DANH MỤC HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH UNG BƯỚU

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3338/QĐ-BYT ngày 09 tháng 9 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

STT	HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT
1	Phẫu thuật bóc u thành ngực
2	Phẫu thuật cắt u xương sườn
3	Cắt đoạn trực tràng do ung thư, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME)
4	Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn
5	Cắt trực tràng giữ lại cơ tròn
6	Cắt u trực tràng ống hậu môn đường dưới
7	Cắt bán phần dạ dày cực dưới do ung thư và vét hạch hệ thống D2
8	Cắt toàn bộ dạ dày do ung thu và vét hạch hệ thống D2
9	Mở thông dạ dày nuôi dưỡng
10	Phẫu thuật u xơ tuyến vú
11	Nội soi chẩn đoán ung thư đường tiêu hoá trên
12	Nội soi chẩn đoán ung thư đại trực tràng
13	Siêu âm tuyến vú
14	Siêu âm hạch nách
15	Phẫu thuật cắt u nang vùng cổ
16	Phẫu thuật cắt u và rò của nang giáp móng (phẫu thuật SISTRUNK)
17	Phẫu thuật cắt một thùy giáp trạng
18	Phẫu thuật cắt u vỏ bao dây thần kinh schwannoma vùng cổ
19	Cắt đoạn đại tràng sigma do ung thư có vét hạch hệ thống
20	Cắt đoạn đại tràng ngang do ung thư vét hạch hệ thống
21	Cắt nửa đại tràng phải do ung thư kèm vét hạch hệ thống
22	Cắt nửa đại tràng trái do ung thư kèm vét hạch hệ thống
23	Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày do ung thư và vét hạch hệ thống D2
24	Cắt bán phần dạ dày cực dưới do ung thư và vét hạch hệ thống D2 bằng phẫu thuật nội soi

25	Phẫu thuật nội soi cắt ung thư đại tràng phải
26	Phẫu thuật nội soi cắt ung thư đại tràng trái, đại tràng sigma
27	Phẫu thuật nội soi cắt cụt ung thư trực tràng
28	Phẫu thuật nội soi cắt đoạn ung thư trực tràng
29	Cắt dạ dày toàn bộ do ung thư và vét hạch
30	Cắt toàn bộ dạ dày do ung thư có tạo hình bằng ruột non
31	Phẫu thuật lấy u trong dây chằng rộng
32	Phẫu thuật lấy u đáy chậu và u tiểu khung
33	Phẫu thuật ung thư buồng trứng
34	Cắt tử cung toàn bộ + vét hạch chậu hai bên
35	Phẫu thuật cắt u thành âm đạo
36	Cắt cổ tử cung còn lại trên người bệnh đã mổ cắt tử cung bán phần
37	Nạo buồng tử cung
38	Khoét chóp cổ tử cung
39	Siêu âm tuyến giáp
40	Siêu âm chẩn đoán hạch bệnh lý ngoại vi
41	Bóc nang tuyến Bartholin
42	Phẫu thuật cắt cụt cánh tay (trong điều trị ung thư)
43	Tháo khớp nửa bàn chân trước do ung thư
44	Tháo khớp cổ chân do ung thư
45	Kỹ thuật chăm sóc người bệnh ung thư giai đoạn cuối (cận tử)
46	Đánh giá toàn trạng người bệnh ung thư
47	Điều trị giảm đau bằng thuốc
48	Đánh giá đau
49	Sử dụng Morphin tiêm dưới da bằng bơm tiêm điện
50	Sử dụng Morphin cho người bệnh khó thở
51	Cấp cứu ngộ độc Morphin
52	Sử dụng Morphin đường uống
53	Sử dụng miếng dán Fentanyl
54	Xét nghiệm tế bào trong dịch màng phổi
55	Định nhóm máu hệ ABO, RhD bằng phương pháp Gelcard
56	Sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng
57	Sàng lọc phát hiện sớm ung thư vú
58	Sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung

PHẪU THUẬT CẮT U NANG VÙNG CỔ

I. ĐẠI CƯƠNG

Khối u nang vùng cổ được phân nhóm theo vị trí. Bao gồm khối u vùng cổ giữa và khối u vùng cổ bên.

Khối u vùng cổ giữa bao gồm:
U nang giáp móng (nang, ống giáp lưỡi) hay gặp nhất.
U nang biểu bì: Thường nằm ở vùng dưới cằm không di động phẫu thuật dễ dàng, rạch mổ lấy
U nang tuyến ức: ít gặp hơn.
Khối u nang vùng cổ bên:

Chủ yếu là nang khe mang nhưng hay gặp nhất dị tật xuất phát từ khe mang thứ 2 sau đó là khe mang thứ 3. Nang khe mang thứ 4 cũng đã được phỏng đoán nhưng chưa được chứng minh về phương diện lâm sàng.

Vị trí nang khe mang thứ 2 nằm dọc từ 1/3 phía trên xuống giữa cơ ức đòn chũm, nang khe mang thứ 3 nằm dọc từ giữa xuống 1/3 dưới cơ ức đòn chũm. Tại những vị trí này một đường dẫn tới xoang hoặc đường dò có lỗ bên ngoài.

Trong bài viết này chúng tôi xin trình bày ―phẫu thuật cắt u nang khe mang thứ 2 và thứ 3‖.

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật cắt bỏ nang khe mang khi nang không bị nhiễm trùng.

Nếu nang bị nhiễm trùng thì dùng kháng sinh cho người bệnh và trì hoãn quá trình phẫu thuật cho đến khi nang trở lại bình thường.

Nếu nhiễm trùng, áp xe hóa thì rạch dẫn lưu trước chăm sóc đến khi lành.

Siêu âm lại, theo dõi nếu tái phát sẽ mổ lấy trọn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh già yếu, suy tim, suy thận nặng không có khả năng chịu đựng được phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Phẫu thuật viên chuyên khoa đầu cổ, có kiến thức vững vàng về giải phẫu sinh lý chức năng vùng cổ. Cần một phẫu thuật viên và một phụ mổ có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm
Phương tiện vô cảm: Nội khí quản

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản.
Tư thế người bệnh: Người bệnh được đặt ở tư thế nằm ngửa, mặt nghiêng về bên lành, độn một gối mỏng ở vùng vai cổ bên bị bệnh để bộc lộ toàn bộ vùng cổ bên bị bệnh. Phẫu thuật viên đứng phía bên mổ. Phụ mổ đứng bên đối diện.

3. Kỹ thuật

Thì một: Đường rạch da

Thường rạch nang và định hướng vết rạch theo một nếp nhăn tự nhiên ở da. Đường rạch dài hay ngắn phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối u. Nếu cần rạch một lỗ bên ngoài thì nên tiến hành với một hình elíp nằm ngang.

Đường rạch qua da, tổ chức dưới da.

Thì hai: Bóc tách vạt da

Bóc tách vạt da 2 phía trên và dưới. Nếu u to thì có thể tách rộng lên trên và xuống phía dưới. Banh rộng trường mổ bằng khâu sợi chỉ kéo lên trên và xuống phía dưới hoặc bằng banh tự động.

Cần để lộ một khoảng lớn để tạo điều kiện cho việc xác định và bảo vệ các cấu trúc mạch và thần kinh quan trọng.

Thì ba: Phẫu thuật lấy u

Thường khối u tròn hay bầu dục, ranh giới r , mật độ căng và đàn hồi nằm dưới cân cổ giữa, dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm, trước bó mạch cảnh, thường hay dính vào tĩnh mạch cảnh trong. Bắt đầu, nang được chuyển từ mép trước và mặt giữa của cơ ức đòn chũm. Cần hết sức chú ý để tránh gây tổn thương cho các nhánh dây thần kinh gai sống. ở giữa nang được chuyển trong khu vực bao mạch cảnh. Phẫu tích lấy gọn u tránh làm rách vỏ bao khối u. Nếu có đường dò thì phải cắt đường dò.

Thì bốn: Phẫu thuật cắt đường dò

Phải xác định đường dò, cắt thêm về phía trên ở khu vực phân nhánh mạch cảnh. Xác định và bảo vệ dây thần kinh hạ thiệt và quai dây thần kinh cổ. Có một số tĩnh mạch ở khu vực dây thần kinh hạ thiệt, chúng phải được kiểm soát một cách chính xác. Để tạo thuận li cho việc cắt tại khu vực này, hãy di chuyển bụng sau của cơ nhị thân và kéo nó lên phía trên.

Sau khi đường dò được di chuyển tại khu vực chia nhánh mạch cảnh, có thể lần theo nó tới họng. Một đường dò khe thứ 2 đi qua giữa các động mạch cảnh trong và cảnh ngoài. Trên thần kinh hạ thiệt và thiệt hầu. Một đường dò khe thứ 3 nằm sau bên động mạch cảnh trong. Nó nằm ở phía trước dây thần kinh phế vị và trên dây thần kinh hạ thiệt. Sau đó đường dò nằm giữa hệ thống động mạch cảnh do nó kéo dài về phía bên xoang lê. Quá trình cắt tỉ mỉ cho phép xác định và bảo vệ các cấu trúc này khi di chuyển đường dò.

Cuối cùng trong quá trình cắt là tách đường dò khỏi phía bên của hầu. Có thể cần phải cắt một phần niêm mạc nhỏ trong hốc Amiđan (khe thứ 2) hoặc xoang lê (khe thứ 3). Đặc biệt nếu cần rạch một lỗ bên trong.

Thì năm: Cầm máu và khâu vết mổ

Cầm máu kỹ, rửa sạch vết mổ, đặt 1 sonde dẫn lưu ở vị trí sâu so với cơ da cổ. Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu (chỉ tự tiêu), khâu da mũi rời.

Chăm sóc dẫn lưu. Rút dẫn lưu khi không còn dịch chảy ra, thông thường rút sau 72 giờ.

VI. THEO DÕI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu: Do cầm máu không kỹ. Xử trí: Mổ lại cầm máu.
Nhiễm trùng vết mổ.

Xử trí: Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, chăm sóc vết mổ hàng ngày.

* Ghi chú:

Cắt bỏ hoàn toàn nang và đường dò là việc rất cần thiết để ngăn việc chúng tái phát.

Tránh phẫu thuật trên nang đang bị nhiễm trùng.
Nên tránh rạch và hút dịch.

PHẪU THUẬT CẮT U VỎ BAO DÂY THẦN KINH (SCHWANNOMA) VÙNG CỔ

I. ĐẠI CƯƠNG

Các khối u dây thần kinh vùng cổ (schwannoma) là u lành tính xuất phát từ bao schwann của dây thần kinh, nó có thể phát triển trên bất cứ sợi thần kinh nào. Ở vùng cổ thường là u của dây thần kinh thiệt hầu (dây IX), hạ thiệt (XII), thần kinh phụ (XI) và thần kinh lang thang (X).

Khối u thường đơn độc, phát triển trong thời gian dài. Giai đoạn đầu không có triệu trứng nên người bệnh đến khám khi khối u đã to và có triệu chứng chèn ép hoặc đau như sờ vào bướu, đau lan theo sợi thần kinh mang bướu.

Chẩn đoán trước mổ: khám lâm sàng và cận lâm sàng như chụp CT, MRI để xác định độ lớn và mức độ lan rộng của khối u, giúp đánh giá và tiên lượng trước khi mổ.

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu, u phát triển chậm và ít tái phát. Trong bài chúng tôi chỉ đề cập đến phẫu thuật u dây thần kinh (schwannoma) vùng cổ, không gồm các schwannoma ở đầu và trong cột sống.

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định cắt bỏ u dây thần kinh vùng cổ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh quá già yếu, mắc các bệnh mạn tính như lao phổi, suy tim, suy thận…

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên chuyên khoa ung thư đầu cổ, hoặc chuyên khoa thần kinh, chuyên khoa tai mũi họng có kinh nghiệm, kiến thức về giải phẫu vùng đầu cổ.

Cần 1 phẫu thuật viên và 1 phụ mổ có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm.
Phương tiện vô cảm: bộ nội khí quản.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm bằng gây mê nội khí quản
Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, kê gối vai để ưỡn cổ, đầu cao, cổ nghiêng về bên đối diện bên cổ có u.

Sát trùng da bằng dung dịch Betadine.

3. Kỹ thuật

Phẫu thuật viên chính đứng phía bên mổ u, phụ mổ đứng bên đối diện.

Thì 1: Rạch da tùy theo vị trí và kích thước khối u mà chọn đường rạch da dài hay ngắn, ưu tiên đường rạch da theo nếp nhăn tự nhiên. Rạch qua da và tổ chức dưới
Thì 2: Bóc tách vạt da lên trên và xuống dưới.

Phẫu tích qua các lớp cân cơ, thường khối u hay nằm sâu dưới lớp cơ nên khi phẫu tích phải đủ rộng thì quá trình cắt bỏ u sẽ thuận lợi hơn.

Thì 3: Bộc lộ khối

Khối u thường có vỏ r , hình thoi hoặc hình bầu dục, dây thần kinh thường kéo dài trên u nên khi phẫu tích sẽ thấy được hai đầu khối u nối tiếp với đây thần kinh.

Thì 4: Phẫu thuật cắt bỏ khối u trong vỏ.

Dùng dao mổ hoặc kéo phẫu thuật rạch dọc theo dây thần kinh, mở vỏ khối u sẽ thấy khối u bên trong có thể đặc hoặc chứa mô sợi, đôi khi có dạng nhầy hoặc nước.

Dùng pince cong hoặc phẫu thuật viên có thể dùng ngón tay trỏ bóc tách khối u ra khỏi vỏ bao. Lưu ý khi lấy u trong vỏ phần vỏ diện lấy u rất dễ chảy máu, có thể cầm máu bằng dao điện hoặc bằng miếng cầm máu Surgicel.

Khâu đóng vỏ bao sợi thần kinh bằng chỉ tiêu (thường dùng chỉ tiêu 3.0).

Thì 5: Cầm máu kỹ diện cắt, đặt sonde dẫn lưu. Khâu phục hồi các lớp cân cơ theo lớp giải phẫu, khâu đóng

Rút sonde dẫn lưu khi dịch không còn chảy ra, thường rút sau 72 giờ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Sau mổ người bệnh điều trị thuốc kháng sinh, thuốc chống viêm và giảm đau.

Biến chứng chảy máu: Do cầm máu không tốt trong lúc mổ. Xử trí: Mổ lại để cầm máu.
Biến chứng liệt vận động: Ít xảy Xử trí: Tập phục hồi chức năng.
Biến chứng nhiễm trùng

Xử trí: vệ sinh tại chỗ tốt bằng dung dịch sát khuẩn, điều trị kháng sinh, chống viêm toàn thân theo kháng sinh đồ.

SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP

I. ĐỊNH NGHĨA

Là phương pháp thăm khám làm hiện hình cấu trúc tuyến giáp bằng siêu âm nhằm khảo sát tuyến giáp bình thường cũng như phát hiện các tổn thương tại tuyến giáp, đồng thời khảo sát tổn thương tuyến cận giáp và các nhóm hạch liên quan nếu có.

II. CHỈ ĐỊNH

Khám sàng lọc những người có nguy cơ cao bệnh lý ung thư giáp trạng:
- Tiền sử xạ trị ngoài ở trẻ em
- Tiền sử gia đình có ung thư giáp thể tủy
- Tiền sử cá nhân hay gia đình bệnh Cowden hoặc đa polype gia đình
- Tập trung calcitonine tăng gấp 2 lần
Đánh giá tổn thương giáp trạng khi phát hiện thấy trên lâm sàng bao gồm

tất cả các trường hợp có dấu hiệu lâm sàng bệnh lý giáp trạng: viêm giáp, rối loạn chức năng, hạch bất thường vùng cổ.

Theo d i định kỳ tổn thương tại tuyến giáp, sau phẫu thuật tuyến giáp.
Định vị can thiệp chẩn đoán và điều trị tổn thương giáp trạng (chọc hút tế bào kim nhỏ, chọc hút nang giáp…).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: 01 Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.
Phương tiện

Máy máy siêu âm Dppler màu đầu dò phẳng có độ phân giải cao, tần số 7- 14Mhz. Nên dùng thêm siêu âm Doppler năng lượng nhằm phát hiện mạch máu có dòng chảy thấp (3-10cm/giây).
Phòng siêu âm có ánh sáng vừa đủ.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích sự cần thiết thăm khám siêu âm và để phối hợp với thầy thuốc.

Hồ sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Người bệnh nằm ngửa, kê gối dưới vai và nâng đầu lên cao, ngửa ra sau, hai tay xuôi theo người nhằm bộc lộ vùng cần siêu âm. Cởi bỏ đồ trang sức nếu có.
Tiến hành di chuyển đầu dò với tốc độ vừa phải, với các lát cắt liên tục và quét theo mặt phẳng cắt ngang, cắt dọc theo trục tuyến giáp nhằm khảo sát toàn bộ hai thuỳ, eo giáp và các nhóm hạch lân cận.
Khi phát hiện hình ảnh tổn thương lan toả, xác định kích thước chiều dài, chiều ngang, bề dày tuyến giáp và bề dày eo giáp, cấu trúc âm so sánh với nhóm cơ lân cận và sử dụng Doppler màu và Doppler năng lượng đánh giá tình trạng tăng sinh mạch.
Khi phát hiện tổn thương khu trú cần thực hiện các lát cắt khác nhau nhằm xác định:
- Vị trí, số lượng tổn thương rồi lập sơ đồ tổn thương
- Hình dạng, đường bờ tổn thương
- Đo kích thước theo 3 chiều, ít nhất phải đo trục lớn trước sau và trục ngang phải trái.
- Cấu trúc ổ tổn thương: Tăng âm, giảm âm, đồng âm, vôi hóa trong tổn thương.
- Đặc điểm tổn thương: trống âm, vách hoá trong tổn thương, giảm âm, đồng âm, tăng âm hay vôi hoá trong tổn thương.
- Xác định nhóm hạch cổ tổn thương nếu có.
- Phổ màu Doppler màu và Doppler năng lượng: Đánh giá tình trạng tăng sinh mạch trung tâm hoặc hỗn hợp trung tâm và ngoại
Những tổn thương cần loại trừ u ác tính giáp trạng khi:
- Các nốt tổn thương kích thước >2cm hoặc kích thước <2cm trên người có nguy cơ cao hoặc xuất hiện dấu hiệu trên lâm sàng.
- Nang giáp chiếm trên 25% là tổ chức
- Nốt tổn thương giáp có ít nhất 2 dấu hiệu sau: nốt đặc và giảm âm, vôi hoá nhỏ rải rác, bờ và giới hạn không rõ, dạng khối chiều cao lớn hơn chiều rộng, mạch hoá dạng hỗn hợp.
Khi phát hiện hạch tổn thương phối hợp: xác định vị trí lập sơ đồ, kích thước, hình thái và cấu trúc hạch.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Không có tai biến trong và sau siêu âm tuyến giáp Lưu ý: – Người bệnh cao huyết áp

– Người bệnh bị bệnh tim mạch: tránh nằm ngửa lâu, đầu dò và nhẹ nhàng tránh kích thước TMC – xoang hang dẫn đến ngưng tim, ngưng thở.

PHẪU THUẬT CẮT MỘT THÙY GIÁP TRẠNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở phần khí quản cổ, có 2 thuỳ phải và trái, nối với nhau bởi một eo tuyết giáp, có một phần tuyến giáp hình tam giác lên trên gọi là thuỳ tháp.
Động mạch có 2 động mạch chính nuôi tuyến giáp.
- Động mạch giáp trên: Xuất phát từ động mạch cảnh ngoài.
- Động mạch giáp dưới xuất phát từ động mạch thân giáp cổ.

Ngoài ra có thể có động mạch giáp giữa từ thân động mạch tay đầu hay cung động mạch chủ đi lên phía trước khí quản vào eo giáp trạng.

Tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối ở mặt trước mỗi thuỳ, từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

II. CHỈ ĐỊNH

Bướu nhân kích thước lớn chiếm gần hết thuỳ giáp trạng hoặc bướu đa nhân trong thuỳ giáp.
Khối u nang kích thước > 4cm hoặc bướu đa nang trong thuỳ giáp.
Ung thư giáp trạng phát hiện sớm, kích thước nhỏ, ở những người tiên lượng tốt.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có u giáp trạng đang có dấu hiệu cường giáp, suy giáp.
Người bệnh quá già yếu, người bệnh suy tim, suy thận nặng không có khả năng chịu đựng được phẫu thuật lớn.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên chuyên khoa đầu cổ, có kiến thức vững vàng về giải phẫu sinh lý chức năng tuyến giáp. Cần một phẫu thuật viên và hai phụ mổ có kinh nghiệm.
Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm.
Phương tiện vô cảm, nội khí quản.

3. Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế
Chú ý mô tả khối u, kích thước, các bệnh toàn thân khác phối hợp nếu có (bệnh tim mạch, tiểu đường…).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Nội khí quản.
Tư thế người bệnh

Người bệnh nằm ngửa, đầu ngửa ra sau, độn gối dưới vai để ưỡn cổ, đầu cao, chân thấp, mặt nhìn thẳng lên trần để đường rạch đi đúng giữa cổ, bọc tóc trong mũ.

3. Đường rạch da

Đường rạch hình chữ ―U‖, hoặc theo nếp lằn cổ, đáy quay xuống dưới, cách phía trên h m ức 2cm. Hai đầu đường rạch sang tới 2 cơ ức đòn chũm kéo dài lên 2 bên 3-4
Đường rạch qua da, tổ chức dưới da và cân cơ cổ nông.

4. Bóc tách vạt da

Bóc tách vạt da đến bờ trên sụn giáp và xuống tới h m ức. Nếu U to thì có thể tách rộng lên cao. Banh rộng trường mổ bằng khâu sợi chỉ kéo lên trên hoặc bằng banh tự động.

5. Bộc lộ tuyến giáp

Mở dọc chính giữa theo các thớ của cơ ức đòn móng, tiếp theo là cơ ức giáp (thường cơ ức giáp dính vào bao tuyến giáp). Nếu u quá to có thể cắt ngang các thớ cơ này. Thường cắt ngang cơ dưới móng ở 1/3 trên để khỏi làm thương tổn thần kinh các cơ này. Bộc lộ tuyến giáp dưới các cơ dưới móng bằng banh Farabeuf. Buộc cầm máu các tĩnh mạch cổ trước. Toàn bộ tuyến giáp được bộc lộ và có thể đánh giá tổn thương bằng tay.

6. Cắt toàn bộ thuỳ tuyến giáp

Bất kể một phẫu thuật viên nào khi cắt toàn bộ thuỳ tuyến giáp đều phải chú ý tới hai thành phần: dây thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp. Hai thành phần trên đều có liên quan tới động mạch giáp dưới. Thông thường cắt thuỳ tuyến giáp chia làm 3 thì.

Thì một: Bóc tách để giải phóng cực dưới tuyến giáp. Kéo nhẹ nhàng cực dưới bằng một sợi chỉ khâu hoặc bằng 2 banh Farabeuf. Bóc tách cực dưới thuỳ tuyến giáp tới khi nhìn thấy dây quặt ngược đi vào dưới, trên hoặc giữa các nhánh của động mạch chia của động mạch giáp dưới. Buộc các tĩnh mạch giáp dưới và những động mạch nuôi dưỡng nhu mô tuyến giáp. Cũng tại vị trí này phải chú trọng tới tuyến cận giáp dưới ngay bờ cực dưới của tuyến giáp và bóc tách chúng ra khỏi tuyến giáp. Dây thần kinh quặt ngược thấy rất r , dừng lại ở đó để bóc tách giải phóng cực trên tuyến giáp.

Thì hai: Bóc tách cực trên tuyến giáp. Buộc riêng từng các nhánh chia của động mạch giáp trên và những tĩnh mạch tiếp xúc với nhu mô tuyến giáp. Đây biện pháp tốt nhất để tránh cắt phải thần kinh thanh quản trên. Bắt đầu buộc từ các mạch mạch máu phía trước trong, sau đó là các mạng máu nông để có thể giải phóng được cực trên tuyến giáp. Nếu có thể, bảo tồn nhánh chia xuống dưới của động mạch giáp trên bởi vì nhánh này có thể chia nhánh để nuôi tuyến giáp trên. Tuy nhiên, các tổn thương lan rộng không thể bóc tách để phân chia các nhánh của động mạch giáp trên, lúc này bắt buộc phải buộc cả động mạch giáp trên. Sau đó gạt thuỳ tuyến giáp vào trong, lúc đó sẽ cho phép nhìn r bóc tách thần kinh quặt ngược và tuyến giáp cận giáp.

Thì ba: Phẫu tích dây thần kinh quặt ngược. Thì này là rất quan trọng vì nó đi cùng với sự phẫu tích bảo tồn tuyến cận giáp và các mạch máu nuôi dưỡng chúng. Khi nhìn thấy dây thần kinh quặt ngược thì phẫu tích thận trọng, nhưng thông thường là khá dễ dàng. Bóc tách thần kinh quặt ngược bằng gạc tốt hơn là bằng dụng cụ. Dùng banh Farabeuf kéo nhẹ các thành phần của máng cảnh và tĩnh mạch cảnh trong ra phía ngoài. ở bên phải, đường đi của dây thần kinh quặt ngược đi chéo từ ngoài vào trong và từ thấp lên cao, đi sát vào khí quản khi nó ở ngang mức với động mạch giáp dưới. ở bên trái, thần kinh quặt ngược trong khe khí – thực quản, ở nông khi nó ở vị trí giữa các nhánh chia của động mạch giáp dưới. Phẫn tích dây thần kinh quặt ngược cho tới khi đầu trên của nó đi vào thanh quản. Phẫu tích với một pince nhỏ và tù đầu, tách thần kinh quặt ngược ra khỏi các tổ chức phía trên (chỗ đi vào thanh quản) thì không nên dùng pince mà nên dùng mũi dao, tách nhẹ phần nhu mô tuyến giáp dính vào thần kinh và sụn giáp, với cách này sang chấn với thần kinh quặt ngược là rất ít. Phẫu tích toàn bộ dây thần kinh quặt ngược đôi khi rất khó khăn, đặc biệt là ở phần cao, trước khi thần kinh quặt ngược đi vào thanh quản, đó là nơi tiếp giáp với dây chằng Gruber. Trong phẫu thuật, khi đã nhìn r dây thần kinh quặt ngược nên cầm máu bằng dao điện lưỡng cực hoặc chỉ 5-0. Trước tiên cần phải đánh dấu vị trí các tuyến cận giáp, đặc biệt ở phía trên khi phẫu tích dây thần kinh quặt ngược. Buộc tất cả các mạch máu đã chia nhánh của động mạch giáp dưới bằng chỉ 5-0 không tiêu hoặc bằng dao điện lưỡng cực để tránh các nguy cơ chảy máu sau mổ. Tiếp theo là bóc tách eo của tuyến giáp ra khỏi khí quản, chú ý cắt hết cả thuỳ tháp của tuyến giáp, cầm máu mao mạch phía trước khí quản bằng dao điện lưỡng cực.

Cầm máu kỹ:

Đặt 1 Sonde dẫn lưu, đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu. Rút dẫn lưu sau khi dịch không còn chảy ra qua dẫn lưu, thông thường rút dẫn lưu sau 72giờ.

VI. THEO DÕI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu: Có thể chảy từ động mạch hoặc tĩnh mạch do khi mổ buộc cầm máu không tốt. Thường xuất hiện sau mổ trong vòng 4 – 6giờ, vết mổ nề căng ra dần, dẫn lưu ra máu đỏ tươi, máu thấm ướt đẫm băng. Nếu chảy máu nhiều chèn ép gây khó thở cấp tính.

Xử trí: Cắt ngay chỉ khâu, lấy khối máu tụ rồi đưa ngay vào phòng mổ, đừng cố đặt ống nội khí quản vì lúc này khí quản bị đẩy lệch và có thể xẹp do khối máu tụ, mổ lại cầm máu.

Tổn thương dây thần kinh quặt ngược: Bằng cách xem giọng nói có thay đổi không.

Xử trí: Nếu đứt dây thần kinh quặt ngược thì mổ lại nối dây thần kinh.

PHẪU THUẬT BÓC U THÀNH NGỰC

I. ĐẠI CƯƠNG

Các khối u của thành ngực là u của tổ chức liên kết có thể lành tính hoặc sarcom (không bao gồm u của màng phổi):

U của tổ chức phần mềm thành ngực: u xơ thần kinh, u xơ fibroma, u cơ, u mỡ, u máu, u bạch huyết…
U của xương, sụn sườn

Lâm sàng: thường không có triệu chứng, khi u to nổi gồ lên thành ngực người bệnh mới đến khám.

Phẫu thuật bóc u thành ngực là lấy bỏ khối u phần mềm, thành ngực.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các u thành ngực đều có chỉ định phẫu thuật

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối, cân nhắc khi:

Người bệnh già yếu, suy kiệt không chịu đựng được phẫu thuật
Nhiều bệnh phối hợp gây nguy cơ cao, COPD, cao huyết áp, suy tim nặng, lao phổi tiến triển, tai biến mạch não.
Các chống chỉ định của ngoại khoa như rối loạn chức năng đông máu giảm, người bệnh đang có viêm cấp, sốt ..

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực: 1 phẫu thuật viên chính và 2 Bác sĩ phụ mổ.

Bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo chuyên khoa

2. Phương tiện

Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, monitor theo d i huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ô xy, nhịp thở, điện tim…

Dụng cụ: bộ dụng cụ của phẫu thuật chung bao gồm

Các kẹp phẫu tích loại có mấu và không mấu, 3- 5 chiếc
Kéo phẫu tích loại cong, đầu tù 1 chiếc, đầu nhọn 1 chiếc
Các loại pince kẹp có mấu và không mấu
Hartmann 2 chiếc, Farabeuf 2 để kéo mép cơ, vết mổ
Banh vết mổ tự động loại Beckmann: 1 chiếc
Các loại chỉ khâu đơn sợi hoặc chỉ dệt với các số 2.0- 3.0- 0
Các vật liệu cầm máu như Gelaspon, Surgicel, Spongel
Dẫn lưu phổi silicon số 30F nếu có rách màng phổi
Bàn mổ, dao điện, máy hút, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn

3. Người bệnh

Được giải thích kỹ để họ yên tâm hợp tác trong quá trình điều trị Vệ sinh sạch sẽ toàn thân đặc biệt là vùng ngực, cạo lông nách

Phẫu thuật viên thăm khám toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá toàn trạng chung của người bệnh.

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo qui định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BưỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm

Gây mê nội khí quản

Các thuốc chuyên khoa tim mạch, hô hấp, giãn phế quản…

2. Tư thế người bệnh

Tư thế nằm nghiêng, ngửa hoặc sấp tùy thuộc vị trí khối u

3. Đường mở

Mở trực tiếp vào tổn thương sao cho tiếp cận khối u thuận lợi nhất, cắt ít cơ nhất nếu có thể.

4. Kỹ thuật mổ

Vào tổn thương dùng Beckmann banh rộng vết mổ, phẫu tích bộc lộ, cô lập khối u thắt hoặc đốt các mạch nuôi dưỡng, lấy bỏ toàn bộ khối u.

Với khối u lành tính, có thể bóc u trong vỏ hoặc ngoài vỏ. Khối u ác tính nhất thiết phải cắt rộng rãi khối u đảm bảo lấy hết tổn thương cả về đại thể và vi thể (diện cắt R0).

Cầm máu kỹ, lau rửa, khâu phục hồi vết mổ từ dưới lên lấy kín đáy, nếu tổn thương rộng cần thiết phải đặt 1 dẫn lưu tại vết mổ. Trong trường hợp có rách màng phổi thì phải đặt dẫn lưu và hút liên tục áp lực -20cmH2O.

VI. THEO DÕI

Người bệnh ngay sau mổ cần phải được theo d i sát nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa ô xy liên tục qua
Theo d i số lượng dịch, tính chất dịch qua sonde dẫn lưu
Chụp Xquang ngực sau phẫu thuật 24 giờ
Theo d i xa: người bệnh cần được khám định kỳ sau phẫu thuật 3- 6 tháng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu, hematom phải mổ lại
Nhiễm trùng vết mổ: cần thay băng rửa ngày 2 lần, làm kháng sinh đồ.

PHẪU THUẬT CẮT U XƯƠNG SƯỜN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt u xương sườn là cắt một đoạn xương sườn bị tổn thương, có thể u nằm ở cung trước, cung bên hoặc cung sau của xương sườn. Các khối u ở cung sau thường lành tính, u ác tính thường nằm ở cung trước và cung bên của xương sườn.

Lâm sàng: thường không có triệu chứng, khi u to nổi gồ lên thành ngực người bệnh mới đến khám. Khi khối u xương sườn gây đau, tiêu xương, gãy xương thì khả năng ác tính cao.

Tổn thương thường nằm ở 1 xương sườn, hiếm khi ở nhiều xương. Nếu tổn thương xảy ra trên nhiều xương sườn là tổn thương thứ phát, không có chỉ định phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các u xương sườn lành tính hay ác tính nguyên phát tại xương thì đều phải đặt khả năng phẫu thuật.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

U thứ phát nhiều ổ trên 1 xương hoặc nhiều xương do ung thư từ nơi khác di căn tới.
Người bệnh già yếu, suy kiệt không chịu đựng được phẫu thuật
Các chống chỉ định của ngoại khoa như rối loạn chức năng đông máu giảm, người bệnh đang có viêm nhiễm cấp, sốt ..

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực: 1 phẫu thuật viên chính và 2 Bác sĩ phụ mổ.

Bác sĩ gây mê hồi sức

2. Phương tiện

Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, monitor theo d i huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ô xy, nhịp thở, điện tim.

Dụng cụ: bộ dụng cụ của phẫu thuật chung và dụng cụ cắt xương sườn riêng bao gồm:

Các kẹp phẫu tích loại có mấu và không mấu, 3- 5 chiếc
Kéo phẫu tích loại cong, đầu tù 1 chiếc, đầu nhọn 1 chiếc
Các loại pince kẹp có mấu và không mấu, kẹp răng chuột chaput
Hartmann 2 chiếc, Farabeuf 2 để kéo mép cơ, và kéo xương bả vai
Banh vết mổ tự động loại Beckmann: 1 chiếc
Finochetto loại 1 má để banh xương sườn khi phải vào khoang màng phổi
Cái róc sườn quirin, kìm Schoemaker để cặp đầu xương
Luồn xương sườn loại Deschamp hoặc Doyen: 2 chiếc trái và phải
Kìm cắt sườn Liston hoặc kìm cong Lue
Các loại chỉ khâu đơn sợi hoặc chỉ dệt với các số 2.0- 3.0- 0
Các vật liệu cầm máu như Gelaspon, Surgicel, Spongel, sáp xương
Dẫn lưu phổi silicon số 30F nếu có rách màng phổi
Bàn mổ, dao điện, máy hút, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn

3. Người bệnh

Được giải thích kỹ để họ yên tâm hợp tác trong quá trình điều trị Vệ sinh sạch sẽ toàn thân đặc biệt là vùng ngực, cạo lông nách

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo qui định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm

Gây mê nội khí quản

2. Tư thế người bệnh

Tư thế nằm nghiêng, ngửa hoặc sấp tùy thuộc vị trí khối u

3. Đường mở

Mở trực tiếp vào tổn thương, song song theo hướng đi của xương sườn, chiều dài thay đổi tùy theo yêu cầu sao cho tiếp cận khối u thuận lợi nhất.

4. Kỹ thuật mổ

Dùng Beckmann banh rộng vết mổ, bộc lộ toàn bộ đoạn xương sườn định cắt, dùng quirin róc màng xương tuốt cả phần trên và dưới khối u, lấy Deschamp luồn xuống mặt dưới xương sườn róc từ sau ra trước, dùng kìm Liston cắt 2 đầu lấy bỏ đoạn xương sườn tổn thương.

Quá trình thao tác cần nhẹ nhàng, tránh gây rách màng phổi

Cầm máu vết mổ, lau rửa bằng Nacl 0,9 hoặc ô xy già

Đặt dẫn lưu, đóng vết mổ, nếu rách màng phổi thì phải đặt dẫn lưu khoang màng phổi bằng sonde silicon số 30F và hút liên tục áp lực -20cmH2O.

Với xương sườn số 1 nằm ở cao nên kỹ thuật mổ thay đổi, đường mổ đi từ hố thượng đòn xuống và rất phức tạp.

VI. THEO DÕI

Theo d i sát nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa ô xy qua Monitor Theo d i số lượng dịch, tính chất dịch qua sonde dẫn lưu

Theo d i xa: người bệnh cần được khám định kỳ sau phẫu thuật 3- 6 tháng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu, máu tụ phải mổ lại
Tràn khí màng phổi do đầu sườn bị còn lại chọc gây rách nhu mô phổi
Tràn dịch, tràn máu màng phổi do chảy máu tại vết mổ thoát vào khoang màng phổi.
Nhiễm trùng vết mổ: cần thay băng rửa vết thương ngày 2 lần, làm kháng sinh đồ.

NỘI SOI CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HOÁ TRÊN

I. ĐỊNH NGHĨA

Nội soi đường tiêu hoá trên là một thủ thuật đưa máy theo đường tiêu hoá để quan sát trực tiếp, phát hiện các tổn thương và lấy các mẫu tổn thương làm mô bệnh học chẩn đoán xác định bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Nội soi chẩn đoán đường tiêu hoá trên được áp dụng rộng rãi cho nhiều lứa tuổi khi có các triệu chứng như: Đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, ăn chậm tiêu, nuốt vướng, nuốt nghẹn, nóng rát sau xương ức……

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Suy tim nặng
Suy hô hấp
Suy kiệt nặng

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

1 Bác sỹ
2 Điều dưỡng

2. Phương tiện

Máy soi:

+ Nguồn sáng

+ Dây soi

+ Màn hình

+ Hệ thống vi tính

+ Máy hút

+ Kìm sinh thiết

+ Các thiết bị vệ sinh máy

Bàn soi hoặc giường soi
Thuốc và vật tư tiêu hao

+ Atropin1/4mg x 2 ống

+ Lidocain 10 hoặc xilocain 1 (Thuốc xịt)

+ Bơm tiêm 20 ml 1 chiếc

+ Nước cất (bơm rửa dạ dày nếu cần)

+ Găng

+ Lọ đựng Formon 10

+ Lam kính

3. Người bệnh

Tư vấn và giải thích cho người bệnh:

+ Tình trạng chung của người bệnh

+ Sự cần thiết phải làm nội soi

+ Qui trình thực hiện nội soi

+ Các biến chứng có thể sẩy ra trong và sau soi

+ Thời gian trả kết quả

+ Chi phí cho nội soi

Kiểm tra:

+ Tiền sử bệnh tật của người bệnh: Tim mạch, huyết áp, ….

+ Tiền sử dị ứng với thuốc tê: lidocain, xylocain

+ Tiền sử choáng phản vệ.

+ Các bệnh về rối loạn đông máu

+ Các bệnh về lây nhiễm: HIV, Viêm gan B

+ Tình trạng ăn uống trước khi làm nội soi.

4. Thủ tục hành chính

Kiểm tra chỉ định của bác sỹ: Phiếu soi hoặc hồ sơ bệnh án (Người bệnh nội trú)
Các xét nghiệm bổ xung nếu cần.
Kiểm tra tình trạng máu chảy máu đông.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Phòng nội soi

Có đầy đủ thuốc và trang thiết bị cấp cứu
Oxy

2. Người bệnh

Nhịn ăn tối thiểu trước 6h khi soi.

Tư thế nằm nghiêng trái chân trên co chân dưới duỗi thẳng. Tiêm Atropinsulphat ¼ mg x 2ống: dưới da

Xịt lidocain 10 hoặc xylocain 1 tại họng.

Người thực hiện: Đội mũ, khẩu trang, đeo găng

4. Tiến hành nội soi

Đặt ống bảo vệ máy – người bệnh ngậm vào giữa hai hàm răng.

Đặt ống nội soi qua miệng thực quản vào thực quản và dạ dày – tá tràng

5. Quan sát tổn thương

Vị trí tổn thương

Kích thước tổn thương – số lượng tổn thương Thể tổn thương: loét, sùi, thâm nhiễm,…..

Ranh giới tổn thương với tổ chức lành: gọn?, nham nhở?. Sinh thiết tổn thương:

Vị trí sinh thiết Số mẫu sinh thiết

6. Kết luận ban đầu tình trạng tổn thuơng

Tổn thương lành Tổn thương ác tính

7. Sử lý bệnh phẩm sinh thiết

Phết lam chẩn đoán tế bào.

Mẫu bệnh phẩm cho vào lọ Formol 10 làm giải phẫu bệnh.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Nghỉ ngơi tại chỗ 5 – 10 phút sau soi

Chướng hơi sau soi: Chướng hơi sau soi thường thường người bệnh tự thải sau khi đi lại.

Trường hợp dị ứng chậm lidocain hoặc xylocain dùng

Prednisolon 25 mg x 1 ống – tiêm tĩnh mạch chậm, theo d i mạch, huyết áp, thở oxy nếu cần. nếu không ổn định chuyển hồi sức.

Thủng sau sinh thiết: Nếu thủng chuyển ngoại khoa.

CẮT BÁN PHẦN DẠ DÀY CỰC DƯỚI DO UNG THƯ VÀ VÉT HẠCH HỆ THỐNG D2

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt bán phần dạ dày cực dưới bao gồm các thuật ngữ: cắt 3/4 dạ dày; cắt 4/5 dạ dày; cắt gần toàn bộ dạ dày cực dưới kèm mạc nối lớn, mạc nối nhỏ; vét các nhóm hạch bờ phải tâm vị (nhóm 1); hạch bờ cong nhỏ (nhóm 3), hạch bờ cong lớn (nhóm 4), hạch trên và dưới môn vị (nhóm 5, 6); hạch dọc động mạch vành vị (nhóm 7); hạch dọc động mạch gan chung và động mạch thân tạng (nhóm 8, 9); hạch động mạch lách (nhóm11); hạch ở vùng rốn gan dây chằng gan tá tràng trước tĩnh mạch cửa (nhóm 12). Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối giữa phần dạ dày còn lại và quai đầu tiên của hỗng tràng hoặc trực tiếp mỏm cụt dạ dày với tá tràng (Pean).

Sơ đồ 12 nhóm hạch dạ dày

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư dạ dày cực dưới vùng hang môn vị

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư phần đứng bờ cong nhỏ lan lên trên; phần thân vị; phần tâm phình vị
Ung thư di căn xa: gan, phổi, phúc mach, não
Thể trạng chung suy yếu

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa
Phương tiện: trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng cụ đại phẫu
Người bệnh

Bồi phụ nước điện giải, protein máu, hồng cầu
Chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo hoặc thuốc
Kháng sinh dự phòng
Đặt sonde tiểu trước khi đưa lên nhà mổ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: gây mê nội khí quản
Kỹ thuật:

Tư thế người bệnh: nằm ngửa
Đường rạch bụng: trắng giữa trên rốn kéo dài xuống dưới rốn
Thăm dò đánh giá toàn bộ ổ bụng: tổn thương ở dạ dày, tình trạng các nhóm hạch, phúc mạc, mạc nối lớn, các tạng trong ổ bụng
Thì 1: cắt mạc nối lớn dây chằng vị đại tràng và mặt trên mạc treo đại tràng ngang, bao tuỵ từ phải sang trái tới rốn lách cùng hạch nhóm 4 (bờ cong lớn)
Thì 2 thắt mạch vị mạc nối phải: kéo dạ dày mặt sau hang vị lên phía gan phẫu tích bộc lộ cuống mạch vị mạc nối phải thắt tại gốc chỗ tách từ động mạch vị tá tràng, nạo vét hạch nhóm 6 (bờ dưới môn vị)
Thì 3 thắt mạch môn vị: dùng van vén gan trái mở mạc nối nhỏ sát bờ gan để vào rốn gan vét hạch nhóm 3 (bờ cong nhỏ), phẫu tích động mạch gan riêng tới chỗ chia của động mạch môn vị, thắt động mạch môn vị tận gốc vét hạch nhóm 5 (bờ trên môn vị); vét hạch dọc động mạch gan chung đến ngã 3 động mạch thân tạng (nhóm 8, 9, 11) vét hạch nhóm 12
Thì 4 cắt tá tràng: cắt tá tràng đóng mỏm tá tràng bằng máy GIA hoặc kỹ thuật khâu vùi thông thường.
Thì 5 thắt mạch vị trái: lật dạ dày lên trên để tiếp cận gốc bó mạch vị trái, phẫu tích tách thắt riêng động mạch và tĩnh mạch tận gốc ở mức bờ trên tụy nạo vét hạch nhóm 7(dọc động mạc vành vị); tiếp tục phẫu tích lên trên bộc lộ vùng thực quản bụng, thắt các mạch ngắn vùng bờ cong nhỏ tâm vị để vét hạch nhóm 1(bờ phải tâm vị)
Thì 6 Cắt dạ dày: sau khi đã giải phóng toàn bộ cực dưới dạ day diện cắt dạ dày cách bờ khối u tối thiểu 5 cm bằng máy GIA hoặc phương pháp thông thường
Thì lập lại lưu thông tiêu hóa có 2 phương pháp nối mỏm dạ dày với quai hỗng tràng theo Billroth II hoặc trực tiếp với tá tràng (Billroth I)
Kiểm tra lại miệng nối, lau rửa ổ bụng, xếp lại ruột, nếu cần đặt 1 dẫn lưu dưới gan phải cạnh mỏm tá tràng. Đóng bụng 2 lớp phúc mạc, cân cơ bằng chỉ tiêu chậm hay perlon; da chỉ nylon hoặc lanh
Bệnh phẩm dạ dày và các nhóm hạch nạo vét phải được ghi chú chi tiết gửi giải phẫu bệnh

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

Trong phẫu thuật

Chảy máu: khâu hay buộc chỉ cầm máu
Tổn thương lách: khâu cầm máu nếu không kết quả thì phải cắt lách
Tổn thương đường mật: khâu đường mật hay dẫn lưu Kerh
Tổn thương tĩnh mạch cửa: khâu chỉ mạch máu 0

2. Sau phẫu thuật

48 giờ đầu: theo d i sát mạch, huyết áp, nước tiểu, ống dẫn lưu hàng giờ.
Chảy máu thứ phát qua ống dẫn lưu: phẫu thuật lại cầm máu
Viêm phúc mạc: phẫu thuật lại lau rửa ổ bụng nếu rò miệng nối phải dẫn lưu tốt, rò mỏm tá tràng thì dẫn lưu mỏm tá tràng, mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng. Hồi sức toàn thân tích cực
Áp xe tồn dư: chọc hút hay dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm, kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ
Tắc ruột sớm sau mổ điều trị nội khoa tích cực hút, nhin ăn, truyền dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu không kết quả phẫu thuật lại.

CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY DO UNG THƯ VÀ VÉT HẠCH HỆ THỐNG D2

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt toàn bộ dạ dày, mạc nối lớn, mạc nối nhỏ và vét các nhóm hạch bờ phải trái tâm vị (nhóm 1, nhóm 2), hạch bờ cong nhỏ (nhóm 3), hạch bờ cong lớn (nhóm 4), hạch trên và dưới môn vị (nhóm 5, 6), hạch dọc động mạch vành vị ( nhóm 7), hạch dọc động mạch gan chung và động mạch thân tạng (nhóm 8, 9), hạch rốn lách và dọc động mạch lách (nhóm 10,11) và hạch ở vùng rốn gan dây chằng gan tá tràng trước tĩnh mạch cửa (nhóm 12).

Sơ đồ 12 nhóm hạch dạ dày

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư dạ dày cực trên vùng thân, tâm phình vị

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư di căn xa: gan, phổi, phúc mạc, não Thể trạng chung suy yếu

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa
Phương tiện: trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng cụ đại phẫu
Người bệnh

Bồi phụ nước điện giải, protein máu, hồng cầu
Chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo hoặc thuốc
Kháng sinh dự phòng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: gây mê nội khí quản
Kỹ thuật

Tư thế người bệnh: năm ngửa, kê gối ở lưng ngang mức mũi ức để bộc lộ tối ưu vùng tâm vị thực quản
Đường rạch bụng: trắng giữa trên rốn kéo dài xuống dưới rốn
Thăm dò đánh giá toàn bộ ổ bụng: tổn thương ở dạ dày, tình trạng các nhóm hạch, phúc mạc, mạc nối lớn, các tạng trong ổ bụng
Thì 1: cắt mạc nối lớn khỏi thành đại tràng đi từ phải sang trái tới rốn lách thắt các mạch máu ngắn tới bờ trái tâm vị cùng hạch nhóm 4
Thì 2 thắt mạch vị mạc nối phải: kéo dạ dày mặt sau hang vị lên phía gan phẫu tích bộc lộ cuống mạch vị mạc nối phải thắt tại gốc chỗ tách từ động mạch vị tá tràng, nạo vét hạch nhóm 6
Thì 3 thắt mạch môn vị: dùng van vén gan trái mở mạc nối nhỏ sát bờ gan để vào rốn gan vét hạch nhóm 3 (bờ cong nhỏ), phẫu tích động mạch gan riêng tới chỗ chia của động mạch môn vị, thắt động mạch môn vị tận gốc vét hạch nhóm 5 (bờ trên môn vị)
Thì 4 cắt tá tràng: cắt tá tràng đóng mỏm tá tràng bằng máy GIA hoặc kỹ thuật khâu vùi thông thường.
Thì 5 thắt mạch vị trái: lật dạ dày lên trên để tiếp cận gốc bó mạch vị trái, phẫu tích tách thắt riêng động mạch và tĩnh mạch tận gốc ở mức bờ trên tụy nạo vét hạch nhóm 7 (dọc động mạch vành vị)
Cắt tâm vị thực quản: phẫu tích mạc nối nhỏ tới chân trụ phải của cơ hoành, cắt dây chằng tam giác của gan trái tới bờ trái của tĩnh mạch trên gan trái, giải phóng bờ phải thực quản vét hạch nhóm 1, bờ trái thực quản vét hạch nhóm 2, cắt 2 dây thần kinh X trước và sau. Khâu 2 mũi chỉ mốc vào bờ phải và trái thực quản bụng trước khi cắt tránh tụt thực quản lên trên ngực; làm sinh thiết tức thì diện cắt thực quản.
Kết thúc thì nạo vét hạch ở các nhóm 8 (động mạch gan chung), 9 (động mạch thân tạng), 12 (dây chằng gan tá tràng trước tĩnh mạch cửa) và nhóm 9 (động mạch lách), nhóm 10 (rốn lách). Nếu nhóm 9 và 10 có di căn hạch thì chỉ định cắt toàn bộ dạ dày mở rộng kèm đuôi tụy, lách.
Thì lập lại lưu thông tiêu hóa có 2 phương pháp nối thực quản với quai hỗng tràng theo Roux en Y hoặc Omega:

+ Roux en Y: miệng nối thực quản hỗng tràng tận – bên bằng máy CDH 24 hoặc bằng tay chỉ tiêu chậm PDS 4.0 mũi rời hay vắt. Miệng nối chân chữ Y tận – bên dưới mạc treo đại tràng ngang cách miệng nối thực quản 70 cm

+ Omega: (ngày nay ít được sử dụng) miệng nối thục quản hỗng tràng tận – bên bằng tay chỉ tiêu chậm PDS 4.0 mũi rời hay vắt. Miệng nối chân quai omega bên – bên dưới mạc treo đại tràng ngang cách miệng nối thực quản 70 cm

Kiểm tra lại miệng nối, treo miệng nối lên lỗ hoành bằng 4-5 mũi chỉ lanh rời, lau rửa ổ bụng, xếp lại ruột, đặt 1 dẫn lưu dưới gan phải cạnh miệng nối thực quản. Đóng bụng 2 lớp phúc mạc, cân cơ bằng chỉ tiêu chậm hay perlon; da chỉ nylon hoặc lanh
Bệnh phẩm dạ dày và các nhóm hạch nạo vét phải được ghi chú chi tiết gửi giải phẫu bệnh

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

Trong phẫu thuật

Chảy máu: khâu hay buộc chỉ cầm máu
Tổn thương lách: khâu cầm máu nếu không kết quả thì phải cắt lách
Tổn thương đường mật: khâu đường mật hay dẫn lưu Kerh
Tổn thương tĩnh mạch cửa: khâu chỉ mạch máu 0

2. Sau phẫu thuật

48 giờ đầu: theo d i sát mạch, huyết áp, nước tiểu, ống dẫn lưu hàng giờ.
Kháng sinh phổ rộng kết hợp với Metronidazol
Nuôi dưỡng tĩnh mạch 5-7 ngày ³2000/cal/ngày
Chảy máu thứ phát qua ống dẫn lưu: phẫu thuật lại cầm máu
Viêm phúc mạc: phẫu thuật lại lau rửa ổ bụng nếu rò miệng nối phải dẫn lưu tốt, rò mỏm tá tràng thì dẫn lưu mỏm tá tràng, mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng. Hồi sức toàn thân tích cực
Áp xe tồn dư: chọc hút hay dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm, kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ
Tắc ruột sớm sau mổ: điều trị nội khoa tích cực hút, nhịn ăn, truyền dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu không kết quả phẫu thuật lại.

CẮT DẠ DÀY TOÀN BỘ DO UNG THƯ VÀ VÉT HẠCH

I. ĐỊNH NGHĨA

Cắt toàn bộ dạ dày bao gồm từ tâm vị đến môn vị và mạc nối lớn. Đối với ung thư kèm theo vét hạch sau đó nối thực quản với hỗng tràng để lập lại lưu thông tiêu hoá

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư vùng tâm phình vị, ung thư toàn bộ dạ dày
Ung thư vùng hang vị lan lên thân vị dạ dày

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư ăn lan lên thực quản kèm di căn xa: gan, phổi.
Người bệnh yếu, suy kiệt,

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: phẫu thuật viên tiêu hoá tuyến tỉnh hoặc trung ương.
Phương tiện: bộ dụng cụ đại phẫu.
Người bệnh: được bù đủ đạm, máu, điện giải trước phẫu thuật. Thụt tháo sạch, kháng sinh dự phòng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đặt gối nhỏ ở lưng, ngang D 11 và D
Vô cảm : gây mê nội khí quản có dãn cơ.
Kỹ thuật

Rạch da theo đường giữa trên rốn vòng qua rốn.
Đánh giá tổn thương dạ dày, gan, cuống gan, lách, tuỵ, phúc mạc, tử cung, buồng trứng, tiểu tràng, đại tràng, mạc treo ruột.
Tách mạc nối lớn khỏi đại tràng
Kẹp cắt thắt bó mạch vị mạc nối phảI sát gốc, vét hạch dưới môn vị.
Kẹp cắt thắt bó mạch môn vị sát gốc, vét hạch trên môn vị.
Cắt tá tràng dưới môn vị tối thiểu 2 cm bằng tay hoặc máy GIA
Đóng mỏm tá 1 hoặc 2 lớp khâu vắt vùi túi.
Vết hạch cuống gan, dọc động mạch gan chung, dọc động mạch lách theo bờ trên tuỵ.sau tá tuỵ.
Kẹp cắt thắt bó mạch vành vị sát gốc, vét hạch thân tạng
Cắt mạc nối vị tì, vét hạch ở rốn lách.
GiảI phóng góc His – thực quản bụng, mạc treo dạ dày – hoành, khe hoành.
Vét hạch bờ phải và trái tâm vị.
Phẫu tích tự do thực quản bụng.
Cắt thực quản.
Lập lại lưu thông tiêu hoá theo roux en
Đặt sonde qua miệng nối thực quản- ruột và miệng nối ruột – ruột.
Cầm máu kỹ và lau sạch bụng.
Đặt dẫn lưu dưới
Đóng bụng theo lớp.
Tuỳ kinh nghiệm phẫu thuật viên và phương tiện có thể cắt toàn bộ dạ dày mở rộng, cắt gan, cắt lách, cắt đuôi tuỵ thành 1 khối, cắt đoạn đại tràng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở, dẫn lưu bụng, nước tiểu.
Xử trí tai biến

Chảy máu lách: khâu bảo tồn hoặc cắt lách.
Tổn thương đường mật: khâu, dẫn lưu
Rách tĩnh mạch cửa: khâu phục hồi.
Chảy máu trong: mổ lại cầm máu.
Viêm phúc mạc: mổ lại lau sạch ổ bong, dẫn lưu, hút liên tục. Viêm phúc mạc do bục mỏm tá: dẫn lưu tá tràng, mở thông hỗng tràng cho ăn. Viêm phúc mạc do bục miệng nối: khâu lại miệng nối trên ông Kehr, mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng.
Rò mỏm tá tràng: hút liên tục, nâng cao thể trạng tích cực, săn sóc tại chỗ.
Áp xe dưới hoành: chọc hút hoặc dẫn lưu áp xe, kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
Tắc ruột: điều trị nội bằng hút và ruyền dich, không hiệu quả phải mổ lại.
Hóa trị liệu bổ trợ tùy theo thể trạng người bệnh và mức dộ triệt căn của phẫu thuật và giai đoạn bệnh.

CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY DO UNG THƯ C TẠO HÌNH BẰNG RUỘT NON

I. ĐỊNH NGHĨA

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư vùng tâm phình vị
Ung thư vùng hang vị lan lên thân vị dạ dày

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư ăn lan lên thực quản kèm di căn xa: gan, phổi.
Người bệnh yếu, suy kiệt,

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: phẫu thuật viên tiêu hoá tuyến tỉnh hoặc trung ương.
Phương tiện: bộ dụng cụ đại phẫu.
Người bệnh: được bù đủ đạm, máu, điện giải trước phẫu thuật. Thụt tháo sạch, kháng sinh dự phòng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đặt gối nhỏ ở lưng, ngang D 11 và D
Vô cảm: gây mê nội khí quản có dãn cơ.
Kỹ thuật

Rạch da theo đường giữa trên rốn vòng qua rốn.
Đánh giá tổn thương dạ dày, gan, cuống gan, lách, tuỵ, phúc mạc, tử cung, buồng trứng, tiểu tràng, đại tràng, mạc treo ruột.
Tách mạc nối lớn khỏi đại tràng
Kẹp cắt thắt bó mạch vị mạc nối phải sát gốc, vét hạch dưới môn vị.
Kẹp cắt thắt bó mạch môn vị sát gốc, vét hạch trên môn vị.
Vết hạch cuống gan, dọc động mạch gan chung, dọc động mạch lách theo bờ trên tuỵ sau tá tuỵ.
Kẹp cắt thắt bó mạch vành vị sát gốc, vét hạch thân tạng
Cắt mạc nối vị tì, vét hạch ở rốn lách.
GiảI phóng góc His – thực quản bụng, mạc treo dạ dày – hoành, khe hoành.
Vét hạch bờ phải và trái tâm vị.
Phẫu tích tự do thực quản bụng.
Cắt thực quản.
Chọn đoạn ruột non cách góc Treitz trên 40 cm tưới máu tốt
Đưa ruột non nối thực quản 1 hoặc 2 lớp. Đầu dưới nối với tá tràng đoạn 1 hoặc 2 lớp, miệng nối đảm bảo kín, không căng, tưới máu tốt.
Đặt sonde qua miệng nối thực quản – ruột
Cầm máu kỹ và lau sạch bụng.
Đặt dẫn lưu dưới
Đóng bụng theo lớp.
Tuỳ kinh nghiệm phẫu thuật viên và phương tiện có thể cắt toàn bộ dạ dày mở rộng, cắt gan, cắt lách, cắt đuôi tuỵ thành 1 khối, cắt đoạn đại tràng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở, dẫn lưu bụng, nước tiểu.
Xử trí tai biến

Chảy máu lách: khâu bảo tồn hoặc cắt lách.
Tổn thương đường mật: khâu, dẫn lưu
Rách tĩnh mạch cửa: khâu phục hồi.
Chảy máu trong: mổ lại cầm máu.
Viêm phúc mạc: mổ lại lau sạch ổ bụng, dẫn lưu, hút liên tục. Viêm phúc mạc do bục miệng nối: khâu lại miệng nối trên ông Kehr, mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng.
Áp xe dưới hoành: chọc hút hoặc dẫn lưu áp xe, kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
Tắc ruột: điều trị nội bằng hút và ruyền dich, không hiệu quả phải mổ lại.
Hóa chất bỏ trợ tùy thuộc giai đoạn bệnh, mức độ triệt căn của phẫu thuật và thể trạng người bệnh.

QUY TRÌNH KHÁM SÀNG LỌC PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG (UTĐTT)

I. ĐẠI CƯƠNG

Sàng lọc là quy trình kiểm tra các đối tượng không có triệu chứng của một bệnh nhưng có nguy cơ cao với bệnh đó. Sàng lọc UTĐTT là tiến hành khám, phát hiện các thương tổn tiền ung thư và các ung thư sớm để có thể điều trị khỏi nhằm giảm t lệ tử vong do ung thư đại trực tràng. Việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng đã được áp dụng ở nhiều nước phát triển trên thế giới, giúp nâng cao khả năng phát hiện sớm bệnh và giảm đáng kể t lệ tử vong do bệnh.

II. NGƯỜI THỰC HIỆN VÀ ĐỐI TƯỢNG SÀNG LỌC

Người thực hiện

Các bác sỹ, nhân viên y tế được huấn luyện về các kỹ thuật sàng lọc: FOBT, nội soi đại tràng, xét nghiệm

2. Đối tượng sàng lọc

Nhóm có nguy cơ trung bình
- Tuổi ≥ 50 tuổi
- Không có tiền sử u biểu mô tuyến hoặc UTĐTT.
- Không có tiền sử viêm nhiễm đường tiêu hóa
- Không có tiển sử gia đình ung thư
Nhóm có nguy cơ cao:
- Bao gồm những người có tiền sử bản thân bị u biểu mô tuyến hoặc polyp ĐTT.
- Có các bệnh liên quan đến tổn thương ở ĐTT: viêm ĐTT mạn tính, viêm ĐTT chảy máu, bệnh Crohn …
Nhóm có nguy cơ rất cao
- Gia đình có người bị ung thư đặc biệt là UTĐTT (hội chứng Lynch 1, 2).
- Hội chứng đa polyp ĐTT gia đình (polypose)

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước sàng lọc cho nhóm nguy cơ trung bình (Average Risk)

Tiến hành làm xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân (Fecal Occult Blood Test- FOBT) cho nhóm đối tượng nguy cơ trung bình tại tuyến xã, huyện:

Tập huấn và đào tạo các cộng tác viên địa phương
Hướng dẫn người dân cách lấy mẫu phân đúng tiêu chuẩn
Đọc và đánh giá kết quả test sàng lọc: đọc kết quả sau 5 phút. Nếu que thử hiện 2 vạch: kết quả dương tính (+)

Nếu que thử hiện 1 vạch: kết quả âm tính (-)

Nếu que thử không hiện vạch: kết quả sai -> làm lại

Xử trí kết quả FOBT:

Âm tính: Theo d i định kỳ sau 2 năm Dương tính: tiến hành nội soi đại trực tràng.

2. Các bước sàng lọc cho nhóm có nguy cơ cao (High Risk) và FOBT (+)

Tiến hành nội soi đại trực tràng cho những trường hợp xét nghiệm FOBT (+) và/ hoặc nhóm nguy cơ cao tại tuyến huyện, tỉnh và trung ương.

Chuẩn bị đại tràng sạch bằng Fortrans hoặc Fleet. Người bệnh nằm ngửa hoặc nghiêng trái, chân trái duỗi nhẹ, chân phải co, cơ bụng thả lỏng
Kỹ thuật soi:

+ Thăm hậu môn, trực tràng bằng tay trước

+ Tiến hành đưa đèn vào (đã được bôi trơn bằng mỡ lidocain hoặc silicon)

+ Bơm hơi vừa đủ để tránh chướng hơi,

+ Đưa đèn soi vào lòng đại tràng đến van Bauhin.

+ Rút đèn ra: quan sát, phát hiện tổn thương.

Nhận định kết quả: Phân loại các hình ảnh tổn thương qua nội soi (theo A. Hecht)
Xử trí kết quả:

+ Kết quả (+): Điều trị các tổn thương tiền ung thư được phát hiện qua nội soi và sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học. Trường hợp phát hiện ung thư, người bệnh cần được điều trị tại cơ sở y tế có đủ điều kiện hoặc tuyến trung ương.

+ Kết quả (-): Không phát hiện tổn thương trên soi: theo d i định kỳ sau 2 năm bằng nội soi ĐTT

Các bước sàng lọc cho nhóm đối tượng nguy cơ rất cao: được thực hiện tại tuyến tỉnh và tuyến trung ương.

Nội soi đại trực tràng cho các đối tượng nguy cơ rất cao tại tuyến tỉnh và trung ương (qui trình kỹ thuật nội soi như trên):

+ Kết quả (+): soi đại tràng phát hiện polypose => tiến hành phẫu thuật cắt ĐTT dự phòng.

+ Kết quả (-): Theo d i định kỳ bằng nội soi ĐTT 6 tháng – 1 năm/ lần.

Xét nghiệm gen: xét nghiệm gen APC trong hội chứng đa polyp ĐTT gia đình (FAP), xét nghiệm gen hMLH1 và hMSH2 trong hội chứng UTĐTT di truyền không polyp (HNPCC). Các xét nghiệm này được thực hiện tại tuyến trung ương:

+ Kết quả (+): có đột biến gen APC hoặc gen hMLH1 và hMSH2 => Cắt toàn bộ ĐTT dự phòng.

+ Kết quả (-): không có đột biến gen APC, hMLH1 và hMSH2 -> theo d i định kỳ như nhóm đối tượng nguy cơ trung bình nhưng bắt đầu sàng lọc sớm hơn từ 40 tuổi.

IV. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

FOBT: không có tai biến và biến chứng.

Tuy nhiên t lệ dương tính giả và âm tính giả còn cao.

2. Nội soi ĐTT

– Thủng ĐT (0,14- 0,2%),

Nhiễm khuẩn huyết (hay gặp ở những người bệnh có nguy cơ cao),
Chướng hơi nặng,
Phản ứng phế vị
Các biến chứng liên quan đến tiền mê.

NỘI SOI CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Nội soi đại trực tràng là một thủ thuật đưa máy qua đường hậu môn để quan sát trực tiếp, phát hiện các tổn thương trong lòng đại trực tràng và lấy các mẫu tổn thương làm mô bệnh học chẩn đoán xác định bệnh

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các rối loạn về tiêu hoá kéo dài như: đi ngoài phân lỏng, phân táo, lúc lỏng lúc táo, đi ngoài ra mũi, máu…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tắc ruột
Bán tắc ruột
Suy tim nặng
Suy hô hấp
Suy kiệt nặng
Gan to, lách to
Bệnh túi thừa trong giai đoạn viêm cấp
Viêm ruột chảy máu sau tia xạ.v v…

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

1 bác sỹ nội soi
2 điều dưỡng

2. Dụng cụ

Máy nội soi

+ Nguồn sáng

+ Dây soi

+ Màn hình

+ Máy hút

+ Hệ thống máy vi tính

Bàn soi hoặc giường soi
Thuốc và vật tư tiêu hao

+ Seduxen 10mg x 1 ống

+ Atropin 1/4mg x 2ống

+ Thuốc uống sạch ruột Fortrans x 3 gói

+ Thuốc bôi trơn ( Jelly 2 )

+ Bơm tiêm 5 ml x 2 cái

+ Bơm tiêm 20 ml x 1 cái

+ Nước cất ( cần bơm rửa trong soi )

+ Kìm sinh thiết

+ Các thiết bị và dụng cụ vệ sinh máy soi

+ Găng tay x3 đôi

+ Lọ đựng Formol 10

+ Lam kính

3. Chuẩn bị thủ tục hành chính

Kiểm tra chỉ định của bác sỹ: Phiếu soi hoặc hồ sơ bệnh án.
Các xét nghiệm bổ sung nếu cần
Tình trạng máu chảy máu đông

+ Kiểm tra và tư vấn người bệnh

Kiểm tra:

+ Tiền sử bệnh tật của người bệnh: tim mạch,

+ huyết áp, hô hấp

+ Tiền sử về dị ứng với thuốc

+ Tiền sử choáng phản vệ

+ Các bệnh về rối loạn đông máu

+ Các bệnh lây nhiễm HIV, viêm gan B, C

+ Tình trạng ăn uống và uống thuốc sạch ruột trước khi nội soi

Tư vấn và giải thích cho người bệnh

+ Tình trạng chung của người bệnh

+ Sự cần thiết phải làm nội soi đại trực tràng

+ Quy trình thực hiện nội soi

+ Các biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi soi

+ Thời gian trả kết quả

+ Chi phí cho nội soi đại trực tràng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Phòng nội soi

Có đủ thuốc và trang thiết bị cấp cứu
Oxy

2. Người bệnh

Người bệnh nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước khi soi
Uống thuốc làm sạch ruột trước khi soi 3 gói Fortrans
Mỗi gói pha và 1 lít nước. Mỗi lít nước + thuốc uống trong vòng 15 phút. Mỗi gói uống các nhau 1 giờ. Gói cuối cùng trước khi soi 1 giờ
Tiêm thuốc an thần:

+ Seduxen 10mg x 1ống (tiêm bắp)

Tiêm thuốc giảm co thắt

+ Atropin 1/4 mg x 2 ống (tiêm dưới da)

Tư thế người bệnh nằm nghiêng, trái, phải hoặc nằm ngửa nội soi

3. Người thực hiện

Bác sỹ, điều dưỡng: đội mũ, khẩu trang, găng tay.

4. Tiến hành nội soi

Máy soi được bôi chơn Jelly xyclocaine 2 đặt qua đường hậu môn
Bác sỹ trực tiếp đưa máy soi và điều khiển (có thể sử dụng điều dưỡng hỗ trợ)
Điều dưỡng hỗ trợ ép ―loop‘‘chỗ cuộn vòng của ống soi trong lòng đại tràng để đưa máy soi thuận lợi
Quan sát, xác định vùng đầu máy soi đưa tới

5. Quan sát nhận định tổn thương

Vị trí tổn thương: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma hay trực tràng?
Số lượng tổn thương (1 hay nhiều tổn thương)
Kích thước tổn thương
Thể tổn thương: sùi, loét hay thâm nhiễm chít hẹp…
Ranh giới giữa tổn thương với tổ chức lành: nham nhở, gọn
Sơ bộ xác định tổn thương lành hay ác
Sinh thiết tổn thương

+ Vị trí sinh thiết

+ Số mẫu sinh thiết

6. Kết luận ban đầu tình trạng tổn thương

Tổn thương lành tính
Tổn thương ác tính

7. Sử lý bệnh phẩm

Mảnh bệnh phẩm sinh thiết:

+ Phết lam để chuyển tế bào học

+ Bệnh phẩm cố định trong lọ Formol 10 chuyển khoa giải phẫu bệnh

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Nghỉ ngơi tại giường 10-20 phút. Nếu chướng hơi có thể đặt lại máy soi hút bớt hơi
Trường hợp tai biến thủng trong khi soi phải được phát hiện kịp thời và xử trí ngoại khoa
70-80 người bệnh sau khi soi đại tràng ống mềm tìm thấy có vãn khuẩn huyết- nếu những ngày sau khi soi người bệnh có sốt cao cần được tái khám

CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG DO UNG THƯ, CẮT TOÀN BỘ MẠC TREO TRỰC TRÀNG (TME)

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đoạn trực tràng là một phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng cao và trực tràng giữa, nhằm lấy bỏ đoạn trực tràng có chứa khối ung thư cùng toàn bộ mạc treo có chứa các hạch bạch huyết chi phối.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư trực tràng cao, ung thư trực tràng giữa.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh toàn thân nặng
Chống chỉ định tương đối khi ung thư đã di căn xa đến các tạng.
Ung thư gây các biến chứng như thủng ruột viêm phúc mạc.
Tắc ruột.

IV. CHUẨN BỊ

Phương tiện

Như với phẫu thuật tiêu hóa thông thường
Cần có các van sâu để bộc lộ vùng tiểu khung khi làm thủ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng.
Nên dùng chỉ PDS 3/0 hoặc 4/0 để khâu nối nếu làm miệng nối bằng
Có thể làm miệng nối bằng máy khâu nối ruột: Sử dụng 1 máy cắt đóng đầu dưới khối u trực tràng bằng máy Contour của hãng Johnson & johnson. Làm miệng nối giữa đại tràng sigmoid với trực tràng còn lại bằng máy khâu tròn của JJ hoặc Tyco số 29-31.
Làm thủ thuật TME thường phải có dao điện.

2. Người bệnh

Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị phẫu thuật, những phiền phức của cuộc phẫu thuật cũng như các rủi ro có thể gặp phải khi tiến hành cuộc mổ. Cùng người bệnh và người nhà ký cam kết mổ.
Làm sạch ruột là công việc quan trọng nhất.
Với những người bệnh có dấu hiệu bán tắc ruột, không được thụt tháo hoặc cho uống thuốc tẩy ruột.
Những người bệnh không tắc ruột, cho uống thuốc tẩy ruột Fortrans 3 gói vào chiều hôm trước mổ. Mỗi gói pha trong 1000 ml nước nguội, uông hết trong vòng 1 giờ vào lúc 15 giờ, 17 giờ và 19 giờ.
Uống thuốc an thần đêm trước mỏ, sáng hôm ổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay quần áo, vệ sinh vùng mổ.

3. Hồ sơ bệnh án

Các xét nghiệm thường quy, đông máu, sinh hóa, điện tim. Với những người tuổi cao cần thiết có thể phải đánh giá chức năng tim hoặc chức năng hô hấp trước mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: gây mê toàn thân
Tư thế người bệnh: nằm ngửa, gác dạng 2 chân lên hai giá tư thế sản
Phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, phụ 1 đứng đối diện phẫu thuật viên, phụ 2 đứng giữa 2 chân người bệnh. Dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.
Đường mổ: đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài vòng qua phải lên trên rốn. Đầu dưới vết mổ sát xương mu, chú ý không làm tổn thương đáy bàng
Thăm khám toàn bộ các cơ quan trong ổ bụng: quan sát, sờ gan, lách, tụy và toàn ổ phúc mạc nhằm phát hiện các khối di căn tại các tạng hoặc tình trạng di căn lan tràn phúc mạc của ung thư.
Bộc lộ thương tổn: gói toàn bộ ruột non bằng gạc mổ lớn có thấm ướt, đẩy lên trên. Với nữ giới cần khâu treo tử cung và 2 phần phụ lên thành bụng.

+ Đánh giá tổn thương: vị trí khối u so với túi cùng Douglas

+ Kích thước: so với chu vi khối u

+ Xâm lấn: thanh mạc ngoài u, xâm lấn tạng lân cận, xâm lấn hạch mạc treo

+ Hạch vùng: tình trạng hạch về kích thước, mật độ, màu sắc.

Phẫu tích cuống mạch, làm thủ thuật TME: Xẻ dọc mạc treo đại tràng sigmoid theo 2 đường chạy dọc theo ranh giới mạc treo. Phía trên: bộc lộ cuống gốc bó mạch sigma- trực tràng. Thắt bó mạch này tận gốc, lấy toàn bộ hạch dọc theo bó mạch này. Phía sau là cân trước xương cùng, tránh làm tổn thương các tĩnh mạch trước xương cùng. Phía bên: đảm bảo thấy r dây thần kinh hạ vị, tránh làm tổn thương dây này, có thể gây liệt bang quang sau mổ. Phía trước với phụ nữ là thành sau âm đạo, nam giới là 2 túi tinh. Phía dưới là cân Denonville. Khi phẫu tích tôn trọng các mốc giải phẫu trên, thủ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) đã hoàn tất.

Sau khi phẫu tích lấy toàn bộ mạc treo trực tràng vượt qua cực dưới u tối thiểu 2 cm, dùng kẹp chữ L có răng cặp kín đầu dưới u trực tràng. Cắt đầu dưới trực tràng bằng dao điện (để chế độ coagulation) với khoảng cách tối thiểu 2 cm. Đầu trên cắt xa cực trên u ít nhất 5 cm.

Thực hiện lập lại lưu thông tiêu hóa bằng làm miệng nối giữa đoạn đại tràng sigma với mỏm trực tràng còn lại. Có thể làm miệng nối bằng khâu tay hoặc bằng dụng cụ khâu nối của JJ hoặc Tyco.

Có thể làm hậu môn nhân tạo tại hồi tràng bảo vệ miệng nối trực tràng. Hậu môn nhân tạo này sẽ được đóng lại sau 2 tuần.

Xếp lại ruột, dẫn lưu Douglas. Đóng bụng 2 lớp.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu trước xương cùng: đây là tai biến nặng nề, rất khó cầm máu và người bệnh có thể chết do biến chứng này. Khi tĩnh mạch trước xương cùng bị rách sẽ gây chảy máu dữ dội. Khâu tĩnh mạch này rất khó khăn vì thành mỏng và không đàn hồi vì lưới tĩnh mạch này bám chặt vào màng xương mặt trước xương cùng. Xử trí: có thể đốt điện trên một mẩu mô đè lên trên, một mảnh mạc nối lớn. Có thể khâu ép đệm một mảnh mô rời lấy ở nơi khác. Trường hợp khâu, đốt không kết quả có thể thắt động mạch chậu trong cầm máu.

Cắt phải niệu quản: do u xâm lấn hoặc đè đẩy niệu quản. Khi phát hiện tổn thương niệu quản cần khâu nối lại, sau đó đặt ống dẫn lưu niệu quản bằng sond JJ hoặc sond thường số nhỏ. Rút ông sond sau 3 tuần.

Tổn thương dây thần kinh hạ vị khi u xâm lấn. Sau mổ cần tập vân động tập phục hồi chức năng bàng quang sớm.

CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG NGANG DO UNG THƯ VÉT HẠCH HỆ THỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cắt đoạn đại tràng ngang và phần mạc treo tương ứng có thể lập lại lưu thông tiêu hóa 1 thì hoặc làm hậu môn nhân tạo tạm thời

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư đoạn đại tràng ngang
Chỉ định tương đối: U xâm lấn rộng hoặc di căn xa như di căn phúc mạc, di căn gan đa ổ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có bệnh phối hợp nặng hoặc tình trạng già yếu, toàn thân suy kiệt

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa
Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu thuật, điều kiện cơ sở cho phép
Người bệnh

Tư vấn và giải thích cho người bệnh sự cần thiết phải phẫu thuật.
Làm các xét nghiệm cơ bản máu và nước tiểu, siêu âm bụng, chụp phổi, điện tim đồ, chụp hoặc soi đại tràng, soi dạ dày, chụp hệ tiết niệu có cản quang tĩnh mạch khi nghi ngờ xâm lấn cơ quan lân cận
Bù dịch, đạm, máu
Chuẩn bị đại tràng 3-5 ngày trước phẫu thuật:

+ Chế độ ăn không chất bã: sữa, nước cháo

+ Kháng sinh đường ruột: Flagyl trong 3 ngày

+ Thụt thào hàng ngày sang, chiều

+ Uống thuốc tẩy ngày hôm trước trong 2- 4 giờ 3 gói Fortrans: không dung cho bệnh Trường hợp người bệnh có hội chứng bán tắc ruột:

Trước phẫu thuật 3 ngày: nhịn ăn, truyền tĩnh mạch, thụt tháo ngày 2 lần. Có thể dung thuốc tẩy ruột nhưng phải cân nhắc và theo d i kỹ người bệnh

4. Hồ sơ bệnh án

Kiểm tra thủ tục hành chính
Kiểm tra chỉ đinh
Hỏi chẩn tiêu bản, thong qua mổ
Các xét nghiệm cơ bản
Các xét nghiệm chuyên sâu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Mê nội khí quản (theo quy trình kỹ thuật gây mê)
Kỹ thuật

Rạch da theo đường giữa dưới rốn vòng lên trên qua rốn
Thăm dò vị trí, kích thước, di động u, xâm lấm tạng lân cận, di căn phúc mạc, di căn tạng.
Cắt đại tràng bắt đầu bằng việc buộc thắt 2 đầu để cô lập u , phải cắt cách xa u tối thiểu 5 cm
Kẹp, cắt các nhánh mạch đại tràng xích-ma 1,2 sát gốc. Các mạch được buộc kỹ 2 lần.
Cắt bỏ đại tràng ngang cùng mạc treo tương ứng và các hạch đi kèm
Các hạch được đánh dấu theo chặng và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh
Lập lại lưu thông tiêu hóa kiêu tận – tận hoặc bên – bên, phải đảm bảo 2 đầu miệng nối sạch, nuôi dưỡng tốt, không căng
Khâu nối 1 lớp hoặc 2 lớp bằng tay hoặc nối máy
Phục hồi mạc treo
Cầm máu kỹ
Đặt dẫn lưu ổ bụng dưới gan hoặc dưới lách
Kiểm tra ổ bụng
Đóng thành bụng sau khi kiểm tra đủ gạc, mercs và dụng cụ phẫu thuật

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Mạch, huyết áp, nhịp thở 1giờ/ lần trong 24 h đầu
Hút sonde dạ dày, theo d i dịch dẫn lưu
Truyền dịch, đạm , máu, dung kháng sinh từ 5 – 7 ngày phối hợp 2 kháng sinh
Cho ăn khi có trung tiện, lỏng sau đặc dần
Ngồi dậy, đi lại sớm 24 h sau phẫu thuật.

Theo d i biến chứng: tắc ruột sớm do dính, nghẹt ruột điều trị nội không kết quả phải mổ lại, viêm phúc mạc do bục miệng nối phải mổ lại đưa 2 đầu ruột ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, chảy máu trong ổ bụng phải mổ lại cầm máu.

Theo d i định kỳ sau phẫu thuật: siêu âm, chụp phổi, CEA, soi đại tràng

CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG SIGMA DO UNG THƯ CÓ VÉT HẠCH HỆ THỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cắt đoạn đại tràng sigma và phần mạc treo tương ứng, lập lại ngay lưu thông tiêu hóa hoặc làm hậu môn nhân tạo tạm thời.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư đoạn đại tràng sigma hoặc phần tiếp nối giữa đại tràng sigma và trực tràng
Chỉ định tương đối: U xâm lấn rộng hoặc di căn xa nhiều di căn phúc mạc, di căn gan đa ổ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

U xâm lấn quá rộng vào mạch máu lớn, tiểu khung thành sau
Có bệnh phối hợp nặng hoặc tình trạng già yếu, toàn thân suy kiệt

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa
Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu thuật, điều kiện cơ sở cho phép
Người bệnh

Tư vấn và giải thích cho người bệnh sự cần thiết phải phẫu thuật
Làm các xét nghiệm cơ bản máu và nước tiểu, siêu âm bụng, chụp phổi, điện tim đồ, chụp hoặc soi đại tràng, soi dạ dày, chụp hệ tiết niệu có cản quang tĩnh mạch khi nghi ngờ xâm lấn cơ quan lân cận
Bù dịch, đạm, máu
Chuẩn bị đại tràng 3-5 ngày trước phẫu thuật:

+ Chế độ ăn không chất bã: sữa, nước cháo

+ Kháng sinh đường ruột: Flagyl trong 3 ngày

+ Thụt thào hàng ngày sang, chiều

+ Uống thuốc tẩy ngày hôm trước trong 2- 4 giờ 3 gói Fortrans: không dung cho người bệnh có biểu hiện bán tắc, tắc ruột

Trường hợp người bệnh có hội chứng bán tắc ruột:

Trước phẫu thuật 3 ngày: nhịn ăn, truyền tĩnh mạch, thụt tháo ngày 2 lần. Có thể dung thuốc tẩy ruột nhưng phải cân nhắc và theo d i kỹ người bệnh

4. Hồ sơ bệnh án

Kiểm tra thủ tục hành chính
Kiểm tra chỉ đinh
Hỏi chẩn tiêu bản, thong qua mổ
Các xét nghiệm cơ bản
Các xét nghiệm chuyên sâu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Mê nội khí quản (theo quy trình gây mê)
Kỹ thuật

Rạch da theo đường giữa dưới rốn vòng lên trên qua rốn
Thăm dò vị trí, kích thước, di động u, xâm lấm tạng lân cận, di căn phúc mạc, di căn tạng.
Cắt đại tràng bắt đầu bằng việc buộc thắt 2 đầu để cô lập u
Bóc mạc treo đại tràng sigma bộc lộ niệu quản trái, di động đại tràng sigma
Kẹp, cắt các nhánh mạch đại tràng sigma. Các mạch được buộc kỹ 2 lần.
Cắt bỏ đại tràng xích ma cùng mạc treo tương ứng và các hạch đi kèm
Các hạch được đánh dấu theo chặng và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh
Lập laị lưu thông tiêu hóa kiêu tận- tận hoặc tận – bên, phải đảm bảo 2 đầu miệng nối sạch, nuôi dưỡng tốt, không căng; trong trường hợp bán tắc trước mổ có thể làm hậu môn nhân tạo tạm thời.
Khâu nối 1 lớp hoặc 2 lớp bằng tay hoặc nối máy
Kiểm tra miệng nối lưu thong tốt
Phục hồi lại mạc treo đã cắt
Cầm máu kỹ.
Đặt dẫn lưu ở hố chậu trái.
Kiểm tra đủ gạc, mercs và dụng cụ phẫu thuật
Đóng thành bụng

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Mạch, huyết áp, nhịp thở 1giờ/ lần trong 24giờ đầu
Hút sonde dạ dày, theo d i dịch dẫn lưu
Truyền dịch, đạm, máu, dung kháng sinh từ 5 – 7 ngày phối hợp 2 kháng sinh
Cho ăn khi có trung tiện, lỏng sau đặc dần
Ngồi dậy, đi lại sớm 24 giờ sau phẫu thuật

Theo d i định kỳ sau phẫu thuật: siêu âm, chụp phổi, CEA, soi đại tràng

CẮT NỬA ĐẠI TRÀNG PHẢI DO UNG THƯ KÈM VÉT HẠCH HỆ THỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cắt bỏ 1 đoạn cm hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và ½ phải đại tràng ngang và mạc treo tương ứng.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư đại tràng phải từ góc hồi manh tràng đến đại tràng góc gan có hoặc chưa xâm lấn rộng, chưa di căn nhiều vị trí.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Xâm lấn tá tràng thân P, đầu tuỵ
Di căn xa nhiều ổ + xâm lấn rộng
Tình trạng toàn thân không cho phép.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa
Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu thuật, điều kiện cơ sở cho phép
Người bệnh

Tư vấn và giải thích cho người bệnh sự cần thiết phải can thiệp phẫu thuật
Làm các xét nghiệm cơ bản máu và nước tiểu, siêu âm bụng, chụp phổi, điện tâm đồ, chụp hoặc soi đại tràng, soi dạ dày, chụp hệ tiết niệu có cản quang tĩnh mạch khi nghi ngờ xâm lấn cơ quan lân cận
Bù dịch, đạm, máu
Chuẩn bị đại tràng 3-5 ngày trước phẫu thuật:

+ Chế độ ăn không chất bã: sữa, nước cháo

+ Kháng sinh đường ruột: Flagyl trong 3 ngày

+ Thụt tháo hàng ngày sáng, chiều

+ Uống thuốc tẩy ngày hôm trước trong 2- 4 giờ 3 gói Fortrans: không dùng cho người bệnh có biểu hiện bán tắc hoặc tắc ruột

+ Đặt sonde tiểu trước khi gây mê

4. Hồ sơ bệnh án

Kiểm tra thủ tục hành chính
Kiểm tra chỉ đinh
Hội chẩn tiêu bản, thông qua mổ
Các xét nghiệm cơ bản
Các xét nghiệm chuyên sâu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa
Vô cảm: Mê nội khí quản (theo quy trình gây mê)
Kỹ thuật

Rạch da theo đường giữa trên dưới rốn
Thăm dò vị trí, kích thước, di động u, xâm lấm tạng lân cận, di căn phúc mạc, di căn tạng.
Cắt đại tràng bắt đầu bằng việc buộc thắt 2 đầu để cô lập u
Bóc mạc Told phải từ manh tràng đến góc gan, cắt dây chằng gan-đại tràng, di động toàn bộ đại tràng phải
Phẫu tích các nhóm hạch theo từng bó mạch nuôi đại tràng phải và hồi tràng vét hết hạch tới sát gốc mạch
Kẹp, cắt các nhánh mạch hồi-manh tràng, đại tràng phải trên và đại tràng giữa.

Các mạch được buộc kỹ 2 lần và sát gốc.

Cắt bỏ đại tràng phải và 1 đoạn hổi tràng cùng mạc treo tương ứng và các hạch đi kèm
Các hạch được đánh dấu theo chặng và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh
Phải bộc lộ r niệu quản phải và đoạn 3 tá tràng khi phẫu tích
Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối tận tận hoặc tận bên hoặc bên bên bằng chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu hoặc nối máy 1 hay 2 lớp
Khâu phục hồi phúc mạc, cầm máu kỹ
Lau bụng, đặt dẫn lưu bên phải bụng dưới gan
Xếp lại ruột
Đóng bụng 2 lớp sau khi kiểm tra đủ mercs, gạc và dụng cụ phẫu thuật

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Mạch, huyết áp, nhịp thở 1giờ/ lần trong 24 h đầu
Hút sonde dạ dày, theo d i dịch dẫn lưu
Truyền dịch, đạm, máu, dùng kháng sinh từ 5 – 7 ngày có Metronidazol
Cho ăn khi có trung tiện, lỏng sau đặc dần
Ngồi dậy, đi lại sớm 24 h sau phẫu thuật

Theo d i biến chứng: tắc ruột sớm điều trị nội không kết quả phải mổ lại, viêm phúc mạc do bục miệng nối phải mổ lại đưa 2 đầu ruột ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, chảy máu trong ổ bụng phải mổ lại cầm máu

Theo d i định kỳ sau phẫu thuật: siêu âm, chụp phổi, CEA, soi đại tràng

CẮT NỬA ĐẠI TRÀNG TRÁI DO UNG THƯ KÈM VÉT HẠCH HỆ THỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cắt bỏ 1 đoạn đại tràng bao gồm một phần trái đại tràng ngang, đại tràng xuống và toàn bộ đại tràng sigma cùng mạc treo tương ứng.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư đại tràng trái từ góc lách đến đoạn nối sigma- trực tràng chưa hoặc đã xâm lấn ra xung quang; có hoặc chưa có di căn xa nhiều vị trí.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Di căn xa nhiều vị trí, xâm lấn rộng vào các tạng như tuỵ, lách, thận… tình trạng toàn thân không cho phép.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa
Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu thuật, điều kiện cơ sở cho phép
Người bệnh

Tư vấn và giải thích cho người bệnh sự cần thiết phải phẫu thuật.
Làm các xét nghiệm cơ bản máu và nước tiểu, siêu âm bụng, chụp phổi, điện tim đồ, chụp hoặc soi đại tràng, soi dạ dày, chụp hệ tiết niệu có cản quang tĩnh mạch khi nghi ngờ xâm lấn cơ quan lân cận
Bù dịch, đạm, máu
Chuẩn bị đại tràng 3-5 ngày trước phẫu thuật:

+ Chế độ ăn không chất bã: sữa, nước cháo

+ Kháng sinh đường ruột: Flagyl trong 3 ngày

+ Thụt thào hàng ngày sang, chiều

+ Uống thuốc tẩy ngày hôm trước trong 2- 4 giờ 3 gói Fortrans: không dung cho người bệnh có biểu hiện bán tắc, tắc ruột

4. Hồ sơ bệnh án

Kiểm tra thủ tục hành chính
Kiểm tra chỉ đinh
Hỏi chẩn tiêu bản, thong qua mổ
Các xét nghiệm cơ bản
Các xét nghiệm chuyên sâu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đặt sonde tiểu
Vô cảm: Mê nội khí quản (theo quy trình gây mê nội khí quản)
Kỹ thuật

Rạch da theo đường giữa trên và dưới rốn
Thăm dò vị trí, kích thước, di động u, xâm lấm tạng lân cận, di căn phúc mạc, di căn tạng.
Cắt đại tràng bắt đầu bằng việc buộc thắt 2 đầu để cô lập u
Bóc mạc Told trái từ sigma đến góc lách, cắt dây chằng lách-đại tràng,vị- đại tràng di động toàn bộ đại tràng phải
Kẹp, phẫu tích động mạch mạc treo tràng dưới sát với D2 tá tràng, phẫu tích phúc mạc và hạch dọc theo hướng đi của động mạch mạc treo tràng dưới tới tận trực tràng
Cắt bỏ đại tràng trái cùng mạc treo tương ứng và các hạch đi kèm
Các hạch được đánh dấu theo chặng và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh
Phải bộc lộ r niệu quản trái và tránh vỡ lách
Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối tận tận hoặc tận bên, giữa đại tràng ngang và trực tràng bằng chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu hoặc nối máy. Nếu cần phải hạ đại tràng góc gan để tránh miệng nối không căng
Khâu phục hồi phúc mạc, cầm máu kỹ
Lau bụng, đặt dẫn lưu bên trái bụng, xếp lại ruột
Đóng bụng 2 lớp sau khi kiểm tra đủ gạc, mercs và dụng cụ phẫu thuật

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Mạch, huyết áp, nhịp thở 1giờ/ lần trong 24 h đầu
Hút sonde dạ dày, theo d i dịch dẫn lưu
Truyền dịch, đạm, máu, dùng kháng sinh từ 5 – 7 ngày có Metronidazol
Cho ăn khi có trung tiện, lỏng sau đặc dần
Ngồi dậy, đi lại sớm 24 h sau phẫu thuật

Theo d i định kỳ sau phẫu thuật: siêu âm, chụp phổi, CEA, soi đại tràng

CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ĐƯỜNG BỤNG TẦNG SINH MÔN

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn là một phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư trực tràng thấp, nhằm lấy bỏ toàn bộ trực tràng – hậu môn có chứa khối ung thư cùng toàn bộ mạc treo có chứa các hạch bạch huyết chi phối.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư trực tràng thấp, không còn chỉ định bảo tồn co thắt hậu môn, ung thư ống hậu môn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh toàn thân nặng
Chống chỉ định tương đối khi ung thư đã di căn xa đến các tạng.
Ung thư gây các biến chứng như thủng ruột viêm phúc mạc.
Tắc ruột.

IV. CHUẨN BỊ

Phương tiện

Như với phẫu thuật tiêu hóa thông thường
Cần có các van sâu để bộc lộ vùng tiểu khung khi làm thủ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng.
Làm thủ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng thường phải có dao điện.

2. Người bệnh

Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị phẫu thuật, những phiền phức của cuộc phẫu thuật cũng như các rủi ro có thể gặp phải khi tiến hành cuộc mổ. Cùng người bệnh và người nhà ký cam kết mổ.
Làm sạch ruột là công việc quan trọng nhất.
Với những người bệnh có dấu hiệu bán tắc ruột, không được thụt tháo hoặc cho uống thuốc tẩy ruột.
Những người bệnh không tắc ruột, cho uống thuốc tẩy ruột Fortrans 3 gói vào chiều hôm trước mổ. Mỗi gói pha trong 1000 ml nước nguội, uông hết trong vòng 1 giờ vào lúc 15 giờ, 17 giờ và 19 giờ.
Uống thuốc an thần đêm trước mỏ, sáng hôm ổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay quần áo, vệ sinh vùng mổ.

3. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: gây mê toàn thân

Tư thế người bệnh: nằm ngửa, dạng chân theo tư thế sản khoa.

Phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, phụ 1 đứng đối diện phẫu thuật viên, phụ 2 đứng giữa 2 chân người bệnh. Dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

Khi tiến hành thì mổ tại tầng sinh môn thì phẫu thuật viên chuyển xuống phía dưới.

Thì bụng:

Đường mổ: đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài vòng qua phải lên trên rốn. Đầu dưới vết mổ sát xương mu, chú ý không làm tổn thương đáy bàng quang.

Thăm khám toàn bộ các cơ quan trong ổ bụng: quan sát, sờ gan, lách, tụy và toàn ổ phúc mạc nhằm phát hiện các khối di căn tại các tạng hoặc tình trạng di căn lan tràn phúc mạc của ung thư.

Bộc lộ thương tổn: gói toàn bộ ruột non bằng gạc mổ lớn có thấm ướt, đẩy lên trên. Với nữ giới cần khâu treo tử cung và 2 phần phụ lên thành bụng.

Đánh giá tổn thương: vị trí, kích thước, độ xâm lấn

Phẫu tích cuống mạch, làm thủ thuật TME: Xẻ dọc mạc treo đại tràng sigmoid theo 2 đường chạy dọc theo ranh giới mạc treo. Phía trên: bộc lộ tại gốc bó mạch sigma- trực tràng. Thắt bó mạch này tận gốc, lấy toàn bộ hạch dọc theo bó mạch này. Phía sau là cân trước xương cùng, tránh làm tổn thương các tĩnh mạch trước xương cùng. Phía bên: đảm bảo thấy r dây thần kinh hạ vị, tránh làm tổn thương dây này, có thể gây liệt bang quang sau mổ. Phía trước với phụ nữ là thành sau âm đạo, nam giới là 2 túi tinh. Phía dưới là cân Denonville.

Phối hợp với thì dưới lấy toàn bộ trực tràng. Đầu trên cắt xa cực trên u ít nhất 5 cm. Đưa đầu tận của đại tràng sigma làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn tại hố chậu trái.

Thì tầng sinh môn:

Đường mổ: khâu kín lại hậu môn. Rạch da cách mép hậu môn tối thiểu 2 cm vòng tròn quanh hậu môn. Phẫu tích trực tràng trong hố ngồi trực tràng theo đúng mốc giải phẫu vô mạch, đi qua sàn chậu. Phối hợp thì trên lấy toàn bộ trực tràng.

Cầm máu kỹ, khâu lại tầng sinh môn kèm theo đặt dẫn lưu kín hoặc để hở, nhét mèche tầng sinh môn.

Xếp lại ruột, không dẫn lưu Douglas. Đóng bụng 2 lớp.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Cắt phải niệu quản: do u xâm lấn hoặc đè đẩy niệu quản. Khi phát hiện tổn thương niệu quản cần khâu nối lại, sau đó đặt ống dẫn lưu niệu quản bằng sond JJ hoặc sond thường số nhỏ. Rút ống sond sau 3 tuần.

Tổn thương dây thần kinh hạ vị khi u xâm lấn. Sau mổ cần tập vân động tập phục hồi chức năng bàng quang sớm.

CẮT TRỰC TRÀNG GIỮ LẠI CƠ TRÒN

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt trực tràng giữ lại cơ tròn là một phẫu thuật thường được áp dụng đa số cho điều trị ung thư trực tràng cao và trực tràng giữa, nhằm lấy bỏ đoạn trực tràng có chứa khối ung thư cùng toàn bộ mạc treo có chứa các hạch bạch huyết chi phối, bảo tồn cơ tròn để giữ lại chức năng hậu môn.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư trực tràng cao, ung thư trực tràng giữa.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh toàn thân nặng, Chống chỉ định tương đối khi ung thư đã di căn xa đến các tạng. Ung thư gây các biến chứng như thủng ruột viêm phúc mạc. Tắc ruột.

IV. CHUẨN BỊ

Phương tiện

Như với phẫu thuật tiêu hóa thông thường

Cần có các van sâu để bộc lộ vùng tiểu khung khi làm thủ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng.

Nên dùng chỉ PDS 3/0 hoặc 4/0 để khâu nối nếu làm miêngj nối bằng tay.

Có thể làm miệng nối bằng máy khâu nối ruột: Sử dụng 1 máy cắt đóng đầu dưới khối u trực tràng bằng máy Contour của hãng Johnson & johnson. Làm miệng nối giữa đại tràng sigmoid với trực tràng còn lại bằng máy khâu tròn của JJ hoặc Tyco số 29-31.

Làm thủ thuật TME thường phải có dao điện.

2. Người bệnh

Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị phẫu thuật, những phiền phức của cuộc phẫu thuật cũng như các rủi ro có thể gặp phải khi tiến hành cuộc mổ. Người bệnh và người nhà ký cam kết mổ.

Làm sạch ruột là công việc quan trọng nhất.

Với những người bệnh có dấu hiệu bán tắc ruột, không được thụt tháo hoặc cho uống thuốc tẩy ruột.

Những người bệnh không tắc ruột, cho uống thuốc tẩy ruột Fortrans 3 gói vào chiều hôm trước mổ. Mỗi gói pha trong 1000 ml nước nguội, uông hết trong vòng 1 giờ vào lúc 15 giờ, 17 giờ và 19 giờ.

Uống thuốc an thần đêm trước mỏ, sáng hôm ổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay quần áo, vệ sinh vùng mổ.

3. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: gây mê toàn thân

Tư thế người bệnh: nằm ngửa, gác dạng 2 chân lên hai giá tư thế sản khoa.

Bộc lộ thương tổn: gói toàn bộ ruột non bằng gạc mổ lớn có thấm ướt, đẩy lên trên. Với nữ giới cần khâu treo tử cung và 2 phần phụ lên thành bụng.

Đánh giá tổn thương: vị trí khối u so với túi cùng Douglas Kích thước: so với chu vi khố u

Xâm lấn: thanh mạc ngoài u, xâm lấn tạng lân cận, xâm lấn hạch mạc treo Hạch vùng: tình trạng hạch về kích thước, mật độ, màu sắc.

Phẫu tích cuống mạch, làm thủ thuật TME: Xẻ dọc mạc treo đại tràng sigmoid theo 2 đường chạy dọc theo ranh giới mạc treo. Phía trên: bộc lộ cuống gốc bó mạch sigma- trực tràng. Thắt bó mạch này tận gốc, lấy toàn bộ hạch dọc theo bó mạch này. Phía sau là cân trước xương cùng, tránh làm tổn thương các tĩnh mạch trước xương cùng. Phía bên: đảm bảo thấy r dây thần kinh hạ vị, tránh làm tổn thương dây này, có thể gây liệt bang quang sau mổ. Phía trước với phụ nữ là thành sau âm đạo, nam giới là 2 túi tinh. Phía dưới là cân Denonville. Khi phẫu tích tôn trọng các mốc giải phẫu trên, thủ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) đã hoàn tất.

Có thể làm hậu môn nhân tạo tại hồi tràng bảo vệ miệng nối trực tràng. Hậu môn nhân tạo này sẽ được đóng lại sau 2 tuần.

Xếp lại ruột, dẫn lưu Douglas. Đóng bụng 2 lớp.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu trước xương cùng: đây là tai biến nặng nề, rất khó cầm máu và người bệnh có thể chết do biến chứng này. Khi tĩnh mạch trước xương cùng bị rách sẽ gây chảy máu dữ dội. Khau tĩnh mạch này rất khó khăn vì thành mỏng và không đàn hồi vì lưới tĩnh mạch này bám chặt vào màng xương mặt trước xương cùng. Xử trí: có thể đốt điện trên một mẩu mô đè lên trên, một mảnh mạc nối lớn. Có thể khâu ép đệm một mảnh mô rời lấy ở nơi khác. Trường hợp khâu, đốt không kết quả có thể thắt động mạch chậu trong cầm máu.

Tổn thương dây thần kinh hạ vị khi u xâm lấn. Sau mổ cần tập vân động tập chức năng bàng quang sớm.

CẮT U TRỰC TRÀNG ỐNG HẬU MÔN ĐƯỜNG DƯỚI

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt u trực tràng ống hậu môn đường dưới là một phẫu thuật triệt căn điều trị các u lành tính hoặc ác tính tại trực tràng thấp hoặc ống hậu môn qua đường hậu môn, không mở bụng.

II. CHỈ ĐỊNH

Các polýp tại trực tràng thấp hoặc ống hậu môn. Các ung thư trên nền một polýp hoặc các ung thư tại chỗ, kích thước u chưa xâm lấn hết ¼ chu vi, chưa xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc, chưa di căn hạch vùng và độ mô học thấp ở vùng này cũng có thể mổ cắt bỏ qua hậu môn. Những người bệnh không chấp nhận mổ bụng, không chấp nhận mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn có thể mổ lấy u qua hậu môn sau đó điều trị bổ sung bằng xạ trị tại chỗ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh toàn thân nặng. Chống chỉ định khi ung thư xâm lấn đến lớp cơ, xâm lấn quá ¼ chu vi, độ ác tính cao, di căn hạch hoặc di căn xa.

IV. CHUẨN BỊ

Phương tiện

Có van mở hậu môn

2. Người bệnh

Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị phẫu thuật, những phiền phức của cuộc phẫu thuật cũng như các rủi ro có thể gặp phải khi tiến hành cuộc mổ. Cùng người bệnh và người nhà ký cam kết mổ.

Làm sạch ruột là công việc quan trọng nhất.

Cho uống Fortrans 3 gói vào chiều hôm trước mổ. Mỗi gói pha trong 1000 ml nước nguội, uông hết trong vòng 1 giờ vào lúc 15 giờ, 17 giờ và 19 giờ.

Uống thuốc an thần đêm trước mỏ, sáng hôm ổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay quần áo, vệ sinh vùng mổ.

3. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Trừ đau: gây mê toàn thân hoặc gây tê vùng.

Tư thế người bệnh: nằm ngửa, gác dạng 2 chân lên hai giá tư thế sản khoa. Phẫu thuật viên ngồi ở giữa 2 chân người bệnh.

Mở hậu môn, nong cơ tròn hậu môn. Bộc lộ r u, kéo ra ngoài. Khâu cầm máu vòng quanh chân u. Cắt u vòng quanh chân u với khoảng cách an toàn. Sau khi cắt u xong, khâu hồi phục lại niêm mạc ruột. Chú ý không làm hẹp trực tràng hậu môn

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Có thể làm thủng ruột. Sau mổ người bệnh đau bụng, có dấu hiệu viêm phúc mạc, cần mổ lại khâu lỗ thủng, làm sạch ổ phúc mạc.

Có thể chảy máu sau mổ, cần mổ lại khâu cầm máu lại khi tấy máu chảu qua hậu môn nhiều.

Hẹp lòng trực tràng, gây tắc ruột hay xảy ra với các u lớn, chiếm hơn ¼ chu

Trong quá trình khâu phục hồi niêm mạc có thể gay hẹp lòng ruột thậm chí tắc ruột. Cần đánh giá đúng và mổ lại cắt chỉ khâu, phục hồi lại niêm mạc.

QUY TRÌNH SÀNG LỌC PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ VÚ

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư vú (UTV) là loại thường gặp nhất ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới. Trong số các ung thư ở nữ giới, UTV chiếm tới 35 . Mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 1,2 triệu ngưới mới mắc căn bệnh này.

Sàng lọc UTV cũng giống như sàng lọc nói chung là quá trình áp dụng một biện pháp kỹ thuật để phát hiện những cá thể đang có nguy cơ phát triển thành bệnh, hoặc đã có biểu hiện bệnh tiềm ẩn ở giai đoạn tiền lâm sàng hoặc một bệnh ở thời kỳ sớm trong một cộng đồng mà bệnh UTV chưa biểu hiện những triệu chứng lâm sàng dễ thấy. Nhờ các chương trình sàng lọc phát hiện sớm UTV mà t lệ tử vong do UTV đã giảm đáng kể trong vòng 3-4 thập niên trở lại đây.

II. ĐỐI TƯỢNG NGUY CƠ

Tuổi: Tuổi càng cao, nguy cơ mắc UTV càng tăng. Số người bệnh bắt đầu bị bệnh lúc trên 50 tuổi chiếm tới 77 tổng số người bệnh UTV. Phụ nữ dưới 30 tuổi rất hiếm khi mắc UTV. Ví dụ, tại Australia, t lệ bị UTV chỉ có 0,6/100.000 phụ nữ 20-24 tuổi nhưng lên tới 298,4/100.000 phụ nữ 80-84 tuổi. Tại Mỹ, t lệ mắc UTV khoảng 127/100.000 đối với phụ nữ từ 40 đến 44 tuổi, nhưng tăng lên tới 450/100.000 ở phụ nữ 70-74 tuổi.

Trong thực tế lâm sàng, cơ cấu tuổi của phụ nữ mắc UTV tại Việt Nam hơi trẻ hơn so với phụ nữ các nước Âu – Mỹ. Do đó trong sàng lọc phát hiện sớm ở nước ta cũng cần quan tâm sàng lọc ngay từ các lứa tuổi trẻ.

Yếu tố gia đình: những người có người thân trực hệ theo họ ngoại bị UTV thì sẽ có nguy cơ mắc UTV
Có tiến sử chiếu xạ vào vú
Gen: đột biến gen BRCA1, BRCA2 làm tăng nguy cơ mắc UTV
Tiền sử đã được chẩn đoán UTV thì vú đối bên cũng có nguy cơ bị UT cao hơn
Bệnh tăng sinh lành tính của tuyến vú với quá sản không điển hình.
Các yếu tố nội tiết: Không sinh đẻ, không cho bú, có kinh sớm, mãn kinh muộn, sử dụng hormone thay thế… là các yếu tố làm tăng nguy cơ UTV
Béo phì, ít vận động cũng làm tăng nguy cơ mắc UTV
Các yếu tố khác: tiền sử bệnh lý tuyến vú, lạm dụng rượu… cũng làm tăng nguy cơ mắc

T số nguy cơ mắc UTV là khác nhau tùy theo từng yếu tố. Tuy nhiên yếu tố tuổi là yếu tố bất khả kháng nên mối quan tâm đến yếu tố này có tính chất bao trùm trong chương trình sàng lọc.

III. CÁC BIỆN PHÁP SÀNG LỌC UTV

Các biện pháp sàng lọc UTV bao gồm: tự khám vú, chụp vú và khám lâm sàng tuyến vú.

1. Tự khám vú

Phương pháp tự khám vú được khuyến cáo tiến hành hàng tháng vào 1 ngày cố định (với phụ nữ còn kinh là sau khi sạch kinh 7-10 ngày) đối với phụ nữ từ 20 tuổi trở lên. Các bước tiến hành như sau:

Chuẩn bị: cần cởi bỏ áo, nơi tiến hành tự khám vú có thể ở buồng ngủ là tốt nhất, hoặc có thể ở buồng tắm có đủ ánh sang, có gương quan sát.
Quan sát: xuôi tay, quan sát xem các thay đổi ở vú như u cục, dầy lên, l m da hoặc các thay đổi về màu sắc

Đưa tay ra sau gáy, sau đó quan sát lại
Chống tay lên hông, làm cử động ngực lên xuống bằng động tác nâng hay hạ vai để quan sát chuyển động của vú
Nặn nhẹ đầu vú xem có dịch chảy ra không.

Sờ nắn

Đưa tay phải ra sau gáy
Dùng tay trái sờ nắn vú phải, dung 4 ngón tay áp sát vào nhay thành 1 mặt phẳng, ép đều đặn lên các vùng khác nhau của tuyến vú vào thành ngực để cảm nhận, phát hiện các u cục, các đám rắn của tuyến vú.
Kiểm tra hố nách
Sau đó làm tương tự với bên trái

Làm tại qui trình trên ở tư thế nằm với 1 gối mỏng kê dưới vai

2. Chụp Xquang tuyến vú

Chuẩn bị

Nhân viên y tế giải thích cho đối tượng nắm r qui trình chụp, phương thức hợp tác khi ép vú và chụp phim
Đối tượng cởi trần khi chụp. Với phụ nữ còn kinh nguyệt, tốt nhất là chụp vú sau khi sạch kinh 1 tuần.

Phương tiện

Máy chuyên dụng chụp X-quang tuyến vú, với tổ hợp phim-bìa tăng sáng phải cho phép chụp hai kích cỡ 18 x 24cm và 24 x 30cm
Cát-xét thích hợp để chụp với 2 tư thế chếch trong – ngoài (MLO) và thẳng trên – dưới (CC).

Đối tượng

Phụ nữ đến sàng lọc (Xem thêm chi tiết trong phần Lịch sàng lọc)

Báo cáo kết quả chụp vú

Kết quả chụp vú được đánh giá và phân loại theo hệ thống BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) như sau:

Phim âm tính, không có tổn thương bất thường
Tổn thương lành tính
Tổn thương có thể lành tính cần theo d i với khoảng thời gian ngắn.
Bất thường ở mức trung gian- nên xem xét việc sinh thiết tổn thương.
Khả năng ung thư cao- cần sinh thiết xác định giải phẫu bệnh lý.

Mức độ O áp dụng khi các đánh giá chưa được hoàn tất.

2. Khám lâm sàng (tại cơ sở y tế chuyên khoa)

Hỏi kỹ về tiền sử, nhất là tiền sử về sinh sản – nội tiết, tiền sử gia đình.
Đối tượng cần được cởi bỏ áo toàn bộ nửa trên cơ thể.
Quan sát để phát hiện các bất thường và sự khác biệt giữa 2 vú: đối tượng khám ở tư thế ngồi, hai tay buông xuôi.

+ So sánh về kích thước và hình dạng vú.

+ Tìm xem có các khối lồi ở rìa vú hoặc co kéo da phía trên (do khối u vùng rìa vú gây ra).

+ Tìm dấu hiệu co kéo da phía trên khối u (có thể do sự xâm nhập trực tiếp của khối u hoặc do xơ hóa). Các khối u ở sâu gây tổn thương các vách xơ (dây chằng Cooper) cũng có thể gây co kéo.

+ Quan sát kỹ da và núm vú xem có phù ở da vú (màu da cam) hay không.

+ Tìm dâu hiệu phù tại chỗ thường gặp chủ yếu ở nửa dưới, vùng quanh quầng vú và phát hiện dễ dàng hơn khi cánh tay giơ cao.

+ Đỏ da là dấu hiệu khác của bệnh nên lưu ý khi quan sát vú, nó có thể là do viêm mô tế báo (cellulitis) hoặc áp-xe vú, đây cũng có thể là du hiệu ung thư vú thể viêm.

Khám núm vú bao gồm quan sát sự đồng tâm, sự co kéo và các thay đổi về màu da. Nếu hiện tượng co kéo núm vú mới xuất hiện là dấu hiệu cần hết sức lưu ý trừ khi hiện tượng này xuất hiện ngay khi mới thôi cho con bú. Loét hoặc các eczema của núm vú có thể là các dấu hiện đầu tiên của bệnh
Sau khi quan sát ở tư thế tay buông xuôi nên yêu cầu người bệnh giơ tay lên để có thể quan sát nửa dưới của vú. Sau đó để người bệnh chống tay vào hông, tư thế này giúp nổi r những vùng bị co kéo một cách kín đáo mà ở tư thế tay buông xuôi khó phát hiện
Khám người bệnh ở tư thế ngồi thẳng: Khám ở tư thế này giúp phát hiện các tổn thương mà khi khám ở vị trí nằm có thể không r (các tổn thương ở phần gần hố nách của vú). Khi khám vú, một tay đỡ nhẹ nhàng ở dưới, dùng bốn ngón tay của tay kia để khám. Nếu dùng hai ngón tay để bóp tuyến vú sẽ có cảm giác có khối u trong vú và đây là lỗi thường gặp của các thầy thuốc không có kinh nghiệm và của các phụ nữ có nỗi ám ảnh về bệnh khi tự khám vú.
Sau khi khám ở tư thế thẳng đứng, người bệnh sẽ được khám ở tư thế nằm, tay bên khám nâng quá đầu. Ở các người bệnh có vú rất lớn có thể phải kê một cái gối nhỏ hoặc một cái khăn gấp bên dưới vai của vú cần khám để nâng tuyến vú lên. Khám vú có thể theo hình đồng tâm hoặc tỏa theo hình nan hoa, phải đảm bảo khám toàn bộ vú. Tay di chuyển lên trên đến xương đòn, phải đảm bảo khám toàn bộ vú. Tay di chuyển lên trên đến xương đòn, xuống dưới đến khe liên sườn thấp, vào giữa đến sát xương ức và sang bên đến đường nách giữa. Khi khám vú một tay cố định, tay kia dùng để khám, áp lực bàn tay rất thay đổi nhưng không nên quá mạnh gây khó chịu cho người bệnh.
Bước tiếp theo là khám hạch vùng. Khám hạch nách và hạch thượng đòn tốt nhất khi người bệnh ở tư thế thẳng. Hạch bên phải được khám bằng tay trái của người thầy thuốc, tay phải của người bệnh gấp và được kê lên, điều này giúp cơ ngực được thả lòng và tay thầy thuốc có thể dễ dàng đi vào nách. Nách bên trái được khám tương tự. Khi sờ thấy hạch nách nên ghi nhận các đặc điểm về kích thước, số lượng hạch, hạch cứng hay mềm, đau hay không đau, hạch đơn độc hay có nhiều cái, dính nhau hay không, hạch có dính vào tổ chức ở hố nách? Hạch di động hay cố định? Dựa trên các thông tin này thầy thuốc có thể đánh giá các hạch này có nghi ngờ bị tổn thương về mặt lâm sàng hay không. Nhiều phụ nữ có thể sờ thấy hạch nách khi bị xước mang rô (hangnail), các vết trầy da nhỏ hoặc viêm nang lông vùng nách. Nếu các hạch nhỏ (< hoặc = 1cm), mềm, di động (đặc biệt khi có ở cả hai bên) thì hiếm khi có khả năng ác tính. Trái lại, hạch thượng đòn to có thể sờ thầy được là điều không bình thường và nên có các đánh giá sâu hơn.

IV. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ

Việc xử trí các tổn thương sớm dựa trên khuyến cáo theo BIRADS và đánh giá của các bác sỹ lâm sàng, tùy theo mức độ mà có thể lựa chọn các biện pháp dưới đây:

Với các tổn thương có điểm BIRADS thấp có thể theo d i thì cần lên lịch theo d i cụ thể và ghi chép cẩn thận quấ trình tiến triển của tổn thương.
Với các tổn thương nghi ngờ định vị tổn thương bằng siêu âm, Xquang vú sau đó sinh thiết tổn thương làm xét nghiệm mô bệnh học.
Với các tổn thương ung thư: xử trí theo các phác đồ điều trị ung thư hiện hành.

SIÊU ÂM TUYẾN VÚ

I. ĐỊNH NGHĨA

Là phương pháp thăm khám làm hiện hình cấu trúc tuyến vú bằng siêu âm, nhằm khảo sát tuyến vú bình thường cũng như phát hiện các dấu hiệu bất thường tại tuyến vú.

II CHỈ ĐỊNH

Siêu âm tuyến vú được chỉ định trong các trường hợp sau:

Đánh giá các tổn thương u vú sờ thấy trên lâm sàng hoặc thấy được trên phim chụp X
Đánh giá hình thái, cấu trúc để chẩn đoán phân biệt u nang với u đặc.
Đánh giá các hình ảnh tổn thương không đặc hiệu thấy được trên phim chụp X quang vú.
Người bệnh có tuyến vú đậm đặc, phụ nữ chưa có gia đình, chưa có con, nuôi con bằng cách không cho bú…, các trường hợp không có chỉ định chụp X quang vú như viêm vú đau, vỡ loét tại vú….
Các trường hợp có đặt vật độn thẩm mỹ tại vú, hạn chế chẩn đoán trên phim chụp X
Những trường hợp có dấu hiệu viêm, áp
Chảy dịch đầu vú (cần kết hợp với chụp X quang vú và chụp ống tuyến sữa cản quang).
Hướng dẫn can thiệp chẩn đoán (chọc hút tế bào kim nhỏ, sinh thiết kim lớn…)

III CHỐNG CHỈ ĐINH

Không có chống chỉ định

IV CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ và kỹ thuật viên chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh

2. Phương tiện

Máy siêu âm 2 chiều (2D) có đầu dò phẳng biến thiên với tần số cao trên 7MHz, siêu âm Doppler màu, siêu âm ba chiều (3D) thời gian thực, siêu âm hòa âm (Harmonic), siêu âm đàn hồi (Elastography).
Gel siêu âm

3. Chuẩn bị

Người bệnh nên được giải thích và hướng dẫn về thời gian siêu âm tuyến vú tốt nhất là nửa đầu của chu kỳ kinh nguyệt đối với các phụ nữ còn
Đối với phụ nữ đã mãn kinh thì không cần chuẩn bị gì.
Luôn có người thứ 3 là kỹ thuật viên hoặc điều dưỡng nữ phối hợp thăm khám cho người bệnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kỹ thuật siêu âm được thực hiện toàn bộ diện tuyến vú, có so sánh 2 bên, khảo sát khu trú vùng tổn thương và mô xung quanh, cần thiết kết hợp với việc tham khảo phim chụp X quang tuyến vú. Nên đặt phòng máy siêu âm cạnh phòng chụp X quang vú.

Người bệnh cần yêu cầu ở tư thế nằm sao cho việc thăm khám siêu âm được thuận lợi. Nằm ngửa hoàn toàn khi khảo sát phần trong tuyến, sau quầng vú, nằm chếch với vật đệm sau vùng vai lưng khi khảo sát phần ngoài tuyến vú.
Tư thế tay của người bệnh bên thăm khám được đưa lên cao (tay tạo 450 giữa cánh tay – cẳng tay) hoặc gấp khu u tay đặt dưới gáy.
Áp dụng kỹ thuật đặt đầu dò siêu âm trên bề mặt tuyến vú để thăm khám theo các mặt phẳng cắt ngang, dọc kiểu hình tia sáng mặt trời từ trung tâm ra ngoại vi hoặc theo hình xoáy chôn ốc từ vùng núm vú, quầng vú ra bên ngoài rìa tuyến vú.
Lựa chọn tiêu điểm hội tụ sóng siêu âm (Focus) của đầu dò và điều chỉnh cường độ sóng siêu âm sao cho thích hợp để đạt được hình ảnh r nét nhất.
Thăm khám vùng có nghi ngờ là tổn thương cần phải xoay đầu dò 90 độ để xác định trên cả 2 bình diện.
Đánh giá tổn thương, ghi lại hình ảnh, đánh dấu bên vú, vị trí, khoảng cách so với núm vú (điểm theo giờ đồng hồ), đo kích thước u, số lượng u hoặc tổn thương…
Kỹ thuật ép – nhả đầu dò lên tổn thương gây biến đổi hình thái có thể phân biệt u nang tuyến hoặc u xơ tuyến đặc âm.
Những trường hợp tổn thương nông ngay dưới da nên sử dụng miếng đệm gel, hoặc túi nước đặt giữa da và đầu dò (tay bác sĩ thả nhẹ đầu dò để tránh biến dạng tổn thương).
Nên siêu âm vùng hố nách cùng bên trong khi thăm khám siêu âm tuyến vú để chẩn đoán hệ thống hạch nách.

VI. THEO DÕI

Không cần theo dõi ở người bệnh sau siêu âm chẩn đoán không can thiệp.

VII. TAI BIẾN XỬ TRÍ

Siêu âm tuyến vú không có hại và không có tai biến gì.

SIÊU ÂM VÚ DẪN HƯỚNG SINH THIẾT KIM

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật hiện hình tổn thương ở vú bằng siêu âm và dẫn hướng chọc hút kim nhỏ chẩn đoán tế bào hoặc chọc sinh thiết kim lớn lấy mảnh bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học.

II. CHỈ ĐỊNH

Các tổn thương vú nghi ngờ ác tính trên lâm sàng thấy được trên siêu âm.
Các tổn thương vú nghi ngờ trên siêu âm không thấy được trên lâm sàng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối đối với chọc hút kim nhỏ chẩn đoán tế bào.
Cần tránh những trường hợp có rối loạn đông máu đối với chọc sinh thiết kim lớn.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

1 bác sỹ chẩn đoán hình ảnh
1 điều dưỡng thông hiểu thủ thuật

2. Phương tiện

Máy siêu âm với đầu dò phẳng, tần số 7,5 đến 10 MHz
Bộ dụng cụ vô trùng gồm khay, gạc, toan lỗ, lưỡi dao mổ, băng, bơm kim tiêm, găng vô khuẩn.
Kim, bơm tiêm để chọc hút tế bào; Súng sinh thiết hoặc các loại kim sinh thiết chuyên dụng 14 đến
Thuốc tê Xylocaine 2 5-10ml.
Lam kính hoặc lọ đựng bệnh phẩm có chứa sẵn fooc-môn 10%.

3. Người bệnh

Giải thích và làm yên tâm người bệnh về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế người bệnh tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tốt nhất là tư thế nằm ngửa, nằm nghiêng hoặc chếch, với 2 tay giơ lên
Dùng đầu dò siêu âm xác định tổn thương và vị trí chọc kim theo điểm đánh dấu trên nguyên tắc đường đi ngắn nhất và song song với giường thành ngực. Tuyệt đối không chọc kim vuông góc với thành ngực.
Sát trùng điểm chọc và gây tê tại chỗ. Rạch da 3mm và đưa kim sinh thiết tới vị trí bờ tổn thương theo hướng dẫn của siêu âm. Đối với chọc hút tế bào kim nhỏ thì không cần gây tê và rạch
Siêu âm xác định chính xác kim trong tổn thương theo 2 chiều vuông góc.
Tiến hành hút tế bào bằng bơm tiêm hoặc bấm sinh thiết.
Lấy ít nhất 3 mẫu bệnh phẩm đạt yêu cầu theo các hướng khác nhau của tổn thương, phết lên các lam kính hoặc ngâm chìm trong dung dịch foóc môn nếu là sinh thiết mảnh.
Rút kim, băng ép và kiểm tra máu tụ.

VI. THEO DÕI

Theo d i chảy máu hoặc máu tụ trong vòng 30 phút tới 1 giờ.

VI.TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu: băng ép và theo d i sau 30 phút.
Máu tụ: băng ép và thường tự hết sau vài ba ngày.

PHẪU THUẬT U XƠ TUYẾN VÚ

I. ĐNH NGHĨA

U xơ tuyến vú là u đặc lành tính. Hay gặp nhất ở những phụ nữ trẻ tuổi, bắt đầu từ khi có kinh lần đầu đến khoảng 40 tuổi.

U xơ tuyến có nguồn gốc từ thùy tuyến, bao gồm 2 thành phần chủ yếu: tế bào biểu mô và tổ chức liên kết, theo 1 số giả thuyết thì nó được tạo ra khi bị loạn sản bởi 1 hoặc nhiều thùy tuyến vú.

Hay gặp hơn với nhóm người thuộc chủng tộc da đen. U xơ tuyến vú thường tiến triển chậm nhưng có thể phát triển thành u rất lớn. Có thể là 1 u hoặc nhiều u được gọi là bệnh đa u xơ tuyến.

Phẫu thuật lấy u là lựa chọn chính để điều trị u xơ tuyến vú. Bệnh phẩm gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh là bắt buộc đối với mọi u xơ.

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật khi có chẩn đoán xác định là u xơ tuyến vú: dựa vào

Lâm sàng
Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, chụp vú…
Chọc hút tế bào

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khi có ít nhất một trong ba yếu tố nghi ngờ ung thư: lâm sàng và/hoặc chẩn đoán hình ảnh và/hoặc chọc hút tế bào.
Đang mắc các bệnh cấp tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
Dị ứng với các thuốc gây tê, gây mê…
Làm nặng thêm các bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh…

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Một bác sĩ ngoại khoa chuyên khoa
Một bác sĩ phụ mổ
Một điều dưỡng dụng cụ

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ tiểu phẫu chuyên khoa
Săng, toan vô trùng
Dụng cụ sát khuẩn
Thuốc sát khuẩn, thuốc tê
Găng tay vô trùng, áo mổ mũ khẩu trang vô trùng
Đèn mổ, bàn mổ

Được thực hiện tại phòng mổ có hệ thống cấp cứu tại chỗ

Người bệnh: như chuẩn bị cho người bệnh làm tiểu phẫu thuật

Kí giấy cam kết mổ, làm hồ sơ bệnh án, làm các xét nghiệm cơ bản đánh giá toàn trạng cũng như loại trừ các bệnh phối hợp.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Đặt người bệnh nằm ngửa, 2 tay xuôi theo cơ thể hoặc 2 tay đưa ngang
Thày thuốc đứng và sát trùng rộng bên cần phẫu thuật
Trải săng, toan vô trùng
Gây tê tại chỗ bằng lidocain 1 hoặc novocain 3
Đường rạch da: theo đường quầng vú hoặc nếp lằn vú, tùy theo vị trí của khối u xơ
Dùng kéo phẫu tích để bộc lộ u xơ tuyến vú, bác sĩ phụ mổ kéo farabeuf để bộc lộ r u hơn
Lấy gọn u xơ (cả vỏ)
Cầm máu thật kĩ bằng dao điện hoặc buộc chỉ hoặc khâu cầm máu
Khâu phục hồi tuyến vú bằng chỉ tự tiêu 3.0 hoặc 0
Nếu diện bóc tách tuyến vú rộng có thể đặt dẫn lưu cho thoát dịch.
Khâu da: khâu mũi rời hoặc luồn trong da bằng chỉ không tiêu 6.0 đảm bảo thẩm mỹ, cắt chỉ sau 1 tuần.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Lo lắng hốt hoảng

Giải thích kĩ trước khi làm thủ thuật
Động viên, trấn an, nói chuyện…

2. Chảy máu sau mổ

Mở lại vết mổ và cầm máu lại
Băng ép sau khi kết thúc phẫu thuật

3. Đau, choáng do đau

Dùng giảm đau đường tiêm truyền perfalgan 1g x 2 lọ cho người bệnh. Nếu không hết đau, có thể dùng tiền mê bằng dolargan, thở oxy…

Sốc do thuốc tê: xử trí như sốc phản vệ

BÓC NANG TUYẾN BARTHOLIN

I. ĐỊNH NGHĨA

Tuyến Bartholin nằm sau hành tiền đình và được da, cơ hoành – xốp che phủ. Ống tuyến dài khoảng 2cm đổ vào lỗ âm đạo ở phía bên ngoài màng trinh. Các cấu trúc che phủ tuyến có cùng mật độ nên trong trạng thái vô bệnh không sờ nắn được tuyến này.
Sự hình thành nang và áp xe xẩy ra khi ống tuyến bị tắc tạo nên một nang, không gây đau đớn gì ở phần dưới của môi bé. Nếu có nhiễm khuẩn, sẽ tạo ap xe cấp tính.

II. CHỈ ĐỊNH

Nang tuyến Bartholin

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không bóc tách nếu nang đang viêm mủ, cần cho kháng sinh trước

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: bác sỹ chuyên khoa phụ sản đã được đào tạo
Phương tiện: thuốc giảm đau, dụng cụ tiểu phẫu
Người bệnh: được giải thích đầy đủ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Khâu miệng túi

Nang tuyến Bartholin được rạch rộng ở bên trong môi bé. Bóc hết nang rồi khâu lại bằng chỉ tiêu.
Áp xe tuyến Bartholin thì rạch dẫn lưu mủ, khâu viền quanh lỗ rạch bằng chỉ tiêu để tránh tái phát do miệng áp se bị bít lại.

Các mũi khâu đều khâu bằng chỉ tiêu, không cần dẫn lưu. Đặt dẫn lưu tiểu 24 giờ.

2. Cắt bỏ tuyến

Cách xử trí này được thực hiện khi khâu miệng túi thất bại, bệnh thành mạn tính. Việc cắt bỏ nang gây chảy máu nhiều khó kiểm soát, hay gây khối máu tụ sau mổ. Khi cả 2 tuyến Bartholin đều bị mất sẽ làm giảm sự ẩm ướt của âm đạo trong lúc kích thích tình dục.

VII. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Sau thủ thuật, phải cho kháng sinh, đề phòng nhiễm khuẩn
Chảy máu: thường ít xẩy ra, băng ép hoặc khâu lại.
Nếu bóc tách chưa hết vỏ nang, nang có thể bị tái phát sau một thời gian, khi đó phải phẫu thuật lại để bóc lấy hết

PHẪU THUẬT CẮT U THÀNH ÂM ĐẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

Các khối u thành âm đạo bao gồm các khối u lành tính và ác tính xuất phát từ âm đạo, cách thức phẫu thuật đối với mỗi loại là khác nhau:

U lành tính: Lấy u đơn thuần
U ác tính: Cắt rộng âm hộ sâu vào phía trong hoặc cắt bỏ âm đạo và tử cung rộng kèm theo vét hạch chậu 2 bên như trong ung thư cổ tử

II. CHỈ ĐỊNH

Các khối u lành tính ở âm đạo: u nang, u xơ cơ …gây cảm giác khó chịu.
Các khối u ác tính ở âm đạo

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh già yếu, mắc các bệnh nội khoa nặng không có khả năng gây mê hoặc gây tê tủy sống.
Ung thư âm đạo lan rộng hoặc di căn xa vượt quá khả năng phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

Phương tiện

Trường hợp các u lành tính, kích thước nhỏ chỉ cần gây tê tại chỗ; đối với các u lớn và ung thư âm đạo cần gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản.
Bộ phẫu thuật phụ khoa ổ bụng.
Máy hút, dao điện, kim chỉ tốt.
Các loại dịch truyền thay máu và các thuốc hồi sức.
Thuốc tiền mê, gây mê, ống nội khí quản.

2. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa gây mê – hồi sức.
Bác sỹ phẫu thuật chuyên khoa ung thư hoặc chuyên khoa sản phụ

3. Người bệnh

Hồ sơ bệnh án đầy đủ có khai thác các bệnh nội khoa, ngoại khoa đã phẫu thuật từ trước đặc biệt là tại ổ bụng, đầy đủ các xét nghiệm cần thiết và có chỉ định mổ r ràng.
Giải thích cho người bệnh và người nhà của người bệnh lý do phải phẫu thuật. Động viên, an ủi người bệnh.
Trong trường hợp người bệnh nặng suy kiệt, thiếu máu phải hồi sức trước khi phẫu thuật.
Kháng sinh dự phòng.
Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật.
Thụt tháo trước khi phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: tê tại chỗ đối với u lành tính kích thước nhỏ, gây mê nội khí quản hoặc tê tủy sống đối với các khối u lớn và ung thư âm đạo tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh, kinh nghiệm của bác sĩ gây mê hồi sức.
Tư thế

Người bệnh nằm tư thế phụ khoa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu
Vị trí phẫu thuật viên: bên trái người bệnh, trợ thủ viên đứng đối diện, tốt nhất là có hai trợ thủ viên

3. Kỹ thuật

Phẫu thuật nang ở âm đạo

Nang nhỏ
Đường rạch ngang theo hình vòng cung quanh nang
Tách xuống sâu quá đáy nang và cặp cắt đơn giản
Khâu lại thành âm đạo sau khi đã cầm máu bằng chỉ tiêu
- Nang lớn
Nang lớn ở sâu cần chú ý rạch ở chỗ lồi của nang để bóc tách vòng xuống dưới nang (đường rạch phải đủ rộng), đảm bảo đủ niêm mạc lúc khâu kín khoang bóc tách
Thường bóc tách rộng, chảy máu nhiều, cần khâu cầm máu nhiều lớp chéo lên nhau tránh tạo đường hầm để ép 2 thành bên âm đạo với nhau
- Nang nằm giữa vách âm đạo-trực tràng
Rạch rộng tầng sinh môn
Bóc tách cẩn thận, không rạch quá sâu làm tổn thương đến trực tràng bằng cách cho ngón trỏ bàn tay trái vào trực tràng để thăm dò hướng dẫn đường bóc tách
Khâu cầm máu nhiều lớp chéo lên nhau tránh đường hầm để ép 2 thành bên âm đạo với nhau

Phẫu thuật khối u xơ cơ ở âm đạo

Tùy theo từng loại u mà có phương pháp cắt bỏ khác nhau:

U xơ nhỏ: rạch quanh khối u, bóc tách tận đáy u và cắt dễ dàng như trường hợp bóc
U xơ có cuống: rạch vòng quanh cuống và cắt sâu đáy cuống. Cặp cầm máu và khâu thành âm đạo một hoặc hai lớp tùy theo độ sâu và độ rộng của khoang bóc tách.

Chú ý: không nên xoắn cuống u, vì lúc xoắn có thể làm tổn thương đến bàng quang hoặc trực tràng khi u ở thành trước hoặc thành sau âm đạo.

U xơ to: u xơ to phát triển rộng choán hết cả âm đạo làm âm đạo phồng lên, làm thay đổi giải phẫu của bàng quang, niệu đạo, niệu quản và trực tràng nên phẫu thuật khó khăn hơn. Trong các trường hợp trên cần chú ý:
- Thăm dò kỹ vị trí bàng quang, trực tràng
- Thăm dò khối lượng khối u và tình trạng dính của khối u vào thành âm đạo do viêm nhiễm lâu.
- Thăm dò cuống xuất phát của khối
- Điều trị kháng sinh chống viêm nhiễm trước khi phẫu thuật.

Kỹ thuật

Giải phóng khối u:
- Dùng ngón tay vạch quanh khối u,vừa gỡ dính vừa thăm dò khối u và các phủ tạng lân cận.
- Dùng dao cắt khối u thành từng mảnh để dễ dàng tách và lấy hết đáy cuống khối u khỏi âm đạo.
- Cần lấy hết đáy cuống khối

Phẫu thuật các khối u ác tính ở âm đạo

Tùy theo vị trí của khối u ác tính mà phương pháp phẫu thuật sẽ khác nhau:

Khối u ở 1/3 dưới âm đạo: cắt rộng âm hộ sâu vào phía trong,đảm bảo diện cắt âm tính (qua sinh thiết tức thì).
Khối u ở 1/3 giữa và 1/3 trên: cắt toàn bộ âm đạo,cắt tử cung rộng và vét hạch chậu 2 bên (giống ung thư cổ tử cung).

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Các biến chứng của gây tê, gây mê: buồn nôn, nôn, sốc phản vệ…Xử trí: dừng cuộc phẫu thuật và hồi sức tích cực.
Chảy máu sau mổ có thể do tuột chỉ cuống mạch, do chảy máu từ mỏm cắt vì khâu cầm máu không tốt, do rối loạn đông máu. Biểu hiện bằng choáng tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch… phải mổ lại để cầm máu đồng thời với việc hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.
Máu tụ ngoài phúc mạc do không kiểm soát tốt tình trạng cầm máu. Thường chỉ cần theo d i và điều trị nội khoa, hồi sức tuần hoàn nếu không thấy khối máu tụ to lên thì không cần mổ lại.
Gây thương tổn đường tiết niệu chủ yếu là thương tổn niệu đạo, bàng quang và niệu quản trong các trường hợp u lớn, diện phẫu tích rộng. Phải mổ lại để phục hồi thương tổn.
Thủng trực tràng do u ở vách trực tràng âm đạo. Phải khâu lỗ thủng.
Áp xe tiểu khung sau mổ do nhiễm trùng đọng dịch sau mổ trong trường hợp phẫu thuật ung thư 2/3 trên âm đạo do diện phẫu tích rộng ở tiểu khung. Phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng hoặc dẫn lưu ổ áp xe qua âm đạo nếu có thể.

QUY TRÌNH SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư cổ tử cung (KCTC) hiện đang là một trong những ung thư phổ biến nhất hiện nay. Bệnh đứng thứ 3 trên thế giới và thứ hai tại Việt Nam chỉ sau ung thư vú. U có tỉ lệ tử vong cao do bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn. Tuy nhiên, nếu phát hiện sớm thì sẽ giảm được gánh nặng bệnh tật và tỉ lệ tử vong. Do đó, nhu cầu sàng lọc bệnh trên diện rộng và có hệ thống được đặt ra. Rất nhiều nghiên cứu trong y văn đã chứng tỏ rằng phương pháp xét nghiệm tế bào học bằng nhuộm Papanicolaou có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy trên 95 . Tại Việt Nam, hầu như chỉ các bệnh viện tuyến tỉnh mới có khoa giải phẫu bệnh – tế bào, nơi có khả năng làm xét nghiệm tế bào. Do đó, cần phải tìm ra phương pháp đơn giản hơn để thay thế Pap smear. Tổ chức y tế thế giới đã khuyến cáo thay thế phương pháp xét nghiệm tế bào học bằng nghiệm pháp quan sát cổ tử cung bằng bôi acid acetic 3-5% – VIA (Visual inspection with acetic acid) và lugol 5% – VILI (Visual inspection with Lugol iodine).

Nguyên nhân đầu bảng gây ung thư cổ tử cung là virus sinh u nhú ở người – HPV (Human papilloma virus). Nhiều bằng chứng cho thấy HPV xuất hiện trong 100 trường hợp ung thư xâm nhập (nhưng ở dạng kết hợp). Khi nhiễm HPV, nguy cơ ung thư tăng 15 lần, nhưng nguy cơ này tăng lên đến 38,5 lần khi nhiễm ở độ tuổi dưới

Ngoài ra, quan hệ tình dục sớm, có nhiều bạn tình hoặc chồng/bạn trai có nhiều bạn tính, sinh con nhiều là những yếu tố nguy cơ cao của KCTC. Ngoài ra, các yếu tố khác như vệ sinh sinh dục, thuốc lá, thuốc tránh thai và chế độ ăn cũng có vai trò nhất định trong bệnh sinh ung thư cổ tử cung.

II. CÁC ĐỐI TƯỢNG SÀNG LỌC

Sàng lọc bằng VIA và/hoặc tế bào cổ tử cung cần được tiến hành cho những phụ nữ trong độ tuổi từ 21-70, đã quan hệ tình dục, ưu tiên cho nhóm phụ nữ nguy cơ trong độ tuổi từ 30-50: Từ 21-29 tuổi: sàng lọc 2 năm một lần; từ 30-70 tuổi: sàng lọc 2 năm một lần, sau 3 lần xét nghiệm âm sàng lọc liên tiếp có kết quả âm tính thì có thể sàng lọc 3 năm một lần; Trên 70 tuổi: có thể ngừng sàng lọc nếu có ít nhất 3 lần xét nghiệm sàng lọc có kết quả âm tính hoặc không có kết quả xét nghiệm bất thường trong vòng 10 năm trước đó.

III. QUY TRÌNH SÀNG LỌC KCTC TẠI TUYẾN XÃ, HUYỆN

Do điều kiện kinh tế, kỹ thuật hạn chế tại tuyến xã, huyện nên không thể áp dụng được xét nghiệm tế bào học. Tại tuyến cơ sở này, chỉ nên áp dụng nghiệm pháp VIA và VILI khi khám lâm sàng.

1. Nghiệm pháp VIA

Đại cương

Nghiệm pháp acid acetic hay còn gọi tắt là VIA (Visual inspection with acetic acid) là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch acid acetic 3-5% và quan sát bằng mắt thường để phát hiện những bất thường bao gồm các tổn thương tiền ung thư. Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, không lệ thuộc vào phòng xét nghiệm, rẻ tiền, tương đối chính xác, có hiệu quả cao, rất thích hợp cho những nơi có điều kiện kinh tế và y tế hạn chế.

Khác với xét nghiệm tế bào học âm đạo, VIA có thể thực hiện vào bất kỳ lúc nào, ngay cả khi có kinh (trừ khi ra huyết quá nhiều), trong khi có thai, khám hậu sản, hoặc kiểm tra sau nạo. VIA cũng có thể thực hiện khi người phụ nữ đến khám các bệnh lây qua đường tình dục, HIV.

Người thực hiện

Bác sĩ, nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi, điều dưỡng đã được huấn luyện về VIA và được hỗ trợ sau huấn luyện thông qua giám sát lồng ghép.

Chỉ định

Phụ nữ trong độ tuổi 21-70, đã có quan hệ tình dục. Ưu tiên cho phụ nữ trong độ tuổi 30-50; Có thể quan sát được toàn bộ vùng chuyển tiếp.

Phương thức thực hiện

Chuẩn bị: Hỏi và ghi các thông tin cần thiết; người bệnh: giải thích mục đích thủ thuật, hướng dẫn nằm trên bàn khám phụ khoa; dụng cụ: mỏ vịt, đèn cổ ngỗng có đủ ánh sáng, dung dịch acid acetic.

Khám: Quan sát bộ phận sinh dục ngoài và đặt mỏ vịt để quan sát cổ tử cung. Kiểm tra xem có các viêm nhiễm như viêm cổ tử cung, viêm âm đạo hoặc mủ nhày. Dùng gạc lau sạch dịch, máu hoặc mủ.

Dùng một gạc hoặc bông sạch cuộn nhỏ chấm acid acetic 5 và bôi vào trong cổ tử cung. Quan sát cổ tử cung, đặc biệt ở gần ranh giới biểu mô vảy-trụ. Sau bôi acid acetic 20-30 giây, các hình ảnh soi sẽ rõ nét. Acid acetic sẽ hết tác dụng trong vòng 1-2 phút, vì vậy nếu soi lâu thì nên bôi lần nữa. Dưới tác dụng của acid acetic: Các cửa tuyến đang chế tiết thu nhỏ lại; hình ảnh lộ tuyến như hình chùm nho hay ngón tay găng; Các vết sừng hóa màu trắng ngà nổi bật lên trên nền hồng nhạt của biểu mô lát; các tổn thương hủy hoại của biểu mô lát sẽ thẫm màu lên, có bờ r ràng, lau mạnh có thể chảy máu.

Ý nghĩa của nghiệm pháp Acid Acetic

Có thể phân biệt được lộ tuyến với các tổn thương sừng hóa hay bị hủy hoại là những tổn thương nghi ngờ cần theo d i (các mảng trắng hoặc thẫm màu); chuyển làm nghiệm pháp Lugol khi thấy các mảng trắng hoặc niêm mạc sẫm màu.

2. Nghiệm pháp Lugol (còn gọi là nghiệm pháp Schiller hoặc VILI – visual inspection with Lugol’s iodine)

Khái lược về nghiệm pháp VILI

Là phương pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch Lugol 5 và quan sát bằng mắt thường. Bình thường các tế bào bề mặt của cổ tử cung bắt màu nâu khi chấm dung dịch này. Nếu lớp tế bào này bị mất thì biểu hiện bằng màu vàng hoặc nâu nhạt. Đây cũng là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, có hiệu quả, có thể áp dụng cho những nơi có điều kiện kinh tế và y tế hạn chế.

Người thực hiện

Bác sĩ, nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi, điều dưỡng đã được huấn luyện về VILI và được hỗ trợ sau huấn luyện thông qua giám sát lồng ghép

Chỉ định

Phụ nữ trong độ tuổi hoạt động tình dục, đã quan hệ tình dục; có thể quan sát được toàn bộ vùng chuyển tiếp

Cách tiến hành

Quá trình chuẩn bị và kiểm tra tình trạng cổ tử cung, âm đạo trước khi chấm dung dịch Lugol cũng tương tự như trước khi chấm acid
Dùng một gạc hoặc bông sạch cuộn nhỏ nhúng vào dung dịch Lugol và chấm lên cổ tử cung. Sau 1-2 giây, Lugol sẽ bám biểu mô lát. Bình thường, biểu mô sẽ có màu nâu gụ. Vùng nào mất biểu mô lát, mất glycogen, sẽ không có màu nâu và vẫn giữ được màu hồng nhạt. Sau khi kiểm tra, dùng gạc hoặc bông khô lau hết dung dịch Lugol còn sót lại.

Nếu nhân viên y tế phát hiện các tổn thương bất thường như mất màu Lugol, sùi loét… thì chuyển lên tuyến trên ngay.

Ý nghĩa

Chứng nghiệm VILI giúp ta:

Nhận định lại các hình ảnh đã thấy khi soi dưới acid acetic; phát hiện các vùng iod âm tính thực sự; đánh giá mức độ thuần thục của biểu mô lát; nhận định r ranh giới của các tổn thương.
Như vậy, nghiệm pháp VILI bổ sung cho nghiệm pháp acid acetic, giúp ta xác định một cổ tử cung hoàn toàn bình thường với một cổ tử cung mà biểu mô lát bị thay đổi tính chất (do viêm), hoặc do mất biểu mô lát (do có tổn thương). Tuy nhiên không đặc hiệu, vì nó không phân biệt được tổn thương lành tính và ác tính. Một tổ chức ung thư, một biểu mô non mới tái tạo, một đám lộ tuyến, và một biểu mô teo đét của người già, đều chưa thuần thục nên không bắt màu

IV Sàng lọc ung thư tại tuyến tỉnh

Do tuyến tỉnh đã có khoa Giải phẫu bệnh – tế bào nên tại đây cần đặt xét nghiệm tế bào học làm trọng tâm trong sàng lọc phát hiện sớm KCTC. Bên cạnh đó, khi xét nghiệm tế bào nghi ngờ tổn thương nội biểu mô thì kết hợp soi cổ tử cung và sinh thiết tổn thương để chẩn đoán sâu hơn. Phương pháp này có độ nhạy cao và là phương pháp hữu hiệu bởi dễ thực hiện, không đắt tiền và cho kết quả chính xác và có thể áp dụng cho một quần thể lớn.

1. Người thực hiện

Lấy bệnh phẩm: Bác sĩ sản phụ khoa, kỹ thuật viên, nữ hộ sinh, y sĩ sản – nhi được huấn luyện về kỹ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm tế bào học.
Đọc sàng lọc kết quả bệnh phẩm: bác sĩ Giải phẫu bệnh – tế bào học

2. Chỉ định

Xét nghiệm tế bào cổ tử cung

Tất cả các phụ nữ đã có quan hệ tình dục, ưu tiên nhóm nguy cơ cao (30 – 50 tuổi).
Không làm xét nghiệm vào những ngày có kinh; không thụt rửa âm đạo hay quan hệ tình dục, không đặt nút gạc, các loại bọt, keo tránh thai hoặc các loại kem, thuốc đặt âm đạo trong vòng 48 giờ trước khi xét nghiệm.

Chỉ định lặp lại xét nghiệm

Phiến đồ quá ít tế bào; phiến đồ không lấy được tế bào vùng chuyển tiếp (không có tế bào biểu mô tuyến hoặc dị sản vảy); phiến đồ quá dày, chồng chất hoặc có quá nhiều tế bào viêm, chất nhày, hồng cầu, các thành phần tế bào khác.

3. Tiến hành

Hỏi thông tin người bệnh
Hướng dẫn người phụ nữ nằm và quan sát bộ phận sinh dục ngoài, cổ tử cung
Lấy phiến đồ: Nhân viên y tế đặt nhẹ đầu có ngoàm của quệt bẹt vào ống CTC, vừa tỳ nhẹ ngoàm vào vùng cổ ngoài, vừa quay từ từ 360o dọc theo vùng chuyển tiếp giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ, sau đó dùng đầu kia để lấy bệnh phẩm cổ ngoài (với động tác tương tự). Tiếp đến nhân viên y tế dàn bệnh phẩm trên lam kính và xịt dung dịch cố định
Đọc kết quả: Theo phân loại của Bethesda
- Loạn sản nhẹ (CIN I): Về tế bào học, đó là tổn thương của các tế bào thuộc lớp bề mặt hoặc trung gian, đứng tách biệt hoặc họp thành từng đám nhỏ. Bào tương rộng, nhân lớn và không đều, tăng sắc nhẹ; hạt nhân không nhìn thấy, màng nhân không đều, dày lên từng chỗ hoặc biến mất, đôi khi để lại một quầng kín đáo.
- Loạn sản vừa (CIN II): về mặt tế bào học, các tế bào to và tròn hơn; nhân lớn, không đều và tăng sắc; bào tương ưa bazơ còn rộng; tỉ lệ nhân/bào tương tăng hơn. Chúng thường tróc ra thành đám, thành dải kiểu ―dòng chảy‖.
- Loạn sản nặng/ung thư (CIN III): Trên phiến đồ, gặp nhiều tế bào có đặc điểm ác tính kiểu tế bào cận đáy và trung gian sâu. Các tế bào này to nhỏ không đều; nhân rất lớn, không đều, đôi khi có thùy, múi, lưới nhiễm sắc đặc, có chỗ bắt màu sẫm; nhiều nhân chia; bào tương hẹp, kiềm tính; tỉ lệ nhân/bào tương tăng r .

Hình 2: Sơ đồ sàng lọc ung thư cổ tử cung tại tuyến tỉnh

CẮT CỔ TỬ CUNG CÒN LẠI

TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÃ MỔ CẮT TỬ CUNG BÁN PHẦN

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật qua đường bụng nhằm mục đích cắt toàn bộ tử cung bao gồm tử cung cổ tử cung và phần phụ buồng trứng hai bên đến một phần ba trên âm đạo. Là phẫu thuật căn bản được sử dụng trong phẫu thuật sản phụ khoa.

II. CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp đã cắt tử cung bán phần còn lại cổ tử cung nhưng do bệnh lý có liên quan tới cổ tử cung cần phải cắt bỏ hết cổ tử cung:

Sau khi cắt tử cung bán phần xuất hiện chảy máu vị trí chảy máu tại cổ tử cung mà không cầm được.
Ung thư cổ tử cung giai đoạn I, hoặc tại chỗ, CIN
Ung thư thân tử cung bao gồm ung thư nội mạc, sarcom tử cung đã cắt tử cung bán phần.
Ung thư buồng trứng mà người bệnh đã cắt tử cung bán phần.

Các trường hợp này có thể kèm theo vét hạch chậu bịt hoặc cắt các tạng khác kèm theo.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh quá già yếu
Người bệnh kèm theo các bệnh nội khoa nặng không có khả năng gây mê nội khí quản được.
Các bệnh ung thư đã di căn xa tới não phổi.
Ung thư xâm lấn rộng không còn chỉ định phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

Phương tiện

Bộ phẫu thuật phụ khoa ổ bụng
Máy hút, dao điện, kim chỉ tốt
Các loại dịch truyền thay máu và các thuốc hồi sức.
Thuốc tiền mê, gây mê, ống nội khí quản.

2. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa gây mê – hồi sức.
Bác sỹ phẫu thuật chuyên khoa ung thư hoặc chuyên khoa sản phụ

3. Người bệnh

Hồ sơ bệnh án đầy đủ có khai thác các bệnh nội khoa, ngoại khoa đã phẫu thuật từ trước đặc biệt là tại ổ bụng, đầy đủ các xét nghiệm cần thiết và có chỉ định mổ r ràng.
Giải thích cho người bệnh và người nhà của người bệnh lý do phải phẫu thuật. Động viên, an ủi người bệnh.
Trong trường hợp người bệnh nặng suy kiệt, thiếu máu phải hồi sức trước khi phẫu thuật
Kháng sinh dự phòng.
Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật.
Thụt tháo trước khi phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Đối với phẫu thuật qua đường bụng

Chuẩn bị phẫu thuật

Vô cảm: nội khí quản hoặc tê tủy sống tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh mà có chỉ định chuyên môn của gây mê.
Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu
Đặt ống thông tiểu
Vị trí phẫu thuật viên: bên trái người bệnh, trợ thủ viên đứng đối diện, tốt nhất là có hai trợ thủ viên

1.2. Kỹ thuật

Sát khuẩn da vùng phẫu thuật
Trải toan mổ vô khuẩn.
Kíp phẫu thuật: rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.
Rạch đường giữa dưới rốn hoặc đường ngang ngay trên mu cắt bỏ sẹo mổ cũ
Kiểm tra ổ bụng:

+ Có dịch: màu sắc, số lượng.

+ Kiểm tra gan, thận.

+ Kiểm tra tiểu khung ổ bụng: có dính do mổ cũ, phúc mạc tại mỏm cụt cổ tử cung còn lại, paramet hai bên, hai vòi trứng và hai buồng trứng.

Gỡ dính kỹ khi có dính ruột hoặc các tạng tiểu khung, bộc lộ r ràng phúc mạc tiểu khung cùng cổ tử cung còn lại.
Chèn gạc to xung quanh đẩy ruột lên cao bộc lộ r vùng tiểu
Bóc tách mở phúc mạc bộc lộ cổ tử cung còn lại.
Kẹp cặp mỏm cắt cổ tử cung kéo lên trên để dễ dàng phẫu tích.
Phẫu tích đảy bàng quang ra trước tách khỏi cổ tử
Phẫu tích mặt sau cổ tử cung với trực tràng.
Thắt động mạch tử cung hai bên, phải bộ lộ r niệu quản r , tìm vị trí bắt chéo động mạch và niệu quản, đẩy niệu quản ra ngoài khi cắt bó mạch tử
Phẫu tích xuống 1 phần 3 trên âm đạo.
Cắt bỏ cổ tử
Khâu khép mỏm cắt bằng chỉ 1.0 hoặc 2.0 chắc.
Kiểm tra cầm máu
Phục hồi lại phúc mạc tiểu
Đặt ống thông tại
Rút bỏ hết gạc chèn, đếm đủ gạc lấy
Lau rửa sach ổ bụng.
Kiểm tra, đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

2. Đối với phẫu thuật qua đường âm đạo

Chuẩn bị phẫu thuật

Vô cảm: nội khí quản hoặc tê tủy sống tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh mà có chỉ định chuyên môn của gây mê.
Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, hai chân cao theo tư thế phụ khoa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu
Vị trí phẫu thuật viên: ngồi thấp giữa hai chân người bệnh, trợ thủ viên đứng hai bên người bệnh

Kỹ thuật

Sát khuẩn vùng phẫu thuật, sâu trong âm đạo
Đặt ống thông tiểu
Trải toan mổ vô khuẩn.
Kíp phẫu thuật: rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.
Dùng valve âm đạo mở rộng âm đạo nong rộng âm đạo
Bôc lộ cổ tử cung
Dùng kep Pozzi kéo cổ tử cung ra ngoài
Rạch bóc tách niêm mạc âm đạo quanh túi bịt cạnh cổ tử cung còn lại vị trí 1 phần 3 trên âm đạo.
Phẫu tích bộc lộ tổ chức cổ tử cung còn lại , đẩy bàng quang ra trước.
Cặp thắt động mạch cổ tử cung hai bên sát cổ tử cung đồng thời đẩy niệu quản ra ngoài.
Tiếp tục kéo cổ tử cung ra ngoài đồng thời phẫu tích giải phóng khỏi phần phúc mạc tiểu khung dính vào mỏm cụt sau mổ cũ.
Phục hồi phúc mạc Douglas, cầm máu kỹ, khép mỏm cụt âm đạo bằng chỉ chắc

1.0 hoặc 2.0 tránh chảy máu tại mỏm cụt.

Lau rửa sạch âm đạo, đặt một meche âm đạo rút trước 24 giờ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu sau mổ. Biểu hiện bằng choáng tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch, phải mổ lại để cầm máu đồng thời với việc hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.
Gây thương tổn đường tiết niệu chủ yếu là thương tổn bàng quang và niệu quản. Phải mổ lại để phục hồi thương tổn mỗi khi chẩn đoán được.
Nhiễm trùng tại mỏm cụt sau mổ dẫn đén áp xe Douglas hoặc toác mỏm cụt cần dẫn lưu ổ áp xe, rửa âm đạo.

CẮT TỬ CUNG TOÀN BỘ + VÉT HẠCH CHẬU HAI BÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ + vét hạch chậu 2 bên áp dụng trong phẫu thuật ung thư nội mạc tử cung. Phẫu thuật gồm 2 phần:

Cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ đường bụng
Vét hạch chậu 2 bên

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I – III.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh quá già, yếu có các bệnh phối hợp.
Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật ung thư hoặc bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật ngoại sản.
Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức.

2. Phương tiện

Bộ đại phẫu thuật ung thư phụ
Dao điện

3. Người bệnh

Hồ sơ bệnh án có khai thác những bệnh nội khoa, các xét nghiệm liên quan đến phẫu thuật và gây mê hồi sức.
Giải thích kỹ cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu về tình trạng bệnh, tiên lượng, phác đồ điều trị, tai biến, biến chứng có thể xảy ra và kí giấy cam đoan phẫu thuật.
Kháng sinh dự phòng.
Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật.
Uống thuốc tẩy ruột Fortrans, 2 gói vào buổi tối hôm trước.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: gây mê nội khí quản
Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu, phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, 2 trợ thủ viên đứng đối diện phẫu thuật viên.
Kỹ thuật

Thì 1: Mở bụng

Rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn, mở rộng trên rốn 2 – 3cm

Thì 2: Thăm dò

– Kiểm tra ổ bụng tìm:

+ Di căn phúc mạc, di căn gan, xâm lấn tạng

+ Tình trạng hạch: Hạch chậu, hạch chủ bụng sờ thấy hay không, tính chất hạch cứng, gồ ghề, hay mềm. Nếu nghi ngờ hạch chủ bụng, hạch chậu gốc di căn làm sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định.

+ Tình trạng parametrium 2 bên.

Đánh giá kích thước tử cung, mức độ xâm lấn của
Động tác phải nhẹ nhàng, chính xác.

Thì 3:

Cặp, cắt và thắt dây chằng tròn 2 bên.
Cặp, cắt và thắt bó mạch buồng trứng 2 bên.
Bóc tách phúc mạc trước sau ở đoạn eo tử cung, đẩy bàng quang tách khỏi tử cung
Phẫu tích phúc mạc 2 bên dây chằng rộng.
Cặp, cắt và thắt dây chằng tử cung cùng.
Tìm và thắt động mạch tử cung 2 bên, phải bộc lộ niệu quản r ràng, tìm vị trí bắt chéo động mạch và niệu quản. Chú ý khi niệu quản bị xâm lấn hoặc bị đẩy kéo.
Phẫu tích trước sau và 2 bên tử cung xuống đến cổ và 1/3 trên âm đạo.
Cắt tử cung toàn bộ và 2 buồng trứng thành một khối.
Khâu vắt hoặc khâu mũi rời mỏm cắt.
Đóng phúc mạc trước

Thì 4: Vét hạch chậu

Vét các hạch từ phía trên chỗ chia đôi của động mạch chậu gốc 1,5 –
Vét hạch theo động mạch chậu ngoài đến sát cung đùi.
Vét nhóm hạch chậu trong hay hố bịt. Giới hạn nhóm hạch, phía trước: cung đùi, phía sau: tĩnh mạch chậu gốc, phía trong: động mạch rốn, phía dưới là đám rối hạ vị, thần kinh bịt đi xuyên qua tổ chức chứa hạch hố bịt.

Hạch chủ bụng nghi ngờ di căn.

Nếu sinh thiết tức thì hạch chủ bụng nghi ngờ có kết quả (+). Có thể:

+ Vét hạch chủ bụng đến tĩnh mạch thận trái.

+ Vét hạch chậu gốc, hạch trước ụ nhô hoặc lấy các hạch lớn nguy cơ di căn cao.

Thì 5:

Đặt ống dẫn lưu ở túi cùng Douglas đưa ra hố chậu phải để theo d i sau phẫu thuật nhằm phát hiện kịp thời những tai biến chảy máu, bục miệng nối…
Kiểm tra, xếp ruột, đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật: thì vét hạch có thể làm rách tĩnh mạch, cắt phải thần kinh bịt do hạch xâm lấn và dính, thì cắt rộng parametrium có thể cắt vào niệu quản, do vậy phải đánh giá chính xác, hạn chế những tai biến có thể xảy ra, xử trí kịp thời khâu vết rách tĩnh mạch, khâu nối lại thần kinh bịt, nối lại niệu quản hoặc cắm niệu quản- bàng quang.
Chảy máu trong: theo d i dịch dẫn lưu Douglas, khi cần phải phẫu thuật lại cầm máu
Hình thành nang bạch huyết vùng tiểu khung: dùng kháng sinh, corticoid, chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm.
Tắc ruột: do dính hoặc do dây chằng
Áp xe tồn dƣ: phải tách và dẫn lưu theo đường âm đạo.

NẠO BUỒNG TỬ CUNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Là thủ thuật dùng dụng cụ để nạo hoặc hút hết lớp niêm mạc tử cung để chẩn đoán hoặc cả điều trị.

II. CHỈ ĐỊNH

Ra máu ngoài kỳ kinh, không theo chu kỳ kinh nguyệt, nếu tiến triển thường xuyên, sẽ phải nạo buồng tử cung tìm nguyên nhân chảy máu.
Ra máu quá nhiều: ra máu quá nhiều trong một chu kỳ kinh nặng nề và ko dài, hoặc xuất hiện sau tuổi mãn
Nạo buồng tử cung để điều trị như trong trường hợp đã xác định nguồn gốc bệnh: ứ dịch buồng tử cung, sảy thai không hoàn toàn…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Rối loạn đông máu
Chống chỉ định tương đối với một số bệnh nặng như bệnh về tim, phổi mà có thể gây nguy cơ tăng them bệnh khi làm thủ thuật.
Chống chỉ định tương đối khi có kèm viêm nhiễm vùng chậu, làm tăng nguy cơ viêm nhiễm, có thể thực hiện sau khi điều trị viêm nhiễm ổn định.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ, y sỹ chuyên khoa phụ khoa
Người làm thủ thuật rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, mang găng vô khuẩn

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ nạo, có đủ các size từ nhỏ đến lớn
Thuốc giảm đau và hồi sức
Dung dịch NaCl 0,9 , Glucose 5
Thuốc trợ tim, hồi sức

3. Người bệnh

Trước ngày nạo, tránh dùng một số thuốc không cần thiết, nên ngừng aspirin. Thông báo với bác sỹ tất cả các loại thuốc đang dùng và bệnh đang được điều trị, ví dụ tăng huyết áp để tránh các biến chứng trong và sau khi nạo.
Các xét nghiệm máu, nước tiểu …để đảm bảo không vấn đề nào bị bỏ sót.
Trước lúc nạo, phải giải thích cho người bệnh yên tâm.
Cho nằm tư thế phụ khoa, tiêm thuốc giảm đau trước khi nạo.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Sát khuẩn âm hộ, âm đạo, vùng tầng sinh môn.
Trải khăn vô khuẩn, bộc lộ vùng tầng sinh môn.
Gây tê tại chỗ ở cổ tử
Dùng kìm Pozzi cặp vào môi trước hay môi sau cổ tử cung tùy tư thế tử cung ngả trước hay ngả sau, để kéo trục cổ tử cung thẳng với trục của thân tử
Đo chiều cao của buồng tử
Nong cổ tử cung lần lượt từ số nhỏ đến số lớn. Nong bằng áp lực cảu cổ và bàn tay, không dùng sức mạnh của cẳng tay. Nếu nong số lớn hơn mà không lọt thì nong lại số cũ rồi lại đổi sang số to, nong nhẹ nhàng, tránh thô bạo làm thủng eo cổ tử
Một phương pháp khác là đưa một nút gạc Laminaria (một miếng rong biển khô có hình dạng xì gà) vào cổ tử cung 8 – 20 tiếng trước khi thực hiện thủ thuật, miếng laminaria sẽ hấp thu nước từ các mô xunh quanh và nở ra, làm giãn căng từ từ ống cổ tử cung, ít gây sang chấn ống cổ tử cung hơn.
Dùng thìa cùn nạo sạch buồng tử cung, lần lượt nạo mặt trước, mặt sau, vùng đáy, hai bờ và hai sừng tử cung. Khi niêm mạc sạch, ta thấy ra bọt hồng và cảm giác gờn gợn ở đầu thìa nạo.
Lau sạch và sát khuẩn âm đạo, cổ tử
Chất nạo được xét nghiệm Giải Phẫu Bệnh.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Xuất huyết: hiếm khi gây xuất huyết nặng, nhưng có thể xẩy ra nếu dụng cụ làm tổn thương cơ tử cung hoặc khối u xơ nội mạc chưa được phát hiện ra, vô tình bị lấy trong lúc nạo.
Thủng tử cung: có thể điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa tùy mức độ thủng và toàn trạng người bệnh.
Nhiễm trùng: điều trị kháng
Hội chứng Asherman: rất hiếm xảy ra, là do sự hình thành mô sẹo bên trong tử cung do nạo mạnh tay hoặc phản ứng bất thường của cơ thể với quá trình nạo, tạo thành sẹo, lấp đầy tử cung, không còn hành kinh nữa.
Những bệnh bỏ sót: không nạo được hết, nên rất cần phối hợp với soi buồng tử cung.

NẠO BUỒNG TỬ CUNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Là thủ thuật dùng dụng cụ để nạo hoặc hút hết lớp niêm mạc tử cung để chẩn đoán hoặc cả điều trị.

II. CHỈ ĐỊNH

Ra máu ngoài kỳ kinh, không theo chu kỳ kinh nguyệt, nếu tiến triển thường xuyên, sẽ phải nạo buồng tử cung tìm nguyên nhân chảy máu.
Ra máu quá nhiều: ra máu quá nhiều trong một chu kỳ kinh nặng nề và kéo dài, hoặc xuất hiện sau tuổi mãn
Nạo buồng tử cung để điều trị như trong trường hợp đã xác định nguồn gốc bệnh: ứ dịch buồng tử cung, sảy thai không hoàn toàn…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Rối loạn đông máu
Chống chỉ định tương đối với một số bệnh nặng như bệnh về tim, phổi mà có thể gây nguy cơ tăng them bệnh khi làm thủ thuật.
Chống chỉ định tương đối khi có kèm viêm nhiễm vùng chậu, làm tăng nguy cơ viêm nhiễm, có thể thực hiện sau khi điều trị viêm nhiễm ổn định.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ, y sỹ chuyên khoa phụ
Người làm thủ thuật rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, mang găng vô khuẩn

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ nạo, có đủ các size từ nhỏ đến lớn
Thuốc giảm đau và hồi sức
Dung dịch NaCl 0,9 , Glucose 5
Thuốc trợ tim, hồi sức

3. Người bệnh

Trước ngày nạo, tránh dùng một số thuốc không cần thiết, nên ngừng aspirin. Thông báo với bác sỹ tất cả các loại thuốc đang dùng và bệnh đang được điều trị, ví dụ tăng huyết áp để tránh các biến chứng trong và sau khi nạo.
Các xét nghiệm máu, nước tiểu …để đảm bảo không vấn đề nào bị bỏ sót.
Trước lúc nạo, phải giải thích cho người bệnh yên tâm.
Cho nằm tư thế phụ khoa, tiêm thuốc giảm đau trước khi nạo.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Sát khuẩn âm hộ, âm đạo, vùng tầng sinh môn
Trải khăn vô khuẩn, bộc lộ vùng tầng sinh môn
Gây tê tại chỗ ở cổ tử cung
Dùng kìm Pozzi cặp vào môi trước hay môi sau cổ tử cung tùy tư thế tử cung ngả trước hay ngả sau, để kéo trục cổ tử cung thẳng với trục của thân tử
Đo chiều cao của buồng tử
Nong cổ tử cung lần lượt từ số nhỏ đến số lớn. Nong bằng áp lực cảu cổ và bàn tay, không dùng sức mạnh của cẳng tay. Nếu nong số lớn hơn mà không lọt thì nong lại số cũ rồi lại đổi sang số to, nong nhẹ nhàng, tránh thô bạo làm thủng eo cổ tử
Một phương pháp khác là đưa một nút gạc Laminaria (một miếng rong biển khô có hình dạng xì gà) vào cổ tử cung 8 – 20 tiếng trước khi thực hiện thủ thuật, miếng laminaria sẽ hấp thu nước từ các mô xunh quanh và nở ra, làm giãn căng từ từ ống cổ tử cung, ít gây sang chấn ống cổ tử cung hơn.
Dùng thìa cùn nạo sạch buồng tử cung, lần lượt nạo mặt trước, mặt sau, vùng đáy, hai bờ và hai sừng tử cung. Khi niêm mạc sạch, ta thấy ra bọt hồng và cảm giác gờn gợn ở đầu thìa nạo.
Lau sạch và sát khuẩn âm đạo, cổ tử
Chất nạo được xét nghiệm Giải Phẫu Bệnh.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Xuất huyết: hiếm khi gây xuất huyết nặng, nhưng có thể xẩy ra nếu dụng cụ làm tổn thương cơ tử cung hoặc khối u xơ nội mạc chưa được phát hiện ra, vô tình bị lấy trong lúc nạo.
Thủng tử cung: có thể điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa tùy mức độ thủng và toàn trạng người bệnh.
Nhiễm trùng: điều trị kháng
Hội chứng Asherman: rất hiếm xảy ra, là do sự hình thành mô sẹo bên trong tử cung do nạo mạnh tay hoặc phản ứng bất thường của cơ thể với quá trình nạo, tạo thành sẹo, lấp đầy tử cung, không còn hành kinh nữa.
Những bệnh bỏ sót: không nạo được hết, nên rất cần phối hợp với soi buồng tử cung.

PHẪU THUẬT LẤY U TRONG DÂY CHẰNG RỘNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt bỏ khối u trong dây chằng rộng thường khó. Tùy theo kích thước, vị trí của khối u gần niệu quản hay cuống mạch mà kỹ thuật xử trí có khác nhau.

II. CHỈ ĐỊNH

Khối u dây chằng rộng có biến chứng: đau, chèn ép xung quanh, xoắn u…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh già yếu hoặc mắc bệnh toàn thân vượt quá khả năng phẫu thuật

IV. CHUẨN BỊ

Phương tiện

Bộ phẫu thuật phụ khoa ổ bụng
Máy hút, dao điện, kim chỉ tốt
Các loại dịch truyền thay máu và các thuốc hồi sức.
Thuốc tiền mê, gây mê, ống nội khí quản.

2. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa gây mê – hồi sức.
Bác sỹ phẫu thuật chuyên khoa ung thư hoặc chuyên khoa sản phụ

3. Người bệnh

Hồ sơ bệnh án đầy đủ có khai thác các bệnh nội khoa, ngoại khoa đã phẫu thuật từ trước đặc biệt là tại ổ bụng, đầy đủ các xét nghiệm cần thiết và có chỉ định mổ r ràng.
Giải thích cho người bệnh và người nhà của người bệnh lý do phải phẫu thuật. Động viên, an ủi người bệnh.
Trong trường hợp người bệnh nặng suy kiệt, thiếu máu phải hồi sức trước khi phẫu thuật
Kháng sinh dự phòng
Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật
Thụt tháo trước khi phẫu thuật

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Chuẩn bị phẫu thuật

Vô cảm: nội khí quản hoặc tê tủy sống tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh mà có chỉ định chuyên môn của gây mê.
Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu
Vị trí phẫu thuật viên: bên trái người bệnh, trợ thủ viên đứng đối diện, tốt nhất là có hai trợ thủ viên

2. Kỹ thuật

U nhỏ trong dây chằng rộng dễ bóc tách

Thì 1: Sát trùng da, trải toan
Thì 2: Mở thành bụng đường giữa dưới rốn (không nên mở đường ngang)
Thì 3: Tách khối u, nang

+ Rạch lá trước dây chằng rộng, có thể cắt dây chằng tròn nếu tách khối u bằng kéo hoặc bằng đầu ngón tay bọc gạc.

+ Cắt cuống mạch nuôi dưỡng khối u hoặc nang.

+ Cắt bỏ các phần xơ dính khối u, hoặc nang.

Thì 4: Cầm máu.

+ Thắt các cuống mạch nuôi dưỡng khối u

+ Cầm máu diện bóc tách bằng mũi khâu chữ X hoặc chữ U hay bằng dao điện

Thì 5: Khâu hai lá phúc mạc với nhau
Thì 6: Đóng thành bụng

Phẫu thuật u lớn và dính trong dây chằng rộng

Thì 1: Sát trùng da, trải
Thì 2: Mở thành bụng
Thì 3: Cắt phần phụ bên không có u
Thì 4: Cắt khối u:

+ Bóc tách khối u từ phía cắt tử cung sang bằng kéo hoặc dao điện để tránh chảy máu.Vì khối u nằm sát vào niệu quản và các cuống mạch nằm ở đáy dây chằng rộng và phúc mạc sau, nên rất dễ tổn thương khi bóc tách.

+ Thắt và cắt các cuống mạch nuôi dưỡng khối u và cắt bỏ khối u và cắt bỏ khối u hoàn toàn không để lại một phần nào của vỏ khối u.

Thì 5: Cầm máu

+ Cố gắng thắt và cắt các cuống mạch từ ngoài đi vào khối u.

+ Cầm máu vùng chảy máu do bóc tách bằng dao điện hoặc nút chỉ

+ Cầm máu bằng phương pháp chèn gạc (rút sau 48 h)

Thì 6: Khâu dây chằng rộng:

Khâu hai lá phúc mạc của dây chằng rộng bằng chỉ tiêu (khâu vắt)

Thì 7: Đóng thành bụng: 3 lớp
Thay đổi trong kỹ thuật:

Trong trường hợp khối u to, dính, ăn sâu vào tiểu khung thì một số tác giả không thực hiện cắt tử cung như thì 2 mà tiến hành các bước sau:

+ Mở phúc mạc sau, bộc lộ niệu quản. Dùng sonde cao su vòng qua niệu quản để kéo lên, bộc lộ cuống mạch phía sau:

+ Bóc tách khối u như phẫu thuật cổ điển, vì thấy r cuống mạch và niệu quản nên không gây tai biến làm tổn thương niệu quản và các cuống mạch lớn ở phúc mạc sau.

PHẪU THUẬT LẤY U ĐÁY CHẬU VÀ U TIỂU KHUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Các khối u đáy chậu và u tiểu khung bao gồm tất cả các khối u lành tính và ác tính xuất phát từ các thành phần trong đáy chậu và tiểu
Thường gặp:

+ U tử cung: U xơ,ung thư thân tử cung

+ U buồng trứng: U nang,ung thư buồng trứng

+ U cổ tử cung: U xơ, ung thư cổ tử cung

+ U bàng quang: thường gặp ung thư bàng quang

+ U trực tràng: thường là ung thư trực tràng

+ U dây chằng rộng

+ Các u khác

II. CHỈ ĐỊNH

Tùy thuộc vào từng loại u, cơ quan có u mà chỉ định khác nhau, nhiều trường hợp khó xác định u trước mổ thuộc cơ quan nào và lành tính hay ác tính vân có chỉ định mổ thăm dò vừa chẩn đoán vừa điều trị.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh già yếu, mắc các bệnh nội khoa chống chỉ định với phẫu thuật.
Ung thư giai đoạn lan tràn, di căn xa vượt quá khả năng phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

Phương tiện

Bộ phẫu thuật phụ khoa ổ bụng.
Máy hút, dao điện, kim chỉ tốt.
Các loại dịch truyền thay máu và các thuốc hồi sức.
Thuốc tiền mê, gây mê, ống nội khí quản.

2. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa gây mê – hồi sức.
Bác sỹ phẫu thuật chuyên khoa ung thư hoặc chuyên khoa sản phụ

3. Người bệnh

Hồ sơ bệnh án đầy đủ có khai thác các bệnh nội khoa, ngoại khoa đã phẫu thuật từ trước đặc biệt là tại ổ bụng, đầy đủ các xét nghiệm cần thiết và có chỉ định mổ r ràng.
Giải thích cho người bệnh và người nhà của người bệnh lý do phải phẫu thuật. Động viên, an ủi người bệnh.
Trong trường hợp người bệnh nặng suy kiệt, thiếu máu phải hồi sức trước khi phẫu thuật.
Kháng sinh dự phòng.
Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật.
Thụt tháo trước khi phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Chuẩn bị phẫu thuật

Vô cảm: nội khí quản hoặc tê tủy sống tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh mà có chỉ định chuyên môn của gây mê.
Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu.
Vị trí phẫu thuật viên: bên trái người bệnh, trợ thủ viên đứng đối diện, tốt nhất là có hai trợ thủ viên.

Kỹ thuật: Tùy từng trường hợp cụ thể mà kỹ thuật cắt u khác nhau:

U xơ tử cung: Bóc u xơ, cắt tử cung bán phần hoặc cắt tử cung toàn bộ
Ung thư thân tử cung: Cắt tử cung toàn bộ và vét hạch chậu 2 bên
Ung thư cổ tử cung: Cắt tử cung rộng kết hợp với vét hạch chậu 2 bên (Phẫu thuật Werthiem – Meigs).
U nang buồng trứng: Lấy u
Ung thư buồng trứng:

+ Cắt u và phần phụ cùng bên nếu u giai đọan sớm có nhu cầu sinh đẻ cần bảo tồn

+ Cắt tử cung toàn bộ, u, 2 phần phụ và mạc nối lớn cho tất cả các giai đoạn

Ung thư bàng quang: Cắt u, cắt bàng quang bán phần hoặc toàn bộ có hay không có tạo hình bàng
Ung thư trực tràng:

+ Cắt đoạn trực tràng với ung thư trực tràng cao và trung bình.

+ Cắt cụt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn với ung thư trực tràng trung bình không nối được và ung thư trực tràng thấp.

PHẪU THUẬT CẮT CỤT CÁNH TAY

(Trong điều trị ung thư)

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt cụt cánh tay trong điều trị ung thư là phẫu thuật nhằm loại bỏ phần chi trên từ bàn tay, cẳng tay và một phần dưới của cánh
Đặc điểm: phẫu thuật ct cụt cánh tay trong ung thư có thể là:

+ Phẫu thuật triệt căn.

+ Phẫu thuật triệu chứng giảm đau, chống chảy máu trong trường hợp u to, bệnh giai đoạn muộn, hay di căn từ nơi khác tới.

Mô bệnh học:

+ Ung thư xương

+ Sarcom phần mềm…

Yêu cầu khi cắt cụt cánh tay:

+ Đoạn chi còn lại càng dài càng tốt nhưng vẫn đảm bảo diện cắt sạch (không còn tế bào ung thư)

+ Mỏm cụt mềm mại, có đủ phần mềm che phủ. Các dây thần kinh cần cắt lên cao.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư xương hay ung thư phần mềm cánh tay 1/3 dưới lan rộng không còn chỉ định bảo tồn

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh thể trạng quá yếu, không thể thực hiện gây mê được.
Ung thư di căn lan tràn.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Nhóm gây mê hồi sức và phẫu thuật viên ngoại khoa ung thư hay chấn thương.

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật xương khớp
Máy hút, dao điện, …

3. Người bệnh

Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cho phẫu thuật: công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu, điện tim đồ, chụp phổi, siêu âm ổ bụng, giải phẫu bệnh (sinh thiết u, nếu có thể)
Giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu, biết trước các nguy cơ bệnh tật cũng như cách chăm sóc sau mổ và đồng ý ký giấy xin phẫu thuật.
Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật.
Dự trù máu (với u to, nguy cơ mất máu nhiều)

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo qui định chung.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: người bệnh nằm ngửa, đầu hơi cao. Tay bên phẫu thuật dạng vuông góc với thân mình.
Vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc gây tê đám rối.

3. Kỹ thuật

Phẫu thuật cắt cụt 1/3 dưới cánh tay

Garô phần trên cánh tay
Vẽ đường cắt phía trước đi qua nếp gấp khủyu, phía trước trong thấp hơn phía sau ngoài khoảng 2cm. Cắt da và tổ chức dưới da bằng cách cắt ½ chu vi cánh tay phía sau, sau đó cắt nốt ½ chu vi phía trước.
Cắt cơ: cắt cơ khu trước, lớp nông cắt thấp hơn mức da co 1 – 2cm. Cơ lớp sâu cắt bằng mức cơ nông co. Cắt mạch máu, thần kinh. Cơ khu sau: cắt cơ tam đầu bằng mức da co, chú ý cắt để các bó cơ nông dài hơn cơ ở sâu. Cắt mạch máu thần
Dùng đĩa vén cơ. Lóc cốt mạc. Cưa xương cách đường liên khớp khu u lên trên 3

– 4cm. Cưa xương từ trước ra sau. Mài tù đầu xương. Trám đầu xương bằng xi phẫu thuật.

Rửa sạch mỏm cụt bằng huyết thanh ấm.
Xử trí mạch máu, thần kinh theo đúng nguyên tắc.
Tháo ga rô, kiểm tra cần máu kỹ. Khâu lại cốt mạc, đầu cơ. Khâu lại cân nông,

Phẫu thuật cắt cụt 1/3 giữa cánh tay

Các thì mổ như cắt cụt 1/3 dưới cánh
Mốc cưa xương: 1/3 giữa cánh
Vạt cắt tròn hình phễu cách chỗ định cưa xương về phía dưới bằng một đường kính trước sau chỗ mốc cưa xương.

Phẫu thuật cắt cụt 1/3 trên cánh tay

Đường cắt da thành hai vạt, vạt to ở ngoài, vạt bé ở trong. Đỉnh rãnh của hai vạt cách chỗ định cưa xương về phía dưới 1cm và tương ứng với bờ trước và bờ sau cơ delta. Chiều dài vạt to bằng một đường kính trước sau chỗ định cưa xương.
Tiến hành cắt da và tổ chức dưới da theo thứ tự cắt vạt ngoài trước, cắt vạt trong sau. Cắt các cơ khu trước ngoài. Kẹp, cắt mạch máu thần kinh. Lóc cốt mạc, cưa xương, mài đầu xương.
Rửa sạch mỏm cụt. Xử trí mạch máu thần kinh theo nguyên tắc. Khâu đóng lại mỏm cụt tương tự các vị trí khác.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi

Theo d i người bệnh sau phẫu thuật
Thay băng hàng ngày.
Ăn uống trở lại theo nhu cầu của người bệnh.
Chú ý giảm đau, an thần sau mổ tốt.

2. Xử trí

Chảy máu: khâu kỹ vùng mổ
Việc điều trị bổ trợ sau mổ phụ thuộc vào tùy loại bệnh

THÁO KHỚP NỬA BÀN CHÂN TRƯỚC DO UNG THƯ

I. ĐẠI CƯƠNG

Tháo bỏ nửa trước bàn chân (tháo khớp Lisfranc) là một thủ thuật thông dụng khi tổn thương cho phép giữ da gan, hoặc mu chân tới các đốt ngón chân. Tháo nửa trước bàn chân là thủ thuật tháo khớp các đốt bàn chân tiếp giáp với hệ các xương cổ chân bao gốm xương chêm I, xương chêm II, xương chêm III và xương hộp.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư xương hoặc ung thư phần mềm mà tổn thương còn cho phép giữ được da gan chân hoặc mu chân tới các đốt ngón chân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh toàn thân nặng. Chống chỉ định tương đối khi ung thư đã di căn xa đến các tạng, ung thư gây các biến chứng nặng nề.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật xương khớp thông thường bao gồm: dao dài, dụng cụ giữ xương, cưa xương, lóc cốt mạc, dũa xương…

3. Người bệnh

Uống thuốc an thần đêm trước mổ, sáng hôm mổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay quần áo, Băng vô trung vùng mổ.

4. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Trừ đau: Gây tê vùng: gây tê ngoài màng cứng hoạc gây tê tủy sống; hoặc gây mê toàn thân.
Tư thế người bệnh: nằm ngửa, chân để ngoài bàn mổ.
Định mốc

Mỏm trâm đốt bàn V, ở giữa bờ ngoài bàn chân

L m sau nền đốt bàn chân I, ở 2 cm trước mỏm trâm nói trên.

4. Kỹ thuật

Cắt vạt mu và gan chân:

ắt vạt mu chân: Theo một hình cung, ở trong, đầu cung ở 2 cm trước nền đốt bàn chân I, Ở ngoài, đầu cung ở 1 cm trước mỏm trâm xương đốt bàn chân V. Cắt da, sau khi da co cắt tới xương.
Cắt vạt gan chân: Rạch từ trái sang phải, dọc theo bờ bên đốt bàn chân trái tới rãnh ngón gan chân, rồi rạch ngang theo rãnh ấy tới bờ bàn chân chân bên kia. Sau rạch theo bờ đốt bàn chân tới chỗ rạch của vạt mu chân.

Lật mạnh bàn chân, cắt các thành phần sợi của khớp bàn ngón chân. Khi cắt tới chỏm đốt xương bàn chân, cắt triệt để cơ và gân đến tận xương ở vòm bàn chân và đốt I, II. Sau khi cắt hết tổ chức phần mềm còn lại, bộc lộ mỏm trâm xương đốt V và củ bên trong xương đốt I. Bắt đầu tháo khớp bằng cách gấp mu chân, dùng dao cắt các gân cơ mác ngắn, đưa dao vào khe khớp, khi bàn chân bị toạc, bẻ từ trong ra ngoài, cắt nốt dây chằng Lisfranc.

Khâu gân cơ duỗi vào cơ gân chân, dẫn lưu khoang phẫu thuật, khâu vạt da.

VI. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Chảy máu sau mổ: có thể băng ép cầm máu hoặc mổ khâu cầm máu.
Nhiễm trùng vết mổ: mở rộng, dẫn lưu mủ, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

THÁO KHỚP CỔ CHÂN DO UNG THƯ

I. ĐẠI CƯƠNG

Tháo khớp cổ chân là một thủ thuật thông dụng, tính triệt căn tốt. Thủ thuật bao gồm tháo khớp cổ chân và cắt bỏ mộng chày mác. Tuy nhiên, sau phẫu thuật, chi ngắn khoảng 5- 6 cm.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư xương hoặc ung thư phần mềm mà tổn thương còn cho phép giữ được da vùng gót chân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh toàn thân nặng. Chống chỉ định tương đối khi ung thư đã di căn xa đến các tạng, ung thư gây các biến chứng nặng nề.

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện
Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật xương khớp thông thường bao gồm: dao dài, dụng cụ giữ xương, cưa xương, lóc cốt mạc, dũa xương…

3. Người bệnh

Uống thuốc an thần đêm trước mổ, sáng hôm mổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay quần áo, Băng vô trung vùng mổ.

4. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Trừ đau: Gây tê vùng: gây tê ngoài màng cứng hoạc gây tê tủy sống; hoặc gây mê toàn thân.
Tư thế người bệnh: nằm ngửa, chân để ngoài bàn mổ.
Kỹ thuật

Rạch da: Mép ngoài ở 1 cm trước mắt cá ngoài, mép trong ở 1 cm dưới mắt cá trong. Rạch da ở mu chân bằng một đường ngắn nhất nối liền 2 mép. Ở gan chân đường rạch thẳng góc với trục bàn chân.
Cắt vạt gan chân: Cắt phần mềm đến tận xương gót, lóc hết cơ bám xương gót, lóc hết cốt mạc.

Ở mu chân cắt tới tận cổ xương sên, bẻ bàn chân xuống.

Tháo bỏ khớp:

Rạch bao khớp tới tận mắt cá.

Cắt dây chằng bên và dây chằng sau, chú ý bó mạch chầy sau.

Tháo xương gót: Bẻ mạnh bàn chân xuống, khe khớp toạc ra, cắt hai bên và phía sau xương gót, cắt gân achille lấy bỏ bàn chân.
Cắt bỏ mộng chày mác: Cắt bỏ khoảng 0,5 cm xương chày bao gồm cả mắt cá và diện khớp chày.

Sau mổ, chi sẽ ngắn khoảng 5- 6 cm, phục hồi chức năng bằng giầy đế cao. Người bệnh vẫn đi lại được.

VI. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Chảy máu sau mổ: có thể băng ép cầm máu hoặc mổ khâu cầm máu.
Nhiễm trùng vết mổ: mở rộng, dẫn lưu mủ, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

SIÊU ÂM HẠCH NÁCH

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật sử dụng siêu âm với đầu dò phẳng, tần số cao để khảo sát vùng hố nách phát hiện các hạch bất thường hay có tổn thương bệnh lý.

II. CHỈ ĐỊNH

Trường hợp tổn thương nghi ngờ ung thư tại các cơ quan trong cơ thể nghi ngờ có di căn hạch nách, nhất là ung thư vú, ung thư hệ thống hạch bạch huyết – lymphoma…
Nghi ngờ tổn thương hạch nách lành tính hay ác tính trên lâm sàng cần định vị hướng dẫn chọc kim nhỏ chẩn đoán tế bào hoặc chọc sinh thiết kim lớn chẩn đoán mô bệnh học

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định đối với siêu âm chẩn đoán đơn thuần không can thiệp. Nếu có dẫn hướng can thiệp chọc dò kim lớn cần thử thêm chức năng đông máu.

IV. CHUẢN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ chẩn đoán hình ảnh
Kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh hoặc điều dưỡng.

2. Phương tiện

Máy siêu âm với đầu dò phẳng, tần số cao trên 7MHz
Gel siêu âm

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích về kỹ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Người bệnh nằm ngửa, tay bên cần thăm khám đưa lên trên hoặc để dưới gáy người bệnh.
Máy siêu âm và Bác sỹ chẩn đoán hình ảnh được bố trí bên cạnh người bệnh sao cho thuận tiện khi thăm khám.
Bước 1: Bao giờ cũng siêu âm tuyến vú hai bên trước để tìm các bất thường ở tất cả các vùng 1/4 trên – ngoài, 1/4 trên – trong, 1/4 dưới – ngoài, 1/4 dưới – trong của vú theo kỹ thuật đầu dò được đặt vuông góc theo đường tia sáng mặt trời đi từ núm vú, quầng vú ra ngoài ngoại vi, hoặc đầu dò được di chuyển theo các lát cắt xoáy chôn ốc theo chiều kim đồng hồ hoặc theo chiều ngược lại từ trung tâm tuyến vú ra ngoài ngoại vi.

Bước 2: Siêu âm kiểm soát tổn thương vùng thùy đuôi hay thùy nách của tuyến vú 2 bên.
Bước 3: Đầu dò được đưa tiếp vào vùng h m nách, lát cắt được đặt sao cho vuông góc với chỏm xương cánh tay, nhìn thấy r được ổ khớp vai bên thăm dò với đầy đủ khe khớp, đường viền quanh ổ khớp của xương cánh tay và xương bả
Bước 4: Xác định bó mạch cánh tay trên lớp cắt ngang với động mạch và tĩnh mạch. Với siêu âm đen trắng sẽ thấy động mạch đập theo nhịp tim hoặc tốt nhất là theo dõi trên siêu âm có Doppler màu.
Bước 5: Xoay đầu dò với lát cắt dọc và di chuyển xuống dưới song song với bó mạch về phía đường nách trước để thăm khám hệ thống hạch.
Hạch bình thường kích thước chỉ nhỏ vài milimét, vỏ mỏng, rốn hạch nằm lệch về một phía với ranh giới khá r .
Hạch viêm hay di căn ung thư kích thước thường to trên 1 centimét theo trục dọc của hạch, độ dày vỏ hạch tăng lên, đứt đoạn hoặc không đều, b phá vỡ hoặc thâm nhiễm cấu trúc lân cận. Tăng sinh mạch nuôi…
Kiểm soát các hạch tổn thương trên ít nhất 2 bình diện với 2 lát cắt vuông góc 90 độ.
Khi thấy nhiều hạch tổn thương ở vị trí khác nhau, cần lập sơ đồ chính xác, độ sâu và khoảng cách so với da, mạch máu lớn để tiện hướng dẫn cho bác sỹ lâm sàng hoặc chọc dò chẩn đoán tế bào hoặc chọc kim lớn chẩn đoán mô bệnh học.
Bác sỹ chẩn đoán hình ảnh có thể đưa ra kết luận về khả năng hạch nghi ngờ ác tính để bác sỹ lâm sàng quyết định việc sinh thiết chẩn đoán xác định.

VI. THEO DÕI

Không cần theo d i ở người bệnh sau siêu âm chẩn đoán hạch nách không can thiệp.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Siêu âm hạch nách không có hại và không có tai biến gì.

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN HẠCH BỆNH LÝ NGOẠI VI

I. ĐỊNH NGHĨA

Siêu âm chẩn đoán hạch bệnh lý ngoại vi là phương pháp làm hiện hình tổ chức hạch cần thăm khám nhằm:

Xác định bất thường về số lượng, kích thước, hình thái và cấu trúc âm của hạch hướng tới chẩn đoán một số bệnh lý biểu hiện tại hạch ngoại
Phân biệt hạch bệnh lý ngoại vi với các khối tổn thương nông khác (u máu, u mỡ, u thần kinh ngoại biên, u tuyến bã…)

II. CHỈ ĐỊNH

Bao gồm tất cả các trường hợp nghi ngờ có tổn thương hạch ngoại vi (cổ, gáy, góc hàm, dưới hàm, dưới cằm, trên-dưới đòn, hố nách, bẹn, khu u, khoeo, dưới da thân-dọc các ..).
Siêu âm định vị chọc hút tế bào kim nhỏ
Siêu âm hướng dẫn sinh thiết kim chẩn đoán mô bệnh học hạch ngoại vi
Đánh giá tình trạng hạch bệnh lý (tiến triển hoặc thoái triển) trước, trong và sau quá trình điều trị (so sánh số lượng, kích thước, hình thái và cấu trúc hạch)

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

01 Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.

2. Phương tiện

Máy siêu âm đầu dò phẳng có độ phân giải cao, tần số 7- 14Mhz. Nên dùng máy siêu âm Doppler màu nhất là sử dụng Doppler năng lượng nhằm phát hiện mạch dòng chảy thấp (3-10cm/giây).
Phòng siêu âm có ánh sáng vừa đủ.

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích sự cần thiết thăm khám siêu âm để phối hợp với thầy thuốc.

Hồ sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Người bệnh nằm với các tư thế thích hợp để bộc lộ r vùng cần siêu âm.
Tiến hành siêu âm di chuyển đầu dò tốc độ vừa phải, với các lát cắt liên tục, khảo sát toàn bộ các nhóm hạch cần thăm khám, khi phát hiện hình ảnh hạch bất thường cần thực hiện các lát cắt khác nhau nhằm xác định:
- Định khu nhóm hạch, số lượng hạch tổn thương.
- Hình dạng, đường bờ hạch cần thăm khám.
- Cấu trúc hạch (so với cấu trúc cơ lân cận): tăng âm, giảm âm, đồng âm, nốt vôi hóa hạch, hạch hoại tử…
- Đo kích thước hạch: đường kính ngang (ĐN), đường kính dọc (ĐD), t lệ ĐN/ĐD, độ dày vỏ hạch (VH) và tính t lệ VH/ĐN, mật độ vỏ hạch đồng nhất.
- Xác định tổ chức mỡ rốn hạch: Còn, mất và độ dày không đều vỏ hạch.
- Phổ màu hạch: đánh giá tình trạng tăng sinh mạch vùng vỏ hạch.
- Khảo sát các tạng lân cận khi phát hiện hạch bệnh lý ngoại vi: khảo sát thêm tuyến vú cùng bên ở phụ nữ khi có hạch bất thường ở hố nách. Khảo sát thêm tuyến giáp, tuyến nước bọt khi biểu hiện hạch bất thường vùng cổ…

Chú ý: kích thước trục lớn hạch hoặc hình ảnh giàu mạch vùng vỏ hạch không có ý nghĩa nhiều trong chẩn đoán phân biệt giữa hạch bình thường hay hạch bệnh lý.

Chẩn đoán phân biệt: Cần chẩn đoán phân biệt với các tổn thương khu trú nông dưới da.

U máu, dị dạng mạch, thông động tĩnh mạch dưới
Nang tuyến bã.
U mỡ và loạn dưỡng mỡ khu trú dưới
U thần kinh ngoại biên.
Túi phình, giả phình động mạch.
Tụ máu khu trú.
Kén ký sinh trùng…v.v.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Không có tai biến trong và sau siêu âm hạch bệnh lý

ÐỊNH NHÓM MÁU HỆ ABO, RhD BẰNG PHƯƠNG PHÁP GELCARD

I. MỤC ĐÍCH

Xác định nhóm máu hệ ABO, Rh D của người bệnh bằng phương pháp gelcard.

II. MỘT SỐ THUẬT NGỮ VÀ NGUYÊN LÝ XÉT NGHIỆM

Một số thuật ngữ

Ðịnh nhóm máu hệ ABO: Nhóm máu hệ ABO đựợc xác định dựa vào sự có mặt hoặc không có mặt kháng nguyên A, B trên bề mặt hồng cầu và sự có mặt hoặc không có mặt kháng thể chống A, B trong huyết
Định nhóm hệ Rh D là xác định sự có mặt của kháng nguyên D trên bề mặt hồng cầu.
Phương pháp gel-card là sử dụng những tấm thẻ (card) có chứa các buồng phản ứng là các ống nghiệm nhỏ (microtubes) trong đó có chứa các phân tử gel Sephadex tạo ra một pha nửa lỏng, nửa rắn. Phân tử gel Sephadex có gắn các kháng huyết thanh (antiseria) tương ứng ở vị trí nhỏ hồng cầu. Đối với vị trí nhỏ huyết tương thì phân tử gel không gắn kháng huyết thanh mà khi tiến hành xét nghiệm buồng phản ứng (microtube) sẽ được cho thêm hồng cầu mẫu nhóm A, nhóm B. Mẫu thử hồng cầu đã được chuẩn bị sẵn sẽ được cho vào các microtubes ở các vị trí có gắn kháng huyết thanh và mẫu thử huyết tương sẽ được cho vào microtube có chứa hồng cầu mẫu. Sau đó card định nhóm này sẽ được ủ và ly tâm. Nếu có hiện tượng ngưng kết, các hồng cầu sẽ được giữ lại ở trên hoặc trong cột gel cho phép ta dễ dàng nhận ra phản ứng ngưng kết dương tính, ngược lại nếu không có hiện tượng ngưng kết sau khi ly tâm các hồng cầu tự do sẽ di chuyển xuyên qua cột gel và đọng nằm xuống đáy của microtube, phản ứng ngưng kết âm tính.

2. Nguyên lý xét nghiệm

Nguyên lý của kỹ thuật được dựa trên nguyên lý của phản ứng ngưng kết. Nhóm máu hệ ABO được xác định bằng hai phương pháp là huyết thanh mẫu và hồng cầu mẫu:

Phương pháp huyết thanh mẫu: sử dụng phân tử gel Sephadex có gắn các kháng huyết thanh (antiseria) tương ứng chống A, chống B, chống D để xác định sự có mặt của kháng nguyên A, B và D trên bề mặt hồng cầu. Nếu có hiện tượng ngưng kết ở cột gel nào thì chứng tỏ có kháng nguyên tương ứng ở cột gel đó.

Phương pháp hồng cầu mẫu: sử dụng hồng cầu A, hồng cầu B để xác định sự có mặt của kháng thể chống A và kháng thể chống B trong huyết thanh. Nếu có hiện tượng ngưng kết ở cột gel nào thì chứng tỏ có kháng thể tương ứng ở cột gel đó.

III. YÊU CẦU NGUYÊN LIỆU

Thiết bị

Hệ thống Micro Typing System của hang DiaMed gồm: Máy ly tâm chuyên dụng, máy ủ, máy đọc, pipet định chuẩn

2. Dụng cụ

Giá cắm gelcard và ống nghiệm của hãng
Ống nghiệm thu tinh: 12x75mm
Cốc thu tinh có mỏ loại 500
Pipet nhựa.
Bút

3. Sinh phẩm, mẫu bệnh phẩm

ID – Cards: DiaClon A, B, D(VI-), ctl/A1,
Dịch pha loãng: ID- Diluent
Hồng cầu mẫu 1 của hang hoặc tự sản xuất
Bệnh phẩm: 2ml mẫu máu người bệnh được chống đông bằng EDTA hoặc citrat 3,8%.

IV. QUY TRÌNH THỰC HIỆN

Chuẩn bị dụng cụ, sinh phẩm

Để lọ ID-Diluent 2, hồng cầu mẫu ở nhiệt độ phòng.
Chuẩn bị cốc có mỏ chứa nước sát trùng.

Nhận bệnh phẩm và phiếu yêu cầu định nhóm máu của người bệnh, ghi số thứ tự trên ống, vào sổ nhóm máu.
Ghi tên mẫu trên ID-Cards ―ABO/D(VI-) reverse grouping‖.
Chuẩn bị dịch huyền phù hồng cầu 5% trong ID-Diluent 2 như sau:

Cho 0.5ml ID-Diluent 2 vào ống sạch.
Thêm 50ml máu toàn phần hay 25ml cặn hồng cầu đã phân tách, lắc nhẹ. Sử dụng huyết tương hoặc huyết thanh cho xác định ngược nhóm máu ngược.

Hút 50ml huyết thanh hoặc huyết tương người bệnh vào cột gel số 5-6
Hút 50ml “ID-DiaCell A1” vàocột gel số 5 (A1).
Hút 50ml “ID-DiaCell B” vàocột gel số 6 (B). Ủ 10 phút ở nhiệt độ phòng (18-250C).
Hút 10ml dịch huyền phù hồng cầu người bệnh: vào cột gel 1-4 (A-B-D(VI)vàtl).
Ly tâm ID – Cards: trong 10 phút.
Đọc và ghi nhận kết quả

Ghi kết quả và đóng dấu vào phiếu xét nghiệm, ghi kết quả vào sổ ghi kết quả định nhóm máu hệ ABO, Rh (D)
Đối chiếu kết quả với người làm bằng phương pháp huyết thanh mẫu.
Phê duyệt kết quả xét nghiệm.

V. BIỆN LUẬN VÀ ĐỌC KẾT QUẢ

Ðọc mức độ ngưng kết

Các mức độ ngưng kết sẽ được máy đọc kết quả nhận định theo các mức độ sau: 4 + Các hồng cầu ngưng kết ở phía trên cùng của cột gel.

3 + Hầu hết các hồng cầu ngưng kết vẫn còn ở nửa trên của cột gel.

2 + Hồng cầu ngưng kết được quan sát trong suốt chiều dài của cột. Một ít nhóm hồng cầu cũng có thể được hiển thị ở dưới cùng của cột gel.

1 + Hầu hết các hồng cầu ở nửa dưới của cột. Một số cũng có thể được hiển thị ở dưới cùng của cột gel .

Tất cả các tế bào máu đỏ đi qua và tạo thành một nút nhỏ gọn ở phía dưới của gel ? Phản ứng pha trộn (microtube 6) có hai quần thể hồng cầu: một trên bề mặt gel, một quần thể khác lắng đọng ở đáy gel: phản ứng không xác định được đỏi hỏi phải khai thác tiền sử và làm thêm xét nghiệm để xác định.

2. Ðọc kết quả nhóm máu hệ ABO:

ANTI A	ANTI B	ANTI D	Clt	HC A	HCB	NHÓM
+	–	+	–	–	+	A+
–	+	+	–	+	–	B+
+	+	+	–	–	–	AB+
–	–	+	–	+	+	O+

VI. NGUYÊN NHÂN SAI LẦM

Do nhầm lẫn thủ tục hành chính.
Do ống nghiệm không sạch
Do ống máu không đảm bảo chất luợng.(…)
Máy móc trang thiết bị không đuợc kiểm chuẩn và bảo duỡng định kỳ
Hoá chất, sinh phẩm bị hỏng: gelcard bảo quản không đúng nhiệt độ (180-250), gelcard bị khô nứt nẻ. hồng cầu mẫu bị hỏng.
Do tay nghề của kỹ thuật viên: lượng hồng cầu người bệnh nhỏ vào gelcard không pha đúng t lệ 1 , không đúng số lượng 50m Thời gian ly tâm không đủ.

VII. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ VÀ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG

Chỉ đọc kết quả khi microtube chứng âm tính. Trong trường hợp chứng dương tính phải kiểm tra lại quy trình làm và làm các xét nghiệm khác để tìm các nguyên nhân bệnh lý của người bệnh
Kết luận nhóm máu phải dựa vào sự tương đồng giữa 2 phương pháp huyết thanh mẫu và hồng cầu mẫu.

CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ CHO NGƯỜI BỆNH CÓ NÔN VÀ BUỒN NÔN DO HÓA TRỊ

I. ĐẠI CƯƠNG

Cơ chế chính xác gây nôn và buồn nôn của hóa trị liệu chưa được biết r , nhưng chắc chắn là mỗi thuốc tác động tại một vị trí khác nhau và một loại thuốc đôi khi gây nôn bởi nhiều vị trí. Tương tự mỗi thuốc có thể gây nôn và buồn nôn bằng nhiều cơ chế và một thuốc gây nên những triệu chứng này thông qua nhiều cơ chế. Một trong những cơ chế đó là kích hoạt thụ thể tiếp nhận hóa chất, các chất dẫn truyền thần kinh như dopamin, serotonin, histamin… Một số cơ chế khác cũng liên quan đến nôn và buồn nôn của hóa trị liệu đó là hệ thống tiền đình, sự thay đổi vị giác do hóa trị cũng gây nôn và buồn nôn. Cơ chế cuối cùng gây nôn và buồn nôn của hóa trị liệu là do ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp lên vỏ não. Nguy cơ nôn và buồn nôn tăng lên khi người bệnh cùng phòng bị nôn. Chất lượng giấc ngủ vào đêm trước điều trị cũng ảnh hưởng đến triệu chứng này.

Mức độ nôn cũng rất khác nhau tùy theo từng nước, từng người, từng tâm sinh ly…

Mỗi thuốc hóa trị có thể gây nôn và buồn nôn theo một hoặc nhiều cơ chế kể trên. Chưa có công thức điều trị chống nôn nào lại kiểm soát được cho các loại nôn tại mọi thời điểm.

II. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Người bệnh được hóa trị phải được giám sát bởi bác sĩ nội khoa ung bướu. Bác sĩ cần phải hiểu r cơ chế tác dụng, hiệu quả, các độc tính của các thuốc trong công thức hóa trị sắp được chỉ định cho người bệnh.
Điều dưỡng thực hiện Y lệnh tiêm truyền do bác sĩ chuyên khoa ung bướu chỉ định (tên thuốc, liều lượng, dung dịch pha loãng thuốc, lượng dịch, tốc độ truyền…) cần phải hiểu những tác dụng phụ của hóa trị, cùng với bác sĩ xử trí và hướng dẫn người bệnh. Cùng với bác sĩ giải thích để người bệnh yên tâm, không quá lo lắng, hốt hoảng và thông báo sớm cho bác sĩ, điều dưỡng khi có triệu chứng khác thường xảy

2. Phương tiện, thuốc chống nôn

Tùy theo điều kiện cần chuẩn bị một số thuốc chống nôn như sau: Ức chế chọn lọc thụ thể 5-HT3 + (Dolasetron, Granisetron, Ondansetron), Dexamethasone, Metoclopramide, Haloperidol, Dronabinol, Prochlorperazine, Lorazepam

3. Phòng điều trị

Phòng điều trị nên thoáng, kín gió, đủ ánh sáng… người bệnh hóa trị có thể nằm hoặc ngồi tùy theo sức khỏe và nguyện vọng của mỗi người bệnh
Trang bị thêm vô tuyến, đài báo…để giúp người bệnh quên đi cảm giác buồn nôn trong lúc đang hóa trị

4. Người bệnh

Được giải thích r hiệu quả cũng như các tác dụng phụ không mong muốn có thể sẽ xảy ra trong suốt quá trình điều trị, thông báo sớm cho bác sĩ hoặc điều dưỡng khi có triệu chứng khác thường xảy
Người bệnh hóa trị có thể nằm hoặc ngồi tùy theo điều kiện của bệnh viện và theo ý kiến của người bệnh, tránh di chuyển nhiều, tránh những nơi gió lùa.
Tuân thủ theo đúng hướng dẫn về cách sử dụng thuốc, các thuốc hỗ trợ cũng như chế độ ăn uống, nghỉ ngơi…

III. PHÂN LOẠI NÔN DO HOÁ TRỊ

Nôn cấp khi nôn xảy ra trong vòng vài giờ đầu ngay sau khi hóa trị (thường trong vòng 1-2 giờ) và có thể kéo dài từ 4 đến 6 giờ.
Nôn muộn xảy ra sau hóa trị từ 16 đến 24 giờ và có thể kéo dài tới 48 giờ. Nôn muộn thường hay gặp khi hóa trị với cisplatin, carboplatin, cyclophosphamide và doxorubicin. Mặc dù nôn muộn có thể không gây nghiêm trọng nhưng chính nó lại làm ảnh hưởng nhiều đến vấn đề dinh dưỡng và làm kéo dài thời gian nằm viện cho người bệnh.
Nôn sớm: chỉ xảy ra trên những người bệnh trước đó đã trải qua hóa trị và đã từng bị nôn do hóa trị. Nôn xuất hiện trước khi thuốc được đưa vào cơ thể người bệnh.

IV. ĐIỀU TRỊ

Tất cả các thuốc chống nôn phải được đưa vào cơ thể người bệnh trước hóa trị khoảng 30 phút

Công thức chống nôn được khuyên dùng cho nôn cấp:

Mức độ gây nôn	Công thức chống nôn
Nhiều ( Cisplatin )	Ức chế chọn lọc thụ thể 5-HT3 + Dexamethasone 20mg
Nhiều ( Không phải Cisplatin)	Ức chế chọn lọc thụ thể 5-HT3 + Dexamethasone 20mg
Trung bình	Đơn trị liệu ( TD Dexamethasone 4-20mg)
Thấp	Nhìn chung không khuyến cáo dùng dự phòng

Công thức chống nôn cho nôn muộn:

Nguy cơ gây nôn	Công thức khuyến cáo	Liều dùng
Nôn nhiều (cisplatin)	Metoclopramide Kết hợp Dexamethasone *Một số công thức khác:* *ức chế chọn lọc thụ thể 5-HT3 serotonin như:* Ondansetron Hoặc Dolasetron Hoặc Granisetron Kết hợp Dexamethasone	30-40mg uống 2 lần/ ngày x 3 ngày 8mg uống 2 lần/ ngày x 3 ngày 8mg uống 2 lần/ ngày x 3 ngày 100mg/ uống 2 lần/ ngày 1mg/ uống 2 lần/ ngày 8mg uống 2 lần/ ngày x 3 ngày
Gây nôn vừa	Dùng công thức như khi hóa trị với cisplatin nhưng chỉ nên dùng không quá 2 ngày. Nếu người bệnh nôn ít chỉ cần dùng Dexamethasone đơn thuần là đủ
Ít gây nôn	Không cần dùng thuốc chống nôn dự phòng

Điều trị cho nôn sớm

Được gọi là nôn sớm khi nôn hoặc buồn nôn xảy ra trước khi hóa trị, nguyên nhân là do ở những lần hóa trị trước đó người bệnh đã không được điều trị chống nôn một cách đầy đủ. Môi trường bệnh viện, mùi thuốc hóa chất…làm khởi động mạnh mẽ nôn và buồn nôn không liên quan đến hóa trị. Các tác nhân kích thích càng mạnh cộng với việc kiểm soát nôn và buồn nôn càng kém, càng làm tăng nguy cơ bị nôn sớm. Nếu nôn sớm xảy ra có thể dùng benzodiazepine. Cách điều trị tốt cho nôn sớm c lẽ là điều trị dự phòng, kiểm soát tốt nôn và buồn nôn ngay từ lần đầu tiên khi người bệnh hóa trị.

Điều trị hỗ trợ

Làm thêm các xét nghiệm về điện giải, protide, albumin… máu.
Trong trường hợp người bệnh nôn nhiều, cần phải quan tâm vấn đề dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch để giúp người bệnh có đủ năng lượng, bù điện giải cho đủ …
Dùng thêm các thuốc hướng thần

V. CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG CHO NGƯỜI BỆNH CÓ BIẾN CHỨNG NÔN VÀ BUỒN NÔN

Uống ít nước trong khi ăn tránh gây cảm giác đầy bụng, óc ách đễ nôn. Tốt nhất là uống chậm, sử dụng ống hút
Tránh thức ăn dầu mỡ, cay nồng, nóng…
Ăn thành nhiều bữa nhỏ trong ngày
Không nên nằm ngay sau khi ăn
Tránh ăn uống những thực phẩm đậm mùi trong phòng kín
Tránh bắt ăn những thức ăn mà người bệnh không thích hoặc trước đó đã gây nôn
Nếu tình trạng buồn nôn xảy ra trong suốt thời gian hóa trị, người bệnh cần tránh ăn trước khi hóa trị khoảng 1-2 giờ.

CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ CHO NGƯỜI BỆNH VIÊM NIÊM MẠC HỌNG MIỆNG DO HOÁ TRỊ

I. ĐẠI CƯƠNG

Biến chứng viêm niêm mạc họng miệng do hóa trị thường xảy ra sau khi truyền hoá chất và nặng nhất vào ngày thứ 7. Mức độ nặng thay đổi từ viêm đau miệng nhẹ không có tổn thương thực thể cho đến mức nặng với các tổn thương viêm mụn nước ở niêm mạc gây đau làm ảnh hưởng đến khả năng ăn uống của người bệnh.

Loại hoá chất, liều, đường dùng, tần suất sử dụng, bệnh lý khoang miệng trước đó, xạ trị đồng thời, sự dung nạp của tong người bệnh là các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ và thời gian viêm niêm mạc. Các hoá chất thường gây viêm niêm mạc bao gồm: bleomycin, cytarabine, doxorubicin, etoposide liều cao, 5FU tiêm tĩnh mạch, methotrexat

II. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Người bệnh được hóa trị phải được giám sát bởi bác sĩ nội khoa ung thư. Bác sĩ cần phải hiểu r cơ chế tác dụng, hiệu quả, các độc tính của các thuốc trong công thức hóa trị sắp được chỉ định cho người bệnh.
Điều dưỡng phải hiểu những tác dụng phụ của hóa trị, cùng với bác sĩ xử trí và hướng dẫn người bệnh

2. Người bệnh

Cần được giải thích r hiệu quả cũng như các tác dụng phụ không mong muốn có thể sẽ xảy ra trong suốt quá trình điều trị.
Tuân thủ theo đúng hướng dẫn về cách sử dụng thuốc, các thuốc hỗ trợ cũng như chế độ ăn uống, nghỉ ngơi…

3. Phòng điều trị

Phòng điều trị nên thoáng, kín gió, đủ ánh sáng… người bệnh hóa trị có thể nằm hoặc ngồi tùy theo sức khỏe và nguyện vọng của mỗi người bệnh

III . PHÂN ĐỘ VIÊM NIÊM MẠC

Phân độ	Khám lâm sàng	Triệu chứng/Chức năng
1.	Hồng ban niêm mạc	Triệu chứng tối thiểu Chế độ ăn uống bình thường
2.	Loét loang lổ hoặc giả mạc	Có triệu chứng nhưng vẫn có thể nuốt và ăn uốngCần điều chỉnh chế độ ăn
3.	Loét tái đi tái lại hoặc giả mạc có chảy máu với chấn thương nhẹ	Có triệu chứng Không đủ khả năng cung cấp nước và dinh dưỡng cần thiết
4.	Loét hoại tử, chảy máu tự phát đáng kể gây đe doạ tính mạng	Các triệu chứng đe doạ tính mạng
5.	Tử vong	Tử vong

IV. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG CHO BIẾN CHỨNG VIÊM NIÊM MẠC HỌNG MIỆNG

Những công việc cần làm trước khi bước vào đợt hóa trị
- Khám điều trị toàn diện các bệnh răng miệng trước điều trị hoá chất giúp giảm các biến chứng răng miệng do hoá chất.
- Điều trị sâu răng, điều trị lợi và tu , nhổ răng nếu có chỉ định.
- Người bệnh có bệnh viêm quanh răng mạn có thể tiếp tục điều trị hoá chất mà không cần can thiệp răng miệng gì đặc biệt do biến chứng viêm quanh răng cấp thường hiếm khi xảy ra trong quá trình điều trị.

2. Trong suốt quá trình điều trị, nên khuyên người bệnh tuân thủ những điều sau đây

Nên ăn thức ăn mềm, xay nhuyễn
Nhai keo cứng hoặc keo cao su nhằm tăng tiết nước bọt
Vệ sinh răng miệng, kể cả răng giả và súc miệng tối thiểu sau khi ăn và trước khi đi ngủ
Thường xuyên uống nước
Những điều nên tránh
Tránh thức ăn, đồ uống có nhiều đường
Tránh xúc miệng bằng những dung dịch có chứa cồn

V. ĐIỀU TRỊ KHI CÓ BIẾN CHỨNG VIÊM NIÊM MẠC HỌNG MIỆNG

Điều trị mang tính hỗ trợ và kiểm soát các triệu chứng

Loại bỏ răng giả, vệ sinh răng miệng không gây tổn thương, xúc miệng với dung dịch muối và soda (1/2 thìa muối và 1 thìa soda pha vào 1/4 lít nước) mỗi
Vệ sinh khoang miệng sau ăn, làm sạch và đánh răng giả thường xuyên để loại bỏ mảng bám. đánh răng bằng bàn chải mềm hay bọt tăm
Không nên sử dụng thức ăn cần nhai nhiều, chua, mặn hoặc thức ăn khô. Dinh dưỡng tĩnh mạch hoặc bù dịch đường tĩnh mạch nếu cần.
Bôi kaolin/pectin Orabase, diphenhydramine, kháng acid dạng uống, maltodextrin (Gelclair), và các chế phẩm phối hợp thuốc giảm đau tại chỗ và thuốc bao bọc niêm mạc. Thuốc giảm đau tại chỗ có thể được sử dụng tuy nhiên nhiều người bệnh phải dùng narcotic toàn thân.
Khuyến cáo sử dụng các biện pháp tại chỗ (nystatin xịt hoặc que clotrimazol) cho các người bệnh có bội nhiễm nấm vùng hầu họng do biến chứng viêm niêm mạc.
Nhiễm virut Herpes (HSV: herpes simple vius) có thể cấy vi rút và điều trị kháng vi rút theo kinh nghiệm (acyclovir truyền hoặc uống, valacyclovir uống) trong khi chờ đợi kết quả cấy vi rút. Điều trị kháng vi rút dự phòng được khuyến cáo giới hạn sử dụng trong các trường hợp người bệnh huyết thanh dương tính với HSV và các người bệnh hoá trị liều cao do bệnh máu ác tính.

2. Điều trị nguyên nhân

Dùng thêm các thuốc tăng bạch cầu nếu viêm niêm mạc họng miệng đi kèm hạ bạch cầu gây biến chứng
Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch nếu người bệnh không ăn uống được do đau
Giảm đau: tùy theo mức độ dùng thêm các thuốc giảm đau

KỸ THUẬT CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ GIAI ĐOẠN CUỐI (CẬN TỦ)

I. ĐẠI CƯƠNG

Đối tượng: Những người bệnh ung thư trong giai đoạn đang dần tiến đến cái chết do tiến triển của bệnh.
Giới hạn thời gian của giai đoạn: thường từ vài giờ đến vài ngày, đôi khi trên 1 tuần.
Người quyết định: (Quyết định việc đưa người bệnh vào chế độ Chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối): Tập thể bác sĩ khoa và tốt nhất là cùng gia đình người bệnh quyết định tránh những rắc rối do qui định của pháp lý chưa đầy đủ mang lại. Việc nên làm là có thảo luận kĩ giữa thầy thuốc và người bệnh cùng gia đình thống nhất mục đích và cách thức xử trí, có ghi chép biên bản lưu hồ sơ bệnh án. Tránh: hiểu lầm của gia đình với thày thuốc về thái độ điều trị và ngược lại là hi vọng thái quá của gia đình về khả năng cứu chữa, sự vất vả tốn kém không cần thiết cho bệnh viện và gia đình.
Mục đích điều trị: giảm nhẹ sự chịu đựng đau khổ về thể chất, tâm lý, tinh thần, tâm linh và để cái chết đến tự nhiên, không thúc đẩy cũng như trì hoãn ở trong một môi trường và tiện nghi tốt nhất có thể được (tốt nhất là chăm sóc tại nhà người bệnh)

– Nhiều điều trị thích hợp cho giai đoạn trước hiện không còn thích hợp cho giai đoạn này: trợ tim mạch, hô hấp nhân tạo, tiêm truyền tĩnh mạch, các ống dẫn lưu, ăn uống, kháng sinh… nhằm điều trị cho người bệnh không thực sự còn cần thiết vì không còn hi vọng phục hồi. Không thật hay khi thực hiện thao tác y học bắt buộc theo pháp luật, những qui tắc y tế và đạo đức để kéo dài trì hoãn cái chết.

– Hiệu quả chăm sóc tốt nhất: là để người bệnh êm ái, dễ chịu ở mức tốt nhất. Một số điều đáng lưu ý:

Tiến triển tự nhiên của bệnh.
Mục đích của biện pháp và lợi ích của điều trị.
Theo d i bất lợi của điều trị.
Tránh trì hoãn sự chết tự nhiên.

Như vậy các thuốc thật cần thiết chỉ sử dụng khi cảm thấy có lợi ích thật sự: nuôi dưỡng, vitamin, muối khoáng, kháng sinh, tim mạch, lợi tiểu…

Sự chăm sóc, theo d i của điều dưỡng cũng giảm để phối hợp với mục đích điều trị, tránh phiền hà tới người bệnh, không cần thiết theo d i như người bệnh trong trạng thái cấp cứu.

– Chế độ dinh dưỡng:

+ Giảm trong giai đoạn này do rối loạn nhu cầu.

+ Người bệnh không thích thú và chấp nhận ăn uống.

+ Dinh dưỡng tĩnh mạch không làm kéo dài thêm cuộc sống.

+ Cân đối quyết định tiêm truyền trong quan hệ với người bệnh và gia đình.

II. CHỈ ĐỊNH

Khi người bệnh có bệnh cảnh chung cho các loại ung thư:

Người bệnh trở nên yếu đuối, kém nghị lực.
Trong trạng thái lơ mơ.
Phải nằm giường.
Giảm, mất định hướng không gian và thời
Giảm, không còn cảm giác thèm muốn ăn, uống.
Uống thuốc khó khăn.
Có nhiều rối loạn trong cơ thể tuỳ theo bệnh, thường có suy đa phủ tạng.

Những xét nghiệm cận lâm sàng không cần thiết nữa nên không đánh giá qua xét nghiệm.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh còn cơ hội điều trị tích cực với tiên lượng trên 1 tuần.

IV. CHUẨN BỊ

Quyết định đưa người bệnh vào Chăm sóc giai đoạn cuối.
Buồng Chăm sóc thoáng mát, yên tĩnh, kín gió, kín đáo, tránh ồn ào và ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố ngoại
Thuốc, dụng cụ y tế thích hợp.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

– Quyết định đưa người bệnh vào Chăm sóc giai đoạn cuối:

+ Hội chẩn tập thể bác sĩ, trưởng khoa.

+ Thảo luận với gia đình, người bệnh.

+ Lập biên bản, lưu hồ sơ bệnh án.

Đưa người bệnh về buồng Chăm sóc giai đoạn cuối.
Sử dụng thuốc và chế độ chăm sóc phù hợp với chỉ định cụ thể trên từng người bệnh. Những triệu chứng cần quan tâm khắc phục: Đau nặng, khó thở, vật vã kích thích, nôn, buồn nôn, nuôi dưỡng phù hợp.
Theo dõi sát.
Để tử vong tự nhiên.
Thực hiện chế độ tử thi sau khi người bệnh tử
Giải quyết chu đáo khi người bệnh tử vong (nếu gia đình chấp nhận thì không làm gì nếu không vẫn cấp cứu hồi sinh tổng hợp).
Chia xẻ, cảm thông với gia đình.
Ghi chép hồ sơ bệnh án đầy đủ theo qui định.

ĐÁNH GIÁ TOÀN TRẠNG NGƯỜI BỆNH UNG THƯ

I. ĐẠI CƯƠNG

Đánh giá toàn trạng người bệnh là hình thức đánh giá toàn diện nhất bao gồm cả sự đánh giá về mặt thể chất và đánh giá tinh thần.

II. CHỈ ĐỊNH

Áp dụng cho tất cả các trường hợp người bệnh đến viện khám và điều trị bệnh.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Cho các trường hợp cấp cứu đe dọa tính mạng người bệnh cần phải can thiệp ngay tức thì.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên
Phương tiện: ống nghe, đèn soi, máy soi, máy chiếu- chụp, máy siêu âm…
Hồ sơ bệnh án
Người bệnh và người nhà

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Hành chính

Họ và tên:………………………………………………Tuổi:…………………..Giới: nam/nữ

Nghề nghiệp:………………………………………………………………………………………..

Tôn giáo: ………………………………………….Dân tộc: …………………………………….

Đối tượng: BHYT £ Thu phí £ Miễn phí £

Ngày vào viện:…………………………….Ngày ra viện:……………………………………

Điện thoại:………………………………………….Di động:…………………………………..

Họ tên vợ/chng/con hoặc bố mẹ: ………………………………………………………….

Kinh tế gia đình: khá £ trung bình £ nghèo £

2. Phần chuyên môn

Hỏi bệnh

Lý do vào viện:……………………………………………………………………………………..

Chẩn đoán ban đầu………………………………………………………………………………..

Quá trình diễn biến bệnh……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………… Các biện pháp đã điều trị:……………………………………………………………………….

Tiền sử bệnh tật khác của bản thân và gia đình:…………………………………………

Khám bệnh

Đánh giá người bệnh một cách toàn diện bao gồm:

Đánh giá tình trạng chung

Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn: Mạch

Nhiệt độ Huyết áp Tần số thở

Trạng thái tinh thần: Tỉnh

Lơ mơ Bất tỉnh

Trạng thái tâm lý: Bình thường

Bất thường (bồn chồn, lo lắng, trầm cảm)

Đánh giá mức độ ảnh hưởng của bệnh tật đến các hoạt động thể chất của người bệnh bằng chỉ số ECOG (mức độ ảnh hưởng tăng dần từ 0 đến 4 điểm)
- Đánh giá cơ quan tổn thương

Dựa vào khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng (Siêu âm, Xquang, CT – scaner, MRI, SPECT..)

Tình trạng khối u (T)
Tình trạng di căn hạch vùng (N)
Tình trạng di căn xa (M)
- Đánh giá chức năng các cơ quan khác

Để phát hiện các tổn thương phối hợp

Thần kinh:
- Phát hiện các tổn thương các dây thần kinh sọ não thường gặp trong các khối u vùng đầu mặt cổ xâm lấn nền sọ.
- Các tổn thương di căn não.
- Các tổn thương xương có chèn ép tủy sống, chèn ép rễ thần
Tim mạch:

Đánh giá chức năng tim mạch, phát hiện tổn thương xâm lấn màng tim, tràn dịch màng tim thường gặp trong các khối u của trung thất, u phổi, bệnh của hệ thống hạch bạch huyết.

Hô hấp:
- Khám phát hiện tình trạng tràn dịch, tràn khí màng phổi
- Các khối u của phổi, màng phổi, khối hạch trung thất
- Các tổn thương di căn phổi
Tiêu hóa:
- Phát hiện các khối u của hệ thống tiêu hóa
- Các tổn thương gan nguyên phát và tổn thương di căn gan
- Các tổn thương hạch ổ bụng…
Xương khớp
- Các tổn thương ác tính của xương, sụn
- Các tổn thương di căn xương
- Các tổn thương xương trong hội chứng cận ung thư

* Đánh giá các cơ quan khác: sinh dục – tiết niệu, vú – phụ khoa…

Đánh giá đau cho người bệnh theo thang điểm đau của Tổ chức Y tế thế giới

Vị trí đau
Điểm đau: Không đau: 0 điểm

Đau nhẹ: 1-3 điểm Đau vừa: 4-6 điểm

Đau nặng: 7-10 điểm (10 điểm là đau không thể chịu đựng nổi)

Kiểu đau: Đau thụ cảm

Đau thần kinh Đau hỗn hợp

Đánh giá nguy cơ loét tỳ dựa vào bảng đánh giá sau:

Điểm Triệu chứng		3	2	1
1	Cảm giác	Không có cảm giác	ít cảm giác	Tốt
2	Độ ẩm của da	Độ ẩm nhiều	Hơi khô	Khô
3	Vận động	Liệt giường	Ngồi xe đẩy hoặc ghế	Bình thường
4	Thay đổi tư thế	Không thể tự thay đổi tư thế	Có thể thay đổi chút ít	Bình thường
5	Dinh dưỡng	Không thể ăn được	Ăn ít	Bình thường
Nếu tổng điểm ≥ 10 là có nguy cơ loét tỳ

Đánh giá các rối loạn dinh dưỡng của cơ- da, rối loạn cơ vòng

3. Đánh giá giai đoạn bệnh

Đánh giá giai đoạn bệnh theo phân loại TNM
Đánh giá các bệnh phối hợp
Đánh giá tiên lượng bệnh dựa vào:

Sức khỏe chung của người bệnh
Giai đoạn bệnh
Loại Mô bệnh học
Bệnh phối hợp

4. Lập kế hoạch điều trị và chăm sóc

Cách thức điều trị: Điều trị triệt để

Điều trị triệu chứng

Phương pháp điều trị: Phẫu thuật

Hóa trị Xạ trị

Miễn dịch trị liệu

Chăm sóc triệu chứng và hỗ trợ tâm lý Phối hợp các biện pháp trên

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Theo d i và kịp thời phát hiện và xử trí các tai biến và biến chứng trong quá trình điều trị.

VII. KẾT LUẬN

Bằng việc đánh giá người bệnh một cách toàn diện chúng ta sẽ đưa ra chẩn đoán bệnh được sớm và chính xác, từ đó sẽ đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp, kế hoạch chăm sóc hợp lý và những hỗ trợ tâm lý cần thiết giúp cho người bệnh đạt được kết quả điều trị cao nhất và chất lượng cuộc sống tốt nhât cũng như tiết kiệm được chi phí điều tri cho cả gia đình và xã hội.

ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU BẰNG THUỐC

I. ĐỊNH NGHĨA

Điều trị đau bằng thuốc là liệu pháp sử dụng thuốc giảm đau và thuốc bổ trợ để điều trị đau.

II. CHỈ ĐỊNH

Điều trị cho tất cả những người bệnh có đau.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các người bệnh dị ứng với thuốc hay các thành phần của thuốc.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện: là Bác sĩ

Khám lâm sàng, đánh giá mức độ đau của người bệnh để có chỉ định dùng thuốc phù hợp.
Giải thích cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh biết việc mình sắp làm để họ yên tâm.

Thuốc: Chuẩn bị thuốc đúng hàm lượng, đường dùng.
Người bệnh

Hồ sơ bệnh án: ghi chép đầy đủ hàm lượng thuốc, thời gian dùng thuốc: ngày, tháng, năm, giờ dùng thuốc.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiên kỹ thuật

Bước 1.

Chọn đường dùng thuốc: đường uống được ưu tiên sử dụng hơn trừ khi người bệnh không thể uống được thuốc hoặc trừ khi đau quá nặng cần thiết phải sử dụng đường khác ngoài đường tiêu hóa.

Bước 2.

Liều chính xác là liều đủ để giảm đau cho một cá thể người bệnh bằng cách sử dụng thang điểm giảm đau 3 bậc của WHO.

VI. THEO DÕI

Tác dụng giảm đau của thuốc

Sau khi dùng thuốc, bạn nên theo d i hiệu quả của thuốc đặc biệt lưu ý những thuốc sử dụng lần đầu tiên.

Thời gian dùng thuốc.
Sau khoảng thời gian bao lâu thì thuốc có tác dụng giảm đau.
Hiệu quả giảm đau được bao nhiêu phần trăm.
Thời gian kéo dài giảm đau được bao lâu.

2. Những bất thường khi dùng thuốc

Sau khoảng thời gian bao lâu người bệnh còn xuất hiện những tác dụng phụ không mong muốn gì như: buồn nôn, nôn, chóng mặt, ngủ gà, táo bón..

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Hay gặp khi sử dụng opiod

1. Táo bón

Không giống như các tác dụng phụ khác, táo bón không được giải quyết nếu dùng opioid lâu dài. Vì vậy chủ động dùng thuốc nhuận tràng cùng lúc với opioid.

2. Mê sảng

Tình trạng mê sảng có thể được cải thiện bằng sự giảm nhẹ liều của opioid.

3. An thần

Hầu như luôn xảy ra trước suy hô hấp. Vì vậy, điều trị đau tích cực bằng opioid ít nhất đến khi tác dụng an thần xảy ra là an toàn. Khi tình trạng suy hô hấp gây ra bởi sự quá liều opioid, nó luôn được báo trước bởi tình trạng ngủ gà.

4. Suy hô hấp

Suy hô hấp hiếm xảy ra ở người bệnh dùng một liều opioid ổn định.

Ghi chú: Thận trọng khi xác định liều opioid ở người già và những người bệnh suy gan thận. Hãy bắt đầu với liều thấp và tăng dần một cách chậm rãi.

ĐÁNH GIÁ ĐAU

I. ĐỊNH NGHĨA

Là công việc hàng ngày khi tiếp xúc với người bệnh bị đau nhằm mục đích: hiểu rõ triệu chứng đau của mỗi cá thể người bệnh và làm căn cứ để điều trị đau được thỏa đáng.

II. CHỈ ĐỊNH

Cho mọi người bệnh có biểu hiện đau

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ: hỏi bệnh sử đau, khám lâm sàng, đánh giá mức độ, tìm nguyên nhân gây đau, kết luận mức độ và kiểu đau để đưa ra chế độ điều trị đau phù hợp cho từng ca bệnh.
Điều dưỡng: đánh giá mức độ đau hàng ngày, ghi phiếu chăm sóc…

Phương tiện: Ống nghe, đồng hồ đếm nhịp thở, huyết áp kế, búa phản xạ, dụng cụ khám thần kinh và cảm giác, các thang điểm đánh giá đau…
Người bệnh: hợp tác với bác sỹ và điều dưỡng để có thông tin chính xác về triệu chứng đau của mình.
Hồ sơ bệnh án: Được ghi chép đầy đủ: bệnh sử, mức độ, nguyên nhân, kiểu đau…trước và sau khi điều trị, đáp ứng điều trị đau…
Nơi thực hiện: Tại bệnh phòng hay tại nhà

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Hỏi bệnh sử đau

Trình tự thời gian đau: đau từ bao giờ, kéo dài bao lâu
Vị trí đau, đau có lan hay không: yêu cầu người bệnh dùng một ngón tay chỉ r vị trí đau trên cơ thể
Cảm giác đau: tức, nhức, nhói giật, lâm râm, tê bì, theo mạch đập…khuyến khích người bệnh mô tả cảm giác đau bằng các từ ngữ của chính họ
Yếu tố nào làm cho đau tăng lên hoặc giảm đi: ngủ nghỉ, đi lại, trở mình, tư thế giảm đau, lo lắng…
- Những điều trị trước đây: các biện pháp,thuốc và hiệu quả giảm đau…
- Các bệnh liên quan, có sẵn như tiểu đường, viêm khớp, thoái hóa khớp…hay yếu tố tâm lý-xã hội như lo âu, trầm cảm, việc làm, hoàn cảnh gia đình…

Bước 2 : Đánh giá mức độ đau

Người bệnh tự ước lượng mức độ đau của mình theo các thang điểm. Mức độ đau là của riêng từng người bệnh, không có giá trị so sánh với người khác.
Áp dụng 1 trong các thang đau sau cho mỗi người bệnh trong suốt quá trình điều trị:

*Thang từ ngữ:

Không đau, hơi đau, đau nhẹ, đau vừa, đau nặng, đau khủng khiếp…

* Thang nét mặt Wong-Baker (trẻ em và người không nói được)

Bước 3 : Kết luận mức độ đau

Mức độ đau	Thang điểm số	Thang nét mặt Wong-Baker
Đau nhẹ	1 – 3	Khuôn mặt số 1
Đau vừa	4 – 6	Khuôn mặt số 2 và 3
Đau nặng	7- 10	Khuôn mặt số 4 và 5

Bước 4 : Tìm nguyên nhân đau (chẩn đoán phân biệt nguyên nhân đau)

Khám tổn thương thực thể¸ khám thần kinh và cảm giác…chẩn đoán định khu tổn thương thần kinh
Tìm các dấu hiệu tăng cảm, dị cảm, hướng lan của đau…
Đánh giá các yếu tố tâm lý như lo âu, trầm cảm
Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân đau như:

+ Do viêm nhiễm: apxe…

+ Do khối u : thâm nhiếm, chèn ép cơ quan, tổ chức, dây thần kinh…

+ Do điều trị: tác dụng phụ của hóa trị, xạ trị, di chứng phẫu thuật…

+ Do rối loạn chuyển hoá: calxi, kali, ure…

+ Do các bệnh đi kèm: thiếu máu cục bộ, nhồi máu, tắc mạch…

Bước 5 : Kết luận kiểu đau của người bệnh để định hướng điều trị như:

Đau thụ cảm
Đau thần kinh
Đau viêm
Đau rối loạn chức năng

V. THEO DÕI

Mức độ đau, đáp ứng điều trị, các tổn thương thoái lui hay tiến triển… Tác dụng phụ của thuốc giảm đau

SỬ DỤNG MORPHIN TIÊM DƯỚI DA BẰNG BƠM TIÊM ĐIỆN

I. ĐỊNH NGHĨA

Sử dụng Morphin tiêm dưới da bằng bơm tiêm điện là liệu pháp sử dụng syringe chứa Morphin gắn vào bơm tiêm điện để tiêm dưới da điều trị đau nặng cho người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Điều trị cho những người bệnh có đau mức độ vừa và nặng trong các trường hợp sau:

Người bệnh không nuốt được.
Người bệnh không có khả năng hấp thu thuốc uống.
Người bệnh quá yếu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các người bệnh không dùng được Morphin như dị ứng với Morphin hay các thành phần của thuốc.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ khám lâm sàng, đánh giá mức độ đau của người bệnh để có chỉ định dùng Morphin tiêm dưới
Giải thích cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh biết việc mình sắp làm để họ yên tâm.

2. Phương tiện

Thuốc: Chuẩn bị thuốc Morphin sunphat ống 10mg/ 1ml
Dụng cụ:

+ Kim bướm G25, sirynge có kích cỡ phù hợp vơí bơm tiêm điện.

+ Bơm tiêm điện: sạc đầy pin, kiểm tra đèn sáng và vận hành thử.

3. Người bệnh

Chọn vị trí đặt kim tiêm dưới da tiện lợi tùy từng người bệnh như mặt trên ngoài cánh tay, dưới da bụng, thành ngực phía trước…

Hồ sơ bệnh án: ghi chép đầy đủ hàm lượng thuốc, thời gian dùng thuốc: ngày, tháng, năm, giờ dùng thuốc.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra người bệnh
Thực hiên kỹ thuật

Bước 1. Tính toán tổng liều Morphin đã điều trị cho người bệnh có tác dụng giảm đau hiệu quả trong 24 giờ vừa qua.

Bước 2. Pha loãng số lượng ống Morphin đã chuẩn ở trên với nước cất sao cho đủ lượng điều trị cho người bệnh trong 24 giờ với tốc độ tùy theo từng loại bơm tiêm điện.

Ví dụ:

Bơm tiêm điện GRASEBY MS 16(màu xanh da trời) đã cài đặt tốc độ 2mm/h ~ 48mm/24giờ.

Nếu người bệnh cần 4 ống Morphin 10mg/ml trong 24 giờ. Sử dụng sirynge 10 ml thì 48mm ~ 8ml.

Như vậy bạn cần pha 4 ống Morphin ~ 4ml với 4ml nước cất ta được sirynge thuốc đã pha có tổng số 8 ml ~ 48mm.

Bước 3. Lắp syringe thuốc đã pha vào kim bướm và bơm tiêm điện. Bước 4. Sát khuẩn vị trí đặt kim tiêm dưới da thuận tiện cho người bệnh. Bước 5. Đặt mũi kim chếch 45 độ, tiêm dưới da.

Bước 6. Cố định kim, đốc kim bằng băng dính. Cố định bơm tiêm điện vào vị trí thuận tiện tùy từng người bệnh.

Bước 7. Bấm nút khởi động bơm tiêm điện.

Bước 8. Dán nhãn vào syringe bao gồm:

Tên, tuổi, số hồ sơ người bệnh.
Tên thuốc, liều thuốc đang dùng cho người bệnh.
Thời gian bắt đầu thực hiện tiêm truyền thuốc.
Tốc độ thuốc trong 1giờ, 24giờ.

VIII. THEO DÕI

Vấn đề về bơm tiêm điện

Đảm bảo máy luôn còn pin, đèn báo sáng.
Tốc độ truyền đảm bảo đúng tốc độ như đã cài đặt.

2. Vấn đề về kim tiêm truyền

Tại chỗ đặt kim có sưng, đỏ đau hay bị kích ứng, dị ứng không.
Xung quanh vi trí đặt kim, đốc kim, băng dính, bơm tiêm điện xem có phù nề, dị ứng không.

3. Tác dụng giảm đau của Morphin

Sau khi dùng thuốc, bạn nên theo d i hiệu quả của Morphin. Trong trường hợp người bệnh có cơn đau đột xuất bạn vẫn phải bổ sung liều đột xuất cho người bệnh bằng đường khác như tiêm dưới da, tĩnh mạch hay hậu môn.

4. Những tác dụng phụ của Morphin

Sau khoảng thời gian bao lâu người bệnh còn xuất hiện những tác dụng phụ không mong muốn gì như: buồn nôn, nôn, chóng mặt, ngủ gà, táo bón…

IX. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tại chỗ tiêm xem xét có thể xử trí

Tại chỗ tiêm: thay đổi vị trí đặt kim hàng ngày

2. Tại đường truyền

Nếu tốc độ truyền quá nhanh hoặc quá chậm phải kiểm tra lại tốc độ cài đặt máy. Nếu quá nhanh thì nên bật nút khởi động kiểm tra, hay máy hết pin đảm bảo tiêm hoạt động trong trạng thái tốt.

Ghi chú: Thận trọng khi xác định liều opioid ở người già và những người bệnh suy gan thận.

SỬ DỤNG MORPHINE CHO NGƯỜI BỆNH KHÓ THỞ

I. ĐỊNH NGHĨA

Là biện pháp sử dụng thuốc Morphine nhằm mục đích: Làm giảm mức độ triệu chứng khó thở cho người bệnh, làm giảm sự lo lắng cho người bệnh và làm giảm sự khó chịu của người bệnh trong khi đợi sự can thiệp của các biện pháp y học khác trong quá trình điều trị các bệnh chính.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có triệu chứng khó thở với mức độ vừa hoặc nặng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh khó thở nhịp chậm dưới 12 lần/phút
Trường hợp dị ứng với Morphine

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ: Khám lâm sàng, tìm nguyên nhân gây khó thở và xử trí theo nguyên nhân như nhiễm trùng, COPD, ung thư phổi nguyên phát hay thứ phát, bệnh suy tim xung huyết, tràn dịch màng phổi, khối u hạ họng thanh quản, tràn dịch ổ bụng mức độ nhiều, thiếu máu, rối loạn chuyển hóa…
Điều dưỡng: chuẩn bị thuốc, dụng cụ, chăm sóc người bệnh, hướng dẫn dùng Morphine, ghi chép phiếu chăm sóc…

2. Phương tiện

Ống nghe, đồng hồ đếm nhịp thở, huyết áp kế, bơm tiêm 10ml (hay 1ml), nước cất, hoặc 1 lọ đựng thuốc Morphine pha nếu dùng đường uống liều nhỏ.
Thuốc: + Morphine ống dạng tác dụng nhanh cho đường tiêm, hoặc

+ Morphine viên dạng tác dụng nhanh cho đường uống

3. Người bệnh

Hồ sơ bệnh án

Được ghi chép đầy đủ: nguyên nhân, mức độ khó thở trước và sau khi dùng Morphine, liều và đường dùng Morphine thường xuyên và đột xuất

Nơi thực hiện: tại bệnh phòng hay tại nhà

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1. Thực hiện các biện pháp không thuốc cho người bệnh như nằm đầu cao, nới lỏng quần áo, phòng thoáng, quạt nhẹ vào mặt, cho thở Oxy (nếu có thể)

Bước 2. Đánh giá mức độ khó thở của người bệnh theo quan sát lâm sàng, và/hoặc theo thang điểm từ 0 đến 10 (với 0 điểm=không khó thở, 10 điểm=khó thở khủng khiếp). Nhận định mức độ khó thở của người bệnh làm căn cứ chỉ định Morphine: Mức độ nhẹ: từ 1 đến 3/10 điểm

Mức độ vừa: từ 4 đến 6/10 điểm Mức độ nặng: từ 7 đến 10/10 điểm

Chỉ định Morphine khi người bệnh có mức độ khó thở từ vừa đến nặng.

Bước 3. Giải thích mục đích dùng Morphine cho việc giảm khó thở.

Bước 4. Khởi liều Morphine 5mg đường uống hay 2mg đường tiêm (dưới da hay tĩnh mạch) với người bệnh lần đầu dùng Morphine

Đánh giá lại hiệu quả liều khởi đầu sau 15-30 phút nếu uống hay 5-10 phút nếu tiêm. Duy trì liều trên mỗi 4-6 giờ nếu hiệu quả giảm mức độ khó thở trên 50 . Có thể cho thêm liều đột xuất.

Bước 5. Thêm liều tương tự liều khởi đầu nếu hiệu quả giảm khó thở dưới 50 . Đánh giá lại sau mỗi 15-30 phút đường uống hay 5-10 phút đường tiêm. Tính tổng liều Morphine trong 4-6 -12 giờ sau đó để có liều duy trì tiếp theo.

Bước 6. Đánh giá lại mức độ khó thở của người bệnh vào các ngày sau để điều chỉnh liều Morphine cho phù hợp với tổng thể đáp ứng điều trị chung của người bệnh theo bệnh chính.

Bước 7. Nếu người bệnh đang dùng Morphine cho các chỉ định khác như đau và xuất hiện khó thở mức độ vừa hay nặng, thêm Morphine với liều bằng 10-15 tổng liều Morphine 24 giờ. Đánh giá lại sau liều này theo quy trình trên.

Bước 8. Theo d i sát nhịp thở của người bệnh và xử trí ngộ độc Morphine khi nhịp thở dưới 12 lần/phút với Naloxone.

Bước 9. Thêm nhóm thuốc an thần như Diazepam 5-10mg, nếu người bệnh trong

―cơn khủng hoảng thở‖ và hoảng loạn do khó thở. Không dùng đơn độc thuốc an thần cho người bệnh khó thở.

Bước 10. Hướng dẫn người bệnh và gia đình: chăm sóc toàn trạng, tư thế, dinh dưỡng, tinh thần…cách dùng Morphine tại nhà theo giờ và đột xuất, cách bảo quản và quản lý Morphine an toàn

VII. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi

Nhịp thở, mức độ khó thở, hiệu quả Morphine, các tác dụng phụ…

2. Xử trí tai biến

Buồn nôn, nôn: có thể gặp ngay ở liều Morphine đầu tiên, sẽ hết sau vài ngày, xử trí với Metochlopramide 10 mg/lần x 2-3 lần/ngày
Buồn ngủ, lơ mơ: có thể xuất hiện sớm, cần theo d i nhịp thở của người bệnh ssau sử dụng Morphine và giảm liều Morphine nếu cần.
Táo bón: xuất hiện muộn sau vài ngày, nên cho thêm thuốc nhuận tràng kèm theo khi chỉ định Morphine cho khó thở.
Ức chế hô hấp: rất hiếm xảy ra, theo d i sát nhịp thở nếu dưới 12 lần/phút, xử trí với Naloxone theo chỉ dẫn và giảm liều

CẤP CỨU NGỘ ĐỘC MORPHINE

I. ĐẠI CƯƠNG

Các tình huống có thể xảy ra ngộ độc Morphine:

Dùng Morphine liều cao kéo dài hay liều cao ngay từ lần đầu, không tuân thủ qui định sử dụng.
Dùng Morphine ở người bệnh suy thận gây tích lũy thuốc.

II. TRIỆU CHỨNG

Khi đang sử dụng Morphine hoặc mới sử dụng xong có dấu hiệu sau:

Tần số thở giảm là triệu chứng quan trọng nhất.
Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng khác như:
- Ngủ gà, nôn hoặc buồn nôn.
- Kích thích hoặc rung giật cơ.
- Hạ huyết áp.

III. CHUẨN BỊ

Dừng sử dụng Morphine (tháo bỏ các đường dẫn Morphine vào cơ thể).
Đánh thức người bệnh dậy.
Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, đếm nhịp thở.
Cho người bệnh thở

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thuốc

Dùng Naloxone khi nhịp thở (NT) < 10 lần/ phút đe doạ tính mạng. Cách dùng Naloxone.

Ống Naloxone hàm lượng 0.4mg và 1mg/ml.
Pha loãng Naloxone hàm lượng 0.4 mg/ 1 ml với 9 ml Nacl 9 ta được 1 syringe 10 ml có hàm lượng 0.04mg/ ml
Tiêm tĩnh mạch chậm 0.04 mg/ ml Naloxone, đợi 3-5 phút, đánh giá lại.
Nếu NT >10 lần/ phút thì dừng dùng thuốc.
Nếu NT <10 lần/ phút thì tiếp tục tiêm TMC 1ml Naloxone cho đến khi NT > 10 lần/ phút.

2. Thuốc khác

Dịch truyền.
Trợ tim mạch.
Thuốc triệu chứng khác nếu cần thiết.

V. THEO DÕI

Ý thức.
Nhịp thở.
Mạch.
Huyết áp.

VI. LƯU Ý

Tiêm tĩnh mạch Nacl 9 tráng ven sau mỗi lần tiêm Naloxon.
Tính tổng liều Naloxone (X ml) đã tiêm tĩnh mạch để NT > 10 lần/phút.
Tiêm tĩnh mạch (Xml) mỗi giờ trong 4 giờ tiếp theo kể từ khi người bệnh dùng liều Morphine cuối cùng nếu chức năng thận bình thường.
Nếu chức năng thận không tốt thì tiêm tĩnh mạch (X ml) Naloxone mỗi giờ trong 8 đến 12 giờ tiếp theo kể từ khi người bệnh dùng liều Morphine cuối cùng tuỳ mức độ suy thận.

SỬ DỤNG MORPHIN ĐƯỜNG UỐNG

I. KHÁI NIỆM

Qui trình sử dụng morphin đường uống là cách thức hướng dẫn cho người bệnh và người chăm sóc người bệnh biết cách sử dụng morphin bằng đường uống nhằm mục đích điều trị bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Điều trị các chứng đau mức độ vừa và/hoặc mức độ đau nặng ở những người bệnh ung thư.
Đau trên các người bệnh khi các thuốc giảm đau khác không có hiệu quả.
Giảm ho cho các trường hợp ung thư giai đoạn muộn có tổn thương phổi
Điều trị khó thở.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có tiền sử quá mẫn với các thành phần của thuốc.
Người bệnh trong đợt hen phế quản cấp hoặc cơn hen nặng.
Suy hô hấp mất bù
Chấn thương não, tăng áp lực nội sọ
Suy gan, suy thận nặng
Đau bụng cấp không r nguyên nhân

IV. CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH

Người thực hiện: Bác sỹ và điều dưỡng
Phương tiện

Lọ pha thuốc có dán nhãn và có vạch chia
Nước sôi nguội
Chén nhỏ để uống thuốc
Giấy cam kết sử dụng thuốc morphin
Đơn thuốc

3. Người bệnh và người nhà

Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Người thực hiện: là bác sĩ

Kiểm tra hồ sơ bệnh án.
Khám lâm sàng toàn diện và đánh giá các triệu chứng đau và khó thở.
Giải thích r cho cả người bệnh và người chăm sóc người bệnh mục đích dùng thuốc.

2. Điều dưỡng

Hướng dẫn người bệnh và người chăm sóc viết cam kết sử dụng
Hướng dẫn người bệnh và người chăm sóc cách thức sử dụng

3. Thực hiện kỹ thuật

Morphin sulfate viên nang 30mg dạng giải phóng nhanh

Kiểm tra thuốc trước khi dùng: theo 5 đúng
Thuốc có thể uống nguyên cả viên hoặc pha nước để chia nhỏ liều
Lấy 30ml nước lọc cho vào lọ có sẵn
Bóc vỏ viên thuốc rồi cho toàn bộ bột thuốc vào lọ nước
Sau khi pha ta thu được dung dịch tương ứng với 30ml nước là 30mg morphin (1mg/1ml)
Lắc kỹ dung dịch đã pha trước khi sử dụng
Bảo quản thuốc ở nhiệt độ phòng
Hướng dẫn sử dụng thuốc: Theo chỉ định của bác sỹ điều tri
Ghi chép các thông tin vào hồ sơ bệnh án.

Morphin sulfate viên nén 30mg dạng giải phóng kéo dài

Thuốc phải được uống ở dạng nguyên vẹn, không được bẻ, nhai hoặc nghiền nát
Liều lượng sử dụng trong ngày được tính tương đương với tổng liều morphin dạng giải phóng nhanh người bệnh sử dụng trong ngày và được tính theo một trong hai cách sau:

+ Dùng 1/2 liều hàng ngày của người bệnh với viên nén morphin sulfate giải phóng kéo dài theo phác đồ 12 giờ/ lần, hoặc

+ Dùng 1/3 liều hàng ngày của người bệnh với viên nén morphin sulfate giải phóng kéo dài theo phác đồ 8 giờ/ lần.

VI. THEO DÕI

Theo d i và đánh giá lại người bệnh trong 30 phút sau dùng thuốc.
Phát hiện sớm các triệu chứng bất thường: quá liều, dị ứng thuốc…

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Quá liều: Điều chỉnh lại liều lượng

Quá liều do pha thuốc không đúng t lệ và đinh lượng liều lượng thuốc sai

Nhầm lẫn khi dùng viên thuốc dạng tác dụng kéo dài như bẻ đôi viên thuốc hoặc nhai thuốc làm giải phóng lượng lớn thuốc gây ra tình trạng quá liều, thậm chí ngộ độc thuốc.

Dị ứng thuốc: Đổi sang loại opioid khác

SỬ DỤNG MIẾNG DÁN FENTANYL

I. ĐỊNH NGHĨA

Là quy trình kỹ thuật giúp người bệnh hay gia đình biết cách sử dụng miếng dán Fentanyl đúng kỹ thuật đề phòng và phát hiện biến chứng có thể xảy ra để kịp thời xử trí.

III. CHỈ ĐỊNH

Giảm đau trong các trường hợp đau mạn tính, đau dai dẳng đòi hỏi sử dụng opiod dài ngày.

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh dị ứng với fentanyl hoặc chất dính có trong thành phần miếng dán.

V. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Khám lâm sàng, đánh giá người bệnh đau nặng cần dùng thuốc Fentanyl
Giải thích cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh biết việc mình sắp làm để họ yên tâm.
1. Thuốc: Chuẩn bị miếng dán Fentanyl đúng hàm lượng.
2. Người bệnh

Hồ sơ bệnh án: ghi chép đầy đủ hàm lượng thuốc, thời gian dùng thuốc: ngày, tháng, năm, giờ dùng thuốc.

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật Bước 1:

Chọn vùng da để dán có thể là vùng ngực hay cách tay vùng trên.
Nếu có lông trên da thì có thể dùng kéo cắt chứ không nên dùng dao cạo vì có thể làm xước da gây kích ứng.
Nên rửa sạch vùng da cần dán bằng nước chứ không nên dùng xà phòng.
Lau khô, không nên chà xát mạnh.

Bước 2:

Mở bao chứa miếng dán
Bóc bỏ lớp màng mỏng, trong ở phía sau( lớp có chữ S)

Bước 3: Áp tấm dán vào vùng da khô không có lông ở ngoài phần trên của lưng hay cánh tay đã chọn.

Bước 4:

Ấn nhẹ miếng dán trong vòng 30 giây để đảm bảo miếng dán dính tốt toàn bộ xuống mặt
Có thể tắm hoặc bơi lội khi mang miếng dán nhưng lưu ý không được tắm bằng nước nóng hoặc ngâm quá lâu.
Không được trà xát quá mạnh vào da có miếng dán.

Bước 5: Thường gỡ bỏ miếng dán sau 72h, có thể thay miếng khác nếu cần hoặc dán nhiều miếng khi có chỉ định của bác sĩ.

Bước 6:

Gấp miếng dán cũ để mép 2 mặt dính vào nhau
Cho vào bồn cầu hoặc gói lại cho vào thùng rác
Tránh xa tầm tay trẻ

Bước 7:

Thay đổi miếng dán mới
Miếng dán mới nên thay đổi vị trí khác

VI. THEO DÕI

Theo d i mức độ đau, phản ứng tại chỗ dán, các tác dụng phụ.

Khi bạn bắt đầu dán miếng đầu tiên, bạn vẫn cần phải dùng thuốc giảm đau khác đến khi miếng dán có tác dụng (thường khoảng 12 đến 24h).
Có thể dùng băng dính y tế cố định rìa nếu miếng dán không dính chặt trong vòng 3 ngày.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong quá trình dùng miếng dán, nếu bạn có bị sốt hoặc đỏ da thì phải báo ngay cho bác sĩ, vì có thể là bạn bị quá mẫn hay dị ứng với thuốc, miếng dán sẽ không có tác dụng.
Không nên dùng Fentanyl để giảm đau cấp tính và hậu phẫu vì không có thời gian chỉnh liều, có thể xảy ra suy hô hấp thậm chí đe dọa tính mạng do quá liều.

Ghi chú: Thận trọng khi sử dụng Fentanyl cho các người bệnh chưa sử dụng hay không dung nạp opioid.