DANH MỤC HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH PHỤ SẢN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1377/QĐ-BYT ngày 24 tháng 4 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

STT	HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Chương I: Sản khoa
1	Phẫu thuật lấy thai
2	Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ
3	Cắt khâu tầng sinh môn
4	Khâu phục hồi rách âm đạo
5	Khâu rách cổ tử cung
6	Forceps
7	Giác hút sản khoa
8	Đỡ đẻ ngôi mông
9	Nội xoay thai
10	Đỡ đẻ sinh đôi
11	Bóc rau nhân tạo
12	Kiểm soát tử cung
13	Nạo sẩy thai
14	Gây chuyển dạ bằng thuốc
15	Phẫu thuật thắt động mạch tử cung
16	Phẫu thuật thắt động mạch hạ vị
17	Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn do chảy máu thứ phát sau phẫu thuật  sản khoa
18	Phẫu  thuật  cắt  tử  cung  bán  phần  và  thắt  động  mạch  hạ  vị  do   chảy máu thứ phát trong phẫu thuật sản khoa
Chương II: Phụ khoa
19	Bóc nhân xơ vú
20	Chích áp xe vú
21	Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn và vét hạch chậu hai bên
22	Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn + phần phụ và vét hạch chậu hai bên
23	Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn
24	Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ
25	Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo
26	Phẫu thuật nội soi cắt tử cung bán phần
27	Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung bán phần
28	Phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung
29	Phẫu thuật mở bụng bóc u xơ tử cung
30	Cắt cụt cổ tử cung
31	Khoét chóp cổ tử cung
32	Phẫu thuật cắt polyp cổ tử cung
33	Phẫu thuật nội soi cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ
34	Phẫu thuật mở bụng cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ
35	Phẫu thuật chửa ngoài tử cung vỡ
36	Phẫu thuật nội soi điều trị chửa ngoài tử cung
37	Phẫu    thuật    nội    soi    xử    trí    viêm    phúc    mạc    tiểu    khung, viêm phần phụ, ứ mủ vòi tử cung
38	Phẫu   thuật   mở    bụng    xử    trí    viêm    phúc   mạc    tiểu    khung, viêm phần phụ, ứ mủ vòi tử cung
39	Phẫu thuật Crossen
40	Phẫu thuật Manchester
41	Phẫu thuật tạo hình tử cung Strassman
42	Phẫu thuật tạo hình âm đạo (nội soi kết hợp đường dưới)
43	Phẫu thuật cắt vách ngăn âm đạo- mở thông âm đạo
44	Trích rạch màng trinh do ứ máu kinh
45	Đóng rò trực tràng – âm đạo
46	Phẫu thuật làm lại tầng sinh môn và cơ vòng do rách phức tạp
47	Phẫu  thuật  bóc   khối   lạc   nội   mạc   tử   cung   ở   tầng   sinh   môn, thành bụng
48	Bóc nang tuyến Bartholin
49	Hút thai trứng
50	Hút buồng tử cung do rong kinh rong huyết
Chương III: Sơ sinh
51	Tắm sơ sinh
52	Chăm sóc rốn sơ sinh
53	Hồi sức sơ sinh ngạt
Chương IV: Kế hoạch hóa gia đình
54	Phá thai nội khoa đến hết 9 tuần vô kinh
55	Phá thai nội khoa cho thai 13-22 tuần
56	Hút thai đến 12 tuần
57	Phá thai từ 13 đến 18 tuần bằng phương pháp nong và gắp thai
58	Đặt và tháo dụng cụ tử cung
59	Cấy, rút mảnh ghép tránh thai
60	Triệt sản nữ qua đường rạch nhỏ
61	Phẫu thuật nội soi triệt sản nữ
62	Phẫu thuật nội soi lấy dụng cụ tử cung trong ổ bụng

 

 

CHƯƠNG I. SẢN KHOA

PHẪU THUẬT LẤY THAI

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật lấy thai là phẫu thuật nhằm lấy thai ra khỏi tử cung sau khi mở bụng và mở tử cung.

II. CHỈ ĐỊNH

• Do nguyên nhân từ
• Các chỉ định do ngôi thai bất thường.
• Thai to
• Thai suy
• Bệnh lý của thai có chống chỉ định đẻ đường âm đạo:
  • Do nguyên nhân phần phụ của
  • Do nguyên nhân đường sinh dục.
  • Do bệnh lý của mẹ
  • Những chỉ định khác

III.       CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Kíp gây mê hồi sức.
   • Kíp phẫu thuật.
   • Nữ hộ sinh chăm sóc sơ

2.  Phương tiện, dụng cụ, thuốc

• Bộ dụng cụ, thuốc dùng gây tê tủy sống, gây mê toàn thân.
• Bộ dụng cụ mổ lấy thai đã tiệt trùng.
• Phương tiện chăm sóc và hồi sức sơ
• Các thuốc để hồi sức và các thuốc dùng trong sản

3.  Người bệnh

• Được giải thích đầy đủ lý do phẫu thuật lấy thai, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
• Thông đái, sát khuẩn thành bụng, trải khăn vô khuẩn sau khi đã được giảm đau.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1. Mở bụng:

• Có thể đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên
• Bộc lộ vùng mổ: chèn gạc, đặt van vệ.

Thì 2. Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung.

Thì 3. Rạch ngang cơ tử cung đoạn dưới đến màng ối:

– Mở đoạn dưới tử cung ở ngay giữa (lưu ý tránh chạm vào phần thai ở ngay dưới). Mở rộng vết rạch tử cung sang hai bên. Đường mở tử cung song song với đường mở phúc mạc đoạn dưới.

• Đường rạch ngang đoạn dưới khoảng 8-10cm .

Thì 4. Lấy thai và rau:

• Lấy thai: lấy đầu thai nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mông thai nếu là các ngôi còn lại.
• Dùng miếng gạc mỏng lau nhớt miệng trẻ.
• Kẹp và cắt dây rốn.
• Tiêm tĩnh mạch chậm(qua dây truyền) 10 đơn vị oxytocin. Lấy rau bằng cách kéo dây rốn và ấn đáy tử cung qua thành bụng. Làm sạch buồng tử cung. Nong cổ tử cung nếu cần.
• Kiểm tra và kẹp các mạch máu lớn đang chảy.

Thì 5. Khâu vết rạch tử cung và phúc mạc:

• Khâu phục hồi lớp cơ tử cung bằng chỉ tiêu số 1. Có thể bằng mũi rời hay khâu vắt có khóa hay không có khóa. Mũi khâu lấy toàn bộ chiều dày lớp cơ tử Không nên khâu cả lớp nội mạc tử cung. Thông thường khâu một lớp là đủ. Nếu cần thì khâu vắt lớp thứ hai để cầm máu và che phủ lớp khâu thứ nhất.
• Phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung bắt buộc khi có nguy cơ nhiễm khuẩn.

Thì 6. Lau sạch ổ bụng, kiểm tra tử cung, phần phụ và các tạng xung quanh, đếm đủ gạc:

Thì 7: Đóng thành bụng theo từng lớp.

Thì 8: Lấy máu và lau âm đạo.

V.  THEO DÕI CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

1. Theo dõi sau phẫu thuật.
   • Mạch, huyết áp, toàn trạng, bài tiết nước tiểu.
   • Co hồi tử cung, lượng máu chảy từ tử cung
   • Vết mổ thành bụng.
   • Trung tiện.

2. Chăm sóc.

• Cho thuốc giảm đau sau phẫu thuật.
• Cho sản phụ uống, ăn sớm (uống, thức ăn lỏng khi chưa trung tiện, ăn bình thường khi đã có trung tiện).
• Vận động sớm.
• Cho con bú sớm.
• Kháng sinh điều trị (nếu cần).

VI.   BIẾN CHỨNG

1. Trong phẫu thuật

• Chảy máu
• Chấn thương thai nhi
• Chấn thương ruột
• Rạch vào bàng quang
• Thắt vào niệu quản

2.     Sau phẫu thuật

• Nhiễm trùng vết mổ, tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng huyết.
• Chảy máu do nhiễm trùng vết mổ tử

 

XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CUỘC CHUYỂN DẠ

1. ĐẠI CƯƠNG

Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ là các thao tác chủ động của người đỡ đẻ tác động giai đoạn sau khi sổ thai để giúp rau bong và sổ ra ngoài nhanh hơn, nhằm phòng ngừa chảy máu sau đẻ.

II. CHỈ ĐỊNH

Cho mọi trường hợp đẻ đường dưới, khi thai vừa mới sổ ra ngoài và chắc chắn không còn thai nào trong tử cung.

III.  CHUẨN BỊ

1. Người bệnh.

Giải thích công việc sẽ tiến hành để lấy rau sau khi thai ra ngoài cho sản phụ yên tâm và hợp tác với nhân viên y tế.

2.     Phương tiện, dụng cụ.

• Dụng cụ, thuốc men, đồ vải và các vật liệu vô khuẩn cần thiết cho đỡ đẻ và kiểm tra rau,
• Oxytocin 10 đv, chuẩn bị trong bơm tiêm để sẵn trên bàn dụng cụ đỡ đẻ.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1. Sử dụng ngay Oxytocin:

• Sau khi sổ thai, trẻ khóc tốt đặt trẻ lên bụng người mẹ đã được trải sẵn săng và hai tay người mẹ ôm lấy trẻ.
• Người phụ đỡ đẻ sờ nắn bụng sản phụ để chắc chắn không còn thai trong tử cung.
• Người phụ đỡ đẻ tiến hành tiêm bắp 10 đơn vị Oxytocin vào mặt trước đùi sản phụ.
• Chỉ sau khi đã tiêm Oxytocin, người đỡ đẻ tiến hành cặp dây rốn và cắt rốn cho trẻ. Khi cặp dây rốn chú ý cặp sát vào âm hộ sản phụ.
• Người phụ đỡ đẻ đưa trẻ ra bàn làm rốn và chăm sóc trẻ, nhanh chóng lau khô, hút nhớt, làm rốn, quấn tã lót và đưa trẻ cho sản phụ để cho bú sớm nếu thích hợp.

Thì 2. Kéo dây rốn có kiểm soát để gây sổ rau:

• Người đỡ đẻ đứng bên cạnh hoặc ở giữa hai chân sản phụ thực hiện các công việc sau:
• Đặt bàn tay lên bụng dưới sản phụ đánh giá co hồi tử cung. Chỉ khi tử cung đã co lại tốt (chắc như trái bưởi) mới thực hiện các bước tiếp
• Một tay cầm panh và dây rốn. Giữ căng dây rốn. Bàn tay còn lại đặt lên bụng sản phụ ngay vùng trên xương vệ, giữ và ấn tử cung theo hướng ngược lên về phía xương ức trong khi tay cầm panh kẹp dây rốn kéo với lực vừa phải và kéo theo hướng của cơ chế đẻ (lúc đầu kéo xuống, tiếp đến kéo ngang và cuối cùng kéo lên). Động tác này nhằm đề phòng lộn tử cung và để rau sổ theo hướng độ cong của khung chậu.
• Khi bánh rau đã ra đến lỗ ngoài âm đạo thì tay giữ dây rốn hạ thấp xuống cho trọng lượng bánh ra kéo màng ra theo. Nếu màng không ra thì hai tay người đỡ giữ bánh rau xoắn theo 1 chiều để màng rau thoát ra ngoài.
• Nếu kéo dây rốn trong 30 – 40 giây mà bánh rau không tụt xuống thấp (nghĩa là không có dấu hiệu bong rau) thì dừng lại không tiếp tục kéo dây rốn nữa.
• Lúc này chỉ giữ dây rốn và chờ đến lúc tử cung co bóp trở lại.
• Tiếp tục lặp lại động tác kéo dây rốn vừa phải cùng với ấn ngược tử cung khi có cơn
• Khi kéo, nếu thấy dây rốn dài ra, khó thao tác có thể cuộn dây rốn vào panh (kẹp dây rốn) cho ngắn lại, nếu cần thiết thì dùng panh cặp lại dây rốn sát vào âm hộ.

Chú ý:

• Động tác kéo dây rốn, không được làm quá thô bạo.
• Không được kéo dây rốn mà không dùng bàn tay thứ hai đẩy tử cung theo chiều ngược lên về phía xương ức

Thì 3. Xoa tử cung:

• Ngay lập tức sau khi rau sổ phải xoa tử cung cho đến khi tử cung co chặt.
• Cứ 15 phút xoa tử cung một lần trong vòng 2 giờ đầu
• Bảo đảm tử cung vẫn co tốt sau khi kết thúc xoa tử

V. THEO DÕI

– Các bước tiếp theo thực hiện như trước, tức là phải kiểm tra bánh rau, màng rau để đảm bảo không sót rau hay sót màng. Nếu tiếp tục chảy máu, phải tìm các nguyên nhân khác gây băng huyết sau đẻ (rách đường sinh dục, sót rau) và thực hiện xử trí phù hợp với từng nguyên nhân.

– Nếu chỉ có 1 bác sỹ/nữ hộ sinh tham gia đỡ đẻ thì các bước thực hiện đến khi thai sổ, người đỡ đẻ giao bé cho mẹ ôm trong khi chuẩn bị tiến hành lấy rau. Các bước lấy rau tiếp tục tiến hành như hướng dẫn cho đến khi rau và màng rau  đã ra lúc này, người đỡ đẻ hướng dẫn và giám sát sản phụ tự xoa tử cung 15 phút/lần qua thành bụng cho đến khi tử cung co tốt. Người đỡ đẻ tiến hành làm rốn và mặc áo cho trẻ sơ sinh và đặt trẻ lên bụng mẹ để mẹ cho bú sớm.

 

CẮT KHÂU TẦNG SINH MÔN

1. ĐẠI CƯƠNG

Mục đích cắt chủ động tầng sinh môn để thai sổ ra dễ dàng, không làm rách tầng sinh môn và vết khâu liền tốt.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Cắt tầng sinh môn vì lý do người mẹ
   • Tầng sinh môn cứng, dầy, hẹp, âm hộ và tầng sinh môn phù nề do chuyển dạ kéo dài, thăm khám nhiều.
   • Trong các bệnh lý của mẹ cần cho thai phải sổ nhanh để đảm bảo sức khỏe cho người mẹ: như suy tim, tiền sản giật, cao huyết áp.
2. Cắt tầng sinh môn vì lý do thai nhi
   • Thai to toàn bộ hoặc đầu
   • Các kiểu sổ bất thường như sổ chẩm cùng, ngôi mặt, ngôi mông.
   • Thai non tháng, thai có nguy cơ bị ngạt.
3. Cắt tầng sinh môn khi làm các thủ thuật như foóc xép, giác hút, đỡ đẻ ngôi mông…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định cắt tầng sinh môn khi không lấy thai được đường dưới.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Nữ hộ sinh
   • Bác sĩ sản khoa

2.     Phương tiện, vật tư, thuốc

• Bộ cắt khâu tầng sinh môn bao gồm: 1 kéo thẳng đầu tù, 1 kìm cặp kim, 1 panh đỡ kim, 1 panh sát trùng, 1 cốc đựng dung dịch sát trùng.
• Chỉ khâu (chỉ vicryl rapid hoặc chỉ cat gut, lanh,…).
• 10ml dung dịch sát trùng: povidin hoặc polyvidin…
• 1 bơm tiêm 5ml
• 1 ống Lidocain 2%

3.     Người bệnh

Kiểm tra toàn trạng, mạch, huyết áp, máu âm đạo. Phải chắc chắn không còn sót rau, tử cung co tốt, không rách âm đạo mới tiến hành khâu tầng sinh môn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1. Sát trùng vùng âm hộ tầng sinh môn

Thì 2. Gây tê vùng tầng sinh môn định cắt bằng Lidocain 2% 2ml +3ml  nước cất. Nếu người bệnh đã được gây tê ngoài màng cứng để giảm đau rồi thì không cần gây tê tại chỗ nữa.

Thì 3. Cắt tầng sinh môn:

• Kỹ thuật mà nhiều người áp dụng là cắt chếch 450 tại vị trí 7 giờ. Sản phụ nằm tư thế đẻ thường, trong cơn co tử cung, khi tầng sinh môn và âm hộ phồng căng hoặc khi kéo forceps, giác hút dùng một kéo thẳng và sắc cắt chéo 450 từ mép sau của âm hộ (thường cắt ở bên phải của sản phụ). Cắt 2 – 4 cm tùy mức độ cần thiết. Đường cắt này sẽ cắt các cơ thắt âm hộ, cơ ngang nông và sâu, cùng với thành âm đạo và da dùng tầng sinh môn.
• Không cắt sâu tới cơ nâng hậu môn.
• Không cắt ngang vị trí 9 giờ để tránh vào những tổ chức dễ chảy máu như tuyến Bartholin, các tổ chức xốp vùng âm hộ và cũng không cắt theo đường giữa để tránh nút thớ trung tâm vùng sinh môn, cơ thắt hậu môn và trực tràng.
• Thường cắt 1 bên là đủ, nếu cần thiết thì cắt cả 2 bên.

Thì 4. Khâu tầng sinh môn:

• Chỉ khâu tầng sinh môn khi chắc chắn rau thai đã sổ, không sót rau, đã kiểm soát được đờ tử cung và các sang chấn đường sinh dục.
• Nếu đường cắt tầng sinh môn không rách thêm, chúng ta sẽ thực hiện 3 mũi khâu vắt bằng chỉ vicryl rapid:

+ Mũi khâu vắt thứ nhất bắt đầu từ trên vết cắt trong âm đạo 0,5cm ra tới gốc của màng trinh phía ngoài; khâu hết đến tận đáy kéo hai mép của âm đạo gốc của màng trinh sát vào nhau.

+ Mũi khâu vắt thứ hai: bắt đầu từ đỉnh của vết cắt tầng sinh môn phía ngoài vào tới gốc của màng trinh phía trong. Khâu từ phần dưới da cho đến gốc của màng trinh phía trong.

+ Khâu vắt dưới da hoặc trong da để tạo cho sẹo tầng sinh môn nhỏ và mềm mại.

(Ở những cơ sở y tế không có chỉ đảm bảo cho khâu vắt chúng ta có thể khâu mũi rời với 3 thì khâu như trên. Lớp ngoài cùng nên khâu mũi rời bằng chỉ không tiêu và sẽ cắt chỉ ngoài da sau 5 ngày).

Nếu vết rách sau ở trong âm đạo và rách sâu ở tầng sinh môn thì chúng ta phải khâu mũi rời.

Khâu da nên khâu luồn trong da bằng chỉ vicryl rapid để cho sẹo nhỏ và  mềm mại.

VI.  THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi
   • Giữ vết khâu sạch và khô. Cắt chỉ vào ngày thứ 5 nếu khâu da bằng chỉ không tiêu.
   • Nếu vết khâu không liền do nhiễm khuẩn phải xử trí tại chỗ, không khâu lại ngay.

2.     Xử trí tai biến

• Chảy máu do có khoảng trống giữa các lớp khâu: khâu lại cho các lớp liền và ép vào
• Nhiễm khuẩn:

+ Cắt chỉ tầng sinh môn cách quãng, rửa sạch, kháng sinh tại chỗ và toàn thân.

+ Vệ sinh, rửa bằng dung dịch sát trùng, sử dụng kháng sinh điều trị.

 

KHÂU PHỤC HỒI RÁCH ÂM ĐẠO

1. ĐẠI CƯƠNG

   • Rách âm đạo thường xảy ra sau đẻ thường hoặc đẻ thủ thuật như forceps, giác hút… Rách âm đạo thường kèm theo rách tầng sinh môn. Tùy theo tổn thương, rách âm đạo được chia ra 3 loại:

• Rách âm đạo ở mức thấp: là loại rách ở 1/3 dưới âm đạo, thường kèm theo rách âm hộ và tầng sinh môn.
• Rách âm đạo ở phần giữa: ít gặp hơn, tổn thương nặng, chảy máu nhiều hơn và khó phát hiện nếu không bộc lộ rõ.
• Rách âm đạo cao: là rách ở 1/3 trên âm đạo, ít gặp thường kèm theo rách cùng đồ.
• Rách âm đạo nếu không được phát hiện xử trí kịp thời có thể gây mất máu cấp, gây choáng và có khi tử
  • Triệu chứng
• Ra máu âm đạo nhiều hay ít tùy theo tổn thương.
• Tổn thương rách ở âm đạo có thể ở thành phải, thành trái hoặc thành sau âm đạo. Cần phải dùng 2 van âm đạo bộc lộ từng phần của âm đạo: mặt dưới, mặt bên phải, mặt bên trái, phía trên và cùng đồ để đánh giá và phân loại tổn thương mới có thể có thái độ xử trí đúng đắn.

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định khâu phục hồi âm đạo phải được thực hiện ngay sau khi chẩn đoán tổn thương âm đạo để tránh mất máu cho sản phụ.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

– Tùy theo mức độ rách nông, rách sâu, rách ở ngoài, ở giữa hay ở trong.

• Rách ở 1/3 ngoài, rách nông: NHS có kinh nghiệm, BS sản
• Rách 1/3 ngoài, rách sâu, rách ở giữa, rách 1/3 trên: nữ hộ sinh có kinh nghiệm hoặc bác sỹ sản khoa phụ.

2.     Phương tiện

• 2 van âm đạo
• 2 panh hình tim cặp CTC
• 1 panh sát trùng
• 1 kéo thẳng đầu tù, sắc
• 1 panh cặp kim
• 1 panh đỡ kim
• 1 cốc đựng dung dịch sát trùng
• 1 đến 2 sợi chỉ vicryl số 1
• 1 bơm tiêm 10ml
• 20ml dung dịch polydin hoặc

2.     Người bệnh

• Đánh giá toàn trạng người bệnh: lượng máu mất, mạch, huyết áp, toàn trạng, mức độ co tử cung sau đẻ (nếu co kém cần dùng thuốc co tử cung); các bệnh của người mẹ đặc biệt các bệnh có liên quan đến đông cầm máu như giảm tiểu cầu, APTT kéo dài, giảm fibrinogen…
• Cần hỏi người bệnh và kiểm tra bệnh án để không bỏ sót các ca dị ứng với các thuốc gây tê, giảm đau, kháng

IV.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Sát trùng âm đạo TSM, thông tiểu, người phụ giữ van bộc lộ âm đạo.
• Giảm đau bằng gây tê tại chỗ Lidocain 2% 2ml +3ml nước cất (trừ khi thai phụ đã được gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong và sau đẻ).
• Khâu lại vết rách .

+ Khâu từ trên xuống dưới.

+ Khâu 1 lớp khâu vắt (bằng chỉ vicryl hay chỉ tự tiêu khác) nếu rách nông.

+ Khâu nhiều lớp, khâu mũi rời bằng chỉ tự tiêu nếu rách sâu, phức tạp. Lớp trên khâu chồng lên lớp dưới để tránh máu tụ, lớp dưới phải khâu sâu đảm bảo vừa sát qua đáy của tổn thương để đề phòng máu tụ mà lại không vào trực tràng.

+ Sát trùng âm đạo sau khi khâu xong.

+ Cho 1 ngón tay vào hậu môn kiểm tra xem có khâu vào trực tràng không, nếu có phải cắt chỉ khâu lại.

+ Sát trùng hậu môn.

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Theo dõi toàn trạng, mạch, huyết áp.
• Theo dõi chảy máu âm đạo: nếu chảy máu phải kiểm tra khâu lại.
• Theo dõi tụ máu: có khối máu tụ, thai phụ thường tức vùng âm đạo, có cảm giác chèn ở vùng hậu môn trực tràng và có cảm giác mót rặn. Kiểm tra âm đạo và cắt chỉ lấy hết máu tụ, khâu lại cho hết phần đáy, khâu mũi rời nhiều lớp tránh để khe hở.
• Theo dõi lượng máu mất và các xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin khi cần thiết phải truyền máu.
• Dùng kháng sinh 5 ngày sau khi khâu.

 

KHÂU RÁCH CỔ TỬ CUNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Rách cổ tử cung (CTC) là thương tổn thường gặp có hoặc không kèm theo rách âm đạo và tầng sinh môn. Tùy theo tổn thương để phân loại độ rách.

Rách CTC dưới chỗ bám của thành âm đạo, tổn thương nhẹ, chảy máu ít nhiều tùy theo vị trí rách.

Rách CTC trên chỗ bám của thành âm đạo, tổn thương nhẹ, chảy máu ít, nhiều tùy theo vị trí rách.

Rách CTC thường gây chảy máu nhiều nhưng không được phát hiện và xử trí kịp thời có thể gây choáng và gây tử vong.

II.  NGUYÊN NHÂN

• CTC xơ cứng do có sẹo, do rách cũ, mổ cắt cụt CTC, viêm nhiễm CTC đã đốt điện nhiều lần.
• CTC phù nề do chuyển dạ lâu, thăm khám nhiều lần.
• Rặn quá sớm khi CTC chưa mở hết, đầu chưa lọt.
• Sau khi làm thủ thuật fooc xép, giác hút…

III. TRIỆU CHỨNG, CHẨN ĐOÁN

• Chảy máu ít hay nhiều tùy theo thương tổn rách.
• Tử cung vẫn co tốt.
• Cần dùng 2 van âm đạo bộc lộ rõ âm đạo, CTC. Dùng 2 kẹp hình tim cặp từng phần CTC để phát hiện tổn thương giữa 2 cặp, đánh giá tất cả các vết rách để xử trí kịp thời có hiệu quả.

IV. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định khâu phục hồi cổ tử cung phải được thực hiện ngay sau khi chẩn đoán có tổn thương cổ tử cung để tránh mất máu cho sản phụ.

V.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Một Bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm, 1 Bác sĩ sản khoa hoặc 1 nữ hộ sinh có kinh nghiệm phụ.

2.     Phương tiện

• 2 van âm đạo
• 2 panh hình tim cặp CTC
• 1 panh sát trùng
• 1 kéo thẳng đầu tù, sắc
• 1 panh cặp kim
• 1 panh đỡ kim
• 1 cốc đựng dung dịch sát trùng
• 1 đến hai sợi chỉ vicryl số 1
• 1 bơm tiêm 10ml
• 20ml dung dịch polydin hoặc

3.     Người bệnh

– Người bệnh phải được đánh giá toàn diện: lượng máu mất, mạch, huyết áp, toàn trạng, mức độ co chắc của tử cung sau đẻ (nếu co kém cần dùng thuốc co tử cung); các bệnh của người mẹ đặc biệt các bệnh có liên quan đến đông cầm máu như giảm tiểu cầu, APTT kéo dài, giảm fibrtinogen…

• Chúng ta cần hỏi người bệnh và kiểm tra bệnh án để không bỏ sót các ca dị ứng với các thuốc gây tê, giảm đau, kháng sinh.

VI.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Giảm đau cho sản phụ (nếu chưa có gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong và sau đẻ).
• Khâu vùng rách cổ tử cung. Chú ý quan sát rõ hai mép rách để khâu và tránh khâu nhầm môi dưới và môi trên ở hai bên. Khâu bằng chỉ tự tiêu.
• Khâu lại vết rách ngoài tử cung (cùng đồ nếu có) bằng chỉ tiêu mũi rời.

VII.   THEO DÕI

• Theo dõi toàn trạng, mạch, huyết áp.
• Theo dõi chảy máu: nếu chảy máu phải kiểm tra kỹ khâu lại.
• Theo dõi lượng máu mất, các xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, khi cần thiết phải truyền máu.
• Dùng kháng sinh 5 ngày sau khi khâu.

 

FORCEPS

 

1. ĐẠI CƯƠNG

Là thủ thuật sử dụng hai cành forceps cặp hai bên đầu thai nhi hỗ trợ giúp đầu thai nhi sổ ra ngoài.

II.   CHỈ ĐỊNH

1. Về phía mẹ

• Mẹ rặn không sổ.
• Mẹ có chống chỉ định cho rặn: bệnh lý nội khoa (tim, phổi, thận, thần kinh), tử cung có sẹo mổ cũ, tiền sản giật nặng, sản giật…
• Tầng sinh môn rắn, không giãn nở.

2)   Về phía thai.

• Thai
• Forceps đầu hậu trong ngôi mông.

3)   Điều kiện.

• Thai đẻ được đường dưới
• Đầu lọt trung bình hoặc thấp
• Cổ tử cung mở hết
• i vỡ hoàn toàn hoặc bấm ối

III.   CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Y sĩ, bác sĩ chuyên khoa phụ sản
   • Khám lại toàn thân, tư vấn cho người mẹ và gia đình.

– Rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, đeo găng đã được tiệt khuẩn như làm phẫu thuật.

2.     Phương tiện

• Bộ forceps, bộ dụng cụ đỡ đẻ và bộ khâu tầng sinh môn, bộ kiểm tra cổ tử
• Các phương tiện để hồi sức sơ

3.     Sản phụ

• Đặt sản phụ ở tư thế sản khoa, mở rộng hai đùi.
• Động viên sản phụ nằm yên, thở đều, không rặn.
• Sát khuẩn rộng vùng âm hộ, tầng sinh môn.
• Thông đái.
• Trải khăn vô khuẩn như phẫu thuật đường dưới.
• Nếu mẹ được chỉ định forceps vì b ệnh tim, tăng huyết áp, tiền sản giật… thì phải điều trị nội khoa thích hợp trước khi làm thủ thuật.
• Nên giảm đau bằng gây tê tại chỗ hoặc gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống.
• Chỉ rặn khi hai bướu đỉnh đã ra khỏi âm hộ nếu không phải trường hợp chỉ định vì không được cho sản phụ rặn.
• Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu.

IV.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thì 1: Xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt và điều kiện làm
• Thì 2: Đặt hai cành

–    Đặt cành trái:

+ Dùng hai ngón tay phải đưa vào bên trái khung chậu (giữa đầu thai nhi và âm đạo), nhằm mục đích bảo vệ và hướng dẫn khi đặt cành forcep.

+ Cầm cành trái bằng tay trái, đưa nhẹ nhàng cán và thân foóc xép vào vị trí giữa đầu thai nhi và hai ngón tay phải. Lúc đầu cành forceps ở tư thế thằng đứng, sau khi cán đã ôm đầu thai nhi thì chuyển hướng thành ngang.

+ Đưa cành trái forcep cho người phụ giữ.

+ Đặt cành phải: Đặt tiếp cành phải, đối xứng để khớp với cành trái. Nếu không khớp, cần đặt lại.

• Thì 3: Khớp cành và kéo. Khớp hai cành với

Kéo từ từ theo cơ chế đẻ bằng sức của cẳng tay, tốt nhất trong cơn co phối hợp với sức rặn của người mẹ, trừ trường hợp có chống chỉ định rặn.

Cắt tầng sinh môn giữa hai cành forceps.

• Thì 4: Tháo cành

Khi đường kính lớn nhất của đầu thai nhi (lưỡng đỉnh) qua âm hộ thì ngừng kéo để tháo cành. Cành đặt sau lấy  ra trước, cành đặt trước lấy  ra sau.

Đỡ thai nhi như đỡ đẻ thường.

Đỡ rau như thường lệ bằng phương pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.

Kiểm tra tổn thương cổ tử cung âm đạo và tầng sinh môn. Khâu tầng sinh môn và các vết rách

V.   THEO DÕI

• Tình trạng sản phụ: huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ
• Lượng máu mất, thường do chấn thương đường sinh dục Ư

VI.  TAI BIẾN

1. Sản phụ
   • Chấn thương tầng sinh môn: Tai biến thường gặp hàng đầu sau can thiệp forceps. Đối với forceps eo dưới, tỷ lệ rách tầng sinh môn độ 3 và 4 chiếm 13%.
   • Són tiểu không tự chủ
   • Do chấn thương cơ đáy chậu và các đám rối thần kinh
   • Mất máu sau can thiệp bằng forceps:

+  Thường là hậu quả của tình trạng chấn thương tầng sinh môn nặng nề

+ Tỷ lệ truyền máu sau sinh cao hơn nhiều (4,2%) so với mổ lấy thai không biến chứng (1,4%) và đẻ thường (0,4%).

+  Nếu nặng có thể dẫn tới shock giảm thể tích.

–    Nhiễm trùng hậu sản

2.     Thai nhi

Đẻ bằng forceps có thể gây tai biến nặng nề cho sản phụ nhưng ít gây ảnh hưởng xấu trên thai nhi. Các tai biến có thể gặp bao gồm tụ máu dưới da đầu, liệt dây thần kinh sọ VII, liệt đám rối thần kinh cánh tay.

 

GIÁC HÚT SẢN KHOA

I. ĐẠI CƯƠNG

Giác hút sản khoa (Ventouse) là một loại dụng cụ dùng lực hút chân không tác động lên đầu thai nhi, qua trung gian một chụp kim loại, để giúp sổ đầu khi  cuộc chuyển dạ không tiến triển thuận lợi.

II. CHỈ ĐỊNH

• Giai đoạn hai kéo dài.
• Nghi ngờ suy thai (nước ối có phân su).
• Tử cung có sẹo mổ cũ (từ tuyến tỉnh trở lên).

III.  ĐIỀU KIỆN

• Thai sống.
• Ngôi chỏm.
• Cổ tử cung mở hết.
• Đầu lọt thấp.
• i đã vỡ hay đã bấm ối.

IV.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Mẹ có bệnh nội khoa không được phép rặn đẻ (thay thế bằng forceps).
• Các ngôi không phải ngôi chỏm.
• Thai non tháng.
• Đầu có bướu huyết thanh
• Đầu chưa lọt thấp.
• Suy

V.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Y sĩ, bác sĩ chuyên khoa phụ sản
   • Khám lại toàn thân, tư vấn cho người mẹ và gia đình.
   • Rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, đeo găng đã được tiệt khuẩn như làm phẫu thuật.

2.     Phương tiện

• Máy hút bơm điện hay bơm tay,  các chụp  giác kéo   cỡ to nhỏ  khác nhau, một tay cầm để kéo, dây xích và các ống cao
• Bộ đỡ đẻ và cắt khâu tầng sinh môn.
• Khăn vô khuẩn.

3.     Sản phụ

• Tư vấn cho sản phụ và gia đình.
• Đặt sản phụ ở tư thế sản khoa, mở rộng hai đùi.
• Động viên sản phụ nằm yên, thở đều, không rặn.
• Sát khuẩn rộng vùng âm hộ, tầng sinh môn.
• Thông đái.
• Trải khăn vô khuẩn như phẫu thuật đường dưới.
• Nên giảm đau bằng gây tê tại chỗ hoặc gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống.

4. Hồ sơ bệnh án: ghi chép đầy đủ diễn biến của cuộc chuyển dạ, ghi rõ chỉ định giác hút và các bước thực hiện, kết quả thực hiện.

VI.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thì 1: Kiểm tra lại kiểu thế và độ lọt của ngôi.
• Thì 2: đặt nắp giác hút
  • Ngón cái và ngón trỏ bàn tay trái mở rộng âm đạo
  • Tay phải cầm nghiêng nắp giác hút lách vào âm đạo, đặt nắp trên nền xương đầu thai nhi, tránh đặt trùm lên các thóp. Tốt nhất là trước thóp sau 1cm, hoặc sau thóp trước 6 cm trên đường liên thóp . Thóp trước là điểm mốc chính để kiểm tra vị trí đặt nắp .
• Thì 3: hút chân không

– Kiểm tra để chắc chắn không kẹp cổ tử cung, thành âm đạo vào giữa da đầu thai nhi và nắp giác hút. Bơm hút không khí đến 0,2 kg/cm2 rồi dùng ngón trỏ và ngón giữa bàn tay phải rà soát quanh chu vi nắp để bảo đảm không có gì bị hút vào nắp .

– Bơm tiếp từ từ lên 0,8 kg/cm2. Thời gian bơm từ 6 – 10 phút.

• Thì 4: kéo
  • Kéo thẳng góc với nắp, theo trục khung chậu, kéo đều tay, không để nắp bị hở, kéo bằng sức cẳng tay, theo trục của cơ chế đẻ. Nghe tim thai giữa mỗi cơn co. Trong khi một tay kéo thì ngón cái bàn tay kia đặt trên nắp, các ngón còn lại tựa vào da đầu để giúp theo dõi sự đi xuống của ngôi thai và khả năng bật nắp.
  • Chỉ kéo khi có cơn co, giữ đầu ở nguyên vị trí khi ngừng kéo. Nếu cơn co yếu thì phải điều chỉnh cơn co bằng Oxytocin truyền tĩnh mạch và kết hợp với  sức rặn của sản phụ. Lúc đầu tiên thì kéo xuống. Khi nắp giác hút lộ ở tầng sinh môn  thì kéo ngang và cắt tầng sinh môn nếu cần. Khi chẩm đã tỳ vào bờ dưới xương vệ thì kéo lên 450 sovới sàn chậu để sổ đầu. Thời gian kéo không lâu quá 20 phút.

– Trong khi kéo, nếu thấy ngôi thai không chuyển và nặng tay hoặc bật nắp thì phải ngừng kéo và phải mổ lấy thai vì có khả năng bất xứng đầu chậu.

• Thì 5: tháo nắp giác hút

Sau khi đã sổ 2 bướu đỉnh thì giảm áp suất từ từ. Khi áp suất bằng 0 thì tháo nắp và đỡ như đỡ đẻ thường.

VII.   THEO DÕI VÀ TAI BIẾN

1. Tai biến cho mẹ

Tai biến xảy ra cho mẹ tương tự như đối với sinh thường: rách cổ tử cung, rách âm đạo sâu, khối máu tụ tầng sinh môn, rách cơ vòng hậu môn, vỡ tử cung, bí tiểu sau sinh

2.     Tai biến cho con

• Xước da đầu thường xảy ra nhưng không ảnh hưởng gì. Lau rửa vết thương. Nếu da bị rách thì phải khâu lại.
• Bướu huyết thanh: sẽ tự hết sau vài giờ.
• Tụ máu dưới da đầu (6%): khối máu tụ không lan qua đường khớp giữa, cần theo dõi và sẽ khỏi sau 3 – 4 tuần.
• Tụ máu dưới màng xương (1- 3,8%) khối máu tụ lan qua đường khớp giữa và làm tăng kích thước đầu thai nhi. Trẻ có thể bị thiếu máu, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp cần theo dõi và hồi sức .
• Xuất huyết não: tỷ lệ 1/860 so với 1/1900 nếu sinh thường. Cần được theo dõi và hồi sức tích cực
• Xuất huyết võng mạc: thường tự khỏi sau vài tuần
• Những tổn thương như bại não, liệt cơ, chậm phát triển tâm thần thường xảy ra với tỷ lệ thấp.
• Tử vong thường là do ngạt vì làm thủ thuật khó khăn, quá lâu.

 

ĐỠ ĐẺ NGÔI MÔNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Ngôi mông là một ngôi đẻ khó, nhưng vẫn có thể đẻ đường dưới được. Ngôi mông có tần suất 2 – 6% trong tổng số các cuộc chuyển dạ. Ngôi mông có tỷ lệ rất cao ở các ca đẻ non.

II.  CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định Có thể lựa chọn cho đẻ đƣờng âm đạo dưới các ca sau: –         Ngôi mông hoàn toàn hoặc không hoàn toàn kiểu mông. –         Tuổi thai > 34 tuần. –         Trọng lượng thai dự đoán 2500 -3000g. –         Đầu thai nhi cúi tốt. –         Khung chậu người mẹ rộng (qua khám lâm sàng và siêu âm hoặc Xquang). –         Không có chỉ định mổ lấy thai cả về phía mẹ hoặc con. –         Biểu hiện của mẹ trong quá trình chuyển dạ thuận lợi, không có tình  trạng  nguy hiểm cho mẹ và con. –         Xác định các dị tật có thể làm thai chết.

Chống chỉ định 1. Chống chỉ định về phía mẹ: –         Bất thường khung chậu. –         Có khối u tiền đạo. –         Có sẹo mổ cũ ở tử cung. –         Tổn thương ở vùng chậu và tầng sinh môn. –         Các bệnh lý của mẹ lúc mang thai (đái đường, cao huyết áp…) –         Các bệnh lý tim mạch, suy hô hấp. 2. Chống chỉ định do phần phụ của thai: –         Rau tiền đạo. –         Đa ối. –         Dây rốn ngắn hoặc dây rốn quấn cổ. 3. Chống chỉ định về phía thai: –         Suy thai mãn. –         Đầu ngửa nguyên phát. –         Đẻ non, thai 1500-2500 gr. –         Trọng lượng thai dự đoán > 3000gr. –         Thai già tháng. –         Đa thai có hơn 1 thai là ngôi mông.

ĐIỀU KIỆN

• Đỡ đẻ ngôi mông đường âm đạo được thực hiện do một người có kinh nghiệm sẽ an toàn và khả thi với những điều kiện sau đây:
• Ngôi mông hoàn toàn hoặc ngôi mông không hoàn toàn.
• Khung chậu bình thường.
• Thai nhi không quá lớn.
• Không có sẹo mổ cũ ở tử
• Đầu thai cúi tốt.
• Khám sản phụ thường xuyên và ghi lại quá trình chuyển dạ trên biểu đồ chuyển dạ.
• Nếu ối vỡ, khám sản phụ ngay lập tức để loại trừ sa dây rốn.

Lưu ý:

• Không được bấm ối.
• Nếu có sa dây rốn và cuộc đẻ không xảy ra ngay lập tức, chỉ định mổ lấy
• Nếu nhịp tim thai bất thường (<100 hoặc >180 lần/phút) hoặc chuyển dạ kéo dài, chỉ định mổ lấy
• Phân su thường gặp trong ngôi mông và đó không phải là dấu hiệu suy thai nếu nhịp tim thai bình thường.
• Sản phụ không được rặn cho đến khi cổ tử cung mở hết. Phải khám âm đạo để xác định cổ tử cung mở hết.

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Một kíp đỡ đẻ ngôi mông cần có từ 3 – 4 người.
   • Chỉ nên cho đẻ đường âm đạo ở những nơi có điều kiện phẫu thuật và hồi sức sơ sinh tốt.
   • Khi quyết định cho đẻ đường âm đạo trong ngôi mông, nên chọn bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm đỡ đẻ ngôi mông.
   • Một người gây mê có khả năng hồi sức sơ sinh hoặc triển khai nhanh cuộc mổ cấp cứu.
   • Có sẵn kíp gây mê, bác sĩ nhi khoa để hỗ trợ khi cần.

2.     Phương tiện dụng cụ

• Một bộ khăn vải vô trùng (04 cái).
• Găng tay vô khuẩn (04 đôi).
• Dung dịch Glucose 5%, Glucose 10%, Bicarbonate natri 4,2%.
• Dây truyền dịch (01 bộ).
• Thuốc Oxytocin 5 đơn vị (2 – 4 ống), thuốc tê Lidocain 2%.
• Bơm tiêm (03 cái).
• Dung dịch sát trùng Povidine 10% (50ml).
• ng thông bàng quang 01 cái.
• Forcep Piper để lấy đầu hậu.
• Hộp dụng cụ cắt – khâu
• Hộp dụng cụ đỡ đẻ.
• Máy hút dịch.
• ng hút nhớt trẻ sơ sinh (01 cái).
• Dụng cụ và thuốc hồi sức sơ sinh (01 hộp).

3.     Sản phụ

Sản phụ phải được tư vấn về thuận lợi và nguy cơ của sinh ngôi mông đường âm đạo, cách rặn đẻ để phối hơp với bác sĩ trong quá trình rặn sổ thai. Lựa chọn đẻ đường âm đạo khi có các điều kiện sau:

• Cổ tử cung đã mở hết.
• Cơn co tử cung phải hiệu quả, không có nguy cơ gián đoạn chuyển dạ.
• Luôn luôn theo dõi, kiểm tra chuyển dạ ngay khi có sự xoá mở cổ tử
• Chuẩn bị sẵn forceps để lấy thai khi cần thiết.

4.     Hồ sơ bệnh án

Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án sản khoa và các xét nghiệm cơ bản, siêu âm để có thể chuyển sang mổ cấp cứu khi cần.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Giai đoạn cho sản phụ rặn đẻ chỉ được tiến hành khi có đủ các điều kiện sau đây:

• Cổ tử cung đã mở hết và ngôi thai đã xuống sát với tầng sinh môn.
• Chỉ cho sản phụ rặn khi có cơn co tử
• Đảm bảo cơn co tử cung có hiệu quả, truyền nhỏ giọt Oxytocin có hệ thống từ lúc bắt đầu cho sản phụ rặn.
• Cắt tầng sinh môn chủ động có hệ thống khi tầng sinh môn giãn căng.
• Không dùng bất cứ một thủ thuật nào khi sổ thai cho tới khi xuất hiện đỉnh của xương bả vai thai

1)   Đỡ đẻ

• Đỡ đẻ ngôi mông theo phương pháp Vermelin
• Để thai nhi sổ tự do do sự kết hợp của cơn co tử cung và sức rặn của mẹ.
• Khi mông hoặc chân chuẩn bị sổ thì cắt tầng sinh môn.
• Trải một khăn vải ở dưới tầng sinh môn.
• Khi thai sổ đến bụng, người đỡ đẻ luồn ngón tay nới lỏng dây rốn.
• Đẩy trên bụng mẹ ở phía đáy tử
• Giúp cho đầu hậu sổ kịp thời tránh cho trẻ hít phải nước ối.
• Người thầy thuốc sản khoa là người quan sát tích cực, không vội vã, càng ít đụng chạm vào thai nhi càng tốt.

• Khi mông sổ hai bàn tay người đỡ đẻ ôm lấy đùi và hông thai, các ngón cái ở phía đùi các ngón khác phía xương cùng.
• Trong cơn rặn hướng cho khối thai ra trước và giữ cho chi dưới của thai luôn áp sát vào bụng và ngực.
• Khi sổ vai tiêm thuốc
• Giúp sổ đầu hậu đồng thời hướng thai ra trước cho lưng thai sát vào phần trước âm hộ, lật ngửa thai lên bụng mẹ cho sổ đầu (giống như thủ thuật Bracht).

*   Đỡ đẻ ngôi mông hoàn toàn theo phương pháp Sôvianốp:

• Giữ không cho chân và mông không sổ sớm: dùng gạc lớn đặt trước âm hộ và lấy lòng bàn tay đè lên gạc trong cơn
• Hướng dẫn sản phụ rặn thật tốt.
• Thời gian giữ từ vài phút đến 15 – 20 phút cho tới khi tầng sinh môn giãn hết mức.
• Lúc không thể giữ nữa và bắt đầu cho rặn sổ.
• Các động tác đỡ thai khác tuần tự được tiến hành như khi đỡ ngôi mông theo đường dưới một cách tự nhiên.

2)   Các thủ thuật thường dùng khi đỡ đẻ ngôi mông

• Các thủ thuật đỡ đầu hậu

– Thủ thuật Bracht:

+ Người đỡ đẻ giữ thai với hai bàn tay: các ngón tay cái vào mặt trước đùi, bằng các động tác phối hợp đưa thai ra trước, lên trên và lật ngửa thai lên bụng mẹ, không được lôi kéo vào thai.

+ Người đỡ phụ ấn tay vào đáy tử cung giúp cho đầu thai ra dễ dàng hơn.

+ Khi thai đã sổ qua cằm, người đỡ có thể luồn ngón tay vào miệng thai nhi  giúp  đầu cúi để sổ dễ hơn.

– Thủ thuật Mauriceau:

Thủ thuật này thường chỉ định cho các sản phụ đẻ con so, thai có thể hơi to,  tầng sinh môn rắn, cần tiên lượng những khó khăn và nếu thấy có chỉ định thì làm ngay thủ thuật Mauriceau. Thời điểm bắt đầu làm Mauriceau là khi vai và 2 chi trên đã sổ hẳn ra ngoài âm hộ.

Cách làm:

• Cho thai nhi cưỡi lên cẳng tay người đỡ đẻ.
• Hai ngón tay trỏ và giữa cho vào miệng của thai đến tận đáy lưỡi ấn cho cằm sát vào ngực giúp cho đầu cúi thêm.
• Bàn tay ngoài đặt trên lưng, sát vai dùng các ngón ấn vào vùng chẩm để phối hợp cùng lúc với bàn tay bên trong làm cho đầu cúi.
• Sau đó dùng các ngón bàn tay ngoài ôm lấy 2 vai và kẹp ngón trỏ – giữa ôm lấy gáy thai rồi phối hợp với tay trong kéo thai xuống, đưa đầu về chẩm – vệ, hướng thai ra ngoài lật lên phía bụng mẹ.
• Người phụ đẩy vào tử cung giúp cho đầu sổ dễ hơn.
• Cắt nới rộng tầng sinh môn

v Các thủ thuật hạ tay

– Thủ thuật LOVSET

+  Khi thai nhi sổ đến mỏm xương bả vai, người đỡ đẻ đưa ngón tay lên kiểm  tra xem tay thai nhi có bị giơ lên cao hay không. Nếu tay bị giơ cao thì bắt đầu  ngay thủ thuật hạ tay.

+ Người đỡ đẻ nắm giữ thai nhi bằng 2 bàn tay, ngón cái ở vùng thắt lưng, lòng bàn tay ở 2 mông, các ngón tay khác ở phía bụng.

+ Thực hiện vòng quay đầu tiên 900 cho lưng thai quay sang phải để cánh tay trước của thai xuống dưới xương vệ sẽ sổ.

+ Sau đó tiến hành vòng quay thứ 2, 1800 theo hướng ngược lại để đưa tay sau  ra trước, khuỷu tay sẽ xuất hiện ở âm hộ.

+  Tiếp đó thai sẽ được hạ xuống, cố định chẩm dưới khớp vệ cho đầu sổ.

– Hạ tay theo phương pháp cổ điển:

+  Bao gờ cũng phải hạ tay sau xuống trước.

+  Một bàn tay cầm chân thai nhấc lên và về phía đối diện với lưng của thai.

+  Bàn tay còn lại luồn vào âm đạo theo ngực cằm đi dần lên.

+ 2 ngón tay trỏ và giữa đi dọc theo cánh tay tìm đến nếp khuỷu thì ấn vào nếp đó để cẳng tay gấp lại và bàn tay vuốt qua mặt thai nhi để đưa xuống dưới. Động tác này người ta ví như mèo rửa mặt

+  Khi tay đã xuống, vào tới âm đạo thì gỡ dần ra theo mép sau âm hộ.

+  Đối với  tay trước, lại luồn tay lên làm các thao tác như trên.

+ Ca không thể luồn tay lên được thì phải xoay 1800 biến tay trước thành tay sau. Nếu tay đó chưa sổ thì làm thao tác gỡ tay sau như đã mô tả trên.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Nếu đầu bị ngửa hay không quay về chẩm vệ thì thời gian kéo đầu thai nhi quá lâu làm thai nhi bị ngạt hay bị sang chấn sọ não.
• Tầng sinh môn có thể bị rách rộng khi đầu thai sổ, nên cắt nới tầng sinh môn trước để thai sổ dễ dàng.

 

NỘI XOAY THAI

I. ĐẠI CƯƠNG

Xoay thai là một thủ thuật nhằm chuyển thai nhi từ ngôi bất thường, khó  hoặc không đẻ được thành ngôi đẻ được qua đường âm đạo. Có hai loại xoay thai là ngoại xoay thai và nội xoay thai (xoay thai ngoài và xoay thai trong).

Xoay thai ngoài thường tiến hành khi thai gần đủ tháng, mục đích là biến ngôi vai, ngôi mông thành ngôi thuận. Tuy nhiên phương pháp này thường nguy hiểm vì có thể gây vỡ tử cung, rau bong non, sang chấn cho thai…

Nội xoay thai có nghĩa là xoay thai trong buồng tử cung, tiến hành khi đẻ và thường làm khi đẻ thai thứ hai của cuộc chuyển dạ sinh song thai. Mục đích của xoay thai trong là chuyển ngôi vai thành ngôi mông.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định
   • Đẻ thai cuối – ngôi vai trong đỡ đẻ đa thai (thường là thai thứ hai trong đẻ song thai).
   • Đẻ một thai nhưng thai nhỏ, ngôi vai, tiên lượng thai khó có khả năng sống được.

2.     Điều kiện

• Cổ tử cung mở hết.
• Còn ối.
• Không có bất tương xứng đầu – chậu.
• Thai không

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Con
• Không đủ điều kiện xoay
• Tử cung có sẹo mổ cũ.
• Hết ối

–    Nơi không có phòng mổ, thiếu các phương tiện theo dõi, hồi sức cho sản phụ và trẻ sơ sinh.

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Bác sỹ sản khoa có kinh nghiệm.
   • Rửa tay, mặc áo, đi găng

2.     Phương tiện

• Găng vô khuẩn ít
• Thuốc giảm co, giãn cơ, giảm đau, an thần: Papaverin 40mg, Dolosal 100mg…
• Dịch truyền, các phương tiện để hồi sức mẹ và hồi sức thai
• Bình
• Người bệnh:
• Sản phụ được tư vấn trước khi tiến hành thủ thuật về các bước tiến hành, về thuận lợi và những nguy cơ có thể xảy
• Thông tiểu, vệ sinh âm hộ âm đạo.
• Hồ sơ bệnh án: ngoài các thủ tục của một bệnh án thông thường nên ghi rõ tình trạng thai: ngôi thế của thai, dự kiến trọng lượng thai, tình trạng ối, dây rốn.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thì 1: Kiểm tra lại đủ các điều kiện trước khi xoay thai:
  • Cơn co thưa, còn ối, ngôi cao lỏng, cổ tử cung mở hết, khung chậu rộng, thai nhỏ..
  • Khám kỹ xác định tình trạng thai, ngôi thai, vị trí của đầu và mông thai nhi
• Thì 2: bấm ối, kéo thai
  • Bấm ối và đưa tay (tay thuận) vào buồng tử cung về hướng mông thai nhi để tìm chân thai nhi và kéo xuống (đã khám và xác định mông thai nhi bên nào của tử cung).
  • Trước khi kéo phải phân biệt chân hoặc tay thai nhi để khỏi kéo nhầm.
  • Tốt nhất là kéo cả hai chân của thai nhi cùng lúc, nếu khó quá phải kéo một chân thì kéo chân trước. Nếu kéo phải chân sau thì quay cho chân sau thành chân trước rồi kéo xuống.
  • Sau khi chuyển thành ngôi mông có thể để đẻ tự nhiên, tuy nhiên thông thường kéo từ từ thai nhi ra luôn (đại kéo thai).
• Thì 3: bóc rau và kiểm tra sự an toàn của tử cung
  • Sau khi thai sổ phải bóc rau và kiểm tra sự an toàn của tử cung ngay, đây là chỉ định bắt buộc nhằm xem tử cung có tổn thương, vỡ hay không.
  • Kiểm tra cổ tử cung, âm đạo, âm hộ.

v Chú ý:

• Nếu tử cung co cường tính, phần thai bị bóp chặt, xoay thai sẽ khó khăn nên phải kiểm soát cơn co bằng cách giảm co trước khi xoai
• Nếu phần thai đã xuống thấp, ối đã vỡ và chảy hết, tay thai nhi sa xuống…nói chung không đủ điều kiện phải mổ lấy

VI. THEO DÕI VÀ TAI BIẾN

• Nhằm phát hiện các nguy cơ sau khi xoay thai trong là vỡ tử cung, chảy máu, choáng mất máu…
• Theo dõi sát mạch, huyết áp, co hồi tử cung, ra huyết âm đao, hoặc biểu hiện chảy máu
• Nếu nội xoay thai không đúng chỉ định và kỹ thuật dễ xảy ra tai biến như vỡ tử cung, thai bị sang chấn, bong nhau, suy ..
• Nếu phát hiện vỡ tử cung phải hồi sức và mổ cấp cứu ngay. Khi mổ tùy tình trạng tổn thương mà giải quyết. Nếu sản phụ chưa có con, vết nứt nhỏ, không nhiễm trùng thì khâu phục hồi. Nếu sản phụ đã có đủ con, vết vỡ rộng, nham nhở, nhiễm trùng thì cắt tử
• Mọi ca sau khi can thiệp vào buồng tử cung phải dùng kháng sinh toàn thân đề phòng nhiễm trùng

 

ĐỠ ĐẺ SINH ĐÔI

I. ĐẠI CƯƠNG

Sinh đôi là thai nghén có nguy cơ cao. Đặc điểm “nguy cơ cao” xảy ra ngay cả trong thời kỳ mang thai cũng như  trong chuyển dạ đẻ.

Thành công hay thất bại khi đỡ đẻ song thai tùy thuộc vào chẩn đoán chính xác các ngôi, thế của hai thai, sự chuẩn bị tốt các phương tiện chăm sóc, hồi sức cho mẹ và thai nhi, vào kiến thức, kỹ năng cũng như kinh nghiệm của người đỡ đẻ. Nguy cơ gặp trong cuộc đẻ song thai thường là suy thai, ngôi bất thường,

sang chấn cho thai.

II.  CHỈ ĐỊNH

Các ca chuyển dạ sinh đôi và cuộc chuyển dạ tiến triển thuận lợi.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Sinh đôi hai thai dính
• Sinh đôi hai thai mắc nhau: thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai ngôi đầu do đó khi xuống hai thai có thể mắc
• Thai 1 ngôi bất thường, ngôi
• Suy thai, sa dây rốn…
• Tử cung có sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, sản phụ sinh con so lớn tuổi.
• Mẹ bị các bệnh lý không được đẻ đường âm đạo: bệnh tim mạch, cao huyết áp, tiền sản giật nặng…
• Nơi không có phòng mổ, thiếu các phương tiện theo dõi, hồi sức cho sản phụ và trẻ sơ

IV.  CHUẨN BỊ

1. Tuyến áp dụng

Chỉ tiến hành theo dõi chuyển dạ và đỡ đẻ sinh đôi ở tuyến huyện trở lên. Tuy nhiên đôi khi có khả năng tất cả các tuyến bắt buộc phải xử trí nếu sản phụ đến muộn không thể chuyển tuyến hoặc không chẩn đoán song thai được từ trước.

2.     Người thực hiện

Kíp đỡ đẻ tốt nhất có 3 người: 1 bác sỹ sản khoa (hoặc nữ hộ sinh giỏi, có kinh nghiệm), 1 người gây mê hồi sức, 1 chuyên chăm sóc và hồi sức sơ sinh. Tuy nhiên trong một số ca đặc biệt, không đủ nhân viên thì tối thiểu kíp đỡ đẻ phải có 2 người:  1 để đỡ đẻ, 1 chăm sóc và hồi sức sơ sinh.

3.     Phương tiện

• Hai hộp đỡ đẻ
• Hai bộ làm rốn
• Hai bộ khăn bông, áo tã cho trẻ sơ sinh
• Hai bộ dụng cụ hồi sức sơ
• Bộ săng trải bàn vô khuẩn: 5 cái
• Găng vô khuẩn: ít nhất 5 cặp
• Thuốc co hồi tử cung: Oxytocin, Ergometrine, Alsoben, Duratocin
• Dịch truyền, các phương tiện để hồi sức mẹ và sơ sinh

4.  Sản phụ

• Sản phụ được tư vấn trước sinh về thuận lợi và khó khăn trong cuộc đẻ sinh đôi.
• Thụt tháo, thông tiểu, vệ sinh âm hộ âm đạo

5.     Hồ sơ bệnh án

Ngoài các thủ tục của một bệnh án thông thường nên ghi rõ tình trạng của hai thai : ngôi thế của hai thai, dự kiến trọng lượng thai, tình trạng ối, dây rốn (xác định qua khám lâm sàng và siêu âm thai)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Nguyên tắc
   • Luôn theo dõi tình trạng sức khỏe của người mẹ và hai thai, nhất là thai nhi thứ hai. Phát hiện kịp thời nguy cơ suy thai và có biện pháp xử trí thích hợp.
   • Do tử cung quá căng nên cơn co tử cung thường yếu và thưa, cổ tử cung mở chậm. Nếu đủ điều kiện có thể bấm ối cho tử cung bớt căng, điều chỉnh cơn co tử cung để chuyển dạ tiến triển tốt hơn.
   • Nên đặt một đường truyền tĩnh mạch để điều chỉnh cơn co tử cung và có thể hồi sức ngay cho mẹ và thai khi cần.
   • Kiểm tra, bổ xung hồ sơ đầy đủ trước khi đỡ đẻ.
   • Chuẩn bị đầy đủ các trang thiết cần thiết cho cuộc đẻ, cho mẹ và trẻ sơ sinh

2.     Các bước tiến hành

• Thì 1: đỡ đẻ thai nhi thứ nhất:

Thai thứ nhất thường là ngôi thuận, đôi khi là ngôi mông. Thường ngôi lọt chậm, cơn co yếu. Nếu là ngôi chỏm thì đỡ đẻ như bình thường, chú ý khi ối vỡ dễ gây sa dây rốn. Sau khi thai sổ kẹp chặt dây rốn về phia bánh rau trước khi cắt để ngăn ngừa mất máu của thai thứ hai nếu có tuần hoàn nối thông.

• Thì 2: kiểm tra ngay ngôi, thế và tim thai của thai thứ hai:

+ Chú ý thai thứ hai luôn bị đe doạ trước nguy cơ thiếu oxy. Sau khi thai thứ nhất sổ, buồng tử cung trở thành quá rộng làm cho thai thứ hai không bình chỉnh tốt, dễ sinh ra ngôi bất thường như ngôi vai, ngôi ngược.

+ Lập tức khám ngay (khám ngoài và khám âm đạo) để kiểm tra ngôi, thế, kiểu thế của thai thứ hai.

+ Nếu đang truyền Oxytocin mà tử cung co mạnh, bóp chặt, khó xác định được ngôi, phải tạm thời ngừng truyền để tử cung bớt co, xác định được ngôi thai và cũng để thuận lợi hơn cho việc xoay thai trong nếu thai thứ hai ngôi bất thường.

+ Giai đoạn này cần nhanh, chính xác nhưng không vội vàng. Phải xác định rõ ngôi thai thứ hai trước khi quyết định.

– Thì 3: đỡ đẻ thai thứ hai

Tùy theo thai thứ hai là ngôi gì mà có hướng xử trí thích hợp:

+ Nếu ngôi đầu: tiếp tục truyền Oxytocin, chờ có cơn co tử cung rồi bấm ối, cố định ngôi và đỡ đẻ như thường lệ.

+ Nếu ngôi mông: đỡ đẻ như ngôi mông.

+ Nếu ngôi bất thường: ngôi vai, ngôi trán, thì phải bấm ối ngay và nội xoay thai thành ngôi mông. Sau đó đỡ đẻ ngôi mông như thường hoặc đại kéo thai ngay.

+ Trong song thai, thai nhi thường nhỏ, hơn nữa sau khi đẻ thai 1, buồng tử cung rộng nên việc xoay thai có thể tiến hành thuận lợi. Nếu quá chậm cổ tử cung  sẽ co lại, bong rau nên thai thứ hai dễ bị suy.

Chú ý:

+ Chỉ tiến hành xoay thai thứ hai trong đẻ song thai với điều kiện ối còn, thai nhỏ, tử cung không co cứng bóp chặt phần thai, không bị ngôi vai sa tay. Nếu không đủ điều kiện phải mổ lấy thai.

+ Nếu nội xoay thai không đúng chỉ định và kỹ thuật dễ xảy ra tai biến như vỡ tử cung, thai bị sang chấn, bong rau, suy thai…

– Thì 4: sổ rau

Sau khi thai sổ thai hai tiến hành xử trí tích cực giai đoạn 3, trong thời kỳ sổ nhau dễ có biến chứng chảy máu do đờ tử cung, do đó phải dùng thuốc co bóp tử cung ngay và duy trì nhỏ giọt tĩnh mạch.

VI.  THEO DÕI

• Nguy cơ sau khi thai sổ là đờ tử cung, do đó cần dự phòng bằng các thuốc tăng co tử cung, xoa tử cung đảm bảo tử cung co thành khối an toàn.
• Cần theo dõi sát sản phụ những giờ đầu sau đẻ vì dễ xảy ra chảy máu do đờ tử cung thứ phát. Bảo đảm tốt chế độ dinh dưỡng để tạo cho sản phụ khả năng nhanh chóng phục hồi sức khoẻ và có đủ sữa nuôi hai

Hình 1. Các tư thế của song thai

 

BÓC RAU NHÂN TẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

Bóc rau nhân tạo là cho tay vào buồng tử cung để lấy rau còn sót trong  buồng tử cung ra sau khi thai đã sổ.

II.  CHỈ ĐỊNH

• Rau chậm bong: thường thì sau khi sổ thai 15 – 20 phút thì rau sẽ tự bong, nếu quá 30 phút rau không tự bong phải bóc rau
• Chảy máu trong thời kỳ sổ rau khi rau còn nằm trong buồng tử cung
• Những truờng hợp cần kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung sau khi sổ thai, phải bóc rau nhân tạo ngay để kiểm soát buồng tử cung, như nghi vỡ tử cung sau khi làm thủ thuật đường dưới khó khăn (fooc-xép cao, nội xoay thai, cắt thai hoặc sẹo mổ cũ ở tử ..)

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Sản phụ đang choáng, phải hồi sức rồi mới bóc rau nhân tạo.

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Y sĩ, hoặc bác sĩ chuyên khoa Phụ Sản.
   • Thủ thuật viên rửa tay, mặc áo đi găng tay vô khuẩn như trong phẫu thuật.

2.     Phương tiện

• Thuốc giảm đau Dolosal 0,10g hay Fentanyl, Seduxen .
• Thuốc trợ tim, hồi sức để dùng khi cần.

3.     Sản phụ

• Được tư vấn và giải thích phải bóc rau để khỏi chảy máu và động viên sản phụ, thở đều, không co cứng bụng.
• Thông tiểu, sát khuẩn tầng sinh môn, âm đạo, trải khăn vô khuẩn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Nguyên tắc
   • Phải bóc bằng hai tay
   • Phải làm trong điều kiện vô trùng

2.     Các bước tiến hành

• Bước 1. Tay trái đặt lên thành bụng để cố định đáy tử
• Bước 2. Tay phải cho vào âm đạo, qua cổ tử cung còn mở và lần theo dây rốn đến vùng rau bám.
• Bước 3. Bóc bánh rau bằng cách dùng bờ trụ của bàn tay để lách giữa bánh rau và thành tử cung. Bóc từ dưới, từ ngoài rìa bánh rau rồi vòng lên tận bờ trên bánh rau để tránh sót rau, sót màng
• Bước 4. Khi rau bong hết thì tay trong tử cung kéo đẩy bánh rau ra ngoài, nhưng không rút tay ra khỏi tử cung, nếu cần tay trái kéo dây rốn lấy rau
• Bước 5. Khi bánh rau ra ngoài phải kiểm tra cả hai mắt bánh rau: mặt màng và mặt múi.
• Bước 6. Sau khi bóc rau phải tiến hành kiểm soát buồng tử cung

VI.  THEO DÕI

• Mạch, huyết áp, toàn trạng và phản ứng của sản phụ.
• Lượng máu chảy từ tử cung

VII.  TAI BIẾN, DỰ PHÒNG

• Choáng do đau và sợ hãi khi cho tay vào bóc rau: vấn đề hồi sức trước và sau bóc rau là vô cùng quan trọng.
• Sử dụng các thuốc giảm đau trước khi làm thủ thuật
• Sử dụng thuốc co hồi tử cung sau bóc

 

KIỂM SOÁT TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Kiểm soát tử cung là thủ thật tiến hành sau khi rau đã sổ hoặc ngay khi bóc rau nhân tạo để kiểm tra xem có sót rau hoặc sót màng hay không và kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung.

II. CHỈ ĐỊNH

• Chảy máu khi sổ
• Kiểm tra rau còn thiếu rau sau khi sổ, thấy nghi ngờ còn sót một phần của múi rau. Sót 1/3 hay 1/4 màng
• Rau sổ kiểu múi (Duncan) mặt múi ra trước, hay gây sót rau, nên có chỉ định kiểm soát tử
• Kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung xem có vỡ tử cung không sau các thủ thuật khó khăn (foóc xép, nội xoay, cắt thai…) hoặc trên tử cung có sẹo phẫu thuật lấy thai cũ.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Sản phụ đang choáng phải hồi sức sau đó mới kiểm soát tử

1.     Chuẩn bị

• Y sĩ, bác sĩ chuyên khoa Phụ Sản.

– Thủ thuật viên rửa tay, đội mũ, mặc áo đi găng tay vô khuẩn như trong phẫu thuật.

2.     Phương tiện

Thuốc hồi sức, trợ tim đề phòng choáng, thuốc co bóp tử cung: Oxytocin, Ergometrine.

3.     Sản phụ

• Giải thích cho sản phụ hiểu và nằm thoải mái, không co cứng thành bụng.
• Giảm đau cho sản phụ bằng Dolosal hoặc
• Sát trùng

IV.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Nguyên tắc

Thủ thuật được tiến hành ngay sau khi có chỉ định

2.     Các bước

Nếu kiểm soát tử cung sau khi bóc rau nhân tạo: sau khi bóc rau, không rút bàn tay phải ra khỏi tử cung âm đạo, mà dùng luôn bàn tay đó để kiểm soát tử  cung.

Bước 1. Tay trái đặt lên thành bụng nắm đáy tử cung để cố định tử cung

Bước 2. Tay phải cho vào âm đạo, qua cổ tử cung, vào buồng tử cung tới tận đáy tử cung,

Bước 3. Kiểm tra lần lượt đáy tử cung, mặt trước, mặt sau, hai bờ và hai sừng tử cung bằng các đầu ngón tay. Bình thường buồng tử cung phải nhẵn, không sần sùi. Nếu thấy các mảnh rau và các màng rau thì vét nhẹ nhàng, đồng thời kiểm tra xem tử cung có bị rạn nứt không.

Bước 4. Kiểm tra xong mới rút tay ra, tránh đưa tay vào nhiều lần dễ nhiễm khuẩn và choáng.

Bước 5. Sau khi kiểm soát nếu tử cung co hồi chưa tốt thì dùng tay trong buồng tử cung nâng đáy tử cung lên sát thành bụng để người phụ tiêm 5 đơn vị Oxytocin vào cơ tử cung qua thành bụng, sau đó mới rút bàn tay ra.

Bước 6. Sau khi bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung phải tiêm hoặc cho uống kháng sinh 5 ngày.

V.  THEO DÕI

• Sau bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung phải đo lại mạch, huyết áp,
• Theo dõi sự co hồi của tử cung
• Mức độ chảy máu trong buồng tử

VI.  TAI BIẾN VÀ DỰ PHÒNG

Đôi khi không thể cho tay vào buồng tử cung được vì eo tử cung bóp chặt  lại. Khi đó thủ thuật viên phải chờ, rồi nong dần cổ tử cung bằng tay đồng thời tiêm thuốc giảm co bóp tử cung.

Nếu không bóc được bánh rau vì rau bám chặt hoặc cài răng lược thì không nên cố sức bóc vì sẽ làm đứt cơ tử cung gây chảy máu nhiều: phải cắt tử cung bán phần.

 

NẠO SẨY THAI

I. ĐẠI CƯƠNG

Là thủ thuật dùng dụng cụ lấy hết phần thai và rau để tránh chảy máu và nhiễm khuẩn sau khi thai đã sẩy.

II.  CHỈ ĐỊNH

• Thai sắp sẩy, cổ tử cung xóa gần hết
• Thai đang sẩy, chảy máu
• Thai đã sẩy, nhưng đang chảy máu, cổ tử cung còn mở.

III.   CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Sẩy thai nhiễm khuẩn (chỉ nạo khi đã điều trị kháng sinh )
• Sẩy thai băng huyết, tụt huyết áp (phải hồi sức tích cực, vừa hồi sức vừa nạo)

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Bác sỹ chuyên khoa Phụ sản
   • Rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, đi găng tay vô khuẩn.
   • Giải thích cho người bệnh yên tâm điều trị.

2.     Phương tiện, thuốc giảm đau và hồi sức

• Bộ nạo sẩy và nong Hegar từ cỡ nhỏ đến
• Atropin 0,25 mg tiêm dưới da hay Dolosal 0,10g tiêm bắp trước nạo.
• Lidocaine 1% 10ml để gây tê cổ tử
• Dung dịch huyết thanh đẳng trương và các dịch thay thế máu.
• Các loại thuốc co hồi tử cung, trợ tim, hồi sức.

3.     Người bệnh

• Hỏi bệnh, khám toàn thân: đếm mạch, cặp nhiệt độ, đo huyết áp, nghe tim phổi, phát hiện những bệnh lý nội khoa kèm
• Cho nằm tư thế phụ
• Khám xác định tuổi thai, tình trạng sẩy thai, tư thế tử cung và độ mở của cổ tử cung. Xác định lượng máu mất để chuẩn bị hồi sức.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Sát khuẩn âm hộ, vùng tầng sinh môn
• Sát khuẩn âm đạo, cổ tử cung
• Trải khăn vô khuẩn dưới mông, trên bụng và hai bên đùi
• Đeo găng vô khuẩn
• Thông tiểu nếu cần
• Đặt van, bộc lộ âm đạo, cổ tử cung
• Dùng kẹp Pozzi cặp cổ tử cung (tuỳ tư thế tử cung mà kẹp mép trước hay mép sau cổ tử cung)
• Gây tê tại chỗ cổ tử cung bằng Lidocain 1%, 10ml
• Đo chiều cao và xác định tư thế tử
• Nong cổ tử cung đến số 9-10 nếu cổ tử cung chưa đủ rộng
• Dùng kẹp hình tim gắp thai và nhau
• Nạo kiểm tra bằng thìa cùn đủ 2 mặt trước sau, đáy, 2 bờ và 2 sừng tử cung
• Tiêm Oxytoxin vào cổ tử cung nếu tử cung co kém, chảy máu
• Đo lại buồng tử cung bằng thước đo
• Sát khuẩn âm đạo và cổ tử
• Lấy tổ chức nạo thử giải phẫu bệnh
• Viết hồ sơ bệnh án, cho đơn kháng sinh, dặn người bệnh khám lại nếu có gì bất thường

VI.  THEO DÕI

• Toàn trạng, mạch, huyết áp, đau bụng, huyết âm đạo.
• Thời gian 01 giờ.
• Dặn dò các triệu chứng có thể xảy

– Hẹn tái khám: 7-10 ngày sau hoặc khi có triệu chứng bất thường phải đi khám ngay.

–    Cho toa thuốc và hướng dẫn sử dụng: kháng sinh, giảm đau từ 5 – 7 ngày.

VII.  TAI BIẾN

1. Thủng tử cung

Nếu khi nạo người bệnh đau chói, máu âm đạo ra nhiều, phải dùng thước đo thăm dò lại buồng tử cung để xem có bị thủng không. Nếu lỗ thủng nhỏ, mạch, huyết áp ổn định và không nhiễm khuẩn có thể điều trị nội khoa thủng tử cung tại bệnh viện.

Nếu lỗ thủng to hoặc có dấu hiệu chảy máu trong cần phẫu thuật khâu lỗ thủng hay cắt tử cung tuỳ theo tổn thương. Khi mổ cần kiểm tra kỹ các tạng trong ổ bụng.

2.     Chảy máu

Nếu ra máu âm đạo nhiều phải cho thuốc co hồi tử cung, nếu không cầm máu phải kiểm tra lại buồng tử cung đề phòng thủng, sót rau, tử cung co hồi kém hoặc chảy máu ở cổ tử cung nơi kẹp kìm Pozzi và xử trí theo tổn thương.

3.     Sốc vagal

Xảy ra khi không thực hiện thuốc chống sốc, không giảm đau tốt hoặc thực hiện thủ thuật quá thô bạo. Nếu có sốc xảy ra biểu hiện bởi tình trạng mệ, khó thở, tím tái, mạch nhanh, huyết áp giảm, phải ngưng ngay thủ thuật, điều trị như một trường hợp sốc + thuốc giảm đau, Atropine 1 hoặc 2 ống pha loãng tiêm mạch chậm.

4.     Nhiễm khuẩn

Nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn sau nạo, sốt cao, tử cung to, cổ tử cung còn mở, sản dịch hôi nên điều trị kháng sinh liều cao. Chi nạo lại buồng tử cung sau khi hạ sốt và nghi sót nhau.

 

GÂY CHUYỂN DẠ BẰNG THUỐC

I. ĐẠI CƯƠNG

Gây chuyển dạ hay khởi phát chuyển dạ là chủ động gây ra cơn co tử cung trước khi chuyển dạ tự nhiên bằng các phương pháp nội khoa hoặc ngoại khoa.

Các phương pháp gây chuyển dạ đều hướng tới mục tiêu gây được cơn co tử cung đều đặn, làm cho cổ tử cung xóa và mở, làm cho ngôi thai lọt xuống và cuối cùng thai nhi được đẻ qua đường âm đạo một cách an toàn.

Hiện nay có hai phương pháp gây chuyển dạ bằng thuốc chủ yếu và an toàn là truyền oxytocin tĩnh mạch và đặt cerviprim – là một Prostaglandin E2.

II.  CHỈ ĐỊNH

• i vỡ non
• Thai quá ngày sinh
• i giảm có chỉ định đình chỉ thai nghén
• Thai chậm phát triển trong tử cung có chỉ định đình chỉ thai nghén
• Thai bất thường có chỉ định đình chỉ thai nghén
• Thai lưu
• Bệnh lý của mẹ cần đình chỉ thai nghén: ung thư, tiền sản giật, tăng huyết áp, đái tháo đường,…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định tuyệt đối	Chống chỉ định tương đối
Chống chỉ định về phía mẹ
–         Khung chậu hẹp –         Sẹo mổ cũ ở thân tử cung –         Herpes sinh dục đang hoạt động –         Bệnh lý mạn tính trầm trọng	–         Ung thư cổ tử cung –         Sẹo mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung –         Đa thai –         Đẻ nhiều lần
Chống chỉ định về phía thai và phần phụ của thai
–         Ngôi ngang –         Thai suy –         Rau tiền đạo	–         Ngôi mông –         Thai to –         Rau bám thấp

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Bác sỹ: bác sỹ chuyên khoa sản ra chỉ định dùng thuốc và chỉ định theo dõi người bệnh.
   • Nữ hộ sinh: thực hiện y lệnh của bác sỹ (đối với thuốc cerviprim có thể do bác sỹ trực tiếp đặt thuốc); theo dõi cuộc chuyển dạ theo hướng dẫn quốc

2.     Phương tiện

Bàn đẻ, máy monitor sản khoa, thuốc và dịch truyền, phương tiện đỡ đẻ,…

3.     Người bệnh

Được tư vấn về quá trình gây chuyển dạ, vệ sinh bộ phận sinh dục trước khi dùng thuốc.

4.     Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được hoàn thiện với đủ xét nghiệm công thức máu, đông cầm máu, nhóm máu, siêu âm thai.

5.     Chỉ tiến hành khởi phát chuyển dạ ở cơ sở có phẫu thuật

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Khám sản phụ

Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tim phổi, ngôi thai, ước trọng lượng thai, khung chậu, đánh giá sự chín muồi của cổ tử cung.

2.     Thang điểm tính chỉ số Bishop

Điểm	0	1	2	3
Độ mở cổ tử cung (cm)	0	<2	2-4	>4
Độ xóa cổ tử cung (%)	0 – 30	40 – 50	60 – 70	≥ 80
Vị trí ngôi thai	-3	-2	-1; 0	+1; +2
Mật độ cổ tử cung	Cứng	Vừa	Mềm
Tư thế cổ tử cung	Sau	Trung gian	Trước

3. Theo dõi tim thai và cơn co tử cung 30phút
4. Gây chuyển dạ bằng Cerviprim
   • Đưa gel về nhiệt độ phòng trước khi sử dụng.
   • Đặt thuốc vào ống cổ tử
   • Không dùng cho người bệnh đã vỡ ối.
   • Có thể lặp lại liều thứ hai sau 6 giờ, tối đa 3 liều trong 24 giờ

5.     Gây chuyển dạ bằng Oxytocin:

• Pha 5 đơn vị oxytocin trong 500ml dung dịch Glucose 5%, truyền tĩnh mạch cho người bệnh.
• Cách tính nồng độ oxytocin (kim truyền 1ml=20giọt):

+  10 giọt/phút = 5 mU/phút

+  20 giọt/phút = 5 mU/phút

+  30 giọt/phút = 5 mU/phút

+  40 giọt/phút = 5 mU/phút

+  50 giọt/phút = 5 mU/phút

VI.  THEO DÕI

Theo dõi sát tim thai, cơn co tử cung mỗi 30 phút

VII.  XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Tai biến

Suy thai, cơn co tử cung mau mạnh, ngộ độc nước do truyền oxytocin liều cao kéo dài

2.     Xử trí

Ngừng truyền, nằm nghiêng trái, thở oxy, cho thuốc giảm co bóp nếu cần;  mổ lấy thai nếu suy thai

 

PHẪU THUẬT THẮT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Thắt động mạch tử cung là thủ thuật làm tắc nghẽn luồng máu chảy trong động mạch tử cung, do đó làm giảm lưu lượng máu tới tử cung.

II. CHỈ ĐỊNH

• Chảy máu ở buồng tử cung do những nguyên nhân khác
• Chảy máu ở vùng rau bám trong rau tiền đạo.
• Đờ tử

III.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Bác sĩ chuyên khoa Phụ sản đã được đào tạo.
   • Rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, đi găng tay vô khuẩn.

2.     Phương tiện

• Dụng cụ phẫu thuật trung phẫu.
• Chỉ tiêu, kim lớn, tan

3.     Người bệnh

• Được chuẩn bị như một trường hợp phẫu thuật cấp cứu sản phụ
• Người bệnh được tư vấn mục đích, tai biến có thể gặp phải khi thực hiện.

IV.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thì 1. Mở phúc mạc đoạn dưới.
  • Đường rạch ngang đoạn dưới thấp.
  • Nếu thắt động mạch tử cung ngay sau khi phẫu thuật lấy thai thì sử dụng đường rạch ngang đoạn dưới ở thì phẫu thuật lấy
• Thì 2. Bóc tách lá phúc mạc trước và sau, bộc lộ động mạch tử cung ở vị trí động mạch đổi hướng từ đáy dây chằng rộng quặt ngược lên mặt bên thân tử
• Thì 3. Thắt động mạch tử
  • Sau khi bộc lộ động mạch dùng chỉ perlon luồn qua động mạch và thắt động mạch tử cung bên phải và bên trái.
  • Trong trường hợp có thai, cuống mạch phát triển, bóc tách có nguy cơ chảy máu nhiều, có thể dùng kim chọc qua mặt dưới cuống mạch lấy cả tổ chức cơ tử cung và buộc.

Thắt động mạch tử cung bằng cách khâu cả tổ chức quanh động mạch.

• Thì 4. Khâu phúc mạc rồi tiếp tục thắt động mạch đối diện.

V.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Khi thắt động mạch tử cung ở thấp có thể thắt vào niệu quản, trong trường hợp đó phải mổ và tháo
• Huyết tụ khi kim chọc vào búi mạch trong trường hợp không bóc tách hai lá của dây chằng rộng để bộc lộ động mạch tử cung. Cần kẹp chặn ngay các mạch máu ở phía dưới dây chằng rộng đề phòng máu tụ lan ra đáy chậu và thành tử

 

PHẪU THUẬT THẮT ĐỘNG MẠCH HẠ VỊ

I. ĐẠI CƯƠNG

Thắt động mạch hạ vị (động mạch chậu trong) là làm tắc dòng máu chảy vào động mạch hạ vị, làm giảm lưu lượng máu tại các cơ quan vùng  tiểu  khung tức thời.

II.  CHỈ ĐỊNH

• Chảy máu tại vùng tiểu khung do nhiều nguyên nhân khác nhau: rau tiền đạo, rách hoặc chấn thương đoạn dưới tử
• Phẫu thuật phức tạp vùng tiểu khung dễ chảy máu cần phải làm giảm lưu lượng tuần hoàn tiểu khung trong quá trình phẫu thuật.
• Phẫu thuật ung thư, đặc biệt là ung thư tế bào nuôi có nhiều nhân ung thư không thể bóc tách hết cần làm giảm lượng máu tới tế bào ung thư.
• Chỉ định có tính chất cấp cứu trong quá trình phẫu thuật, thường không có chỉ định chủ động trước.
• Tuy nhiên, phải chỉ định sớm, không được để người bệnh bị mất máu nhiều gây rối loạn đông máu.

III.   CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Phụ sản đã được đào tạo và kíp trợ thủ.

2.     Phương tiện

• Dụng cụ phẫu thuật đại phẫu
• Kim chỉ tốt, thông Neslaton, Disteur để bóc tách và bộc lộ động mạch hạ vị, niệu quản

3.     Người bệnh

• Được chuẩn bị như một trường hợp phẫu thuật cấp cứu sản phụ
• Người bệnh được tư vấn mục đích, tai biến có thể gặp phải khi thực hiện.

IV.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thì 1. Rạch phúc mạc sau tương ứng với vị trí của động mạch hạ vị
  • Điểm mốc: 2- 3cm bên phải và bên trái mỏm nhô, có thể dùng ngón tay trỏ thăm dò động mạch chậu gốc phải và trái (dựa vào vị trí mạch đập) xuống dần đến chỗ phân nhánh động mạch chậu ngoài và động mạch chậu
  • Dùng kẹp kéo nếp phúc mạc lên để cắt thủng một lỗ ở phúc mạc sau đúng vị trí điểm mốc.
  • Dùng kéo cong tù đầu tách phúc mạc và cắt rộng phúc mạc xuống dưới khoảng 4cm dọc theo đường đi của động mạch chậu

Chú ý: niệu quản nằm ngay dưới phúc mạc và bắt chéo động mạch chậu ở trị trí này, nên rất dễ bị tổn thương khi cắt phúc mạc.

• Thì 2. Bộc lộ niệu quản và động mạch hạ vị.

– Dùng kéo cong khép kín luồn mặt dưới phúc mạc tách lớp tổ chức dưới phúc mạc bằng cách mở mũi kéo ra (không được cắt vì dễ cắt nhầm vào niệu quản)

– Bộc lộ niệu quản sang một bên bằng cách luồn chỉ hoặc ống cao su nhỏ có đường kính 1.5 – 2mm qua mặt dưới niệu quản kéo sang một bên.

Tiếp tục bóc tách tổ chức quanh động mạch chậu bằng kéo theo động tác như đã mô tả trên, bộc lộ động mạch chậu gốc dần xuống chỗ phân nhánh của động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài.

Tách động mạch chậu trong khỏi thành trước tĩnh mạch chậu. Động tác này phải nhẹ nhành, cẩn thận để tránh tổn thương tĩnh mạch chậu nằm sau động mạch.

• Thì 3.Thắt động mạch hạ vị.
  • Sử dụng kẹp mũi cong tù, luồn qua mặt dưới động mạch hạ vị và phía trước tĩnh mạch hạ vị từ ngoài vào Khi thấy mũi kẹp lộ rõ ở bờ trong động mạch hạ vị thì mở kẹp để kẹp một sợi chỉ perlon kéo luồn qua động mạch hạ vị.
  • Xác định sợi chỉ đã luồn đúng phía dưới động mạch hạ vị.
  • Thắt động mạch hạ vị: sau khi đã kiểm tra vị trí luồn chỉ đúng mới buộc thắt động mạch hạ vị và cắt chỉ cách nút buộc
  • Kiểm tra lại mạch bẹn.
• Thì 4. Khâu phục hồi phúc mạc.
  • Để lại vị trí niệu quản như cũ.
  • Khâu vết cắt phúc mục bằng mũi khâu vắt với chỉ catgut (không nên khâu kín vết cắt phúc mạc bằng mũi khâu túi, vì mũi khâu túi sẽ làm co kéo phúc mạc và có thể làm gấp khúc niệu quản).

V.  CHĂM SÓC SAU MỔ

BIẾN CHỨNG

• • Chảy máu.
  • Tổn thương niệu quản.
  • Thắt nhầm động mạch chậu ngoài.

 

PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN

DO CHẢY MÁU THỨ PHÁT SAU CHẢY MÁU SẢN KHOA

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tử cung, bao gồm thân tử cung, cổ tử cung, vòi trứng, buồng trứng, để lại phúc mạc đoạn dưới đủ để khâu phủ kín vùng hố chậu. Tuy nhiên cũng có trường hợp phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn để lại một hoặc hai phần phụ tùy theo bệnh lý.

II.  CHỈ ĐỊNH

• Nhau tiền đạo trung tâm, nhau bám chặt xuống sâu tận cổ tử cung gây chảy máu mà thắt ĐM hạ vị vẫn không cầm máu được.
• Thai ở cổ tử cung bị sẩy, chảy máu sau khi đã can thiệp các thủ thuật như khâu, đốt nhiệt mà không có kết quả.

III.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Phụ sản đã được đào tạo và kíp trợ thủ.

2.     Phương tiện

Dụng cụ phẫu thuật đại phẫu.

3.     Người bệnh

• Được chuẩn bị như một trường hợp phẫu thuật cấp cứu sản
• Người bệnh được tư vấn mục đích, tai biến có thể gặp phải khi thực hiện.

IV.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thì 1:

Mở thành bụng theo đường Pfannenstiel hoặc đường giữa dưới rốn.

*   Thì 2:

Kẹp cắt các dây chằngthắt lưng – buồng trứng, dây chằng tử cung – vòi trứng và cuống mạch, dây chằng tròn cả hai bên, hai lá dây chằng rộng.

*   Thì 3:

• Tách và cắt phúc mạc tử cung – bàng
• Dùng kéo tách lớp mỏng phúc mạc ngang với chỗ bám di động ở eo tử cung và cắt ngang trước đoạn dưới tử cung. Dùng gạc gấp hình củ ấu nhỏ đẩy phúc mạc xuống sâu. Động tác này sẽ tách đẩy bàng quang ra phía trước, bộc lộ cổ tử cung và túi cùng âm đạo trước.

*   Thì 4:

• Cắt dây chằng tử cung – cùng và phúc mạc
• Kéo tử cung ra phía trước, bộc lộ hai dây chằng tử cung – cùng và mặt sau cổ tử cung. Dùng kéo sắc cắt gốc hai dây chằng tử cung – cùng gần chỗ bám ở cổ tử
• Tách phúc mạc sau vòng quanh cổ tử cung phía trên và đẩy xuống ngang mức cắt âm đạo.

*   Thì 5:

• Kẹp các cuống mạch đi vào tử cung
• Kẹp cắt động mạch tử cung
• Kẹp nhánh động mạch âm đạo
• Dùng kéo cong tách phần tổ chức phía trước dây chằng tử cung – cùng sát theo mặt của mỗi bên cổ tử cung, bộc lộ nhánh động mạch nhỏ từ dưới đi lên và kẹp bằng kẹp Kocher
• Vị trí này gần sát với niệu quản nên cần chú ý: không nên kéo mạnh, không cắt ra ngoài quá, phải kẹp sát bờ bên tử cung
• Kẹp động mạch tử cung từng bên.
• Tiếp tục phẫu tích lên phía trên vị trí kẹp tử cung – cùng, bộc lộ động mạch tử cung và kẹp động mạch tử cung từng bên bằng kẹp J.L Fauvre. Khi kẹp và cắt bó mạch đi vào tử cung này sẽ bộc lộ vòm âm đạo.

*   Thì 6:

• Cắt âm đạo.
• Dùng gạc lớn che phủ cùng đồ
• Tay trái phẫu thuật viên kéo tử cung mạnh lên trên, tay phải dùng kéo sắc mở cùng đồ trước
• Dùng kẹp Kocher thẳng kẹp mép trước âm đạo để giữ.
• Tiếp tục cắt vòng quanh sát với chỗ bám âm đạo và cổ tử cung từ phía trước sang phải, ra sau và qua trái.

*   Thì 7:

• Đóng âm đạo.
• Dùng kim cong và chỉ tiêu khâu qua lớp tổ chức dưới niêm mạc và niêm mạc âm đạo bằng mũi khâu vắt hoặc mũi rời chữ

*   Thì 8:

• Thắt các cuống mạch tử
• Dùng kim cong và chỉ lâu tiêu (hoặc chỉ không tiêu) khâu vào tổ chức gần cuống mạch ngay dưới chỗ kẹp để tránh tuột chỉ.

Thì 9: Phủ phúc mạc tiểu

Thì 10: Đóng thành bụng.

V.  THEO DÕI BIẾN CHỨNG

• Chảy máu: do buộc chỉ lỏng, hay tuột chỉ ở các cuống mạch và mỏm cắt âm đạo
• Nhiễm trùng: do chuẩn bị người bệnh không tốt.
• Tổn thương bàng quang: do khâu chọc vào bàng quang, cắt vào bàng quang do đẩy phúc mạc tử cung – bàng quang không tốt
• Thắt hoặc cắt vào niệu quản: do dính hoặc thắt cuống động mạch cổ tử  cung – âm đạo quá xa bờ ngoài cổ tử cung.

 

PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG BÁN PHẦN VÀ THẮT ĐỘNG MẠCH HẠ VỊ DO CHẢY MÁU THỨ PHÁT TRONG PHẪU THUẬT SẢN KHOA

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cắt tử cung bán phần và thắt động mạch hạ vị trong các trường hợp chảy máu thứ phát trong phẫu thuật sản khoa.

II.   CHỈ ĐỊNH

Áp dụng phẫu thuật này trong trường hợp chảy máu thứ phát sau mổ lấy thai.

III.   CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định

IV.   CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

Bác sĩ chuyên khoa phụ sản có kinh nghiệm

2.     Phương tiện:

Bộ phẫu thuật phụ khoa, kim chỉ tốt

3.     Người bệnh:

Khám kỹ lưỡng để phát hiện các tổn thương ở tầng sinh môn và cơ vòng hậu môn

4.     Hồ sơ bệnh án:

Bệnh án sản khoa theo quy định, có khám lâm sàng và xét nghiệm.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thì 1: Mở thành bụng theo đường giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên khớp mu ( theo đường rạch của phẫu thuật trước đó )
• Thì 2 : Cặp cắt dây chằng tròn
• Thì 3: Bóc tách phúc mạc đoạn dưới tử cung và đẩy xuống dưới, tách bàng quang ra khỏi tử
• Thì 4: cặp cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng ( nếu cắt bỏ phần phụ) hoặc cặp cắt dây chằng vòi – buồng trứng nếu để lại phần phụ.
• Thì 5: cặp cắt các cuống mạch.

Cặp cắt động mạch tử cung hai bên ở ngang mức hoặc thấp hơn một chút phần thân tử cung sẽ cắt bỏ ( thường cặp cắt ngang phần ranh giới giữa thân tử cung và cổ tử cung ).

• Thì 6: cắt bỏ thân tử cung để lại cổ tử cung. Thường cắt theo hình chêm để khâu cầm máu mỏm cắt cho dễ dàng.
• Thì 7: Khâu mỏm cắt và phủ phúc mạc mỏm cắt
• Thì 8: thắt động mạch hạ vị nếu có chỉ định ( xem bài thắt động mạch hạ vị )
• Thì 9: kiểm tra sự chảy máu và niệu quản hai bên
• Thì 10: đóng thành bụng theo các lớp giải phẫu.

VI.   THEO DÕI

Giống như theo dõi các trường hợp mổ sản khác ở ổ bụng

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu nhất là buộc các cuống mạch không kỹ và rối loạn đông máu do chảy máu kéo dài. Vì vậy cần buộc các cuống mạch thật chắc, truyền máu và các chất tăng đông máu.

Theo dõi sát sao mạch, huyết áp và huyết động sau mổ.

Trong những trường hợp có biểu hiện rối loạn đông máu nên đặt ống dẫn lưu ổ bụng.

 

CHƯƠNG II. PHỤ KHOA

BÓC NHÂN XƠ VÚ

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Tỷ lệ các tổn thương vú lành tính có thể gặp ở khoảng 50% phụ nữ trong đó nhiều nhất là nang xơ vú và nhân xơ vú.

II. CHỈ ĐỊNH

• Các nang xơ lành tính hoặc nguy cơ thoái triển xấu dẫn đến ung thư.
• Người bệnh có nguyện vọng được bóc bỏ.
• Tổn thương nghi ngờ khi làm sinh thiết

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Tổn thương nghi bất thường nhiều hơn (ví dụ ung thư).
• Người bệnh chưa có con (tương đối), có thể để theo dõi, điều trị nội

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên được đào tạo về phẫu thuật vú, cả thẩm mĩ và giữ được chức năng vú (nếu chỉ bóc bỏ nhân vú lành tính).

2.     Phương tiện

• Cồn 70 hoặc dung dịch sát trùng như Betadin
• Bơm tiêm 5ml
• Thuốc gây tê tại chỗ bằng Xylocain 1% hoặc gây mê
• Bộ dụng cụ để phẫu thuật
• Các khăn trải phẫu thuật vô khuẩn
• Bàn phẫu thuật thông thường

3.     Người bệnh

• Người bệnh cởi bỏ áo
• Tư thế nằm ngửa duỗi thẳng

4.     Hồ sơ bệnh án:

Bệnh án phẫu thuật theo chương trình, đủ các xét nghiệm thăm dò, được duyệt mổ của bệnh viện.

V.            CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thì 1
  • Sát trùng rộng vùng phẫu thuật từ trong ra ngoài
  • Dùng khăn vô trùng để bao bọc xung quanh phẫu trường

 

• Thì 2.
  • Xác định vị trí khối u cần cắt bỏ, nếu nhỏ có thể dùng kim để xác định mốc tốt nhất là làm dưới gây mê, nếu không có điều kiện thì gây tê tại chỗ.
  • Sau khi rạch qua da và tổ chức dưới da dùng kéo bóc tách để đi thẳng vào khối u tránh làm nát các tổ chức xung quanh gây chảy máu.
  • Lấy bỏ khối u qua vết rạch sau khi đã bóc tách và cầm máu kĩ các tổ chức xung quanh khối u bằng chỉ tiêu. Nếu khối u ở sâu thì sau đó cần khâu ép lại tổ chức đã rạch sau khi đã kiểm tra kĩ không thấy chảy máu
• Thì 3.
  • Khâu phục hồi lại da bằng chỉ lin hoặc khâu luồn dưới da bằng chỉ tiêu Vicryl 2.0. Băng lại vết mổ có thể băng ép bằng băng chun quanh ngực nếu nghi ngờ diện bóc tách còn có thể chảy máu, sẽ tháo bỏ sau 12-24 giờ.
  • Sau khi bóc xong tổ chức bóc bỏ phải được gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh.

VI. THEO DÕI

1. Người bệnh

Được dùng thuốc giảm đau thêm và thuốc kháng sinh và thuốc chống phù nề.

2.     Theo dõi chảy máu

Tại vết mổ hoặc có thể gây tụ máu dưới da làm bầm tím cả một vùng vú, trong ca này thì tuỳ theo mức độ chảy máu mà có thể phải mở vết mổ để cầm máu lại hoặc dùng băng chun băng ép chặt để cầm máu.

3.     Người bệnh

Có thể ăn uống trở lại bình thường sau phẫu thuật và xuất viện sau phẫu  thuật 6 giờ nếu là gây tê tại chỗ và vết mổ không chảy máu.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Chảy máu

Vì tổ chức vú là tổ chức mỡ lỏng lẻo dễ chảy máu nên trong quá trình phẫu thuật phải vừa bóc tách vừa cầm máu và nên khâu ép hết đáy diện bóc tách.

2.  Tụ máu

Cắt chỉ, khâu cầm máu, dùng tiếp kháng sinh.

3.   Nhiễm trùng vết mổ

Nếu có thường xảy ra vào ngày thứ 4 hoặc thứ 5 sau phẫu thuật với triệu chứng sưng đau đỏ tấy vùng vết mổ. Trong trường hợp này phải dùng thêm kháng sinh và tách vết mổ để mủ chảy ra ngoài rửa vết mổ bằng Betadin hàng ngày.

 

CHÍCH ÁP XE VÚ

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Là tổn thương ổ mủ ở vú do nhiễm trùng hoặc do tắc sữa mà không được  điều trị sớm.

II.   CHỈ ĐỊNH

Các áp xe đã thành mủ.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khối viêm đỏ chưa thành mủ

IV.   CHUẨN BỊ

1. Phương tiện
   • Cồn 70 hoặc dung dịch sát trùng như Betadin
   • Bơm tiêm 5ml
   • Thuốc gây tê tại chỗ bằng Xylocain 1% hoặc thuốc tê xịt bề mặt
   • Bộ dụng cụ để chích áp
   • Các khăn trải phẫu thuật vô khuẩn
   • Bàn khám hoặc bàn mổ.

2.     Người bệnh

• Người bệnh và gia đình: được giải thích lý do phải trích áp xe và ký giấy cam đoan đồng thủ thuật.
• Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định
• Người bệnh cởi bỏ áo
• Tư thế nằm ngửa duỗi thẳng

3. Hồ sơ bệnh án: bệnh án phẫu thuật phiên, đủ các xét nghiệm cần thiết.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thì 1

• • Sát trùng rộng vùng áp xe từ trong ra ngoài
  • Dùng khăn vô trùng để bao bọc xung quanh vùng thủ thuật.
• Thì 2: Xác định khối áp xe, tìm chỗ da mềm nhất.
• Thì 3.

• • Rạch da ngay trên khối áp xe đường rạch theo đường chéo nan hoa với tâm là núm vú.
  • Sau khi rạch qua da và tổ chức dưới da đi thẳng vào khối áp xe tránh làm nát các tổ chức xung quanh gây chảy máu. Dùng kẹp nhỏ hoặc đầu ngón tay trỏ phá các vách của khối áp xe thông nhau để mủ chảy ra
  • Để da hở, đặt một gạc con trong ổ áp xe để dẫn lưu mủ ra ngoài, rút sau 12 giờ.

VI.  THEO DÕI

• Người bệnh được dùng thuốc giảm đau và kháng sinh uống hoặc tiêm trong 5 đến 7 ngày, thuốc chống phù nề.
• Theo dõi chảy máu tại vết rạch.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Chảy máu: chảy máu tại vùng rạch da hoặc trong ổ áp xe, khâu chỗ chảy máu dùng tiếp kháng sinh
• Không thoát mủ: mở thông lại, dùng kháng sinh tiêm.

 

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN VÀ VÉT HẠCH CHẬU 2 BÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn và vét hạch chậu là phương pháp điều trị ngoại khoa ung thư niêm mạc tử cung

II.  CHỈ ĐỊNH

Ung thư niêm mạc tử cung giai đoạn I và II.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Ung thư niêm mạc tử cung giai đoạn III và
• Có chống chỉ định của phẫu thuật nội

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa phụ ung thư, bác sĩ phụ sản có kinh nghiệm.

2.     Phương tiện

Hệ thống máy  nội soi dành cho chuyên ngành phụ khoa.

3.     Người bệnh

• Khám toàn thân và chuyên khoa để đánh giá bệnh lý phối hợp
• Tư vấn cho người bệnh và gia đình về nguy cơ phẫu thuật
• Thụt tháo, vệ sinh bụng và âm đạo

4.     Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo quy định.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Người bệnh nằm tư thế khám phụ khoa, đầu thấp

Ø Thì 1: Chọc trocar:

+  Chọc trocart 10 ở dưới hoặc trên rốn

+  Bơm CO2 ổ bụng đến áp lực 15mmHg

+  Đưa đèn soi đánh giá toàn bộ ổ bụng

Ø Thì 2: Vét hạch:

+  Cắt dây chằng tròn càng xa tử cung càng tốt

+ Cắt dây chằng tử cung – buồng trứng, nếu có chỉ định cắt buồng trứng thì cắt dây chằng thắt lưng – buồng trứng

+  Mở phúc mạc song song với hướng đi của động mạch chậu ngoài

+   Bộc lộ niệu quản

+ Vét hạch chậu dọc theo động mạch chậu ngoài, tĩnh mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong, tĩnh mạch chậu trong cho tới hố bịt đến dây thần kinh bịt

Ø Thì 3: Cắt tử cung:

+  Cắt lá phúc mạc ở túi cùng trước, đẩy bàng quang xuống thấp

+  Cắt động mạch tử cung

+  Cắt 2 dây chằng tử cung- cùng, đẩy trực tràng xuống

+  Cắt tử cung hoàn toàn

+  Khâu mỏm âm đạo (qua nội soi hoặc đường âm đạo)

+  Kiểm tra cầm máu, kiểm tra niệu quản, bàng quang

+  Tháo CO2 và rút trocart,

VI.  THEO DÕI

Theo dõi các yếu tố huyết động, theo dõi bụng, ra máu âm đạo

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Chảy máu trong và sau mổ. Phát hiện sớm chảy máu để mổ lại cầm máu
• Viêm phúc
• Tổn thương đường tiêu hóa : ruột, đại tràng, trực tràng
• Tổn thương đường tiết niệu : bàng quang, niệu quản
• Tổn thương mạch máu : đặc biệt dễ tổn thương trong khi vét hạch

 

PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN + 2 PHẦN PHỤ VÀ VÉT HẠCH CHẬU 2 BÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn + 2 phần phụ và vét hạch chậu 2 bên là phương pháp điều trị ngoại để cắt bỏ tử cung bị ung thư niêm mạc tử cung.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư niêm mạc tử cung giai đoạn 1, 2.

III.   CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư niêm mạc tử cung giai đoạn 3, 4

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa phụ ung thư, bác sĩ phụ sản có kinh nghiệm.

2.     Phương tiện

Bộ dụng cụ đại phẫu của phụ khoa ung thư.

3.     Người bệnh

• Toàn thân và chuyên khoa để đánh giá bệnh lý phối hợp
• Tư vấn cho người bệnh và gia đình về nguy cơ phẫu thuật
• Thụt tháo, vệ sinh bụng và âm đạo

4.     Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo quy định.

V.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thì 1:Mở bụng:

+ Mở bụng đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo lên trên rốn nếu cần

+ Thăm dò toàn bộ ổ bụng

• Thì 2:Vét hạch chậu:

+  Cắt dây chằng tròn càng xa tử cung càng tốt, sát về phía thành chậu

+ Cắt dây chằng tử cung- buồng trứng, nếu có chỉ định cắt buồng trứng thì cắt dây chằng thắt lưng –buồng trứng

+  Mở phúc mạc song song với hướng đi của động mạch chậu ngoài

+   Bộc lộ niệu quản

+ Vét hạch chậu dọc theo động mạch chậu ngoài, tĩnh mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong, tĩnh mạch chậu trong cho tới hố bịt đến dây thần kinh bịt

–   Thì 3:Cắt tử cung

+  Cắt lá phúc mạc ở túi cùng trước, đẩy bàng quang xuống thấp

+  Cắt động mạch tử cung

+  Cắt 2 dây chằng tử cung- cùng, đẩy trực tràng xuống

+  Cắt tử cung hoàn toàn

+   Khâu mỏm âm đạo

+  Kiểm tra cầm máu, kiểm tra niệu quản, bàng quang

+  Đóng bụng theo các lớp giải phẫu

VI.  THEO DÕI

Theo dõi các yếu tố huyết động, theo dõi bụng, ra máu âm đạo

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Tổn thương đường tiết niệu : bàng quang, niệu quản
• Chảy máu trong và sau mổ. Phát hiện sớm chảy máu để mổ lại cầm máu
• Viêm phúc mạc
• Tổn thương đường tiêu hóa : ruột, đại tràng, trực tràng
• Tổn thương mạch máu : đặc biệt dễ tổn thương trong khi vét hạch

 

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn là một phương pháp điều trị ngoại khoa để cắt bỏ tử cung.

II.  CHỈ ĐỊNH

• U xơ tử cung
• Quá sản nội mạc tử cung điều trị nội không kết quả
• Rong kinh rong huyết điều trị nội không kết quả
• Tổn thương cổ tử cung: CIN II, CIN III, CIS
• Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn sớm
• Sau nạo thai trứng có chỉ định cắt tử cung

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh có chống chỉ định mổ nội soi
• Ung thư nội mạc tử cung, ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng giai đoạn muộn

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

bác sĩ chuyên khoa phụ ung thư, bác sĩ phụ sản có kinh nghiệm

2.     Phương tiện

Hệ thống máy nội soi dành cho chuyên ngành sản phụ khoa

3.     Người bệnh

• Khám toàn thân và chuyên khoa để đánh giá bệnh lý phối hợp
• Tư vấn cho người bệnh và gia đình về nguy cơ phẫu thuật
• Thụt tháo, vệ sinh bụng và âm đạo
• Hồ sơ bệnh án
• Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo quy định.
• Nằm ở tư thế phụ khoa, đầu thấp, gây mê nội khí quản

V.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Thì 1: Chọc Trocar
   • Chọc 1 trocart 10 ở rốn
   • Chọc 2 trocart 5 ở hai hố chậu và 1 trocart 5 ở trên mu
   • Các trocart cách nhau > 8cm

2. Thì 2: Thăm dò toàn bộ ổ bụng
3. Thì 3: Đốt và cắt 2 dây chằng tròn
4. Thì 4: Cắt 2 dây chằng thắt lưng- buồng trứng hoặc 2 dây chằng tử cung- buồng trứng nếu bảo tồn buồng trứng
5. Thì 5: cắt động mạch tử cung
   • Mở lá phúc mạc ở túi cùng trước, đẩy bàng quang xuống thấp
   • Đốt và cắt 2 động mạch tử cung
6. Thì 6: Cắt rời tử cung khỏi âm đạo
7. Thì 7: Khâu lại mỏm âm đạo: qua đường âm đạo hoặc qua nội soi
8. Thì 8: Kiểm tra:
   • Cầm máu
   • Rửa bụng
   • Kiểm tra niệu quản, bàng quang, trực tràng
9. Thì 9: Rút các trocart và khâu các lỗ chọc

VI.   THEO DÕI

Theo dõi các yếu tố huyết động, theo dõi bụng, ra máu âm đạo

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Chảy máu trong và sau mổ. Phát hiện sớm chảy máu để mổ lại cầm máu
• Viêm phúc
• Tổn thương đường tiêu hóa : ruột, đại tràng, trực tràng
• Tổn thương đường tiết niệu : bàng quang, niệu quản
• Tổn thương mạch máu

 

PHẪU THUẬT MỞ BỤNG

CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN VÀ HAI PHẦN PHỤ

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tử cung bao gồm thân tử cung, cổ tử cung, vòi tử cung, buồng trứng. Tuy nhiên cũng có những trường hợp cắt tử cung hoàn toàn để lại một hoặc hai phần phụ.

II.  CHỈ ĐỊNH

1. Bệnh lý liên quan đến sản khoa
   • Hầu hết trong phẫu thuật cấp cứu sản khoa thường có chỉ định cắt tử cung bán phần, tuy nhiên trong một số trường hợp đặc biệt phải có chỉ định cắt tử cung hoàn toàn.
   • Rau tiền đạo trung tâm, rau bám chặt xuống sâu tận cổ tử cung gây chảy máu mà thắt động mạch hạ vị không cầm máu được.
   • Thai ở cổ tử cung bị sẩy, chảy máu, sau khi can thiệp các thủ thuật như khâu, đốt nhiệt mà không có kết quả.
   • Nhiễm trùng sau phẫu thuật lấy thai lan tới buồng tử cung đã bị rách phức tạp.

2.     Bệnh lý liên quan đến phụ khoa

• Một số bệnh lý tiền ung thư và ung thư của bộ phận sinh dục (cổ tử cung, tử cung, vòi tử cung, buồng trứng, rau, chửa trứng lớn tuổi…)
• Những khối u lành tính ở tử cung có chỉ định cắt tử cung nhưng cổ tử cung không bình thường (tổn thương lành tính hoặc nghi ngờ cổ tử cung)

III.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Bác sỹ : 01 bác sỹ mổ chính, 02 bác sỹ phụ
   • Điều dưỡng: 01 dụng cụ viên, 01 phụ dụng cụ
   • Kỹ thuật viên: 01 Bác sỹ vô cảm: 01. Phụ gây mê, vô cảm : 01

2.     Phương tiện

Bộ dụng cụ cắt tử cung

3.     Người bệnh

Chuẩn bị như các trưởng hợp mổ có chuẩn bị, được vệ sinh thụt tháo và sử dụng an thần trước mổ.

IV.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Thì 1: Mở thành bụng

Thường sử dụng đường rạch Pfannenstiel, đối với trường hợp cấp cứu hoặc khó khăn thì sử dụng đường trắng giữa dưới rốn.

2.    Thì 2: Cắt các dây chằng

Kẹp và cắt dây chằng thắt lưng – buồng trứng, tử cung – vòi tử cung và các cuống mạch, cắt dây chằng tròn hai bên, cắt hai lá dây chằng rộng. Khâu lại các cuống mạch và mỏm cắt.

3.    Thì 3: Tách và cắt phúc mạc tử cung- bàng quang

• Dùng kéo mở phúc mạc ngang với chỗ bám di động ở eo tử cung và cắt ngang trước đoạn dưới tử
• Dùng gạc đẩy phúc mạc xuống sâu, giúp đẩy bàng quang ra trước, bộc lộ cổ tử cung và túi cùng âm đạo trước.

4.    Thì 4: Cắt dây chằng tử cung – cùng và phúc mạc mặt sau.

• Kéo tử cung ra trước, bộc lộ hai dây chằng tử cung – cùng và mặt sau cổ tử cung.
• Cắt hai dây chằng tử cung – cùng gần chỗ bám ở cổ tử cung
• Tách phúc mạc sau vòng quanh cổ tử cung phía trên và đẩy xuống ngang mức cắt âm đạo.

5.    Thì 5: Cặp các cuống mạch đi vào tử cung

• Cặp các động mạch tử cung từng bên. Cắt và khâu cuống mạch
• Cặp nhánh động mạch cổ TC, cắt và khâu cuống mạch.

6.    Thì 6: Cắt âm đạo

• Tay trái phẫu thuật viên kéo mạnh tử cung lên trên, tay phải dùng kéo mở cùng đồ trước hoặc cùng đồ
• Dùng kẹp thẳng cặp mép trước âm đạo để giữ.
• Tiếp tục cắt vòng quanh sát với chỗ bám âm đạo và cổ tử cung từ phía trước sang phải, ra sau và qua trái.

7.    Thì 7: Đóng âm đạo

Dùng kim cong và chỉ tiêu khâu qua lớp tổ chức dưới niêm mạc và niêm mạc âm đạo bằng mũi khâu vắt hoặc mũi rời chữ X.

8.     Thì 8: Phủ phúc mạc tiểu khung

Lau bụng và kiểm tra ổ bụng, kiểm tra niệu quản

9.    Thì 9: Đóng thành bụng

IV. BIẾN CHỨNG

1. Trong phẫu thuật

• Chảy máu: do buộc chỉ lỏng hay bị tuột chỉ mỏm cắt và cuống mạch.
• Nhiễm trùng: ở vết mổ hoặc mỏm cắt.
• Tổn thương bàng quang: do khâu chọc vào bàng quang, cắt vào bàng quang do đẩy phúc mạc tử cung – bàng quang không tốt.
• Thắt hoặc cắt vào niệu quản: do dính hoặc thắt động mạch cổ tử cung – âm đạo quá xa bờ ngoài cổ tử

2.     Sau phẫu thuật

• Tạo thành khối máu tụ
• Tắc mạch vùng hố chậu hoặc tĩnh mạch chi dưới
• Dò bàng quang

 

PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG ĐƯỜNG ÂM ĐẠO

I. ĐỊNH NGHĨA

Là phẫu thuật cắt bỏ tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo.

II.  CHỈ ĐỊNH

• Âm đạo rộng, mềm
• Các tổn thương ở tử cung có chỉ định cắt tử
• Sa sinh dục
• Tử cung không quá to
• Không viêm dính vùng chậu
• Phẫu thuật viên có kinh nghiệm

III.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Bác sỹ : 03 bác sỹ (01 bác sỹ chính, 02 bác sỹ phụ)
   • Điều dưỡng: 02 (01 dụng cụ viên, 01 phụ dụng cụ)
   • Kỹ thuật viên, bác sỹ vô cảm: 01. Phụ gây mê, vô cảm : 01

2.     Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật cắt tử cung

3.     Người bệnh

Chuẩn bị như các trưởng hợp mổ có chuẩn bị, được vệ sinh thụt tháo và sử dụng an thần trước mổ.

IV.   CÁC BƯỚC THỰC HIỆN KỸ THUẬT

1. Thì 1: Bộc lộ cổ tử cung
   • Bộc lộ phẫu trường: khâu môi bé sang hai bên da bẹn, khâu mép dưới âm hộ vào vải vô trùng phủ mặt dưới.
   • Thông tiểu, đặt van âm đạo và sử dụng 02 kìm Pozzi kẹp cổ tử

2.    Thì 2: Mở cùng đồ sau và thăm dò

• Rạch một nửa đường vòng niêm mạc âm đạo mặt sau cổ tử cung gần đường bám âm đạo vào cổ tử cung. Bóc tách niêm mạc đúng lớp giữa cổ tử cung và trực tràng lên phía trên đến cùng đồ
• Mở rộng cùng đồ sau vào ổ bụng, dùng hai ngón tay thăm dò tiểu khung, xác định lại điều kiện phẫu thuật, nếu khó khăn thì phải ngừng phẫu thuật ở thì này.

3.    Thì 3: Mở cùng đồ trước, bóc tách đẩy bàng quang lên phía trên.

• Rạch một nửa đường vòng niêm mạc âm đạo trước sát gần chỗ bám âm đạo vào cổ tử cung đến tận lớp bóc tách nối liền với nửa đường rạch vòng phía
• Bóc tách niêm mạc âm đạo khỏi bàng quang. Dùng kéo cắt các thớ dây chằng bàng quang cổ tử cung đúng lớp bóc tách (lớp mạc quanh âm đạo).
• Dùng cặp kẹp gạc gấp hình củ ấu hoặc ngón tay bọc gạc tách niêm mạc khỏi mặt sau bàng quang và mặt trước tử cung lên đến phúc mạc cùng đồ trước.
• Tách niêm mạc âm đạo hai bên bộc lộ dây chằng bên và cuống mạch cổ tử cung âm đạo.

4.    Thì 4: Thắt và cắt dây chằng và cuống mạch tử cung.

• Kéo tử cung sang trái rồi sang phải để cắt dây chằng ngang cổ tử cung (phải và trái) trong đó có cuống mạch âm đạo – cổ tử cung. Khâu các dây chằng.
• Kẹp cắt và thắt cuống mạch cổ tử cung âm đạo và dây chằng tử cung – cùng.

5.    Thì 5: Thắt và cắt cuống mạch tử cung và dây chằng rộng.

• Đẩy dây chằng đã cắt lên phía trên, bộc lộ phần tổ chức trên dây chằng.
• Đưa ngón trỏ vào cùng đồ, cách ly quai ruột, kẹp cắt và khâu tổ chức sát mặt bên tử cung và động mạch tử
• Kéo thấp tử cung xuống âm đạo để lộ dây chằng rộng phần trên.
• Tiếp tục thắt và cắt dây chằng rộng để sát bờ bên tử cung dưới sự hướng dẫn của ngón tay đưa vào cùng đồ sau sát bờ bên, sau tử

 Chú ý: luôn bám sát thành tử cung

6.    Thì 6: Cắt hai phần phụ

• Kéo đáy tử cung và cổ tử cung xuống và lệch sang trái hoặc phải tùy theo cắt phần phụ bên nào.
• Dùng van âm đạo kéo rộng phẫu trường phía trên và giữ bàng quang không tụt xuống và một van âm đạo thứ hai vén mặt bên để lộ phần phụ.
• Kéo phần phụ, dây chằng và cuống mạch bên trái.
• Dùng kéo cắt sát bờ bên tử cung, các dây chằng và cuống mạch đã cặp, sau khi kiểm tra mặt sau các dây chằng để tránh cặp vào ruột.
• Khâu riêng cuống mạch dây chằng tử cung – buồng trứng và dây chằng tròn, dây chằng rộng, có thể buộc tăng cường.
• Kẹp và cắt phần phụ, dây chằng và cuống bên phải tương tự bên trái.

7.    Thì 7: Kiểm tra chảy máu.

• Kiểm tra chảy máu các vị trí cắt khâu, kiểm tra xem có các tổn thương ruột hay niệu quản.
• Nâng đầu bệnh nhân lên cao để thoát dịch, máu xuống cùng đồ, lau sạch bằng kẹp cặp gạc.

8.    Thì 8: Đóng phúc mạc cùng đồ và khâu niêm mạc âm đạo.

• Dùng các mũi chỉ khâu kín phúc mạc. Mũi khâu ở góc phải và trái đính vào phúc mạc hai phần phụ mỗi bên.
• Khâu đỉnh mỏm cắt dây chằng vào góc thành âm đạo từng bên tương ứng
• Khâu hai mép niêm mạc âm đạo lại với

V.   CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

– Đặt thông tiểu và theo dõi màu sắc, số lượng trong 2 – 3 ngày

• Lau sát trùng âm hộ hàng ngày bằng Betadin
• Rút ống dẫn lưu (nếu có) 24-48 giờ.
• Nếu chèn gạc thì rút sau 24 giờ.
• Cho người bệnh ngồi dậy sớm 8-12 tiếng sau mổ.

VI.  BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT

• Không kéo được tử cung xuống âm đạo. Nguyên nhân: Tử cung quá to; Chưacắt hết các dây chằng tử cung; Dính nhiều
• Chảy máu do tuột chỉ buộc cuống mạch hoặc cặp không hết cuống mạch
• Tổn thương niệu quản
• Tổn thương bàng quang
• Tổn thương trực tràng
• Tổn thương ruột

Xử trí: tất cả các trường hợp khó phải chuyển mổ mở

VII.  BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT

• Chảy máu: 4 – 6 ngày sau phẫu thuật do nhiễm khuẩn, tổn thương đến mạch máu tiêu chỉ sớm, vì vậy nên sử dụng chỉ lâu tiêu.
• Nhiễm khuẩn
• Tắc ruột: thường do nhiễm trùng tiểu khung gây các vùng dính ruột gây tắc ruột.

 

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG BÁN PHẦN

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt tử cung bán phần qua nội soi là phẫu thuật sử dụng các dụng cụ được đưa vào ổ bụng qua các lỗ chọc ở thành bụng để tiến hành cắt bỏ tử cung, để lại phần cổ tử cung. Bảo tồn hay cắt phần phụ chủ yếu dựa vào có tổn thương phần phụ hay không và tuổi của người bệnh.

II.  CHỈ ĐỊNH

• U xơ tử
• Políp buồng tử cung

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Ruột chướng
• Thoát vị cơ hoành
• Các bệnh nhiễm khuẩn, các bệnh về máu.
• Các bệnh nội khoa cấp tính đang điều trị chưa can thiệp phẫu thuật được.
• Các bệnh lý chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng
• Khối u xơ tử cung quá to
• Thiếu thiết bị gây mê toàn thân

IV.   CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

• Béo phì
• Tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều lần, dính nhiều.
• Phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm

V.   CHUẨN BỊ

1. Người bệnh
   • Người bệnh và gia đình: được giải thích lý do phải phẫu thuật và ký giấy cam đoan đồng ý mổ.
   • Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định

2.     Người thực hiện

– Bác sĩ chuyên khoa sản hay bác sĩ khoa ngoại đã được huấn luyện, đào tạo mổ nội soi và kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi.

• Bác sĩ đã được đào tạo phụ mổ nội
• Bác sĩ hoặc kĩ thuật viên gây mê hồi sức.
• Điều dưỡng viên/y tá làm người đưa dụng cụ.

3.     Thuốc và dụng cụ

-Thuốc gây mê toàn thân, các thuốc hồi sức, dịch truyền thay thế máu và máu nếu có.

• Dụng cụ đặt nội khí quản và máy thở.
• Dàn máy, hệ thống khí CO2, màn hình TV
• Bộ dụng cụ nội soi cắt tử

VI.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Người bệnh được sát khuẩn vùng bụng, đùi. Đặt ống thông tiểu trước khi tiến hành phẫu thuật.
• Gây mê toàn thân và thở máy.

1.    Thì 1: Chọc trocars và bơm CO2  vào ổ bụng

• Rạch dưới rốn 5 hoặc 10mm (phù hợp với đèn soi)
• Nâng thành bụng lên cao để chọc kim (hoặc chọc ngay troca 5 hoặc troca 10 nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm), dùng nước nhỏ vào đốc kim kiểm tra xem đầu kim đã nằm trong ổ bụng chưa.
• Bơm CO2 vào ổ bụng, tốc độ bơm khí được đặt 3 lít/+phút. Cảm ứng tắt tự động nếu áp lực bơm trên 15-20 mm Hg
• Chọc troca 5 hoặc 10
• Đưa đèn soi. Kiểm tra xem trocart đã nằm trong ổ bụng chưa.
• Chọc 2 trocart 10 ở hai bên hố chậu, gần mào chậu, chú ý tránh chọc vào mạch máu.

2.    Thì 2: Kiểm tra tử cung và các tạng xung quanh

• Quan sát tử cung, hai phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dầy và gan. Đánh giá tổn thương tại tử cung:
• Trước khi cắt để giải phóng các phần của tử cung, cần sử dụng dao 2 cực để đốt cầm máu

3.    Thì 3: Giải phóng hai cánh bên của tử cung:

Bắt đầu đốt cầm máu dây chằng tròn rộng khoảng 1cm. Cắt giữa hai chỗ đốt. Nếu bảo tồn buồng trứng thì cầm máu và giải phóng tiếp dây chằng tử cung –  buồng trứng ở gần tử cung và cắt điểm giữa chỗ đốt. Nếu không bảo tồn buồng trứng thì đốt cầm máu, cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng. Chỉ cắt hai buồng  trứng khi có thương tổn hay người bệnh đã cao tuổi.

4.    Thì 4: Bóc tách bàng quang và cắt động mạch tử cung:

• Bóc tách xuống sát eo tử cung để bộc lộ động mạch tử
• Bóc tách phúc mạc đoạn dưới, đấy bàng quang xuống thấp.
• Đốt và khâu động mạch tử cung ở vị trí ngang với đoạn dưới tử cung tương ứng eo tử cung khi không có thai, chú ý đến niệu quản chỉ cách cổ tử cung 1,5cm về phía ngoài. Lần lượt cắt hai cuống mạch tử cung ở hai bên

5.    Thì 5: Cắt và khâu mỏm cắt:

–   Cắt tử cung ở mức ngang đoạn eo tử cung. Không cần khâu mỏm cắt tử cung vì cắt bằng dao điện đã cầm máu.

6.    Thì 6: Kiểm tra cầm máu:

• Cẩn thận các cuống mạch và mỏm cắt. Chú ý xem tình trạng huyết áp của người bệnh tại thời điểm kiểm tra cầm máu.
• Rửa lại ổ bụng bằng huyết thanh ấm, kiểm tra các cuống mạch không thấy chảy máu, nước rửa

7.    Thì 7: Khâu da

• Tháo CO2, rút 2 trocart ở hố chậu trước, trocart ở rốn có đèn soi rút sau cùng
• Khâu da

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Chảy máu sau mổ

Có thể do tuột chỉ cuống mạch, do chảy máu từ mỏm cắt vì khâu cầm máu không tốt, rối loạn đông máu. Biểu hiện bằng choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch… phải mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn

2.     Máu tụ ngoài phúc mạc

Do không cầm máu tốt khi mổ. Thường chỉ cần theo dõi và điều trị nội khoa, hồi sức tuần hoàn nếu không thấy khối máu tụ to lên thì không cần mổ lại.

3.     Tổn thuơng đường tiết niệu

Chủ yếu là tại bàng quang và niệu quản. Phải mổ lại để xử trí tổn thương khi phát hiện.

4.     Viêm phúc mạc sau mổ

Phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.

 

PHẪU THUẬT MỞ BỤNG CẮT TỬ CUNG BÁN PHẦN

I. ĐỊNH NGHĨA

Phẫu thuật cắt tử cung bán phần có nghĩa là cắt bỏ thân tử cung để lại cổ tử cung qua đường bụng.

II.  CHỈ ĐỊNH

–   Bệnh lý phụ khoa:

+  Tổn thương ở thân tử cung

+  Khối u lành tính ở thân tử cung

+  Phẫu thuật cắt tử cung bán phần khi cổ tử cung hoàn toàn bình thường.

–   Bệnh lý liên quan đến sản khoa:

+ Chảy máu ở tử cung sau đẻ do các nguyên nhân khác nhau (đờ tử cung, rau cài răng lược, vỡ tử cung, phong huyết tử cung rau)

+  Nhiễm trùng tử cung sau đẻ, sau thủ thuật, nếu có chỉ định cắt tử cung.

+ Đình chỉ thai nghén vì bệnh lý của người mẹ (bệnh tim, huyết áp cao) có chỉ định cắt tử cung bán phần để nguyên thai trong tử cung (cắt tử cung cả khối)

III.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Bác sỹ : 01 bác sỹ mổ chính, 02 bác sỹ phụ
   • Điều dưỡng: 01 dụng cụ viên, 01 phụ dụng cụ
   • Kỹ thuật viên: 01 bác sỹ vô cảm: 01. Phụ gây mê, vô cảm : 01

2.     Phương tiện

Bộ dụng cụ cắt tử cung

3.     Người bệnh

Chuẩn bị như các trưởng hợp mổ có chuẩn bị, được vệ sinh thụt tháo và sử dụng an thần trước mổ.

4.     Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế

IV.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Thì 1: Mở thành bụng

• Đường rạch ngang Pfannenstiel, đối với những trường hợp khó thì sử dụng đường trắng giữa dưới rốn.
• Chèn gạc cách ly tử cung với ruột
• Đặt van trên xương vệ và banh thành bụng.
• Bộc lộ tử cung, thăm dò phần phụ để xác định chỉ định cắt hay không cắt phần phụ

2.    Thì 2: Bộc lộ tử cung.

Cặp tử cung bằng kẹp cặp tử cung hoặc bằng chỉ khâu. Có thể đưa tử cung ra ngoài thành bụng và lệch sang phía đối diện của bên cắt.

3.    Thì 3: Cắt và thắt dây chằng tròn

Dùng hai kẹp có răng cặp dây chằng tròn cách xa chỗ tử cung khoảng 2-3 cm tùy theo tử cung to hay nhỏ. Dùng kéo cắt dây chằng tròn giữa hai kẹp. Khâu lại cuống mạch.

4.    Thì 4: Tách phúc mạc tử cung- bàng quang

• Dùng kéo cong tách phúc mạc ở vùng eo tử cung (nơi phúc mạc di động) và cắt vòng ngang qua mặt trước tử cung, và vòng ra phía sau trên dây chằng tử cung cùng.

– Dùng kẹp cặp gạc gấp hình củ ấu nhỏ đẩy phúc mạc

5. Thì 5: Cặp cắt và thắt dây chằng thắt lưng-vòi tử cung (nếu có chỉ định cắt buồng trứng)

• Dùng hai kẹp có răng để kẹp 1/3 trên của dây chằng, kèm theo mạch máu đi sát dây chằng. Nếu để lại buồng trứng thì chú ý không làm tổn thương cuống động mạch buồng trứng.
• Cặp kẹp trên trước, sau đó cặp kẹp dưới cách nhau 1 cm. Dùng kéo cắt dây chằng sát với kẹp trên (sát với phần bỏ đi) để mỏm cắt phần dưới dài hơn, tránh tụt chỉ sau khi buộc mỏm cắt.
• Nếu cắt cả buồng trứng thì kẹp cặp luôn cả dây chằng vòi tử
• Khâu buộc cuống mạch và dây chằng bằng mũi khâu số

6.    Thì 6: Cặp cắt và thắt động mạch tử cung

Dùng kéo tách và cắt phúc mạc xiên từ ngoài vào trong và xuống dưới tận 1/3 giữa dây chằng tròn.

7.    Thì 7: Cắt động mạch tử cung

• Kẹp thẳng góc mỗi bên động mạch tử cung ngang mức eo tử
• Cắt hai động mạch tử cung sát với kẹp phía trên.
• Khâu buộc cuống mạch động mạch tử cung

8.    Thì 8: Cắt cổ tử cung

• Dùng kéo cong, dao mổ hoặc dao điện cắt vòng quanh cổ tử cung chếch xuống dưới về phía lỗ cổ tử cung tạo thành hình chóp nông.

9.    Thì 9: Khâu  mỏm cắt

Dùng kim cong sắc và chỉ Vicryl khâu mỏm cắt chữ X hoặc mũi rời. Khâu một lớp từ phải qua trái.

10.   Thì 10: Phủ phúc mạc mỏm cắt và cuống mạch

• Dùng kim cong, chỉ tiêu nhỏ khâu lại phúc mạc mỏm cắt
• Lau sạch cùng đồ Douglas
• Kiểm tra ổ bụng, niệu quản

11.     Thì 11: Đóng thành bụng

V. TAI BIẾN

• Chảy máu
• Nhiễm trùng
• Khối máu tụ
• Tắc mạch vùng hố chậu hoặc tĩnh mạch chi dưới
• Tổn thương niệu quản

 

PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC U XƠ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Bóc u xơ tử cung qua nội soi là phẫu thuật sử dụng các dụng cụ được đưa  vào ổ bụng qua các lỗ chọc ở thành bụng để tiến hành bóc và cắt bỏ khối u xơ để bảo tồn toàn bộ tử cung.

II.   CHỈ ĐỊNH

• Có chỉ định mổ nội soi
• U xơ tử cung dưới phúc mạc hoặc trong cơ tử

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Ruột chướng
• Thoát vị cơ hoành
• Các bệnh nhiễm khuẩn, các bệnh về máu.
• Các bệnh nội khoa cấp tính đang điều trị chưa can thiệp phẫu thuật được.
• Khối u xơ tử cung quá to, u xơ dưới niêm mạc
• Thiếu thiết bị gây mê toàn thân

IV.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

• Béo phì
• Tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều lần, dính nhiều.
• Phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm

V.  CHUẨN BỊ

1. Người bệnh
   • Người bệnh và gia đình: được giải thích lý do phải phẫu thuật và ký giấy cam đoan đồng ý mổ.
   • Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định

2.     Người thực hiện

• Bác sĩ chuyên khoa sản hay bác sĩ khoa ngoại đã được huấn luyện, đào tạo mổ nội soi và kỹ thuật cắt tử cung qua nội
• Bác sĩ đã được đào tạo phụ mổ nội
• Bác sĩ hoặc kĩ thuật viên gây mê hồi sức.
• Điều dưỡng viên/y tá làm người đưa dụng cụ.

3.     Thuốc và dụng cụ

• Thuốc gây mê toàn thân, các thuốc hồi sức, dịch truyền thay thế máu và máu nếu có.
• Dụng cụ đặt nội khí quản và máy thở.
• Dàn máy, hệ thống khí CO2, màn hình TV

–   Bộ dụng cụ nội soi cắt tử cung.

VI.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Người bệnh được sát khuẩn vùng bụng, đùi. Đặt ống thông tiểu trước khi tiến hành phẫu thuật.
• Gây mê toàn thân và thở máy.

1.     Thì 1: Chọc trocart và bơm CO2  vào ổ bụng

• Rạch dưới rốn 5 hoặc 10 mm (phù hợp với đèn soi)
• Nâng thành bụng lên cao để chọc kim (hoặc chọc ngay trocart 5 hoặc trocart 10 nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm), dùng nước nhỏ vào đốc kim kiểm tra xem đầu kim đã nằm trong ổ bụng chưa.
• Bơm CO2 vào ổ bụng, tốc độ khí vào thường được đặt là 3- 4 lít/ phút. Cảm ứng tắt tự động nếu áp lực bơm trên 15-20 mm Hg
• Chọc troca 5 hoặc 10
• Đưa đèn soi. Kiểm tra xem trocart đã nằm trong ổ bụng chưa.
• Chọc 2 trocart 10 ở hai bên hố chậu, gần mào chậu, chú ý tránh chọc vào mạch máu

2.     Thì 2: Kiểm tra tử cung và các tạng xung quanh

Quan sát tử cung, hai phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dầy và gan. Đánh giá u xơ tử cung: kích thước, vị trí để xem khả năng có thể bóc bảo tồn được tử cung không.

3.     Thì 3: Bóc khối u xơ

Dùng dao một cực rạch một đường ở khối u theo chiều dọc tử cung, chiều  dài đường rạch vừa đủ để bóc khối u. bóc khối u và cầm máu diện cắt bằng dao hai cực. Khâu cầm máu diện bóc tách từ đáy diện bóc tách ra ngoài

4.     Thì 4: Kiểm tra, cầm máu và tháo CO2

• Rửa lại ổ bụng vùng tiểu khung, xem dịch nước rửa trong, kiểm tra diện khâu bóc tách không chảy máu, nước rửa
• Tháo CO2, rút 2 trocart ở hố chậu trước, trocart ở rốn có đèn soi rút sau cùng.

Chú ý xem tình trạng huyết áp của người bệnh tại thời điểm kiểm tra cầm máu.

• Khâu

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Chảy máu sau mổ có thể do tuột chỉ hoặc lỏng nút buộc. Dấu hiệu choáng tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch… phải mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.
• Viêm phúc mạc sau mổ hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.

 

PHẪU THUẬT MỞ BỤNG BÓC U XƠ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung đường bụng nhằm mục đích lấy hoàn toàn nhân xơ nằm trong cơ tử cung, bảo tồn tử cung và hai phần phụ.

II.  CHỈ ĐỊNH

• Tử cung có nhân xơ phát triển nhanh
• Nhân xơ phát triển gây chèn ép làm cho người bệnh đau.
• Nhân xơ thoái hóa, gây đau (phát hiện qua siêu âm)
• Nhân xơ phát triển vào niêm mạc gây chảy máu, ảnh hưởng đến sức khỏe.
• Bóc nhân xơ khi phẫu thuật lấy

III.   ĐIỀU KIỆN

• Có nhân xơ rõ, các lớp xơ cơ đồng tâm, xung quanh là các tổ chức lỏng lẻo, dễ tách. Trên hình ảnh siêu âm tạo bờ rõ nét, khác biệt với tổ chức cơ.
• Không có quá nhiều nhân vì bóc tách nhiều sẽ gây chảy máu.
• Nhân xơ rõ trên tử cung không có dấu hiệu nhiễm trùng (đặc biệt là khi phẫu thuật bóc nhân xơ dưới niêm mạc).
• Vị trí nhân xơ cách xa sừng tử
• Nhân xơ không quá to, kẹt vào vùng tiểu
• Trong các trường hợp cần bảo tồn khả năng sinh sản cần thận trọng trong chỉ định vì có thể thất bại mà phải cắt tử

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Bác sỹ : 01 bác sỹ mổ chính, 02 bác sỹ phụ
   • Điều dưỡng: 01 dụng cụ viên, 01 phụ dụng cụ
   • Kỹ thuật viên: 01 bác sỹ vô cảm: 01. Phụ gây mê, vô cảm : 01

2.     Phương tiện

Bộ dụng cụ cắt tử cung

3.     Người bệnh

Chuẩn bị như các trưởng hợp mổ có chuẩn bị, được vệ sinh thụt tháo và sử dụng an thần trước mổ.

4.     Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Theo quy định của Bộ Y tế

2.     Kiểm tra người bệnh

• Thăm khám, xét nghiệm để tiên lượng trước phẫu thuật vì có những tử cung to, xơ hóa mà không có nhân xơ tách biệt rõ ràng.
• Phát hiện các bệnh kết hợp, đặc biệt là nhiễm trùng phụ khoa để điều trị trước phẫu thuật.
• Chọn thời điểm sau khi sạch kinh để phẫu thuật.

VI.  CÁC BƯỚC THỰC HIỆN KỸ THUẬT

1. Thì 1: Mở thành bụng

Rạch thành bụng theo đường ngang nếu có nhân xơ nhỏ, dễ bóc tách, hoặc đường dọc giữa dưới rốn.

2.     Thì 2: Bộc lộ khối u để bóc tách

3. Thì 3: Dùng dao điện hoặc dao thường

Rạch TC ở vị trí khối xơ đảm bảo yêu cầu

+  Đường rạch gọn, gần chỗ lồi nhất của khối xơ.

+  Đường rạch càng gần đường giữa càng đỡ chảy máu

+  Đường rạch càng xa sừng tử cung càng đỡ dính tắc vòi tử cung

+  Đường rạch ở vị trí có thể bóc được nhiều nhân xơ.

+  Đường rạch đủ độ sâu đến vỏ ngoài nhân xơ mới có thể bóc tách được dễ dàng.

4.     Thì 4: Bóc tách khối u

• Dùng cái kẹp hoặc sợi chỉ to khâu sâu vào khối u để giữ chắc khối u, vừa kéo vừa tách vỏ khối u bằng mũi kéo. Dùng ngón tay trỏ thăm dò các vùng dính và tách hẳn khối u ra ngoài.
• Có thể sử dụng vết rạch này để bóc các khối u khác. Động tác bóc tách cần nhẹ nhàng, tránh thủng buồng tử

– Cầm máu  bằng các     mũi  khâu  chữ X hoặc bằng kẹp khi thấy rõ  mạch  máu.

Không nên cặp ngang cơ tử cung vì sẽ làm cho cơ rách, gây chảy máu nhiều.

5.       Thì 5: Khâu  kín khoang bóc tách

• Khâu từng lớp bằng các mũi chữ X bằng chỉ Vicryl
• Lớp đầu tiên đảm bảo lấy hết đáy khoang bóc tách
• Các lớp sau đảm bảo khâu chồng qua lớp trước
• Đóng các lớp ngoài cùng bằng mũi khâu vắt và lộn méo rạch vào

6.       Thì 6: Đóng bụng

–    Lau sạch ổ bụng

–    Kiểm tra niệu quản

VII.  THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Chảy máu: tai biến hay gặp nhất
   • Sử dụng các mũi chữ X cầm máu hoặc bằng kẹp máu tạm thời hoặc chèn gạc tạm thời.
   • Chảy máu nhiều tiên lượng không cầm máu được phải cắt tử cung bán phần.

2.     Thủng khoang bóc tách u xơ thông với buồng tử cung Nguyên nhân:

+ Động tác bóc tách thô bạo làm rách lớp cơ sâu, kéo theo niêm mạc tử cung.

+  Do mũi khâu sâu thủng qua niêm mạc tử cung

+ Trong ca này cần mở rộng buồng tử cung và dùng chỉ khâu lại niêm mạc tử cung.

VIII.   CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

1. Đảm bảo sạch máu cục trong âm đạo, tránh nhiễm trùng từ âm đạo ngược lên.
2. Ngồi dậy sớm để tránh biến chứng tắc mạch và nhiễm trùng, gây dính buồng tử cung và vô
3. Theo dõi chu kỳ kinh sau phẫu thuật, nếu kinh trở lại là biểu hiện sự cân bằng hoạt động nội tiết và niêm mạc tử cung hồi phục bình thường.

 

CẮT CỤT CỔ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt cụt cổ tử cung là phương pháp cắt bỏ phần cổ tử cung nằm trong âm đạo, đến lỗ trong cổ tử cung. Phẫu thuật được thực hiện tại phòng mổ dưới gây mê toàn thân.

II.  CHỈ ĐỊNH

• Cổ tử cung dài do dị dạng
• Cổ tử cung có tổn thương nghi ngờ ác tính
• Ung thư tại chỗ cổ tử cung (CIS) ở người bệnh còn nhu cầu có con

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Đang mang thai: trì hoãn đến hết thời kỳ hậu sản.
• Đang có viêm âm đạo: trì hoãn đến khi điều trị khỏi viêm âm đạo.
• Người bệnh thể trạng xấu (chỉ số Karnofsky ≤ 50), không chịu đựng được cuộc gây mê.

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Kíp gây mê hồi sức.
   • Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chính là bác sĩ chuyên ngành phụ sản hoặc bác sĩ chuyên ngành ung thư phụ khoa đã được đào tạo.

2.     Phương tiện, dụng cụ.

• Bộ nong cổ tử cung, thước đo buồng tử cung
• 2 kẹp pozzi, 2 van âm đạo, 1 kẹp sát trùng
• 4 kẹp Kocher cong, 1 kìm Jacobs, 1 kìm Heaney, 1 kìm mang kim
• 4 kẹp răng chuột, kẹp phẫu tích
• 1 dao phẫu thuật hoặc dao điện
• 1 kéo
• Chỉ tiêu

3.     Người bệnh

• Được giải thích đầy đủ lý do phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
• Thông đái, sát khuẩn thành bụng, trải khăn vô khuẩn sau khi đã được giảm đau.
• Người bệnh nằm tư thế phụ
• Gây mê toàn thân.

V.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Bước Sát khuẩn âm hộ, âm đạo, cổ tử cung
• Bước 2. Nong cổ tử cung và nạo sinh thiết ống cổ tử
• Bước 3. Khâu cố định các môi lớn và bé vào da bẹn. Kẹp cổ tử cung bằng kìm Jacobs và kéo mạnh xuống phía dưới..
• Bước Dùng dao rạch quanh cổ tử cung đến hết bề dày thành âm đạo. Dùng kìm Heaney kẹp và cắt dây chằng Mackenrodt, khâu bằng chỉ Vicryl số 1.
• Bước 5. Cắt cụt cổ tử cung bằng dao cắt chéo từ ngoài vào phía ống cổ tử cung. Kẹp và khâu các mạch máu bằng chỉ
• Bước 6. Khâu 2 mũi Sturmdorf phía trước và
• Bước Kéo các mép cắt thành âm đạo, khâu che phủ bề mặt cổ tử cung.
• Bước Dùng thước đo buồng tử cung kiểm tra ống cổ tử cung, đặt thông tiểu.
• Bước Sát khuẩn lại vùng mổ, âm đạo, âm hộ.

VI.  THEO DÕI

• Kháng sinh đường tiêm trong 7 ngày
• Vệ sinh âm đạo: lau sạch dịch tiết bằng betadin 1 lần/ngày trong 7 ngày.
• Kiêng giao hợp 6 tuần.

VII.  XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Chảy máu: đốt điểm chảy máu, khâu cầm máu.
• Nhiễm trùng: cho người bệnh nhập viện, dùng kháng sinh mạnh đường tiêm.
• Làm thuốc hàng ngày bằng oxy già nếu nhiều mủ và lau bằng betadin

 

KHOÉT CHÓP CỔ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Khoét chóp cổ tử cung là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vùng chuyển tiếp ở cổ tử cung bị tổn thương nằm trong âm đạo theo hình chóp nón, có đáy là hai môi trước và sau cổ tử cung.

II.  CHỈ ĐỊNH

• Có tổn thương tiền ung thư/ung thư vi xâm lấn cổ tử cung trên mẫu bệnh phẩm nạo ống cổ tử
• Tổn thương CIN tái phát sau điều trị.
• Kết quả tế bào học bất thường và không phù hợp với chẩn đoán mô học, không quan sát được trọn vẹn vùng chuyển tiếp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Đang mang thai: trì hoãn đến hết thời kỳ hậu sản.
• Đang có viêm âm đạo: trì hoãn đến khi điều trị khỏi viêm âm đạo.

IV.   CHUẨN BỊ

• Người bệnh được soi cổ tử cung và sinh thiết làm mô bệnh học trước khi chỉ định khoét chóp.
• Tư vấn cho người bệnh về quy trình kỹ thuật, nguy cơ và biến chứng, yêu cầu người bệnh ký vào bản đồng thuận sau khi được cung cấp thông
• Gây mê hoặc gây tê vùng.
• Người bệnh nằm tư thế phụ khoa, thông tiểu.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Bước 1. Đặt thông tiểu. Sát khuẩn âm đạo, bộc lộ cổ tử cung, xác định vùng tổn thương bằng test
• Bước 2. Dùng bơm tiêm có kim dài tiêm thuốc gây co mạch (Vasopressin) quanh chu vi cổ ngoài.
• Bước 3. Cặp cổ tử cung kéo ra phía âm hộ. Dùng dao rạch chếch theo hình nón cụt, đỉnh ở trong quanh cổ tử cung ở phía ngoài vùng tổn thương, bắt đầu từ nửa sau, khoảng 2-3mm phía ngoài vùng chuyển tiếp. Nếu dùng tia laser: đặt công suất ở mức
• Bước 4. Dùng kéo/dao điện cắt thẳng góc với ống cổ tử cung ở đáy phần khoét. Kẹp cầm máu diện cắt.
• Bước Đốt cầm máu diện cắt.
• Bước Sát khuẩn lại âm đạo. Gửi bệnh phẩm làm mô bệnh học.

VI.  THEO DÕI

• Kháng sinh đường uống trong 7 ngày
• Vệ sinh âm đạo: lau sạch dịch tiết rồi lau âm đạo bằng betadin 2 lần/ngày trong 5 ngày.
• Kiêng giao hợp trong 6 tuần.

VII.   XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Chảy máu: đốt điểm chảy máu, khâu cầm máu.
• Nhiễm trùng: cho người bệnh nhập viện, dùng kháng sinh mạnh đường tiêm.

Ghi chú:

• Các thủ thuật cắt bỏ mô cổ tử cung với mục đích điều trị, trong đó có khoét chóp cổ tử cung chứa đựng các nguy cơ trong mổ và dài hạn, bao gồm chít hẹp cổ tử cung, hở eo tử cung và sinh
• Phụ nữ mang thai quá sớm sau khoét chóp cổ tử cung (dưới 3 tháng) có nguy cơ sinh non

 

PHẪU THUẬT CẮT POLYP CỔ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Polyp cổ tử cung là khối u lành tính phát triển từ mô đệm cổ tử cung và được che phủ bởi biểu mô, xuất phát từ ống cổ tử cung, có chân hoặc không có chân, kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến vài cm, thường gặp ở phụ nữ sinh đẻ nhiều lần. Người bệnh có polyp cổ tử cung thường không có triệu chứng nhưng cũng có thể ra khí hư nhiều, rong huyết, ra máu sau giao hợp. Thường lành tính, nhưng khoảng 1% các ca có chuyển dạng ác tính.

II.  CHỈ ĐỊNH

• Polyp cổ tử cung
• Polyp cổ tử cung có triệu chứng: ra khí hư nhiều, rong huyết, ra máu sau giao hợp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Đang viêm âm đạo: trì hoãn đến khi điều trị khỏi viêm âm đạo.

IV. CHUẨN BỊ

Xét nghiệm tế bào cổ tử cung /mô bệnh học để loại trừ các tổn thương tiền ung thư/ung thư.

V.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Bước 1. Sát khuẩn âm đạo, bộc lộ cổ tử cung, xác định chân polyp: có cuống, không có cuống, xuất phát từ cổ ngoài hay ống cổ tử
• Bước 2. Dùng kẹp hình tim kẹp polyp và xoắn quanh cuống cho đến khi cuống đứt. Nếu polyp to không có cuống cần dùng dao điện cắt bỏ ở chân.
• Bước Bôi chất dính Monsel và ép vào vị trí cuống/diện cắt để cầm máu.

Có thể nhét gạc âm đạo cầm máu.

• Bước Sát khuẩn lại âm đạo. Gửi bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học.

VI.            THEO DÕI

Rút gạc âm đạo sau 6 – 12 giờ tuỳ trường hợp.

VII.            XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Chảy máu chân polyp: bôi chất dính Monsel, đốt điểm chảy máu, khâu cầm máu.
• Khâu hai động mạch cổ tử cung âm đạo: hai mũi ở vị trí 9 và 3 giờ nếu chảy máu nhiều, nếu không cầm cần phải mổ cắt tử cung

 

PHẪU THUẬT NỘI SOI

CẮT U BUỒNG TRỨNG HOẶC CẮT PHẦN PHỤ

1. ĐẠI CƯƠNG

Hiện nay nội soi đang dần chiếm ưu thế trong phẫu thuật cắt u buồng trứng hoặc phần phụ, tuy nhiên không phải tất cả vẫn các ca đều mổ nội soi được mà bắt buộc phải phải mở bụng để thực hiện các phẫu thuật trên vì dính hoặc mổ cũ nhiều lần hoặc có những chống chỉ định cho nội soi.

II.            CHỈ ĐỊNH

• U buồng trứng không nghi ngờ ác tính và không quá to, không quá dính.
• Nang nước cạnh vòi trứng.
• Viêm ứ mủ vòi trứng.
• Ung thư vú có chỉ định cắt buồng trứng.

III.             CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh đang trong chu kỳ kinh hoặc ra huyết bất thường mà chưa điều trị khỏi.
• Đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu.
• Các bệnh nội khoa và các trường hợp có chống chỉ định mổ nội
• Khối u dính nhiều, phẫu thuật ổ bụng nhiều lần.
• Ung thư buồng trứng.

IV.             CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Bác sĩ chuyên ngành sản phụ khoa được đào tạo về phẫu thuật nội
   • Kíp phẫu thuật rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo găng vô khuẩn.

2.     Phương tiện

• Bộ phẫu thuật nội
• Dàn máy và phương tiện nội soi ổ bụng.

3.     Người bệnh

• Khám toàn thân và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe và phát hiện những chống chỉ đinh.
• Được tư vấn kỹ về bệnh và kỹ thuật cũng như những tai biến có thể xảy
• Nên mổ sau sạch kinh khoảng 1 tuần
• Vệ sinh tại chỗ, thụt tháo.
• Sát khuẩn vùng bụng, trải khăn vô khuẩn
• Gây mê nội khí quản

4.     Hồ sơ bệnh án:

–    Hồ sơ bệnh án được chuẩn bị theo qui định

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Bơm hơi ổ phúc mạc (qua kim hoặc qua trocart);
• Đưa đèn soi vào ổ bụng;

1.     Cắt khối u buồng trứng qua nội soi

• Thăm khám đánh giá tình trạng khối u buồng trứng xem mức độ di động và dính với các tạng xung
• Nếu dính thì phải gỡ dính, trong khi gỡ dính tránh để khối u bị vỡ.
• Nếu dính nhiều tiên lượng khó khăn khi cắt bằng nội soi thì phải chuyển sang mổ mở

*Bóc u nang buồng trứng

• Dùng dao một cực rạch trên mặt khối u dài khoảng 2cm sát với buồng trứng lành
• Dùng forcep nhỏ cặp một bên mép của vết rạch khối u và kéo lên cao
• Dùng que gẩy, bóc tách dần khối u khỏi vỏ u
• Khi đã đến đáy (cuống) khối u, tùy thuộc vào tình trạng của khối u:

+  Nếu u nhỏ, tiên lượng không chảy máu thì bóc lấy hết khối u.

+ Nếu nguy cơ chảy máu ở cuống khối u thì dùng dao điện 2 cực đốt tổ chức dưới đáy khối u, dùng kéo hoặc dao một cực cắt cuống khối u.

• Lấy bệnh phẩm qua túi và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
• Kiểm tra xem có chảy máu không, nếu cần thì cầm máu bằng dao hai cực.
• Rút các trocart, khâu lại chỗ rạch bụng

*Cắt khối u

• Dùng dao 2 cực cặp và đốt cuống khối u từ dây chằng thắt lưng – buồng trứng
• Dùng kéo hoặc dao một cực cắt cuống khối u
• Lấy bệnh phẩm qua túi và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
• Kiểm tra xem có chảy máu không, nếu cần thì cầm máu bằng dao hai cực.
• Kiểm tra buồng trứng bên đối diện. Nếu nghi nghờ khối u vừa cắt bị ung thư thì cắt miếng nhỏ (sinh thiết) buồng trứng đối diện để xét nghiệm mô bệnh học
• Rút các trocart, khâu lại chỗ rạch bụng

Ghi chú: Nếu khối u to, chọc hút bớt dịch rồi tiến hành như trên

2.     Cắt phần phụ

• Thăm khám đánh giá tình trạng phần phụ xem có bị dính với các tạng xung quanh.
• Nếu dính thì phải gỡ dính, trong khi gỡ dính tránh để vỡ dịch (trong ứ mủ VTC)
• Dùng dao 2 cực cặp và đốt cuống khối u bao gồm dây chằng rộng và mạc treo vòi – buồng trứng
• Dùng kéo hoặc dao một cực cắt cuống dây chằng thắt lưng buồng trứng và dây chằng rộng
• Lấy bệnh phẩm qua túi và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
• Kiểm tra xem có chảy máu không, nếu cần thì cầm máu bằng dao hai cực.
• Rút các trocart, khâu lại chỗ rạch bụng

VI.  THEO DÕI

• Theo dõi xem băng có bị thấm máu không
• Vết mổ có bị bầm tím do máu
• Sưng đỏ do viêm nhiễm
• Theo dõi tình trạng nước tiểu: có máu không và số lượng trong 24 giờ
• Cắt chỉ sau mổ 5 ngày
• Bình thường ra viện sau 24 hoặc 48 giờ

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Tai biến và xử trí nói chung giống như nội soi ổ bụng thông thường
• Nếu chảy máu không cầm được thì phải chuyển mổ mở

 

PHẪU THUẬT MỞ BỤNG

CẮT U BUỒNG TRỨNG HOẶC CẮT PHẦN PHỤ

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật mở ổ bụng để cắt buồng trứng, cắt vòi trứng, hay cắt cả phần phụ trong trường hợp chảy máu, ứ mủ hay xoắn buồng trứng và vòi trứng.

II.  CHỈ ĐỊNH

U nang buồng trứng hoặc phần phụ không có chỉ định mổ nội soi

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh đang hành kinh hoặc ra huyết bất thường mà chưa điều trị khỏi
• Đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu,
• Các bệnh nội khoa không có chịu đựng được phẫu thuật

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Bác sĩ chuyên khoa sản đã từng làm phẫu thuật trong sản phụ
   • Kíp phẫu thuật rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo găng vô khuẩn.

2.     Phương tiện

Bộ trung phẫu hoặc đại phẫu

3.     Người bệnh

• Khám toàn thân và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe và phát hiện những chống chỉ đinh.
• Được tư vấn kỹ về bệnh và kỹ thuật cũng như những tai biến có thể xảy
• Nên mổ sau sạch kinh khoảng 1 tuần
• Vệ sinh tại chỗ, thụt tháo, sát khuẩn vùng bụng
• Gây mê nội khí quản

4.     Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được chuẩn bị theo qui định

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Trải khăn vô khuẩn.
• Mở bụng theo đường giữa dưới rốn hay đường ngang trên vệ vào ổ bụng.
• Bọc mép vết mổ.

1.     Cắt khối u buồng trứng

• Thăm khám đánh giá tình trạng khối u buồng trứng xem mức độ di động và dính với các tạng xung
• Nếu dính thì phải gỡ dính, trong khi gỡ dính tránh để khối u bị vỡ
• Chèn gạc xung quanh, tách biệt với khối u
• Nếu khối u nhỏ: dùng một (hoặc 2) kìm có răng to, chắc khỏe cặp cuống khối u (dây chằng thắt lưng – buồng trứng), càng sát khối u càng tốt.
• Dùng một (hoặc 2) kìm có răng to, chắc khỏe cặp cuống khối u, cách kìm trước 1 đến 1,5 cm
• Dùng kéo cong cắt bỏ khối u
• Khâu mỏm cắt.
• Nếu khối u to, sau khi bọc lót kỹ, có thể dùng 2 hoặc 3 kìm cặp lôi khối u lên, chọc một lỗ để hút bớt dịch trong khối u, sau đó dùng kìm kẹp mép khối u vừa mở, rồi tiến hành cắt khối u như trên.
• Trong trường hợp xác định khối u lành tính thì bóc tách khối u để lại phần buồng trứng lành: dùng dao rạch nhẹ trên phần khối u sát với phần buồng trứng lành; dùng kéo cong đầu tù kết hợp với đầu ngón tay để bóc tách phần u buồng trứng ra khỏi phần lành; sau đó cầm máu kỹ.
• Kiểm tra xem có chảy máu không, nếu chỉ chưa được buộc chặt, hoặc khâu chưa hết tổn thương thì phải khâu tăng cường để cầm máu.
• Gửi bệnh phẩm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
• Kiểm tra buồng trứng bên đối diện. Nếu nghi nghờ khối u vừa cắt bị ung thư thì cắt miếng nhỏ buồng trứng đối diện để xét nghiệm mô bệnh học

2.     Cắt phần phụ

• Thăm khám đánh giá tình trạng phần phụ xem có bị dính với các tạng xung quanh.
• Nếu dính thì phải gỡ dính, trong khi gỡ dính tránh để vỡ dịch (trong ca ứ mủ VTC)
• Dùng một kìm có răng to, chắc khỏe cặp dây chằng thắt lưng – buồng trứng và dây chằng rộng sát với tử cung
• Dùng một kìm có răng to, chắc khỏe cặp cách kìm trước 1 đến 1,5 cm
• Dùng kéo cong cắt bỏ phần phụ
• Khâu mỏm cắt bằng mũi thông thường hay mũi khâu số 8. Kiểm tra xem có còn rỉ máu không
• Lau sạch ổ bụng
• Đóng bụng theo các lớp, đóng da mũi rời hoặc trong da
• Sát khuẩn lại và băng vết thương

VI.  THEO DÕI VÀ TAI BIẾN

• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn dưới tác động của CO2 và dịch soi buồng tử cung, dịch rửa ổ bụng khi soi ổ bụng.
• Thủng tử cung do quá trình soi buồng tử cung, đặc biệt khi nội soi buồng tử cung phẫu thuật.
• Tổn thương mạch máu, hệ tiết niệu, hệ tiêu hóa trong quá trình phẫu thuật.
• Nhiễm trùng, chảy máu trong

 

PHẪU THUẬT CHỬA NGOÀI TỬ CUNG VỠ

I. ĐỊNH NGHĨA

Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng đã thụ tinh làm tổ ở ngoài buồng tử cung (ở vòi trứng, buồng trứng, ổ bụng,…). Khi thai phát triển to lên, vòi trứng, buồng trứng sẽ nứt vỡ gây chảy máu trong ổ bụng gọi là chửa ngoài tử cung vỡ, cần phải phẫu thuật cấp cứu.

Các vị trí của chửa ngoài tử cung: vòi tử cung (chủ yếu), buồng trứng, ống cổ tử cung, ổ bụng.

II. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• Mổ cấp cứu, hồi sức tích cực trước, trong và sau phẫu thuật.

III.  CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh có choáng hoặc huyết động không ổn định.
• Việc tiếp cận nội soi quá khó khăn như dính nhiều vùng tiểu

IV.   CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Bác sĩ chuyên khoa sản đã từng làm phẫu thuật trong sản phụ
   • Kíp phẫu thuật rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo găng vô khuẩn.

2.     Phương tiện, thuốc

• Bộ phẫu thuật ổ bụng.
• Các loại dịch truyền thay máu và các thuốc hồi sức.
• Thuốc tiền mê, gây mê, nội khí quản.
• Máu cùng loại trong ca mất máu nhiều cần truyền máu cấp cứu.

3.     Người bệnh

• Được tư vấn về lý do phải mổ cấp cứu và nguy cơ có thể xảy ra, ký giấy cam đoan mổ. Nếu người bệnh choáng nặng thì người nhà ký
• Vệ sinh vùng bụng và âm hộ, thông tiểu sát khuẩn thành bụng vùng mổ.
• Tiền mê, hồi sức tích cực trong ca choáng mất máu nặng.
• Gây mê nội khí quản để chủ động về hô hấp và tuần hoàn trong khi mổ

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Rạch bụng đường giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ, qua các lớp da, cân, cơ, phúc mạc để vào ổ bụng.
• Dùng 2 panh kẹp nhấc phúc mạc lên cao và mở phúc mạc. Kiểm tra xem có máu trong ổ bụng, máu mầu gì
• Nếu có nhiều máu đỏ tươi: múc máu trong ổ bụng đổ vào chai có chứa Natri citrat qua phễu có 8 lần gạc để lọc lấy lại máu truyền cho người bệnh.
• Nếu máu trong bụng mầu nâu sẫm hoặc hơi đen là máu chảy đã lâu có thể bị vỡ hồng cầu, không nên truyền hoàn hồi.
• Cho tay vào tìm đáy tử cung kẹp kéo lên cao kiểm tra 2 bên vòi tử cung, buồng trứng tìm chỗ vòi trứng tổn thương kẹp lại cầm máu.
• Mở rộng thành bụng bằng hai panh Harmann kéo sang hai bên, nếu vòi tử cung bị vỡ, máu chảy nhiều nên cắt bỏ vòi tử cung cầm máu, dùng kìm có mấu kẹp sát với tử cung, nơi mạc treo vòi ít mạch máu, dùng kéo cắt khối chửa tới sát tai vòi tử
• Nếu tổn thương ở vòi tử cung có thể bảo tồn thì khâu phục hồi vòi trứng khi người bệnh trẻ, chưa đủ
• Khâu cuống mạch bên vòi tử cung bị cắt bằng chỉ tự tiêu và buộc chặt cầm máu.
• Nếu chửa ở đoạn kẽ tử cung (khối chửa nằm ngoài dây chằng tròn) thì có thể cắt góc tử cung hay cắt tử cung bán phần nếu người bệnh có 2 con, trên 35 tuổi.
• Nếu chửa ngoài tử cung ở buồng trứng thì cắt vùng buồng trứng tổn thương, khâu cầm máu bằng chỉ tự tiêu vắt cầm máu.
• Cho nằm đầu cao, lau sạch ổ bụng, kiểm tra lại tiểu khung, 2 vòi tử cung, buồng trứng, cùng đồ và các tạng lân cận.
• Không đặt dẫn lưu
• Đóng thành bụng theo lớp giải phẫu..
• Truyền máu hoàn hồi cho người bệnh hoặc dịch thay máu và máu tươi nếu cần.

VI.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Chảy máu sau phẫu thuật: trong 6 giờ đầu phải theo dõi mạch, huyết áp và toàn trạng tại phòng hồi tỉnh (chăm sóc cấp I). Nếu mạch nhanh, huyết áp giảm, bụng gõ đục, siêu âm có nhiều dịch tự do, phải nghĩ đến chảy máu trong, có thể do tuột chỉ khâu diện cắt vòi tử cung. Cần phải phẫu thuật lại ngay để cầm máu.
• Nhiễm khuẩn: trong khi phẫu thuật phải lau sạch lấy hết máu đọng và máu cục trong ổ bụng để tránh nhiễm khuẩn. Tuy nhiên tránh lau kỹ quá gây dính ổ bụng vì thanh mạc bị tổn thương. Phải cho kháng sinh toàn thân liều điều trị để dự phòng nhiễm khuẩn, đặc biệt là khi truyền máu hoàn hồi.

 

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng đã thụ tinh làm tổ ở ngoài buồng   tử cung.

Các vị trí của chửa ngoài tử cung: vòi tử cung (chiếm 95 – 98%), buồng trứng, ống cổ tử cung, ổ bụng.

Phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung là một phương pháp dùng để chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả các trường hợp chửa ngoài tử cung chưa vỡ hoặc chửa ngoài tử cung vỡ với lượng máu trong ổ bụng chưa nhiều, chưa ảnh hưởng đến toàn trạng của người bệnh.

II.  CHỈ ĐỊNH

• Chửa ngoài tử cung với huyết động ổn định.
• Chẩn đoán các trường hợp nghi ngờ chửa ngoài tử cung

–         Các yếu tố nguy cơ của Bruhat:

STT	Yếu tố nguy cơ	Số điểm
1	Tiền sử chửa ngoài tử cung	2
2	Sau đó mỗi lần chửa ngoài tử cung thêm	1
3	Tiền sử gỡ dính qua nội soi	1
4	Tiền sử mổ vi phẫu vòi tử cung	2
5	Chỉ có 1 vòi tử cung	2
6	Tiền sử viêm vòi tử cung	1
7	Có dính cùng bên	1
8	Có dính bên đối diện	1

–    Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị:

• Từ 0-3 điểm: Nội soi bảo tồn vòi tử cung, nếu người bệnh còn nhu cầu sinh đẻ
• 4 điểm :  Nội soi cắt vòi tử cung
• ≥ 5 điểm : Nội soi cắt vòi tử cung và triệt sản bên đối diện.

III.   CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Các trường hợp có chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng
• Chửa ngoài tử cung vỡ gây trụy mạch.

Không bảo tồn vòi tử cung trong trường hợp huyết tụ thành nang hoặc đã có hoạt động tim thai.

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

BS chuyên khoa Phụ sản có kinh nghiệm, được đào tạo và có kỹ năng về phẫu thuật nội soi

2.     Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi

3.     Người bệnh

• Khám toàn thân và khám chuyên khoa để đánh giá toàn trạng bệnh nhân có chỉ định mổ nội soi không
• Tư vấn cho người bệnh về lý do phẫu thuật, các nguy cơ của phẫu thuật, tương lai sinh sản sau này, các biện pháp tránh thai có thể được áp dụng và nguy cơ chửa ngoài tử cung tái phát
• Người bệnh ký cam đoan phẫu thuật
• Thụt tháo
• Vệ sinh vùng bụng và âm hộ, thông đái, sát khuẩn thành bụng vùng mổ
• Gây mê nội khí quản

4.     Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ phẫu thuật theo quy định.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thì 1: Bơm CO2
  • Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc trocart đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở.
  • Có thể chọc trocart ở mép dưới rốn sau đó bơm CO2.
  • Bơm CO2 đến áp lực mong muốn (khoảng 15mmHg)

Ø Thì 2: Chọc Trocart

• Chọc trocart đèn soi (trocart 10 hoặc 5) ở ngay mép rốn và trocart phẫu thuật ở trên vệ

Ø Thì 3: Đánh giá ổ bụng và tiểu khung

• Hút hết máu, rửa ổ bụng, đánh giá toàn bộ ổ bụng và tiểu khung đặc biệt là vị trí, tình trạng khối chửa và vòi tử cung bên đối diện.

Ø Thì 4: Phẫu thuật: tu  thuộc tổn thương

• Cắt vòi tử cung triệt để

+  Cắt vòi tử cung từ eo đến loa hoặc ngược lại

+  Kẹp vòi tử cung chỗ tiếp giáp giữa eo và bóng để bộc lộ đoạn eo

+ Đưa dao điện 2 cực vào trocar bên đối diện với khối chửa, cầm máu từ eo vòi tử cung, vừa cầm máu vừa cắt bằng kéo hoặc dao điện 1 cực dọc theo bờ mạc treo vòi tử cung về phía loa, cần chú ý nhánh nối giữa động mạch buồng trứng và động mạch tử cung.

+ Lấy bệnh phẩm: phần vòi tử cung cắt bỏ được cho vào túi nội soi sau đó lấy  ra ngoài qua thành bụng, có thể lấy từng phần qua trocar to nhưng không nên vì đề phòng sót nguyên bào nuôi trong ổ bụng sẽ dẫn đến biến chứng nguyên bào nuôi tồn tại sau mổ.

+   Rửa ổ bụng và kiểm tra lần cuối

–    Bảo tồn VTC

+   Mở VTC

Rạch bờ tự do của VTC khoảng 1 – 2 cm ở chỗ phồng nhất bằng dao điện 1 cực, có thể rạch rộng hơn để có thể lấy hết khối chửa một cách dễ dàng

+    Lấy khối thai ra khỏi VTC

Đưa ống hút qua vết rạch vào lòng VTC để hút máu cục và nguyên bào nuôi. Đưa đèn soi lại gần để xác định đã lấy hết nguyên bào nuôi chưa và có chảy  máu không?

+  Kiểm tra tình trạng chảy máu và cầm máu

Thông thường máu hay chảy ở mép vết rạch VTC hay ở vị trí rau bám. Nếu có chảy máu thì dùng dao điện 2 cực cầm máu nhẹ nhàng tránh làm tổn thương vùng xung quanh, có thể ngâm toàn bộ VTC trong nước ấm cũng có tác dụng cầm máu và tránh làm khô VTC

+   Lấy bệnh phẩm

Tổ chức rau thai sau đó được cho vào túi nội soi và lấy ra ngoài ổ bụng. Cần chú ý lấy hết tổ chức vì nếu để sót có thể dẫn đến hậu quả nguyên bào nuôi tiếp tục làm tổ và phát triển trong ổ phúc mạc

+   Kết thúc cuộc mổ

• Kiểm tra lại VTC
• Rửa vùng tiểu khung
• Đánh giá lại VTC đối diện cũng như toàn bộ tiểu khung
• Không cần thiết đặt dẫn lưu

+   Một số kỹ thuật kết hợp

• Gỡ dính
• Tạo hình loa vòi
• Mở thông VTC
• Lộn loa vòi
• Cắt VTC

VI.  TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tai biến của phẫu thuật nội soi nói chung
   • Tổn thương đường tiêu hoá
   • Tổn thương hệ tiết niệu
   • Tổn thương vòi tử cung
   • Bỏng do điện
   • Chảy máu trong mổ

2.    Tai biến của nội soi điều trị chửa ngoài tử cung

• Ngoài các tai biến, biến chứng chung của soi ổ bụng can thiệp, soi ổ bụng điều trị chửa ngoài tử cung có một số tai biến đặc trưng như:

–        Điều trị bảo tồn VTC

+ Chảy máu: chủ yếu là chảy máu ở diện rau bám trong mổ và sau mổ dẫn tới phải cắt vòi tử cung

+  Chấn thương vòi tử cung: thường do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm

+  Nguyên bào nuôi tồn tại

–   Điều trị triệt để cắt VTC

+ Chảy máu: trong lúc gỡ dính, cầm máu không tốt, tổn thương mạc treo vòi tử cung, các nhánh nối giữa động mạch buồng trứng và động mạch tử cung

+  Chấn thương các cơ quan khác: do khối chửa dính với ruột, thành chậu hông

+  Tổn thương ruột: do dính nhiều và chảy máu nhiều

+ Tồn tại nguyên bào nuôi: do lấy bệnh phẩm không hết để các nguyên bào  nuôi rơi vào trong bụng và tiếp tục phát triển

 

PHẪU THUẬT NỘI SOI XỬ TRÍ VIÊM PHÚC MẠC TIỂU KHUNG, VIÊM PHẦN PHỤ, Ứ MỦ VÕI TỬ CUNG

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm vùng chậu là nguyên nhân phổ biến gây đau vùng chậu và vô sinh, các biến chứng cấp tính gồm áp xe vòi tử cung, buồng trứng và viêm phúc mạc tiểu khung. Phần lớn nguyên nhân viêm vùng chậu là do viêm nhiễm đường sinh dục dưới.

II.  CHỈ ĐỊNH

• Viêm cấp phần phụ đã được điều trị nội khoa từ 48 đến 72 giờ.
• Áp xe phần phụ cần dẫn lưu hoặc cắt bỏ khối áp-xe phần phụ.
• Viêm dính gây đau vùng chậu mạn tính.
• Vỡ khối áp xe phần phụ, viêm phúc mạc tiểu

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Có tiền sử phẫu thuật ổ phúc mạc như phẫu thuật ruột, sửa chữa thoát vị rốn, viêm ruột thừa vỡ, tiền sử xạ trị… gây tình trạng dính nặng ổ phúc mạc hoặc làm thay đổi các cấu trúc giải phẫu trong hố chậu.
• Rối loạn huyết động, rối loạn đông chảy máu.
• Viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng thành bụng.
• Bệnh lý tim mạch, phổi, gan cấp tính.
• Lao phúc mạc.
• Tắc hoặc liệt ruột.
• Chống chỉ định tương đối trong béo phì, thai nghén.

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Phụ Sản đã được đào tạo.

2.     Phương tiện

Dụng cụ nội soi ổ bụng chẩn đoán và phẫu thuật.

3.     Người bệnh

Người bệnh được giải thích đầy đủ các lợi ích, nguy cơ có thể xảy ra trong phẫu thuật và có thể chuyển sang phẫu thuật mở bụng.

• Chuẩn bị xét nghiệm, khám phụ khoa, cấy dịch âm đạo.
• Vệ sinh, thụt tháo.
• Kháng sinh đã được sử dụng theo đúng phác đồ.
• Đặt thông Foley bàng
• Tư thế người bệnh: người bệnh được đặt tư thế phụ khoa, hai đùi dạng rộng cho phép tiếp cận tới âm đạo, đặt tư thế Trendeleburg sau khi đã chọc trocar mang kính

4.     Hồ sơ bệnh án:

Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo qui định.

5. Nơi thực hiện thủ thuật: Phòng mổ.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Thì 1: Chọc trocar và bơm khí

Vị trí chọc có thể, ngay dưới mép rốn hoặc có thể trên rốn gần mũi ức trong ca khối u lớn. Trường hợp dính nhiều, chọc kim Veress và bơm CO2 trước khi đưa Trocar vào hoặc áp dụng kỹ thuật Hasson (nội soi mở).

2.     Thì 2: Quan sát ổ phúc mạc

• Quan sát toàn bộ ổ phúc mạc.
• Đặt người bệnh ở tư thế Trendelenburg chọc thêm 2 – 3 trocar ở 2 hố chậu, trên vệ.
• Đánh giá tổn thương, lấy dịch ổ phúc mạc làm xét nghiệm.
• Giải phóng các dải dính.

3.     Thì 3: Xử trí nguyên nhân

Nếu viêm phúc mạc do áp xe phần phụ, ứ mủ vòi tử cung:

• Người bệnh dưới 40 tuổi, còn có nguyên vọng sinh đẻ, có thể thực hiện:

+  Bọc lộ khối áp xe.

+ Dùng dao điện đơn cực mở ổ áp xe ở bờ tự do vòi tử cung, dẫn lưu mủ, đốt cầm máu diện rạch. Trong quá trình thao tác hạn chế phát tán thêm mủ, dịch viêm vào ổ phú mạc.

+  Rửa ổ phúc mạc.

+  Đặt dẫn lưu

• Người bệnh trên 40 tuổi, đủ con: cắt phần phụ bị tổn thương.
• Nếu những trường hợp nội soi khó khăn, chuyển mổ mở.

4.     Thì 4: Làm sạch khoang bụng

• Lấy bỏ các giả mạc.
• Rửa bằng dung dịch Ringer Lactat hoặc dung dịch muối sinh lý làm ấm.

5.     Thì 5: Đặt dẫn lƣu

• Dùng ống dẫn lưu mềm đặt túi cùng sau trong trường hợp cần thiết
• Kết thúc phẫu thuật, lấy bệnh phẩm, tháo CO2, đóng bụng
• Có thể chụp ảnh, ghi hình để thông báo cho người bệnh, lưu thông tin để theo dõi điều trị.

VI.  THEO DÕI

• Điều trị nội khoa sau mổ dựa vào kháng sinh đồ (nếu có).
• Theo dõi cải thiện các triệu chứng lâm sàng
• Nuôi dưỡng.
• Chăm sóc tại chỗ ống dẫn lưu (nếu có).
• Vận động sớm.
• Phát hiện biến chứng

VII.  TAI BIẾN

• Tổn thương các tạng rỗng và mạch máu khi chọc
• Tổn thương đường tiết niệu, tiêu hóa.

 

PHẪU THUẬT MỞ BỤNG XỬ TRÍ VIÊM PHÚC MẠC TIỂU KHUNG, VIÊM PHẦN PHỤ, Ứ MỦ VÕI TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm phúc mạc tiểu khung nguyên nhân thường gặp là do vỡ áp xe ở vòi tử cung, buồng trứng, nhiễm trùng sau mổ lấy thai, sẩy thai nhiễm trùng, nhiễm trùng tiểu khung sau cắt tử cung, hoặc cắt ruột thừa viêm, dò đường khâu sau nối ruột,  lây nhiễm từ dịch tiêu hóa sau mổ đường tiêu hóa, tổn thương ruột sau mổ triệt sản qua nội soi không phát hiện được. Viêm phúc mạc thứ phát thường do nhiễm khuẩn nhiều loại vi khuẩn, có thể vừa hiếu khí vừa yếm khí từ ruột và âm đạo.

II.  CHỈ ĐỊNH

• Áp xe phần phụ
• Thủng tử cung do nạo phá thai hoặc nạo buồng tử cung
• Viêm phúc mạc do các nguyên nhân từ đường tiêu hóa

III.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Phụ Sản đã được đào tạo.

2.     Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật mở bụng.

3.     Người bệnh

• Khám toàn thân và chuyên khoa đánh giá các bệnh lý phối hợp
• Được tư vấn về nguy cơ, biến chứng, tai biến của phẫu thuật

4.     Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo qui định.

5.     Nơi thực hiện thủ thuật

Phòng mổ.

IV.  QUY TRÌNH KỸ THUẬT KỸ THUẬT

• Thì 1: Mở bụng đường trắng giữa, đủ rộng.
• Thì 2: Lấy dịch ổ bụng để nuôi cấy vi khuẩn cả hai loại ái khí và yếm khí.
• Thì 3: Kiểm tra kỹ toàn bộ ổ phúc mạc.
• Thì 4: Tìm nguồn nhiễm trùng và cắt bỏ, nếu áp xe Douglas thì phải dẫn lưu.
• Thì 5: Rửa ổ phúc mạc bằng dung dịch Ringer Lactat hoặc dung dịch muối sinh lý.
• Thì 6: Dẫn lưu ổ phúc mạc (nếu cần).
• Thì 7: Đóng da thưa và mũi rời.

V.   THEO DÕI SAU MỔ

• Điều trị kháng sinh đường tiêm liều cao trước và sau mổ , phổ rộng và phối hợp 2-3 loại (Beta-Lactam, Aminosid, Metronidazol).
• Toàn trạng: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ. Nếu người bệnh mất máu nhiều, thể trạng xanh, xét nghiệm máu có biểu hiện thiếu máu thì truyền máu.
• Vết mổ.
• Tình trạng trung, đại tiện.

 

PHẪU THUẬT CROSSEN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo để điều trị sa sinh dục.

II.   CHỈ ĐỊNH

Sa sinh dục độ III.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh quá già yếu
• Nếu loét cổ tử cung, âm đạo thì phải điều trị ổn định

IV.   CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa

2.     Phương tiện

Bộ dụng cụ cắt tử cung đường âm đạo.

3.     Người bệnh

• Được giải thích đầy đủ lý do phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
• Người bệnh nằm tư thế phụ
• Gây mê toàn thân.

4.     Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo qui định.

5.     Nơi thực hiện

Phòng mổ

V.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thì 1. Sát trùng và thông tiểu.
• Thì 2. Rạch và bóc tách thành âm đạo trước và bàng
  • Crossen dùng đường rạch ngang trên cổ tử cung khoảng 1 đến 1,5 cm
  • Dùng kéo lách vào lớp bóc tách để bóc tách lên phía trên. Bóc tách đến đâu cắt dần mảnh niêm mạc âm đạo đến đấy.
  • Dùng kẹp cặp gạc củ ấu để tách đẩy bàng quang khỏi thành âm đạo ở phía trước và mặt trước tử cung ở phía sau cho đến khi đẩy được phần bàng quang sa lên qua túi cùng trước. Khi bóc tách cần chú ý rạch đúng lớp (qua mạc Halban, mạc dưới niêm mạc âm đạo).
  • Cắt dây chằng bàng quang – tử
  • Bóc tách kỹ hai bên bàng quang lên tận cùng túi cùng trước để tránh tổn thương hay gặp niệu quản.
• Thì 3. Rạch và bóc tách niêm mạc âm đạo thành
  • Kéo cổ tử cung lên cao và ra phía trước.
  • Rạch ngang phía sau vòng theo cổ tử cung nối tiếp với đường rạch ngang phía trước.

• Dùng ngón tay bọc gạc hoặc kẹp cặp gạc hình củ ấu nhỏ tách niêm mạc âm đạo sau và hai bên cho đến túi cùng Douglas sau khi bóc tách thân tử cung, bộc lộ đây chằng bên tử cung phần dưới của dây chằng rộng và đây chằng tử cung – cùng ở phía

• Thì 4. Cặp thắt và cắt cuống mạch, các dây chằng, cắt bỏ tử
  • Dùng gạc dài đẩy bàng quang lên và đặt một van phía dưới khớp mu giữ cho bàng quang khỏi tụt xuống, đồng thời bộc lộ túi cùng trước.
  • Cắt phần dưới dây chằng bên. (phần dưới dây chằng rộng)
  • Mở túi cùng trước và túi cùng
  • Lộn đáy tử cung xuống âm đạo: dùng hai ngón tay đưa vào túi cùng sau lộn đáy tử cung qua túi cùng trước.
  • Dùng ngón tay kiểm tra mặt sau các cuống mạch và dây chằng để làm mốc cặp.
  • Dùng từng đôi kẹp có răng khỏe cặp cắt phần còn lại từng bên phải và trái tử cung.

+   Kẹp dưới phần dưới dây chằng bên.

+   Kẹp giữa cuống mạch tử cung.

+  Kẹp trên cặp từ trên xuống, cặp cuống mạch vòi trứng, vòi trứng và dây  chằng tròn.

(Muốn cặp cắt dễ dàng các dây chằng thì phải kéo lệch tử cung sang phía đối diện)

• Sau khi cắt các cuống mạch và dây chằng, tử cung sẽ tụt ra ngoài âm đạo.
• Đóng phúc mạc bàng quang phía trước với phúc mạc cùng đồ ở phía

+ Dùng kẹp răng chuột hoặc hai sợi chỉ khâu phúc mạc bàng quang phía trước và sau phúc mạc cùng đồ phía sau để làm mốc khâu kín phúc mạc.

• Thì 5. Khâu kết hợp ở hai bên phía dưới bàng quang và cố định bàng quang không bị
• Bỏ van đỡ bàng quang và gạc đỡ bàng
• Kéo kẹp cặp buồng trứng và dây chằng tròn hai bên xuống để lộ phần giữa của dây chằng tròn.
• Khâu vắt khép 2 dây chằng tròn. Các mũi đầu khép chặt hai dây chằng tròn hai bên và thành âm đạo ở phía dưới cổ bàng quang lại với nhau. Các mũi khâu sau chỉ khâu riêng hai dây chằng tròn cho đến đầu kẹp cặp.
• Thì 6. Khâu buộc cuống mạch và dây chằng tạo thành một lớp tổ chức đỡ vùng tiểu
• Kéo khép 4 dây chằng và cuống mạch còn lại ở phía dưới lại với
• Dùng chỉ Vicryl hoặc chỉ perlon bền khâu các mũi rời chồng lên nhau suốt từ trên xuống dưới, mũi khâu cuối cùng phải kéo hai dây chằng tử cung – cùng hai bên lên cao và khép gần kín vùng đáy chậu.

–    Sau khâu các dây chằng hai bên này với nhau, vùng đáy chậu và vòm âm đạo được tăng cường một mảnh xơ cơ vững chắc.

• Thì 7. Khâu thành âm đạo trước .

Cắt lại phần thừa niêm mạc âm đạo trước để khi khâu âm đạo sẽ vừa sát với phần tổ chức dây chằng phía dưới.

Dùng chỉ Vicryl khâu mũi rời khép kín hai mép âm đạo phải và trái.

• Thì 8. Phục hồi thành sau âm đạo. Thực hiện theo các thì đã mô tả ở trên.

VI.  THEO DÕI

• Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật.
• Theo dõi tình trạng chảy máu qua âm đạo và chảy máu trong ổ bụng.
• Theo dõi và chăm sóc ống thông bàng
• Chăm sóc vệ sinh: lau âm đạo, tầng sinh môn bằng dung dịch betadin hoặc các dung dịch sát trùng khác.
• Chế độ ăn: cho ăn lỏng sớm, vận động sớm sau mổ.

VII.  TAI BIẾN

• Chảy máu do tụt hoặc buộc các mạch máu không hết
• Tổn thương bàng quang, trực tràng do bóc tách
• Nhiễm khuẩn do viêm loét âm đạo, cổ tử cung chưa điều trị khỏi

 

PHẪU THUẬT MANCHESTER

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật bao gồm: phục hồi thành trước và thành sau âm đạo, kèm theo cắt cụt cổ tử cung.

II.  CHỈ ĐỊNH

• Phụ nữ trẻ vẫn muốn có con, sa sinh đục độ II
• Người già sa sinh dục độ II nhưng không có điều kiện phẫu thuật Crossen hoặc cắt tử cung hoàn toàn đường bụng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh già yếu, không đủ sức khỏe, mắc các bệnh nội khoa nặng
• Đang có viêm nhiễm đường sinh dục
• Viêm nhiễm tiểu khung, dính nhiều ở tiểu khung

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa

2.     Phương tiện

Bộ dụng cụ cắt tử cung đường âm đạo.

3.     Người bệnh

• Được giải thích đầy đủ lý do phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
• Người bệnh nằm tư thế phụ
• Gây mê toàn thân.

4.     Hồ sơ bệnh án

• Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo qui định.

5.     Nơi thực hiện

Phòng mổ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thì 1. Nong rộng cổ tử
• Thì 2. Rạch và bóc tách mảnh niêm mạc thành trước âm đạo.
  • Đường rạch theo hình tam giác, có cạnh đáy vòng quanh trước cổ tử cung ra hai bên, cách đầu cổ tử cung khoảng 1 đến 1,5
  • Bóc tách mảnh niêm mạc ra khỏi thành bàng quang bị sa ở phía sau (có thể dùng một ống thông dẫn lưu nước tiểu để làm mốc bóc tách).
• Thì 3. Bóc tách bàng quang bị sa và đẩy bàng quang lên trên.

Dùng ngón tay bọc gạc hoặc kẹp cặp gạc gấp hình củ ấu vừa đẩy vừa tách bàng quang khỏi mặt trước tử cung đến tận túi cùng trước.

Chú ý: tách rộng và đẩy hai bên bàng quang lên cao, để tránh gập niệu quản khi khâu phủ niêm mạc qua mỏm cắt bằng mũi khâu Fothirgeil.

• Thì 4. Bóc tách niêm mạc thành sau âm đạo.
  • Rạch ngang vòng mặt sau cổ tử cung nối tiếp với đường rạch ngang phía trước cổ tử
  • Dùng ngón tay bọc gạc hoặc kẹp cặp gạc gấp hình củ ấu đẩy lớp niêm mạc khỏi mặt sau tử cung cho tận đến cùng đồ Douglas, nhưng không mở cùng đồ.
• Thì 5. Cặp cuống mạch cổ tử cung cùng với dây chằng bên.

Dùng kẹp động mạch tử cung cặp để thắt cuống mạch cổ tử cung cùng với dây chằng bên ở vị trí dưới đường cắt cụt cổ tử cung.

• Thì 6. Cắt cụt cổ tử

Sau khi đã bóc tách hết niêm mạc âm đạo trước và sau, bộc lộ rõ phần dưới tử cung và cổ tử cung. Dùng dao cắt ngang cổ tử cung ở vị trí cách phía dưới lỗ trong 1 cm

• Thì 7. Phủ niêm mạc âm đạo lên mỏm cắt cổ tử cung phần

Kéo niêm mạc âm đạo phủ qua mỏm cắt lộn vào phía trong lỗ cổ tử cung bằng các mũi khâu (mũi khâu Stumdorf).

Mũi khâu lộn niêm mạc Bonney hoặc mũi khâu vòng nan hoa xe Henter.

• Thì 8. Cố định mỏm cắt cụt cổ tử cung lên phía trên và ra sau bằng mũi khâu Fothergil để cố định mỏm cắt ở tư thế này.

Thực hiên mũi khâu Fothergil: dùng chỉ tiêu khâu từ niêm mạc âm đạo bên qua đầu thắt nút của dây chằng bên đến mặt trước giữa eo, mũi kim xuyên thẳng vào trong cổ tử cung rồi xuyên lộn lên mặt trước cổ tử cung ở vị trí cạnh lỗ xuyên xuống để khâu qua đầu thắt nút dây chằng bên đối diện.

• Thì 9. Phục hồi lỗ cổ tử
  • Phủ niêm mạc âm đạo qua mặt trước mỏm cắt cụt bằng mũi khâu Hunter hoặc mũi khâu Bonney để phủ qua đầu mỏm cắt cụt.
  • Thắt nút mũi khâu Fothergil cổ tử cung sẽ được kéo lệch lên phía sau và niêm mạc âm đạo sẽ được kéo vào che phủ mỏm cắt cổ tử cung phía trước.
• Thì 10. Khâu phục hồi thành trước âm đạo.

Dùng chỉ tiêu, khâu mũi rời thành trước âm đạo 2 lớp.

• Thì 11. Khâu phục hồi thành sau âm đạo.

VI. THEO DÕI

• Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật.
• Theo dõi tình trạng chảy máu qua âm đạo và chảy máu trong ổ bụng.
• Theo dõi và chăm sóc ống thông bàng
• Chăm sóc vệ sinh: lau âm đạo, tầng sinh môn bằng dung dịch betadin hoặc các dung dịch sát trùng khác.
• Chế độ ăn: cho ăn lỏng sớm, vận động sớm sau mổ.

 

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH TỬ CUNG STRASSMAN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật Strassman là phẫu thuật tạo hình buồng tử cung trong trường hợp tử cung hai sừng hay tử cung có vách ngăn.

II. CHỈ ĐỊNH

Tử cung hai sừng hay tử cung có vách ngăn làm ảnh hưởng đến khả năng sinh đẻ.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa phụ sản

2.     Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật đường bụng.

3.     Người bệnh

• Không có biểu hiện của triệu chứng viêm nhiễm đường sinh dục.
• Mới sạch

4.     Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo qui định.

5.     Nơi thực hiện

Phòng mổ

IV.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phẫu thuật tử cung hai sừng không có vách ngăn (vách ngăn không rõ)
   • Thì 1. Mở thành bụng.

Mở thành bụng đường giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ

• Thì 2. Mở buồng tử

Đường rạch ngang phía trước thân tử cung cách đáy khoảng 2 cm vòng ngược hai bên từ sừng bên phải sang sừng bên trái.

• Thì 3. Khâu thành tử

• Dùng 2 sợi chỉ perlon khâu chính giữa mép cắt phía trên và dưới để làm mốc kéo theo chiều dọc thân tử cung, biến vết rạch ngang thành dọc.
• Khâu dọc theo mép rạch hai lớp. Sau khi khâu hình dạng tử cung sẽ thay đổi, tăng chiều dài và giảm chiều ngang, mất hình tử cung hai sừng.
  • Thì 4. Đóng thành bụng.

2.     Phẫu thuật tử cung hai sừng có vách ngăn (vách ngăn không hoàn toàn)

• Thì 1. Mở thành bụng.

Mở thành bụng đường giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ

• Thì 2. Mở buồng tử cung và cắt vách ngăn.
  • Đường rạch ngang ở đáy tử cung từ sừng bên phải sang sừng bên trái bộc lộ buồng tử cung và vách ngăn dở dang
  • Cắt vách ngang mặt trước và
• Thì 3. Khâu lại thành tử

Dùng hai sợi chỉ perlon bền khâu chính giữa mép cắt để làm mốc kéo và khâu thành tử cung theo chiều dọc hai lớp như đã mô tả ở trên.

• Thì 4. Đóng thành bụng.

3.     Phẫu thuật tử cung có vách ngăn xuống gần cổ tử cung.

• Thì 1. Mở thành bụng.

Mở thành bụng đường giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ

• Thì 2. Mở rộng hai buồng tử cung phải và trái.

Đường rạch chữ V từ phía trước ra phía sau của mỗi bên buồng tử cung để cắt bỏ phần tổ chức cơ, vách ở giữa hai buồng.

• Thì 3. Khâu hai buồng tử cung vào với

• • Kiểm tra phần vách ngăn để cắt hết.
  • Khâu dần từ thành trước tử cung vòng ra phía sau, ghép hai buồng tử cung thành một buồng tử cung bằng chỉ tiêu, tốt nhất nên khâu mũi rời, hai lớp.
• Thì 4. Đóng thành bụng.

V.  THEO DÕI

• Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật.
• Theo dõi tình trạng chảy máu qua âm đạo và chảy máu trong ổ bụng.
• Theo dõi và chăm sóc ống thông bàng
• Chăm sóc vệ sinh: lau âm đạo, tầng sinh môn bằng dung dịch betadin hoặc các dung dịch sát trùng khác.
• Chế độ ăn: cho ăn lỏng sớm, vận động sớm sau mổ.

 

 

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ÂM ĐẠO (NỘI SOI KẾT HỢP ĐƯỜNG DƯỚI)

 

I.  ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật này được chỉ định cho loại dị dạng đường sinh dục kiểu hội  chứng Rokitansky-Kuster-Hauser, tức là không có tử cung, không có âm đạo, hai buồng trứng hoàn toàn bình thường.

II.   CHỈ ĐỊNH

Hội chứng Rokitansky-Kuster-Hauser (có nhu cầu sinh hoạt tình dục và âm hộ không đạt được độ sâu cần thiết)

III.    CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các loại dị dạng sinh dục khác

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Phụ Sản đã được đào tạo.

2.     Phương tiện

Dụng cụ soi ổ bụng chẩn đoán và dụng cụ phẫu thuật đường dưới (cỡ nhỏ), bộ nong (các thỏi gỗ tròn, một đầu tù, nhiều cỡ có đường kính 2,5 và 3 cm, dài từ 3 đến 5 cm), bao cao su.

3.     Người bệnh

• Khám toàn thân và chuyên khoa đánh giá các bệnh lý phối hợp
• Được tư vấn về nguy cơ, biến chứng, tai biến của phẫu thuật

4.     Hồ sơ bệnh án

• Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo qui định.

5.     Nơi thực hiện thủ thuật

• Phòng mổ.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Người bệnh nằm theo tư thế phụ khoa
• Giảm đau: gây mê nội khí quản

1.     Soi ổ bụng chẩn đoán

• Chọc trocar 6 mm ở bờ dưới rốn, bơm CO2. Đưa kính soi
• Quan sát tiểu khung để xác định là hội chứng Rokitansky-Kuster-Hauser (ở vị trí của tử cung chỉ là một mô xơ, hai buồng trứng bình thường, hai đoạn xa của vòi tử cung có vẻ bình thường cắm vào mô xơ ở trung tâm).
• Hai niệu quản ở vị trí bình thường.

2.     Tạo hình âm đạo

• Rạch lớp niêm mạc ngang giữa hõm âm đạo, dài khoảng 2 đến 2,5
• Dùng kéo cong đầu tù, hướng chiều cong ra trước, bóc tách lớp mô giữa niệu đạo ở phía trước và trực tràng ở phía sau. Trong bóc tách, phẫu thuật viên thường xuyên quan sát vị trí và hướng đi của kéo qua màn hình nội soi. Điều chỉnh động tác dựa vào quan sát trên màn hình nội soi. Việc bóc tách đi dần đến lá phúc mạc. Trong khi bóc tách, chú ý mốc phía sau là trực tràng và mốc phía trước là bóng của ông thông Foley đặt trong bàng
• Dùng kéo mở rộng rồi ngón tay trỏ của hai bàn tay mở rộng khoang đã bóc tách sang hai phía.
• Đặt một nòng có kích thước thích hợp, đủ to (phủ bao cao su ra ngoài) vừa để cầm máu, vừa để chống dính.
• Thăm trực tràng bảo đảm không bị tổn thương

VI.  THEO DÕI

• Theo dõi chung như người bệnh hậu phẫu
• Sau 3 hay 4 ngày, tiến hành rút nòng. Dùng dương vật giả bằng cao su, bọc bao cao su nong hàng ngày, nhiều lần. Đồng thời hướng dẫn cho người bệnh biết cách tự nong để tự làm sau khi ra viện
• Người bệnh thường xuyên tự nong (2 đến 3 lần/ngày) sau khi ra viện trong khoảng 6 tháng. Sau độ 1 tháng có thể thực hiện giao hợp xen kẽ với với tự

VII.  XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Thủng trực tràng, niệu đạo: khâu lại tổn thương
• Chảy máu
• Nhiễm khuẩn.

 

PHẪU THUẬT CẮT VÁCH NGĂN ÂM ĐẠO – MỞ THÔNG ÂM ĐẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật tao hình âm đạo trong trường hợp âm đạo có vách ngăn ngang  hay dọc.

II. CHỈ ĐỊNH

Dị dạng đường sinh dục có vách ngăn âm đạo dọc hoặc ngang

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Phụ Sản đã được đào tạo.

2.     Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật đường âm đạo

3.     Người bệnh

• Khám toàn thân và chuyên khoa đánh giá các bệnh lý phối hợp
• Được tư vấn về nguy cơ, biến chứng, tai biến của phẫu thuật

4.     Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo qui định.

IV.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phẫu thuật cắt vách ngăn dọc

–    Thăm dò vách ngăn:

+ Bằng ống thông tiểu sắt để xác định vị trí bám của vách ngăn với thành trước âm đạo

+  Khám trực tràng để xác định vị trí bám của vách ngăn với thành sau âm đạo

+  Khám âm đạo đẻ xác định độ dài vách ngăn

• Dùng dao cắt dọc tận chỗ bám toàn bộ phía trước và phía sau vách ngăn, tốt nhất nên dùng dao điện
• Nếu không chảy máu: chèn bấc gạc trong 24giờ. Nếu chảy máu: khâu cầm máu và chèn ống thông, nên khâu bằng chỉ tiêu.

2.     Phẫu thuật cắt vách ngăn ngang âm đạo

• Thăm dò:

+ Thăm dò vách ngăn, xác định vị trí vách ngăn bằng tay qua khám âm đạo,  trực tràng và thăm dò bàng quang.

+ Thăm dò âm đạo trong qua lỗ thông giữa vách ngăn bằng ống thông nelaton hoặc bằng kim tiêm nếu không có lỗ thông

• Kỹ thuật:

+ Làm thủng vách ngăn bằng cách rạch ở vị trí thăm dò đã xác định (hình tam giác, chữ thập hoặc đường rạch đơn thuần)

+   Cắt một phần vách ngăn, càng sát âm đạo càng tốt.

+  Khâu các mép cắt còn lại bằng chỉ tiêu, chú ý lấy hết niêm mạc.

–    Đặt bấc gạc âm đạo, lưu ít nhất 24 tiếng để tránh dính trở lại.

 

TRÍCH RẠCH MÀNG TRINH DO Ứ MÁU KINH

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật trích rạch tạo lỗ thủng màng trinh nhằm dẫn lưu máu kinh, chống đau, nhiễm trùng do ứ máu kinh và thuận lợi khi giao hợp.

II.  CHỈ ĐỊNH

• Màng trinh không có lỗ.
• Ứ máu kinh trong âm đạo và buồng tử
• Ứ máu kinh trong âm đạo và cổ tử
• Ứ máu kinh trong buồng tử cung và lan ra cả hai vòi tử
• Giao hợp khó khăn do màng trinh không thủng hoặc có lỗ thủng nhỏ.

III.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa Phụ sản

2.     Phương tiện

Bộ dụng cụ cắt tử cung đường âm đạo.

3.     Người bệnh

• Người bệnh phải đủ điều kiện thực hiện phẫu thuật.
• Không có biểu hiện của triệu chứng viêm nhiễm đường sinh dục.

4.     Hồ sơ bệnh án

Phẫu thuật theo qui định.

IV.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thì 1. Thăm dò màng trinh:

Vị trí độ dày của màng trinh để quyết định đường rạch

• Thì 2. Rạch màng trinh theo hình dấu cộng.
  • Đường rạch qua lỗ chọc kim thăm dò.
  • Cắt một mảnh màng trinh
  • Tách niêm mạc để khâu kín mép, tránh dính.

V. THEO DÕI

• Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật.
• Theo dõi tình trạng chảy máu qua âm đạo
• Chăm sóc vệ sinh: lau âm đạo, tầng sinh môn bằng dung dịch betadin hoặc các dung dịch sát trùng khác.

 

ĐÓNG RÒ TRỰC TRÀNG – ÂM ĐẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

Rò trực tràng – âm đạo (RTTÂĐ) là thành âm đạo và trực tràng bị rách làm cho trực tràng thông với âm đạo, gây nhiễm khuẩn ngược dòng lên đường sinh dục. RTTÂĐ thường xảy ra do đẻ khó hoặc can thiệp thủ thuật khi sinh hoặc các phẫu thuật phụ khoa đường âm đạo

II. CHỈ ĐỊNH

Cho bất kỳ các trường hợp bị RTTÂĐ

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Khi người bệnh đang hành kinh hoặc ra huyết bất thường mà chưa điều trị khỏi
• Khi đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu, hoặc viêm âm đạo nặng

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phụ sản hoặc ngoại

2.     Phương tiện

Bộ trung phẫu

3.     Người bệnh

• Khám toàn thân và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe và phát hiện những chống chỉ định.
• Được tư vấn kỹ về bệnh và kỹ thuật cũng như những tai biến có thể xảy
• Vệ sinh tại chỗ
• Nên mổ sau sạch kinh khoảng 1 tuần.

4.     Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được chuẩn bị theo qui định

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Người bệnh được thụt tháo phân
• Gây tê hoặc tiền mê
• Sát khuẩn âm đạo,
• Trải khăn vô khuẩn
• Dùng van mở rộng âm đạo
• Cố định mép trên và mép dưới chỗ rò bằng kìm răng chuột
• Rạch thành âm đạo theo chiều dọc. Nếu lỗ rò bị xơ hóa nhiều thì dùng kéo cong xén hết tổ chức xơ quanh miệng lỗ rò
• Bóc tách thành âm đạo khỏi thành của trực tràng bằng kéo phẫu thuật có lưỡi mỏng.
• Cố định mép của thành âm đạo vừa bóc tách bằng kìm răng chuột
• Khâu thành trực tràng bằng mũi rời, mép niêm mạc lộn vào trong lòng của trực tràng chỉ Vicryl số 1. Có thể khâu vắt.
• Khâu thành âm đạo bằng mũi rời hoặc khâu vắt sau khi đã khâu hết thành trực tràng bằng chỉ Vicryl số 1
• Sát khuẩn lại âm đạo và TSM

Ghi chú: nếu sẹo xơ cứng nên đặt hoặc bôi estrogen 1-2 tuần cho niêm mạc âm đạo mềm mại, giảm xơ  và làm tăng khả năng thành công của phẫu thuật

VI. THEO DÕI

Theo dõi ra máu âm đạo

• • Có máu ra ở hậu môn hoặc đi ngoài tra máu đỏ tươi không
  • Dặn người bệnh vệ sinh TSM ngày 2 lần hoặc sau đại tiểu tiện, sau đó lau khô
  • Ăn nhẹ hoặc nhịn ăn tùy thuộc tổn thương vào trực tràng nhiều hay ít

VII. TAI BIẾN

Nếu chảy máu âm đạo hoặc qua hậu môn nhiều, đỏ tươi thì phải dùng van kiểm tra lại. Có thể khâu tăng cường để cầm máu hoặc nếu cần thiết phải mở ra khâu lại

 

PHẪU THUẬT LÀM LẠI TẦNG SINH MÔN VÀ KHÂU CƠ VÒNG DO RÁCH PHỨC TẠP

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật làm lại tầng sinh môn và cơ vòng hậu môn là phương pháp khâu phục hồi tầng sinh môn và cơ vòng hậu môn theo đúng giải phẫu đã bị rách trong cuộc đẻ.

II.  CHỈ ĐỊNH

Chấn thương tầng sinh môn phức tạp trong đó có rách cơ vòng hậu môn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa phụ sản có kinh nghiệm

2.     Phương tiện

Bộ phẫu thuật phụ khoa, kim chỉ tốt

3.     Người bệnh

Khám kỹ để phát hiện các tổn thương ở tầng sinh môn và cơ vòng hậu môn

4.     Hồ sơ bệnh án

Bệnh án sản khoa theo quy định, có khám lâm sàng và xét nghiệm.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thì 1: Rạch da
  • Dùng dao rạch vòng cung phía trên đường ranh giới giữa hậu môn và âm đạo khoảng 15-25 mm, từ hai mép bên rạch thẳng vào âm đạo tạo thành hình thang, đỉnh tròn.
  • Mép phải và trái đường rạch xuống gần mặt bên hậu môn để có thể tách vào hố bên hậu môn tìm hai đầu cơ bị đứt cửa cơ vòng hậu môn.
• Thì 2: Bóc tách mảnh niêm mạc âm đạo đến mặt trước cơ nâng hậu môn ở phía trên và đầu đứt của vòng hậu môn phía dưới,
• Thì 3: Khâu cơ vòng hậu môn bằng hai mũi chỉ catgut crôm hoặc chỉ vicryl hình chữ
• Thì 4: cắt mảnh niêm mạc âm đạo và khâu tầng sinh môn sau
  • Khâu bờ trong và sâu của hai bó cơ nâng hậu môn bằng chỉ không tiêu
  • Khâu niêm mạc âm đạo từ trên xuống bằng chỉ vicryl mũi rời.
  • Khâu tổ chức dưới da và cân tầng sinh môn bằng chỉ vicryl số 0
  • Mũi khâu tăng cường cuối cùng bằng chỉ vicryl xuyên từ da qua tổ chức dưới da đến hai đầu cơ vòng bị đứt, sẽ làm tăng độ chắc của cơ vòng hậu môn.

VI. THEO DÕI

Giống như theo dõi các trường hợp mổ sản phụ khoa khác ở đáy chậu và tầng sinh môn

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Khối máu tụ và chảy máu khi bóc tách niêm mạc âm đạo: lấy hết khối máu tụ và cầm máu kỹ.
• Nhiễm trùng vết mổ: Cho kháng sinh, sát trùng âm đạo hàng ngày.

 

PHẪU THUẬT BÓC KHỐI LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở TẦNG SINH MÔN, THÀNH BỤNG

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Lạc nội mạc tử cung(LNMTC) tại tầng sinh môn (TSM) hoặc thành bụng là do những tế bào nội mạc tử cung dừng lại tại TSM khi đẻ có cắt TSM hoặc mổ lấy thai mà dừng lại ở thành bụng, phát triển dần và to lên, gây các triệu chứng đau  theo chu kỳ kinh.

II. CHỈ ĐỊNH

Khi khối LNMTC gây đau, khó chịu ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường hay tình dục

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Khi khối LNMTC còn quá nhỏ
• Khi đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu
• Khi đang có thai

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phụ sản hoặc ngoại

2.     Phương tiện

Bộ tiểu hoặc trung phẫu (những khối LNMTC to và nằm sâu trong tổ chức)

3.     Người bệnh

• Khám toàn thân và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe và phát hiện những chóng chỉ đinh.
• Được tư vấn kỹ về bệnh và kỹ thuật cũng như những tai biến có thể xảy
• Vệ sinh tại chỗ
• Nên mổ sau sạch kinh khoảng 1 tuần.

4.     Hồ sơ bệnh án

Được chuẩn bị theo qui định

VIII. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Bóc LNMTC tại thành bụng

• Gây tê hoặc tiền mê
• Sát khuẩn vùng phẫu thuật.
• Trải khăn vô khuẩn
• Rạch da theo đường ngang để hạn chế sẹo xấu. Rạch chiều rộng vừa đủ để bóc nang
• Dùng kéo phẫu thuật bóc tách vỏ nang xuống tận đáy (cố gắng không làm vỡ nang)
• Dùng kìm chắc kẹp cuống nang ở phần đáy, tránh chảy máu
• Dùng chỉ Vicryl số 2 hoặc 3 khâu cầm máu kỹ cuống khối LNMTC và ở thành của nang, sau đó khâu đáy và tổ chức dưới da một hoặc hai lớp tùy thuộc tổn thương. Lấy hết đáy tránh máu đọng hoặc chảy máu dưới đáy vết mổ
• Đóng da bằng khâu da mũi liền hoặc khâu da mũi rời theo thông thường bằng chỉ tự tiêu hoặc chỉ không tiêu
• Sát khuẩn lại vết mổ và bằng lại
• Thay băng và cắt chỉ (nếu khâu da bằng chỉ không tiêu) theo qui định thông thường

2.     Bóc LNMTC tại TSM

• Bóc sau sạch kinh 1 tuần để chức năng đông máu trở về bình thường và xa kỳ kinh sau vì hành kinh dễ làm cho vết thương bị nhiễm khuẩn, khó liền
• Gây tê hoặc tiền mê. Tùy tổn thương mà có thể gây tê đám rối thần kinh thẹn hoặc gây tê tủy sống
• Nếu LNMTC ở sâu trong lớp cơ mông hoặc vào đáy chậu hoặc trực tràng thì phải thực hiện ở phòng mổ
• Sát khuẩn âm đạo và
• Trải khăn vô khuẩn
• Rạch da theo đường ngang hoặc dọc tùy theo vị trí của LNMTC để hạn chế sẹo xấu. Rạch chiều rộng vừa đủ để bóc nang
• Dùng kéo phẫu thuật bóc tách vỏ nang xuống tận đáy (cố gắng không làm vỡ nang)
• Dùng kìm chắc kẹp cuống nang ở phần đáy, tránh chảy máu
• Dùng chỉ Vicryl số 2 hoặc 3 khâu cầm máu kỹ cuống khối LNMTC và ở thành của nang, sau đó khâu đáy và tổ chức dưới da một hoặc hai lớp tùy thuộc tổn thương. Nhớ lấy hết đáy tránh máu đọng hoặc chảy máu dưới đáy vết mổ.
• Nếu tổn thương nằm sâu trong lớp cơ mông thì phải khâu nhiều lớp để tránh hở đáy và gãy kim khi khâu
• Đóng da bằng khâu da mũi liền hoặc khâu da mũi rời theo thông thường bằng chỉ tự tiêu hoặc chỉ không tiêu
• Sát khuẩn lại vết mổ và bằng lại
• Thay băng và cắt chỉ (nên khâu da bằng chỉ không tiêu) theo qui định thông thường

IX.  THEO DÕI

• Theo dõi xem băng có bị thấm máu không
• Vết mổ có bị bầm tím do máu
• Sưng đỏ do viêm nhiễm
• Dặn người bệnh vệ sinh TSM ngày 2 lần hoặc sau đại tiểu tiện, sau đó lau khô

V.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Nếu chảy máu vết mổ nhiều thì khâu tăng cường để cầm máu
• Nếu tụ máu thì để 3-4 ngày sau, cắt nới 1 mũi chỉ và nặn dịch máu ra rồi rửa và thay băng bằng nước Oxy già
• Nếu nhiễm khuẩn vết mổ thì tăng liều thuốc kháng sinh
• Bóc LNMTC ở đáy chậu hoặc sát vùng hậu môn có thể làm tổn thương đến trực tràng: thấy phân và niêm mạc đỏ. Xử trí là bóc tách thành trực tràng và thành âm đạo. Khâu thành trực tràng mép lộn vào lòng trực tràng. Khâu thành âm đạo mũi rời hoặc khâu vắt, mũi nằm trong âm đạo. Ăn nhẹ hoặc nhịn ăn tùy thuộc tổn thương vào trực tràng nhiều hay ít.

 

BÓC NANG TUYẾN BARTHOLIN

I. CHỈ ĐỊNH

• • Viêm tuyến Bartholin có rò hoặc không rò.
  • Nang tuyến Bartholin

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nang tuyến Bartholin đang trong giai đoạn viêm (sưng, nóng, đỏ, đau)

III.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên ngành Phụ- Sản

2.     Phương tiện

Bộ dụng cụ tiểu thủ thuật

3.     Người bệnh

Đồng ý làm thủ thuật, có giấy cam đoan

4.     Hồ sơ bệnh án

Hoàn thiện hồ sơ gồm: khám, hội chẩn, hoàn thiện bộ xét nghiệm máu.

IV.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thì 1. Rạch da
  • Có thể sử dụng các đường rạch để vào tuyến tùy theo tác giả.

+  Đường rạch giữa nếp gấp môi lớn và môi bé.

+  Đường rạch ở mặt ngoài môi lớn (đường Halban)

+ Đường rạch bờ môi lớn chỗ căng phồng của tuyến dọc theo cả chiều dài của khối u (Lieffring).

• Thì 2. Bóc tách tuyến.
  • Bờ trên ngoài của tuyến thường dính nên khó bóc tách hơn mặt trong dưới niêm mạc
  • Bóc tách phải rất cẩn thận tránh vỡ khối viêm hoặc để dịch mủ thoát ra ngoài qua lỗ tiết của tuyến, vì vậy khi bóc tách đến lỗ tuyến nên cặp cổ tuyến bằng kẹp.
• Thì 3. Cầm máu.

Nên sử dụng dao điện cầm máu hoặc khâu qua đáy khoang bóc tách bằng chỉ Vicryl. Trường hợp chảy máu nhiều hoặc có mủ nên đặt  mảnh cao su dẫn lưu.

• Thì 4. Khâu niêm mạc.

Thắt các mũi khâu cầm máu qua khoang bóc tách sẽ làm khít hai mép rạch hoặc có thể khâu niêm mạc bằng mũi rời. Nếu sử dụng chỉ không tiêu thì cắt chỉ sau 7 ngày.

V. THEO DÕI

• Sử dụng kháng sinh ít nhất 5 ngày sau khi làm thủ thuật
• Vệ sinh tầng sinh môn bằng dung dịch betadin hoặc các dung dịch sát trùng khác.
• Theo dõi nguy cơ tụ máu sau khi làm thủ thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn

 

HÚT THAI TRỨNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là một thủ thuật đưa ống hút vào buồng tử cung, dưới áp lực âm hút tổ chức trứng, rau thai trong buồng tử cung.

Hút thai trứng nguy hiểm hơn  hút  thai  thường vì   tử cung to và  mềm nên nguy cơ chảy máu và thủng tử cung, sót trứng cao

II.  CHỈ ĐỊNH

Thai trứng toàn phần và bán phần còn nguyện vọng có con.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thiếu máu nặng, người bệnh không có nguyện vọng có con

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người bệnh
   • Tư vấn:

+  Tình trạng bệnh: tai biến , biến chứng thành ác tính có thể gặp.

+ Quá trình thực hiện thủ thuật: các bước thực hiện thủ thuật, tai biến có thể  gặp trong khi làm thủ thuật và sau thủ thuật.

+  Theo dõi sau hút thai trứng, thời gian và khả năng có thai lại.

–    Chuẩn bị: khám toàn trạng( mạch, nhiệt độ, huyết áp).

2.        Dụng cụ và vật tư tiêu hao

• Dịch truyền dây truyền dịch có sẵn kim truyền.
• Bơm hút trứng loại 1 van hoặc 2 van. Nếu cần thiết sử dụng máy hút.
• Thuốc: Misoprostol, Ecgometrin,
• Thuốc giảm đau: tiêm tĩnh mạch hoặc thuốc gây tê ở cổ tử cung .
• Khăn vải trải vô khuẩn: trải ở mông, trên bụng và 2 đùi
• Găng tay vô khuẩn: 2 đôi.
• Áo, mũ, khẩu trang vô khuẩn.
• Bộ dụng cụ:

+  Kẹp sát trùng: 2

+   Van âm đạo: 1

+   Kẹp cổ tử cung: 1

+  Thước đo tử cung.

+     ng hút: cỡ 6 đến 12

+  Dụng dịch sát khuẩn, bông hoặc gạc sát khuẩn.

3.     Người bệnh

• Làm mềm cổ tử cung bằng Misopristol đặt âm đạo trước khi tiến hành thủ thuật 1 giờ.
• Người bệnh nằm theo tư thế phụ
• Cắm đường truyền tĩnh mạch bằng dung dich muối hoặc đường đẳng trương có pha 5đơn vị Oxytocin
• Nếu sử dụng tiền mê tĩnh mạch: tiêm thuốc tiền mê.

4.     Người thực hiện

• Rửa tay theo quy định
• Mặc áo, đeo khẩu trang, đi găng tay vô khuẩn

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Trải khăn vải vô khuẩn.
• Sát khuẩn vùng âm hộ, âm đạo.
• Đặt van âm đạo: sát khuẩn lại âm đạo, sát khuẩn cổ tử
• Kẹp cổ tử cung và đo buồng tử
• Hút trứng bằng bơm hoặc máy hút.
• Đo lại buồng tử
• Lau và sát khuẩn lại âm đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới.
• Tháo dụng cụ.
• Lấy bệnh phẩm hút ra gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh.
• Trao đổi với người bệnh về kết quả thủ thuật.
• Ghi chép hồ sơ.
• Chỉ định điều trị thích hợp: kháng sinh, thuốc co tử cung

VI.  THEO DÕI NGƯỜI BỆNH SAU HÚT 3 GIỜ

• Toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp.
• Theo dõi co hồi tử cung và ra máu âm đạo.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Chảy máu: nếu đang hút thì hồi sức và hút nhanh, lấy hết trứng để tử cung co lại sẽ giảm chảy máu và dùng thuốc co tử cung Oxytocin, Ecgotamin,
• Thủng tử cung: mổ cấp cứu

+ Nếu người bệnh còn nguyện vọng có con: sau khi mở bụng, cầm tử cung  trong tay, người khác tiếp tục hút trứng dưới tay phẫu thuật viên,  hút sạch buồng  tử cung và khâu lại lỗ thủng.

+ Nếu người bệnh không muốn có con nữa: cắt tử cung hoàn toàn, cắt 2 phần phụ nếu người bệnh lớn tuổi.

• Sót trứng: tiếp tục dùng kháng sinh, thuốc co tử cung và hút lại buồng tử cung

 

HÚT BUỒNG TỬ CUNG DO RONG KINH RONG HUYẾT

I. ĐẠI CƯƠNG

Là một thủ thuật đưa ống hút vào buồng tử cung, dưới áp lực âm hút tổ chức từ buồng tử cung ra.

II. CHỈ ĐỊNH

• Rong huyết kéo dài đã loại trừ có thai
• Mãn kinh ra máu
• Rong huyết trong u xơ tử
• Rong huyết không rõ nguyên nhân.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thiếu máu nặng, thể trạng người bệnh chưa cho phép tiến hành thủ thuật.

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người bệnh
   • Tư vấn:

+  Tình trạng bệnh lý phải chỉ định hút buồng tử cung.

+  Quá trình thực hiện thủ thuật: các bước thực hiện thủ thuật, tai biến có thể  gặp trong khi làm thủ thuật và sau thủ thuật. Theo dõi sau hút buồng tử cung.

• Chuẩn bị: khám toàn trạng( mạch, nhiệt độ, huyết áp).
• Người bệnh nằm theo tư thế phụ
• Giảm đau bằng tiền mê tĩnh mạch: tiêm thuốc tiền mê.

2.     Dụng cụ và vật tư tiêu hao

• Bơm hút chân không bằng tay loại 1
• Thuốc: Misopristol, Ecgometrin,
• Thuốc giảm đau: tiêm tĩnh mạch hoặc thuốc gây tê ở cổ tử cung .
• Khăn vải trải vô khuẩn: trải ở mông, trên bụng và 2 đùi
• Găng tay vô khuẩn: 2 đôi.
• Áo, mũ, khẩu trang vô khuẩn.
• Bộ dụng cụ:

+  Kẹp sát trùng: 2

+   Van âm đạo: 1

+   Kẹp cổ tử cung: 1

+  Thước đo tử cung.

+     ng hút: cỡ số 4,5

+  Dụng dịch sát khuẩn, bông hoặc gạc sát khuẩn.

3.     Người thực hiện

• Rửa tay theo quy định

–    Mặc áo, đeo khẩu trang, đi găng tay

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Sát khuẩn vùng âm hộ và hai bên đùi.
• Trải khăn vải vô khuẩn.
• Sát khuẩn vùng âm hộ, âm đạo.
• Đặt van âm đạo: sát khuẩn lại âm đạo, sát khuẩn cổ tử
• Kẹp cổ tử cung và đobuồng tử
• Hút buồng tử cung bằng bơm hút hoặc máy hút.
• Đo lại buồng tử
• Lau và sát khuẩn lại âm đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới.
• Tháo dụng cụ.
• Lấy bệnh phẩm hút ra gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh
• Trao đổi với người bệnh về kết quả thủ thuật.
• Ghi chép hồ sơ.
• Chỉ định điều trị thích hợp: kháng sinh, thuốc co tử cung

VI.  THEO DÕI NGƯỜI BỆNH SAU HÚT 3 GIỜ

• Toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp.
• Theo dõi ra máu âm đạo.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Chảy máu: loại trừ tổn thương tử cung, dùng thuốc co tử cung Oxytocin, Ecgotamin, Misoprostol và kháng
• Thủng tử cung: mổ cấp cứu
• Nếu người bệnh nguyện vọng còn có con, hút sạch buồng tử cung, khâu lại chỗ thủng. Sau hút nên dùng thuốc tạo vòng kinh nhân tạo

CHƯƠNG III. SƠ SINH

TẮM SƠ SINH

I. ĐẠI CƯƠNG

Tắm cho trẻ sơ sinh là một chăm sóc cần thiết giúp làm sạch da và phòng chống các bệnh lý về da vốn rất hay gặp trong giai đoạn sơ sinh.

II. CHỈ ĐỊNH

• Trẻ sơ sinh có sức khoẻ ổn định: sau đẻ 6 giờ
• Trẻ sơ sinh có mẹ HIV: tắm ngay sau khi sinh

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Trẻ dưới 6 giờ đầu sau đẻ.
• Trẻ mắc bệnh nặng đang cần bất động, chăm sóc tại chỗ

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Điều dưỡng, nữ hộ sinh

2.     Phương tiện

• Phòng tắm: ấm, đảm bảo nhiệt độ phòng tắm từ 28 – 30oC, kín không có gió lùa.
• 2 chậu: 1 chậu dùng tắm, 1 chậu dùng tráng lại.
• Nước tắm: dùng nước sạch, đổ nước nguội vào chậu trước, nước nóng

Nhiệt độ nước tắm thích hợp khoảng 37oC.

• Xà phòng (sữa tắm), dầu gội đầu dành cho trẻ sơ
• 2 khăn tắm to; 2 khăn tay nhỏ bằng vải mềm.
• Mũ; bao tay, bao chân, quần áo, bỉm, khăn quấn trẻ.
• Bông; cồn, dung dịch betadin nếu rốn chưa rụng.

3.     Trẻ sơ sinh

• Tình trạng ổn định.
• Tắm trước bữa ăn.

4.     Hồ sơ bệnh án

• Ghi ngày giờ trẻ được tắm.
• Tình trạng trước, sau khi tắm.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Nguyên tắc
   • Rửa tay trước khi tắm cho mỗi trẻ.
   • Tránh hạ thân nhiệt: phòng tắm và nước tắm ấm, tắm từng phần và lau khô ngay vùng đã tắm, giữ ấm trẻ ngay sau tắm.
   • Trình tự tắm: vùng sạch trước, vùng bẩn
   • Chỉ nên đặt trẻ vào chậu nước khi rốn đã rụng.
   • Tránh làm ướt da vùng đang lưu kim, vết mổ.
   • Dụng cụ sạch dành riêng cho mỗi trẻ.

2.     Các bước tắm

• Bước 1: Cởi bỏ toàn bộ quần áo, mũ, bao tay, bao chân của trẻ, sau đó quấn trẻ trong 1 khăn tắm sạch, ấm.
• Bước 2: Bế trẻ  trên  tay đúng tư  thế:  cánh tay đỡ  lưng, bàn  tay đỡ đầu.
• Bước 3: Rửa mặt theo thứ tự: mắt, mũi, tai mồm:

– Dùng bông nhúng vào nước sạch lau nhẹ mắt từ góc trong của mắt ra ngoài sau đó lấy cục bông khác lau  tiếp mắt bên kia theo trình tự tương tự.

– Sau đó dùng 1 khăn tay nhỏ bằng vải mềm lau mặt từ giữa dọc theo mũi ra  2 bên tai, tránh đưa sâu vào trong tai, chú ý lau kỹ vùng sau tai và nếp gấp cổ.

• Bước 4: gội đầu: làm ướt tóc, xoa xà phòng (dầu gội đầu) từ trước ra sau đầu trẻ. Dùng nước gội sạch, lau khô ngay đầu trẻ.
• Bước 5: tắm trẻ: tắm từng phần hoặc tắm toàn thân tuỳ thuộc rốn chưa rụng hoặc đã rụng. Nếu tắm từng phần thì che ấm phần chưa tắm, phần nào tắm xong được lau khô ngay. Cả 2 ca đều theo thứ tự sau:
  • Tắm cổ, nách, cánh tay, ngực, bụng.
  • Tắm lưng, mông, chân.
  • Tắm bộ phận sinh dục.
• Bước 6: lau khô toàn thân.
• Bước 7: mặc áo, quấn tã, giữ ấm.
• Bước 8: chăm sóc rốn nếu cuống rốn chưa rụng (xem bài chăm sóc rốn).
• Bước 9: đặt trẻ vào giường, ủ ấm.
• Bước 10: thu dọn dụng cụ và ghi phiếu chăm sóc theo dõi.

VI. THEO DÕI

• Tình trạng toàn thân, chú ý thân nhiệt.
• Cho trẻ ăn sữa sau khi đã hoàn thành việc tắm.

VII. TAI BIẾN VÀ CÁCH ĐỀ PHÒNG

1. Bỏng

Cần kiểm tra nhiệt độ của nước trước khi tắm trẻ; cho nước lạnh vào chậu trước sau đó mới cho rót nước nóng vào cho tới khi đạt được nhiệt độ thích hợp để tránh không làm cho thành chậu bị nóng.

2.     Hạ thân nhiệt

Phòng tắm ấm, không có gió lùa; nước tắm ấm; tắm nhanh; thời gian một lần tắm không quá 10 phút.

 

CHĂM SÓC RỐN SƠ SINH

I. ĐẠI CƯƠNG

Rốn thường rụng vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 10, các mạch máu đóng về mặt chức năng nhưng vẫn tồn tại dạng giải phẫu trong vòng 20 ngày. Trong thời gian này rốn vẫn có thể là đường vào của vi khuẩn, vì vậy cần thiết phải chăm sóc và giữ vệ sinh rốn, tránh nhiễm khuẩn.

II. CHỈ ĐỊNH

• Trẻ sơ sinh chưa rụng cuống rốn
• Trẻ đã rụng cuống rốn nhưng rốn còn tiết dịch hoặc rốn nhiễm trùng

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định.

IV.   CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sỹ hoặc điều dưỡng, nữ hộ sinh

2.     Dụng cụ

• Bông cồn 700 hoặc cồn Iode 2,5% sát trùng dung dịch betadin
• Băng, gạc, khay vô trùng, khay quả đậu.
• Găng tay, panh vô trùng

3.     Trẻ sơ sinh

• Đã được tắm sạch(tắm, rửa); thay áo, tã mới sạch
• Bộc lộ vùng rốn

4.     Hồ sơ bệnh án

• Ghi hồ sơ bệnh án giờ/ngày cháu được chăm sóc
• Tình trạng rốn: khô, ướt hoặc dịch tiết, màu sắc, sưng tấy hay không, mùi hôi

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Yêu cầu thao tác kĩ thuật vô khuẩn.
• Rửa tay bằng xà phòng với nước sạch.
• Lau khô tay bằng khăn sạch hoặc để khô tự nhiên.
• Tháo băng , gạc, bộc lộ rốn.
• Quan sát rốn, da quanh rốn xem có mủ, máu, tấy đỏ, mùi hôi không?
• Sát khuẩn sạch rốn từ trung tâm ra ngoại vi, dây rốn, kẹp rốn, mặt cắt (chú ý lau sạch các khe kẽ, làm sạch tất cả các chất tiết).
• Lau lại 2 lần, để cồn khô tự nhiên và lau rốn như vậy 1- 2 lần/ ngày.
• Băng rốn bằng gạc vô trùng trong 2 ngày đầu, từ ngày thứ 3 tùy điều kiện chăm sóc từng nơi có thể băng hoặc để hở rốn giúp rốn mau khô và dễ rụng.
• Quấn tã dưới rốn.
• Chú ý không bôi bất kỳ chất gì lên rốn ngoài các dịch sát trùng rốn.
• Sau khi rốn rụng tiếp tục chăm sóc tới khi chân rốn khô.

VI.  THEO DÕI

• Nhiễm khuẩn rốn: nên chăm sóc rốn nhiều lần trong ngày, tuỳ theo mức độ nặng mà cho dùng kháng sinh toàn thân (nếu có nhiễm trùng mạch máu rốn)
• Chảy máu rốn: thường xảy ra trong vài ngày đầu khi rốn còn tươi hoặc khi rụng cuống rốn, nếu cuống rốn còn tươi nên buộc lại bằng chỉ vô trùng, nếu cuốn rốn rụng nên lau sạch bằng dung dịch sát khuẩn và dùng gạc vô khuẩn băng ép
• Tồn tại lõi rốn (chồi rốn): chấm Nitrate bạc hàng ngày hoặc đốt điện nếu lõi rốn to

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chăm sóc rốn nhằm tránh biến chứng nếu như để rốn không được vệ sinh, có  thể gây nhiễm khuẩn rốn

 

HỒI SỨC SƠ SINH NGẠT

I. ĐẠI CƯƠNG

Ngạt là tình trạng trẻ đẻ ra không thở, không khóc làm cho trẻ bị thiếu oxy, thừa CO2. Để đánh giá mức độ ngạt, người ta dựa vào 2 chỉ số APGAR và SIGTUNA ở phút thứ 1, 5 và 10 sau đẻ. Trẻ bị ngạt khi có điểm APGAR<8 và SIGTUNA<4.

Hồi sức sơ sinh bị ngạt đòi hỏi sự khẩn trương, đúng kỹ thuật để giảm tử vong và di chứng cho trẻ.

II.  CHỈ ĐỊNH

• Trước tất cả các cuộc đẻ đều phải sẵn sàng cho việc hồi sức sơ sinh
• Sơ sinh có điểm APGAR<8 và SIGTUNA<4
• Sơ sinh có khả năng sống cao (có tuổi thai>25 tuần)

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không hồi sức hoặc ngừng hồi sức với thai <23 tuần hoặc <400gr
• Trẻ sinh ra không có nhịp tim, sau hồi sức 10 phút vẫn không có nhịp tim, nên cân nhắc ngừng hồi sức

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ, nữ hộ sinh

2.     Phương tiện

• Trang bị hút:

+   Máy hút

+     ng hút số 6, 8, 10

• Trang bị bóng và mặt nạ::

+  Bóng hồi sức sơ sinh có van giảm áp

+   Mặt nạ sơ sinh các cỡ

+   Oxy và ống dẫn

• Trang bị đặt nội khí quản:

+  Đèn soi thanh quản với lưỡi thẳng số 0 (non tháng), số 1 (đủ tháng)

+     ng nội khí quản các cỡ: 2,5- 3,0- 3,5- 4,0

• Thuốc:

+   Adrenalin 1‰

+  Dung dịch Nacl 9‰, Ringer lactat

• Dụng cụ khác:

+   Bàn sưởi ấm

+     ng nghe

+  Catheter rốn

+  Bông cồn, băng dính

3.     Người bệnh

• Sơ sinh được đặt lên bàn đã sưởi ấm từ trước
• Sau mỗi bước hồi sức đều được đánh giá về hô hấp, nhịp tim và màu da để quyết định bước tiếp theo

4.     Hồ sơ bệnh án

• Ghi điểm APGAR, tình trạng của trẻ khi ra đời
• Ghi cụ thể các việc hồi sức đã làm cho trẻ, tình trạng của trẻ sau khi hồi sức
• Đánh giá tuổi thai, cân nặng, tình trạng nước ối và các nguy cơ khác (tình trạng bệnh lý và thai nghén của người mẹ)

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Nguyên tắc
   • Khai thông đường thở
   • Khởi động thở
   • Đảm bảo tuần hoàn
   • Sử dụng thuốc

2.     Các bước hồi sức

• Tất cả trẻ sơ sinh đẻ ra đều được lau khô và đánh giá tình trạng để quyết định việc hồi sức
• Bước 1: Đặt trẻ đúng tư thế
  • Đặt trẻ nằm trên một mặt phẳng
  • Kê dưới vai một cuộn khăn nhỏ đẻ giữ đầu hơi ngửa
• Bước 2: Làm thông đường thở:
  • Lau sạch mũi, miệng. Hút dịch khi có dáu hiệu tắc nghẽn hoặc nước ối bẩn ở trẻ không khỏe
  • Hút miệng trước (ống hút không sâu quá 5cm), mũi sau (ống hút không quá 3cm)
• Bước 3: Hỗ trợ hô hấp:
  • Khi 1 trong 3 dấu hiệu được đánh giá là không tốt. Áp dụng các phương pháp sau:
  • Kích thích xúc giác:
  • Vỗ, búng vào gan bàn chân hoặc cọ xát mạnh và nhanh vào lưng trẻ (không quá 2 lần)
  • Cung cấp oxy cho trẻ qua mặt nạ
  • Hô hấp nhân tạo bằng bóng và mặt nạ: khi kích thích xúc giác không thành công
  • Mặt nạ che kín mũi và miệng trẻ
  • Một tay giữ mặt nạ, một tay bóp bóng với tần số 40-60 lần/phút
  • Đảm bảo lồng ngực của trẻ phồng lên theo nhịp bóp bóng
  • Đặt ống nội khí quản (xem bài Đặt nội khí quản) khi:
  • Thông khí bằng bóng và mặt nạ không hiệu qủa
  • Cần hút dịch khí quản
  • Thông khí áp lực dương kéo dài
  • Thoát vị cơ hoành
• Bước 4 : Ép tim ngoài lồng ngực
  • Chỉ định: sau 30 giây thông khí áp lực dương đúng kỹ thuật với oxy 100% mà nhịp tim:
  • Dưới 60 lần/phút
  • Từ 60-80 lần/phút và không tăng lên
  • Vị trí ép tim: 1/3 dưới xương ức hoặc điểm xương ức dưới đường nối 2 núm vú
  • Kỹ thuật:
• 2 phương pháp

• • Phương pháp ngón tay cái: 2 ngón cái đặt lên vị trí ép tim, 2 bàn tay ôm lấy thân trên của trẻ, các ngón khác đỡ sau lưng trẻ
  • Phương pháp 2 ngón tay: ngón trỏ và ngón giữa đặt lên xương ức, bàn tay kia đỡ lưng trẻ

• • Áp lực ép: ấn sâu 1/3 chiều dầy lồng ngực
  • Tần số ép: 120-140 lần/phút
  • Luôn phối hợp cùng với bóp bóng theo tỷ số 3/1 (3lần ép tim, 1 lần bóp bóng)
  • Sau 30 giây nếu nhịp tim >80 lần/phút: ngừng ép tim, tiếp tục thông khí đến khi nhịp tim >100 lần/phút hoặc trẻ tự thở.
  • Nếu nhịp tim vẫn <80 lần/phút: tiếp tục ép tim, bóp bóng và dùng thuốc
• Bước 5: Thuốc
  • Adrenalin 1/10.000: cho 0,1-0,2ml/kg nhỏ vào nội khí quản hoặc đường tĩnh mạch. Có thể nhắc lại sau 3-5 phút
  • Chỉ định: nhịp tim là 0 hoặc <80 lần/phút dù đã được thông khí và ép tim 30 giây
  • Bù dịch: khi nghi ngờ có giảm thể tích tuần hoàn: dung dịch Nacl 0,9% hoặc Ringer Lactat 10ml/kg cho đường tĩnh mạch tốc độ 5-10 phút

3.     Theo dõi

• Nếu có dấu hiệu khó thở hoặc da tím tái: dùng các phương pháp hô hấp hỗ trợ (CPAP, máy thở, Oxy)
• Nếu tình trạng xấu: chuyển tuyến lên cơ sở y tế cao hơn, đảm bảo chuyển tuyến an toàn
• Nếu tình trạng trẻ ổn định, không khó thở: cho tiếp xúc da kề da với mẹ và theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Tràn khí màng phổi: do thông khí không đúng kỹ thuật: cần đảm bảo bóp bóng đúng áp lực, bóng có van an toàn
• Chấn thương hầu họng do đặt nội khí quản: người làm hồi sức phải thành thạo, động tác nhẹ nhàng. Nếu chưa đặt vào được cần rút đèn ra, thông khí bằng bóng- mặt nạ cho trẻ rồi mới đặt lại
• Gẫy xương sườn do ép tim không đúng vị trí và kỹ thuật: cần xác định đúng vị trí trên xương ưc, không nhấc ngón tay khỏi vị trí trong suốt quá trình ép

 

 CHƯƠNG V: KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH

PHÁ THAI NỘI KHOA ĐẾN HẾT 9 TUẦN VÔ KINH

I. ĐẠI CƯƠNG

Phá thai được cho phép tại Việt Nam, ước tính hàng năm có khoảng hơn

• trường hợp phá thai tại Việt Nam. Phá thai nội khoa chính thức triển khai thành dịch vụ tại Việt Nam từ 2002 và ngày càng được chọn lựa do tính an toàn, hiệu quả và thuận tiện của phương pháp.

Phá thai nội khoa đến hết 9 tuần vô kinh là phương pháp chấm dứt thai kỳ trong tử cung bằng cách sử dụng phối hợp Mifepriston và Misoprostol gây sẩy thai, cho các thai đến hết 9 tuần (63 ngày).

• Tuyến áp dụng.
• Tuyến trung ương: áp dụng cho tuổi thai đến hết 63 ngày.
• Tuyến tỉnh: áp dụng cho tuổi thai đến hết 56 ngày.
• Tuyến huyện: áp dụng cho tuổi thai đến hết 49 ngày (đối với khoa Chăm sóc SKSS huyện, do giám đốc Sở Y tế quyết định căn cứ vào điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực cụ thể của khoa).
  • Người thực hiện.

Bác sĩ chuyên khoa phụ sản được huấn luyện về phá thai nội khoa và thành thạo kỹ thuật phá thai bằng phương pháp ngoại khoa.

II.  CHỈ ĐỊNH

Thai trong tử cung với tuổi thai phù hợp theo tuyến được phép áp dụng.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Tuyệt đối.
   • Bệnh lý tuyến thượng thận.
   • Điều trị corticoid toàn thân lâu ngày.
   • Tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, tắc mạch hoặc có tiền sử tắc mạch.
   • Rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông.
   • Thiếu máu nặng.
   • Dị ứng mifepriston hay

2.   Tương đối.

• Đang cho con bú.
• Đang đặt dụng cụ tử cung (có thể lấy DCTC trước phá thai bằng thuốc).
• Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính (cần điều trị trước)

IV.  CHUẨN BỊ

• Điều kiện áp dụng.

Khách hàng có thể tới được cơ sở y tế trong vòng 60 phút.

Ø Cơ sở vật chất.

• Nơi cung cấp dịch vụ phải có nhà vệ sinh gần phòng theo dõi khi thực hiện phá
• Có phòng thủ thuật và phương tiện đủ tiêu chuẩn theo qui định để thực hiện can thiệp khi cần.
• Phương tiện dụng cụ: cấp cứu, xử lý dụng cụ và chất thải.
• Thuốc: mifepriston, misoprostol, giảm đau, cấp cứu chống choáng.

Ø Chuẩn bị  Khách hàng

• Người cung cấp dịch vụ tự giới thiệu với khách hàng
• Hỏi tiền sử nội ngoại khoa ,sản phụ khoa ,tiền sử dị ứng
• Hỏi ngày đầu của kỳ kinh cuối
• Khám lâm sàng,khám hỏi bệnh sử đánh giá chỉ định và chống chỉ định
• Siêu âm đánh giá chính xác tuổi thai

Ø Hồ sơ bệnh án bệnh án

Điền đầy dủ vào hồ sơ bệnh án phá thai

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Ø Tư vấn phá thai bằng thuốc (khuyến khích nữ hộ sinh được đào tạo làm công tác tư vấn).

• Giới thiệu hiệu quả của phá thai bằng thuốc và khẳng định khách hàng phải chấp nhận hút thai nếu phá thai bằng thuốc thất bại.
• Giới thiệu qui trình phá thai bằng thuốc: cách uống thuốc và sự xuất hiện của các triệu chứng bình thường sau uống thuốc (ra huyết âm đạo và đau bụng). Nhấn mạnh sự cần thiết của việc khám lại theo hẹn.
• Tư vấn cách tự theo dõi và tự chăm sóc sau dùng thuốc phá
• Giới thiệu các tác dụng phụ của thuốc phá thai và cách xử lý.
• Kê đơn thuốc giảm đau.
• Nhấn mạnh các triệu chứng cần trở lại cơ sở y tế
• Cung cấp thông tin liên lạc trong những tình huống cấp cứu.
• Cung cấp thông tin về khả năng có thai trở lại sau phá thai bằng thuốc.
• Giới thiệu các BPTT, giúp khách hàng lựa chọn BPTT phù hợp và hướng dẫn khách hàng sử dụng đúng.
• Cung cấp BPTT hoặc giới thiệu địa điểm cung cấp

Ø Qui trình phá thai.

• Thai đến hết 49 ngày.

Uống 200 mg mifepriston tại cơ sở y tế và theo dõi sau uống 15 phút. Uống hoặc ngậm dưới lưỡi 400 mcg misoprostol sau khi dùng mifepriston từ 36 đến 48 giờ, có thể uống tại cơ sở y tế hay tại nhà.

–         Thai từ 50 đến hết 63 ngày.

+  Uống 200 mg mifepriston.

+ Ngậm dưới lưỡi 800 mcg misoprostol (nếu khách hàng nôn nhiều có thể đặt túi cùng sau) sau khi dùng mifepriston từ 36 đến 48 giờ, tại cơ sở y tế và theo dõi tại cơ sở y tế ít nhất 3 giờ.

VI.  THEO DÕI

1. Theo dõi trong những giờ đầu sau uống thuốc.
   • Dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ một lần trong 3 giờ đầu (nếu cần).
   • Tình trạng ra máu âm đạo, đau bụng (có thể dùng thuốc giảm đau nếu cần) và các triệu chứng tác dụng phụ: nôn, buồn nôn, tiêu chảy, sốt.

2.   Khám lại sau 2 tuần.

• Đánh giá hiệu quả điều trị.
• Sẩy thai hoàn toàn: kết thúc điều trị.
• Sót thai, sót rau, thai lưu: có thể tiếp tục dùng misoprostol đơn thuần liều 400

• 600 mcg uống hay ngậm dưới lưỡi hoặc hút buồng tử
  • Thai tiếp tục phát triển: hút thai
  • Ứ máu trong buồng tử cung: tùy theo mức độ, có thể điều trị nội khoa hay hút buồng tử cung

VII.  XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Tai biến: chảy máu nhiều, rong huyết kéo dài, nhiễm khuẩn, sót thai, sót
• Xử trí: theo phác đồ cho từng tai biến.

 

PHÁ THAI NỘI KHOA CHO THAI 13 – 22 TUẦN

I. ĐẠI CƯƠNG

Sử dụng misoprostol đơn thuần hoặc sử dụng mifepriston kết hợp với misoprostol để phá thai bằng cách gây sẩy thai cho thai từ tuần 13 đến hết tuần 22.

II.  CHỈ ĐỊNH

Thai từ tuần thứ 13 (tương đương với chiều dài đầu mông 52 mm) đến hết tuần thứ 22 (tương đương với đường kính lưỡng đỉnh 52 mm).

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Tuyệt đối.
   • Bệnh lý tuyến thượng thận.
   • Điều trị corticoid toàn thân lâu ngày.
   • Tiểu đường, tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, tắc mạch và tiền sử tắc mạch.
   • Rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông.
   • Thiếu máu (nặng và trung bình).
   • Dị ứng mifepriston hay
   • Có sẹo mổ ở thân tử

2.   Tương đối.

• Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính (cần được điều trị).
• Dị dạng sinh dục (chỉ được làm tại tuyến trung ương).
• Có sẹo mổ cũ ở đoạn dưới tử cung: cần cân nhắc rất thận trọng đồng thời phải giảm liều misoprostol và tăng khoảng cách thời gian giữa các lần dùng thuốc (chỉ được làm tại bệnh viện chuyên khoa phụ sản tuyến tỉnh và trung ương)

IV.   CHUẨN BỊ

1. Tuyến áp dụng

Các bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên.

2.     Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa phụ sản được huấn luyện về phá thai bằng thuốc và thành thạo kỹ thuật phá thai bằng phương pháp ngoại khoa.

3.     Cơ sở vật chất

• Phòng thủ thuật: bảo đảm tiêu chuẩn qui định.
• Phương tiện dụng cụ:

+ Phương tiện cấp cứu.

+ Khay đựng mô thai và rau.

+ Dụng cụ kiểm soát buồng tử cung.

+ Các phương tiện xử lý dụng cụ và chất thải.

Thuốc: misoprostol và/hoặc mifepriston, giảm đau, chống choáng và thuốc tăng co.5

4.     Chuẩn bị khách hàng

• Hỏi tiền sử bệnh về nội, ngoại, sản phụ khoa và các bệnh LTQĐTD.
• Khám toàn thân.
• Khám phụ khoa loại trừ chống chỉ định.
• Siêu âm để xác định tuổi
• Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, đông máu cơ bản hoặc máu chảy, máu đông.
• Khách hàng ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn cam kết của bố hay mẹ hoặc người giám hộ).

5.     Hồ sơ bệnh án

Điền đầy đủ thông tin vào hồ sơ phá thai

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư vấn

• Thảo luận về quyết định chấm dứt thai nghén.
• Các nguy cơ, tai biến và biến chứng có thể xảy ra khi phá
• Các phương pháp phá thai phù hợp với tuổi thai hiện có.
• Qui trình phá thai bằng thuốc.
• Tự theo dõi và chăm sóc sau phá
• Các dấu hiệu cần khám lại
• Khả năng có thai lại sau phá thai. Các dấu hiệu thai nghén sớm dễ nhận biết để tránh phá
• Thông tin về các BPTT, hướng dẫn chọn lựa BPTT thích hợp và sử dụng đúng để tránh phá thai lần nữa.
• Trả lời những câu hỏi của khách hàng và giải quyết những vấn đề lo lắng.
• Cung cấp BPTT hoặc giới thiệu địa điểm cung cấp

2)    Thực hiện phá thai.

Ø Phác đồ misoprostol đơn thuần.

• Đặt vào túi cùng sau âm đạo 200 mcg

+ Cứ 6 giờ dùng 1 viên cho thai từ 18 tuần trở lên (không quá 3 lần/ngày).

+ Cứ 4 giờ dùng 1 viên cho thai dưới 18 tuần (không quá 5 lần/ngày).

• Nếu không thành công, có thể dùng thêm misoprostol với liều tương tự ở các ngày tiếp theo. Tổng số ngày sử dụng misoprostol không quá 3 ngày liên tục (một đợt dùng thuốc).
• Nếu không thành công sau một đợt dùng thuốc thì dùng lại đợt thứ hai sau một tuần.

Ø Phác đồ kết hợp mifepriston và misoprostol.

• Uống 200 mg
• Sau khi dùng mifepriston từ 36 đến 48 giờ, đặt túi cùng sau âm đạo 200 mcg misoprostol:

+ Cứ 6 giờ dùng 1 viên cho thai từ 18 tuần trở lên (không quá 3 lần/ngày).

+ Cứ 4 giờ dùng 1 viên cho thai dưới 18 tuần (không quá 5 lần/ngày).

• Nếu không thành công, có thể dùng thêm misoprostol với liều tương tự ở các ngày tiếp theo. Tổng số ngày sử dụng misoprostol không quá 3 ngày liên tục (một đợt dùng thuốc).
• Nếu không thành công sau một đợt dùng thuốc thì dùng lại đợt thứ hai sau một tuần.

VI.  THEO DÕI

1. Chăm sóc trong thủ thuật.
   • Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, ra máu âm đạo, đau bụng (cơn co tử cung) cứ 4 giờ/lần, khi bắt đầu có cơn co tử cung mạnh cứ 2 giờ/lần.
   • Thăm âm đạo đánh giá cổ tử cung trước mỗi lần dùng thuốc.
   • Cho uống thuốc giảm đau.
   • Sau khi sẩy thai và rau: dùng thuốc tăng co tử cung. Chỉ định kiểm soát tử cung bằng dụng cụ (nếu cần). Cho uống kháng sinh trước khi kiểm soát tử
   • Xử lý thai, rau, chất thải và dụng cụ.

2.     Theo dõi sau khi thai ra

• Theo dõi ra máu âm đạo, co hồi tử cung trong vòng 4 giờ.
• Ra viện sau khi ra thai ít nhất 2 giờ.
• Kê đơn kháng
• Tư vấn sau thủ thuật.
• Hẹn khám lại sau 2 tuần.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Tai biến: chảy máu, rách cổ tử cung, sót rau, vỡ tử cung, choáng, nhiễm khuẩn.
• Xử trí theo phác đồ cho từng tai biến

 

HÚT THAI ĐẾN 12 TUẦN

I. ĐỊNH NGHĨA

Phá thai bằng phương pháp hút chân không là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách dùng bơm hút chân không để hút thai trong tử cung từ tuần thứ 6 đến hết tuần thứ 12

II.  CHỈ ĐỊNH

Phá thai từ tuần thứ 6 đến hết tuần thứ 12

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối
• Thận trọng đối với trường hợp đang bị viêm cấp tính đường sinh dục cần được điều trị hoặc chuyển tuyến
• Chú ý: không được làm thủ thuật tại tuyến xã những ca sau:

+   U xơ tử cung to

+   Vết mổ ở tử cung

+  Sau đẻ dưới 6 tháng

+  Dị dạng đường sinh dục

+  Các bệnh lý nội – ngoại khoa

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sỹ, y sỹ sản nhi, nữ hộ sinh trung học và cao đẳng được đào tạo về phá thai bằng phương pháp hút chân không. Thủ thuật viên và người phụ rửa tay, mặc áo, đội mũ, khẩu trang, đeo găng vô khuẩn và kính bảo vệ mắt.

2.     Phương tiện

• Bộ dụng cụ hút chân không gồm: Bơm hút một van, bơm hút hai van, bơm hút MVA plus, các ống hút và dầu bôi trơn
• Hai kẹp sát khuẩn ngoài và trong
• Van hoặc mỏ vịt
• Kẹp cổ tử cung
• Nến nong
• Bơm, kim tiêm gây tê tại cổ tử cung
• Bông gạc và dung dịch sát khuẩn
• Thuốc giảm đau: Paracetamol 500mg, Ibuprophen 400 mg. Thuốc gây tê tại chỗ Lidocain 1% hoặc Xylocain 1% thuốc co hồi tử cung, hộp chống choáng.
• Bộ dụng cụ kiểm tra mô sau hút
• Các phương tiện xử lý dụng cụ và xử lý chất thải

3.     Người bệnh

• Hỏi tiền sử về các bệnh nội ngoại khoa
• Khám toàn thân
• Khám phụ khoa
• Làm test thử thai
• Siêu âm (nếu cần)
• Tính tuổi thai
• Tư vấn
• Khách hàng ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn cam kết của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ)
• Thai từ 9 đến 12 tuần nên chuẩn bị cổ tử cung bằng cách cho ngậm dưới lưỡi 400mcg Misoprostol, 3 giờ trước khi làm thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Cho uống thuốc giảm đau và kháng sinh 30 phút trước khi làm thủ thuật
• Khám xác định kích thước và tư thế tử cung
• Thay găng vô khuẩn
• Sát khuẩn ngoài, trải khăn sạch dưới mông
• Đặt van, bộc lộ cổ tử cung và sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo
• Kẹp cổ tử cung
• Gây tê cạnh cổ tử cung bằng dung dịch Lidocain 1% hoặc dung dịch Xylocain 1%
• Đo buồng tử cung bằng ống hút
• Nong cổ tử cung (nếu cần)
• Hút thai
• Kiểm tra chất hút
• Đánh giá thủ thuật đã hoàn thành
• Có thể đặt dụng cụ tử cung ngay sau khi hút thau nếu đảm bảo buồng tử cung sạch, không có chống chỉ định và khách hàng lựa chọn biện pháp này.
• Sát khuẩn âm đạo cổ tử cung
• Gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý những ca kiểm tra mô không thấy rau thai

VI.  THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi
   • Theo dõi mạch, huyết áp và ra máu âm đạo ít nhất 30 phút sau thủ thuật
   • Kê đơn kháng sinh
   • Tư vấn sau thủ thuật
   • Hẹn khám lại sau hai tuần

2.     Tai biến và xử trí

• Tai biến sớm: choáng, chảy máu, thủng tử cung, rách cổ tử cung
• Tai biến muộn: nhiễm khuẩn, sót thai, sót rau, dính buồng tử cung

–         Xử trí:

+  Xử trí theo phác đồ cho từng tai biến

+ Thủng tử cung: nếu lỗ thủng nhỏ, không chảy máu, đảm bảo buồng tử cung sạch, cho kháng sinh, thuốc co hồi tử cung, theo dõi toàn trạng.

+ Nếu lỗ thủng to, có chảy máu trong hoặc chảy máu ra ngoài nhiều kèm theo tổn thương các tạng trong ổ bụng phải phẫu thuật khâu lỗ thủng, phục hồi tổn thương các tạng (nếu có)

+  Rách cổ tử cung : chèn bấc gạc hoặc khâu vết rách

+  Nhiễm khuẩn sau hút thai : điều trị kháng sinh

+  Sót rau, sót thai : hút lại buồng TC, điều trị kháng sinh

+ Dính buồng tử cung sau hút: phải nong buồng TC, cho vòng kinh nhân tạo,  đặt vòng chống dính hoặc phẫu thuật để tách dính.

 

PHÁ THAI TỪ 13 ĐẾN 18 TUẦN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG VÀ GẮP THAI

I. ĐẠI CƯƠNG

Nong và gắp là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụng thuốc misoprostol để chuẩn bị cổ tử cung, sau đó nong cổ tử cung và dùng bơm hút chân không kết hợp với kẹp gắp thai để lấy thai ra, áp dụng cho tuổi thai từ tuần thứ 13 đến hết tuần thứ 18.

• Tuyến áp dụng: các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh.
• Người thực hiện.

Bác sĩ chuyên khoa phụ sản đã thành thạo kỹ thuật phá thai đến hết 12 tuần bằng phương pháp ngoại khoa và được đào tạo kỹ thuật phá thai bằng phương pháp nong và gắp.

II. CHỈ ĐỊNH

Thai từ tuần thứ 13 (tương đương với chiều dài đầu mông 52 mm) đến hết tuần thứ 18 (tương đương với đường kính lưỡng đỉnh 40 mm).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Sẹo mổ cũ ở thân tử
• Đang mắc các bệnh nội khoa cấp tính.
• Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính
• Tiền sử dị ứng với

Thận trọng: dị dạng tử cung, u xơ tử cung hoặc sẹo mổ cũ ở đoạn dưới tử cung

IV. CHUẨN BỊ

1. Cơ sở vật chất

Phòng kỹ thuật: bảo đảm tiêu chuẩn qui định.

2.     Phương tiện dụng cụ

• Bộ dụng cụ nong, gắp thai: kẹp dài sát khuẩn, kẹp cổ tử cung, nong từ số 8 đến số 17, kẹp gắp thai Sopher, Bierre và thìa nạo cùn.
• Bộ hút thai chân không với ống hút số 12 đến số
• Khay đựng mô thai và
• Các phương tiện xử lý dụng cụ và chất thải.
• Phương tiện cấp cứu.
• Máy siêu âm.
• Thuốc mifeprison, misoprostol, giảm đau, tiền mê, chống choáng và thuốc tăng co tử

3.     Người bệnh

• Người cung cấp dịch vụ tự giới thiệu với khách hàng.
• Hỏi tiền sử bệnh về nội, ngoại, sản phụ khoa, tiền sử dị ứng và các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
• Khám toàn thân.
• Khám phụ khoa loại trừ chống chỉ định.
• Siêu âm.
• Xác định tuổi thai
• Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, đông máu cơ bản hoặc máu chảy, máu đông.
• Khách hàng ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn cam kết của bố hoặc mẹ, người giám hộ).

4.     Hồ sơ bệnh án

Điền đầy đủ thông tin trong hồ sơ bệnh án

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Tư vấn.
  • Thảo luận về quyết định chấm dứt thai nghén.

+  Các nguy cơ, tai biến và biến chứng có thể xảy ra khi phá thai to.

+  Các phương pháp phá thai to.

+  Các bước của thủ thuật nong và gắp.

+  Tự theo dõi và chăm sóc sau phá thai

+  Các dấu hiệu cần khám lại ngay.

+ Khả năng có thai lại sau phá thai. Các dấu hiệu thai nghén sớm dễ nhận biết để tránh phá thai to

+ Thông tin về các BPTT, hướng dẫn chọn lựa BPTT thích hợp và sử dụng  đúng để tránh phá thai lần nữa.

+  Trả lời những câu hỏi của khách hàng và giải quyết những vấn đề lo lắng.

+  Cung cấp BPTT và giới thiệu địa điểm cung cấp BPTT.

2)    Chuẩn bị cổ tử cung

• Ngậm dưới lưới hoặc bên trong má 400 mcg misoprostol, theo dõi trong vòng 4 – 6 giờ.
• Đánh giá lại tình trạng cổ tử cung, nếu tử cung chưa được chuẩn bị tốt thì có thể dùng tiếp 400 mcg
• Kháng sinh ngừa nhiễm trùng.

3)    Rửa tay thường qui bằng xà phòng dưới vòi nước chảy

Trang phục y tế: áo choàng, quần, mũ, khẩu trang, đeo kính bảo hộ.

4)    Tiến hành thủ thuật.

• Giảm đau toàn thân.
• Khám xác định kích thước và tư thế tử cung, đánh giá tác dụng của thuốc đối với cổ tử cung, không được tiến hành thủ thuật khi cổ tử cung chưa được chuẩn bị tốt.
• Thay găng vô khuẩn.
• Sát khuẩn ngoài, trải khăn sạch dưới mông.
• Đặt van, bộc lộ cổ tử cung và sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo.
• Kẹp cổ tử
• Gây tê cạnh cổ tử
• Nong cổ tử
• Dùng bơm hai van với ống hút phù hợp để hút nước ối và kéo phần thai xuống thấp.
• Tiến hành gắp thai, rau. Không đưa kẹp gắp quá sâu trong buồng tử cung để tránh nguy cơ thủng tử
• Nếu gắp thai khó khăn thì có thể gắp thai dưới siêu âm.
• Kiểm tra lại buồng tử cung bằng thìa cùn hoặc ống hút.
• Kiểm tra các phần thai và rau lấy ra để đánh giá thủ thuật hoàn thành hay chưa.
• Xử lý dụng cụ và chất thải.

VI.  THEO DÕI

• Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, ra máu âm đạo, đau bụng, co hồi tử cung 30 phút một lần trong vòng 1 đến 2 giờ, sau đó có thể cho khách hàng về.
• Kê đơn kháng
• Tư vấn sau thủ thuật
• Hẹn khám lại sau 2 tuần.

VII.  XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Tai biến: choáng, thủng tử cung, rách cổ tử cung, chảy máu, sót thai, sót rau, ứ máu trong tử cung, nhiễm khuẩn.
• Xử trí theo phác đồ cho từng tai biến

 

ĐẶT VÀ THÁO DỤNG CỤ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Dụng cụ tử cung là một biện pháp tránh thai tạm thời và hiệu quả. Dụng cụ  tử cung có hai loại:

Loại dụng cụ tử cung có chứa đồng (TCu 380A có tác dụng tránh thai 8- 10 năm và Mutiload 375 có tác dụng trong 5 năm)

Loại dụng cụ TC giải phóng Levonogestrel chứa 52 mg Levonogestrel, giải phóng 20mcg hoạt chất/ngày tác dụng tối đa 5 năm

II.  CHỈ ĐỊNH

Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ muốn áp dụng một biện pháp tránh thai tạm thời, dài hạn hiệu quả cao và không có chống chỉ định

Phụ nữ đang đặt DCTC muốn tháo để sinh đẻ hoặc chuyển BPTT khác

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Tuyệt đối
   • Có thai
   • Nhiễm khuẩn hậu sản
   • Ngay sau sảy thai nhiễm khuẩn
   • Ra máu âm đạo chưa rõ nguyên nhân
   • Ung thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung
   • U xơ tử cung hoặc các dị dạng khác làm biến dạng buồng tử cung
   • Đang viêm tiểu khung, nhiễm khuẩn đường sinh sản
   • Bệnh huyết áp cao, bệnh gan, bệnh thận, bệnh tim nặng
   • Lao vùng chậu

2.     Tương đối

• Có nguy cơ bị nhiễm khuẩn đường sinh sản hoặc nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục cao
• Có tiền sử thai ngoài tử cung
• Trong thời gian từ 48 giờ đến 4 tuần sau đẻ
• Tháo dụng cụ tử cung theo yêu cầu của người bệnh hoặc của cán bộ y tế không có chống chỉ định
• Đang bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống ,hoặc có giảm tiểu cầu trầm trọng
• Bệnh nguyên bào nuôi lành tính có nồng độ βhCG giảm dần
• Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong 5 năm trử lại (chỉ với vòng levonogestrel)
• bệnh AIDs đang không ổn định
• Đang bị thuyên tắc mạch ( chỉ chống chỉ định với levonogestrel)
• Đang hoặc đã bị thiếu máu cơ tim

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
   • Nữ hộ sinh trung cấp, y sĩ hay bác sỹ chuyên khoa phụ sản.
   • Người làm thủ thuật: rửa tay, đội mũ, mặc áo, đeo khẩu trang, đeo găng vô khuẩn.

2.     Phương tiện

• Dụng cụ tử cung
• Van hoặc mỏ vịt
• Kẹp pozzi
• 2 panh sát khuẩn
• Dung dịch sát khuẩn, khăn vô khuẩn, găng, bông gạc vô khuẩn.

3.     Người bệnh

• Được tư vấn và giới thiệu về loại dụng cụ tử cung hiện có, hướng dẫn cụ thể về loại dụng cụ tử cung người bệnh sẽ dùng.
• Giới thiệu và giải thích về ưu nhược điểm của loại dụng cụ tử cung mà người bệnh đó chọn.
• Cách theo dõi sau đặt và tháo dụng cụ tử cung
• Cho khách hàng đi tiểu
• Để khách hàng nằm trên bàn theo tư thế phụ khoa

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thời điểm đặt dụng cụ tử cung

• Dụng cụ tử cung có chứa đồng (Tcu 380A và Multiload 375)
• Đặt dụng cụ tử cung sau sạch kinh 2 ngày chưa giao hợp là thuận lợi nhất
• Ở bất kỳ thời điểm nào nếu biết chắc chắn là không có thai, không cần sử dụng biện pháp tránh thai hỗ trợ
• Bất kỳ lúc nào trong vòng 12 ngày đầu của kỳ kinh (chưa giao hợp).
• Dụng cụ tử cung giải phóng Levonogestrel
• Trong vòng 7 ngày đầu kể từ ngày kinh đầu tiên
• Ở bất kỳ thời điểm nào nếu biết chắc chắn là không có thai,
• Nếu đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm biện pháp tránh thai hỗ trợ trong vòng 7 ngày kế tiếp.
• Vô kinh; bất cứ thời điểm nào nếu khẳng định không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.
• Sau sinh 4-6 tuần trở đi (kể cả sau phẫu thuật lấy thai)
• Sau phá thai ba tháng đầu và ba tháng giữa, trừ nhiễm khuẩn sau phá

2)    Kỹ thuật

v Đặt dụng cụ tử cung Tcu 380A và Multiload 375

• Khám trong để xác định tư thế, thể tích tử
• Thay găng vô khuẩn
• Sát khuẩn bộ phận sinh dục ngoài (kẹp sát khuẩn 1)
• Trải khăn vô khuẩn
• Bộc lộ cổ tử cung
• Sát khuẩn cổ tử cung và túi cùng âm đạo bằng Betadin (kẹp sát khuẩn 2)
• Cặp cổ tử cung bằng pozzi
• Đo buồng tử cung
• Lắp dụng cụ tử cung vào ống đặt
• Đưa dụng cụ tử cung vào trong tử cung. Cắt dây dụng cụ tử cung để lại từ  2
• 3 cm và gập vào túi cùng sau âm đạo.

v Đặt dụng cụ tử cung giải phóng Levonogestrel

• Các bước như với dụng cụ tử cung Tcu 380A và Multiload 375
• Chú ý: thao tác thành thạo kỹ thuật đặt theo từng bước

3)    Tháo dụng cụ tử cung

v Vì lý do y tế

• Có thai
• Ra máu nhiều
• Đau bụng dưới nhiều
• Nhiễm khuẩn tử cung hoặc tiểu khung
• Dụng cụ tử cung bị tụt thấp
• Đã mãn kinh (sau khi mất kinh từ tháng 12 trở lên)
• Dụng cụ tử cung đã hết hạn

v Vì lý do cá nhân

• Muốn có thai trở lại
• Muốn dùng một biện pháp tránh thai khác
• Không cần dùng biện pháp tránh thai khác

v Cách tháo dụng cụ tử cung

Cả 3 loại dụng cụ tử cung (Tcu 380A, Multiload 375 và Mirena) đều có dây nên chỉ cần dùng kẹp cặp vào 2 dây nhẹ nhàng kéo ra là được. Nếu không thấy dây phải nong cổ tử cung dùng panh hình tim hoặc panh dài không có răng cặp và kéo dụng cụ tử cung.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi
   • Sau khi đặt dụng cụ tử cung cho người bệnh nằm theo dõi 30 phút, uống thuốc kháng sinh 5 ngày tránh viêm nhiễm, uống thuốc giảm co bóp tử cung, làm việc nhẹ.
   • Kiêng giao hợp 1 tuần
   • Khám lại vào các thời điểm

+   Một tháng sau khi đặt

+   Ba tháng sau khi đặt

+   Một năm kiểm tra lại một lần

• Khám lại ngay khi chưa có dấu hiệu bất thường như đau bụng nhiều, ra máu nhiều kéo dài, âm đạo ra dịch hôi…

2.     Xử trí tai biến

Biến chứng do đặt và tháo dụng cụ tử cung rất ít. Tuy nhiên một số biến chứng có thể gặp trong khi đặt và tháo dụng cụ tử cung như : thủng tử cung, nhiễm khuẩn, chảy máu nhiều….

• Thủng tử cung phẫu thuật khâu lỗ thủng
• Nhiễm khuẩn: điều trị kháng sinh
• Ra máu nhiều có thể phải lấy dụng cụ tử cung

 

CẤY, RÚT MẢNH GHÉP TRÁNH THAI

I. ĐẠI CƯƠNG

Thuốc cấy tránh thai là biện pháp tránh thai tạm thời có chứa Progestin. Hiện nay thuốc cấy tránh thai có 2 loại : Norplant gồm 6 nang mềm, vỏ bằng chất dẻo sinh học, mỗi nang chứa 36 mg Levonogestrel và Implanon chỉ có 1 nang chứa 68 mg Etonogestrel. Norplant có tác dụng tránh thai trong 5 năm, Implanon có tác dụng tránh thai trong 3 năm.

II. CHỈ ĐỊNH

Phụ nữ muốn sử dụng một biện pháp tránh thai dài hạn có hồi phục và không có chống chỉ định. Muốn rút que cấy tránh thai vì đã hết hạn sử dụng hoặc muốn có thai hoặc theo yêu cầu của khách hàng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định tuyệt đối
   • Có thai
   • Đang bị ung thư vú

2.     Chống chỉ định tương đối

• Ra máu âm đạo bất thường chưa rõ nguyên nhân
• Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong vòng 5 năm trở lại
• U gan, xơ gan
• Bệnh huyết khối, viêm tĩnh mạch
• Lupus ban đỏ
• Đã từng bị hoặc đang bị tai biến mạch máu não hoặc thiếu máu cơ tim
• Đau nửa đầu có kèm mờ mắt

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Nữ hộ sinh trung học, y sỹ hay bác sỹ chuyên khoa phụ sản, đã được đào tạo

2.     Phương tiện

• Que cấy tránh thai
• Lidocain 1% hoặc Xylocain 1% gây tệ hại chỗ 2-3 ml
• Dung dịch sát khuẩn
• Găng, khăn vô khuẩn
• Băng, băng chun
• Gạc vô khuẩn
• Bơm tiêm gây tê tại chỗ 5 ml

3.     Người bệnh

• Hỏi tiền sử loại trừ chống chỉ định
• Khám phụ khoa
• Được tư vấn về các ưu, nhược điểm của que cấy tránh thai

+ Các tác dụng phụ

+ Cách theo dõi que cấy

• Cấy ở tay không thuận

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thời điểm cấy
• Ngay khi đang có kinh hoặc trong 7 ngày đầu của vòng kinh (chưa giao hợp)
• Ở bất kỳ thời điểm nào nếu chắc chắn không có thai. Nếu quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.
• Sau 6 tuần sau khi sinh
• Ngay sau khi phá thai hoặc sẩy thai
• Ngay sau khi lấy que cấy nếu muốn cấy tiếp

2)    Kỹ thuật cấy

• Norplant (6 que)
• Sát khuẩn vùng da định cấy, thường ở mặt trong cánh tay không thuận
• Gây tê dưới da vùng cấy, mỗi nang quạt 1 ml Lidocain 1%
• Rạch da 2 mm
• Đưa ống đặt vào dưới da qua đường rạch
• Đặt từng que Norplant từ bên này sang bên kia
• Băng chỗ cấy

v Implanon (1 que)

• Sát khuẩn vùng da định cấy, thường ở mặt trong cánh tay không thuận
• Gây tê vùng định cấy bằng lidocain 1% dọc đường cấy
• Lấy ống cấy vô khuẩn ra khỏi bao bì
• Kiêm tra bằng mắt thường xem nang cấy có trong kim không
• Cấy nang thuốc
• Kiểm tra nang thuốc đã được cấy
• Băng ép bằng gạc vô khuẩn

3)    Kỹ thuật tháo (áp dụng chung cho Norplant và Implanon)

• Sát khuẩn
• Gây tê
• Rạch da 2 mm
• Dùng tay nắn cho đầu nang lộ ra
• Dùng một kẹp nhỏ kẹp đầu nang cấy và kéo nhẹ ra
• Sát khuẩn, băng lại

VI.   NHỮNG VẤN ĐỀ KHÓ KHĂN KHI SỬ DỤNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ

1. Rối loạn kinh nguyệt
   • Vô kinh
   • Kinh không đều, ra máu thấm giọt
   • Ra máu quá nhiều (hiếm gặp)

2.     Xử trí

• Thuốc tránh thai kết hợp hoặc estrogen trong 21 ngày nếu rong huyết
• Transamin 500mg 4v/ ngày từ 7 đến 10 ngày
• Giải thích cho người bệnh tình trạng rối loạn kinh nguyệt sẽ giảm và hết sau vài tháng cấy
• Có ca phải tháo que cấy.

3.     Tại vị trí cấy

• Đau sau khi cấy

+   Đảm bao băng ép không quá chặt

+   Tránh đè mạnh vào vùng cấy

+   Cho thuốc giảm đau

–    Nhiễm khuẩn vị trí cấy (ít khi gặp)

 

TRIỆT SẢN NỮ QUA ĐƯỜNG RẠCH NHỎ

I. ĐẠI CƯƠNG

Triệt sản nữ (thắt và cắtVTC) là biện pháp tránh thai hiệu quả nhất, an toàn, kinh tế, đơn giản, không ảnh hưởng  đến sức khoẻ, quan hệ tình dục

Tuyến áp dụng từ tuyến huyện bao gồm cả đội KHHGĐ lưu động của huyện trở lên

II.  NGUYÊN TẮC CHUNG

• Làm tắc VTC bằng cách thắt và cắt VTC
• Đảm bảo tuần hoàn nuôi dưỡng cho VTC và buồng trứng

III.  CHỈ ĐỊNH

• Phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ đã có đủ số con mong muốn, các con khoẻ mạnh tự nguyện dung một biện pháp tránh thai vĩnh viễn và không hồi phục sau khi đã được tư vấn đầy đủ
• Phụ nữ bị các bệnh chống chỉ định có thai
• Do nguyên nhân y tế – xã hội: đẻ nhiều lần, đời sống kinh tế khó khăn, nguyện vọng người mẹ không muốn đẻ thêm nữa.
• Do nguyên nhân xã hội hoàn toàn: không muốn có con nữa, phụ thuộc vào nguyện vọng của người phụ nữ hoặc cặp vợ chồng

IV.   CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa Phụ sản có kinh nghiệm, được đào tạo và có kỹ năng về phẫu thuật  triệt sản

2.     Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật  triệt sản

3.     Khách hàng

• Tư vấn cho khách hang về ưu nhược điểm cử triệt sản nữ
• Giải thích qui trình triệt sản nữ
• Hỏi tiền sử nội ngoại khoa
• Khám toàn thân và khám chuyên khoa để đánh giá bệnh lý phối hợp

+  Xét nghiệm máu: hemoglobin và hematocrit

+   Người bệnh ký cam đoan phẫu thuật

+  Thụt tháo

+  Vệ sinh vùng bụng và âm hộ, thông đái, sát khuẩn thành bụng vùng mổ

4.     Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ phẫu thuật theo quy định, có duyệt mổ của lãnh đạo khoa, bệnh viện và phân công phẫu thuật viên.

5.     Thời điểm thực hiện

• Khi không có thai
• Sau đẻ: thời điểm tốt nhất là trong vòng 7 ngày đầu hoặc 6 tuần sau đẻ
• Sau phá thai; trong vòng 7 ngày đầu
• Kết hợp triệt sản sau phẫu thuật bụng dưới

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thì 1
  • Gây tê tại chỗ
  • Đường mở bụng nhỏ (minilap)
  • Đường mở bụng lớn khi kết hợp phẫu thuật khác và triệt sản
• Thì 2 Kỹ thuật làm tắc vòi tử cung
  • Tìm và xác định hai vòi tử cung đi từ sừng tử cung tới loa vòi tử cung
  • Dùng kẹp răng chuột nâng phần eo của vòi tử cung hình thành quai vòi
  • Dùng chỉ catgut thắt dưới quai một đoạn
  • Cắt quai vòi trên chỉ buộc
  • Thực hiện kỹ thuật tương tự cho vòi tử cung bên đối diện
  • Sau khi kiểm tra đủ gạc , đóng bụng theo từng lớp có thể không cần khâu phúc mạc thành bụng

VI. THEO DÕI

• Ngay sau triệt sản theo sõi các dấu hiệu sinh tồn
• Uống kháng sinh 5 ngày
• Giảm đau

VII. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

• Chảy máu ổ bụng
• Khối máu tụ

 

PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT SẢN NỮ

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật này đã được Blundell (Anh) đề xuất từ năm 1827. Năm 1880, Lundgren (Mỹ) thực hiện ca triệt sản đầu tiên sau khi phẫu thuật mổ lấy thai lần 2.

Triệt sản nữ (thắt vòi tử cung ) là biện pháp tránh thai hiệu quả nhất, an toàn, kinh tế, đơn giản

II. NGUYÊN TẮC CHUNG

• Làm tắc thắt vòi tử cung bằng cách thắt và cắt thắt vòi tử cung
• Đảm bảo tuần hoàn nuôi dưỡng cho thắt vòi tử cung và buồng trứng

III.  CHỈ ĐỊNH

• Do nguyên nhân y tế đơn thuần: bệnh lý mẹ
• Do nguyên nhân y tế – xã hội: đẻ nhiều lần, đời sống kinh tế khó khăn, nguyện vọng người mẹ không muốn đẻ thêm nữa.
• Do nguyên nhân xã hội hoàn toàn: không muốn có con nữa, phụ thuộc vào nguyện vọng của người phụ nữ hoặc cặp vợ chồng
• Do yêu cầu của vận động kế hoạch hóa gia đình nhằm giảm dân số

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sỹ  chuyên khoa Phụ sản có kinh nghiệm, được đào tạo và

2.     Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi

3.     Người bệnh

• Khám toàn thân và khám chuyên khoa để đánh giá bệnh lý phối hợp
• Tư vấn cho người bệnh về lý do phẫu thuật, các nguy cơ của phẫu thuật.
• Người bệnh ký cam đoan phẫu thuật
• Thụt tháo
• Vệ sinh vùng bụng và âm hộ, thông đái, sát khuẩn thành bụng vùng mổ

4.     Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ phẫu thuật theo quy định, có duyệt mổ của lãnh đạo khoa, bệnh viện  và phân công phẫu thuật viên.

V.  CÁC BƯỚC THỰC HIỆN KỸ THUẬT

Thì 1: Bơm CO2

• Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc trocart

đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở.

• Bơm CO2 đến áp lực mong muốn (khoảng 15mmHg)
• Có thể chọc trocart đèn soi trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO2

Ø Thì 2: Chọc Trocart

• Chọc trocart đèn soi (trocart 10 hoặc 5) ở ngay mép rốn và trocart phẫu thuật ở trên vệ

Thì 3: Bộc lộ đánh giá toàn bộ tiểu khung, quan sát tử cung, vòi tử cung

Ø Thì 4. Triệt sản

• Đốt vòi tử cung bằng dao 2 cực, ở vị trí sát 2 tai vòi
• Dùng dao 1 cực cắt đôi vòi tử cung ở vị trí vừa đốt bằng dao 2 cực
• Sau đó dùng dao 2 cực đốt lại 2 đầu mỏm cắt vòi tử

Ø Thì 5. Rửa ổ bụng nếu cần và kiểm tra lại lần cuối

Thì 6. Rút trocart, khâu da

VI. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

• • Tổn thương hệ tiêu hóa
  • Tổn thương hệ tiết niệu
  • Tổn thương mạch máu
  • Bỏng do điện
  • Chảy máu trong mổ
  • Có thai lại sau triệt sản

 

PHẪU THUẬT NỘI SOI

LẤY DỤNG CỤ TỬ CUNG TRONG Ổ BỤNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Dụng cụ tử cung là một phương pháp tránh thai khá phổ biến ở nước ta. Có thể gặp tai biến dụng cụ tử cung chui qua cơ tử cung vào ổ bụng.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng
   • Đau lưng, đau bụng
   • Khám bằng mỏ vịt: không thấy dây DCTC ở CTC
   • Thăm dò BTC bằng móc vòng không thấy

2.     Cận lâm sàng

• Siêu âm: không thấy DCTC trong BTC
• Chụp BTC có cản quang (chụp thẳng và chụp nghiêng): không thấy DCTC trong BTC mà thấy nằm ngoài TC

III. CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh được chẩn đoán DCTC nằm trong ổ bụng
• Không có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi
• Trước đây khi chưa có nội soi phải lấy DCTC qua mở bụng nhưng gặp nhiều khó khăn do phẫu trường hẹp, xác định vị trí DCTC khó khăn, do DCTC bị mạc nối lớn bao bọc và di chuyển không nằm trong tiểu
• Từ khi có nội soi dễ dàng bao quát được toàn bộ ổ bụng, xác định vị trí DCTC dễ dàng hơn và ít gây sang chấn

IV.  CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa Phụ sản có kinh nghiệm, được đào tạo và có kỹ năng về phẫu thuật nội soi

2.     Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi

3.     Khách hàng

• Khám toàn thân và khám chuyên khoa
• Tư vấn cho người bệnh về lý do phẫu thuật, các nguy cơ của phẫu thuật.
• Người bệnh ký cam đoan phẫu thuật
• Thụt tháo
• Vệ sinh vùng bụng và âm hộ, thông đái, sát khuẩn thành bụng vùng mổ

4.     Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ phẫu thuật theo quy định, có duyệt mổ của lãnh đạo khoa, bệnh viện  và phân công phẫu thuật viên.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Thì 1: Bơm CO2
  • Bơm khí CO2 vào ổ phúc mạc vì nhiều mục đích khác nhau:

+ Làm căng bụng, tạo an toàn khi chọc các trocart

+ Tạo phẫu trường quan sát dễ dàng vì áp lực dương của khí CO2 làm cho các tạng tách xa nhau ra.

+ Giúp cho các động tác bóc tách mô dễ dàng hơn

+ Giúp cho việc cầm máu thuận lợi nhờ áp lực dương tính trong ổ bụng

• Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc trocart đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở.
• Bơm CO2 đến áp lực mong muốn (khoảng 15mmHg)
• Có thể chọc trocart đèn soi trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO2
• Thì 2: Chọc Trocart

Chọc trocart đèn soi (trocart 10 hoặc 5) ở ngay dưới rốn và trocart phẫu thuật ở trên vệ.

• Thì 3: Đánh giá ổ bụng và tiểu khung

Quan sát toàn bộ ổ bụng tìm vị trí DCTC đặc biệt chú ý khi DCTC nằm gần các vị trí nguy hiểm như mạch máu lớn. Có những trường hợp DCTC bị mạc nối lớn cuốn vào nên rất khó tìm hoặc có cả trường hợp DCTC nằm ở trên gan vì vậy phải rất kiên nhẫn trong khi tìm kiếm. Gỡ dính và bộc lộ DCTC

• Thì 4. Lấy DCTC ra ngoài

Khi thấy DCTC trong ổ bụng thì dùng kẹp nhẹ nhàng lấy DCTC ra ngoài, chú ý không làm tổn thương các tạng lân cận

• Thì 5. Tháo hết CO2 và khâu lại lỗ chọc trocart

VI. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

• Tổn thương đường tiêu hoá
• Tổn thương hệ tiết niệu
• Tổn thương mạch máu
• Bỏng do điện
• Chảy máu trong mổ