết về các chuyên ngành khác nhau liên quan đến lượng giá.

Phương tiện: Các trắc nghiệm tâm lý và trắc nghiệm năng lực
Người bệnh: Được thông báo về mục tiêu của cuộc lượng giá và chuẩn bị các hồ sơ cần thiết liên quan đến việc làm (như bằng cấp văn hóa, chứng chỉ, hồ sơ sức khỏe…).
Hồ sơ bệnh án: Phiếu thu thập thông hướng nghiệp

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Theo quy trình lượng giá hướng nghiệp của tổ chức Lao động Quốc tế ILO đã giới thiệu, gồm 10 bước như sau:

Phỏng vấn người khuyết tật
Xem xét giấy tờ về kinh nghiệm làm việc. Xem xét việc học hành hoặc các giấy tờ liên quan tới giáo dục hoặc các khóa tập huấn đã tham gia
Khám sức khỏe chứng nhận đủ sức khỏe làm việc
Sử dụng các trắc nghiệm về năng lực và năng khiếu và, nếu có thể, các trắc nghiệm tâm lý.
Tìm hiểu một cách chắc chắn hoàn cảnh cá nhân và gia đình
Tìm hiểu năng khiếu và sự phát triển khả năng qua kinh nghiệm làm việc và qua các cách khác
Các trắc nghiệm công việc, hoặc bằng lời hoặc bằng cách khác khi cần thiết.
Phân tích khả năng thể chất trong mối tương quan với yêu cầu của công việc và khả năng cải thiện năng lực đó.
Cung cấp thông tin liên quan đến các cơ hội việc làm và đào tạo nghề liên quan đến trình độ, khả năng về thể chất, năng khiếu, sự ưa thích và kinh nghiệm của cá nhân, nhu cầu của thị trường việc làm.
Thảo luận cùng người khuyết tật về những việc phù hợp với họ để họ là người ra quyết định

VI. THEO DÕI

Không cần theo dõi sau khi lượng giá. Tuy nhiên, cần lưu ý tránh tâm lý làm người khuyết tật thất vọng.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Không có tai biến cần xử trí

113. THỬ CƠ BẰNG TAY

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Thử cơ bằng tay (Mannual Muscle Testing) là phương pháp dùng tay người khám để đánh giá khả năng co cơ chủ động hay cơ lực của một cơ hoặc một nhóm cơ cụ thể của người bệnh.

2. Bảng phân độ cơ lực bằng phương pháp thử cơ bằng tay

Bậc cơ	Tiêu chí đánh giá
5	Người bệnh co cơ thực hiện hết tầm vận động khớp ở tư thế kháng trọng lực, thắng được lực đề kháng tối đa từ phía người khám
4	Người bệnh co cơ thực hiện hết tầm vận động khớp ở tư thế kháng trọng lực, thắng được lực đề kháng tương đối mạnh từ phía người khám
3	Người bệnh co cơ thực hiện hết tầm vận động khớp ở tư thế kháng trọng lực, không có lực đề kháng từ phía người khám
2	Người bệnh co cơ thực hiện hết tầm vận động khớp ở tư thế loại bỏ trọng lực tác động lên chi thể
1	Người khám có thể nhìn hoặc sờ thấy sự co cơ nhưng không có sự vận động nào của khớp
0	Không sờ/nhìn thấy sự co cơ nào

II. CHỈ ĐỊNH

Liệt do tổn thương thần kinh trung ương
Liệt do tổn thương thần kinh ngoại biên
Liệt do bệnh cơ
Một số bệnh lý cơ xương khớp khác có ảnh hưởng đến chức năng vận động

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gãy xương chưa liền
Ngay sau phẫu thuật, giai đoạn liền tổn thương
Tăng trương lực cơ quá nhiều
Người bệnh tổn thương khả năng nhận thức hoặc kiểm soát hành vi, không có khả năng phối hợp với người đánh giá

IV. CHUẨN BỊ

Người lượng giá: Bác sĩ phục hồi chức năng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu
Phương tiện

- Phiếu thử cơ
- Bàn khám
- Mặt phẳng ít ma sát để thử cơ

Người bệnh
Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật

Thời gian để lượng giá một nhóm cơ thường dưới 5 phút. Tổng thời gian thực hiện Thử cơ bằng tay phụ thuộc vào số cơ được thử.

Hướng dẫn người bệnh về những thao tác sẽ thực hiện để người bệnh phối hợp tốt với người đánh giá.
Đặt tư thế người bệnh sao cho phù hợp với từng nhóm cơ và bậc thử cơ.
Cố định tốt để tránh vận động thay thế của các nhóm cơ khác.
Đánh giá sơ bộ tầm vận động thụ động của khớp liên quan
Yêu cầu người bệnh thực hiện hết tầm vận động khớp theo các tư thế và lực đề kháng khác nhau tùy thuộc vào bậc thử cơ
Kết hợp nhìn, sờ, tạo lực đề kháng tùy thuộc vào bậc thử cơ
Thử các cơ ở gốc chi trước, ngọn chi sau
Thực hiện thử cơ ở cả 2 bên cơ thể để đối chiếu
Quan sát, cho điểm từng nhóm cơ theo thang điểm từ 0 đến 5
Điền vào phiếu thử cơ
Ghi lại ngày giờ đánh giá. Ký, ghi rõ họ tên người đánh giá.

VI. THEO DÕI

Tiến hành thử cơ định kỳ trong suốt thời gian nằm viện và khi người bệnh xuất viện. Theo dõi sự tiến triển về cơ lực của người bệnh.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Đây là một phương pháp lượng giá đơn giản, không can thiệp; chưa ghi nhận tai biến nào trong quá trình đánh giá.

114. ĐO TẦM VẬN ĐỘNG KHỚP

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: Đo tầm vận động khớp là kỹ thuật lượng giá tầm vận động của khớp.
Đo tầm vận động khớp là một trong những phương pháp lượng giá quan trọng trong thực tiễn khám, lượng giá và đánh giá tiến triển bệnh, kết quả điều trị.
Phương pháp đo và ghi dựa trên nguyên tắc của phương pháp Zero (0) của Can và Robert, có nghĩa là ở vị trí giải phẫu, mọi khớp được quy định là 0º.

II. CHỈ ĐỊNH

Thương tật về hệ thống vận động.
Những tổn thương thần

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu, Bác sỹ phục hồi chức năng.
Phương tiện: thước đo góc 180º hay 360º.
Người bệnh: giải thích cho người bệnh hiểu quy trình kỹ thuật để hợp tác trong quá trình đo tầm vận động.
Hồ sơ bệnh án

Cần ghi rõ vận động khớp là:

+ Chủ động.

+ Thụ động.

+ Có hay không kèm theo cưỡng bức một phần hay toàn bộ.

+ Khi cử động có đau không.

+ Có tình trạng kháng lại cử động có ý thức không.

+ Người bệnh có khả năng hợp tác với bác sỹ không.

Cần lập bảng số đo trung bình hay bình thường của tầm vận động.
Cần ghi rõ tầm vận động chính xác đo được.
Tầm vận động chi đo được so sánh với bên đối diện. Sự khác biệt được diễn tả bằng độ hay tỷ lệ phần trăm bị giảm tầm vận động so với chi bên đối diện. Nếu không có chi bên đối diện thì so với tầm vận động trung bình của một người khác cùng tuổi, cùng thể tạng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Đặt chi, khớp cần đo ở vị trí
Xác định đặc tính của khớp thuộc loại khớp nào.
Xác định 3 điểm mốc cố định để đặt thước cho chính xác.
Tiến hành đo.
Ghi kết quả vào bệnh án: sự giới hạn tầm vận động được ghi từ vị trí khởi đầu đến cuối tầm. Ví dụ: gấp khuỷu từ 30º- 90º được ghi 30º- 90º

VI. THEO DÕI

Tình trạng chung của người bệnh.
Tình trạng tại khớp đang đo

125. KỸ THUẬT CAN THIỆP RỐI LOẠN ĐẠI TIỆN BẰNG PHẢN HỒI SINH HỌC (BIOFEEDBACK)

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa:

Phản hồi sinh học (Biofeedback) là một phương pháp điều trị hành vi sử dụng kỹ thuật “điều phối quan sát,”. Nguyên lý cơ bản là người bệnh sẽ đạt được một hành vi mới thông qua quá trình thử nghiệm. Nếu quá trình học tập này được lặp lại, đặc biệt với cơ chế phản hồi ngay lập tức, khả năng đạt được và hoàn thiện hành vi này sẽ tăng lên gấp vài lần.

Mục đích:

- Cải thiện sức bền của cơ thắt hậu môn;
- Cải thiện sự điều phối giữa cơ bụng, cơ mông, và cơ thắt hậu môn trong khi rặn tự nguyện và sau khi có cảm giác trực tràng;
- Tăng cường cảm giác hậu môn trực tràng.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có rối loạn đại tiện do yếu cơ thắt và/hoặc cảm giác trực tràng bị suy giảm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh không sử dụng phương pháp này

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: 01 điều dưỡng viên
Phương tiện

- - Giường bệnh, khăn trải giường
  - Găng tay, dầu bôi trơn

3. Người bệnh

- - Người bệnh mặc trang phục gọn gàng.
  - Giải thích cho người bệnh và người nhà về giải phẫu học, hoạt động của đại tràng trước và sau tổn thương tủy sống
  - Giải thích về mục tiêu tập ruột.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bài tập Valsava

- Chỉ định: Người bệnh táo bón
- Chống chỉ định: Người bệnh đại tiện không kiểm soát (són phân)

Chuẩn bị

- Chuẩn bị dụng cụ: Chuẩn bị toilet, bục gỗ, cốc, nước lọc.

– Chuẩn bị người bệnh:

+ Làm quen với người bệnh

+ Giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh biết việc mình sắp làm.

+ Hướng dẫn người bệnh những điều cần thiết.

+ Cho người bệnh uống 1/3 lit nước chia đề trong 30 phút trước khi tập.

Thực hiện kỹ thuật

- Tư thế ngồi đại tiện (trên hố xí bệt) ngả người về phía trước, 2 gối thả lỏng.
- Hít một hơi thở giữ hơi ở bụng bằng cách phình bụng sau đó nín thở và rặn.
- Xoa bụng ở thì nghỉ 1 phút
- Đánh giá kết quả 10 lần rặn thì 6 lần xì hơi hoặc ra phân
- Mỗi đợt 10 lần rặn , mỗi ngày 5-10 đợt cho đến khi có cảm giác nặng hậu môn hoặc buồn đại tiện.

2. Bài tập Kegel

- Chỉ định: Người bệnh đại tiện không kiểm soát (són phân)
- Chống chỉ định: Người bệnh táo bón

Chuẩn bị

- Chuẩn bị dụng cụ: ghế, bóng, đai

– Chuẩn bị người bệnh:

+ Làm quen với người bệnh

+ Giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh biết việc mình sắp làm.

+ Hướng dẫn người bệnh những điều cần thiết.

Thực hiện kỹ thuật

Bài tập 1: Tập mạnh cơ vùng chậu bằng cách dùng cơ khép và xoay trong đùi

Tư thế người bệnh: Ngồi trên ghế tựa lưng 2 tay thả lỏng để trên đùi, gối gập, bàn chân để trên sàn
Đưa quả bóng vào giữa 2 đầu gối.
Xoay, khép gối đè vào bóng và nâng cơ vùng chậu của bạn lên, thắt cơ xung quanh hậu môn và niệu đạo (thắt chặt xung quanh cửa âm đạo nếu là nữ). Giữ lại và đếm đến 10 sau đó thư giãn đầu gối , cơ vùng chậu, lưng, cổ 10 giây sau đó lặp lại như trên.
Mỗi ngày tập 2-3 lần mỗi lần 3-5 phút

Bài tập 2: Tập mạnh cơ vùng chậu bằng cách dùng cơ bịt và xoay khớp háng

Tư thế người bệnh: Ngồi trên ghế tựa lưng 2 Tay thả lỏng để trên đùi, gối gập, bàn chân để trên sàn
Dùng đai chun cố định phần trên gối.
Đưa gối ra ngoài chống lại sức căng của đai và nâng cơ vùng chậu của bạn lên và thắt chặt thắt cơ xung quanh hậu môn và niệu đạo (thắt chặt xung quanh cửa âm đạo nếu là nữ) chú ý giữ nhịp thở.
Giữ lại và đếm đén 10 sau đó thư giãn đầu gối , cơ vùng chậu, lưng, cổ 10 giây sau đó lặp lại.
Mỗi ngày tập 2-3 lần mỗi lần 3-5 phút

VI. THEO DÕI

Theo dõi sự cải thiện cơ lực của cơ thắt quanh hậu môn, niệu đạo.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Không có.

126. KỸ THUẬT BĂNG NẸP BẢO VỆ BÀN TAY CHỨC NĂNG TRONG LIỆT TỨ CHI

ĐẠI CƯƠNG

- Bàn tay chức năng: Duỗi thụ động hoặc chủ động cổ tay đưa đến căng thụ động của các cơ gập các ngón do đó đưa đến bàn tay nắm lại dưới dạng nắm
- Tác dụng cuả bàn tay chức năng: Giúp người bệnh nắm được vật thô và kẹp bên.

– Bàn tay chức năng thụ động (C5)

+ Cổ tay duỗi (thụ động; thông qua động tác sấp/ngửa cẳng tay/nhờ trọng lực) làm cho các ngón tay gấp lại.

+ Cổ tay gấp (thụ động; nhờ trọng lực) làm cho bàn tay mở ra.

– Bàn tay chức năng chủ động (C6/C7)

+ Cổ tay duỗi (chủ động) làm cho các ngón tay gập lại.

+ Cổ tay gấp (thụ động) làm cho bàn tay mở ra.

Hình dạng bàn tay chức năng (bàn tay sinh hoạt) là một bàn tay mà các ngón gập lại và bụng ngón cái đặt sát vào ngón trỏ
Băng nẹp để tạo ra bàn tay chức năng là điều rất cần thiết giúp bảo vệ bàn tay

II. CHỈ ĐỊNH

Tùy theo mức thử cơ của người bệnh liệt tứ chi do tổn thương tủy

Băng bàn tay chức năng với nẹp
- C4: Nếu dự đoán có phục hồi cơ nhị đầu. Chắc chắn là có thể tạo bàn tay chức năng theo thời gian (mặc dù rất hiếm)
- C5: Cơ nhị đầu bậc 1 trở lên, liệt hoặc yếu cơ duỗi cổ tay, không có chi phối thần kinh cơ ngón tay
- C6: Cơ duỗi cổ tay nhỏ hơn 3 (nếu bậc cơ 3-4, chỉ cần đeo nẹp ban đêm), không có chi phối thần kinh của ngón tay

2. Băng bàn tay chức năng không có nẹp

- C6: Cơ duỗi cổ tay 3-4, không có chi phối thần kinh ngón tay
- C7: Không có chi phối các cơ gấp ngón tay

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh tổn thương tủy từ C8 trở xuống

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Bác sĩ, kỹ thuật viên hoạt động trị liệu hiểu và giải thích được cho người bệnh rõ về cách sử dụng băng, nẹp.
Phương tiện

Băng chun, băng keo, nẹp nhựa cổ tay phù hợp với người bệnh.

3. Người bệnh

Được giải thích về mục đích, phạm vi, mức độ, thời gian, kỹ thuật đeo băng nẹp.
Người bệnh phải đồng ý sử dụng dụng cụ và hiểu cách sử dụng.

Hồ sơ bệnh án: chẩn đoán bệnh, chẩn đoán chức năng, phát hiện đánh giá và theo dõi kết quả tập.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Băng bàn tay chức năng với nẹp

Tư thế

- Cổ tay: Duỗi 30 độ
- Ngón cái: khớp bàn ngón 0-30 độ, khớp liên đốt 0 độ
- Các ngón dài: Khớp bàn ngón 90 độ, khớp liên đốt gần 90 độ, liên đốt xa 0 độ

Thời gian đặt tư thế

Đặt tư thế cho các ngón tay thường được thực hiện 3 tháng sau khi bị chấn thương, 24giờ/24.

2. Băng bàn tay chức năng không có nẹp

Tư thế

- Cổ tay: tự do
- Ngón cái: Khớp bàn ngón gấp 0-30 độ, khớp liên đốt 0 độ. Ngón cái phải chạm gần với khớp liên đốt gần ngón chỏ.
- Các ngón dài: Khớp bàn ngón, liên đốt gần gấp 90 độ. Khớp liên đốt xa 0 độ
- Ngón cái: Nếu ngón cái không tự động chạm vào ngón trỏ, dùng băng keo dán lại.

Thời điểm: Khoảng 3 tháng đầu sau chấn thương

VI. THEO DÕI

- Nếu thấy đỏ da, đau ở các điểm tỳ đè thì cần kiểm tra, chỉnh sửa lại cho phù hợp.
- Nếu đeo băng nẹp không đúng có thể xuất hiện co rút cơ.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Đỏ da, loét do tì đè, đau giữa dụng cụ và vùng da tiếp xúc: Tránh tiếp tục tì đè lên vết đỏ da, loét do tì đè. Chỉnh sửa lại cho phù hợp.
- Co rút cơ: tập kéo giãn, đeo lại băng nẹp cho đúng vị trí.

127. KỸ THUẬT BÓ BỘT HIP SPICA CAST ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: bó bột Hip Spica Cast trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh là biện pháp cố định lại chỏm xương đùi của trẻ bị trật khớp háng hoàn toàn hoặc bán trật khớp háng bẩm sinh.

II. CHỈ ĐỊNH

- Trẻ trật khớp háng bẩm sinh hoàn toàn dưới 36 tháng tuổi.
- Trẻ bán trật khớp háng, viêm chỏm xương đùi vô khuẩn..
- Sau phẫu thuật khớp háng, sau tiêm Botox trên trẻ bại não.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Trẻ trật khớp háng bẩm sinh trên 36 tháng tuổi.
- Các tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm trùng sâu vùng khung chậu, khớp háng.
- Trẻ mắc nhiều dị tật bẩm sinh như cứng đa khớp, thoát vị não tủy….

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Bác sỹ chuyên khoa Phục hồi chức năng, kỹ thuật viên chỉnh hình, kỹ thuật viên Vật lý trị liệu.
Phương tiện

Băng cotton hoặc giấy vệ sinh, bột bó.
Thuốc: thuốc giảm đau (Paracetamol…), thuốc khử trùng (Betadine).

Người bệnh: Trẻ đặt nằm trên bàn bó bột, bộc lộ toàn bộ vùng thắt lưng và chi dưới.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tâm lý tiếp xúc

Giải thích rõ cho cha mẹ bệnh nhi và người nhà hiểu được tình trạng bệnh tật của trẻ và các bước sẽ tiến hành để tạo ra sự hợp tác chặt chẽ và tuân thủ.

2. Bó bột chỉnh hình Hip Spica Cast

Trẻ được đặt nằm ngửa trên bàn bó bột bộc lộ toàn bộ vùng ngực -bụng- thắt lưng và hai chân. Làm vệ sinh sạch và khô.
Tiến hành bó bột:

+ Quấn toàn bộ vùng thắt lưng-hông-đùi, hoặc thắt lưng-hông-đùi-cẳng-bàn chân bằng băng cotton hoặc giấy vệ sinh.

+ Quấn bột từ vùng thắt lưng-hông-đùi (Short Leg-Hip Spica Cast) hoặc thắt lưng- hông-đùi-cẳng chân và bàn chân (Long Leg-Hip Spica Cast).Người bệnh được bó bột tư thế ếch với khớp háng hai bên gấp về phía bụng và dạng.

+ Giữ chân trẻ ở tư thế này đến khi khô bột.

+ Cố định bột trong 2 – 4 – 8 – 12 tuần(tùy thuộc lứa tuổi bắt đầu bó bột).

+ Tháo bột, làm vệ sinh sạch chân trẻ, bôi Betadine vào chỗ loét, xước.

VI . THEO DÕI

Theo dõi sau bó bột tại nhà: Nếu các ngón chân sưng, tím, hoặc trẻ xuất hiện sốt và quấy khóc không rõ nguyên nhân cần tháo bột ngay để kiểm
Thời gian bó bột: 2 tuần/ đợt, khoảng 04- 06 đợt.
Cuối đợt bó cần chụp kiểm tra để xem vị trí chỏm xương đùi và ổ chảo đã vào đúng vị trí.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Gây tỳ đè dẫn đến viêm hoặc loét da và tổ chức dưới da
Tổn thương phần mềm như gân, cơ, dây chằng.
Teo cơ và giảm vận động do bất động lâu.

129. KỸ THUẬT BĂNG CHUN MỎM CỤT CHI TRÊN

ĐẠI CƯƠNG

Băng mỏm cụt là kỹ thuật rất quan trọng được dùng từ những năm đầu của thập niên 1900, với quan niệm sẽ tạo dáng mỏm cụt và làm cho mỏm cụt lắp vừa vặn vào ổ mỏm cụt.

Hiện nay, các nhà chuyên gia chân tay giả và các nhà phẫu thuật càng điêu luyện hơn trong việc tạo dáng hình dạng của ổ và việc thực hiện băng nỏm cụt đúng cách để không làm hủy hoại các mô. Việc băng mỏm cụt cần thiết để nâng mô mềm của mỏm cụt trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

Các mỏm cụt chi trên: bắt đầu băng mỏm cụt vào ngày thứ nhất sau phẫu thuật, đặc biệt khi mỏm cụt chưa ổn định.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Những biến chứng thứ phát sau phẫu thuật cắt cụt chi tạo hình mỏm cụt:

Mỏm cụt bị tổn thương sau phẫu thuật như chảy máu mỏm cụt do cầm máu không triệt để, tuột chỉ thắt mạch máu, chảy máu đầu xương hoặc do va đập vào đầu mỏm cụt.
Viêm tủy xương.
Abces (áp xe) cơ.
Mỏm cụt còn vết thương nhiễm trùng, tình trạng viêm loét vết mổ do sót chỉ, lành chậm.
Viêm da đầu và xung quanh mỏm cụt, viêm loét do dị ứng của da với băng (vùng da bị đỏ, kém cảm giác, ngứa lở) hoặc thuốc bôi trên mỏm cụt, thiếu chăm sóc vệ sinh da…
Nhọt sâu trong mô mềm của mỏm cụt.
Vùng da của mỏm cụt mất cảm giác rộng vì người bệnh không biết được cảm giác đau do chi giả đè ép sẽ làm giập nát hay hoại tử các tổ chức dưới da mà không biết.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Điều dưỡng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu.
Phương tiện

Băng chun giãn (băng phải sạch và được giặt hàng ngày), đối với mỏm cụt chi trên: dùng băng thun rộng 8 cm à 10 cm

3. Người bệnh

Người cắt đoạn chi trên khuỷu và tháo khớp khuỷu. Mỏm cụt phải sạch và khám trước khi băng.

Hồ sơ bệnh án: được Bác sĩ chỉ định băng mỏm cụt sau khi phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật

Trong việc băng mỏm cụt cần tuân thủ những hướng dẫn sau

Nếu có sưng phù phải đo chu vi chi trước và sau khi băng.
Băng cả ngày và đêm khi chưa có tay giả, cả khi không có phù nề.
Tránh vòng băng ngang, nên băng nghiêng hoặc xoắn chéo.
Giảm sức ép dần từ ngọn chi tới hướng gốc
Vòng băng không được giới hạn cử động của khớp cũng như không được gây hạn chế tuần hoàn; không được gây lằn, gấp nếp
Không được gây cảm giác đau tức cho người bệnh.
Khi băng phải tránh tai mèo (cat’s ears) và nếp nhăn ở trong băng.
Không để băng tuột khi người bệnh vận động sinh hoạt.
Không dùng loại băng mất tính đàn hồi.
Người bệnh phải tự săn sóc và băng mỏm cụt.
Băng liên tục, chỉ ngưng khi người bệnh mang chi giả thường xuyên.
Nếu không mang chi giả, mỏm cụt cần được băng tiếp.

Cách giặt băng thun

Băng thun được gấp theo chiều dài khoảng 25
Nhúng trong nước ấm có xà phòng nhiều bọt, chỉ ép băng chứ không bao giờ được xoắn vặn.
Sau đó xả sạch nước xà phòng trong thau nước ấm khác.
Không bao giờ treo băng trên dây phơi.
Không dùng nhiệt để làm mau khô băng, nên trải phơi trên mặt phẳng.
Khi băng khô, cuộn lỏng lại, nhưng trước khi dùng thì cuộn lại cho chắc hơn.

VI. THEO DÕI

Màu sắc, hình dáng mỏm cụt.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tổn thương bề mặt da do loét: rửa nước muối sinh lý, giữ gìn da khô ráo sạch sẽ.

130. KỸ THUẬT BĂNG CHUN MỎM CỤT CHI DƯỚI

ĐẠI CƯƠNG

II. CHỈ ĐỊNH

Các mỏm cụt trên gối và dưới gối: bắt đầu băng mỏm cụt vào ngày thứ nhất sau phẫu thuật, đặc biệt khi mỏm cụt chưa ổn định.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Những biến chứng thứ phát sau phẫu thuật cắt cụt chi tạo hình mỏm cụt:

Mỏm cụt bị tổn thương sau phẫu thuật như chảy máu mỏm cụt do cầm máu không triệt để, tuột chỉ thắt mạch máu, chảy máu đầu xương hoặc do va đập vào đầu mỏm cụt.
Viêm tủy xương.
Abces (áp xe) cơ.
Mỏm cụt còn vết thương nhiễm trùng, tình trạng viêm loét vết mổ do sót chỉ, lành chậm.
Viêm da đầu và xung quanh mỏm cụt, viêm loét do dị ứng của da với băng (vùng da bị đỏ, kém cảm giác, ngứa lở) hoặc thuốc bôi trên mỏm cụt, thiếu chăm sóc vệ sinh da…
Nhọt sâu trong mô mềm của mỏm cụt.
Vùng da của mỏm cụt mất cảm giác rộng vì người bệnh không biết được cảm giác đau do chi giả đè ép sẽ làm giập nát hay hoại tử các tổ chức dưới da mà không biết.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Điều dưỡng, Kỹ thuật viên vật lý trị liệu.
Phương tiện: băng chun giãn (băng phải sạch và được giặt hàng ngày)

Mỏm cụt trên gối: dùng băng thun rộng 15 cm
Mỏm cụt dưới gối: dùng băng thun rộng 10 cm

Người bệnh: người cắt đoạn chi trên gối, dưới gối và tháo khớp gối. Mỏm cụt phải sạch và khám trước khi băng.
Hồ sơ bệnh án: được Bác sĩ chỉ định băng mỏm cụt sau khi phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật

Kỹ thuật băng chun mỏm cụt trên gối

Kỹ thuật băng chun mỏm cụt dưới gối:

* Trong việc băng mỏm cụt cần tuân thủ những hướng dẫn sau:

– Nếu có sưng phù phải đo chu vi chi trước và sau khi băng.

Phải băng vào buổi sáng trước khi người bệnh thòng chân xuống giường
Băng cả ngày và đêm khi chưa có chân giả, cả khi không có phù nề.
Tránh vòng băng ngang, nên băng nghiêng hoặc xoắn chéo.
Giảm sức ép dần từ ngọn chi tới hướng gốc
Vòng băng không được giới hạn cử động của khớp cũng như không được gây hạn chế tuần hoàn; không được gây lằn, gấp nếp
Không được gây cảm giác đau tức cho người bệnh.
Khi băng phải tránh tai mèo (cat’s ears) và nếp nhăn ở trong băng.
Không để băng tuột khi người bệnh vận động sinh hoạt.
Không dùng loại băng mất tính đàn hồi.
Người bệnh phải tự săn sóc và băng mỏm cụt.
Băng liên tục, chỉ ngưng khi người bệnh mang chi giả thường xuyên.
Nếu không mang chi giả, mỏm cụt cần được băng tiếp, nhất là khi người bệnh thường xuyên ở vị thế đứng (đoạn chi dưới ).

* Cách giặt băng chun:

Băng thun được gấp theo chiều dài khoảng 25
Nhúng trong nước ấm có xà phòng nhiều bọt, chỉ ép băng chứ không bao giờ được xoắn vặn.
Sau đó xả sạch nước xà phòng trong thau nước ấm khác.
Không bao giờ treo băng trên dây phơi.
Không dùng nhiệt để làm mau khô băng, nên trải phơi trên mặt phẳng.
Khi băng khô, cuộn lỏng lại, nhưng trước khi dùng thì cuộn lại cho chắc hơn.

VI. THEO DÕI

Màu sắc, hình dáng mỏm cụt.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tổn thương bề mặt da do loét: rửa nước muối sinh lý, giữ gìn da khô ráo sạch sẽ.

131. KỸ THUẬT SỬ DỤNG TAY GIẢ TRÊN KHUỶU

ĐẠI CƯƠNG

Tay giả là sự thay thế cho một phần tay của cơ thể bị mất đi. Không có tay giả nào có thể thay thế được hoàn toàn tất cả các chức năng của tay thật. Có loại tay giả thẩm mỹ, tay giả chức năng hoặc loại tay giả kết hợp của cả hai. Tay giả có thể thay thế một phần nào tay bình thường và được sử dụng như một cái kẹp nhưng thiếu các cử động khéo léo của các ngón tay. Các kẹp ấy được mở ra hay đóng lại là nhờ cử động của đai
Đối với mức cắt cụt cao trên khuỷu cần phải có một khớp khuỷu giả, cần có một hệ thống dây treo đơn giản, người cụt tay có thể tự mang lấy.

II. CHỈ ĐỊNH

Mức cắt cụt ngang xương cánh
Tháo khớp khuỷu và những mức cắt cụt ở khớp khuỷu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mỏm cụt nhiễm trùng sau phẫu thuật.
Sưng, phù nề đầu mỏm cụt
Co rút hay biến dạng gập khớp
Tay giả trên khuỷu không vừa vặn.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: Kỹ thuật viên vật lý trị liệu
Phương tiện: Tay giả trên khuỷu, bàn tập, ghế ngồi.
Người bệnh: phải hợp tác và được giải thích rõ mục đích tập luyện.
Hồ sơ bệnh án: được Bác sĩ chỉ định tập luyện với tay giả trên khuỷu.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: thông tin về cách sống, tâm lý và việc làm của người cụt
Kiểm tra người bệnh: hiểu biết được các phần của tay giả để tham gia tích cực vào quá trình tập luyện sử dụng tay giả.
Thực hiện kỹ thuật

Cách mang và tháo tay giả ra

Sử dụng tay giả thẩm mỹ: trước tiên sẽ mặc một vòng đai nách ở tay lành rồi hấc tay giả để đưa vào ổ mỏm cụt. Người cụt trên khuỷu có khúc cụt dài hơn sẽ đặt tay giả vào trong mỏm cụt sau khi mang các dây đai xung quanh tay lành của họ. Điều này có thể khó khăn và phải được tập luyện nhiều.
Sử dụng tay giả chức năng dùng năng lượng cơ thể: Trước tiên, mỏm cụt được đặt vào trong ổ mỏm cụt, các dây đeo được đưa ngang vòng qua lưng và những móc khóa dây nách sẽ được buộc chặt lại.
Hướng dẫn cách tháo và gắn lại kẹp móc
Hướng dẫn cách tháo và gắn lại hệ thống dây điều khiển
Hướng dẫn cách thay đổi vị trí cổ tay, có loại cổ tay giả xoay được.
Nắm lấy bộ phận điều khiển và đóng mở kẹp móc, cho người cụt tay lập lại vài lần.
Cách khóa và mở khớp khuỷu:

+ Kỹ thuật viên để tay trên vai (bên cắt cụt) để giữ vai cho vững chắc, nói người bệnh giãn nghỉ, bắt đầu với khuỷu không khóa và thẳng.

+ Kỹ thuật viên đưa tay giả về phía sau cho đến khi nghe khuỷu tay khép lại. Tiếp tục giữ vai người bệnh với tay kia.

+ Lặp lại nhiều lần, rồi để người bệnh tự làm cử động này với sự điều khiển của mỏm cụt. Khi mới tập khóa khuỷu, bảo người bệnh nên tập với khớp khuỷu thẳng.

+ Khi người bệnh đã hiểu cách sử dụng khóa khớp khuỷu rồi, họ có thể chỉ cử động mỏm cụt ít thôi vẫn có thể có kết quả như trước.

+ Cách gập và duỗi khuỷu: đối với mỏm cụt trên khuỷu, động tác đưa mỏm cụt về phía trước kẹp móc sẽ mở ra, với khuỷu tay đã khóa. Nếu chưa khóa, khuỷu sẽ gập lại khi người cụt tay đưa mỏm cụt về phía trước khi mới bắt đầu tập gập khuỷu, nên cho người bệnh biết trước là họ sẽ bị kẹp móc đập vào mặt nếu họ dùng sức quá mạnh.

+ Tay giả buông thẳng, khuỷu không khóa.

+ Kỹ thuật viên để một tay trên vai bên cắt cụt và nắm lấy kẹp móc với tay kia.

+ Đưa cẳng tay lên đến 900 gập và chỉ cho người bệnh thấy cử động này làm dây điều khiển lỏng ra.

+ Rồi đưa cẳng tay về phía trước đến khi dây điều khiển siết lại.

+ Bảo người bệnh cố đưa tay giữ tay giả ở vị trí duỗi.

+ Bảo người bệnh hạ mỏm cụt xuống và nhìn khuỷu tay duỗi ra.

+ Hướng dẫn cách đưa tay giả về phía trước và tự gập khuỷu lại, cho họ biết trước là có thể bị kẹp móc đập vào mặt nếu dùng sức quá nhiều.

+ Người bệnh phải tập cho đến khi kiểm soát được tốc độ và tầm hoạt động.

Vận hành kẹp móc: Cử động dùng để sử dụng kẹp móc giống như cử động dùng để gập khuỷu:

+ Gập khuỷu và khóa lại

+ Đưa mỏm cụt về phía trước kẹp móc sẽ mở ra (hay đóng lại tùy loại kẹp móc).

+ Đưa mỏm cụt ra sau kẹp móc sẽ đóng lại.

Sự khéo léo của người bệnh dùng tay giả tùy ở tác dụng hữu hiệu của tay kia

Khi dạy người cụt tay sử dụng tay giả, kỹ thuật viên nên theo 2 nguyên tắc sau:

+ Nếu tay kia có tác dụng nhiều hơn tay bị cụt trên khuỷu thì ta nên dạy cho người bệnh làm với cả hai tay.

+ Nếu tay kia có tác dụng ít hơn tay bị cụt trên khuỷu thì ta phải biết rằng tay giả sẽ làm việc một mình.

Nhắc người cụt tay phải khóa khuỷu trước mới có thể sử dụng kẹp móc được. Họ không thể nắm lấy một vật rồi gập khuỷu tay lại để nâng lên như tay bình thường.

VI. THEO DÕI

Kỹ thuật viên phải theo dõi và khuyến khích người bệnh tăng thêm sự tự tin và tập quen dần dần với việc chịu đựng cảm giác khó chịu ban đầu khi mang tay giả trên khuỷu.
Sau mỗi buổi tập, nếu người bệnh phàn nàn có sự thay đổi cảm giác khi mang tay giả, bị đau đớn hay phồng rộp… Kỹ thuật viên chỉnh hình phải kiểm tra lại ổ mỏm cụt ở vùng nách và hệ thống dây treo xem có vừa vặn, các vòng dây ở nách có chặt quá hay không?

* Cách giữ gìn tay giả:

Đừng dùng kẹp móc để đập, vì như thế kẹp móc dễ bị hư.
Đừng dùng kẹp móc để bấy một vật lên như thế hai ngón kẹp móc sẽ không thẳng hàng nữa.
Đừng để bàn tay móc hay bàn tay giả trong nước. Những bộ phận cử động sẽ bị rỉ và làm giới hạn cử động.
Nếu khớp khuỷu hay tay kẹp bị khóa ở vị trí không thay đổi được như ý muốn. Người bệnh không nên dùng sức mạnh để tự sửa mà nên đem đi sửa.
Nên giữ gìn vỏ nhựa sạch sẽ, rửa vỏ nhựa bằng xà phòng và nước ấm để đề phòng tổn hại cho
Vỏ mỏm cụt phải giặt sạch sẽ thường xuyên.
Đừng đưa tay giả đến gần xe hay máy đang chạy vì nếu kẹp móc vướng sẽ gây thương tích cho người bệnh.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tổn thương bề mặt da do loét: rửa nước muối sinh lý, giữ gìn da khô ráo sạch sẽ.

132. KỸ THUẬT SỬ DỤNG TAY GIẢ DƯỚI KHUỶU

ĐẠI CƯƠNG

Tay giả là sự thay thế cho một phần tay của cơ thể bị mất đi. Không có tay giả nào có thể thay thế được hoàn toàn tất cả các chức năng của tay thật. Có loại tay giả thẩm mỹ, tay giả chức năng hay loại tay giả kết hợp của cả
Dù gắn với bất cứ loại bàn tay giả nào, phần cổ tay phải cho phép xoay 3600, có một cơ chế đẩy nút để có thể cho phép tháo rời hay khóa bàn tay. Bàn tay chức năng được điều khiển bởi sự duỗi khuỷu, gập vai hay là hạ đai

II. CHỈ ĐỊNH

Cắt cụt ngang hai xương cẳng tay (xương quay, xương trụ)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật, mỏm cụt bị sưng và phù nề lâu.
Tổn thương trầm trọng và rách phần mềm mỏm cụt.
Tình trạng khớp khuỷu bị co rút gập (do mất cân đối cơ), đau, viêm khớp xương và không vững chắc dây chằng.
Tình trạng cơ của tay cắt cụt không hoạt động, sẹo dính, đầu xương không đều, da ghép và cảm giác kém.
Tay giả dưới khuỷu không vừa vặn.
Tái rèn luyện chức năng với tay giả không còn phù hợp

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Kỹ thuật viên vật lý trị liệu
Phương tiện: Tay giả dưới gối, bàn tập, ghế ngồi.
Người bệnh: phải hợp tác và được giải thích rõ mục đích tập luyện.
Hồ sơ bệnh án: được Bác sĩ chỉ định tập luyện với tay giả dưới khuỷu.

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: thông tin về cách sống, tâm lý và việc làm của người cụt
Kiểm tra người bệnh: hiểu biết được các phần của tay giả để tham gia tích cực vào quá trình tập luyện sử dụng tay giả.
Thực hiện kỹ thuật

Hướng dẫn cách mang và tháo tay giả ra

Kỹ thuật viên phải biết rõ người bệnh dùng loại kẹp móc hay bàn tay giả, rồi hướng dẫn người bệnh theo phương pháp sau:

Sử dụng tay giả thẩm mỹ: Ổ mỏm cụt của loại ngang xương quay được mang vào và tháo ra ở vị trí khớp khuỷu gập.
Sử dụng tay giả chức năng dùng năng lượng cơ thể:

+ Để bàn tay giả trên bàn tay hay treo trên móc và sắp đặt hệ thống dây đeo cho ngay thẳng.

+ Hướng dẫn người bệnh đặt mỏm cụt vào vỏ nhựa, rồi nâng mỏm cụt và tay giả lên. Hệ thống dây đeo sẽ hạ xuống.

+ Sau đó, người bệnh đưa tay lành về phía sau lưng và cho tay vào vòng (đai) vai của dây đeo. Người bệnh nhìn vai vài lần, hệ thống dây đeo sẽ nằm đúng chỗ. Kỹ thuật viên có thể nói cho người bệnh biết phương pháp này giống như mặc áo họ sẽ hiểu rõ hơn.

Hướng dẫn cách tháo và gắn lại kẹp móc.
Hướng dẫn cách tháo và gắn lại hệ thống dây điều khiển kẹp móc.
Hướng dẫn cách xoay kẹp móc đến những vị trí khác nhau để thích nghi với cử động như: uống nước, chải đầu…
Hướng dẫn cách đóng mở kẹp móc.
Nếu có bộ phận cổ tay, nên hướng dẫn người bệnh cử động trong những vị trí có thể làm được.
Hướng dẫn người bệnh gập khuỷu đến 900. Chỉ cho họ biết rằng dây điều khiển sẽ lỏng ra khi khuỷu tay gập lại.
Đặt một tay trên vai (bên mỏm cụt). Người bệnh nắm lấy cẳng tay giả với tay kia. Di động cẳng tay giả chầm chậm về phía trước, đồng thời chỉ cho người bệnh biết dây điều khiển bắt đầu kéo thẳng cho đến khi kẹp móc mở ra (hay đóng lại). Lặp lại vài lần và chỉ cho người bệnh biết rằng vai của họ không cần cử động, nếu vai đưa theo tay, mỏm cụt cần phải chuyển động về phía trước nhiều hơn để vận hành kẹp móc.
Đặt tay trên vai người bệnh để biết có cử động hay không, trong khi người bệnh thử tự vận hành kẹp móc. Người bệnh nên lặp lại vài lần để hiểu rõ, rồi bắt đầu thử điều khiển kẹp móc.
Tập những động tác hàng ngày:
Cử động căn bản để vận hành kẹp móc là đưa tay giả về phía vật định nắm lấy.
Khi nắm lấy một vật, người bệnh nên đặt ngón cố định vào một bên vật rồi đóng kẹp móc lại.
Bắt đầu nên dùng một vật đơn giản như miếng gỗ vuông. Dạy người bệnh nắm lấy vật, nâng lên, đặt vật lại trên bàn và mở kẹp móc
Sau khi người bệnh có thể sử dụng một cách dễ dàng rồi, nên hướng dẫn họ để vật ở những vị trí khác nhau gần miệng, gần bụng về phía trước.
Sau đó, tập với nhiều đồ vật có hình dáng và kích thước khác nhau. Hướng dẫn họ cách thay đổi vị trí kẹp móc để nắm lấy vật và bắt đầu tập cho họ những sinh hoạt hàng ngày như: ăn uống, đánh răng, chải đầu, thay quần áo, vệ sinh….

VI. THEO DÕI

Việc tập luyện phải được bắt đầu ngay khi có tay giả.
Cần có sự hợp tác của kỹ thuật viên chỉnh hình để có được những điều chỉnh hợp lý trong suốt thời kỳ tập luyện.
Kỹ thuật viên vật lý trị liệu phải theo dõi và khuyến khích người bệnh tăng thêm sự tự tin và tập quen dần dần với việc chịu đựng cảm giác khó chịu ban đầu khi mang tay giả dưới khuỷu.
Sau mỗi buổi tập, nếu có bị đau đớn hay phồng rộp, kỹ thuật viên chỉnh hình phải kiểm tra lại ổ mỏm cụt và hệ thống dây treo xem có vừa vặn hay không?

* Chú ý ghi nhớ một số yếu tố:

Khi bị mất tay, người bệnh cũng mất đi năng lực cầm nắm và sử dụng đồ vật. Nếu người bệnh dùng tay giả thì họ sẽ lấy lại năng lực cầm nắm, nhưng vẫn bị mất xúc giác.
Người cụt chi phải nhờ vào thị giác rất nhiều để biết và sử dụng kẹp móc cho chính xác.
Người cụt cánh tay ngắn không thể sử dụng được bàn tay kẹp vì trong mọi vị thế điều khiển kẹp mới, dây đeo long ra hay trượt lên đến cổ. Như thế, dây điều khiển không thể vận hành được kẹp móc.
Khi người cụt tay đưa tay giả về phía trước thì kẹp móc sẽ mở ra, nhưng người bệnh không thể duỗi tay đặt một vật ở cách xa vì kẹp móc sẽ mở ra lớn hơn và làm rơi vật xuống.
Khi mặc áo vào, người cụt tay phải xỏ tay giả vào trước rồi đến tay lành. Khi cởi áo ra, phải rút tay lành trước rồi đến tay giả, vì tay lành có thể tìm tay áo bằng xúc giác mà tay giả không làm được.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tổn thương bề mặt da do loét: rửa nước muối sinh lý, giữ gìn da khô ráo sạch sẽ.

133. KỸ THUẬT SỬ DỤNG CHÂN GIẢ THÁO KHỚP HÁNG

ĐẠI CƯƠNG

Mức cắt cụt tháo khớp hông được xem là mức cắt cụt lớn vì liên quan tới nhiều nhóm cơ xung quanh xương chậu. Ở mức cắt cụt này là tháo khớp thực sự của xương đùi từ ổ khớp, toàn bộ chi dưới được tháo bỏ không còn tiếp xúc với xương chậu. Tháo khớp háng không có mỏm cụt để hoạt động như một tay đòn để điều khiển nên vận động rất thấp, khó đạt được những hoạt động chức năng do phải tiêu hao nhiều năng lượng. Hầu hết những người bệnh tháo khớp háng đều lấy lại thăng bằng dễ dàng. Trong suốt thời gian điều trị, người bệnh nên được hướng dẫn ngắn gọn, rõ ràng theo trình tự các giai đoạn tái rèn luyện chức năng sẽ giúp khả năng sử dụng chân giả được nhanh hơn.

II. CHỈ ĐỊNH

- Cắt toàn bộ ¼ xương chậu
- Cắt bỏ chi dưới hay tháo khớp háng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật
- Chân giả không vừa vặn.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu.
Phương tiện: Chân giả tháo khớp háng, ghế ngồi
Người bệnh: phải hợp tác và được giải thích rõ mục đích tập luyện.
Hồ sơ bệnh án: được Bác sĩ chỉ định tập luyện chức năng chân giả tháo khớp háng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật

Đeo chân giả vào người

Đứng tựa lưng vào tường, nắm vào một điểm tựa như thanh giữ, khung hay đồ đạc ở một bên người.
Mặc đồ lót thích hợp.
Nắm lấy ổ mỏm cụt chân giả và đẩy mặt ngoài xương chậu vào trong ổ mỏm cụt. Nên để chân giả xoay ra ngoài một chút ở giai đoạn này. Xương chậu phải tiếp xúc hoàn toàn với ổ mỏm cụt.
Buộc dây đai ổ mỏm cụt, điều này sẽ làm chân giả xoay ra giữa một chút.
Thít chặt lại dây đeo vai, điều chỉnh nó trong khi đứng.

Tháo chân giả ra

Đứng và tháo dây đai ổ mỏm cụt
Tháo chân giả ra bằng cách nắm lấy ổ mỏm cụt và nhẹ nhàng đẩy xương chậu ra khỏi ổ mỏm cụt.
Kiểm tra da xem có chỗ bị đỏ da, chà sát, mụn phỏng hay không, có thể sử dụng một cái gương.

Mặc quần áo

Mặc quần cho chân giả trước.
Xỏ chân còn lại vào quần.
Đeo chân giả vào.
Kiểm tra giầy có cùng một đôi và có cùng chiều cao và là giầy mà chân giả đã được thiết kế phù hợp.
Mặc áo vào.

Đứng lên từ ghế

Dùng cả hai tay và thân mình đẩy thân mình lên.
Đứng thẳng, đẩy xương chậu về phía trước. Kiểm tra đầu gối đã vững chắc trước khi bước về phía trước.

Ngồi xuống ghế

Ngồi xuống với khóa giới hạn khớp hông:
Người bệnh đứng thẳng hông để nhả khóa giới hạn khớp hông.
Mông nên đẩy về phía sau và gập thân mình về phía trước.
Hai đầu gối gập để ngồi xuống.
Người bệnh dùng tay đẩy đùi về phía trước.
Ngồi xuống với không có khóa khớp hông:
Người bệnh nên ngả ra sau một chút để mở khóa, rồi lấy tay đẩy đùi ra phía trước để ngồi xuống.
Ngồi xuống với khớp hông có khóa:
Người bệnh nên nghiêng khung chậu ra sau, duỗi cột sống thắt lưng rồi gập hông lại để ngồi xuống.
Người bệnh cần luyện tập cử động có hình chữ S này và cần ngồi xuống với hành động có chủ đích.

Lên xuống cầu thang

Người bệnh sử dụng hai tay vịn cầu thang. Khi lên bước chân lành lên trước, khi xuống bước chân giả xuống trước.
Nếu người bệnh đi bằng khung tập đi, người bệnh nên cố gắng lên xuống thang với một gậy và tay vịn cầu thang. Khi đi xuống, người bệnh phải chống gậy xuống bậc thang trước khi bước xuống bằng chân giả.
Nếu người bệnh đi thấy khó khăn hay không an toàn, có thể đứng đối diện với tay vịn cầu thang, hai tay nắm tay vịn và tập lên xuống bằng cách đi

Lên xuống dốc/ đồi

Khi lên dốc, chân lành bước lên trước và chân giả được kéo mạnh lên ngang với bàn chân lành.
Khi xuống dốc, hai gậy đưa xuống trước, kế đến là chân giả rồi bước chân lành xuống ngang với bàn chân giả.
Khi đường dốc quá cao, người bệnh phải học cách kiểm soát cử động của khớp hông và duy trì hông duỗi trong suốt thì đứng khi đi xuống. Nếu khi xuống dốc có trở ngại, có thể do bàn chân không đủ mềm. lên xuống dốc bằng cách đi ngang có thể an toàn hơn.

Đứng lên từ sàn nhà

Phương pháp 1:
Nằm ngửa và giữ gậy tập đi (nếu sử dụng)
Nhả khóa khớp hông, nếu có.
Xoay người về phía chân giả trên đầu gối chân lành.
Đẩy hai tay, hay dùng gậy và chân lành tạo thế vững chắc.
Đứng dậy
Phương pháp 2: giống phương pháp 1, nhưng dùng một cái ghế để đẩy người đứng lên.

VI. THEO DÕI

Trong suốt thì đứng, nên sử dụng cơ duỗi lưng và duỗi hông của chân lành để duy trì dáng bộ thân mình đứng thẳng; đồng thời cũng ngăn ngừa cử động quá nhiều của vai và thân mình trong suốt chu kỳ dáng đi.
Không nên nhón gót chân lành hoặc gót không tiếp xúc với mặt đất nhằm để gia tăng tốc độ đi bộ cao hơn.
Không nên đứng trên một chân lâu sẽ dễ mệt và là nguyên nhân gây thoái hóa sớm ở những khớp chịu sức nặng hoặc gây khó chịu cho mô mềm.
Để đạt được sự vững chắc khi học sử dụng chân giả lần đầu, người bệnh không nên bước chân quá dài. Chiều dài bước chân có thể thay đổi do kỹ thuật viên chỉnh hình chân giả điều chỉnh khóa giới hạn khớp hông.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Ngã: Xử trí theo thương tổn do ngã gây nên

134. KỸ THUẬT SỬ DỤNG CHÂN GIẢ TRÊN GỐI

ĐẠI CƯƠNG

Vấn đề chính trong tập luyện với chân giả là khả năng giữ thăng bằng trên chân giả trong khi đứng rất quan trọng. Để thành công trong việc sử dụng chân giả, người bệnh phải có sự phối hợp tốt, thăng bằng vững vàng trước khi tập đi và rất kiên trì, đặc biệt là trong vài tuần đầu tiên.

II. CHỈ ĐỊNH

- Mức cắt cụt ngang xương đùi
- Tháo khớp gối và những mức cắt cụt ở khớp gối.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Mỏm cụt nhiễm trùng sau phẫu thuật
- Sưng, phù nề đầu mỏm cụt
- Co rút hay biến dạng gập khớp hông.
- Chân giả trên gối không vừa vặn.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu.
Phương tiện: Chân giả trên gối, ghế ngồi, thanh song song, tấm gương tập.
Người bệnh: phải hợp tác và được giải thích rõ mục đích tập luyện.
Hồ sơ bệnh án: được Bác sĩ chỉ định tập luyện với chân giả trên gối.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật

Đứng giữa thanh song song với hai bàn chân cách nhau 12 cm

Giữ tư thế đúng, chuyển sức nặng từ chân nọ sang chân
Không gập gối phía lành.
Người bệnh chuyển sức nặng bằng cử động của khớp hông chứ không phải của thân mình.Hai vai và xương chậu phải được giữ ở vị thế

Đứng trước gương tập và giữa thanh song song

Đặt hai bàn tay trên thanh song song ở hai bên thân mình.
Bước chân giả một bước ngắn về phía trước chân lành.
Giữ nguyên chân giả ở điểm này, bước chân lành về phía trước và ra
Chịu hết sức nặng trên bàn chân lành ở giai đoạn đầu và cuối của bước.
Khớp gối chân giả sẽ gập khi chân lành đặt về phía trước.
Bàn chân lành nên bước qua sát bàn chân giả nhằm chuyển sức nặng thân mình trực tiếp trên chân giả.

Chịu sức nặng trên chân lành đặt trước chân giả một bước

Cho khớp gối chân giả gập. Chuyển sức nặng từ gót tới ngón của bàn chân lành.
Cho chân giả bước tới một bước. Đặt hết sức nặng trên chân giả ở giai đoạn cuối của bước (khớp gối chân lành phải gập khi sức nặng đè trên gót chân giả)

Bước ngang

Về phía chân lành:

+ Bước một bước ngắn về phía chân lành.

+ Để cho khớp gối chân giả gập.

+ Vẫn duy trì tiếp xúc với mặt nền, kép bàn chân giả tới bên chân lành.

– Về phía chân giả

+ Chịu hết sức nặng bên lành.

+ Di động chân giả, hơi gập nhẹ gối.

+ Chịu ngay sức nặng trên chân giả, khi bàn chân đặt xuống.

Ngồi xuống ghế

– Đối mặt với ghế, với chân lành gần chân trước của ghế phía trên chân giả.

Xoay bàn chân lành về phía chân giả, kéo chân giả bằng mức với chân lành.
Gập thân mình về phía trước và đặt mình xuống ghế (đối với người già bị cụt trên gối, có thể chống mộttay trên mặt ghế trong khi đặt bàn tay kia trên khớp gối lành).

Đứng dậy khỏi ghế

Đặt gót chân lành gần phía dưới ghế trong khi bàn chân giả ở phía trước.
Gập mình về phía trước và đứng dậy trên chân lành.
Chuyển sức nặng sang chân giả và bước tới với chân lành (với người già bị cụt trên gối có thể chống thêm hai bàn tay trên gối).

Đứng dậy từ sàn nhà

*Phương pháp 1:

- Xoay người đối diện với mặt ghế.Đặt hai tay lên mặt ghế.
- Quỳ trên chân lành, chân giả duỗi ra
- Đẩy hai tay và duỗi thẳng chân lành để đứng lên.
- Nắm nhẹ trên ghế khi lấy lại được thăng bằng và sử dụng dụng cụ trợ giúp.

*Phương pháp 2:

- Ngồi gần ghế, lưng tựa vào mặt ghế. Đặt hai tay lên mặt ghế.
- Gập gối chân lành
- Đẩy mạnh hai tay và đưa mông lên mặt ghế.

Ngồi xuống sàn nhà

- Đặt chân giả hơi về phía
- Cúi xuống chống tay và chịu sức nặng trên hai bàn
- Hạ thân mình xuống, xoay về phía chân lành và ngồi xuống mông phía ấy.

Bước lên cầu thang

- Chuyển sức nặng thân người trên chân giả và bước lên với chân lành.
- Duỗi mỏm cụt ra rồi gập hông lại thật mau để gập gối lại và đặt bàn chân giả bên cạnh chân lành.

Bước xuống cầu thang

- Đặt gót chân giả trên cạnh bậc cầu thang:
- Chuyển sức nặng thân người đến chân giả và giữ vững khớp gối bằng cách ấn mỏm cụt vào vách sau vỏ nhựa.
- Gập khớp gối giả bằng cách gập mỏm cụt lại và chuyển sức nặng thân người trên chân lành ở bục kế dưới.
- Đi xuống một cách nhịp nhàng.

Vượt chướng ngại

Bước qua chướng ngại vật bằng cách đi tới:

+ Mặt đối diện với vật chướng ngại, đặt ngón chân lành cách xa vật khoảng 7-8cm.

+ Chuyển sức nặng thân người trên chân lành.

+ Duỗi mỏm cụt ra rồi gập mạnh hông lại để đem chân giả qua chướng ngại vật.

+ Khi gót chân giả chạm đất, duỗi mạnh mỏm cụt vào vách sau để giữ vững khớp gối và chuyển sức nặng thân người lên chân giả.

+ Bước chân lành qua chướng ngại vật.

Bước qua chướng ngại vật bằng cách đi ngang (bước qua chướng ngại vật cao hơn 10-12cm):

+ Người cụt chân trên gối đứng một bên với chân giả cạnh bên chướng ngại vật và bàn chân giả cách chướng ngại vật 12-13cm.

+ Gập mạnh hông chân cụt để duỗi gối và bước qua chướng ngại vật.

+ Lúc gót chân giả chạm đất, ấn mạnh mỏm cụt vào vách sau vỏ nhựa để giữ vững gối.

+ Bước qua chướng ngại vật với chân lành và xoay người về phía chân giả.

VI. THEO DÕI

Nên nhớ là người cụt trên gối sẽ nhanh mệt ở giai đoạn đầu mới bước vào chương trình tập luyện. Cần thường xuyên xen những phút nghỉ vào giữa những buổi tập ngắn.
Sau mỗi buổi tập, cần kiểm tra xem mỏm cụt có bị những điểm tì đè hay các vệt trầy sước nào không.

Trong trường hợp sử dụng cây gậy chống thì nên dùng hai cây gậy trong suốt thời gian luyện tập để đảm bảo sự phân bố đều sức nặng hai bên. Sau giai đoạn tập luyện, nếu người bệnh vẫn phải dùng một cây gậy thì cầm gậy ở tay phía đối bên với phía chân giả.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Ngã: Xử trí theo thương tổn do ngã gây nên

135. KỸ THUẬT SỬ DỤNG CHÂN GIẢ DƯỚI GỐI

ĐẠI CƯƠNG

Hầu hết người bệnh cắt cụt ngang xương chày đều sử dụng chân giả dưới gối tốt vì có tay đòn dài để điều khiển bàn chân giả và cổ chân, nên tiêu hao năng lượng ít hơn so với các mức cắt cụt cao hơn. Khi khớp gối còn nguyên, người bệnh có thể tái rèn luyện dáng đi và đạt được dáng đi bình thường. Chân giả chịu sức nặng ở gân xương bánh chè dành cho người bệnh cắt cụt dưới gối đạt yêu cầu về mặt thẩm mỹ và khó phát hiện ra dáng đi sai về phục hồi chức năng vận động, di chuyển.

II. CHỈ ĐỊNH: Cắt cụt ngang xương chày

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật, mỏm cụt bị sưng và phù nề lâu.
Tổn thương trầm trọng và rách phần mềm mỏm cụt.
Tình trạng khớp gối bị co rút gập (do mất cân đối cơ), đau, viêm khớp xương và không vững chắc dây chằng.
Tình trạng cơ của chân cắt cụt không hoạt động, sẹo dính, đầu xương không đều, da ghép và cảm giác kém.
Chân giả dưới gối không vừa vặn.
Tái rèn luyện dáng đi với chân giả không còn phù hợp

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu
Phương tiện: Chân giả dưới gối, ghế ngồi, thanh song song, tấm gương tập.
Người bệnh: phải hợp tác và được giải thích rõ mục đích tập luyện.
Hồ sơ bệnh án: được Bác sĩ chỉ định tập luyện với chân giả dưới gối.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh 3.Thực hiện kỹ thuật

Đứng giữa thanh song song với hai bàn chân cách nhau 12 cm

Giữ tư thế đúng, chuyển sức nặng từ chân nọ sang chân
Không gập gối phía lành.
Người bệnh chuyển sức nặng bằng cử động của khớp hông chứ không phải của thân mình.
Hai vai và xương chậu phải được giữ ở vị thế

Đứng trước gương tập và giữa thanh song song

Đặt hai bàn tay trên thanh song song ở hai bên thân mình.
Bước chân giả một bước ngắn về phía trước chân lành.
Giữ nguyên chân giả ở điểm này, bước chân lành về phía trước và ra
Chịu hết sức nặng trên bàn chân lành ở giai đoạn đầu và cuối của bước.
Khớp gối chân giả sẽ gập khi chân lành đặt về phía trước.
Bàn chân lành nên bước qua sát bàn chân giả nhằm chuyển sức nặng thân mình trực tiếp trên chân giả.

Chịu sức nặng trên chân lành đặt trước chân giả một bước

Cho khớp gối chân giả gập.
Chuyển sức nặng từ gót tới ngón của bàn chân lành.
Cho chân giả bước tới một bước.
Đặt hết sức nặng trên chân giả ở giai đoạn cuối của bước (khớp gối chân lành phải gập khi sức nặng đè trên gót chân giả)

Bước ngang

Về phía chân lành:

+ Bước một bước ngắn về phía chân lành.

+ Để cho khớp gối chân giả gập.

+ Vẫn duy trì tiếp xúc với mặt nền, kéo bàn chân giả tới bên chân lành.

Về phía chân giả:

+ Chịu hết sức nặng bên lành.

+ Di động chân giả, hơi gập nhẹ gối.

+ Chịu ngay sức nặng trên chân giả, khi bàn chân đặt xuống.

Ngồi xuống ghế

Đối mặt với ghế, với chân lành gần chân trước của ghế phía trên chân giả.
Xoay bàn chân lành về phía chân giả, kéo chân giả bằng mức với chân lành.
Gập thân mình về phía trước và đặt mình xuống ghế (đối với người già bị cắt cụt dưới gối, có thể chống một tay trên mặt ghế trong khi đặt bàn tay kia trên khớp gối lành).

Đứng dậy khỏi ghế

Đặt gót chân lành gần phía dưới ghế trong khi bàn chân giả ở phía trước.
Gập mình về phía trước và đứng dậy trên chân lành.
Chuyển sức nặng sang chân giả và bước tới với chân lành (với người già bị cắt cụt dưới gối có thể chống thêm hai bàn tay trên gối).

Đứng dậy từ sàn nhà

Đặt bàn tay phía chân lành trên nền sau thân mình.
Đặt bàn chân lành sát mặt nền.
Đặt bàn tay kia bên cạnh bàn tay phía chân lành.
Xoay thân mình về phía chân lành và xoay trụ quanh bàn chân lành.
Nhún dậy với hai tay và duỗi chân lành.

Ngồi xuống sàn nhà

Đặt chân giả hơi về phía
Cúi xuống chống tay và chịu sức nặng trên hai bàn
Hạ thân mình xuống, xoay về phía chân lành và ngồi xuống mông phía ấy.

Bước lên cầu thang

Chuyển sức nặng thân người trên chân giả và bước lên với chân lành.
Duỗi mỏm cụt ra rồi gập hông lại thật mau để gập gối lại và đặt bàn chân giả bên cạnh chân lành.
Người cắt cụt dưới gối sẽ tiến tới bước mỗi chân một bậc.

Bước xuống cầu thang

Đặt gót chân giả trên cạnh bậc cầu thang:
Chuyển sức nặng thân người đến chân giả và giữ vững khớp gối bằng cách ấn mỏm cụt vào vách sau vỏ nhựa.
Gập khớp gối giả bằng cách gập mỏm cụt lại và chuyển sức nặng thân người trên chân lành ở bục kế dưới.
Đi xuống một cách nhịp nhàng.

Vượt chướng ngại

Bước qua chướng ngại vật bằng cách đi tới:
Mặt đối diện với vật chướng ngại, đặt ngón chân lành cách xa vật khoảng 7-
Chuyển sức nặng thân người trên chân lành.
Duỗi mỏm cụt ra rồi gập mạnh hông lại để đem chân giả qua chướng ngại vật.
Khi gót chân giả chạm đất, duỗi mạnh mỏm cụt vào vách sau để giữ vững khớp gối và chuyển sức nặng thân người lên chân giả.
Bước chân lành qua chướng ngại vật.
Bước qua chướng ngại vật bằng cách đi ngang (bước qua chướng ngại vật cao hơn 10-12cm):
Người bệnh đứng một bên với chân giả cạnh bên chướng ngại vật và bàn chân giả cách chướng ngại vật 12 –
Gập mạnh hông chân cụt để duỗi gối và bước qua chướng ngại vật.
Lúc gót chân giả chạm đất, ấn mạnh mỏm cụt vào vách sau vỏ nhựa để giữ vững gối.
Bước qua chướng ngại vật với chân lành và xoay người về phía chân giả.

VI. THEO DÕI

Sau mỗi buổi tập, cần kiểm tra xem mỏm cụt có bị những điểm tì đè hay các vệt trầy sước nào không.
Nếu người bệnh có tập đi trước khi đạt được sự thăng bằng thì dễ bị những thói quen xấu rất khó sửa chữa sau này.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Ngã: Xử trí theo thương tổn do ngã gây nên

144. KỸ THUẬT SỬ DỤNG ÁO NẸP CỘT SỐNG THẮT LƯNG MỀM

ĐẠI CƯƠNG

- Áo nẹp cột sống thắt lưng mềm được làm bằng vải chun giãn phủ lên vùng cột sống thắt lưng, được cố định ở phía trước bằng các dây khóa dính velcro nhằm hạn chế lực tác động lên cột sống thắt lưng, giảm sự căng cơ.
- Áo nẹp cột sống thắt lưng mềm gồm có :

+ Dải đàn hồi bằng vải chun giãn rộng 25cm gồm 4-8 thanh kim loại mềm có bọc nhựa được đặt ở vùng thắt lưng. Dải này trợ giúp vùng thắt lưng.

+ Dải đàn hồi phủ ngoài rộng 15cm có tác dụng xiết chặt hơn và hỗ trợ thêm vào vùng thắt lưng.

+ Khóa dán velcro phía trước có thể điều chỉnh được cho phép người sử dụng tự điều chỉnh sao cho cảm thấy thoải mái và có được sự trợ giúp thích hợp nhất.

II. CHỈ ĐỊNH

- Bệnh liên quan đến đĩa đệm và thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
- Loãng xương.
- Đau lưng, đau thần kinh tọa, viêm đa khớp.
- Co thắt cơ cạnh sống.
- Chấn thương nhẹ vùng cột sống thắt lưng hay cùng cụt.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh chấn thương vùng cột sống lưng, thắt lưng có chỉ định phẫu thuật cố định cột sống.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa phục hồi chức năng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, kỹ thuật viên dụng cụ chỉnh hình.

Phương tiện: Áo nẹp cột sống thắt lưng mềm
Người bệnh

- Được giải thích kỹ về các bước sử dụng áo nẹp cột sống thắt lưng mềm
- Người bệnh ở tư thế đứng

4. Hồ sơ bệnh án

Ghi chép đầy đủ tình trạng bệnh lý và kết quả lượng giá vùng cột sống thắt lưng của người bệnh

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra tình trạng bệnh lý và kết quả lượng giá vùng cột sống thắt lưng của người bệnh.
Kiểm tra người bệnh: Người bệnh ở tư thế đứng thỏa mái dễ chịu, thuận tiện để mặc áo nẹp cột sống thắt lưng mềm.
Thực hiện kỹ thuật

- Bước1: Đặt áo vào vùng thắt lưng.
- Bước 2: Giữ chặt một vạt ở phía trước với tay trái, tay phải cầm vạt còn lại đưa về phía trước đồng thời kéo về trước vạt ở bên trái và khớp với vạt bên trái bằng khóa dán
- Bước 3: Kéo hai vạt chồng lên nhau thật khớp, kéo cùng lúc để hai vạt không bị so

VI. THEO DÕI

Theo dõi cảm giác đau, căng tức, khó chịu của người bệnh khi mặc mặc áo nẹp cột sống thắt lưng mềm

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Nếu người cảm thấy đau, khó chịu khi mặc áo thì cần điều chỉnh lại áo nẹp và các khóa dán velcro cho phù hợp.

145. KỸ THUẬT SỬ DỤNG ÁO NẸP CHỈNH HÌNH CỘT SỐNG NGỰC THẮT LƯNG (TLSO)

ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Áo nẹp chỉnh hình cột sống Ngực-Thắt lưng (Thoraco-Lumbar Spinal Orthosis – T.L.S.O) là một loại áo nẹp chỉnh hình được chỉ định rộng rãi trong số rất nhiều các loại áo nẹp chỉnh hình cột sống. Áo nẹp cột sống TLSO có tác dụng nắn chỉnh cong vẹo cột sống từ đoạn ngực đến thắt lưng và khung chậu.
- Cong vẹo cột sống: Là tình trạng cong của cột sống sang phía bên của trục cơ thể và vẹo (xoay) của các thân đốt sống theo trục của mặt phẳng ngang. Trên người bệnh cong vẹo cột sống có thể kèm theo cả tình trạng gù hoặc ưỡn theo trục trước sau
- Cong vẹo cột sống có thể xảy ra đơn thuần hoặc phối hợp với các biến dạng khác của cột sống là gù ở vùng ngực hoặc ưỡn ở vùng thắt lưng.
- Nguyên nhân:
  - Không rõ nguyên nhân (Idiopathic) là nhóm chiếm đa số > 70%
  - Bẩm sinh: Mất nửa đốt sống, xẹp đốt sống.
  - Mắc phải: Do tư thế ngồi sai, u xơ thần kinh, bại não, di chứng bại liệt, di chứng lao cột sống, bệnh cơ – thần kinh…
- Lâm sàng:
  1. Cột sống cong vẹo sang phía bên hoặc ưỡn ra trước, gù ra sau so với trục giải phẫu của cột sống, có thể là một đường cong hoặc hai đường
  2. Xương bả vai 2 bên không cân đối.
  3. Nghiệm pháp quả rọi: Thả quả rọi mà mốc là gai sau của đốt sống C7 sẽ phát hiện rõ độ cong của cột sống.
  4. Xuất hiện những ụ gồ ở vùng lưng, mà đỉnh các ụ gồ đó thường trùng với chỗ cong vẹo nhất của cột sống, thường thấy rõ nhất khi yêu cầu người bệnh đứng cúi lưng.
  5. Đối diện với bên xuất hiện ụ gồ thường là vùng lõm, đây là hậu quả của tình trạng xoay của các thân đốt sống.
  6. Hai vai mất cân xứng với đặc điểm một bên nhô cao và thường ngắn hơn bên đối diện do tình trạng co kéo của các nhóm cơ vùng lưng.
  7. Khung chậu bị nghiêng lệch và cũng bị
  8. Thân mình có thể xuất hiện những đám da đổi màu (màu bã cà phê)
  9. Vùng lưng, đặc biệt là vùng thắt lưng có thể xuất hiện những đám lông..
  10. Có thể phát hiện thấy tình trạng chênh lệch chiều dài hai chân hoặc các dị tật khác của hệ vận động.
  11. Thử cơ bằng tay: Phát hiện các cơ liệt.

II. CHỈ ĐỊNH

Trẻ cong vẹo cột sống đoạn ngực từ đốt sống ngực 6 trở xuống đến khung chậu có đường cong > 25 độ và < 50 độ.
Trẻ sau chấn thương cột sống.
Trẻ sau phẫu thuật nắn chỉnh cong vẹo cột sống.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trẻ cong vẹo cột sống có kèm các bệnh thoái hóa cơ.
Trẻ bị trật khớp háng bẩm sinh, cứng đa khớp, bệnh lý thần kinh cơ …

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Bác sỹ chuyên khoa Phục hồi chức năng, kỹ thuật viên Vật lý trị liệu kỹ thuật chỉnh hình.
Phương tiện

- Áo nẹp chỉnh hình TLSO
- Phim chụp Xquang, đèn đọc phim

3.Người bệnh

Trước khi cho trẻ đeo áo nẹp cần kiểm tra sự bất cân xứng tại các vị trí như mỏm vai, gai chậu trước trên, ụ sườn, xương bả vai.. .
Nới rộng quần áo và tiến hành đeo thử áo nẹp .

4. Hồ sơ bệnh án

Bác sỹ, kỹ thuật viên nẵm vững nguyên nhân, tiền sử, quá trình diễn biến và chẩn đoán của người bệnh.
Nắm chỉ định và chống chỉ định của bác sỹ chuyên
Xác định mức độ cong vẹo, mức độ xoay thân đốt sống, các dị dạng đốt sống, vị trí đỉnh đường cong trên phim

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tâm lý tiếp xúc: giải thích rõ cho cha mẹ bệnh nhi và người nhà hiểu được tình trạng bệnh tật và các bước sẽ tiến hành để tạo ra sự hợp tác chặt chẽ và tuân thủ.
Thực hiện kỹ thuật

Tiến hành đeo nẹp ngay khi phát hiện trẻ bị cong vẹo cột sống có đường cong có góc Cobb >25 độ
Liên tục đeo cả ngày và đêm ( 23/24 giờ mỗi ngày)
Hẹn người bệnh đến kiểm tra định kỳ sau mỗi 3 tháng .

VI. THEO DÕI

Theo dõi sau khi trẻ có chỉ định đeo áo nẹp :

Áo nẹp có tạo nên các điểm tỳ đè tại các vị trí cần nắn chỉnh.
Đường cong vẹo cột sống có bị tăng lên hay ổn định và giảm.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Đôi khi đeo áo nẹp gây nên tổn thương bề mặt da như viêm loét.

The post PHỤC HỒI CHỨC NĂNG appeared first on Bệnh việnThanh Oai.