DANH SÁCH HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI KHOA, CHUYÊN NGÀNH THẦN KINH
(Ban hành kèm theo Quyết định số:3154 / QĐ-BYT ngày 21 tháng 8 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
| TT | TÊN QUY TRÌNH KỸ THUẬT |
| 1 | Hút đờm hầu họng |
| 2 | Lấy máu tĩnh mạch bẹn |
| 3 | Soi đáy mắt cấp cứu tại giường |
| 4 | Thay băng các vết loét hoại tử rộng sau tai biến mạch máu não |
| 5 | Theo dõi SpO2 liên tục tại giường |
| 6 | Xoa bóp phòng chống loét trong các bệnh thần kinh (một ngày) |
HÚT ĐỜM HẦU HỌNG
I. ĐẠI CƯƠNG
- Ðường hô hấp được chia thành 2 phần: đường hô hấp trên bao gồm mũi và họng. Ðường hô hấp dưới được tính từ thanh quản trở xuống.
- Hút mũi họng hoặc miệng họng để làm sạch đường hô hấp trên nhằm mục đích:
+ Khai thông đường hô hấp, tạo thuận lợi cho sự lưu thông trao đổi khí.
+Lấy dịch xuất tiết phục vụ cho các mục đích chẩn đoán.
+ Phòng tránh nhiễm khuẩn do sự tích tụ, ứ đọng đờm dãi.
II. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có nhiều đờm dãi không tự khạc ra được.
- Người bệnh hôn mê, co giật, liệt hầu họng có xuất tiết nhiều đờm dãi.
- Người bệnh hít phải chất nôn, trẻ em bị sặc bột, trẻ sơ sinh sặc nước ối ngạt.
- Người bệnh mở khí quản, đặt ống nội khí quản, thở máy.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ định tuyệt đối.
- Thận trọng với bệnh lý thần kinh cơ có rối loạn thần kinh thực vật.
IV. CHUẨN BỊ
- Người thực hiện: Một điều dưỡng viên
2. Phương tiện, dụng cụ, thuốc
Dụng cụ vô khuẩn:
- Ống thông hút đờm dãi vô trùng dùng 1 lần, kích cỡ phù hợp
+Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (<12 tháng): cỡ số 5-8 ; Trẻ dưới 5 tuổi: cỡ số 8-10
+ Từ 5 tuổi trở lên: ống thông số 12-18
- Gạc miếng, cốc dùng 1 lần, đè lưỡi hoặc canun Mayo (nếu cần)
Dụng cụ khác:
- Máy hút hoặc nguồn hút áp lực âm.
- 01 chai Natriclorua 0,9% , dung dịch cồn sát khuẩn tay nhanh
- Găng tay sạch, khăn bông nhỏ, ống nghe, kính bảo hộ
- Xô đựng dung dịch khử khuẩn, túi đựng rác thải
3. Người bệnh
- Thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh về thủ thuật sắp làm, động viên người bệnh yên tâm và hợp tác trong khi làm thủ thuật.
- Hướng dẫn người bệnh tập ho, tập thở sâu kết hợp làm vật lý trị liệu: vỗ, rung vùng phổi (nếu tình trạng bệnh cho phép).
- Hồ sơ bệnh án: có kèm theo phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra người bệnh: Đối chiếu với hồ sơ bệnh án
Nhận định người bệnh: Nghe phổi, kiểm tra nhịp thở, kiểu thở, SpO2
3. Thực hiện kỹ thuật
- Kiểm tra các dụng cụ cấp cứu trước khi tiến hành để đề phòng những diễn biến bất thường . Ðưa dụng cụ đến bên giường bệnh.
- Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang, đeo kính bảo hộ.
- Che bình phong, cho người bệnh nằm tư thế thích hợp, đầu nghiêng sang một bên (tránh hít phải chất nôn nếu có) . Trải khăn trước ngực người bệnh.
- Đổ dung dịch Natriclorua 0,9% vào cốc vô khuẩn.
- Bật máy, kiểm tra sự hoạt động của máy hút và điều chỉnh áp lực hút.
+Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (<12 tháng): – 60 đến – 80mmHg
+ Trẻ dưới 5 tuổi: – 80 đến – 100mmHg; Từ 5 tuổi trở lên: -100 đến – 120mmHg
- Mở túi đựng ống thông, sát khuẩn tay nhanh, đi găng, nối ống thông với hệ thống hút.
- Mở cửa sổ van hút, nhẹ nhàng đưa ống thông vào lỗ mũi người bệnh (khoảng cách từ cánh mũi đến dái tai). Tiến hành hút: đóng cửa sổ hút, kéo ống thông ra từ từ, đồng thời xoay nhẹ ống thông.
- Đưa ống thông vào miệng, hút sạch dịch trong khoang miệng.
- Lặp lại động tác hút đến khi sạch. Mỗi lần hút không quá 15 giây.
- Hút nước tráng ống thông , tháo ống thông ngâm vào dung dịch khử khuẩn.
- Tháo bỏ găng, giúp người bệnh về tư thế thoải mái, lau miệng cho người bệnh
- Nghe phổi, đánh giá tình trạng hô hấp sau hút đờm.
- Thu dọn dụng cụ, rửa
- Ghi phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh: thời gian hút, tính chất, màu sắc, số lượng dịch hút ra.Tình trạng người bệnh trong và sau khi hút, tên người làm thủ thuật.
VI. THEO DÕI
Theo dõi trước, trong và sau khi hút: Tình trạng ứ đọng, tiếng thở, nhịp thở, SpO2 , sắc mặt, ý thức, nhịp tim, mạch, huyết áp, tình trạng máy thở, khí máu (nếu có chỉ định).
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Tổn thương niêm mạc mũi, họng: do kỹ thuật hút thô bạo, áp lực máy hút cao
Xử trí: điều chỉnh lại áp lực máy hút và thao tác kỹ thuật của Điều dưỡng.
2. Kích thích, gây nôn, nguy cơ sặc vào phổi
Xử trí: ngừng hút, nghiêng đầu người bệnh, lau sạch mũi, miệng người bệnh. Cho người bệnh nằm đầu cao 30 – 45 độ.
3. Co thắt thanh quản, nhịp chậm phản xạ, loạn nhịp tim
Xử trí: ngừng hút, cho thở oxy theo chỉ định, báo bác sỹ để có hướng xủ trí phù hợp và kịp thời
4. Thiếu oxy, giảm oxy máu, tăng áp lực nội sọ, tăng huyết áp
Xử trí: ngừng hút, cho thở oxy theo chỉ định, báo bác sỹ để có hướng xủ trí phù hợp và kịp thời.
5. Ngừng tim, ngừng thở
Xử trí: Ngừng hút, phối hợp với bác sỹ để xử trí cấp cứu hồi sinh tim phổi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Robert E.St.John. “ Airway and Ventilatory Management”. AACN Essentials of critical Care Nursing, p118- 119. Published July 29th 2005 by McGraw-Hill Medical
- Mills, Elizabeth Jacqueline (2004). “ Respiratory Care: Airway Management”. Nursing Procedures, 4th Edition, p 441 –
- Nettina, S. M. (Ed) (2010). “Chapters: Emergent Conditions”; Respiratory Function and Therapy in Lippincott Manual of Nursing Practice. 9th Edition. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins
LẤY MÁU TĨNH MẠCH BẸN
I. ĐẠI CƯƠNG – GIẢI PHẪU
- Đại cương
Lấy máu tĩnh mạch bẹn thường được dùng trong các khoa lâm sàng. Tuy nhiên thủ thuật này cũng có nguy cơ đặc biệt là nhiễm khuẩn. Có thể lấy máu tĩnh mạch bẹn để làm xét nghiệm máu. Nếu bắt buộc phải truyền máu hay dịch qua tĩnh mạch bẹn thì nhất thiết phải đặt catheter, không dùng kim vì dễ truyền dịch ra ngoài.
2. Giải phẫu
Tĩnh mạch bẹn nằm trong tam giác scarpa, đi trong động mạch đùi, được giớ i hạn bởi
Dây chằng bẹn – Cơ may – Cơ khép đùi
Trong tam giác scarpa liên quan có
- Đỉnh tam giác: Dây thần kinh – Động mạch – Tĩnh mạch
- Đáy tam giác: Cơ thắt lưng đáy chậu – Cơ lược – Cơ may
II. CHỈ ĐỊNH
Lấy máu để làm xét nghiệm, đặc biệt là các xét nghiệm khí máu, điện giải ở người bệnh tru mạch, phù to toàn thân, quá béo, tĩnh
mạch dễ vỡ, khó dùng các tĩnh mạch ngoại vi khác hoặc da vùng lấy máu bị bỏng, loét.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Vùng tĩnh mạch bẹn bị tổn thương , bầm tím , bỏng …..
- Thận trọng trong các trường hợp người bệnh bị bệnh rối loạn đông máu
IV. CHUẨN BỊ
- Người thực hiện: Hai điều dưỡng viên
2. Phương tiện, dụng cụ, thuốc
Dụng cụ vô khuẩn
- Khay chữ nhật, khay hạt đậu, kìm kocher, ống cắm kìm kocher, hộp đựng bông cồn, bông khô vô khuẩn, gạc vô khuẩn, găng tay vô khuẩn
- Bơm, kim tiêm vô trùng dùng một lần (cỡ số phù hợp).
Dụng cụ khác
- Cồn 70o, cồn Iốt, cồn sát khuẩn tay nhanh, kéo, băng dính, băng ép, băng cuộn, gối kê mông, ống nghiệm, giá để ống nghiệm, bút ghi ống nghiệm, phiếu xét nghiệm. Hộp kháng thủng đựng vật sắc nhọn, xô hoặc túi đựng rác thải.
3. Người bệnh
- Điều dưỡng: thăm hỏi người bệnh, giới thiệu tên, chức danh của mình.
- Thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc người nhà biết về kỹ thuật sắp làm
- Cho người bệnh nhịn ăn trước khi lấy máu theo yêu cầu của xét nghiệm.
- Hồ sơ bệnh án: có kèm theo phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra người bệnh: đối chiếu với hồ sơ bệnh án. Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp.
3. Thực hiện kỹ thuật
- Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang
- Mang dụng cụ đến bên giường người bệnh, Động viên người bệnh.
- Ghi tên, tuổi, số giường, khoa phòng của người bệnh vào ống nghiệm
- Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp: nằm ngửa, đầu hơi cao, chân thấp, quay ra ngoài và duỗi thẳng (30 độ so với trục giữa thân), đặt gối kê mông để bộc lộ đường đi của tĩnh mạch bẹn.
- Sát khuẩn tay nhanh, đi găng vô khuẩn
- Sát khuẩn vùng làm thủ thuật bằng bông cồn theo hình xoáy trôn ốc 2 lần (cồn Iốt trước, cồn 70o sau.
- Xác định động mạch đùi (Chỗ động mạch nảy mạnh nhất trên đường nếp lằn
bẹn), dùng ngón trỏ và giữa cố định động mạch đùi.
- Chọc kim chếch 45 độ so với bề mặt da tại vị trí dưới cung đùi 2cm, phía trong động mạch đùi 1cm, vừa chọc vừa hút chân không tới khi có dòng máu đỏ thẫm trào vào bơm tiêm thì dừng lại hút nhẹ nhàng đủ số lượng máu làm xét nghiệm.
- Rút kim nhanh, ấn giữ bông khô vô khuẩn tại nơi vừa lấy máu trong 3-5 phút đề cầm máu, đồng thời đặt bơm kim vào khay vô khuẩn.
- Dùng băng dính băng ép điểm chọc
- Bơm máu nhẹ nhàng vào ống nghiệm, tránh để vỡ hồng cầu. Bỏ bơm kim tiêm vào nơi quy định, lắc nhẹ ống máu (nếu có chất chống đông).
- Giúp người bệnh về tư thế thoải mái. Dặn người bệnh những điều cần thiết
- Thu gọn dụng cụ, tháo bỏ găng tay, rửa tay
- Ghi phiếu theo dõi và chăm sóc. Gửi bệnh phẩm đi làm xét nghiệm
Chú ý : Nên có người phụ để giúp: giữ và cố định người bệnh khi tiến hành lấy máu, đồng thời ấn giữ bông cầm máu tại điểm chọc kim sau khi lấy máu.
VI. THEO DÕI
Theo dõi sắc mặt và diễn biến của người bệnh trong và sau khi thực hiện kỹ thuật
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Chọc nhầm vào động mạch hoặc vào dây thần kinh→ rút ngay kim và băng ép tại điểm chọc, báo bác sỹ để có hướng xử trí phù hợp và kịp thời
- Chảy máu tại điểm chọc: do giữ bông không chặt và không đủ thời gian sau lấy máu hoặc người bệnh bị rối loạn đông máu → Băng ép tại điểm chọc.
- Tụ máu vùng bẹn do chảy máu tại điểm chọc → Băng ép bằng gạc lạnh quanh nơi tụ máu.
- Một số tai biến ít gặp hơn: nhiễm trùng tại điểm chọc, viêm tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch chủ, tắc mạch phổi, chảy máu vào ổ bụng, thiếu máu cục bộ do tắc
động mạch chi →Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn và toàn trạng, báo bác sỹ để có hướng xử trí phù hợp và kịp thời.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Xét nghiệm. Hướng dẫn quy trình chăm sóc ngƣời bệnh, tập II, trang 413 –
- NXB Y học 2004.
- Hình Atlas giải phẫu ngƣời. Frank H. Netter, MD – Nhà xuất bản y học
– 2009.
SOI ĐÁY MẮT CẤP CỨU TẠI GIƯỜNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Phù gai thị là triệu chứng khách quan và có giá trị nhất trong hội chứng tăng áp lực nội sọ. Tùy mức độ của tăng áp lực nội sọ mà gai thị diễn biến theo các giai đoạn khác nhau từ nhẹ đến nặng. Tình trạng tăng áp lực nội sọ kéo dài có thể dẫn đến tình trạng teo gai thị gây giảm sút thị lực thậm chí mù lòa. Do đó trong thực hành lâm sàng, có thể ứng dụng kĩ thuật soi đáy mắt giúp cho quá trình chẩn đoán, theo dõi bệnh và điều trị kịp thời tránh biến chứng teo gai gây tổn hại thị lực không thể hồi phục của người bệnh.
II. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnhnghi ngờ tăng áp lực nội sọ.
- Người bệnhcó tổn thương sọ não (các khối choán chỗ tại não, chấn thương sọ não, TBMN, viêm màng não, viêm não cấp, não úng thủy…).
- Các người bệnhnghi ngờ có bệnh lý tại mắt.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các tình trạng bệnh lý tại mắt không thể quan sát được đáy mắt như đục môi trường trong suốt (đục giác mạc, đục thể thủy tinh, xuất huyết dịch kính…).
IV. CHUẨN BỊ
- Người thực hiện: Một bác sĩ chuyên khoa
- Phương tiện, dụng cụ, thuốc (chuẩn bị một trong các phương tiện sau):
- Máy sinh hiển vi kèm kính soi đáy mắt hình nổi (kính Volk, Goldmann…)
- Máy soi đáy mắt cầm
- Máy soi đáy mắt gián tiếp kèm kính 20D,
- Người bệnh. Đánh giá người bệnh trước soi:
- Đánh giá toàn trạng của người bệnh, các triệu chứng của
- Thử thị lực.
- Giải thích cho người bệnh mục đích và quá trình soi đáy mắt.
- Đánh giá tình trạng tại mắt từ trước ra
- Hỏi tiền sử người bệnhcó dị ứng thuốc giãn đồng tử, thuốc gây tê, bệnh glocom, tiền sử gia đình có bệnh glocom. Nếu người bệnhcó một trong những tiền sử trên thì không nhỏ thuốc giãn đồng tử, thuốc gây tê trước
- Hồ sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y Tế Ghi rõ tổn thương đáy mắt sau
Làm các xét nghiệm cần thiết để đánh giá (chụp cắt lớp, MRI sọ não và hốc mắt hoặc các xét nghiệm về nhãn khoa để chẩn đoán phân biệt…).
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Tra thuốc giãn đồng tử: dùng thuốc giãn nhanh Mydrin P 0,5% nhỏ vào mắt trước khi soi 10-15 phút. Nhỏ thêm 1 giọt sau 20-30 phút để kéo dài thời gian giãn đồng tử nếu cần.
- Nếu người bệnh tỉnh táo: phối hợp tốt có thể cho người bệnhngồi trước máy sinh hiển vi đèn khe và bác sỹ soi đáy mắt với kính soi đáy mắt đảo ngược hình nổi.
- Nếu người bệnh hôn mê: tra tê nhãn cầu bằng dung dịch dicain 1% hoặc tetracain 0,1%, sau 5-10 phút đặt vành mi vào mắt cần soi. Bác sỹ sử dụng máy soi đáy mắt gián tiếp, kính lúp 20D, 28D và vành mi tự động để đánh giá đáy mắt.
4. Đánh giá đáy mắt
- Bình thường:
Gai thị bờ rõ, màu hồng nhạt, lõm đĩa dao động tùy thuộc vào đường kính gai thị. Nếu gai thị có đường kính bình thường lõm đĩa khoảng 0,3-0,4.
- Gai thị phù có nhiều mức độ:
+ Giai đoạn đầu: Giai đoạn ứ gai biểu hiện gai thị đầy lên so với bề mặt của võng mạc và hồng hơn bình thường. Bờ gai thị mờ dần từ phía mũi đến phía thái dương, mất ánh trung tâm các mạch máu cương tụ.
+ Giai đoạn phù gai: Bờ vai thị bị xoá hoàn toàn, đĩa thị bị phù sưng trên bề mặt võng mạc, như hình nấm, người ta đo độ lồi này bằng diop (1mm = 3diop) gai thị đỏ hồng tua ra như ngọn lửa. Các mạch máu cương tụ ngoằn ngoèo.
+ Giai đoạn xuất huyết: Ngoài hình ảnh trên còn thấy những đám xuất huyết ở gai thị và võng mạc.
+ Giai đoạn teo gai: Giai đoạn cuối cùng, giai đoạn mất bù. Gai thị trở nên bạc màu trắng bệch, mất bóng, bờ nham nhở. Các mạch máu thưa thớt nhạt màu, kèm theo trên lâm sàng thị lực người bệnhgiảm.
- Ở trẻ em dưới 5 tuổi do hộp sọ còn có khả năng giãn nở chút ít thường không có đầy đủ các giai đoạn trên, ít khi thấy xuất huyết gai thị mà thường dần dần teo gai thị.
- Phù gai thị trong tăng áp lực nội sọ thường xuất hiện cả hai bên với mức độ có thể khác nhau. Hiếm gặp phù gai đơn độc một bên. Trong u não thuỳ trước trán, có thể gặp teo gai thị bên có khối u và phù gai bên đối diện (hội chứng Foster Kennedy).
VI. THEO DÕI
- Sau soi cần cho người bệnh nghỉ ngơi tại giường.
- Lặp lại quy trình soi đáy mắt để theo dõi tiến triển của bệnh.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Biến chứng trong quá trình soi
Thường quá trình soi đáy mắt không xảy ra tai biến gì, người bệnh có thể bị choáng do cường độ chiếu sáng của đèn soi và quá trình soi đáy mắt kéo dài: ngừng soi, cho người bệnhnghỉ ngơi, có thể cho thuốc an thần nếu cần. Nếu tình trạng người bệnh ổn định, tiếp tục soi đáy mắt hoặc để lần sau.
2. Biến chứng sau quá trình soi
Các tế bào cảm thụ ánh sáng của võng mạc có thể bị ngộ độc ánh sáng do quá trình soi kéo dài với cường độ ánh sáng mạnh: dùng thuốc tăng cường tuần hoàn và các thuốc tăng cường dinh dưỡng võng mạc. Người bệnhcó thể dị ứng thuốc giãn đồng tử, thuốc gây tê hoặc glocom góc đóng sau 2 đến 3 ngày soi đáy mắt nhưng hiếm gặp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns Committee. Preferred Practice Pattern Guidelines. Comprehensive Adult Medical Eye Available at http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP_Content.aspx?cid=64e9df91- dd10-4317-8142-6a87eee7f517. Accessed February 26, 2013.
- Answini Kumars (2009), Principles of Ophthalmoscopy, Internal medicine, Lifehungger.com
- Colenbrander A. Principles of ophthalmoscopy. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane’s Ophthalmology. 2013 ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:vol 1, chap
- Miller D, Thall EH, Atebara NH. Ophthalmic instrumentation. In: Yanoff M, Duker JS, eds. Ophthalmology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2008:chap 10.
- Volk D. Aspheric lenses. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane’s Ophthalmology. 2013 ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:vol 1, chap
THAY BĂNG CÁC VẾT LOÉT
HOẠI TỬ RỘNG SAU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
I. ĐẠI CƯƠNG
Loét hoại tử rộng là một loại tổn thương thường gặp ở người bệnh tai biến mạch máu não do hậu quả của quá trình bị tỳ đè kéo dài gây thiếu máu nuôi tổ chức làm chết tế bào gây hoại tử da và tổ chức giữa vùng xương với vật có nền cứng. Loét hay gặp tại những vị trí nơi cơ thể tiếp xúc liên tục với giường, đệm khi nằm như hai gót chân, vùng cùng cụt, bả vai, phần đỉnh chẩm. Là một tổn thương có thể dự phòng và điều trị được. Tuy nhiên, để cho một vết loét lành hoàn toàn và duy trì bền lâu thì cần có chế độ chăm sóc tích cực và phù hợp.
II. CHỈ ĐỊNH
- Tất cả người bệnh có loét.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
IV. CHUẨN BỊ
- Người thực hiện: Một bác sỹ, một điều dưỡng
2. Phương tiện, dụng cụ, thuốc
Dụng cụ VK
-Gói chăm sóc (kẹp phẫu tích, kẹp Kose, kéo, bát kền, gạc củ ấu, gạc miếng), ống cắm kẹp, dao mổ, găng vô khuẩn
- Dụng cụ khác: găng sạch, khay hạt đậu hoặc túi nilon, khay chữ nhật, băng dính, kéo cắt băng dính, tấm nilon (tấm lót), chậu đựng dung dịch khử khuẩn.
- Thuốc, các dung dịch: Betadine 10%, Natriclorua 0,9%, oxy già, thuốc điều trị (nếu có), Sanyrène, dung dịch sát khuẩn tay
Urgosorb hoặc đường ƣu trương…(theo chỉ định).
3. Người bệnh
Kiểm tra, thông báo, giải thích cho người bệnh biết công việc mình sắp tiến hành để người bệnh yên tâm và phối hợp (nếu người bệnh tỉnh).
- Hồ sơ bệnh án: có kèm theo phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra người bệnh: đối chiếu với hồ sơ bệnh án
3. Thực hiện kỹ thuật
- Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang
- Đưa dụng cụ đến bên giường người bệnh
- Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp. Động viên người bệnh.
- Trải nilon (tấm lót) dưới vết loét, đặt khay hạt đậu hoặc túi nilon nơi thích hợp.
- Tháo bỏ băng cũ bằng găng sạch hoặc kẹp. Nếu dịch, máu thấm vào gạc gây khó bóc thì dùng dung dịch nước muối sinh lý tưới ẩm gạc.
- Quan sát, đánh giá tình trạng vết loét, mức độ loét.
- Điều dưỡng sát khuẩn tay, mở gói chăm sóc, rót dung dịch vào bát kền, đi găng vô khuẩn
- Dùng kẹp rửa vết loét bằng nước muối sinh lý (ôxy già nếu cần) từ trên xuống dưới, nếu:
- Vết loét sạch: rửa từ mép vết loét (bên xa trước, bên gần sau) à vết loét à rộng ra xung quanh
- Với vết loét có nhiễm khuẩn: dùng gạc củ ấu thấm ôxy già để rửa vết loét từ trong ra ngoài, thấm khô vết loét, cắt lọc tổ chức hoại tử theo chỉ định ( lưu ý: xác định giới hạn của khoang tổn thương để loại bỏ tổ chức hoại tử đến tận ranh giới tổ chức lành), rửa lại vết loét bằng nước muối sinh lý, thấm khô vết loét theo kỹ thuật như trên.
- Sát khuẩn rộng xung quanh vết loét bằng
- Đắp thuốc (nếu có chỉ định)/hoặc Urgosorb/ hoặc đường ưu trương vào ổ loét
đã được cắt lọc để thấm hút dịch.
- Đặt gạc vô khuẩn che kín vết loét, băng kín bằng băng dính (tốt nhất là dùng băng dính băng kín bốn mép gạc che vết loét.
- Xịt Sanyrène vào vùng xung quanh vết loét, xoa bóp để kích thích tuần hoàn
- Thu dọn tấm lót, thay ga trải giường cho người bệnh nếu ướt
- Giúp người bệnh về tư thế thoải mái, dặn người bệnh những điều cần thiết
- Thu dọn dụng cụ, rửa tay
- Ghi phiếu theo dõi và chăm sóc:
- Ngày giờ thay băng, tình trạng vết loét và cách xử trí.
VI. THEO DÕI
- Theo dõi diễn biến của người bệnh trong và sau khi thay băng, chú ý các dấu hiệu đau, chảy máu
- Kiểm tra, đánh giá tình trạng vết loét hàng ngày và sau mỗi lần thay băng
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Tai biến: Cắt vào vùng tổ chức lành gây chảy máu.
2. Xử trí:
- Cầm máu bằng cách ấn giữ gạc vào chỗ chảy máu trong 3-5 phút.
- Báo bác sĩ để có hướng xử trí phù hợp
Ghi chú:
- Trong trường hợp loét sâu và gây viêm xương cần cắt bỏ phần xương nhô thì sẽ do bác sĩ thực hiện.
- Cần cân nhắc khi dùng oxy già để rửa vết loét (chỉ sử dụng khi thực sự cần thiết).
- Đối với chỉ định cắt lọc chỉ thực hiện khi thực sự cần thiết.
- Không cắt lọc với những vết thương sạch/có nguy cơ nhiễm khuẩn mô tế bào.
- Nếu vết loét ở vùng cùng cụt khi người bệnh đại, tiểu tiện cần vệ sinh cẩn thận, tránh để nước tiểu và phân dính vào. Nếu dính phải thay băng
- Luôn giữ cho người bệnh được sạch sẽ và khô ráo.
- Thay đổi tư thế cho người bệnh 2 giờ/1lần, tránh tỳ đè vào vết loét.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- “Dự phòng, chăm sóc và điều trị mảng mục”. Hướng dẫn quy trình chăm sóc ngƣời bệnh, tập II, trang 36 – NXB Y học 2004.
- “Prevention of pressure ulcers”. Stroke Northumbria: Stroke care guide- Professional version, p 75-79. May
- Jane Bridel – Nixon (1009). “Pressure sores”. Nursing Managment of Chronic Wounds – Second Edition, p 153-172. 1998
- Mills, Elizabeth Jacqueline (2004). “ Skin Care: Pressure Ulcers”. Nursing Procedures, 4th Edition, p 666 – 673.
THEO DÕI Sp02 LIÊN TỤC TẠI GIƯỜNG
I. ĐẠI CƯƠNG
- SpO2 là tỉ lệ (%) mức bão hòa oxy gắn vào hemoglobin (Hb) máu động mạch ngoại vi (saturation of peripherical oxygen).
- Theo dõi SpO2 liên tục tại giường là một kỹ thuật không xâm lấn, đơn giản có độ chính xác cao nhằm phát hiện sớm tình trạng thiếu oxy máu của người bệnh, giúp cho công tác điều trị được nhanh chóng, kịp thời, hiệu quả đồng thời có thể giảm thiểu số lần chọc khí máu động mạch.
II. CHỈ ĐỊNH
Theo dõi SpO2 được tiến hành trong các trường hợp:
- Tất cả các cuộc mổ
- Người bệnh nặng cần hồi sức, đột qu não, nhược cơ, tổn thương (ép, viêm và chấn thương) tủy cổ có liệt cơ hô hấp, Guillain Barré….
- Người có bệnh phổi, suy hô hấp, suy tim, cấp cứu ngừng tuần hoàn, rối loạn nhịp tim, sốc, trụy mạch, tụt huyết áp…
- Trẻ sơ sinh đẻ non, trẻ suy hô hấp.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
IV. CHUẨN BỊ
- Người thực hiện: Một điều dưỡng viên
2. Phương tiện, dụng cụ, thuốc
- 01 máy theo dõi (monitoring) có gắn thiết bị đầu đo SpO2
- Bút xanh, đỏ, thước kẻ
- Huyết áp kế
- Ống nghe
3. Người bệnh
- Điều dưỡng thăm hỏi người bệnh, giới thiệu tên, chức danh của mình.
- Thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh những điều cần thiết.
- Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp.
- Vệ sinh sạch sẽ rồi lau khô vị trí định lắp bộ phận nhận cảm (nếu cần thiết).
- Hồ sơ bệnh án: có kèm theo phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra người bệnh: đối chiếu với hồ sơ bệnh án
3. Thực hiện kỹ thuật
- Rửa tay, đội mũ, đeo khẩu
- Kiểm tra lại dụng cụ và mang đến bên giường người bệnh.
- Đặt máy theo dõi (monitoring) vào vị trí thuận lợi, dễ nhìn, chắc chắn.
- Để người bệnh ở tư thế thích hợp, an toàn.
- Giải thích, động viên người bệnh phối hợp khi tiến hành kỹ thuật.
- Kẹp hoặc dán bộ phận nhận cảm (sensor) ở đầu ngón tay, ngón chân, dái tai hoặc bất cứ tổ chức nào được tưới máu mà có thể gắn được.
- Thông báo kết quả cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh biết.
- Dặn người bệnh hoặc gia đình những điều cần thiết.
- Rửa tay, ghi phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh.
VI. THEO DÕI
Theo dõi liên tục chỉ số SpO2 được thay đổi và hiện liên tục trên màn hình theo dõi (monitoring). Tùy từng trường hợp cụ thể để báo bác sỹ có quyết định xử trí kịp thời và hiệu quả. (SpO2 ở người bình thường dao động từ 92 – 98%).
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Cần kiểm tra máy và bộ phận cảm nhận kẹp hoặc dán thường xuyên đề phòng bộ phận này bị tuột hoặc lỏng hoặc dây cáp bị đứt dẫn đến chỉ số sai và cần phối hợp với thăm khám tình trạng lâm sàng của người bệnh để xử trí kịp thời.
Lưu ý: Hạn chế của đo SpO2:
- Bão hoà oxy máu quá thấp sẽ không phát hiện được bằng SpO2.
- SpO2 phản ánh bão hoà oxy máu chậm hơn SaO2.
- Tụt huyết áp hoặc co mạch làm giảm dòng máu và độ nảy ở tiểu động mạch nên giá trị SpO2 không còn chính xác.
- Hạ nhiệt độ, cử động, tiêm chất màu vào mạch máu, sắc tố da, sơn màu móng tay, … làm giá trị SpO2 không chính xác.
- Trong ngộ độc CO: theo dõi SpO2 không chính xác, cần làm khí máu động mạch để đo SaO2 và
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Robert E.St.John. “ Airway and Ventilatory Management”. AACN Essentials of critical Care Nursing, p116-117. Published July 29th 2005 by McGraw- Hill Medical
- Mills, Elizabeth Jacqueline (2004). “ Respiratory Care: Monitoring”. Nursing Procedures, 4th Edition, p 413-426.
- Holmes S, and SJ Peffers (2009). PCRS-UK Opinion Sheet No. 28: Pulse Oximetry in Primary www.pcrs–uk.org.
- Valdez-Lowe (2009).Pulse Oximetry in Adults AJN 109(6): 52-59
XOA BÓP PHÒNG CHỐNG LOÉT TRONG CÁC BỆNH THẦN KINH (1 NGÀY)
I . ĐẠI CƯƠNG
- Phòng chống loét là công việc quan trọng nhất trong chăm sóc người bệnh.
- Loét có thể được hình thành rất nhanh trong vòng 2 – 4 giờ đầu ở những vùng bị tì đè liên tục.
- Hoại tử da và dưới da do da bị chèn ép trong thời gian dài dẫn đến da không được nuôi dưỡng dẫn đến loét. Nếu để lâu dẫn đến nhiễm khuẩn, tổn thương sâu.
II. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh hôn mê, tai biến mạch máu não, liệt tứ
- Chấn thương sọ não, sau phẫu thuật thần
- Liệt hai chân do tổn thương tủy sống (viêm tủy, ép tủy, chấn thương gây đứt ngang tủy…).
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
IV. CHUẨN BỊ
- Người thực hiện: Một điều dưỡng viên
2. Phương tiện, dụng cụ, thuốc
- 02 chậu nước ấm 370- 400C
- Xà phòng tắm hoặc dung dịch tắm Povidine 4%, Sanyrène, găng tay
- Khăn bông to 01 chiếc, khăn bông nhỏ 02 chiếc
- Khăn đắp để phủ lên cơ thể người bệnh tránh lạnh và đảm bảo sự kín đáo cho người bệnh trong khi lau rửa
- Tấm lót loại to bản (lót dưới mông người bệnh), tấm nilon to
- Ga trải giường, gối kê
- Đệm nước hoặc đệm hơi, bình phong
3. Người bệnh
- Điều dưỡng: thăm hỏi người bệnh, giới thiệu tên, chức danh của mình.
- Thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc người nhà biết về kỹ thuật.
- Hồ sơ bệnh án: có kèm theo phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ
2. Kiểm tra người bệnh: đối chiếu với hồ sơ bệnh án
3. Thực hiện kỹ thuật
- Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang
- Mang dụng cụ đến bên giường người bệnh
- Tắt quạt, đóng cửa, che bình phong
- Pha loãng xà phòng hoặc dung dịch Povidine với nước ấm theo chỉ dẫn
- Đi găng, trải nilon, đặt người bệnh ở tư thế thích hợp, phủ khăn đắp cho người bệnh.
- Bộc lộ vùng cần xoa bóp để phòng loét (vùng mông, xương cùng, cột sống, đầu gối, mắt cá, gót chân, khuỷu tay, bả vai)
Lau rửa sạch theo thứ tự: Nước → xà phòng (hoặc dung dịch Povidine) đã pha loãng →nước sạch→lau khô→ tháo bỏ găng.
- Xoa bóp nhẹ nhàng những vùng dễ bị loét với Sanyrène để kích thích tuần hoàn.
- Đặt tấm lót dưới mông người bệnh.
- Thay ga trải giường và quần áo cho người bệnh (nếu cần), giữ ga giường luôn khô, sạch và phẳng, tránh làm cộm lưng người bệnh.
- Giúp người bệnh trở lại tư thế thoải mái, lót gối ở vai nếu người bệnh nằm ghiêng, đắp chăn cho người bệnh.
- Thu dọn dụng cụ, rửa
- Ghi phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh:
– Ngày, giờ thực hiện, tình trạng da người bệnh, tên điều dưỡng thực hiện
VI. THEO DÕI
Luôn kiểm tra và theo dõi vùng bị đè ép sau mỗi lần lăn trở và sau mỗi ngày để phát hiện sớm các dấu hiệu cảnh báo loét.
Khi người bệnh đã có vết loét thì phải tiến hành chăm sóc vết loét sớm.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
1. Tai biến: Tổn thương da do xoa bóp mạnh, không đúng kỹ thuật.
2. Xử trí
Điều chỉnh lại thao tác kỹ thuật của điều dưỡng, tránh xoa bóp vào những vùng da đã bị tổn thương.
Lưu ý :
- Để làm giảm hoặc loại bỏ lực đè ép, kích thích tuần hoàn
– Xoa bóp đúng kỹ thuật và thay đổi tư thế thường xuyên (2 giờ/lần) là biện pháp cơ bản nhất để phòng tránh loét, loại bỏ trọng lực giúp tái lập tuần hoàn cho các mô phục hồi tốt hơn.
- Người bệnh nên được đặt nằm cả ở 4 tư thế (nghiêng 2 phía, sấp , ngửa), trừ khi có chống chỉ định.
- Cho người bệnh nằm đệm nước hoặc đệm hơi ngay từ những giờ đầu có thể.
- Tập vận động chủ động và thụ động 2-3 lần/ngày cho người bệnh (nếu tình trạng bệnh cho phép) để tăng cường lực cơ, da và mạch máu.
2. Chăm sóc và vệ sinh da
- Thường xuyên vệ sinh da cẩn thận để giữ da luôn khô và sạch.
- Nên vệ sinh da bằng xà phòng trung tính và lau khô bằng khăn mềm:
+ Với trường hợp da luôn ẩm sau khi lau khô bằng khăn mềm ta xoa bột tal hoặc phấn rôm.
+ Trường hợp da khô : sau khi lau khô nên dùng kem dưỡng da để duy trì độ ẩm cần thiết cho da (sử dụng loại kem dưỡng không gây kích ứng da người bệnh).
3. Dinh dưỡng đúng và đủ:cũng rất quan trọng giúp phòng ngừa loét hiệu quả.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- “Dự phòng, chăm sóc và điều trị mảng mục”. Hướng dẫn quy trình chăm sóc ngƣời bệnh, tập II, trang 36 – NXB Y học 2004.
- Prevention of pressure ulcers. Stroke Northumbria: Stroke care guide- Professional version, p 76 – 80. May
- “Basic Personal Care Skills: giving a back rub”. Long – Term Care Companion: Skills for the Certified Nursing Assistan. First Edition, p 169- 172. 1995 .
- Mills, Elizabeth Jacqueline: Skin Care. Nursing Procedures, 4th Edition, p 666 – 673. Copyright ©2004 Lippincott Williams & Wilkins
