DANH SÁCH HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI KHOA CHUYÊN NGÀNH TIM MẠCH

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3983 / QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế).

TT	TÊN QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Chương 1. Các quy trình kỹ thuật về điện tim và điện sinh lý tim
1	Điện tim thường
2	Holter điện tâm đồ
3	Holter huyết áp
4	Nghiệm pháp atropin
Chương 2. Các quy trình kỹ thuật siêu âm tim-mạch
5	Siêu âm doppler mạch máu
6	Siêu âm doppler tim
7	Siêu âm tim cấp cứu tại giường
Chương 3. Một số quy trình kỹ thuật khác
8	Sốc điện điều trị các rối loạn nhịp nhanh
9	Sốc điện điều trị rung nhĩ
10	Dẫn lưu màng ngoài tim

 

CHƯƠNG I.

CÁC QUY TRÌNH VỀ ĐIỆN TIM VÀ ĐIỆN SINH LÝ TIM

 

ĐIỆN TIM THƯỜNG

 

I.  ĐẠI CƯƠNG

Điện tâm đồ là hình ảnh hoạt động điện học của tim được ghi lại dưới dạng đồ thị qua các điện cực tiếp nhận ngoài da.

II.   CHỈ ĐỊNH

• Chẩn đoán rối loạn nhịp
• Chẩn đoán phì đại cơ nhĩ, cơ thất.
• Chẩn đoán rối loạn dẫn truyền.
• Chẩn đoán các giai đoạn nhồi máu cơ
• Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ.
• Chẩn đoán các rối loạn điện giải.
• Chẩn đoán các tổn thương ở cơ tim, màng ngoài
• Theo dõi máy tạo nhịp.

III.   CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định.

IV.   CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• • 01 kỹ thuật viên hoặc điều dưỡng nội
  • 01 Bác sĩ đọc kết quả điện tâm đồ.

2.  Phương tiện

• Máy điện tâm đồ có đủ dây dẫn và bản điện cực.
• Có hệ thống chống nhiễu tốt.
• Các chất dẫn điện (gel) hoặc nước muối sinh lý 0,9%.
• Giường bệnh: 01 chiếc.
• Bông gạc để lau bẩn trên da người bệnh trước khi gắn điện cực và lau chất dẫn điện sau khi ghi điện tâm đồ.
• Giấy ghi điện tâm đồ tiêu chuẩn: 25mm/s; 50mm/s; 100ms/s.
• Giấy dán kết quả điện tâm đồ.

3.  Người bệnh

• Giải thích cho người bệnh về cách tiến hành kỹ thuật.
• Nằm yên tĩnh, không cử động.
• Nếu người bệnh kích thích vật vã thì phải dùng thuốc an thần.

4. Hồ sơ bệnh án: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Người bệnh nằm nghỉ yên tĩnh trên giường bệnh được lắp các điện cực theo tiêu chuẩn bao gồm 12 chuyển đạo.
2. Thử test trước khi ghi điện tâm đồ: 1mV=10mm.
3. Thông thường ghi ở tốc độ giấy 25mm/s ở cả 12 chuyển đạo thông thường, cũng có thể ghi lại ở các tốc độ giấy khác nhau tùy theo từng loại bệnh.
4. In và đọc kết quả điện tâm đồ trước khi đưa cho người bệnh.

VI.   TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Không có.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn đọc điện tâm đồ – Nhà xuất bản Y học năm 2007 (tái bản lần thứ 8).

 

HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ

I.  ĐẠI CƯƠNG

Holter điện tâm đồ (ĐTĐ ) là một phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục trong một khoảng thời gian nhất định, thường là 24-48 giờ. Phương  pháp này do một kỹ sư người Mỹ tên là Norman J. Holter phát minh ra vào năm 1949, cho nên còn gọi là ghi ĐTĐ theo phương pháp Holter hoặc ghi Holter ĐTĐ. Máy cho phép ghi lại ĐTĐ  trong suốt thời gian đeo máy  thông qua một số điện cực dán trên ngực người bệnh. Các dữ liệu ĐTĐ này sẽ được lưu lại trong bộ nhớ dưới dạng băng cassette hoặc được ghi theo phương pháp kỹ thuật số. Hình ảnh ĐTĐ được ghi ở 2,3 hoặc 12 chuyển đạo (kênh) tuỳ theo loại máy. Kích thước của máy thường nhỏ như một máy Radio Walkman. Do đó người bệnh có thể đeo bên hông hoặc bỏ vào túi áo khi đi lại và làm việc. Hầu hết các mày ghi đều có một nút bấm để đánh dấu thời điểm người bệnh xuất hiện triệu chứng. Nhờ đó mà người đọc có thể xác định được có phải triệu chứng trên lâm sàng là do rối loạn nhịp tim gây ra hay không. Các máy này cho biết nhiều thông số như: tần số tim trung bình, chậm nhất, nhanh nhất trong một giờ, số lượng các RLNT trong một giờ: NTT/N, NTT/T, NNTT, NNT…, sự thay đổi của đoạn ST theo giờ, hoặc trong khoảng thời gian ban ngày hay ban đêm, sự biến thiên của tần số tim, khoảng QT hay sóng T trong thời gian ghi.

II.   CHỈ ĐỊNH

1. Holter ĐTĐ rất có giá trị trong các trường hợp sau:

• Các rối loạn nhịp tim (RLNT) thoáng
• Xác định mối liên quan giữa triệu chứng với các
• Phát hiện các RLNT không có triệu chứng ở những người bệnh bị NMCT, suy tim, hay bệnh cơ tim phì đại nhằm đánh giá các nguy cơ tim mạch sau này.
• Đánh giá hiệu quả điều trị của các thuốc chống loạn nhịp
• Góp phần chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.
  2. Các triệu chứng nghi ngờ do rối loạn nhịp tim gây nên:
• Ngất, thoáng ngất, cơn chóng mặt không tìm thấy nguyên nhân.
• Cơn hồi hộp trống ngực.
• Cơn khó thở, đau ngực, mệt không rõ nguyên nhân.
• Tai biến mạch não nghi ngờ do cơn rung nhĩ, hay cuồng nhĩ.
• Ngất, thoáng ngất, cơn chóng mặt, hồi hộp trống ngực nghi ngờ do các nguyên nhân khác, nhưng vẫn tái phát mặc dù đã điều trị theo hướng nguyên nhân đó.
  3. Đánh giá các nguy cơ tim mạch ở một số người bệnh đặc biệt
• Suy tim ( với EF< 40%) sau
• Suy tim do các nguyên nhân khác.
• Bệnh cơ tim phì đại.
  4. Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn nhịp tim bằng thuốc
• Nghi ngờ vẫn còn RLNT mặc dù đã điều trị bằng thuốc.
• Phát hiện các RLNT gây ra do thuốc ở người bệnh có nhiều yếu tố nguy cơ.
• Đánh giá hiệu quả khống chế tần số thất ở người bệnh rung nhĩ.
• Phát hiện các RLNT không bền bỉ, không có triệu chứng ở người bệnh đang được điều trị bằng thuốc.
  5. Đánh giá chức năng của máy tạo nhịp tim và máy phá rung
• Phát hiện các RLNT nghi ngờ do máy gây ra hoặc do rối loạn chức năng của máy.
• Đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc ở những người bệnh đã cấy máy phá rung mà vẫn cần phải điều trị thêm bằng thuốc.
• Đánh giá sớm hiệu quả sau thủ thuật cấy máy tạo nhịp tim hoặc máy phá rung.
• Phát hiện các rối loạn nhịp trên thất ở những người bệnh cấy máy phá rung thất giúp cho việc lập trình máy thích hợp.
  6. Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ
• Những người bệnh nghi ngờ bị các biến thể của cơn đau thắt ngực.
• Đau ngực nhưng không làm được nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ.
• Đánh giá trước các phẫu thuật mạch máu mà người bệnh không làm được nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ.
• Đau ngực không điển hình ở người bệnh có bệnh động mạch vành từ trước.
  7. Holter ĐTĐ trong Nhi khoa
• Ngất, thoáng ngất, chóng mặt ở người bệnh có bệnh tim, hoặc đã có tiền sử RLNT, có máy tạo nhịp
• Ngất, thoáng ngất khi gắng sức mà không tìm thấy nguyên nhân.
• Bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh cơ tim giãn.
• Nghi ngờ hoặc đã được chẩn đoán hội chứng QT kéo dài.
• Hồi hộp trống ngực kèm theo có rối loạn huyết động ở bênh nhân trước mổ bệnh tim bẩm
• Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc chống loạn nhịp
• Blốc nhĩ thất cấp III bẩm sinh không có triệu chứng.
• Ngất, thoáng ngất, hồi hộp trống ngực không rõ nguyên nhân ở người bệnh không có bệnh
• Phát hiện các RLNT ngay sau điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp

Đặc biệt là những thuốc dễ gây nên RLNT như: Quinidine…

• Blốc nhĩ thất thoáng qua do điều trị loạn nhịp tim bằng song có tần số Radio, hoặc sau mổ

III.   CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định khi ghi Holter điện tâm đồ, chỉ chú ý cẩn thận bảo quản thiết bị ghi tránh nước, hoặc các va chạm cơ học, hóa chất.

IV.   CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • 01 kỹ thuật vên hoặc điều dưỡng nội
   • 01 Bác sĩ chuyên khoa nội tim mạch.

2.  Phương tiện

• Điện cực dán ngực người bệnh 3,5,7 cực tùy theo đầu ghi tín hiệu.
• Đầu ghi tín hiệu.
• Pin
• Băng dính.
• Túi đựng đầu ghi cố định trên người bệnh.

3.  Người bệnh

• Người bệnh tắm rửa sạch sẽ trước khi đeo máy. Trong thời gian đeo máy tuyệt đối không được phép tắm rửa. Nên mặc áo rộng rãi.
• Giải thích cho người bệnh bảo quản đầu ghi trong thời gian đeo máy.
• Ghi lại những sự kiện vào phiếu Holter điện tâm đồ trong quá trình theo dõi.

4. Hồ sơ bệnh án: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Dán điện cực. Vùng da dán điện cực được lau sạch sẽ. Hiện nay đa số các loại máy là có 3 kênh với 5-7 điện cực. Vị trí dán điện cực tuỳ thuộc vào số lượng điện cực.
• Lắp máy.
• Hướng dẫn người bệnh. Trong thời gian đeo máy: sinh hoạt bình thường, tránh gắng sức, không làm ướt máy và không làm va đạp vào máy vì dễ làm nhiễu hình ảnh điện tâm đồ. Trong thời gian đeo máy nếu có các triệu chứng bất thường cần bấm nút để đánh dấu thời điểm bị, đồng thời ghi lại đầy đủ các triệu chứng này và thời gian chính xác lúc xảy ra triệu chứng vào tờ nhật ký.
• Sau 24-48 giờ người bệnh đựoc hẹn quay trở lại để tháo máy. Máy sau khi được tháo sẽ được nạp các dữ liệu điện tâm đồ vào máy tính có cài phần mềm để đọc.

VI.   ĐỌC VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

• Đánh giá kết quả mà máy đọc trên các thông số: nhịp tim, các rối loạn nhịp tim, sự thay đổi của đoạn ST, QT…
• Loại bỏ các kết quả sai, bổ xung các kết quả còn thiếu.
• Nhận xét và in kết quả.

VII.  BIẾN CHỨNG

Không có biến chứng nặng nào khi theo dõi Holter điện tâm đồ, có thể chỉ có dị ứng ngoài da với băng dính hoặc điện cực.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Khuyến cáo về thăm dò điện sinh lý tim và điều trị các rối loạn nhịp tim năm 2010, Hội Tim mạch Việt
2. ECG Holter: Guide to Electrocardiographic Interpretation, 2008 Springer Science + Business Media,

 

HOLTER HUYẾT ÁP

I.  ĐẠI CƯƠNG

Holter huyết áp (HA) là một phương pháp theo dõi huyết áp tự động liên tục trong một khoảng thời gian nhất định, thường là 24-48 giờ. Máy  cho phép ghi lại huyết áp trong suốt thời gian đeo máy thông qua một thiết bị đo huyết áp tự động. Các dữ liệu huyết áp này sẽ được lưu lại trong bộ nhớ dưới dạng băng cassette hoặc được ghi theo phương pháp kỹ thuật số. Kích thước của máy thường nhỏ như một máy Radio Walkman. Do đó người bệnh có thể đeo bên hông khi đi lại và làm việc. Hầu hết các máy ghi đều có một nút bấm để đánh dấu thời điểm người bệnh xuất hiện triệu chứng.

II.   CHỈ ĐỊNH

• Các trường hợp tăng huyết áp thoáng
• Xác định mối liên quan giữa triệu chứng với mức huyết áp.
• Phát hiện các trường hợp tăng huyết áp không có triệu chứng.
• Đánh giá hiệu quả điều trị của các thuốc điều trị huyết áp.
• Góp phần chẩn đoán sớm tăng huyết áp.

III.   CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định khi ghi Holter huyết áp, chỉ chú ý cẩn thận bảo quản thiết bị ghi không tiếp xúc với nước, hoặc các va chạm cơ học, hóa chất.

IV.   CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • 01 kỹ thuật vên hoặc điều dưỡng nội
   • 01 Bác sĩ chuyên khoa nội tim mạch.

2.  Chuẩn bụ dụng cụ

• Băng cuốn cánh tay với tiêu chuẩn: có bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80%; bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm.
• Đầu ghi tín hiệu huyết áp.
• Pin
• Băng dính.
• Túi đựng đầu ghi cố định trên người bệnh.

3.  Người bệnh

• Người bệnh tắm rửa sạch sẽ trước khi đeo máy. Trong thời gian đeo máy tuyệt đối không được phép tắm rửa. Nên mặc áo rộng rãi.
• Giải thích cho người bệnh bảo quản đầu ghi trong thời gian đeo máy.
• Ghi lại những sự kiện vào phiếu Holter huyết áp trong quá trình theo dõi.

4. Hồ sơ bệnh án: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Băng cuốn huyết áp ở cánh tay, (thường cánh tay trái với người thuận tay phải và ngược lại).
• Lắp máy thường cài đặt chế độ đo mỗi lần cách nhau 15-30 phút ban ngày và 30-60 phút ban đêm.
• Hướng dẫn người bệnh. Trong thời gian đeo máy: sinh hoạt bình thường, tránh gắng sức, không làm ướt máy và không làm va đạp vào máy vì dễ làm nhiễu hình ảnh điện tâm đồ. Trong thời gian đeo máy nếu có các triệu chứng bất thường cần bấm nút để đánh dấu thời điểm bị, đồng thời ghi lại đầy đủ các triệu chứng này và thời gian chính xác lúc xảy ra triệu chứng vào tờ nhật ký.
• Khi máy bắt đầu bơm hơi để đo huyết áp cần giữ tay cố định, tránh cử động làm sai lệch kết quả.
• Sau 24-48 giờ người bệnh đựoc hẹn quay trở lại để tháo máy. Máy sau khi được tháo sẽ được nạp các dữ liệu huyết áp vào máy tính có cài phần mềm để đọc.

VI.   ĐỌC VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

• Đánh giá kết quả mà máy đọc trên các thông số: huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, huyết áp trung bình, huyết áp cao nhất, huyết áp thấp nhất trong ngày và đêm,…
• Loại bỏ các kết quả sai, bổ xung các kết quả còn thiếu.
• Nhận xét và in kết quả.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

 Không có biến chứng nặng nào khi theo dõi Holter huyết áp, có thể  chỉ có dị ứng ngoài da với băng dính hoặc băng cuốn cánh tay.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Battegay E, Lip G, Bakris G Hypertension: Principles and Practice, Published by Taylor & Francis Group 2005.

 

NGHIỆM PHÁP ATROPIN

 I.  ĐẠI CƯƠNG

Nghiệm pháp Atropin thường được sử dụng để đánh giá ảnh hưởng của hệ thần kinh thực vật (chủ yếu là hệ thần kinh phó giao cảm) lên nút xoang và dẫn truyền nhĩ thất.

II.   CHỈ ĐỊNH

• Thăm dò chức năng nút
• Thăm dò chức năng nút nhĩ thất.

III.   CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Dị ứng với
• Glocom góc hẹp.
• Chống chỉ định tương đối khi tần số tim trên 90 chu kỳ/phút.

IV.   CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • 01 Bác sĩ chuyên khoa nội tim mạch.
   • 01 kỹ thuật viên hoặc điều dưỡng nội

2.  Phương tiện

• Thuốc: Atropin sunfat
• Bơm tiêm dùng 1 lần: 5ml,
• Máy ghi điện tâm đồ.
• Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, SpO2 (Monitor).
• Giường bệnh: 01 chiếc.

3.  Người bệnh

• Giải thích cho người bệnh mục đích của nghiệm pháp và người bệnh đồng ý thực hiện nghiệm pháp.
• Nếu có thể ngừng các thuốc tim mạch trước khi làm nghiệm pháp với thời gian bằng 5 lần thời gian bán hủy của thuốc.

4. Hồ sơ bệnh án: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Kiểm tra thủ tục hành chính như phiếu yêu cầu nghiệm pháp.
• Kiểm tra đúng người bệnh.
• Tiêm chậm 1mg Atropin sunfat vào tĩnh mạch hiển trong thời gian 2phút.
• Ghi điện tâm đồ trước khi tiêm Atropin, trong khi tiêm, ngay sau khi tiêm và sau tiêm 2 phút, 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 25 phút, 30 phút.

VI.   ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

• Nếu nhịp tim tăng trên 90 chu kỳ/phút thì kết luận Nghiệm pháp Atropin dương tính.
• Nếu nhịp tim tăng lên dưới 90 chu kỳ/phút hoặc không tăng thì kết luận Nghiệm pháp Atropin âm tính.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong quá trình làm nghiệm pháp có thể gây nhịp tim đập nhanh, dãn đồng tử, khô miệng, đỏ da,… nhưng những tác dụng phụ này thường nhẹ và hết đi nhanh chóng.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Quy trình kỹ thuật bệnh viện 2002.

 

CHƯƠNG II.

CÁC QUY TRÌNH SIÊU ÂM TIM- MẠCH

 

SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH MÁU

I.      ĐẠI CƯƠNG

Bệnh tim mạch nói chung, và bệnh lý mạch máu nói riêng đang ngày một gia tăng. Sự phát triển mạnh mẽ của ngành tim mạch can thiệp cũng khiến các bác sỹ tim mạch quan tâm nhiều hơn đến vấn đề chẩn đoán sớm, và điều trị kịp thời các tổn thương tắc, hẹp động mạch hay bệnh lý mạn tính của hệ tĩnh mạch.

Siêu âm Doppler mạch máu là một phương pháp thăm dò không chảy máu rất có giá trị, không chỉ đánh giá các tổn thương mạch máu về hình thái giải phẫu, mà còn chỉ ra những biến đổi về mặt huyết động, từ đó giúp bác  sỹ lâm sàng đưa ra chỉ định điều trị phù hợp. Yêu cầu đặt ra là bác sỹ siêu âm mạch máu phải nắm vững các nguyên lý, kỹ thuật siêu âm đồng thời phải có kiến thức về bệnh học.

II.   CHỈ ĐỊNH

1. Siêu âm Doppler hệ động mạch cảnh – sống nền ngoài sọ
   • Tiếng thổi vùng động mạch cảnh – sống nền
   • Khối đập theo nhịp mạch ở vùng cổ
   • Chấn thương vùng cổ
   • Mù thoáng qua
   • Tai biến mạch máu não thoáng qua
   • Đột quỵ do thiếu máu cục bộ
   • Choáng, ngất
   • Viêm mạch máu
   • Theo dõi tình trạng xơ vữa động mạch cảnh
   • Sau phẫu thuật hoặc can thiệp động mạch cảnh

2.  Siêu âm Doppler động mạch chủ bụng

• Đau bụng
• Khám lâm sàng ổ bụng phát hiện khối phình, đập theo nhịp tim
• Rối loạn huyết động, nghi ngờ do vỡ phình ĐM chủ bụng
• Người có tiền sử gia đình bị phình ĐM chủ bụng
• Người bệnh phát hiện có phình động mạch ở các vị trí khác
• Theo dõi sau đặt stent-graft ĐM chủ bụng

3.  Siêu âm Doppler hệ động mạch chi dưới

• Đau cách hồi chi dưới
• Đau chi dưới khi nghỉ
• Loét, hoại tử chi dưới
• Đánh giá khả năng liền sẹo của vết loét
• Mất mạch chi dưới
• Chỉ số ABI bất thường
• Tím đầu chi
• Tăng nhạy cảm với lạnh
• Chấn thương và phình động mạch

4.  Siêu âm Doppler động mạch thận

• Cơn THA kịch phát ở người bệnh THA trước đó vẫn được kiểm soát tốt
• THA mới xuất hiện ở người trẻ tuổi
• THA ác tính
• Suy thận không giải thích được nguyên nhân
• THA kèm theo xơ vữa động mạch chủ – chậu và ngoại vi
• Suy thận sau điều trị ức chế men chuyển
• Teo thận
• Nhiều cơn phù phổi cấp kịch phát không có nguyên nhân từ tim
• Phát hiện tình trạng tái hẹp sau can thiệp động mạch thận

5.  Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch chi dưới

• Chẩn đoán hoặc loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở người bệnh nghi ngờ bị huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc tắc mạch phổi trên lâm sàng
• Người bệnh có giãn tĩnh mạch nông trên lâm sàng, có thể có triệu chứng hoặc không
• Người bệnh không có giãn tĩnh mạch nông quan sát thấy trên lâm sàng, nhưng có các dấu hiệu nghi ngờ do tăng áp lực tĩnh mạch: phù, tê bì, chuột rút về đêm …
• Siêu âm lập bản đồ tĩnh mạch và hướng dẫn thủ thuật điều trị ở người bệnh có chỉ định điều trị suy tĩnh mạch
• Người bệnh có giãn tĩnh mạch dạng lưới hoặc mạng nhện trên da

III.    CHUẨN BỊ:

1. Người thực hiện: 01 bác sỹ chuyên khoa, đã được đào tạo về siêu âm Doppler mạch máu.

2.     Phương tiện:

• Phòng siêu âm Doppler mạch máu: Phòng sạch sẽ, đủ ánh sáng, và đủ rộng để có thể di chuyển máy siêu âm và/hoặc giường làm siêu âm.
• Máy siêu âm Doppler với đầy đủ các chế độ siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler màu, siêu âm Doppler năng lượng.
• Đầu dò siêu âm: 01 đầu dò phẳng có tần số 7,5 – 12,5 MHz, 01 đầu dò quạt có tần số 3,5 – 5 MHz, ngoài ra có thể trang bị thêm một số đầu dò khác: đầu dò dạng bút chì, để thăm dò bằng Doppler liên tục; đầu dò đặc biệt, để thăm dò mạch máu rất nông ở đầu
• Bục 2 bậc, để người bệnh đứng khi siêu âm các tĩnh mạch nông chi dưới.

3.  Mẫu kết quả siêu âm:

• Các mẫu kết quả siêu âm phù hợp với từng loại mạch máu được thăm dò.

IV.   V. VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Siêu âm Doppler hệ động mạch cảnh – sống nền

Tư thế người bệnh và bác sỹ siêu âm: Người bệnh nằm ngửa, thả lỏng, có thể gối đầu lên một gối mỏng. Bác sỹ siêu âm ngồi một phía của người bệnh, thường là bên phải, hoặc ngồi ở trên, phía đầu của người bệnh.

Sử dụng đầu dò phẳng, bắt đầu bằng siêu âm 2D, mặt cắt ngang, đi từ nền cổ thăm dò động mạch cảnh chung, hướng lên trên, phía góc hàm, tới vị trí chia đôi động mạch cảnh trong và cảnh ngoài và thăm dò từng động mạch. Chú ý phân biệt động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài với nhau.

Sau đó xoay dọc đầu dò, thăm dò ở mặt cắt dọc, phối hợp với Doppler màu (và Doppler năng lượng), đánh giá tình trạng xơ vữa và bệnh lý.

Sử dụng Doppler xung để đo các thông số Vs, Vd, RI của từng động mạch cảnh.

Thăm dò động mạch sống nền và gốc động mạch dưới đòn 2 bên ở  mặt cắt dọc, trên siêu âm 2D, và Doppler (màu, xung.

Các thông số khác cần đánh giá: chiều dày nội trung mạc động mạch cảnh, mức độ hẹp động mạch cảnh (theo ECST: European Carotid Surgery Trial; theo NASCET: North American Symtomatic Carotid Endarterectomy Trial).

2.     Siêu âm Doppler động mạch chủ bụng

Người bệnh nhịn ăn từ 6 – 8 tiếng, siêu âm ở tư thế nằm ngửa. Bác sỹ siêu âm sử dụng đầu dò 3 – 5 mHz, trước tiên thăm dò ĐM chủ bụng ở mặt cắt ngang, sau đó là mặt cắt trục dọc suốt dọc chiều dài ĐM chủ bụng, từ phần trên của ĐM chủ bụng, ở ngay dưới thùy trái gan, xuống tận chạc ba chủ chậu. Đo đường kính trước sau của ĐM chủ bụng có ý nghĩa rất quan trọng, đặc biệt trong trường hợp có giãn hay phình ĐM chủ bụng.

Nếu mặt cắt phía trước không thể thăm dò được do thành bụng quá dày, bụng nhiều hơi… có thể yêu cầu người bệnh nghiêng sang một bên để thăm dò ĐM chủ bụng ở cửa sổ gan, lách, thận.

Trong trường hợp phình ĐM chủ bụng, cần xác định khối phình hình túi, hình thoi hay hình trụ; vị trí so với động mạch thận và chạc ba chủ –  chậu (thường khối phình ở dưới vị trí chia ĐM thận); đường kính trước sau của khối phình tại vị trí giãn nhất; chiều dài khối phình; cổ trên và cổ dưới túi phình; có huyết khối bám thành hay tách thành ĐM hay không…

Các động mạch tạng trong ổ bụng cần thăm dò bao gồm ĐM thân tạng, ĐM lách, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng dưới.

3.  Siêu âm Doppler hệ động mạch chi dưới

ĐM chủ bụng và các ĐM chậu được thăm dò bằng đầu dò có tần số 3,5 – 5 mHz, người bệnh nằm ngửa, duỗi hai chân, thư giãn hoàn toàn. Các động mạch ở đùi và cẳng chân được thăm dò bằng đầu dò phẳng có tần số từ 7,5 – 12,5 MHz, người bệnh được yêu cầu hơi gấp và xoay bên chân đang siêu âm ra phía ngoài.

Các ĐM chi dưới được thăm dò lần lượt ở mặt cắt trục ngang, và mặt cắt trục dọc :

• ĐMC bụng : đường kính ngoài được đo ở vị trí sát động mạch thân tạng, và ngay trên chạc ba chủ – chậu.
• ĐM chậu chung, chậu ngoài, chậu trong, đùi chung, đùi nông, đùi sâu, khoeo, chày trước, chày sau, mác: thăm dò bằng siêu âm màu, đo kích thước trên siêu âm 2D, và đánh giá phổ vận tốc trên siêu âm Doppler
• Đánh giá cấp máu bàn chân qua động mạch mu chân và vòng nối ở gan chân.

Trên siêu âm 2D, động mạch được thăm dò có dạng hai đường thẳng song song nhau, đập theo nhịp tim. Thành động mạch đều, nhẵn, bao gồm 3 lớp đi từ phía trong lòng ĐM ra :

• Đường trong cùng mịn, mảnh, đậm âm, tương ứng với phản hồi của sóng siêu âm lên bề mặt nội mạc mạch máu.
• Đường ở giữa giảm âm, tương ứng với bề dày lớp nội – trung mạc.
• Đường ngoài cùng khá dầy, đậm âm hơn lớp trong, tương ứng với lớp ngoại mạc.

Trên siêu âm Doppler xung, phổ Doppler động mạch chi dưới  khi nghỉ có dạng tăng sức cản ngoại vi với hình ảnh ba pha đặc trưng :

• Một đỉnh tâm thu nét và hẹp, bao gồm thành phần tâm thu dốc lên và thành phần cuối tâm thu dốc xuống
• Một phổ âm đầu tâm trương, phản ánh sức cản ngoại vi lớn.
• Một sóng dương phản hồi, không hằng định, với một vài dao động phía sau, phản ánh sức đàn hồi tốt của động mạch (ở người trẻ).

4.  Siêu âm Doppler động mạch thận

Người bệnh cần được nhịn ăn từ 6 – 8 tiếng trước khi làm siêu âm Doppler động mạch thận.

Người bệnh được siêu âm trước tiên ở tư thế nằm ngửa. ĐM chủ bụng được thăm dò trước tiên ở mặt cắt dọc, để phát hiện tình trạng xơ vữa, phình hay hẹp ĐM chủ bụng. Sau đó, bác sỹ siêu âm xoay ngang đầu dò 90O, thăm dò trên mặt cắt trục ngang và xác định vị trí của ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên. Gốc ĐM thận phải nằm ở mặt trước bên của ĐM chủ bụng, dưới ĐM mạc treo tràng trên khoảng 1 cm, ở vị trí 10 – 11 giờ trên mặt cắt ngang qua ĐM chủ bụng. Gốc ĐM thận trái xuất phát phía sau bên của ĐM chủ bụng, ở vị trí 4 – 5 giờ trên mặt cắt ngang. Trên siêu âm Doppler có thể thăm dò dòng chảy và đo các thông số Vs, Vd, RI tại gốc và đoạn gần của thân ĐM thận hai bên.

Tiếp sau, người bệnh lần lượt quay nghiêng sang phải, và sang trái để thăm dò động mạch thận cùng bên ở vị trí thân ĐM thận đoạn xa, rốn ĐM thận và các ĐM nhu mô thận (ĐM cung). Chú ý là 40% trường hợp người bệnh có các biến đổi về giải phẫu như 2 hoặc nhiều ĐM thận, hoặc là hai thận ở cùng một bên…

5.  Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch chi dưới

• Hệ tĩnh mạch sâu chi dưới

Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch chi dưới luôn bắt đầu từ hệ tĩnh mạch sâu, tìm  huyết khối, di tích huyết khối cũ, dòng trào ngược nếu có.

Tư thế người bệnh : Tĩnh mạch chủ dưới, các tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch đùi được thăm dò ở tư thế nằm ngửa, thư giãn hoàn toàn. Tĩnh mạch khoeo và các tĩnh mạch sâu ở cẳng chân được thăm dò ở tư thế ngồi thõng hai chân xuống đất, thả lỏng hoàn toàn.

Tiến trình siêu âm bắt đầu từ cao xuống thấp: siêu âm lần lượt từng điểm một suốt dọc trục tĩnh mạch từ tĩnh mạch chủ dưới tới các tĩnh mạch sâu ở cẳng chân, quan sát các tĩnh mạch trên cả mặt cắt ngang và mặt cắt dọc. Với mỗi tĩnh mạch: đánh giá lòng tĩnh mạch, thành tĩnh mạch, tổ chức xung quanh, so sánh với tĩnh mạch bên đối diện. Ở mỗi mặt cắt đều phải dùng đầu dò ấn vào tĩnh mạch, gọi là nghiệm pháp ấn, bình thường tĩnh mạch sẽ xẹp lại hoàn toàn.

Kết hợp thăm dò siêu âm 2D với Doppler xung hay Doppler màu bằng cách thay đổi tốc độ (giảm PRF) để có thể ghi được dòng chảy tĩnh mạch với tốc độ thấp. Yêu cầu người bệnh làm nghiệm pháp Valsalva, hoặc sử dụng nghiệm pháp đuổi máu tĩnh mạch để tìm dòng trào ngược trong lòng tĩnh mạch sâu.

• Hệ tĩnh mạch nông

Tư thế người bệnh : người bệnh đứng lên trên một bục thấp, trụ chân vào bên đối diện, còn chân bên siêu âm thả lỏng và hơi xoay ra bên ngoài.

Với TM hiển lớn: Khảo sát siêu âm 2D bắt đầu bằng mặt cắt ngang, từ vị trí nối TM lớn với TM đùi chung, tới thân TM hiển lớn ở đùi, cẳng chân. Phát hiện các TM xuyên. Đo đường kính TM ở các vị trí. Dùng nghiệm pháp ấn để tìm HKTM nông. Phối hợp siêu âm Doppler màu và xung để tìm dòng trào ngược tự nhiên hoặc thông qua các nghiệm pháp bóp cơ, Valsalva. Tìm dòng trào ngược trong các tĩnh mạch xuyên

Với TM hiển nhỏ: cũng tuân theo trình tự trên.

Lập bản đồ tĩnh mạch với kích thước từng vị trí của tĩnh mạch, sự phân nhánh của các tĩnh mạch nông, và mô tả dòng trào ngược trong các tĩnh mạch tương ứng.

V.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Không có tai biến trong quá trình siêu âm

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Marie Gerhard-Herman, Julius M. Gardin et al. Guidelines for Noninvasive Vascular Laboratory Testing: A Report from the American Society of Echocardiography and the Society of Vascular Medicine and Biology. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:955-972.
2. Michelle L. Robbin, Mark E. Lockhart. Carotid Artery Ultrasound Interpretation Using a pattern recognition approach. Ultrasound Clin 1 (2006) 111–131
3. Sergio X. Salles-Cunha. Duplex ultrasound scanning for acute venous disease. Handbook of venous disorders, p. 129 –
4. Babak Abai, Nicos Labropoulos. Duplex ultrasound scanning for chronic venous obstruction and valvular incompetence. Handbook of venous disorders, p. 142 –

 

SIÊU ÂM DOPPLER TIM

I.      ĐẠI CƯƠNG

Siêu âm Doppler tim là một thăm dò chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đoán tình trạng hoạt động và hình thái của các cấu trúc tim, và chẩn đoán tình trạng huyết động, tình trạng chuyển dịch của các dòng máu trong hệ tuần hoàn.

Siêu âm Doppler tim là một thăm dò không chảy máu, không gây tác hại bởi tia xạ (chỉ dưới 0.1mW/cm2 cơ thể), có thể làm được nhiều lần trên cùng một người bệnh, cho kết quả tin cậy được nếu được thực hiện bởi người được đào  tạo tốt, và tôn trọng các qui tắc của kỹ thuật.

Siêu âm Doppler tim bao gồm: siêu âm tim TM, siêu âm tim hai chiều (2D), siêu âm – Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu và siêu âm Doppler mô cơ tim.

II.  CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp cần khảo sát hình thái và chức năng tim.

III.            CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có chống chỉ định.

IV.            CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

– Bác sĩ được đào tạo tốt về kỹ thuật siêu âm tim.

– Kỹ thuật viên hoặc trợ lý giúp chuẩn bị và hướng dẫn người bệnh.

2.   Phương tiện

• Phòng siêu âm Doppler tim được trang bị máy điều hòa nhiệt độ, máy hút ẩm, đồng hồ đo độ ẩm và đo nhiệt độ phòng, có bồn rửa tay, có xà phòng, dung dịch sát khuẩn.
• Máy siêu âm Doppler tim với các đầu dò siêu âm tim cho người lớn, cho trẻ em, có điện tâm đồ kết nối với máy siêu âm, có bộ phận lưu trữ hình ảnh trên băng video hoặc đĩa CD, hoặc đĩa quang từ, máy chụp ảnh đen trắng và/hoặc máy chụp ảnh màu kết nối với máy siêu âm, giấy in ảnh.
• Máy vi tính và máy in, giấy A4 để đánh máy kết quả và in kết quả.
• Giường khám bệnh với tấm trải giường sạch.
• Gel để làm siêu âm.
• Găng tay, khẩu trang, mũ.
• Khăn lau

V.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Kiểm tra hồ sơ bệnh án.
• Kiểm tra người bệnh.
• Tư thế người được làm siêu âm: Nằm ngửa hơi nghiêng về bên trái trong trạng thái nghỉ ngơi.
• Người thăm dò siêu âm: Ngồi ở phía bên phải của người được làm siêu âm, tay phải cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh các nút của máy siêu âm.
• Mắc điện tâm đồ cho người bệnh.
• Các kỹ thuật siêu âm cần thực hiện: Siêu âm TM, 2D, Doppler và Doppler màu và Doppler mô cơ

1.  Siêu âm tim TM

Đầu dò đặt ở bờ trái xương ức, khoang liên sườn III hoặc IV. Đầu dò tạo với mặt phẳng lồng ngực một góc từ 80 độ đến 90 độ. Sóng siêu âm thẳng góc cấu trúc tim, giúp đo được bề dày, bề rộng các cấu trúc này.

         Cắt ngang thất

Thiết đồ cạnh ức trái (trục dài và ngắn) là vị trí chuẩn nhất để đo đạc các kích thước của TT trên siêu âm TM (theo phương pháp của Hội siêu âm Tim mạch Hoa kỳ)

Cắt ngang thất trái ngay sát bờ tự do của van hai lá, từ trước ra sau để thấy các cấu trúc: Thành ngực phía trước, thành trước của thất phải, buồng thất phải, vách liên thất, buồng thất trái, thành sau thất trái, thượng tâm mạc dính vào ngoại tâm mạc cho hình ảnh siêu âm đậm.

Các thông số cần đo trên mặt cắt này:Hình 1: Hình ảnh siêu âm TM cắt ngang thất trái.

• Vào cuối thời kỳ tâm trương (khởi đầu sóng Q của phức bộ QRS trên ĐTĐ)
  • Đường kính thất phải.
  • Bề dày
  • Đường kính thất trái.
  • Bề dày
• Vào cuối thời kỳ tâm thu (đo ở vị trí VLT đạt được độ dày tối đa)
  • Đường kính thất trái.
  • Bề dày VLT và

         Cắt ngang van ĐMC và nhĩ trái

Từ trước ra sau, thấy các cấu trúc: Thành trước lồng ngực, thành trước thất phải, buồng tống máu thất phải, thành trước ĐMC nối liền bằng VLT  (sự liên tục van hai lá – ĐMC), buồng NT, thành sau NT.

Quan sát được 2 trong 3 lá van sigma của ĐMC: Lá vành phải và lá không vành.  Vận  động  các  van sigma  động  mạch  chủ  khi mở  tạo thành

„„hình hộp”.

Các thông số cần đo trên mặt cắt này:

• Đường kính cuối tâm trương ĐMC.
• Biên độ mở van ĐMC.
• Đường kính cuối tâm thu của nhĩ trái.

Hình 2. Hình ảnh siêu âm tim TM: cắt ngang ĐMC và NT

2. Siêu âm tim 2D

• Khảo sát cấu trúc quả tim đang hoạt động.
• Thực hiện cắt các mặt cắt cơ bản của siêu âm 2D: Mặt cắt cạnh xương ức phía bên trái, mặt cắt từ mỏm tim, mặt cắt dưới bờ sườn hay dưới mũi ức, mặt cắt trên hõm ức.

         Các mặt cắt cạnh ức trái

Đầu dò đặt ở bờ trái xương ức, khoang liên sườn 3,4,5. Người bệnh nằm ngửa hay nghiêng trái. Bao gồm: mặt cắt theo trục dọc và mặt cắt theo trục ngang

• Mặt cắt theo trục dọc: Khảo sát buồng tống máu thất phải, van ĐMC và ĐMC lên, vách liên thất, thất trái, van hai lá, vòng van hai lá, các dây chằng van hai lá, nhĩ trái, thành sau thất trái, động mạch chủ ngực ở hình ảnh cắt

 

Hình tim 2D

• Mặt cắt theo trục ngang: Thẳng góc với trục dọc của tim (xoay đầu dò 90 độ). Có 3 mặt cắt từ trên xuống dưới: Mặt cắt qua gốc các mạch máu lớn, mặt cắt ngang qua van hai lá, mặt cắt ngang cột cơ.
• Mặt cắt ngang qua gốc các mạch máu lớn: Quan sát ĐMC, van ĐMC hình chữ Y, nhĩ trái, nhĩ phải, vách liên nhĩ, van ba lá, buồng tống máu thất phải, van ĐMP, thân ĐMP, hai nhánh ĐMP phải và ĐMP trái,  động mạch vành trái.

Hình 4:  Hình ảnh siêu âm mặt cắt ngang qua gốc các mạch máu lớn

• Mặt cắt ngang van hai lá: Quan sát van hai lá nằm ở giữa thất trái.

Hình 5: Hình ảnh siêu âm mặt cắt ngang van hai lá.

Mặt cắt ngang cột cơ: Quan sát hai cột cơ: Cột cơ trước bên và cột cơ sau giữa, thất phải nhỏ hơn thất trái và nằm trước thất trái, có thể thấy ĐMC xuống (cắt ngang) nằm sau thất trái.

Hình 6: Hình ảnh siêu âm mặt cắt ngang cột cơ.

• Các mặt cắt từ mỏm tim

Từ mặt cắt 4 buồng, xoay đầu dò 90 độ sẽ được mặt cắt hai buồng, khảo sát thất trái, nhĩ trái, thành trước thất trái, thành dưới thất trái. Người bệnh nằm ngửa hoặc nghiêng trái. Đầu dò đặt ở mỏm tim, hướng từ mỏm đến đáy tim. Mặt cắt 4 buồng:Khảo sát được cấu trúc tim theo chiều dọc: Hai buồng thất, vách liên thất, hai buồng nhĩ, vách liên nhĩ, van hai lá, van ba lá, các tĩnh mạch phổi  đổ về nhĩ trái.

Hình 7 : Hình ảnh siêu âm các mặt cắt từ mỏm tim

• Mặt cắt hai buồng:

Hình 8: Hình ảnh siêu âm mặt cắt hai buồng

• Các mặt cắt dưới bờ sườn

Người bệnh nằm ngửa, đầu gối hơi gập. Đầu dò đặt ở thượng vị dưới mũi ức.

Mặt cắt 4 buồng: Quan sát các cấu trúc tim tương tự như mặt cắt 4 buồng từ mỏm.

Mặt cắt trục ngang: Có thể cắt theo đáy tim: thấy ĐMC và thân ĐMP, cắt ngang van hai lá, ngang cột cơ, ngang TMC dưới và nhĩ phải.

        Các mặt cắt trên hõm ức

• Mặt cắt cơ bản theo trục dọc, quan sát: Cung ĐMC và các nhánh thân cánh tay đầu, ĐM cảnh gốc trái, ĐM dưới đòn trái, thấy được ĐMC lên, ĐMC xuống, eo ĐMC, ĐMP phải (cắt ngang).
• Từ mặt cắt cơ bản này, xoay đầu dò 90 độ ngược chiều kim đồng hồ để được mặt cắt trục ngang: Quan sát cung ĐMC cắt ngang, ĐMP phải theo chiều dọc, TMC trên và TM vô danh, nhĩ trái và các TM phổi.

        Đánh giá chức năng thất trái trên siêu âm 2D:

• Đánh giá vận động vùng thành tim: Thực hiện trên 4 mặt cắt: trục dọc cạnh ức trái, trục ngắn cạnh ức trái, bốn buồng tim từ mỏm, hai buồng tim từ mỏm. Áp dụng cách tính điểm vận động vùng thành tim theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ.
• Đo phân số tống máu thất trái bằng phương pháp

Hình 9. Đo phân số tống máu thất trái bằng phương pháp Simpson.

3. Siêu âm Doppler

Quan sát điện tâm đồ đồng thời với hình ảnh siêu âm Doppler để nhận biết được dòng máu ở thì tâm thu hay tâm trương, hay cả hai thì.

Các dạng của siêu âm Doppler: Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu (một dạng đặc biệt của Doppler xung), siêu âm Doppler mô cơ tim.

Khảo sát các dòng chảy:

– Dòng van hai lá: Ghi tốt nhất ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm tim.

Thời kỳ tâm trương: Hai sóng dương, bao gồm sóng E (sóng đổ đầy đầu tâm trương của thất trái) và sóng A (sóng đổ đầy khi nhĩ trái co bóp).

Hình 10. Hình ảnh siêu âm Doppler xung dòng chảy van hai lá

• Dòng tĩnh mạch phổi: Thường được ghi ở mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm.

 Hình  11.  Hình  ảnh siêu  âm  Doppler xung  dòng  chảy tĩnh mạch phổi.

 Dòng ĐMC: Thường ghi được ở mặt cắt 5 buồng tim từ mỏm, hoặc mặt cắt cạnh ức phải, hoặc mặt cắt trên hõm ức, là sóng tâm thu, lên nhanh, xuống nhanh. Phổ dương hay âm tuỳ vị trí mặt cắt.

– Dòng van ba lá: Thường ghi được ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm, mặt cắt cạnh ức trái, mặt cắt 4 buồng dưới bờ sườn. Phổ của dòng van ba lá cùng dạng với phổ của dòng van hai lá.

– Dòng ĐMP: Thường ghi được ở mặt cắt cạnh ức trái. Thời kỳ tâm thu, phổ có dòng âm. Thời kỳ tâm trương, có thể có phổ hở van ĐMP.

4.  Siêu âm Doppler mô cơ tim

• Kiểm tra chế độ TDI của máy.
• Thực hiện trên mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm.
• Điều chỉnh cursor sao cho chùm tia trùng với thành tim ( < 20 độ)
• Đặt cửa sổ Doppler đúng vị trí vòng van hai lá, kích thước 3 mm nếu ghi ở vách liên thất, 5 mm nếu ghi ở thành bên.
• Bật chế độ
• Giảm gain xuống < 25 cm/s
• Điều chỉnh tốc độ quét của chùm tia siêu âm (sweep speed):50 – 100 m/s.
• Hướng dẫn cho người bệnh thở ra, hít vào, ghi TDI cuối kỳ thở ra, khi người bệnh nín thở.

Hình 12. Hình ảnh siêu âm Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá.

1. THEO DÕI, TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Không có tai biến

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.   Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Lân Việt (Bệnh Viện Bạch mai, Bộ Y Tế) (2012).

Siêu âm Doppler tim (Sách phục vụ đào tạo liên tục). Nhà xuất bản Y học.

2. Sherif F. Nagueh, Christopher P. Appleton, Thierry C. Gillebert, et al (2009). GUIDELINES AND STANDARDS. Recommendations for the Evaluation of Left

Ventricular Diastolic Function by EchocardiographyRDS. Journal of the American Society of Echocardiography; 22 (2): 107 -132.

3. Writing Committee: John S. Gottdiener, James Bednarz, Richard Devereux (2004). AMERICAN SOCIETY OF ECHOCARDIOGRAPHY REPORT.American Society of Echocardiography Recommendations for Use of Echocardiography in Clinical Trials A Report from the American Society of Echocardiography‟s Guidelines and Standards Committee and The Task Force on Echocardiography in Clinical Trials. J Am Soc Echocardiogr;17:1086-1119.

 

 

SIÊU ÂM TIM CẤP CỨU TẠI GIƯỜNG

I.  ĐẠI CƯƠNG

• Siêu âm – Doppler tim là thăm dò không xâm nhập (hoặc xâm nhập tối thiểu), có thể thực hiện nhiều lần.
• Thông tin thu được nhanh, chính xác
• Siêu âm tại giường chỉ nên tập trung vào mục tiêu chính
• Siêu âm 2D phối hợp với Doppler cho phép đánh giá được các mục tiêu đặt ra

Từ đó siêu âm tim cấp cứu tại giường cho phép chẩn đoán những tình huống lâm sàng trầm trọng (khi đó người bệnh không thể di chuyển để đi làm siêu âm thường quy tại phòng siêu âm tim)

II.   CHỈ ĐỊNH

Chỉ định của siêu âm tim cấp cứu tại giường là những trường hợp cần lầm siêu âm tim mà tình trạng người bệnh nặng không thể di chuyển đi làm siêu âm tại phòng siêu âm tim được.

Ví dụ một số chỉ định như sau:

• Nghi ngờ tràn dịch màng ngoài tim, ép
• Trường hợp ngừng tuần hoàn
• Nghi ngờ phình tách động mạch chủ
• Tình trạng thiếu oxy không đáp ứng điều trị
• Tình trạng
• Thực hiện thủ thuật tại giường dưới hướng dẫn của siêu âm: chọc dịch màng tim dưới hướng dẫn của siêu âm,…

III.   CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Siêu âm tim qua thành ngực không có chống chỉ định
  • Tuy nhiên siêu âm tim qua thành ngực sẽ khó khăn cho việc đánh giá kết quả nếu hình ảnh mờ
• Siêu âm tim qua thực quản sẽ khắc phục được hạn chế của siêu âm qua thành ngực khi hình ảnh siêu âm qua thành ngực không rõ. Tuy nhiên siêu âm tim qua thực quản có một số chống chỉ định như sau:
  • Các bệnh lý thực quản: Hẹp thực quản, mới phẫu thuật thực quản,…
  • Tia xạ trung thất
  • Bệnh lý cột sống cổ nặng nề.

IV.   CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • 01 bác sỹ được đào tạo về siêu âm tim
   • 01 điều dưỡng

2.  Phương tiện

• Máy siêu âm có chương trình siêu âm tim, có đủ các phương thức siêu âm như 2D, TM, Doppler xung, liên tục và màu.
• Có đầu dò siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản
• Máy in ảnh đi kèm với máy siêu âm
• Giấy ảnh, gel
• Siêu âm qua thực quản cần thêm: Lidocain dạng xịt, lidocain dạng gel, thuốc tiền mê,…
• Găng tay, mũ, khẩu trang, …

3.  Người bệnh

• Siêu qua thành ngực: nếu người bệnh tỉnh táo chỉ cần giải thích để người bệnh yên tâm
• Siêu âm qua thực quản: Tôn trọng các chống chỉ định. Nếu người bệnh đang dùng thuốc an thần thì có thể tiến hành làm được ngay. Nếu người bệnh đang tỉnh thì dùng thuốc tiền mê như Midazolam,…

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Siêu âm tim qua thành ngực

• Điều dưỡng đưa máy siêu âm đến tại giường người bệnh, bật máy,
• Bác sỹ tiến hành làm siêu âm tim:

Bác sỹ thực hiện các mặt cắt cơ bản (Trục dài, trục ngắn cạnh ức trái, mặt cắt 4 buồng, 2 buồng, 5 buồng tim từ mỏm, các mặt cắt trục ngắn, các mặt cắt dưới sườn, trên hõm ức,…), dùng các kiểu siêu âm TM, 2D, Doppler xung, liên tục, màu. Siêu âm tim cấp cứu tại giường tuỳ từng người bệnh mà tập trung vào các mục tiêu khác nhau, tuy nhiên nên tập trung vào các mục tiêu chính như:

+ Chẩn đoán tràn dịch màng tim, ép tim.

+ Xem mức độ giãn thất phải, đo áp lực động mạch phổi.

+ Đánh giá rối loạn vận động vùng và chức năng thất trái

+ Đo kích thước tĩnh mạch chủ dưới và nhận định

+ Đánh giá các van tim.

+ Đánh giá động mạch chủ

Sau khi thực hiện siêu âm xong, bác sỹ ghi kết quả siêu âm.

• Sau khi kết thúc siêu âm, điều dưỡng tắt máy siêu âm, lau người người bệnh, lau đầu dò siêu âm và đưa máy siêu âm về phòng bảo quản máy.

2.  Siêu âm tim qua thực quản

• Người bệnh nhịn đói 4h trước khi làm thủ thuật
• Giải thích cho người bệnh về lợi ích của siêu âm qua thực quản nếu người bệnh tỉnh.
• Kiểm tra xem người bệnh có dị ứng với thuốc (lidocain ) không.
• Tháo răng giả tháo lắp và kính của người bệnh.
• Đặt đường truyền tĩnh mạch
• Tiền mê (nếu thấy cần thiết)
• Bác sỹ tiến hành làm siêu âm tim qua thực quản và ghi kết quả
• Sau khi làm xong bác sỹ hoặc điều dưỡng tiếp tục theo dõi người bệnh khoảng 30 phút, điều dưỡng rửa đầu dò siêu âm, treo vào nơi quy định, đưa máy siêu âm về phòng máy.

VI.   THEO DÕI

• Siêu âm tim qua thành ngực: Không cần theo dõi gì đặc biệt
• Siêu âm qua thực quản: Sau khi làm siêu âm cần theo dõi người bệnh khoảng 30 phút: Theo dõi ý thức, nhịp tim, huyết áp,….

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.   Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Lân Việt (Bệnh Viện Bạch mai, Bộ Y Tế) (2012).

Siêu âm Doppler tim (Sách phục vụ đào tạo liên tục). Nhà xuất bản Y học.

2. Sherif F. Nagueh, Christopher P. Appleton, Thierry C. Gillebert, et al (2009). GUIDELINES AND STANDARDS. Recommendations for the Evaluation of Left

Ventricular Diastolic Function by EchocardiographyRDS. Journal of the American Society of Echocardiography; 22 (2): 107 -132.

3. Writing Committee: John S. Gottdiener, James Bednarz, Richard Devereux (2004). AMERICAN SOCIETY OF ECHOCARDIOGRAPHY REPORT.American Society of Echocardiography Recommendations for Use of Echocardiography in Clinical Trials A Report from the American Society of Echocardiography‟s Guidelines and Standards Committee and The Task Force on Echocardiography in Clinical Trials. J Am Soc Echocardiogr;17:1086-1119.

 

 

CHƯƠNG III.

MỘT SỐ QUY TRÌNH KHÁC

 

SỐC ĐIỆN ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN NHỊP NHANH

I.  ĐẠI CƯƠNG

Sốc điện ngoài lồng ngực (thường được gọi tắt là sốc điện) là một phương pháp điều trị cho phép dập tắt, bình ổn nhanh chóng phần lớn các rối loạn nhịp tim.

Sốc điện gây ra sự khử cực đối với tất cả các tế bào cơ tim đang bị kích thích, cắt đứt các vòng vào lại hoặc bất hoạt các ổ hoạt động ngoại vị bằng cách tái đồng bộ hoạt động điện học trong tế bào cơ tim. Nhịp xoang thường được thiết lập sau một khoảng ngừng điện học ngắn xuất hiện ngay sau khi sốc điện. Hiệu quả của sốc điện phụ thuộc vào điện thế khi sốc điện và sức kháng trở của tổ chức. Một số yếu tố có ảnh hưởng mang tính quyết định đối với sức kháng trở nói trên đó là hình thái người bệnh, tình trạng phối, lồng ngực của người bệnh.

II.   CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định sốc điện cấp cứu

Tất cả những rối loạn nhịp nhanh gây ngừng tuần hoàn, mất ý thức hoặc suy giảm huyết động nghiêm trọng đều được chỉ định sốc điện ngoài lồng ngực cấp cứu. Sốc điện ngoài lồng ngực được thực hiện càng nhanh càng tốt nếu có thể ngay khi những hình ảnh rối loạn nhịp nhanh sau được ghi nhận trên giấy hoặc trên màn hình theo dõi điện tâm đồ:

• Rung thất: là nguyên nhân thường gặp gây ngừng tuần hoàn. Sốc điện càng sớm càng có nhiều cơ may mang lại đối với người bệnh. Mức năng lượng sốc tối đa là 360 J nếu lần 1 sốc 200 J, lần 2 sốc 300 J không có kết quả. Nếu sốc điện không thành công thì ngay sau đó phải tiến hành hồi sức cấp cứu tiếp tục: ép tim ngoài lồng ngực, thông khí nhân tạo, điều chỉnh thăng bằng toan kiềm và những rối loạn điện giải nếu có. Theo dõi liên tục điện tâm đồ trên màn hình, nếu rung thất sóng lớn thì lại tiếp tục tiến hành sốc điện ở mức năng lượng tối đa.
• Nhịp nhanh thất: là nguyên nhân chính gây suy giảm huyết động. Khi dấu hiệu suy giảm huyết động xảy ra, cần nhanh chóng tiến hành sốc điện với mức năng lượng cho lần sốc đầu tiên là 100 J. Nếu không thành công thì có thể nâng mức năng lượng lên 150 J, tiếp đến là 200 J. Cần lưu ý là nhịp nhanh thất do ngộ độc digital, chỉ định sốc điện nên ở mức năng lượng thấp.
  • Những rối loạn nhịp nhanh trên thất như flutter nhĩ, tim nhanh nhĩ trừ rung nhĩ (xin xem bài riêng), mức năng lượng sốc thường từ
  • Hội chứng Wolf-Parkinson-White khi rối loạn nhịp nhĩ nhanh (thường nhất là rung nhĩ) dẫn truyền xuống tâm thất theo đường dẫn truyền phụ, có nguy cơ gây rung thất.

2.   Sốc điện theo chương trình

• Các rối loạn nhịp nhanh trên thất, chủ yếu là rung nhĩ.
• Các rối loạn nhịp thất: thường chỉ định sốc điện cấp cứu (xin xem phần trên). Một số trường hợp nhịp nhanh thất, nhất là những người bệnh đang được điều trị bằng các thuốc chống loạn nhịp, chưa ảnh hưởng nhiều đến huyết động thì nên được tiếp tục điều trị tăng cường bằng thuốc (đường tĩnh mạch hoặc đường uống). Nếu vẫn không có kết quả hoặc có nguy cơ gây suy tim, rối loạn huyết động thì cần lập chương trình, chuẩn bị tiến hành sốc điện ngoài lồng ngực, thiết lập nhịp xoang cho người bệnh.

III.   CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định trong các trường hợp sốc đện cấp cứu
• Chống chỉ định sốc điện có chuẩn bị: huyết khối trong các buồng tim

IV.   CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 01 bác sỹ được đào tạo về cấp cứu tim mạch, 01 điều dưỡng hỗ trợ.

2.   Phương tiện

Những dụng cụ chuẩn bị cho sốc điện ngoài lồng ngực sau đây cần phải luôn sẵn sàng, có thể sử dụng được ngay trong trường hợp cấp cứu:

• Máy sốc điện phải trong tình trạng hoạt động tốt, bộ phận đồng bộ hoạt động chuẩn.
• Hai cần sốc phải sạch, tiếp xúc tốt với da ngực người bệnh và phải phóng điện đúng công suất cài đặt.
• Máy theo dõi điện tâm đồ, huyết áp động mạch, nhịp thở,
• Dụng cụ và thuốc gây mê
• Dụng cụ để người bệnh thở oxy qua mũi hoặc qua mặt nạ.
• Canule Malot
• Bóng Ambout
• Dụng cụ đặt nội khí quản, máy hút

– Xe đựng dụng cụ cấp cứu có thuốc và dụng cụ cấp cứu ngừng tuần  hoàn theo quy định.

3.  Người bệnh

• Trong trường hợp sốc điện cấp cứu: tiến hành sốc điện ngay lập tức
• Trường hợp sốc điện có chuẩn bị: người bệnh được giải thích rõ về thủ thuật, đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết

4. Hồ sơ bệnh án: được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Sốc điện ngoài lồng ngực ngay lập tức cho những người bệnh ngừng tuần hoàn do rung thất hay nhịp nhanh thất làm người bệnh mất huyết động, mất  ý thức ngay khi xác định những hình ảnh rối loạn nhịp nói trên trên điện tâm đồ. Hình ảnh điện tâm đồ này được ghi nhận thông qua thiết bị theo dõi điện tâm đồ (life scope) hay từ 2 bản cực sốc của máy sốc điện đặt trên lồng ngực của người bệnh. Lưu ý lúc này không nên mất thời gian làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho người bệnh.

È Nhanh chóng bôi gen dẫn điện lên 2 bản cực sốc, đặt mức năng lượng của máy sốc cho lần sốc đầu tiên là 200J. Nếu là nhịp nhanh thất, cần điều chỉnh nút đồng bộ trên máy sốc.

È Đặt bản sốc lên lồng ngực của người bệnh, 1 bản cực sốc bên bờ phải xương ức, cách xương ức 1 cm và các xương đòn 3 cm, bản cực sốc thứ 2 đặt ở vùng mỏm tim. Người đánh sốc quan sát người bệnh và xung quanh, khi đã thấy an toàn cho mọi người thì tiến hành phóng điện.

È Bộ phận cấp cứu ngừng tuần hoàn vẫn duy trì hô hấp của người bệnh. Nếu nhịp xoang được thiết lập thì tiếp tục bóp bóng và cấp cứu ngừng tuần hoàn nâng cao.

È Nếu điện tâm đồ vẫn là rung thất sóng lớn hoặc nhịp nhanh thất, tiến hành sốc điện ở mức năng lượng 300 J. Nếu không kết quả, nâng mức năng lượng sốc lên 360J và tiếp tục cho đến khi nhịp xoang được thiết lập.

È Nếu điện tâm đồ là rung thất sóng nhỏ : tiếp tục ép tim, bóp bóng, cấp cứu ngừng tuần hoàn nâng cao, tiêm adrenalin qua tĩnh mạch trung tâm, qua nội khí quản hoặc tiêm thẳng vào tim, điều chỉnh điện giải… Khi điện tâm đồ có hình ảnh rung thất sóng lớn thì lại tiếp tục sốc điện. Mức năng lượng cao nhất quy ước cho từ lần sốc thứ 3 trở đi là 360J.

VI.   THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ SAU SỐC ĐIỆN

• Lâm sàng: nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, độ bão hòa oxy máu động mạch trên monitor theo dõi liên tục.
• Điện tâm đồ: nếu xuất hiện các rối loạn nhịp thì sẽ phải xử trí bằng các thuốc chống loạn nhịp. Lưu ý nếu ngoại tâm thu thất xuất hiện ở người bệnh vừa được sốc điện do rung thất, nhịp nhanh thất thì cần xử lý ngay bằng xylocain tiêm truyền tĩnh mạch, nếu ngoại tâm thu nhĩ xuất hiện ở những người bệnh rung nhĩ hay hội chứng Wolf- Parkinson-White vừa được sốc điện thì cần xử trí bằng amiodaron truyền tĩnh mạch.
• Điều chỉnh điện giải và thăng bằng kiềm
• Cần lưu ý là người bệnh có thể rung thất hoặc tái phát các rối loạn nhịp như trước khi sốc điện nên trong 24h đầu phải theo dõi sát người bệnh và tìm hiểu và điều trị các nguyên nhân gây nên những rối loạn nhịp nói trên.

Tài liệu tham khảo

1. Goulon M. et al.: Les urgences. Editions Maloine, 1997, 3eédition.
2. Perrot S. Et al. : Thérapeutique pratique, 14e esdition, Éditions Med- line

 

SỐC ĐIỆN ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

I.   ĐẠI CƯƠNG

Sốc điện ngoài lồng ngực (thường được gọi là sốc điện) là một quy trình kỹ thuật nhằm phóng ra một luồng điện có năng lượng cao từ máy khử rung (defibrillator) đi qua lồng ngực người bệnh để phục hồi nhịp xoang khi  người bệnh bị loạn nhịp tim (cụ thể trong trường hợp này là người bệnh bị rung nhĩ).

Rung nhĩ là thuật ngữ điện tâm đồ dùng để chỉ tình trạng rung hỗn loạn và không có hiệu quả huyết động của tâm nhĩ làm cho nhịp thất trở nên không đều nhưng với tần số chậm hơn rất nhiều do có thời kỳ trơ của đường dẫn truyền nhĩ thất. Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp thường gặp nhất. Rung nhĩ thường mạn tính nhưng cũng có thể xảy ra đột ngột mang  tính kịch phát trước khi trở thành mạn tính (rung nhĩ cơn). Có 2 dấu hiệu đặc trưng của rung nhĩ trên điện tâm đồ đó là không có sóng P mà thay vào đó là những sóng nhỏ không đều về thời khoảng và biên độ với tần số rất nhanh từ 400 – 600 lần/phút. Những sóng này được gọi là sóng f, nhìn thấy rõ nhất ở các chuyển đạo D2, D3, aVF và V1, V2. Dấu hiệu thứ hai là thời khoảng phức bộ QRS không đều nhưng hình dạng QRS thì bình thường. Mặc dù không có rối loạn dẫn truyền trong thất nhưng biên độ QRS thay đổi. Sóng T có thể dẹt hoặc đảo ngược và đoạn ST chênh nhẹ.

II.   CHỈ ĐỊNH

1. Sốc điện cấp cứu đối với người bệnh rung nhĩ khi:

• Người bệnh có biểu hiện rối loạn huyết động do rung nhĩ (huyết áp tụt dưới 90/60 mmHg, thiểu niệu…), không kiểm soát được nhịp thất mặc dù đã được điều trị tối ưu bằng các thuốc chống loạn nhịp.
• Người bệnh có dấu hiệu suy tim trên lâm sàng: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, khó thở, huyết áp thấp, thiểu niệu hoặc vô niệu
  2. Sốc điện nhằm khôi phục nhịp xoang cho những người bệnh rung nhĩ mạn tính, có chỉ số tái phát rung nhĩ sau sốc điện thấp nhằm giảm thiểu nguy cơ huyết khối, tắc mạch do nguy cơ hình thành cục máu đông trong tim do rung nhĩ và nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh (gọi tắt là sốc điện theo chương trình).

III.   CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có huyết khối trong buồng tim.

IV.   CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • 01 bác sĩ chuyên khoa
   • 02 y tá đã được đào tạo, tập huấn về quy trình sốc điện.

2.     Phương tiện

• Máy sốc điện phải trong tình trạng hoạt động tốt, bộ phận đồng bộ hoạt động chuẩn.
• Hai cần sốc phải sạch, tiếp xúc tốt với da ngực người bệnh và phải phóng điện đúng công suất cài đặt.
• Máy theo dõi điện tâm đồ, huyết áp động mạch, nhịp thở,
• Dụng cụ và thuốc gây mê
• Dụng cụ để người bệnh thở oxy qua mũi hoặc qua mặt nạ.
• Canule Malot
• Bóng Ambout
• Dụng cụ đặt nội khí quản, máy hút
• Xe đựng dụng cụ cấp cứu có thuốc và dụng cụ cấp cứu ngừng tuần hoàn theo quy định.

3.   Người bệnh

Người bệnh được nhập viện tại khoa Tim mạch được thăm khám lâm sàng (lưu ý thời gian xuất hiện rung nhĩ, các triệu chứng lâm sàng của tình trạng huyết động và suy tim, những thuốc chống loạn nhịp, các thuốc chống đông máu đã và đang dùng) và làm các xét nghiệm:

• Điện tâm đồ
• Siêu âm tim (siêu âm tim qua thành ngực tại giường đối với người bệnh cấp cứu, siêu âm tim qua thực quản nhằm phát hiện huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái đối với người bệnh rung nhĩ sốc điện theo chương trình)
• Chụp Xquang tim phổi thẳng
• Xét nghiệm máu : điện giải đồ (lưu ý nồng độ kali máu), đông máu cơ bản (PT, INR đối với người bệnh dùng thuốc chống đông kháng vitamin K), CK, CK-MB, Troponin T nhằm loại trừ nhồi máu cơ tim mới, công thức máu.
• Giải thích cho người bệnh mục đích, ý nghĩa của phương pháp điều trị để người bệnh bình tĩnh phối hợp thực hiện. Đối với người bệnh sốc điện điều trị theo chương trình, phải nhịn ăn và uống tối thiểu 6h trước khi làm thủ thuật. Người bệnh được nằm trên giường có đệm hoặc chiếu khô không dẫn điện, không tiếp xúc với người hoặc các vật dẫn điện tại giường bệnh cũng như quanh giường người bệnh.
• Giải thích cho người thân của người bệnh mục đích, sự cần thiết phải tiến hành sốc điện, những nguy cơ, biến cố có thể xảy ra trước, trong và sau sốc điện và ký giấy cam đoan nếu đồng ý sốc điện cho người bệnh.
• Người bệnh sốc điện cấp cứu phải được dùng thuốc chống đông trước đó. Nếu trước khi sốc điện 6h mà người bệnh chưa được tiêm dưới da heparin trọng lượng phân tử thấp tối thiểu với liều dự phòng huyết khối thì trước khi sốc điện, cần tiêm tĩnh mạch liều nạp từ 5000 – 10000 đơn vị heparin không phân đoạn tùy theo cân nặng của người bệnh.

4. Hồ sơ bệnh án: hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế

V.  CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

• Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên. Dung dịch Glucose 5% chảy chậm 10 – 15 giọt/phút với mục đích giữ đường truyền tĩnh mạch này để đưa thuốc trong quá trình thực hiện kỹ thuật vào người bệnh.
• Vệ sinh bề mặt nơi đặt cần sốc trên lồng ngực người bệnh bằng bàn chải mềm, gạc và nước muối sinh lý để tăng tính dẫn điện của da ngực người bệnh. Vị trí đặt cần sốc theo quy ước là 1 cần sốc đặt tại mỏm tim, 1 cần sốc đặt tại sát bờ phải xương ức, dưới xương đòn phải. Sau khi làm vệ sinh, bôi trơn bằng chất gel điện cực ở mức độ đủ dày để làm giảm trở kháng thành ngực đồng thời tránh gây bỏng da ngực người bệnh.
• Bật máy sốc điện, nối dây điện cực điện tâm đồ của máy với các điện cực điện tâm đồ dán trên người bệnh, đảm bảo hình ảnh điện tâm đồ rõ nét, không bị nhiễu, bộ phận nhận cảm đồng bộ của máy sốc hoạt động tốt. Thử bộ phận sốc điện với mức năng lượng quy ước cho lần sốc đầu tiên là 50 J. Bấm thử công tắc phóng điện trên cần sốc đảm bảo máy phóng điện đầy đủ. Bộ phận in của máy sốc phải hoạt động theo đúng quy trình (sau khi sốc, giấy điện tim phải được in ra tự động tại bộ phận in của máy sốc). Sau khi đã thử máy, lật ngửa bàn sốc, bôi gel, nạp lại cường độ dòng điện cho lần sốc đầu tiên là 50J và sẵn sàng phóng điện sốc khi có hiệu lệnh.
• Gây mê người bệnh: Trừ khi người bệnh mất ý thức hoàn toàn (hôn mê), tất cả những trường hợp khác trước khi sốc điện, người bệnh phải được gây mê có hiệu quả.

È Các thuốc gây mê được sử dụng đó là propfon (biệt dược: Diprivan, Anepol, Propofol Lipuru) . Nếu không có Propofol thì thay bằng Thiopental:

È Propofol Lipuro 1%, chai 100 ml. Tiêm ngắt quãng 20 mg/10 giây cho đến khi đạt độ mê cần thiết (1-2 mg/kg). Tổng liều 20 – 50 mg/phút.

È Thiopental lọ 0,5g: hòa tan thuốc bột bằng cách thêm nước cất hoặc  dung dịch nước muối sinh lý cho đến nồng độ 2,5%. Sau khi tiêm tĩnh mạch được 2 – 3 ml dung dịch 2,5% với tốc độ không quá 1 ml/10 giây, quan sát trước khi tiêm nốt số thuốc còn lại. Trong khoảng 30 giây đến 1 phút, cần quan sát phản ứng của người bệnh. Nếu người bệnh còn phản ứng, nên tiếp tục tiêm thuốc với tốc độ bình thường, cho đến khi đạt được mức độ mê cần thiết. Hầu hết người bệnh cần không quá 0,5 g.

È Mức độ gây mê cần thiết được xác định như sau: trong khi tiêm thuốc, nói với người bệnh đếm từ 1 đến 50. Người bệnh thường đếm được   đến

30 sau đó sẽ đếm chậm dần. Lúc này người thày thuốc gọi to và nhắc người bệnh tiếp tục đếm. Khi người bệnh không đếm được nữa, thở chậm lại đồng thời người thày thuốc gây đau bằng cách véo nhẹ vào mặt trong đùi mà không thấy người bệnh phản ứng lại thì được coi là đạt  mức độ gây mê cần thiết, cần nhanh chóng tận dụng thời gian này để tiến hành sốc điện cho người bệnh vì các thuốc mê trên đều hết tác dụng rất nhanh sau khi ngừng tiêm.

• Tiến hành sốc điện khi người bệnh đã đạt được mức độ gây mê cần thiết. Người thày thuốc đặt 2 bản cực sốc lên ngực người bệnh tại 2 vị trí đã được xác định với lực ép khoảng 12 kg, quan sát nhanh xung quanh, nếu thấy đủ các điều kiện an toàn thì ra hiệu lệnh “sốc” và phóng điện từ cần sốc.
• Với máy sốc điện 2 pha nếu sốc điện 50J không thành công thì có thể nâng cường độ dòng điện lên liều tối đa để tiến hành sốc lần 2. Thông thường đối với những trường hợp rung nhĩ mới xuất hiện phải sốc điện cấp cứu thì chỉ cần quy trình sốc nói trên thành công ở hầu hết các người bệnh. Nếu không thành công thì cần ngừng lại, có thể tiếp tục truyền amiodarone, thăm khám lại lâm sàng và làm các xét nghiệm kiểm tra và xem xét sốc điện lại nếu có chỉ định. Đối với người bệnh sốc điện điều trị theo chương trình, nếu sau 2 lần sốc điện không thành công thì có thể coi là không điều trị được bằng sốc điện.

VI.   THEO DÕI NGƯỜI BỆNH

• Lâm sàng: ý thức người bệnh, nhịp thở, nhịp tim, huyết áp. Nếu người bệnh ngừng thở thì cố gắng kích thích bằng cách gây đau và gọi to cho người bệnh tỉnh. Nếu người bệnh vẫn ngừng thở và SaO2 <90%: bóp bóng có oxy hỗ trợ. Nếu tăng tiết đờm rãi: hút đờm rãi qua mũi miệng. Hếm khi phải đặt nội khí quản và thờ máy sau sốc điện, trừ khi người bệnh bị tai biến mạch não do cục máu đông bắn lên não sau sốc điện.
• Theo dõi điện tâm đồ và xử trí những rối loạn nhịp nếu có.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Nếu có dấu hiệu tai biến mạch não: cần nhanh chóng xác định bằng chụp cộng hưởng từ hạt nhân sọ não để quyết định dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp hút cục máu đông ra khỏi mạch não.
• Đỏ da gây đau rát vị trí sốc điện: bôi các thuốc chống đau, giảm viêm không
• Bỏng da vị trí sốc: đắp gạc mát vô trùng, xịt Panthenol…
• Thông thường sau khi sốc điện trở về nhịp xoang, nên cho người bệnh uống amiodaron 200 mg/ngày và dùng thuốc chống đông kháng vitamin K, duy trì INR = 2-3 trong thời gian ít nhất 3 tuần, sau đó tùy từng trường hợp mà người thày thuốc có những phác đồ điều trị và theo dõi cụ thể cho người bệnh.

TÀI LIỆU HAM KHẢO

1. Quy trình kỹ thuật bệnh viện
2. Khuyến cáo về thăm dò điện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp tim của Hội Tim mạch Việt nam năm

 

DẪN LƯU MÀNG NGOÀI TIM

I.  ĐẠI CƯƠNG

Chọc dịch màng ngoài tim là đưa một kim chọc dò vào trong khoang màng ngoài tim và luồn qua kim đó một ống thông (catheter) để hút và dẫn lưu dịch nhằm mục đích nhanh chóng làm giảm áp lực trong khoang màng ngoài tim ép cấp tính lên tim làm tim không giãn ra được trong thì tâm trương (ép tim cấp) hoặc với mục đích để xác định nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim có dịch thông qua màu sắc dịch cũng như các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi khuẩn dịch màng ngoài tim.

II.   CHỈ ĐỊNH

1. Ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim : là một chỉ định cấp cứu, tuyệt đối, không chậm trễ, ngay lập tức.
2. Tràn dịch màng ngoài tim > 20mm trong thì tâm trương trên siêu âm
3. Tràn dịch màng tim 10-20mm trên siêu âm tim trong thì tâm trương thì chỉ chọc dịch với mục đích chẩn đoán: lấy dịch xét nghiệm, nội soi màng tim, sinh thiết màng tim. Trong các trường hợp nghi ngờ tràn dịch màng tim do lao, ung thư.

III.   CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Tràn dịch màng tim do tách thành động mạch chủ.
2. CCĐ tương đối bao gồm: rối loạn đông máu chu a kiểm soát, đang điều trị chống đông, tiểu cầu giảm < 5000/mm3, dịch ít, khu trú ở thành
3. Số lượng dịch ít, đáp ứng với điều trị chống viêm.

IV.   CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

01 bác sỹ và 02 điều dưỡng thành thạo về thủ thuật chọc dịch màng tim.

2.  Người bệnh

• Người bệnh cần được giải thích rõ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật
• Gia đình người bệnh cần được giải thích đầy đủ về lợi ích của thủ thuật, những nguy cơ, biến cố, biến chứng có thể xảy ra trong khi tiến hành thủ thuật. Người thân của người bệnh cần phải ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật trên người bệnh.

3.  Phương tiện

–    Dụng cụ vô khuẩn: Để trong khay vô khuẩn có phủ khăn vô khuẩn:

• 1 kim chọc dò: Dài 5 – 8cm, đường kính 2mm.
• 1 bơm tiêm 5ml và kim để gây tê.
• 1 bơm tiêm 20ml hoặc 50ml.
• 1 khăn có lỗ và 2 kìm kẹp khăn.
• 1 ống thông màng ngoài tim có khóa. Dùng dẫn dịch trong trường hợp nhiều dịch.
• 1 kìm Kocher
• 1 cốc con và gạc củ ấu
• 1 catheter tĩnh mạch trung tâm đặt theo kỹ thuật Seldinger
• Vài miếng gạc vuông.
• 2 đôi găng. Nếu để găng trong túi thì để riêng.

– Dụng cụ sạch và thuốc:

– Lọ cồn iod 1%, cồn 70o.

– Thuốc tê: Novocain, Xylocain 1 – 2%

– Atropin: 2 ống; Seduxen 10 mg 1 ống

– Băng dính, kéo cắt băng

– Giá đựng 3 ống nghiệm có dán nhãn (trong đó 1 ống vô khuẩn), ghi rõ họ tên, tuổi, khoa, phòng.

– Phiếu xét nghiệm, hồ sơ bệnh án.

Huyết áp kế, ống nghe, đồng hồ bấm giây.

• Dụng cụ khác:
• 1 khay quả đậu đựng bông bẩn.
• 1 chậu đựng dung dịch sát khuẩn (nếu có)
• Các dụng cụ cấp cứu: máy sốc điện, bóng hô hấp, oxy, mặt nạ thở oxy.
• Máy theo dõi điện tim, huyết áp, nhịp thở, SaO2…
• Máy siêu âm tim

4. Hồ sơ bệnh án: được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Người bệnh trong tư thế nằm đầu cao, thở oxy và theo dõi liên tục các thông số : nhịp tim, điện tim, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy máu động mạch trên monitoring. Nếu người bệnh suy hô hấp thì cần hỗ trợ hô hấp bằng bóng Ambout, đảm bảo SaO2>90% khi tiến hành thủ thuật
• Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với đường kính kim đưa vào lòng mạch đủ lớn (kim luồn) và chắc chắn. Dung dịch Natriclorua 9% chảy chậm 15 giọt/phút với mục đích giữ cho kim luồn không bị tắc.
• Nếu có máy siêu âm tim, nên kiểm tra siêu âm tại giường ngay trước khi tiến hành thủ thuật để đánh giá lại mức độ tràn dịch màng ngoài tim và xác định lại một lần nữa vị trí chọc dịch, hướng đi của kim chọc, độ sâu của kim sao cho an toàn và hiệu quả nhất đối với người bệnh.
• Nếu người bệnh không khó thở nhiều thì tiêm bắp 1 ống Seduxen 10 mg và tiêm dưới da 2 ống Atropin 0,25 mg để phòng phản ứng phế vị khi làm thủ thuật.
• Sau đó tiến hành sát trùng rộng vị trí chọc dò trên lồng ngực người bệnh, trải săng vô khuẩn, bác sĩ rửa tay, mặc áo, đi găng vô khẩn, bắt đầu thực hiện thủ thuật.
• Gây tê tại vị trí chọc kim bằng Xylocain từ nông đến sâu theo từng lớp: da, dưới da và cơ. Có 2 vị trí chọc dò thường áp dụng trên lâm sàng : đường Marfan và đường Dieulafoy (hình 1, 2). Ngoài ra còn một số đường chọc có thể áp dụng trên lâm sàng nếu dịch màng ngoài tim tập trung ở phía đó nhiều như khoang liên sườn IV, V, VI cách bờ phải xương ức 1-2 cm hoặc khoang liên sườn VI, VII ở vị trí đường nách trước bên trái nếu tràn dịch màng ngoài tim mức độ rất nhiều, chèn ép vào phổi nhưng khó lấy dịch ở các vị trí thông thường, nhất là đối với những phụ nữ có thai to, sắp đến thời kỳ chuyển dạ hay những người bệnh suy tim, có gan to nhiều, đẩy cơ hoành lên cao. Cần lưu ý là khi chọc dò ở những vị trí đặc biệt nói trên thì phải có siêu âm tim tại giường hướng dẫn đường đi của kim chọc dò. Phần tiếp theo hướng dẫn chọc và dẫn lưu màng ngoài tim với đường chọc Marfan. Các đường chọc khác vận dụng kỹ thuật tương tự như đường chọc này sau khi đã xác định chắc chắn đường vào nào là an toàn và hiệu quả nhất đối với người bệnh.

Hình 1 – Đường chọc dò Marfan

Hình 2 – Đường chọc dò Dieulafoy

Mô tả kỹ thuật chọc và dẫn lưu dịch màng ngoài tim với đường Marfan

• Khu vực này không có phổi che phủ lên tim và là vùng thấp của tim nên được sử dụng nếu lượng dịch không quá nhiều (hình 1, hình 3). Điểm chọc cách mũi ức 3-4 cm, dịch sang phía trái của xương ức khoảng 1 cm. Trước tiên dùng kim nhỏ thăm dò độ sâu thực tế vào khoang màng ngoài tim của người bệnh. Hướng kim chọc lên phía trên và đi ra sau, mũi kim nghiêng khoảng 20-300 so với mặt da, vừa đi người thày thuốc vừa hút nhẹ bơm tiêm và đưa kim tiêm đi về phía giữa xương đòn trái.
• Mũi kim sẽ chạm vào khoang màng ngoài tim sau khi đã vào sâu từ 2-5 cm. Người thày thuốc sẽ cảm thấy kim đi vào dễ dàng, không có vật cản khi mũi kim đã vào khoang màng ngoài tim, đồng thời hút được dịch (màu vàng chanh hoặc đỏ máu) nhẹ nhàng vào trong bơm tiêm. Xác định hướng đi và độ sâu của kim thăm dò.
• Dùng kim đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đi theo hướng của kim thăm dò vừa rút ra với mục đích đưa catheter vào trong khoang màng ngoài tim để hút và dẫn lưu dịch. Vừa đưa kim vừa hút như lúc trước đã làm với kim thăm dò. Gần tới độ sâu xác định, người thày thuốc cần quan sát nhanh người bệnh và điện tâm đồ. Nếu chưa hút được dịch thì nhẹ nhàng đẩy mũi kim vào sâu hơn chút nữa, vừa đẩy vừa hút bơm tiêm.  Nếu người bệnh hợp tác tốt, lúc này có thể nói người bệnh nín thở vài giây trước khi đưa mũi kim vào khoang màng ngoài tim ở độ sâu đã thăm dò trước (hình 4).
• Khi dịch hút được dễ dàng vào bơm tiêm, người thày thuốc cố định mũi kim sắt và nhẹ nhàng đẩy sâu ống nhựa bọc ngoài kim. Khi ống nhựa vào sâu 2-3 mm, người thày thuốc sẽ rút kim sắt ra và tiếp tục đẩy ống nhựa bọc kim vào sâu trong khoang màng ngoài tim. Từ lúc này kỹ thuật được thực hiện giống như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (hình 5).
• Khi đã rút kim sắt ra hẳn phía ngoài, người thày thuốc luồn catheter vào lòng ống nhựa và đưa sâu khoảng 15 cm vào trong khoang màng ngoài tim. Sau khi kiểm tra, rút dịch dễ dàng qua catheter thì rút nốt phần ống nhựa dẫn đường nói trên ra khỏi lồng ngực người bệnh và tiến hành cố định catheter dẫn lưu dịch màng ngoài

 

 

 

• Nối catheter với một dây truyền dịch và cắm dây truyền dịch này vào một chai dịch truyền đẳng trương sau khi đã xả hết dịch ra ngoài tạo thành một hệ thống dẫn lưu kín, vô trùng. Điều chỉnh khóa dây truyền dịch nói trên sao cho dịch màng ngoài tim không chảy ra quá nhiều và nhanh để tránh gây rối loạn huyết động.
• Tăng tốc độ truyền dịch khi dịch màng ngoài tim đã dẫn lưu được trên 200 ml và các dấu hiệu ép tim đã thuyên giảm trên lâm sàng để tránh tim co bóp rỗng do lượng máu trở về tim chưa đầy đủ trong thì tâm trương.

VI.   THEO DÕI

• Lâm sàng : Mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy máu động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu 30 phút/1 lần trong 2 giờ đầu sau khi chọc, 3 giờ/1 lần trong 24 giờ tiếp
• Cận lâm sàng : điện tim, siêu âm tim

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Hội chứng cường phế vị: khi kim chọc dò đi qua màng ngoài tim, đột ngột huyết áp của người bệnh tụt, da tái nhợt, nhịp tim chậm cần nghĩ ngay đến hội chứng này. Xử trí bằng cách nâng chân người bệnh lên cao để máu trở về tim dễ dàng hơn, đồng thời tiêm dưới da 2 ống Atropin 0,25 mg. Nếu nhịp tim vẫn chậm dưới 50 lần/phút và huyết áp vẫn thấp thì cần chỉ định truyền tĩnh mạch Adrenalin với liều nâng huyết áp  và tiêm nhắc lại Atropin với liều lượng nói trên. Cần chẩn đoán phân biệt  với chọc kim vào thất phải khi dịch màng ngoài tim là dịch máu nhất là khi thăm dò là dịch vàng chanh nhưng khi chọc bằng kim đặt catheter thì lại là dịch máu, nhất là khi dịch máu đông trong bơm tiêm thì chắc chắn là đã chọc vào thất phải. Khi không chắc chắn thì phải làm siêu âm tim ngay.
• Chọc vào thất phải : là một biến cố có thể nặng nếu gây thủng thành thất, cần phải xử trí nhanh và chính xác. Điện tâm đồ đột ngột biến đổi, dịch máu tràn vào và đông trong bơm tiêm, huyết động thay đổi nhiều và nhanh là những dấu hiệu chứng tỏ đã chọc vào buồng tim phải. Siêu âm tại giường với kỹ thuật cản âm cho phép nhận định rõ hơn về tình trạng nói trên (chất cản âm không xuất hiện trong khoang màng ngoài tim, thay vào đó có thể xuất hiện trong buồng tim phải). Cần chống sốc cho người bệnh, truyền máu và dịch cao phân tử, liên hệ phẫu thuật nếu tình trạng lâm sàng, tình trạng huyết động không cải thiện mà ngày càng nặng lên.
• Chọc vào động mạch vành phải: máu đỏ tươi và đông trong bơm tiêm. Thường lượng máu rút vào bơm tiêm không nhiều, sau đó tắc kim không rút được nữa và không gây rối loạn huyết động nghiêm trọng. Cần rút kim thăm dò ra và tiến hành lại từ đầu sau khi đánh giá lại toàn trạng người bệnh.
• Rối loạn nhịp tim : thường là gây loạn nhịp trên thất như cơn tim nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm nhĩ. Các rối loạn nhịp này thường qua nhanh nếu dịch màng ngoài tim được dẫn lưu và người bệnh đỡ khó thở hơn.
• Nhiễm trùng : ít khi nhiễm trùng tại chỗ chọc màng ngoài tim. Những trường hợp nhiễm trùng nặng thường có nguyên nhân từ phổi (áp xe phổi đi kèm gây rò ra khoang màng ngoài tim).
• Tràn khí màng phổi: hiếm gặp. Người bệnh cảm thấy đau ngực đột ngột, nghe rì rào phế nang giảm, gõ vang trống là những dấu hiệu cần nghĩ đến tràn khí màng phổi nhất là khi đường vào là những vị trí đặc biệt nói trên. Nếu tình trạng cho phép thì vẫn nên tiếp tục tiến hành thủ thuật dẫn lưu màng ngoài tim, sau đó chụp Xquang tim phổi thẳng để quyết định thái độ xử trí : chọc hút và dẫn lưu khí màng phổi nếu có chỉ định.

VIII.  TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Goulon M. et al.: Les urgences. Editions Maloine, 1997, 3e édition.
2. Perrot S. et al. : Thérapeutique pratique, 14e édition, Éditions Med-line 2004.
3. Hoit BD. Pericardial disease and pericardial tamponade. Crit Care Med. Aug 2007;35(8 Suppl):S355-64